DECLARACION JURADA SIMPLE

DE INHABILIDADES E INCOMPATIBILIDADES

Por el presente instrumento, yo___________________________________,

nacionalidad___________________, Cédula Nacional de Identidad N°
______________,domiciliado/a. en__________________________________
Nº____________, Comuna _______________, declaro bajo juramento, que
no estoy afecto a ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades
contempladas en los Artículos 54, 55 y 56 de la Ley N° 18.575, Orgánica
Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado y sus
modificaciones posteriores. Lo anterior, en relación con el inciso 8° del
artículo 5° de la Ley N°19.896.

Previa lectura, suscribo y firmo la presente

declaración con pleno conocimiento de la disposición contenida en el Artículo
210 del Código Penal de la República y asumiendo la responsabilidad legal
correspondiente.

__________________________________

RUT N° ________________

Las Condes,..................................