UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE TRAUMATOLOGÍA

INTEGRANTES: Álvarez Paula HCAM-1

Álvarez Madelaine
Gordillo Leslie
Guamba Daniela
Montenegro Deyanira
Naula María José

FRACTURA DE CADERA EN PACIENTE GERIÁTRICO

PROFILAXIS

Para que se produzca una fractura de cadera, deben estar presentes dos condiciones
necesarias: en primer lugar la existencia de un factor predisponente por parte del anciano
como es la disminución de la masa ósea, y en segundo lugar la aparición de un factor
desencadenante que la mayor parte de las veces consiste en un traumatismo como
consecuencia de una caída casual.

Fig. 1. Factores que intervienen en la fractura de cadera en pacientes geriátricos.

Disminución de la masa ósea

Varios estudios demostraron que la disminución de la masa ósea del anciano es un factor
de riesgo mayor de fractura. La densidad mineral ósea en el anciano es consecuencia del
pico de masa ósea conseguido y de la consiguiente pérdida de masa. Después de los 70
años esta pérdida de masa ósea esta agravada por la frecuente aparición de malnutrición,
hipovitaminosis D e hiperparatiroidismo secundario, así como la carencia estrogénica en
las mujeres.

La factura de cadera en pacientes geriátricos puede ser prevenible tomando en cuenta los
factores de riesgo que tienen para sufrir una caída.
FACTORES DE RIESGO DE CAÍDAS
Se definen como las circunstancias que, con independencia de su naturaleza, inciden de
forma negativa sobre el paciente, haciéndolo más vulnerable respecto a su capacidad de
autoprotección, lo que puede provocar una caída. Los principales son los siguientes:

1. Riesgos ambientales generales.

 Iluminación inadecuada, suelos resbaladizos, superficies irregulares, barreras
arquitectónicas, espacios reducidos, mobiliario inadecuado, entorno desconocido,
etc.

2. Factores propios del paciente:

 Edad: mayor de 65 años.
 Historia de caídas previas.
 Alteración del estado de conciencia.
 Alteración de la capacidad motora, nivel funcional, alteración de la marcha,
movilidad, equilibrio, mantenimiento postural, astenia.
 Alteración del estado nutricional, obesidad, carencias nutricionales, déficit
vitamínico, deshidratación.

Perfil del paciente con riesgo de caídas

El perfil del paciente con riesgo de caídas se ha asociado con los criterios siguientes.
(Factores predictivos riesgo de caídas: Evidencia Best Practice 1998 ISSN 1329- 1874):

 Toda persona con movilidad limitada.

 Alteración del estado conciencia, mental o cognitivo.
 Necesidades especiales de aseo (incontinencias).
 Déficit sensorial.
 Historia de caídas previas (últimos 12 meses).
 Medicación de riesgo.
 Edad mayor de 65 años

Evaluación del riesgo de caídas

Existen diversas pruebas para evaluar el riesgo de caídas. Unas van dirigidas a la población
general y otras a paciente hospitalizado un ejemplo es la prueba:

Prueba “levanta y anda o get up and go”

La persona debe poder caminar por su cuenta. Puede usar su calzado habitual y puede
utilizar cualquier dispositivo de ayuda que use normalmente.

1. El paciente debe sentarse en una silla con la espalda apoyada y los brazos
descansando sobre un apoyabrazos.
2. Se le pide a la persona que se levante de la silla y camine una distancia de 3
metros.
3. La persona debe dar la vuelta y volver a sentarse a la silla de nuevo. El
cronometraje se inicia cuando la persona comienza a levantarse de la silla y
termina cuando regresa y se sienta de nuevo en la silla.
Valoración en segundos:

 < o = 20 segundos: movilidad independiente. Escaso riesgo de caída

 >20 segundos: riesgo elevado de caídas.

Fig. 2. Instrucciones para realizar la prueba “levanta y anda o get up and go”

Actitud ante un paciente detectado con riesgo de caída

El paciente con riesgo elevado de caída debe ser remitido y evaluado por un Médico de
Atención Primaria o en una Unidad específica de prevención de caídas. Un aspecto de
interés, es considerar, cuanto antes, algunos ejercicios para movilizar y fortalecer la
musculatura de la rodilla y de la cadera, que incluso puede comenzar en su domicilio,
realizándolo siempre acompañado.

Además se darán consejos a los pacientes con riesgo aumentado de caídas:

 Colocación de barreras, barandillas y pasamanos para prevenir caídas

 Uso de alfombrilla de goma en la bañera o ducha
 Valorar cambiar bañera por ducha adaptada
 Iluminación adecuada
 Eliminación de objetos, derramamientos y abrillantadores en el suelo
 Fijación de las alfombras
 Adaptación de la altura adecuada del váter, sillas y la cama
 Uso de precauciones con fármacos que aumenten el riesgo de caídas

Fig.3. Flujograma de actuación en un paciente con osteoporosis y riesgo de caídas.

PREVENCIÓN DE CAÍDAS
La prevención de las caídas constituye uno de los campos de intervención más relevantes
en la medicina preventiva y en la atención de los pacientes ancianos. En la siguiente tabla
se detallan las intervenciones y las medidas para disminuir el riesgo de caídas.
Intervenciones para disminuir el riesgo de caídas
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

1. El principal síntoma es el dolor a la palpación en la cadera y al realizar los arcos de

movilidad, en la mayoría de los casos se observa acortamiento y rotación externa
de la extremidad afectada; además puede presentarse edema y equimosis.
2. Se puede presentar incapacidad funcional.
3. Es recomendable buscar intencionadamente la presencia de dolor aunque no exista
edema, equimosis o datos de acortamiento. (IMSS, 2015)
4. Efectuar maniobras exploratorias buscando signos que orienten hacia datos de
fractura.

El diagnóstico de fractura de cadera puede ser, en la mayoría de los casos, fácilmente

establecido a través de una historia clínica detallada, un minucioso examen físico y un
estudio radiográfico de la cadera afectada que en general confirma el diagnóstico. Sin
embargo existen pacientes que refieren dolor en la cadera luego de sufrir una caída,
con subsecuente dificultad para ponerse de pie o caminar y que no presentan
alteraciones evidentes en la radiografía (AP y lateral de la pelvis):
 Cerca del 15% de las fracturas de cadera son no desplazadas, y en ellas los
cambios radiográficos son mínimos1.
 En alrededor del 1% de los casos la fractura no será visible en la RX simple y
por lo tanto se requerirá de un estudio adicional1. En estos pacientes, la fractura
de cadera debe ser considerada diagnóstico hasta no demostrar lo contrario.
(Muñoz, 2016)
CONMOBILIDADES

Las patologías más frecuentes son: diabetes, menopausia, insuficiencia renal, insuficiencia
venosa, artritis, varices, enermedad periférica, hipertensión y dislipidemia.

Los factores que predisponen a la aparición de diabetes son: genéticos, enfermedades

intercurrentes, medicación, factores nutricionales, insulinoresistencia, insulinopenia,
sedentarismo. Los valores para el diagnóstico se consideran iguales que en la población
adulta y su tratamiento debe tener en cuenta las alteraciones nutricionales y si posee algún
grado de insuficiencia hepática o renal.

Hipertensión en el adulto mayor: se debe tratar la tensión arterial sistólica cuando es mayor
a 140 y 150 en los más ancianos, en cuanto a la tensión arterial diastólica no menor a 65
mmHg. Se deben considerar además los factores de riesgo cardiovascular como el
tabaquismo, antecedentes personales y familiares de enfermedad cardiovascular, sexo
masculino, menopausia y obesidad.

Dislipidemia :Se debe considerar con un criterio clínico para realizar el mejor tratamiento
teniendo en cuenta su patología asociada y su expectativa de vida.

Diagnóstico de diabetes, sus objetivos de tratamiento de acuerdo a los riesgos de

hipoglucemia al someterlo a un tratamiento intensivo, por ello tener en cuenta que
hipoglucemiantes orales se indicaran (indicaciones y contraindicaciones) e insulinoterapia
(criterios de insulinización transitoria y definitiva según la patología que presenta)
adecuando el tratamiento a su estado cognitivo y funcional, realizando una correcta
educación diabetológica al paciente y a sus cuidadores. Propuesta terapéutica según el
perfil de alteración lipídico.

En el adulto mayor se requiere individualizar el tratamiento tras haber realizado, en primer

lugar una correcta valoración geriátrica global e integral. Las progresivas mejoras en la
expectativa de vida están posibilitando que los muy ancianos ocupen un segmento cada
vez más amplio de la población.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía
Se deben realizar dos radiografías en proyecciones tangenciales, una ántero-posterior (AP)
de pelvis, que incluya las dos caderas, y una lateral de la cadera afectada, está ultima se
prefiere a la proyección axial. El hallazgo será una línea hipodensa con solución de
continuidad de la cortical.

El 15% de las fracturas de cadera son no desplazadas, y en ellas los cambios radiográficos
son mínimos; en alrededor del 1% de los casos la fractura no será visible en la RX simple
y por lo tanto se requerirá de un estudio adicional. En estos pacientes, la fractura de cadera
debe ser considerada diagnóstico hasta no
demostrar lo contrario.

En casos de duda diagnóstica, se puede solicitar un estudio radiográfico AP con la cadera

en rotación interna unos 15-20º, con la que se obtendrá una imagen óptima del cuello
femoral, revelando un rasgo de fractura que no era evidente en la proyección
anteroposterior.

Si aún el estudio radiográfico no evidencia el rasgo de fractura, pero los hallazgos clínicos
apoyan el diagnóstico de fractura de cadera, resulta apropiado un estudio adicional con TC,
RM o Cintigrafía con Tc 99m.

Tomografía computarizada
Ante dudas diagnósticas se puede realizar una TC de la cadera. En ella se visualiza la
solución de continuidad en la cortical ósea, se puede valorar cuerpos libres intraarticulares
y se pueden realizar reconstrucciones multiplanares y tridimensionales.

Resonancia Magnética
La RMN es útil en la identificación de fracturas que no son evidentes en el estudio
radiográfico (sensibilidad de 100 %). Se visualiza la línea de fractura como una línea
hipointensa en secuencias potenciadas en T1. El aumento de señal adyacente a la fractura
en secuencias potenciadas en T2 refleja el área de contusión o edema óseo.

Exámenes de Laboratorio
Los exámenes de laboratorio y gabinete deben ser orientados a los padecimientos
sospechados, sin embargo debido a la alta frecuencia de presentación atípica de
enfermedades en ancianos se recomienda realizar los siguientes exámenes:
 Hemoglobina y Hematocrito
 Leucograma
 Nitrógeno ureico
 Creatinina
 Electrolitos
 Glicemia
 Electrocardiograma
 Radiografía de tórax
Sí existen anomalías en el examen físico o anamnesis, los exámenes complementarios se
deben enfocar en descartar otras patologías.

INFORMAR AL PACIENTE Y FAMILIA

Se debe informar al paciente y su familia acerca de la situación por la cual se

encuentra atravesando, tomando en cuenta algunos aspectos tales como:

 Ambiente: cálido, privado.

 Actitud del doctor: infórmate, que transmita calma y seguridad, un discurso claro.
 Informar acerca de: diagnóstico, tratamiento a realizar, tiempo, costos, posibles
complicaciones, secuelas, rehabilitación.

MANEJO DEL DOLOR

Tratamiento farmacológico
  El manejo del dolor se debe realizar desde el diagnóstico del paciente, además el
fármaco elegido debe ser personalizado.
 Se debe administrar analgésicos intravenosos (teniendo en cuenta las
contraindicaciones dependiendo el tipo de paciente) y a su vez la respectiva
inmovilización.
 La Vía Intramuscular no se recomienda en pacientes adultos mayores por ser
dolorosa y poco fiable.
 De los analgésicos que se pueden utilizar se debe considerar que: AINES no son
de primera elección ya sea por su toxicidade gástrica, cardíaca y renal ni tampoco
los opiodies como la petidina, por ocasionar delírios en determinados pacientes.
 Es asi que, el tratamiento de elección es:
1) Paracetamol.
2) Metamizol.
3) Tramadol.
 La mayoría de guías recomiendan la prescripción de paracetamol pautado como el
analgésico de primera elección para emplear de forma sistemática. (IMSS, 2014)
(Instituto Mexicano del Seguro Social, 2018)
Escalera de la Analgesia del Dolor

Fuente: Fernández M, Bouzas Pérez D, Maldonado Vega S, Carceller Malo J M. Guía

Básica de Fármacos y Dolor. Rev electron Anestesia R 2014; 6 (2): 29.

Analgésicos no opioides recomendados en Adulto Mayor

Fuente: Sáez M, Sánchez N, Jiménez S, Alonso N, Valverde J. Tratamiento del dolor en

el anciano: analgésicos no opiodes. Rev Soc Esp Dolor 2016; 23(1):39-44.
Tratamiento no farmacológico

 Fisioterapia. Se puede ayudar aliviar el dolor osteomuscular mediante:

 Masajes
 Crioterapia la cual se caracteriza por aliviar el dolor mediante frío o la termoterapia
que ayuda atreves del calor.

 Acupuntura: Método empleado para el tratamiento del dolor, el cual se realiza mediante
la introducción de unas agujas en determinados lugares anatómicos en los cuales se
encuentran células sensoriales cuya función es permitir la liberación de sustancias
inhibidoras del dolor como endorfinas.

 Tratamiento psicológico: se recomienda el tratamiento psicológico como aquellos

pacientes con dolor crónico además del entrenamiento en relajación, hipnosis, tratamiento
conductual y psicoterapia (LLoret R, 2016).

Es así que, el adecuado control del dolor desde el preoperatorio y post operatorio reduce la
confusión y la agitación y ayuda a promover un inicio temprano y favorable de la
movilización y la recuperación funcional (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2018).

INTERCONSULTAS

Primero se debe realizar al paciente una valoración diagnóstica y procurar un adecuado

control del dolor, y dado que para la resolución de una fractura de cadera se necesita
realizar cirugía, debemos pedir las interconsultas necesarias, siendo la principal a
traumatología; debemos tener preparado una la historia clínica del paciente, antecedentes
de importancia, estado funcional previo, circunstancias sociales, medicación, exámenes de
imagen y de laboratorio. Además, debemos evaluar el estado de hidratación y nutrición del
paciente.

Durante el ingreso hospitalario los pacientes ingresados por problemas quirúrgicos pueden
requerir a la vez atención médica. El internista como generalista hospitalario debe asistir a
la mayoría de los problemas médicos que surjan, ya sea como consultor o formando parte
de equipos multidisciplinares, contribuyendo así a la atención integral de los pacientes
ingresados en el área quirúrgica.

En el ámbito de la Traumatología, se ha comunicado recientemente la experiencia de un

equipo multidisciplinar formado por traumatólogos e internistas, con resultados favorables,
no sólo en cuanto a la evolución clínica de los enfermos sino también en los niveles de
satisfacción de cirujanos y personal de enfermería.

Así, una de las interconsultas que pediremos es por parte de medicina interna o geriatría,
que llevará a cabo una valoración clínica encaminada a la estabilización de las
enfermedades crónicas coexistentes así como a la corrección de posibles complicaciones
relacionadas con la fractura, prestando especial atención a la corrección de trastornos
electrolíticos y de alteraciones de la volemia, para decidir, de acuerdo con los servicios de
anestesiología y traumatología, el mejor momento para la cirugía.
El retraso de la intervención quirúrgica en estos pacientes más allá de las 36-48 horas
posteriores al ingreso se ha relacionado con un aumento tanto de la morbilidad
(complicaciones infecciosas, TEP, úlceras de decúbito.) como de la mortalidad
intrahospitalaria. Por tanto, debe considerarse la cirugía precoz en los enfermos con
fractura de cadera, siempre que su condición clínica lo permita.

También se puede realizar una interconsulta a Servicio social si se detecta problemas en la

red social del paciente, o a nutrición si el caso lo requiere.

CUIDADOS POST-QUIRÚRGICOS

Lo primero es evaluar situación nutricional y administrar suplementos a los malnutridos. A

la mañana siguiente de la cirugía, el geriatra o internista pautara la dieta definitiva valorando
las necesidades individuales del paciente (fácil masticación, dieta diabética, hipertensa,
etc.) y la necesidad de suplementos enterales.

Debe promoverse la movilización precoz tras la cirugía, según indicaciones de los servicios
de Traumatología y Rehabilitación, se enseñará tanto al paciente como al cuidador/familiar
los ejercicios, los cuidados y los objetivos a conseguir. En general, deberá comenzarse, si
las condiciones generales del paciente lo permiten, en las primeras 48 horas posteriores a
la intervención, teniendo en cuenta que las osteosíntesis mediante fijaciones clavo-placa y
la artroplastia permiten la carga sobre la articulación prácticamente a las 24 horas de la
intervención quirúrgica y que la utilización de clavos endomedulares retrasa la carga
completa hasta el tercer día, tras control radiológico.

Objetivos Generales de Rehabilitación tras Fractura:

1. Recuperar la capacidad funcional que tenía antes de la fractura.
2. Recuperar la independencia para la realización de las actividades diarias.

Objetivos Específicos de Rehabilitación tras Fractura:

1. Sentar y movilizar precozmente 24-48 horas post cirugía.
2. Reeducar la marcha de una forma precoz.
3. Ampliar la movilidad articular de la pierna intervenida.
4. Fortalecer la musculatura del miembro intervenido.
5. Evitar rotación externa del pie y el decúbito contralateral para evitar luxaciones.
6. Ejercicios isométricos para evitar TVP y atrofia muscular.
7. Fisioterapia respiratoria para evitar infecciones.
8. Enseñar al paciente y cuidadores las técnicas específicas para conseguir los
objetivos rehabilitadores específicos, y dar continuidad en el domicilio.

La analgesia postoperatoria adecuada permite una movilización precoz después de la

cirugía y se asocia a un descenso de la morbilidad cardiorrespiratoria y gastrointestinal. La
Unidad del Dolor del Servicio de Anestesiología supervisará el tratamiento.

Para realizar la rehabilitación hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
 Realizar los ejercicios aprendidos en la sala.
 Sedestación en silla alta con las piernas separadas y no dejarse caer bruscamente al
sentarse.
 Marcha con andador /bastón, de forma progresiva, regular. El andador es de apoyo, no
introducir el cuerpo dentro andador para caminar, siempre mantenerse fuera y a la
altura del trocánter.
  El bastón siempre en el lado contrario a la pierna intervenida y el apoyo a la altura del
trocánter.
 No mantener sedestación prolongada, alternar marcha pequeños trayectos con
sedestación.
 En la cama evitar el decúbito prono y en decúbito lateral.
 Decúbito lateral sobre lado sano, con una almohada entre las piernas para evitar que
la pierna intervenida produzca aducción máxima.
 Utilizar elevador de inodoro en pacientes con gran dificultad para sentarse.
 Los pacientes ancianos con una elevada comorbilidad asociada, déficit funcional y
mental significativos previo a la cirugía o que hayan presentado complicaciones
graves durante su ingreso, pueden beneficiarse de un programa intensivo de
rehabilitación una unidad geriátrica multidisciplinar.

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