PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)

Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

FR-DAT-01. PERANGKAT ASESMEN (ASSESSMENT TOOLS)

Nomor Skema sertifikasi :

________________________________________________________________________________________________________________
_
Skema sertifikasi (kualifikasi/klaster/unit): Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

Pada bagian ini, anda diminta untuk memastikan perangkat asesmen keandalan perangkat asesmen dalam kontekstual, dan ketelusuran
terhadap acuan pembanding (benchmark).

1. Untuk alat asesmen yang berupa dokumen tuliskan kode dan judul dokumen dan dliampirkan.
2. Untuk alat asesmen berupa peralatan fisik harus diidentifikasi dan keberadaannya.
3. Setiap penggunaan perangkat asesmen harus dilakukan peninjauan untuk memastikan kontektualisasi setiap peserta uji dan tempat uji
kompetensi.

 kelompok target :
kandidat
 Kebutuhan spesifik :
(bila diperlukan)
 Tujuan :
 RPL(Rencana  Pencapaian  RCC( Recognati
 Lainnya:
Proses on Curent Sertifikasi
Penilaian Lanjut) ……………………
pembelajaran Competency)
 Konteks asesmen :
TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:
TUK Simulasi
 Acuan pembanding :
Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP: SKKNI dan sop

Indikator Unjuk Kerja 1/8

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

Kode dan Judul Unit Kompetensi : KES.PG02.068.01 dan memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
ELEMEN KOMPETENSI 1. Mengidentifikasi kebutuhan oksigen
Bukti-bukti
dan Jenis Metoda Perangkat Sumber daya Catatan hasil
Kriteria unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Bukti (L, TL Asesmen asesmen fisik/material Peninjauan
dan T, FP)*
1.1 Gejala kebutuhan 1.1 mampu meng L, T Uji lisan Pertanyan 1. Tensi meter
oksigen identifikasi gejala Demonstrasi lisan 2. Jam tangan
diidentifikasi kebutuhan oksigen 3. Kertas
dengan tepat 4. Pensil
.
Pertanyaan
1.2 Mampu menganalisis lisan
1.2 Data yang data yang sudah L Uji lisan ATK
Ceklist
teridentifikasi diidentifikasi Demonstrasi
lembar
dianalisis
identifikasi

1.3 Kebutuhan 1.3 mampu melakukan

demonstrasi
oksigen kolaborasi dengan 1. Atk
L Lisan cheklis
dikolaborasikan. dokter 2. Telpon
observasi

Indikator Unjuk Kerja 2/8

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

Kode dan Judul Unit Kompetensi : KES.PG02.068.01 dan memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
ELEMEN KOMPETENSI 2. Mempersiapkan klien/pasien yang akan diberikan oksigen
Bukti-bukti
dan Jenis Metoda Perangkat Sumber daya Catatan hasil
Kriteria unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Bukti (L, TL Asesmen asesmen fisik/material Peninjauan
dan T, FP)*

2.1 Tujuan dan 1.1.1mampu menjelaskan L Ujian lisan Pertanyaan ATK

prosedur Tujuan pembe lisan
pemberian rianan oksigen
oksigen .1.2 mampu menjelaskan
prosedur pemberian oksigen L,T Ujian lisan Pertanyaan ATK
dijelaskan. lisan

2.2. 2 mampu
2.2 Kemungkinan menjelaskan
hambatan Pertanyaan
kemungkina L Ujian lisan ATK
dijelaskan. lisan
hambatan

2.3 Indikator
keberhasilan 2.2.3 mampu menjelaskan L Ujian lisan Pertanyaan ATK
indicator keberhasilan Demonstrasi lisan Ceklist lembar
dijelaskan
kepada pasien/klien Ceklist observasi
kepada
klien/pasien. lembat
obserxasi

Indikator Unjuk Kerja 3/8

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

Kode dan Judul Unit Kompetensi : KES.PG02.068.01 dan memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
ELEMEN KOMPETENSI 3. Mempersiapkan alat sesuai tehnik yang direkomendasikan
Bukti-bukti
dan Jenis Metoda Perangkat Sumber daya Catatan hasil
Kriteria unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Bukti (L, TL Asesmen asesmen fisik/material Peninjauan
dan T, FP)*
3.1 Daftar 3.1.1.mampu mengidentifikasi Daftar tanyaan ATK
daftar kebutuhan alat pem Ujian tulis
kebutuhan alat Humidifier
berian oksigen sesuai standar L Demonstrasi Ceklist lembar
pemberian observasi Canul
oksigen O2
diidentifikasi
sesuai standar. 3.2.2. mampu
menjelaskan fungsi dan Uji tulis Daftar
L ATK
3.2 Fungsi dan kegunaan alat pertanyaan
kegunaan alat
dijelaskan.
3.3 Kondisi 3.2.2. mampu Demonstrasi Ceklist lembar
peralatan menjelaskan fungsi dan L ATK
diperiksa untuk kegunaan alat observasi
siap pakai.
3.4 Kemungkinan Demonstrasi Ceklist lembar ATK
bahaya observasi
3.5.5. mampu
kecelakaan kerja: menghindari L
kebakaran, bahaya kecelakaan ATK
dihindari. kebakaran L, T Ujian lisan Daftar Humidifier
Demonstrasi pertanyaan Canul
3.5 aspek keamanan 3.5.6. mampu menjaga
Ceklist lembar O2
keamanan,
(bersih, steril) (seteril, bersih.) lembar observasi
dijaga.

Indikator Unjuk Kerja 4/8

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

Kode dan Judul Unit Kompetensi : KES.PG02.068.01 dan memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
ELEMEN KOMPETENSI 4. melaksanakan tindakan pemenuhan oksigen
Bukti-bukti
dan Jenis Metoda Perangkat Sumber daya Catatan hasil
Kriteria unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Bukti (L, TL Asesmen asesmen fisik/material Peninjauan
dan T, FP)*

4.1 Jalan nafas 4.1 1 Mampu menjelas kan jenis L,T Ujian lisan Pertanyan ruangan
yang bersih tindakan mempertahan
lisan
kan jalan napas
dipertahankan Paten
(jalan nafas
paten).
4.1.2mampu melakukan salah Ruangan
4.2 posisi semi Cekliat
satu tindakan mempertahankan Tempat tidur
fowler/fowler L demonstrasi Lembar
jalan napas paten Bantal Ruangan
dilakukan. observasi
4.1 2 Mampu memberikan Ceklist Tempat tidur
posisi semi fowler L lembar Bantal
demonstrasi
observasi panthom
Pembersihan jalan
nafas dilakukan Ceklist
sesuai SOP. 4.1.3 mampu membersihkan
jalan napas sesuai sop L demonstrasi lembar panthom
observasi

Indikator Unjuk Kerja 5/8

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

Kode dan Judul Unit Kompetensi : KES.PG02.068.01 dan memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
5. Mengevaluasi Hasil Tindakan Pemenuhan Kebutuhan
ELEMEN KOMPETENSI Oksigen
Bukti-bukti
dan Jenis Metoda Perangkat Sumber daya Catatan hasil
Kriteria unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Bukti (L, TL Asesmen asesmen fisik/material Peninjauan
dan T, FP)*
5.1 Respon fisik
diobservasi, 5.1.1. mampu mengobservasi Ceklist ATK
meliputi sesak respon sesak berkurang L Demonstrasi lembar Alat TTV
berkurang, observasi
klien/pasien 5.2.2. mampu
tenang mengobservasi respon Cheklist ATK
5.2 Respon psikologis psikologis, kuranganya L Demonstrasi lembar Ctt terintegrasi
diobservasi: keluhan pasien observasi
keluhan
berkurang, 5.3.3. mampu menganalisa ATK
klien/pasien dapat respon pasien Daftar CTT
L Uji lisan
istirahat. pertanyaan terintegrasi
5.3 Respon
klien/pasien
dianalisa
5.4 Tindak lanjut 5.4.4. mampu menindak Cheklist
ATK
dilakukan sesuai lanjuti sesuai hasil evaluasi L Demonstrasi lembar
Ctt keperawatan
hasil evaluasi pertanyan

ode dan Judul Unit Kompetensi : KES.PG02.068.01 dan memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
ELEMEN KOMPETENSI 6. Mendokumentasikan Pelaksanaan Tindakan

Indikator Unjuk Kerja 6/8

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

Bukti-bukti
dan Jenis Metoda Perangkat Sumber daya Catatan hasil
Kriteria unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Bukti (L, TL Asesmen asesmen fisik/material Peninjauan
dan T, FP)*
6.1 Data hasil ATK
evaluasi dicatat. 6.1.1 .mampu mencatat ceklist Ctt
mendokumentasikan hasil
evaluasi L Demonstrasi lembar keperawatan
observasi

Demonstrasi
6.2 Respon 6.2.2. mampu mencatat respon L
klien/pasien ATK
pasien ceklist
dicatat. Ctt
lembar
keperawatan
observasi

6.3 Tindak lanjut 6.3.3. mampu mencatat tindak

dicatat. ATK
lanjut ceklist
Ctt
L demonstrasi lembar
keperawatan
observasi

Indikator Unjuk Kerja 7/8

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

LAMPIRAN DOKUMEN PERANGKAT ASESMEN:

1. Perangkat Asesmen Observasi

2. Perangkat Assesmen Uji Tulis/ Lisan

3. Perangkat Assesmen Porto Polio

4. Perangkat Assesmen Pihak ke3 (Sikap).

Indikator Unjuk Kerja 8/8