Derrame pleural:

etiología, patogenia
y manifestaciones
clínico-radiológicas

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
El derrame pleural (DP) representa cerca del 10% de todas las
Enfermedades hospitalarias atendidas en los servicios de neumología
y medicina interna.En aproximadamente las tres
cuartas partes de los pacientes el DP se explica por alguna de
las siguientes cinco causas: insuficiencia cardiaca, cáncer,
Neumonía, tuberculosis o embolia pulmonar.

El desarrollo de un DP requiere tanto

un aumento de la formación como una disminución de la
absorción del liquido pleural.
Los mecanismos potenciales de acumulación del líquido
pleural son múltiples y entre ellos se incluyen los siguientes:
un aumento del liquido intersticial pulmonar secundario a
una mayor presión hidrostática (insuficiencia cardiaca), un
incremento de la permeabilidad de los vasos capilares pulmonares
(neumonía), una disminución de la presión intrapleural
(atelectasia), una reducción de la presiononcotica del plasma
(hipoproteinemia), una elevación de la permeabilidad de los
vasos capilares pleurales (infección, cáncer, embolismo pulmonar),
una obstrucción del drenaje linfático (cáncer, infección,
quilotorax), un defecto diafragmatico con comunicacion
peritoneo-pleural (cirrosis hepatica), una rotura del conducto
toracico (quilotorax) y traumatismo toracico (hemotorax).

Diferenciación entre trasudados y exudados

Pleurales

El DP se ha dividido clásicamente en trasudado y exudado,

Los trasudados son ultrafiltrados del plasma

que resultan de un desequilibrio entre las fuerzas hidrostáticasy las oncoticas sobre una superfi cie
pleural sana. Se producen
por un numero muy limitado de causas, entre las que
destacan la insufi ciencia cardiaca (_75%), seguida de la cirrosis
hepatica (15%). Otras causas mucho menos comunes son
la atelectasia, el sindromenefrotico, la dialisis peritoneal, la
hipoalbuminemia, la obstruccion de la vena braquiocefalica,
la fistula duropleural y el urinotorax.

Por el contrario, el desarrollo de un

DP exudativo implica una perdida de integridad de la membrana
pleural, con un aumento de la permeabilidad vascular o una
alteracion de los mecanismos fi siologicos de reabsorcionlinfatica.
Las causas mas frecuentes de exudado pleural son el cancer
(40%), la neumonia (25%) y la tuberculosis pulmonar
(13%), pero tambien se debe considerar el embolismo pulmonar
y el DP post-cirugia (p. ej., tras un bypass coronario), entre
otras.Los criterios de Light han demostrado ser muy robustos, con
una sensibilidad del 98% y una especificidad del 80% para identifi
car los exudados. Su eficacia para discriminar entre exudados
y trasudados es superior al juicio clinico y no se han visto superados
por ninguna variable bioquimica alternativa.

ANAMNESIS
La disnea, el dolor toracico y la tos son los tres sintomas
cardinales del DP.

Disnea
La disnea en los pacientes con un DP puede deberse a la causa
que provoca el derrame (p. ej., una insufi ciencia cardiaca) o al
propio derrame. En este ultimo caso, la disnea se justifi ca por el
aumento del volumen intratoracico, la compresion del pulmon
subyacente y el compromiso de la funciondiafragmatica.

Dolor torácico
Mientras que la pleura parietal esta inervada por nervios somaticos,
la pleura visceral no contiene receptores dolorosos.
Cuando se infl ama la pleura parietal, el paciente experimenta
un dolor ≪pleuritico≫, caracterizado por tener una localización precisa y aumentar de intensidad con
la inspiracion y con la
tos. El dolor que provoca la respiracion explica que algunos
pacientes refi eran disnea.

Tos
La tos relacionada con la enfermedad pleural no tiene un
caracterespecifico, aunque suele ser seca, esporadica y poco
intensa.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Ante la sospecha clinica de un DP se debe proceder a una
exploracionfisica que incluya la inspeccion, la palpacion, la
percusion y la auscultaciontoracicas. En la inspeccion, la traquea
se desviacontralateralmente en los DP masivos y se puede
constatar una asimetria en la expansiontoracica (movimientos
reducidos en el lado afectado), con desaparicion de la
concavidad de los espacios intercostales.

Durante la palpacion la transmision de la voz del paciente

a traves de la pared toracica (fremitotactil), utilizando la palma
o el borde cubital de la mano, esta claramente reducida o
abolida.

TÉCNICAS RADIOLÓGICAS
La radiografia simple de torax, la ecografia y la tomografia
computarizada (TC) toracica son las pruebas de imagen mascomunmente utilizadas para evaluar un DP.

Métodos diagnosticos
Radiografía simple de tórax
Tomografía computarizada torácica
Resonancia magnética torácica
Tomografía por emisión de positrones

Aproximación al diagnóstico
del derrame pleural
INTRODUCCIÓN
El derrame pleural (DP) expresa un acumulo de liquido en el
espacio pleural. Suele relacionarse con una enfermedad propiamente
pleural, pulmonar o sistemica. Representa aproximadamente
el 4% a 10% de las enfermedades neumologicas y
su variabilidad etiologicajustifi ca su hallazgo disperso en
diferentes especialidades clinicas y quirurgicas.
La integracion del estudio clinico con el obtenido a traves
del analisis del liquido pleural permite un diagnostico fi nal,
que puede ser confirmativo o de presuncion en mas del 75%
a 80% de las ocasiones. En el resto pueden excluirse causas
concretas, considerandose por ello DP idiopáticos

EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA
La prevalencia del DP es aproximadamente de 414 ca sos/
100.000 habitantes. La causa mas frecuente en general es la insufi
ciencia cardiaca y, en los exudados, las causas malignas, paraneumonicas,
tuberculosas e idiopáticas

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
La aproximacion diagnostica a un DP tiene dos fases definidas.
La primera es la del diagnostico pre-test o diagnostico de
sospecha clinica, basado en las manifestaciones clinicas y
radiologicas, y en los estudios complementarios.

DIAGNÓSTICO
DE SOSPECHA CLÍNICA
O DIAGNÓSTICO PRE-TEST
Manifestaciones clínicas
El paciente con un DP puede expresar la clinica derivada del
propio derrame, asi como la de la causa responsable. El DP
puede ser asintomatico o manifestarse con disnea, dolor
pleuritico o tos no productiva.

Manifestaciones radiológicas

Para objetivarse un DP en una radiografia de torax el volumen

del liquido debe ser superior a 75 mL. El DP puede
estar libre o loculado, con una localizaciontipica o atipica
(subdiafragmatico, cisural, mediastinico) y ser, segun su
extension, masivo (superior al 75% del hemitorax afecto) o
no

Toracocentesis diagnóstica
El analisis del liquido pleural ofrece una informacion adicional
que sirve para confirmar o cambiar el diagnostico pre-test. La
concordancia diagnostica es alta en los trasudados (_78%) e
inferior en los exudados, especialmente en los malignos (_55%).

Aspecto del líquido

La apariencia del liquido puede ser serosa, serofibrinosa, serosanguinolenta,
hematica, purulenta y quilosa. La apariencia
serosa muestra un liquido amarillo-claro semitransparente,
que se suele hallar en los trasudados.