Examenul si evaluarea functionala a articulatiei genunchiului

Ca suprafata de alunecare, genunchiul este cea mai mare suprafata articulara a acorpului, fiind in acelasi
timp si cea mai complicata din punct de vedere a structurilor intraarticulare. Ca articulatie intermediara
a membrului inferior, participa la functia acestuia atat in asigurarea staticii, a momentului de sprijin si
mers, cat si la asigurarea dinamicii mersului. Genunchiul participa la o serie de activitati uzuale (stat
pe scaun, incaltat, ridicarea unui obiect, etc) ca si la unele activitati profesionale, ceea ce explica rolul
lui in mentinerea unui indice functional bun.

Examenul clinic al genunchilor-usurat de situatia lor superficiala-se efectueaza mai intai in ortostatism
(in statiune bipodala, unipodala si la mers) si apoi in pozitia culcat.
La inspectia din fata se studiaza aspectul morfologic al rotulei si axarea sa normala, notand eventualele
subluxatii sau luxatii. In continuarea varfului rotulei (situat la nivelul interliniei articulare) se urmareste
tendonul rotulian, pana la nivelul tuberozitatii anterioare a tibiei.

Se noteaza prezenta eventuala a unei bursite prerotuliene, roseata tegumentelor (artrite acute
microcristaliene, artrite septice) si tumefactia fundurilor de sac sinoviale (subcvadricipital si
laterorotuliene), atrofia cvadricepsului. Se urmareste apoi continuitatea axei femurale si tibiale (normal
exista un valgus fiziologic de 5-10°). Un genu valgum de peste 10° poate fi constitutional sau
consecutiv unei hiperlaxitati ligamentare sau unei fracturi; gradul sau si evolutia in timp se apreciaza
prin distanta intermaleolara.

Constatarea unui genu varum (a carui evolutie se apreciaza prin masurarea distantei intercondiliene,
tinand maleolele in contact) orienteaza investigatiile care sechele de rahitism sau o hipoplazie a
platoului tibial intern, sechele dupa o fractura sau al unor reumatisme inflamatorii sau degenerative.

La inspecta din profil se consemneaza existenta unui eventual genu flexum (consecutiv unor artrite sau
artroze avansate). Se masoara cu goniometru deficitul extensiei gambei pe coapsa. In cazul unui genu
recurvatum (dezaxare prin hipeextensia genunchiului) se cauta cauzele posibile (pareza sau hipotonie
a musculaturii posterioare, cvadricepsul devenind predominant). Se studiaza apoi cei patru timpi ai
mersului si contributia genunchilor la mecanismul schiopatarii.

La inspectia posterioara se noteaza aspectul regiunii poplitee (tumefactia fundurilor de sac

retrocondilian, chist popliteu, adenopatii proeminente), contracturi si atrofii musculare.

La palpare, efectuata comparativ cu genunchiul de parte opusa, se noteaza o eventuala crestere a

temperaturii cutanate locale (apreciata cu dosul mainii, prin termometrie cutanata sau prin
termografie). Se cauta prezenta socului rotulian (comprimand simultan fundurile de sac prin apasarea
palmelor in zona proximala si distala a genunchiului, se verifica cu indexul daca rotula pluteste, ca
urmare a unei hidartroze sau hemartroze).
Se cerceteaza apoi, pe genunchiul in extensie, daca rotula poate fi mobilizata pasiv atat in sens
craniocaudal cat si lateral, peste amplitudinea normala (notand evenuala tendinta la subluxatii externe
sau interne).

Prin medializarea sau lateralizarea rotulei, fatetele acesteia devin accesibile degetului care palpeaza,
aparitia unei dureri la aceasta manevra pledeaza, impreuna cu prezenta de frecaturi retropatelare si cu
dureri la deplasare pentru o leziune cartilaginoasa retrorotuliana.
La explorarea interlinei articulare femurotibiale se noteaza existenta unor zone dureroase la palpare.

Se exploreaze traiectul feumurotibial al ligamentului colateral intern (lung de circa 10 cm, inserat pe
condilul medial al femurului si fata mediala a epifizei tibiale). Se exploreaza apoi ligamentul colateral
extern (lung de circa 5 cm, situat intre codilul femural extern si capul peroneului) notand eventuale
dureri si tumefactii la nivelul acestor formatiuni.
Se palpeaza zona de insertie a tendoanelor “labei de gasca” (dreptul intern, semitendiosul si croitorul) la
nivelul partii superioare a crestei tibiale (imediat sub tuberozitatea tibiala anterioara) si pe zona
invecinata a fetei interne tibiale.

Se continua palparea cu explorarea tonusului si troficitatii muschiului cvadriceps si se masoara

comparativ perimetrul copselor (la 10 cm deasupra bazei rotulei). Extensia activa rezistiva a gambei
exacerbeaza durerea in cazul unei tendinite cvadricipitale. Se palpeaza apoi, comparativ, musculatura
gambelor si se masoara perimetrul acestora (la 15 cm sub varful rotulei).

Se precizeaza topografia durerilor localizate si distributia iradierilor dureroase. Se noteaza zonele cu

parestezii si se cerceteaza reflexul rotulian.
Pentru membrul inferior in extensie se incearca daca lateralitatea rotulei este dureroasa, fapt care
sugereaza o posibila luxatie a acesteia. In aces caz se gaseste adesea o durere circumscrisa la
nivelul condilului lateral.

Examenul mobilitatii genunchiului-Flexia genunchiului (apropierea fetei posterioare a gambei de fata

posterioara a coapsei) este de 120°, cu coxofemurala in extensie si de 140°, cand coxofemurala este
in flexie. Flexia pasiva este de 160° (calcaiul atinge fesa).
Testarea muschilor ischiogambieri (care ocupa loja externa a coapsei) se efectueaza din decubit ventral,
cu coxofemurala si genunchii in extensie. Contrarezistenta se aplica pe fata posterioara a gambei.
Se testeaza semimembranosul, semitendinosul si bicepsul femural. Se palpeaza tendonul bicepsului
femural pe marginea externa a spatiului popliteu, apoi tendonul semitendinosului pe partea mediala a
spatiului popliteu.

Extensia activa: pornind din pozitia de flexie se indeparteaza fata posterioara a gambei de fata
posterioara a coapsei, pana la pozitia de rectitudine. O hiperextensie de 5-10° (peste rectitudine) este
considerata patologica (genu recurvatum). Pentru testarea clinica a muschiului cvadriceps (din pozitia
asezat cu gambele atarnand la marginea mesei de examinare) se cere subiectului sa ridice gamba
pana la orizontala. Se palpeaza muschii pe fata anterioara a coapsei. Contrarezistenta se aplica pe
treimea inferioara a fetei anterioare a gambei. Sectorul cu cea mai mare valoare functionala este
reprezentata prin ultimele 30-45° care precede rectitudinea.
-un deficit de extensie sugereaza o leziune meniscala sau o leziune a ligamentului incrucisat anterior
Se testeaza dreptul anterior, vastul intern si vastul extern; crurarul este situat profund sub dreptul
anterior.

Rotatia axiala a gambei: cu gambele atarnand la marginea mesei de examinare se masoara cu

goniometru amplitudinea rotatiei externe a gambei in jurul axei sale longitudinale, rotind varful
piciorului in abductie (normal 40°). Se masoara apoi amplitudinea rotatiei interne, ducand inauntru (in
adductie) varful piciorului (normal 30°).In testare clinica a muschilor rotatori externi (bicepsul si
tensorul fasciei lata) si a muschilor rotatori interni (croitorul, semitendinosul, semimembranosul, dreptul
intern si popliteu) se aplica contrarezistenta pe marginea externa-si respectiv interna-a piciorului,
opunandu-se la rotatia varfului piciorului in abductie si in adductie.
-De retinut ca muschii rotatori ai gambei sunt in acelasi timp si flexori ai genunchiului.

Se continua cu studiul mersului si a contributiei genunchilor la mecanismul schiopatarii. Astfel in

perioada “oscilanta” sunt necesare minimum de 40° de flexie a genunchiului, pentru ca piciorul sa nu
se loveasca de sol. Pe da alta parte, perioada “sprijinului unipodal” nu este posibila decat pe un
genunchi nedureros si capabil de extensie completa (in rectitudine). De asemenea suitul normal al
scarilor necesita o flexie minima de 80-90°.
Se noteaza deci orice anomalie a mersului perimetrul de mers si deficitul la suitul-coboratul scarilor.
Tablouri semiologice ale artropatiilor genunchiului (simptome-cheie)
Semiologia genunchiului este dominata de patru sindroame:
1.Genunchiul dureros : precizarea caracteristicilor si topografiei durerilor contribuie la stabilirea sediului
procesului patologic
2.Genunchiul instabil : instabilitate laterala, sagitala sau rotatorie
3.Genunchiul tumefiat, deformat sau cu deviatii axiale
4.Genunchiul cu mobilitate limitata

Cand durerile nu sunt localizate, ci cuprind intraga interlinie articulara femurotibiala, insotite de tumefactia
fundurilor de sac sinoviale (laterorotuliene, subcvadricipitale si poplitee) se orienteaza investigatiile
pentru precizarea tipului de artrita.
In prezenta unei monoartrite acute, febrile, cu tegumente rosii si calde, survenita dupa o infiltratie
intraarticulara cortizonica sau la care se descopera un focar de infectie, ne orienteaza catre o artrita
septica.

La o pacienta in varsta, obeza, cu varice la nivelul membrelor inferioare si tulburari de menopauza,

prezenta unor dureri de tip mecanic la ambii genunchi (exacerbate la ridicarea din pozitia asezat, la
genuflexii si la suitul-coboratul scarilor) orienteaza diagnosticul catre o gonartroza primitiva.
Daca tabloul semiologic al gonartrozelor este intalnit la o persoana mai tanara (sub 40 de ani) si
intereseaza un singur genunchi se trec in revista ipotezele etiologice care pot provoca o gonartroza
secundara: traumatisme (sechele dupa fracturi, luxatii, entorse, leziuni de menisc sau ligamentare),
tulburari statice (genu varum, genu valgum) displazii si dezaxari ale aparatului rotulian (luxatii sau
subluxatii rotuliene).

Gonalgiile postraumatice sunt intalnie in numeroase si diferite situatii:

1. Daca gonalgia persista cateva saptamani dupa traumatism, insotita de tulburari trofice tegumentare,
edemul tesuturilor moi, modificari radiologice caracteristice (decalcificare difuza, neomogena) trebuie
verificata ipoteza unei algodistrofii simpatice.

2. In gonalgiile postraumatice persistente predominante pe condilul femural intern, exacerbate de sprijinul

piciorului pe sol, cu episoade hidartrozice repetate si tulburari vasomotorii periarticulare, se ia in
discutie ipoteza unei osteonecroze (de obicei, la nivelul condilului).

3.In cazul gonalgiilor posttraumatice persistente se mai iau in discutie si alte ipoteze: boala Pellegrini-
Stieda (osificarea ligamentului colateral intern, in vecinatatea insertiei sale superioare pe condilul
femural intern), boala Hoffe (lipom dureros subrotulian), bursita prerotuliana (la parchetari, la
sportivi) sau boala Osgood Schlatter (o tulburare de crestere la adolescenti, accentuata
posttraumatic, caracterizata prin tumefactia tuberozitatii tibiale anterioare, care radiografic apare
fragmentata)

4. Durerile localizate intr-o zona restransa a interliniei articulare femurotibiale, insotite uneori de episoade
inflamatorii, hidartroze si limitarea sau blocarea mobilitatii genunchiului, impun investigarea ipotezei
unei leziuni de menisc, care poate fi evidentiata printr-o serie de manevre.

-Semnul Oudard (“tipatul meniscului”) provocarea de dureri locale prin extensia genunchiului, apasand in
acelasi timp cu policele pe zona anterointerna a interliniei femurotibiale traduce o leziune pe cornul
anterior al meniscului intern
-Semnul McMurray consta in extensia genunchiului asociata cu rotatie maxima interna (pentru meniscul
extern) sau externa (pentru meniscul intern)
-Semnul Appley : pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90°. Priza pe glezna, imprimandu-
se o rotatie puternica si concomitent o tractiune in sus. Declansarea unei dureri este dovada de
leziune capsulara sau ligamentara. Cand durerea apare cand apasam gamba in jos (rotatia se
mentine) este semn de leziune meniscala.

Prezenta unor oscilatii (transversale sau anteroposterioare) anormale ale genunchiului in timpul mersului
sau la statiunea unipodala, ori la rotatia axiala a gambei sugereaza existenta unor sindroame de
instabilitate (consecutive laxitatii sau leziunii unor ligamente).

1.Pentru testarea stabilitatii laterale se palpeaza traiectul ligamentelor colaterale intern si extern, apoi-cu
gamba in extensie-cu o mana se imobilizeaza coapsa, iar cu cealalta se imprima gambei miscari de
 lateralitate la nivelul genunchiului. Depistarea unui grad de lateralitate a genunchiului (in varus sau
valgus) indica o leziune a ligamentului colateral intern sau extern (sindrom de instabilitate medial
respectiv lateral); cand gradul de lateralitate este important este posibila si o ruptura a capsulei cu o
eventuala participare a meniscului.

2. Pentru testarea stabilitatii anteroposterioare, din decubit dorsal, cu genunchiul flectat la 90° si piciorul
sprijinit cu planta pe masa de examen, se apuca gamba cu ambele maini (sub genunchi), se aplica
cele doua police laterorotulian si se tractioneaza gamba anterior, dupa care este impinsa posterior.
Depistarea unui grad de alunecare anterioara (“sertar anterior”) indica leziunea ligamentului incrucisat
anteroextern (sindrom de instabilitate anterioara); o alunecare posterioara a gambei (“sertar posterior”)
indica leziunea ligamentului incrucisat posterointern (sindrom de instabilitate posterioara).

3.Testarea stabilitatii rotatorii a genunchiului. In mod normal rotatia axiala a gambei nu este posibila decat
cu genunchiul flectat la 90°. Daca insa cu genunchiul in extensie (sau cu fixarea ferma a coapsei) se
constata un grad de rotatie pasiva externa, aceasta indica o leziune a ligamentului incrucisat
posterointern. Depistarea unui grad de rotatie pasiva interna sugereaza o leziune combinata a
ligamentului colateral extern si a ligamentului incrucisat anteroextern.

Genunchiul poate prezenta ca deficite functionale:

•Instabilitatea, determinata fie de insuficienta structurilor care asigura stabilitatea pasiva (congruenta
articulara, ligamentele), fie a celor care guverneaza stabilitatea activa (musculatura). In primul caz
kinetoterapia nu are nici un rol, in cel de-al doilea insa numai ea poate reface functia genunchiului prin
exercitii de tonifiere musculara.
•Limitareamobilitatiiarticularepeflexie, extensiesaupeambele.
c) Mobilitatea patologica (hipeextensie anteroposterioara sau de lateralitate) poate fi doar “protezata” prin
kinetoterapia de tonifiere musculara.

Gonartroza se poate prezenta clinic sub trei stadii:

• Stadiul initial (SI): dureri in ortostatism prelungit si mers pe teren accidentat (mai ales la coborarea
unei pante), intermitent, usoara hipotonie si hipotrofie a cvadricepsului, crepitatii moderate.
• Stadiul evoluat (SE): dureri intense care apar repede in ortostatism si mers, limitarea mobilitatii pana
la maximum 90°, cresterea in volum a genunchiului, usor flexum, hipotonie si hipotrofie a
cadricepsului, de obicei exista si deviatii laterale.

3. Stadiul final (SF): dureri si in repaus, frecvente “reincalziri” inflamatorii, mobilitatea sub 90°, severa
insuficienta musculara, flexum, mersul cu baston, deviatie in plan sagital si frontal.

Programul de kinetologie recuperatorie:

•Posturarile:evitarea flexum-ului, pentru deviatii posibile in plan frontal (varus, valgus) posturarile directe
sunt inoperante, doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin “pene” taloniere la pantof are
valoare.
•Tonifierea musculaturii care “inzavoreste” genunchiul la mers-cvadricepsul in principal, dar si
ischiogambierii, a atentie deosebita se va da rotatorilor, care vor fi antrenati selectiv, se va urmari
refacerea forte extensoare pentru ultimele 20°.

3.Mobilizarea articulara-in primul rand pentru refacerea extensiei complete, apoi pentru marirea flexiei-
utilizand toate tehnicile cunoscute (posturari, mobilizari active, pasive, scripetoterapie).
4. Refacerea stabilitatii genunchiului atat prin exercitii de tonifiere musculara analitice, cat si prin exercitii
in lant kinetic inchis, se va urmari, de asemenea, refacerea rezistentei la efort a aparatului extensor.
5. Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (cooronare, echilibru, abilitate) prin exercitii axio-
distale si disto-axiale.
6. Mentinerea unei bune functionalitati mioartokinetice la nivelul articulatiilor adiacente, cat si la membrul
opus.