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“DOLOR CRÓNICO NO

ONCOLÓGICO: NUEVO ENFOQUE”

TERAPIAS PSICOLÓGICAS.
INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA
EN EL MARCO DEL PAI DC NO
ONCOLÓGICO .

Juan Antonio Guerra de Hoyos


Contenidos

1. BASES PARA LA INTERVENCIÓN


FACTORES Y CIRCULOS, MODELOS EXPLICATIVOS
TIPOS DE INTERVENCIONES EN EL ÁREA
PSICOEMOCIONAL

2. REESTRUCTURACIÓN DE PENSAMIENTOS
DISFUNCIONALES Y AFRONTAMIENTO

3. TERAPIA GRUPAL. INTERVENCIONES


PSICOEDUACATIVAS EN EL PAI
Interacciones tras la percepción del dolor:
Modelo Explicativo

Entorno:
Familia
Trabajo
Amigos
Profesionales Sanit.
Sociedad

Reacción física:
Aumento del dolor
De la tensión
muscular
Del ritmo
respiratorio
Del ritmo cardiaco
Boca seca..
Reducción a 3D

Lo Biológico El Dolor

Lo Psicoemocional Lo Social El Distrés La Discapacidad


Ansiedad
Depresión
AFRONTAMIENTO
PENSAMIENTOS, SENTIMIENTOS, CONDUCTAS
Los FS psicosociales: Incrementan el dolor, el estrés
y la discapacidad, ¿cronifican o mantienen?

COGNITVOS CONDUCTUALES EMOCIONALES

Rol de enfermedad Uso adecuado de ttos Ansiedad

Expectativas de tto Terapias alternativas Frustración, ira

Baja percepción de Conducta de búsqueda Miedo al dolor, pérdida


Control de soluciones externas De apoyos

Fs ambientales Evitación de actividades Irritabilidad con sist san


Físicas y sociales
Conductas de Depresión
Discapacidad Fracaso de intentos de
Resolver el dolor y el Ansiedad logro altos
Estrés Estrés Niveles trabajo,
familiia, sociales
Vlaeyen and Linton, Pain 2000
La Influencia de los factores psicológicos es clave

Dolor, discapacidad física


y sufrimiento psicológico
• Autoeficacia
• Catastrofización

• Estrategia activa de
• Ansiedad y miedo
relacionado con el dolor afrontamiento dolor

• Indefensión • Disposición para el


cambio
• Injusticia percibida
• Aceptación
Pensamientos (erróneos o disfuncionales), Actitudes y expectativas, Estilos
de afrontamiento (coping), conductas adoptadas frente al dolor
Explicación cognitiva del malestar emocional

– Supuestos:

1. Procesadores activos de información


2. Pensamientos, sentimientos y procesos
fisiológicos se influyen recíprocamente y sirven de
estímulo para las conductas de las personas.
DOLOR CONDUCTAS DE DOLOR

DISCAPACIDAD
REACCIÓN Expectativas DESCONDICIONAMIENTO
BIOLÓGICA Creencias
Estrategias de afrontamiento
Circulos viciosos en el DC
Dolor Crónico

Ansiedad / Ira Tensión Muscular

Idea de incurabilidad
Idea de indefensión

Depresión Jansen 2002

Distorsiones en Relaciones Sociales,


Familiares o de Pareja
La influencia de los factores psicoemocionales.
El Modelo de miedo y evitación
LESIÓN
DESUSO
DISCAPACIDAD RECUPERACIÓN
DEPRESIÓN

EVITACIÓN / ESCAPE
EXPERIENCIAS DOLOROSAS AFRONTAMIENTO
HIPERVIGILANCIA Preocupaciones, anticipación dolor, AUTOEFICACIA
tensión, angustia, ansiedad

KINESOFOBIA
(“el dolor como indicio de peligro”)

CATASTROFIZACIÓN ( - ) MIEDO
“¿y si, …?” Reestructuración
ideas erróneas
“ El ejercicio me genera crisis de dolor de 3 o 4 días y
son perjudiciales para mi enfermedad ”
Vlaeyen and Linton, Pain 2000
La influencia de los factores psicoemocionales.
Modelo de Gatchel (1991)
La transición entre dolor agudo, dolor crónico y los factores
psicosociales que acompañan al desarrollo de la incapacidad
atraviesa 3 fases.

– 1ª fase: se producen reacciones emocionales normales ante el dolor


agudo como miedo y ansiedad.

– 2ª fase: aparecen reacciones como la rabia, la impotencia o la


indefensión aprendida y que estas reacciones están mediadas por
factores de la personalidad así como factores socioeconómicos y
medioambientales

– 3ªfase: la vida del sujeto gira en torno al dolor y puede aparecer el


rol de enfermo.
La influencia de los factores psicoemocionales.
Modelo de Lazarus

Estrés y dolor crónico


• Las situaciones generan más o menos estrés
según cómo las personas las evalúen y cómo las
afronten

• Cuanto más amenazante se evalúe un evento y


menos efectivas sean las estrategias de
afrontamiento empleadas, mayor será el grado
de estrés

• El dolor (como elemento estresante) provocará


más o menos discapacidad según cómo se
evalúe y cómo se afronte.
El Proceso de lucha personal
1. GENERAMOS CAMBIOS EN
NUESTRO CUERPO PARA LOGRAR
DISMINUIR EL DOLOR, QUE PUEDEN
SER CONTRAPRODUCENTES (Por 4. LOS CAMBIOS SOCIALES
ejemplo: modificamos nuestra DERIVADOS DE NUESTRA
postura corporal) NUEVA SITUACIÓN
INCREMENTAN
2. LUCHAMOS CONTRA EL DOLOR NOTABLEMENTE EL ESTRÉS
CRÓNICO, EL FRACASO NOS
LLEVA A UN ESTADO DE
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
5. ABANDONAR TRATAMIENTO.
3. EL DOLOR NOS EVITA HACER EMPEORAMIENTO
DETERMINADAS COSAS QUE NO
NOS GUSTAN O CONSEGUIMOS LA
ATENCION DE LOS DEMÁS.
DETERIORA NUESTRAS
CAPACIDADES PERSONALES
Tratamientos psicológicos del dolor
• Técnicas de Relajación. Mindfulness
• Hipnosis. Imaginación Guiada. Visualización
• Actividades de distracción. Organización del tiempo
• Terapias de grupo
• Entrenamiento asertivo
• Desensibilización sistemática y terapia de conducta
• Modificación de conducta o “condicionamiento
instrumental u operativo“
• Terapias cognitivas (autocontrol, manejo de estrés,
Reestructuración cognitiva...)
• Programas de enseñanza al paciente
• Programas de entrenamiento de los familiares.
Se suelen combinar técnicas dirigidas a disminuir la percepción, con técnicas
inspiradas en la terpaia cognitivo-conductual y también con ttos farmacológicos
o intervencionistas, y a los tratamientos físicos, fundamentalmente el ejercicio
Evaluación de pensamientos
disfuncionales y
reestructuración cognitiva
Evaluación cognitiva

La experiencia dolorosa supone un cambio


La evaluación cognitiva se refiere a cómo la persona percibe su
situación:
• Si la evalúa como algo indeseable y la rechaza
• si evalúa el dolor como algo imprevisible e incontrolable o no
• si cree que tiene habilidades para afrontar su dolencia o no…
A medida que se dan estas situaciones de evaluación el grado de
estrés y la pérdida de equilibrio que puede generar el dolor es
mayor
En definitiva se evaluará como algo negativo: daño corporal,
amenaza para la vida, pérdida de la situación previa, o con
mucha menor probabilidad algo positivo: un reto que nos
puede ayudar a crecer.
Ejemplos de Pensamientos que pueden
AUMENTAR el dolor:

• "No puedo creer cuánto me duele; y nunca va a mejorar".

• "No puedo volver a una vida normal hasta que el dolor


desaparezca".

• "No es justo". O, "Todo es culpa de ________".

• "En estas condiciones, no le sirvo de nada a nadie".

• "¿Por qué no pueden curar esto?"


Ejemplos de Pensamientos que pueden
DISMINUIR el dolor:

• "Conozco algunas buenas formas para controlar mi dolor.


Intentaré...“

• "Hoy puedo hacer algunas cosas buenas, a pesar de mi


dolor".

• "Hoy me siento agradecido por...“

• "Mi hija (pareja, hermano, amigo, etc.) me quiere y me


valora".

• "Soy una persona fuerte y hoy voy a..."


Pensamientos Disfuncionales

• Se deben a que caemos en distorsiones o sesgos


cognitivos que producen PENSAMIENTOS ÁUTOMÁTICOS
ante situaciones determinadas.

• Son creidos aunque sean irracionales y se asocian a un


fuerte componente emocional

• Son aprendidos y propios de cada persona, pueden


desaprenderse

• Consecuencia: Incrementan el dolor y disminuyen la


tolerancia al mismo
“Catastrofismo”

• Individuos que evalúan su dolor como incontrolable, exageran


las propiedades amenazantes del estímulo doloroso y no pueden
apartar su mente del dolor

• Cuanto mayor es el catastrofismo mayor es la discapacidad, e


incluso mayor es la intensidad del dolor

• El dolor es más incapacitante en personas con mayor nº de


pensamientos catastróficos, las diferentes áreas de su vida
resultan más alteradas y sufren más depresión y ansiedad.

• Se consideran con menor competencia para solucionar su


problemas conmás dolor, más depresión e inadaptación
Algunas Distorsiones o Sesgos Cognitivos

• Generalización.
• Filtro mental.
• Pensamiento dicotómico: todo/nada, nunca/siempre
• Anticipación negativa: Seguro que…
• Lectura de pensamiento. Piensa que yo…
• Maximización o dramatización.
• Los debería. Deseos mas que la realidad.
• Etiquetado. Comportamiento por personalidad
• Personalización o culpabilización.
¿Creencias racionales o no?

RACIONALES:
• LOGICAS
• CONSISTENTES CON LA REALIDAD
• RELATIVAS/NO DOGMATICAS
• LLEVAN A EMOCIONES FUNCIONALES
• AYUDAN A CONSEGUIR OBJETIVOS

IRRACIONALES:
• NO LOGICAS.
• NO CONSISTENTES CON LA REALIDAD
• DOGMÁTICAS/INFLEXIBLES.
• LLEVAN A EMOCIONES DISFUNCIONALES
• NO AYUDAN A CONSEGUIR OBJETIVOS.
Identificación-Reestructuración de
pensamientos disfuncionales o irracionales

 IDENTIFICAR LA EMOCIÓN

 IDENTIFICAR LA SITUACIÓN

 IDENTIFICAR EL PENSAMIENTO
AUTOMÁTICO Y LA DISTORSIÓN
ASOCIADA

 DISCUTIR Y CRITICAR

 BUSCAR PENSAMIENTO
ALTERNATIVO
Autorregistros
Acontecimiento
provoca aumento de Creencias Consecuencias
dolor
B C
A

Preparando la cena “¿Por qué tengo siempre este Emocional: Tristeza


Siento un gran dolor dolor?”; “Soy inútil”; “No sirvo
en el brazo. ni para hacer la cena a mi Conductual: No hacer
familia” ”Esto no va a cambiar la cena (abandono de
nunca” la actividad)

“Otra vez el dolor”; “Ya me Emocional: Disgusto y


ha pasado otras veces”; Tranquilidad.
“Pararé un momento a ver si
se pasa”; “Voy a pedir ayuda Conductual: Búsqueda
a mis hijos” de soluciones.
AUTORREGISTRO COGNITIVO

¿QUÉ LO ¿QUÉ ME ¿QUÉ ¿ES CIERTO? ¿CÓMO ME


DISPARA? DIGO? SIENTO? ¿Qué es SIENTO
más lógico, AHORA?
empírico y
práctico?
DIARIO DE DOLOR

DIA HORA SITUACION CONDUCTAS INTENSIDAD CONSECUENCIAS


ANTECEDENTE REALIZADAS DOLOR
(ESTIMULOS
PENSAMIENTOS
ACTIVIDADES)

También podemos utilizar cuestionarios específicos de


valoración de pensamientos, emociones y conductas
DEBATE PRÁCTICO

• ¿De qué te sirve pensar así?, ¿te ayuda


en algo?

• ¿Te hace sentir mejor?

• ¿Te ayuda a conseguir tus objetivos?

• Entonces, ¿te beneficia o te perjudica?


Identificación-Reestructuración de
pensamientos disfuncionales o irracionales

 IDENTIFICAR LA EMOCIÓN

 IDENTIFICAR LA SITUACIÓN

 IDENTIFICAR EL PENSAMIENTO
AUTOMÁTICO Y LA DISTORSIÓN
ASOCIADA

 DISCUTIR Y CRITICAR

 BUSCAR PENSAMIENTO
ALTERNATIVO
Resumen del proceso de reestructuración cognitiva

¿Qué puedo
hacer?
DOLOR
QUE SUCEDE
O HA SUCEDIDO

Soy inútil
Nunca me recuperaré Tengo que intentarlo
QUE PIENSA Todos piensan que No puedo dejar que
exagero el dolor me hunda
Esto no tiene remedio Otras veces lo he
conseguido

Me tumbo
Me relajo
Lloro
Intento distraerme
QUE SIENTE Me tomo +
Sigo con lo que estaba
medicinas.
Hago ejercicio con
QUE HACE regularidad
RESU
LTAD
O

DESADAPTACIÓN: ADAPTACIÓN:
MALESTAR BIENESTAR
Afrontamiento

Si tras evaluar que le está pasando, se plantea que puede


hacer para encarar la situación, surgen las estrategias
de afrontamiento: cualquier esfuerzo que se hace para
corregir la situación.

Se pueden dividir en adaptativas o desadaptativas según


disminuyan o aumenten el estrés, la discapacidad y el
dolor, algunas pueden ser adaptativas a corto plazo
pero no a largo plazo.

En general las activas son aquellas que se aproximan al


problema y son más adaptativas que las evitativas, que
tratan de escapar del problema
Modelos de afrontamiento

Las personas tienen distintos esquemas y estilos


para enfrentarse a las situaciones estresantes que
podemos clasificar.

• 3 modelos
 Centrado en problema-emoción
 Activo-pasivo
 Cognitivo-comportamental
Algunos Ejemplos

• Centrado en problema:
– Realizar un plan de acción y seguirlo

• Búsqueda de soporte social:


– Pedir consejo a alguien y seguirlo. Hablar con alguien para
encontrar salidas

• Pensamiento ilusorio:
– Esperar que suceda un milagro. Desear poder cambiar lo
sucedido

• Autoculpa:
– Darse cuenta de que él es el responsable de lo sucedido

• Evitación:
– Seguir como si nada hubiese sucedido. Intentar olvidar
todo lo sucedido
Algunos Ejemplos

• Desviar la atención: Trato de pensar en algo agradable.


• Cuento nº o canto una canción para mis adentros
• Reinterpretar el dolor: Imagino que el dolor está fuera de mi cuerpo
• Sentencias auto-referidas: Me digo a mí mismo que he de ser fuerte y
continuar a pesar del dolor. Me digo a mí mismo que puedo con ello
• Ignorar el dolor: No presto atención al dolor. Continúo como si nada
sucediese

• Activas:
– Realizar ejercicio físico o terapia física
– Despejar la mente de preocupaciones

• Pasivas
– Restringir o cancelar actividades sociales
– Tomar medicación para el alivio inmediato del dolor
Algunos Ejemplos mas

• Rezar o esperanza: Rezo para que no dure mucho.


Confío en que algún día habrá cura para mis dolores

• Pensamiento catastrófico: Es horrible siento que me


sobrepasa. Me preocupo todo el tiempo sobre si terminará

• Incremento de la actividad: Hago algo que me gusta, p.e.


ver la tele, escuchar música. Hago algo activo, p.e. cosas
de la casa

Existen programas de entrenamiento para enseñar a


los pacientes a incrementar el uso de las estrategias
efectivas y a disminuir el uso de las inefectivas
Buscamos principalmente
Situación Evaluación-Respuesta
dialogo interno, Pensamientos, Conducta
con dolor
Sentimientos

• Catastrofización • Autoeficacia
– Anticipación de que las cosas – Soy capaz, otras veces lo he hecho
saldrán mal, amplifica y rumia
• Estrategia activa de afrontamiento
• Ansiedad y miedo relacionado con el dolor
dolor – Me digo que puedo, me distraigo,
fracciono la actividad y la hago más
• Indefensión lentamente, hago la relajación….
– No puedo hacer nada para
controlarlo. Estoy atrapado • Disposición para el cambio
– Depende de otros – Las estrategias de automanejo que
me propuesto pueden ayudarme
• Injusticia percibida
• Aceptación
– La culpa es de la empresa, de los
médicos, de mi familia.. – Dejo de luchar contra lo que no
puedo controlar o cambiar
– Me deben compensar – Me comprometo con acciones con
economicamente, con cuidados significado para mi o para otros
pese a tener dolor
Resumen del proceso de reestructuración cognitiva

¿Qué puedo
hacer?
DOLOR
QUE SUCEDE
O HA SUCEDIDO

Soy inútil
Nunca me recuperaré Tengo que intentarlo
QUE PIENSA Todos piensan que No puedo dejar que
exagero el dolor me hunda
Esto no tiene remedio Otras veces lo he
conseguido

Me tumbo
Me relajo
Lloro
Intento distraerme
QUE SIENTE Me tomo +
Sigo con lo que estaba
medicinas.
Hago ejercicio con
QUE HACE regularidad
RESU
LTAD
O

DESADAPTACIÓN: ADAPTACIÓN:
MALESTAR BIENESTAR
Cano García F.J. (2001). Variables psicológicas implicadas en migraña y cefalea tensional. Un estudio comparativo con otros trastornos por dolor
crónico. Tesis Doctoral no publicada. Universidad de Sevilla.
Objetivos en la psicoeducación

– Manejar positivamente la enfermedad

– Reconceptualizar el problema del dolor

– Mejorar el estado de ánimo.

– Ayudar a adoptar una postura activa.

– Lograr una persona con recursos y competente


para aplicarlos.
PTI según PAI DCNO
INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA: TIPOS

Intervención individual de ayuda no guiada


- terapia mínima: entrega de materiales e información verbal (el dolor, su
tto, hábitos, AF, relajación, afrontamiento…)..Conocer la enfermedad,
favorecer el automanejo y la participación.

Intervención individual de ayuda guiada


- a lo anterior añade apoyo mínimo de 2 entrevistas (enfermera, médico..)
para facilitar el aprendizaje

Intervención de alta intensidad o I. grupal psicoeducativa


- programa grupal, estructurado en 11 sesiones que incluye entre otros,
componentes educativos, de relajación y ejercicio físico
GRUPOS PSICOEDUCATIVOS

Desarrollados por Carol Anderson (1980) en el contexto


de la esquizofrenia

OBJETIVOS:

• Aportar información acerca de la enfermedad o


malestar
• Aprender un manejo del malestar más adaptativo
• Conocer y manejar mecanismos para evitar recaídas
• Apoyo mutuo
• Resolución de problemas
GRUPO PSICOEDUCATIVO en DC

• OBJETIVOS GENERALES
– reducir la experiencia de dolor y el impacto
emocional
– normalizar las creencias y el procesamiento de la
información (MITOS, miedos)
– incrementar el rango y el nivel de actividad física
– fomentar la autoeficacia y el automanejo de la
enfermedad y reducir la medicación y la
dependencia de los agentes de salud
– mejorar la situación laboral
GRUPO PSICOEDUCATIVO en DC
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
– reconceptualizar el problema del dolor. Dolor como problema
que resulta manejable
– enseñar las relaciones e influencias recíprocas entre factores
psicosociales y el dolor
– ayudar a que la persona adopte un rol activo en la resolución
del problema
– enseñar estrategias de afrontamiento activas para hacer frente
al dolor
– facilitar el aumento de las expectativas de eficacia personal y
las atribuciones positiva en relación con los resultados
conseguidos en el afrontamiento al dolor
– ayudar a prevenir recaídas
– facilitar el mantenimiento y la generalización de los resultados
obtenidos en la clínica.
– Favorecer la alianza de trabajo con el equipo terapéutico
y los canales de comunicación con la familia.
VENTAJAS Y VALORES DE
LOS FORMATOS DE GRUPO

• Compartir
• Aprendizaje mutuo y conjunto.
• Apoyo, comprensión e interés por “otro”.
• Desdramatización de errores, de dificultades e
inhabilidades personales, generalmente
compartidas.
• Despatologización / normalización o nueva
visión de los problemas personales.
• Rentabilidad, etc.
RESUMEN FINAL

• Las terapias psicológicas tienen un papel importante en el DC, bien


por sus efectos neurofisiológicos o por su capacidad para cambiar
los esquemas de pensamiento y conducta que presentan los
pacientes con dolor crónico.

• En particular la modificación de pensamientos, creencias y


conductas se pueden integrar dentro de la intervención a realizar en
atención primaria

• El PAI plantea una intervención psicoeducativa inspirada en las


técnicas psicológicas que se integra dentro del plan de tto
individualizdo con distintas intensidades y que es congruente con un
tratamiento multimodal y multidisciplinar.

• La intervención psicoeduactiva en el PAI va desde un consejo simple


verbal y con material escrito, hasta una intervención grupal que
incluye terapias psicológicas, físicas, etc.
jantonio.guerra.sspa@juntadeandalucia.es

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