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DU THORAX
THORAX
Moulage en cire représentant une dissection de la région cervico-thoracique
Patrimoine anatomique de la FMM (visible dans la vitrine du palier au 1er étage de la Faculté)
GENERALITES
La paroi antérieure répond aux régions pleuro- On décrit différentes lignes, de dedans en dehors :
pulmonaires droite et gauche ainsi qu’au médiastin - La ligne médiane postérieure passe par les
supérieur et au médiastin antérieur. processus épineux des vertèbres thoraciques.
On décrit différentes lignes verticales, de dedans en - La ligne paravertébrale passe par les processus
dehors : transverses de ces mêmes vertèbres.
- La ligne scapulaire passe par l’angle inférieur de la
- La ligne médiane antérieure passe par le milieu du scapula.
sternum. Elle est située sur l’axe sagittal.
- La ligne sternale suit le bord latéral du sternum. Différentes régions :
- La ligne para-sternale est située à mi-distance entre
- La région vertébrale thoracique en regard du rachis
les lignes sternale et médio-claviculaire.
thoracique.
- La ligne médio-claviculaire passe au milieu de la
- La région scapulaire en regard de la scapula.
clavicule et peut se confondre avec la suivante.
- La région infra-scapulaire en dessous cette
- La ligne mammaire(ou mamelonnaire) passe par le
dernière.
mamelon.
Différents repères : III. Topographie interne
- La fosse supra-sternale, limitée par l’incisure
Sur une coupe transversale, le thorax est réniforme en
jugulaire.
raison de la saillie du rachis thoracique. La cavité
- L’angle infra-sternal, délimité par les 7èmes
thoracique présente une ouverture supérieure étroite et
cartilages costaux. Il répond à la région
une ouverture inférieure élargie. Toute sa face interne est
épigastrique.
recouverte d’une lame conjonctive lâche : le fascia
- Le mamelon, situé au niveau du 4ème espace
endothoracique.
intercostal, de position variable chez la femme.
De part la saillie du rachis, la cavité thoracique est divisée
Différentes régions : en 3 régions : les régions pleuro-pulmonaires droite et
gauche et, au centre, le médiastin.
- La région présternale en regard du sternum.
- La région mammaire, occupée par le sein et séparée 1. Les régions pleuro-pulmonaires
de la région infra-mammaire par le pli infra-
mammaire.
Chacune comprend le poumon entouré par la plèvre.
Les côtes sont dans leur ensemble concaves médialement - L’extrémité antérieure se présente comme une
et obliques en bas et en avant. Leur longueur augmente facette ovalaire en forme de cupule qui se prolonge
de 1 à 7 puis diminue. Chaque côte présente une tête, un par le cartilage costal.
col et un corps.
b. Caractères propres à la première côte
On leur décrit trois types de courbures :
Elle est courte et fortement oblique en avant et en bas,
. Courbure suivant les faces à convexité externe. limitant l’orifice supérieur du thorax. Elle est aplatie de
haut en bas et présente donc une face supérieure et une
. Courbure suivant les bords : la côte a une forme face inférieure. On n’y retrouve pas de gouttière, et le
de S italique avec une extrémité postérieure corps et le col forment un angle presque droit au niveau
plus haute que l’extrémité antérieure. du tubercule costal.
- Sa tête ne présente qu’une seule surface articulaire Cette articulation est soutenue par le ligament radié de la
pour T1. tête costale qui naît de cette dernière et rayonne pour se
fixer sur le disque intervertébral et les corps des deux
- Le col est petit et aplatit de haut en bas. Sur sa face vertèbres adjacentes, mais aussi par le ligament intra-
supérieure il reçoit l’insertion du 1er muscle articulaire de la tête costale tendu transversalement de la
surcostal et une gouttière pour le 8ème nerf crête de la tête au disque adjacent.
cervical. Son bord postérieur donne insertion au
ligament cervico-transversaire interosseux. b. Articulation costo-transversaire
- Le corps présente sur sa face supérieure : C’est une articulation synoviale qui met en contact le
. Une moitié postérieure avec médialement tubercule costal et le processus transverse de la vertèbre
l’insertion du muscle scalène moyen et de même numéro. Elle est renforcée par des ligaments :
latéralement l’insertion du muscle dentelé
- Le ligament costo-transversaire supérieur, tendu du
postéro-supérieur.
col de la côte au processus transverse de la vertèbre
. Une moitié antérieure plus large avec une saillie
sus-jacente. Il peut être divisé en deux faisceaux
médiane : le tubercule de Lisfranc qui sépare la
antérieur et postérieur.
gouttière de la veine subclavière en avant, de la
gouttière de l’artère subclavière en arrière. En - Le ligament costo-transversaire latéral, tendu du
avant du passage de la veine subclavière tubercule de la côte à l’apex du processus
s’insèrent le muscle subclavier et le ligament transverse de la vertèbre adjacente.
costo-claviculaire. En arrière de l’artère s’insère
la 1ère digitation du muscle dentelé antérieur. - Le ligament costo-transversaire interosseux, tendu
de la face postérieure du col à la face antérieure du
c. Caractères propres à la deuxième côte processus transverse adjacent.
La deuxième côte est deux fois plus longue que la - Le ligament costo-lamellaire, tendu du col de la côte
première et présente la tubérosité du muscle dentelé à la face postérieure de la lame vertébrale sus-
antérieur sur la face supéro-externe de son corps. En jacente.
arrière s’insèrent les muscles scalène postérieur et
dentelé postéro-supérieur. Elle ne présente pas non plus 3) Articulations sterno-costales
de gouttière costale.
d. Caractères propres aux 11ème et 12ème côtes Ce sont sept paires d’articulations unissant le sternum
aux cartilages costaux. L’articulation entre la 1ère côte et
Ce sont les côtes flottantes : leur extrémité antérieure est le manubrium n’est pas une articulation synoviale mais
donc libre. Elles ne possèdent pas de tubercule costal en une connexion fibro-cartilagineuse entre le manubrium
arrière et ne présentent qu’une seule facette articulaire et le cartilage costal. Les 2ème à 7ème articulations sont
chacune pour les vertèbres T11 et T12. synoviales et possèdent une capsule fine renforcée par
La 12ème côte n’a pas de gouttière costale. Elle est des ligaments sterno-costaux :
variable, soit longue et oblique, soit courte et horizontale.
- Les ligaments sterno-costaux radiés, antérieurs,
rayonnent du cartilage costal au sternum.
II. Les articulations du thorax
- Les ligaments sterno-costaux intra-articulaires,
1) Articulations intervertébrales lames fibro-cartilagineuses qui subdivisent la cavité
articulaire en deux.
Les articulations intervertébrales se font d’une part entre
- Les ligaments costo-xiphoïdiens, qui recouvrent la
les corps vertébraux et d’autre part au niveau de l’arc
face antérieure de la 7ème articulation sterno-costale
postérieur. Elles sont étudiées dans ce polycopié avec
et se fixent sur le processus xiphoïde.
l’anatomie du rachis.
Il existe aussi des articulations interchondrales de
2) Articulations costo-vertébrales type synovial entre les bords des 6ème, 7ème et 8ème
cartilages costaux.
Elles unissent les côtes aux vertèbres thoraciques.
Chacune se compose d’une articulation de la tête costale III. La paroi thoracique antérieure
et d’une articulation costo-transversaire.
La paroi thoracique antérieure est formée par trois types
a. Articulation de la tête costale
de structures qui sont la charpente osseuse décrite
Cette articulation unit la tête de la côte aux corps précédemment, une couverture musculo-aponévrotique,
vertébraux de la vertèbre de même numéro et de la et enfin des éléments vasculo-nerveux.
vertèbre sus-jacente. Elle se décompose en deux
articulations synoviales séparées par le ligament intra- 1) Squelette
articulaire de la tête costale.
- Plastron sterno-chondro-costal. - Rapports : il surcroise les vaisseaux subclaviers et le
- Cartilages costaux. plexus brachial.
- Articulations chondro-costales.
- Action : abaisseur de la clavicule.
2) Couverture musculo-aponévrotique - Innervation : nerf subclavier.
- Limite postérieure : à la moitié de l’arc costal, sur la Elles naissent de l’artère thoracique interne ou de
ligne axillaire moyenne. sa branche musculo-phrénique, et cheminent entre
les muscles intercostaux interne et intime pour
- Limite antérieure : bord du sternum. s’anastomoser avec leurs homologues postérieures.
Muscle intercostal intime : b. Veines
- Insertions : lèvre interne de la gouttière costale et Le drainage des veines intercostales antérieures se fait
versant interne du bord supérieur de la côte sous- dans les veines thoraciques internes tandis que les veines
jacente. intercostales postérieures sont drainées par le système
- Direction des fibres : obliques en bas et en arrière. azygos.
c. Nerfs intercostaux
- Limite postérieure : angle postérieur de la côte.
- Limite antérieure : angle antérieur de la côte. Les nerfs intercostaux sont les branches antérieures des
nerfs dorsaux. Ils sont d’abord postérieurs au paquet
Il occupe donc l’arc moyen et entre en rapport par vasculaire pour finalement le rejoindre à partir de la
sa face profonde avec le fascia endothoracique et la gouttière costale. Progressivement, le nerf se glisse sous
plèvre pariétale. l’artère en suivant son trajet puis perfore le muscle
intercostal interne et le ligament interchondroïde pour se
Ces muscles intercostaux ont tous les trois une fonction distribuer aux téguments antérieurs du thorax.
respiratoire accessoire. Ils sont innervés par les nerfs
intercostaux cheminant dans les pédicules intercostaux. Ils donnent des branches :
c. Plan profond - Rameaux communiquants pour le sympathique.
- Rameaux musculaires et sensitifs.
Il est constitué par les muscles sous-costaux, - Rameaux perforants latéraux.
rudimentaires, tendus de la face interne de la côte à la
face interne de la côte sous-jacente. Ils peuvent manquer Chaque paquet vasculo-nerveux intercostal est
dans certains espaces. donc constitué de haut en bas par une Veine, une
Artère et un Nerf (VAN). Il peut être lésé lors de la
réalisation d’une ponction pleurale : pour éviter cela, il
3) Eléments vasculo-nerveux : le paquet
convient d’introduire l’aiguille à travers la paroi thoracique
vasculo-nerveux intercostal en la maintenant à la partie inférieure de l’espace intercostal,
au contact de la côte sous-jacente.
a. Artères
- Artères intercostales postérieures : V. La paroi thoracique postérieure
. Origine : les trois premières naissent de l’artère La paroi thoracique postérieure est formée par trois types
intercostale suprême, branche du tronc costo- de structures qui sont la charpente osseuse décrite
cervical issu de l’artère subclavière. Les neuf précédemment, une couverture musculo-aponévrotique
suivantes prennent leur origine de l’aorte et enfin des éléments vasculo-nerveux.
thoracique. Elles ont un calibre de 2 mm
environ. 1) Squelette
. Trajet : elles cheminent d’abord entre le muscle
sous-costal et le fascia endothoracique - Vertèbres thoraciques.
médialement et le muscle intercostal externe - Segment postérieur des côtes.
latéralement. - Ligaments vertébraux, disques, ligaments costo-
Puis ces artères viennent se loger dans la vertébraux.
gouttière sous-costale, entre la veine
2) Couverture musculo-aponévrotique hauteur du 5ème. Lors de l’inspiration, les deux coupoles
descendent chacune de deux espaces intercostaux.
Cette couverture est divisée en trois plans superposés
Le versant antérieur de la coupole est légèrement oblique
regroupant chacun différents muscles :
en bas et en avant.
- Plan superficiel : les muscles grand dorsal, trapèze, Le versant postérieur (région des piliers) est beaucoup
élévateur de la scapula et rhomboïde. plus oblique, presque vertical.
- Plan intermédiaire : les muscles dentelés postéro-
supérieur et postéro-inférieur. 1) Constitution anatomique
- Plan profond : les muscles splénius, érecteurs du
rachis, transversaires-épineux, interépineux et Le diaphragme est composé de deux portions distinctes :
inter-transversaires.
- Une portion centrale aponévrotique : le centre
Tous ces muscles sont traités dans le chapitre dédié à phrénique (ou centre tendineux)
l’anatomie du rachis. - Une portion périphérique musculaire charnue,
s’insérant sur le pourtour du thorax.
3) Eléments vasculo-nerveux
a. Le centre phrénique
a. Artères C’est une aponévrose nacrée, brillante, mince et
résistante qui a la forme d’un trèfle à trois folioles :
La vascularisation de la paroi postérieure du thorax se fait
essentiellement par les artères dorso-spinales, branches - Une foliole antérieure, la plus grande, un peu déviée
des artères intercostales. Elles naissent à l’extrémité à gauche.
postérieure de l’espace intercostal puis, une fois passées - Une foliole gauche
en arrière du corps vertébral, elles se divisent en deux - Une foliole droite, un peu plus grande que la
branches : gauche.
- Une branche spinale qui pénètre dans le foramen Au croisement des folioles antérieure et droite se trouve
intervertébral et vascularise le contenu du canal l’orifice quadrilatère, large, qui correspond à la zone de
rachidien. passage de la veine cave inférieure.
- Une branche dorsale qui passe entre les processus
transverses et se distribue aux muscles et Cet orifice est cerné par deux faisceaux tendineux, les
téguments de la paroi thoracique postérieure. bandelettes semi-circulaires (dites de Bourgery) :
- Le ligament arqué médial, ou arcade du Situé à hauteur de T10 et un peu à gauche de la ligne
psoas, naît du pilier accessoire au niveau de médiane, cet orifice est entièrement musculaire, formé
L1 et du bord supérieur de L2, passe au- par des faisceaux qui se détachent des piliers principaux.
dessus du muscle psoas et se termine sur le De forme elliptique à grand axe oblique en bas et en
processus costiforme de L1. arrière, il mesure 3 cm sur 1 cm.
- Les ligaments arqués latéral et accessoires
Il livre passage à :
seront décrits ci-dessous.
- L’œsophage, entouré du fascia phrénico-
Attention à ne pas confondre le ligament arqué
médian (orifice aortique) et le ligament arqué œsophagien.
médial ! - Le nerf pneumogastrique droit, en arrière de
l’œsophage.
- Portion costale : - Le nerf pneumogastrique gauche, en avant de
l’œsophage.
Les insertions costales comprennent de dedans en
- Des anastomoses entre les artères phréniques
dehors les ligaments arqués latéral et accessoire
supérieures et inférieures.
ainsi que des insertions sur les 6 dernières paires de
- Des anastomoses veineuses entre les systèmes
côtes.
porte et cave.
Latéralement au ligament arqué médial, le ligament
L’orifice œsophagien a un rôle très important dans
arqué latéral, ou arcade du carré des lombes, naît la continence gastro-œsophagienne : En effet, cet
sur le processus costiforme de L1, passe au-dessus anneau musculaire issu des piliers joue un rôle de
du muscle carré des lombes et se termine sur l’apex sphincter.
de la 12ème côte.
c. Orifice aortique - Les artères phréniques supérieures, branches de
l’aorte thoracique, qui vascularisent les territoires
Situé à hauteur de T12, en dessous et en arrière par supérieurs adjacents.
rapport à l’orifice œsophagien, c’est un orifice fibreux - Les cinq dernières paires d’artères intercostales,
ovalaire de 4-5 cm de haut sur 1,5 cm de large. pour la périphérie du muscle.
Il est délimité par : - Les artères phréniques inférieures, branches de
l’aorte abdominale qui naissent juste sous le
- En avant, le ligament arqué médian. diaphragme.
- Latéralement, les deux piliers principaux.
- En arrière, le corps de la vertèbre T12 tapissé par Par ailleurs, le retour veineux est assuré en majeure
l’entrecroisement des fibres des piliers. partie par le système cave avec les veines azygos et
subclavières. Une faible partie est drainée par le système
Il livre passage à : porte.
- L’aorte, un peu adhérente en avant.
- Le canal thoracique en arrière de l’aorte. VII. La glande mammaire
d. Orifices des piliers 1) Considérations générales
Ce sont de simples fentes permettant des passages entre
le thorax et l’abdomen. Ils laissent passer : Développée chez la femme, elle est beaucoup plus
rudimentaire chez l’homme.
- Entre les piliers principal et accessoire : Elle est située à la partie moyenne du thorax, entre les
. Le nerf grand splanchnique. 2ème et 7ème côtes, de chaque côté de la ligne médiane
. La racine interne de la veine azygos. entre le bord du sternum et le creux axillaire.
- Dans le pilier accessoire : Sa limite supérieure est peu visible ; sa limite inférieure
. La chaine sympathique. correspond au sillon infra-mammaire.
. Le nerf petit splanchnique. En profondeur elle est limitée par l’aponévrose
superficielle du muscle grand pectoral.
e. Trigone sterno-costal
2) Constitution anatomique
Ce trigone, ou fente de Larrey, correspond à un hiatus
entre les faisceaux xiphoïdiens et les faisceaux costaux. Il
a. Plans superficiels
permet la communication entre le médiastin et
l’abdomen, et le passage des vaisseaux thoraciques - La peau, lisse et fine, est doublée par les fibres
internes. terminales du muscle peaucier. Elle présente au
centre du sein une zone pigmentée sur laquelle font
f. Trigone lombo-costal
saillie des glandes sébacées (tubercules de
Ce trigone, aussi appelé hiatus costo-lombaire de Henlé, Morgagni) : l’aréole.
est formé par la rareté voire l’absence de fibres Le mamelon, élément central, se présente sous la
musculaires au niveau du ligament arqué latéral. Il fait forme d’une saillie de volume variable percée des
communiquer les espaces para-rénal et sous-pleural. 12 à 20 orifices des canaux galactophores. Il est
normalement situé à 2 cm médialement par rapport
3) Innervation et vascularisation à la ligne médio-claviculaire et à 2 cm en dessous
d’une ligne horizontale passant par le milieu du
a. Innervation bras.
Chaque nerf phrénique, branche du plexus cervical, - Le tissu cellulo-adipeux sous-cutané sépare la peau
assure l’innervation motrice de l’hémi-diaphragme de la glande mammaire sauf au niveau de l’aréole et
correspondant. du mamelon.
L’innervation sensitive du diaphragme est assurée b. Plan moyen : la glande mammaire
également par les nerfs phréniques, à l’exception de sa
portion périphérique qui dépend des six derniers nerfs La glande mammaire proprement dite est une masse
intercostaux. volumineuse grisâtre ou gris-jaunâtre dont la surface est
irrégulière et la face postérieure plane.
b. Vascularisation Elle peut présenter des prolongements : thoracique ou
La vascularisation artérielle du diaphragme se fait par sternal, et surtout axillaire (quasiment constant).
différents vaisseaux : Sur une coupe on retrouve :
- L’artère thoracique interne, qui donne les artères - Une portion périphérique jaunâtre à rougeâtre,
péricardo-phrénique et musculo-phrénique. friable, mal limitée par rapport aux tissus graisseux
périphériques, proprement glandulaire.
- Une portion centrale blanchâtre, plus fibreuse, où - De fins rameaux perforants issus des intercostales
cheminent les canaux galactophores. aortiques.
c. Plan profond b. Veines
Le plan rétro-mammaire est constitué par : Les veines se jettent crânialement au niveau du cou dans
les veines thoraciques internes et caudalement au niveau
- Une couche cellulo-adipeuse abdominal dans les veines épigastriques.
- Le fascia superficialis, adhérant en avant à la glande c. Lymphatiques
et fixé à l’aponévrose du grand pectoral et au bord
antérieur de la clavicule (formant le ligament Le drainage lymphatique de la glande mammaire se fait
suspenseur du sein) essentiellement vers les ganglions thoraciques internes et
axillaires.
- En arrière du fascia, un tissu cellulaire lâche qui
sépare le sein du muscle grand pectoral : la bourse Le cancer du sein est un problème extrêmement
séreuse de Chassaignac. fréquent : on dénombre plus de 40000 nouveaux
cas chaque année en France, ce qui signifie qu’en
moyenne une femme sur dix sera concernée au cours de sa
3) Vascularisation
vie. Le taux de survie globale à 5 ans est de 80%, atteignant
95% quand le diagnostic est fait à un stade précoce. Tous ces
a. Artères éléments justifient l’organisation d’un dépistage organisé qui
passe par la réalisation d’une mammographie tous les 2 ans
La vascularisation artérielle de la glande mammaire
pour toutes les femmes de 50 à 74 ans.
provient de quatre sources qui l’atteignent par sa L’examen sénologique, comme tout examen clinique, passe
périphérie : avant tout par l’inspection : on recherchera une asymétrie,
une tuméfaction, une ombilication du mamelon, un aspect
- L’artère thoracique interne, branche de l’artère
inhabituel des téguments, …
subclavière. C’est l’artère principale de la glande La palpation doit être méthodique, quadrant par quadrant
mammaire, via les perforantes antérieures des cinq sans oublier le prolongement axillaire, avec les mains à plat
premiers espaces et une branche parfois plus (et non avec le bout des doigts), par de petits mouvements
développée : la perforante du 2ème espace, ou artère rotatifs doux écrasant la glande contre le grill costal.
principale interne de Salmon. Enfin, l’examen des aires ganglionnaires, en particulier
axillaire, est primordial.
- L’artère thoracique externe, branche de l’artère
axillaire.
- L’artère thoracique supérieure, branche de l’artère
axillaire.
LE CŒUR
Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec : Situé en arrière et au-dessus des deux autres, il
embrasse les gros vaisseaux dans sa concavité
- Une base postérieure. (corona cordis) formée par deux prolongements des
- Un apex antérieur. oreillettes, les auricules :
- Trois faces : antérieure ou sterno-costale, inférieure
ou diaphragmatique, gauche ou pulmonaire. . L’auricule droit, bien visible totalement, est
triangulaire et s’enroule sur la face antéro-
L’axe du cœur a une direction antérieure, caudale et latérale droite de l’aorte.
latérale gauche. De ce fait, la base regarde en arrière, en . L’auricule gauche, dont seule la pointe est
haut et à droite. visible sur la face antérieure, est plus long et
Chez le sujet ayant un thorax large le cœur a tendance à contourné. Il est enroulé sur le flanc gauche de
s’horizontaliser, tandis que chez le sujet ayant un thorax l’artère pulmonaire.
étroit il a plutôt tendance à se verticaliser.
- Segment artériel :
b. Couleur et consistance
On y trouve en avant et à gauche la naissance du
Le cœur a un aspect rougeâtre. Il est parsemé de plaques tronc pulmonaire, et en arrière et à droite celle de
adipeuses jaunâtres surtout sur son côté droit et dans les l’aorte.
sillons.
- Segment ventriculaire :
Sa consistance est totalement différente entre l’oreillette
et le ventricule en raison de la différence d’épaisseur : 5 Le segment ventriculaire est limité en arrière par le
mm pour la paroi auriculaire et 15 mm pour la paroi sillon coronaire (sillon atrio-ventriculaire) et
ventriculaire. De ce fait, l’atrium est souple et dépressible parcouru obliquement par le sillon inter-
tandis que le ventricule est plus ferme et résistant. ventriculaire antérieur.
CŒUR
Cœur humain desséché et verni après remplissage des cavités.
Patrimoine anatomique de la FMM, adjuvat 1896
important lui-même divisé en deux par le sillon ou trabécules charnues sont classés selon un certain
interventriculaire postérieur. ordre :
Ce sillon interventriculaire postérieur part de la gauche de - Colonnes charnues de 1er ordre : aussi appelées
l’orifice de la veine cave inférieure et rejoint son piliers du cœur ou muscles papillaires, ils sont en
homologue antérieur à droite de l’apex. Il divise donc forme de cône et donnent attache sur leur sommet
cette face en un champ droit plus important (ventricule aux cordages tendineux des valvules atrio-
droit) et un champ gauche plus petit (ventricule gauche). ventriculaires. On distingue :
c. Face gauche ou pulmonaire . Cordages de 1er ordre, qui se fixent sur le bord
adhérent de la valvule.
Elle est convexe et regarde en arrière et à gauche. Elle est . Cordages de 2ème ordre, qui se fixent sur la face
marquée d’un segment ventriculaire (uniquement le périphérique de la valvule.
ventricule gauche) et d’un segment auriculaire (atrium . Cordages de 3ème ordre, plus fins, qui se fixent
gauche). sur le bord libre de la valvule.
d. Base Ces cordages permettent d’éviter l’éversion des
La base regarde en arrière, en haut et légèrement à valves pendant la systole ventriculaire (et donc un
reflux de sang vers les atriums), ce que l’on peut
droite. Elle est entièrement formée par les oreillettes
observer dans le cas d’une insuffisance valvulaire.
droite et gauche séparées par le sillon interatrial, à peine
marqué et masqué par la terminaison des veines - Colonne charnue de 2ème ordre : en forme d’anse,
pulmonaires droites. c’est la bandelette ansiforme ou trabécule septo-
marginale, présente uniquement dans le ventricule
- Le champ gauche, d’allure sphérique, est formé par
droit. Elle s’unit aux parois du ventricule par ses
l’atrium gauche. Il est marqué par l’embouchure
deux extrémités et demeure libre sur le reste de son
très large des quatre veines pulmonaires et par une
étendue. Elle permet le passage de la branche
dépression verticale correspondant au passage de
droite du faisceau de His.
l’œsophage.
- Le champ droit, fusiforme à grand axe vertical, est - Colonnes charnues de 3ème ordre : ce sont de
formé par l’atrium droit et la terminaison des veines simples saillies allongées.
caves supérieure et inférieure.
d. Septum interventriculaire
e. Apex (ou pointe)
C’est une cloison tendue de la paroi antérieure à la paroi
Il est formé uniquement par le ventricule gauche. Le sillon inférieure et qui se continue au niveau de sa base par le
interventriculaire antérieur rejoint son homologue septum interauriculaire.
postérieur en passant à droite de l’apex qui se projette en Il est sinueux, concave à gauche pour l’orifice aortique
regard du 6ème espace intercostal. puis concave à droite pour l’orifice du tronc pulmonaire.
Il est également incurvé en segment de cylindre convexe
3) Structures intracardiaques à droite.
- En avant et latéralement, elle répond au ligament . En avant et médialement, elle répond à l'aorte
phréno-péricardique droit. thoracique ascendante et au sinus transverse
- En arrière, elle répond au ligament phréno- du péricarde.
péricardique gauche et au ligament triangulaire du
. En arrière, elle reçoit l’abouchement de la
poumon droit.
crosse azygos. Le nerf pneumogastrique droit
- Latéralement, elle répond au nerf phrénique droit
passe obliquement de dehors en dedans à sa
dont une branche abdominale traverse l'orifice
face postérieure, en longeant le bord supérieur 3) Terminaison des veines caves
de la crosse azygos.
Elle est également en rapport intime avec les Les veines caves se jettent dans l'atrium droit au niveau
ganglions juxta-trachéo-bronchiques droits de ses faces supérieure et inférieure, lui donnant ainsi
situés dans la loge para-trachéale droite. Le plus une allure étirée verticalement.
gros de ces ganglions (ganglion de Rouvière)
est, lui, toujours situé médialement à la crosse - L'orifice cave inférieur mesure 30 mm de diamètre.
azygos. Il est situé en arrière et latéralement à la face
Plus en arrière, la veine cave supérieure répond inférieure de l'atrium droit. Marqué par la valve
à la bronche principale droite et à l’artère d'Eustachi, il répond en avant et en médialement à
pulmonaire droite. l’orifice du sinus coronaire et au nœud atrio-
ventriculaire.
La loge para-trachéale droite (ou loge de
Barety) est délimitée par : - L'orifice cave supérieur est plus étroit (20 mm). Il se
- En avant, la veine cave supérieure et le tronc situe à face supérieure de l'atrium droit et déborde
veineux brachio-céphalique droit. légèrement sur la face postérieure. Avalvulé, il est
- En arrière, la face antéro-latérale droite de la situé en arrière et latéralement à l'orifice de
trachée. l'auricule droit, et est contenu dans un plan oblique
- Médialement, la crosse de l'aorte et le tronc en bas et en arrière. Il répond en bas et
artériel brachio-céphalique. latéralement au nœud sino-atrial.
- Latéralement, la plèvre médiastine droite. Les deux orifices caves sont à égale distance du tubercule
- En bas, la crosse de l’azygos. de Lower, saillie transversale de la face postérieure de
- Portion intra-péricardique : l'atrium droit.
Elle débute par la traversée du péricarde fibreux qui III. Les autres veines du thorax
se continue avec l’adventice de la veine.
Le péricarde séreux, lui, vient recouvrir ses faces
1) Les troncs veineux brachio-céphaliques
antérieure, droite et gauche mais ne recouvre qu'en
partie sa face postérieure de façon à déterminer
a. Généralités
une fossette entre la veine cave supérieure et la
veine pulmonaire supérieure droite : la fossette Au nombre de deux, les troncs veineux brachio-
rétro-cave (d'Allison). céphaliques sont également appelés « tronc innominés ».
. En avant, la veine cave supérieure répond à - Origine : ils sont formés par la jonction de la veine
l'auricule droit. jugulaire interne et de la veine subclavière
. En arrière, elle répond à l'artère pulmonaire homolatérale au niveau d’un confluent veineux (de
droite, tapissée sur sa face inférieure de Pirogoff), en arrière de l'extrémité médiale de la
péricarde séreux (formant le toit du sinus clavicule correspondante.
transverse du péricarde) et à la veine
pulmonaire supérieure droite avec laquelle elle - Longueur et direction :
forme la fossette rétro-cave. . Le tronc veineux brachio-céphalique droit
. Latéralement, elle est en rapport par mesure 3 cm. Il descend obliquement en bas et
l'intermédiaire du péricarde avec le nerf légèrement à gauche, presque vertical, à droite
phrénique droit, les vaisseaux phréniques de la ligne médiane. Il se projette sur
supérieurs droits, le poumon et la plèvre l’extrémité médiale de la clavicule droite.
médiastine droite. . Le tronc veineux brachio-céphalique gauche fait
. Médialement, elle répond à l'aorte thoracique 6 à 8 cm. Il est oblique à droite et légèrement
ascendante dont elle est séparée par l'orifice en bas, presque horizontal, et continue l'axe de
droit du sinus transverse du péricarde. la veine subclavière gauche.
I. La trachée f. Dimensions
- Longueur : environ 12 cm, dont 6 à 7 pour la trachée
La trachée est le conduit aérifère fibro-cartilagineux qui cervicale.
unit le larynx aux bronches principales. On la divise - Calibre : il augmente de haut en bas pour une
virtuellement, selon le plan de l’orifice supérieur du moyenne de 16 mm.
thorax, en deux portions qui se succèdent : la trachée
cervicale et la trachée thoracique. g. Moyens de fixité
La trachée est maintenue par sa continuité avec le larynx,
1) Généralités et plus accessoirement par son adhérence avec
l’œsophage (muscle trachéo-oesophagien), au corps
a. Origine thyroïde, et par les expansions de la gaine viscérale du
La trachée fait suite au larynx au bord inférieur du cou : les cloisons sagittales de Charpy qui la fixent en
cartilage cricoïde, à hauteur du bord inférieur de C6. Elle arrière au fascia prévertébral.
naît ainsi au même niveau que l’œsophage cervical, en Plus bas elle est également fixée par les deux bronches
avant de celui-ci. principales et par le ligament aorto-trachéal.
Elle reste néanmoins relativement mobile, notamment
b. Trajet et direction lors des mouvements de respiration et de déglutition.
Elle descend presque verticalement en avant de
l’œsophage, traversant d’abord la partie médiane et 2) Rapports
inférieure du cou puis se continuant dans la partie
supérieure du thorax. Elle est légèrement oblique en bas Les rapports de la trachée, à l’exception des rapports
et en arrière, et déviée sur la droite par le passage de l’arc directs, se font par l’intermédiaire d’une gaine
aortique au niveau de T4. celluleuse : la gaine viscérale. D’abord cervicale (lame
prétrachéale du fascia cervical), cette gaine se poursuit
c. Terminaison dans le médiastin autour de l’œsophage et de la trachée.
La trachée se termine dans le thorax en regard de T4, à a. La trachée cervicale
l’union des médiastins supérieur et inférieur. Sa
bifurcation se fait au niveau de l’angle de Louis, - En avant :
légèrement à droite de la ligne médiane. Située dans la région sous-hyoïdienne médiane, elle
d. Structure externe répond de la superficie à la profondeur à :
La trachée se présente comme un conduit cylindrique . La peau et le tissu cellulaire sous-cutané, qui
semi-rigide, aplati en arrière, d’aspect annelé. comprend :
Elle est formée d’une succession de 15 à 20 anneaux - Le muscle platysma, latéralement.
cartilagineux incomplets ouverts en arrière et compris - Des filets de la branche cervicale transverse
dans le dédoublement d’une lame fibreuse tubulaire. du plexus cervical superficiel.
Cette lame fibreuse se renforce à la face postérieure de la - Des veinules issues de la veine jugulaire
trachée pour former la lame trachéale, et unit les antérieure.
anneaux entre eux sur le reste de la circonférence . La lame périphérique du fascia cervical, tendue
trachéale en formant des ligaments interannulaires. depuis l’os hyoïde jusqu’au bord antéro-
La lame trachéale est tapissée à sa face antérieure par des supérieur du manubrium. Elle engaine
fibres lisses transversales : le muscle trachéal. latéralement les muscles sterno-cléido-
La trachée présente deux dépressions sur sa face gauche : mastoïdiens et contient dans un dédoublement
- L’empreinte thyroïdienne, due au lobe gauche de la les veines jugulaires antérieures qui pénètrent
glande thyroïde, en haut, au niveau cervical. ensuite l’espace sus-sternal.
- L’empreinte aortique, en bas, au niveau de T4-T5. . L’aponévrose cervicale moyenne, dédou-
e. Structure interne blement de la lame prétrachéale qui engaine les
muscles sous-hyoïdiens. En haut elle adhère à la
La muqueuse présente un aspect rosé sur le sujet vivant lame périphérique du fascia cervical sur la ligne
et semble soulevée sur sa paroi interne par de petits médiane et forme la ligne blanche cervicale. En
bourrelets qui correspondent aux anneaux. bas elle se fixe sur le bord postéro-supérieur du
Au niveau de sa terminaison apparaît une petite crête manubrium, s’écartant ainsi de la lame
sagittale : l’éperon trachéal, correspondant à la carène périphérique en délimitant avec elle l’espace
trachéale.
sus-sternal (de Gruber) qui contient la partie . A l’extérieur de la gaine viscérale :
terminale des veines jugulaires antérieures.
- Le paquet jugulo-carotidien est contenu
. L’isthme du corps thyroïde, qui recouvre les dans la gaine vasculaire (ou carotidienne). Il
2ème, 3ème et 4ème anneaux de la trachée et lui comporte :
adhère intimement. Entre la thyroïde et la . L’artère carotide commune, médiale,
trachée on retrouve un plexus veineux. plus proche de la trachée à droite qu’à
gauche.
. Sous l’isthme thyroïdien on retrouve l’artère . Latéralement, la veine jugulaire
thyroïdienne moyenne, inconstante, qui interne.
remonte sur la ligne médiane. . Le nerf pneumogastrique, dans l’angle
. La lame thyro-péricardique, enfin, descend du dièdre postérieur des vaisseaux.
bord inférieur de l’isthme jusqu’au péricarde. - Ce paquet est accompagné par :
Elle contient les veines thyroïdiennes . La chaîne lymphatique jugulaire, en
inférieures. avant et latéralement à la veine.
. La branche descendante du nerf
- En arrière : hypoglosse.
. Les nerfs cardiaques supérieurs
. L’œsophage, contenu également dans la gaine
sympathique et parasympathique, en
viscérale, est uni à la trachée par le muscle
avant et en arrière de l’artère carotide.
trachéo-œsophagien. Il la déborde légèrement
- Le pédicule vertébral passe plus en arrière
à gauche pour former l’angle trachéo-
vers le foramen transversaire de C6.
œsophagien où montent le nerf récurrent
gauche et sa chaîne lymphatique. b. La trachée thoracique
. Plus en arrière, l’espace rétro-viscéral, limité Elle traverse d’abord l’orifice supérieur du thorax, où elle
postérieurement par les corps de C6 à T1 répond :
tapissés par les muscles prévertébraux et le . En avant : au bord supérieur du manubrium
fascia prévertébral. sternal.
. La chaîne sympathique latéro-thoracique est . En arrière : à l’œsophage et au corps de T1.
plus latérale, en arrière du paquet jugulo- . Latéralement : aux dômes pleuraux et leur
carotidien. appareil suspenseur, aux vaisseaux subclaviers
qui passent sur leur versant antérieur, et à la
- Latéralement : fossette sus et rétro-pleurale sur leur versant
postérieur.
. Dans la gaine viscérale :
La trachée pénètre ainsi le médiastin supérieur et entame
- Les lobes latéraux de la thyroïde recouvrent sa portion thoracique :
les six premiers anneaux de la trachée. La
thyroïde est contenue dans la loge - En avant, de la profondeur à la superficie :
thyroïdienne, dépendance de la gaine
viscérale. Chaque lobe est uni à la trachée . Le plan vasculaire artériel, constitué par :
par un ligament thyro-trachéal latéral - Le tronc artériel brachio-céphalique naît de
- Les glandes parathyroïdes inférieures sont l’arc aortique en avant de la trachée, monte
situées à la face postérieure des lobes latéralement et se termine en position
latéro-trachéale droite.
latéraux, dans la loge thyroïdienne.
- Plus bas, la jonction des portions ascendante
- Les nerfs récurrents, accompagnés de leur
chaîne lymphatique récurentielle et de et horizontale de la crosse aortique.
- Entre la trachée et l’aorte passent des nerfs
l’artère laryngée inférieure, montent en
cardiaques (plan rétro-vasculaire du plexus
arrière des lobes latéraux dans la loge
artériel).
thyroïdienne :
- L’artère carotide commue gauche, latéro-
. Le gauche est dans l’angle trachéo-
trachéale, gagne le flanc gauche de la
œsophagien. Il croise par l’arrière les
trachée. Elle chemine en arrière de la
branches de l’artère thyroïdienne
lymphochaîne médiastinale antérieure qui
inférieure.
lui fait face.
. Le droit est plus antérieur et latéral. Il
- L’artère thyroïdienne moyenne, inconstante,
rejoint la trachée au niveau de son 2ème
anneau et croise par l’avant le tronc de médiane.
l’artère thyroïdienne inférieure. . Le plan vasculaire veineux, constitué du tronc
- Les artères thyroïdiennes inférieures veineux brachio-céphalique gauche qui croise la
atteignent la face postérieure des lobes trachée en T3.
latéraux de la thyroïde et se divisent en trois Il est longé par la lymphochaîne médiastinale
branches. antérieure transverse et présente un trajet
horizontal au-dessus du plan de la crosse - A droite :
aortique.
Il est contenu avec la chaîne lymphatique dans . La crosse azygos, par symétrie avec l’arc
un dédoublement de la lame thyro- aortique, enjambe le pédicule pulmonaire droit
péricardique, par l’intermédiaire de laquelle il avant de se jeter dans la veine cave supérieure.
reçoit les veines thyroïdiennes inférieures. . Le tronc artériel brachio-céphalique, oblique en
. La loge thymique, contenant le thymus (ou son haut et à droite, croise en avant la trachée pour
involution graisseuse), limitée par : se finir à sa droite.
- En arrière : la lame thyro-péricardique. . Le tronc veineux brachio-céphalique droit, en
- En avant : l’aponévrose cervicale moyenne et avant et latéralement au tronc artériel brachio-
la face postérieure du manubrium. céphalique, s’unit à son homologue gauche
- En bas : le ligament sterno-péricardique pour former la veine cave supérieure .
supérieur. . La chaîne médiastinale antérieure droite monte
. Les culs-de-sac pleuraux costo-médiastinaux en avant du tronc veineux brachio-céphalique
antérieurs, qui contiennent le bord antérieur droit.
. La loge para-trachéale droite (de Barety).
des poumons.
. Le nerf pneumogastrique droit longe d’abord la
. Le manubrium sternal et son plan cutané.
face postérieure du tronc artériel brachio-
- En arrière : céphalique puis passe entre la crosse azygos et
la trachée, en arrière de la veine cave
. Les ganglions lymphatiques rétro-trachéaux. supérieure.
. L’œsophage thoracique, qui déborde la trachée . Le nerf phrénique droit, plus en avant et
à gauche. latéralement, longe le bord droit de la veine
. En arrière de l’œsophage, l’espace rétro- cave supérieure.
viscéral qui répond aux vertèbres T1 à T3. . Les nerfs cardiaques droits du sympathique et
. Le canal thoracique : médian en bas, il devient du parasympathique descendent en avant et en
oblique en haut et à gauche, en arrière de arrière de l’artère carotide commune droite et
l’artère subclavière gauche. se continuent sur les faces antérieure et
. La chaîne sympathique thoracique, plus à
postérieure du tronc artériel brachio-
distance, en avant des articulations costo- céphalique.
vertébrales. . La plèvre médiastine, cloison entre le médiastin
- A gauche : et la face interne du poumon droit, recouvre ces
éléments.
. La crosse aortique enjambe le pédicule
pulmonaire gauche et croise la trachée juste c. La bifurcation trachéale
avant sa bifurcation, la repoussant légèrement En atteignant T4 (voire T4-T5), la trachée se divise en deux
vers la droite. Les deux organes sont parfois bronches principales droite et gauche.
séparés par la bourse séreuse aortico-trachéale Cette bifurcation se fait légèrement à droite de la ligne
(de Calori). médiane, et la légère torsion droite de la trachée sur son
. L’artère carotide commune gauche, latéro- axe amène la bronche principale gauche légèrement plus
trachéale. en avant que la droite.
. L’artère subclavière gauche, plus en arrière et
latéro-œsophagienne. La bifurcation trachéale présente d’importants rapports :
. La veine intercostale supérieure gauche croise
ces deux artères latéralement. - En avant :
. La chaîne lymphatique médiastinale antérieure . La crosse de l’aorte à l’union de ses portions
gauche, verticale, monte en avant de l’artère ascendante et horizontale.
carotide commune gauche. . En avant et en bas, l’artère pulmonaire droite.
. Le nerf pneumogastrique gauche descend dans . Les nerfs du plan rétro-vasculaire du plexus
l’angle dièdre entre l’artère carotide commune cardiaque.
et la veine jugulaire interne gauches. . Plus haut, le bord inférieur du tronc veineux
. Les nerfs cardiaques gauches du sympathique brachio-céphalique gauche.
et du pneumogastrique. . Plus à droite, la veine cave supérieure.
. Le nerf récurrent gauche, accompagné de sa
chaîne lymphatique récurentielle, monte dans - En arrière :
l’angle trachéo-œsophagien. . L’œsophage qui recouvre le premier centimètre
. La plèvre médiastine, cloison entre le médiastin de la bronche principale gauche.
et la face médiale du poumon gauche, recouvre . En arrière de l’œsophage, le canal thoracique,
ces éléments. oblique en haut et légèrement à gauche.
. La face antérieure de T4, voire le disque
intervertébral T4-T5, et le plan pré-vertébral.
ARBRE TRACHEO-BRONCHIQUE
La 1ère photo est une pièce anatomique obtenue par corrosion, qui montre sur une vue postérieure
l’arbre trachéo-bronchique (en orange) et les artères pulmonaires (en rouge). Les corrosions sont des pièces
anatomiques extrêmement fragiles qui permettent une présentation particulière des vaisseaux ou canaux de certains
organes (bronches, voies biliaires, artères, veines, …). On les obtient en injectant une substance (plomb, résine, latex,…)
dans les structures que l’on veut mettre en évidence puis en plongeant l’organe dans l’acide. Les parties molles sont
alors dissoutes et il ne reste que le moulage.
La 2ème photo est une vue antérieure d’une dissection de l’arbre bronchique.
Pièce sèche : Patrimoine anatomique de la FMM, années 1930
Pièce formolée : Dissection réalisée en 2013, Laboratoire d’Anatomie FMM
- A droite : chaînes latéro-trachéales droite et gauche, et les
ganglions rétro-trachéaux.
La bifurcation trachéale répond ici à la crosse de
l’azygos, à son ganglion et au nerf pneumogastrique d. Nerfs
droit qui passe progressivement en arrière et
médialement à la bronche principale droite. La trachée est innervée par des branches des nerfs
pneumogastriques et du nerf récurrent gauche pour le
Plus en avant, le nerf phrénique droit longe le flanc
contingent parasympathique, et par des branches de la
droit de la veine cave supérieure avec les vaisseaux
chaîne sympathique thoracique pour le contingent
phréniques supérieurs droits.
sympathique.
- A gauche :
La bifurcation trachéale est repoussée à droite par II. Les bronches
l’arc aortique et répond plus latéralement au nerf
pneumogastrique gauche qui plonge sous l’aorte 1) Généralités
pour passer en arrière de la bronche principale
gauche. Il donnera le nerf récurrent, qui passe sous Les bronches naissent de la bifurcation trachéale au
la crosse aortique pour remonter dans l’angle niveau de T4-T5 et se ramifient dans l’épaisseur du
trachéo-œsophagien. poumon pour constituer le tractus aérifère terminal.
Le nerf phrénique gauche, lui, passe beaucoup plus
La structure bronchique est analogue à celle de la
à distance, oblique en avant, à gauche et en bas. trachée, si ce n’est que les cartilages abandonnent leur
- En bas : disposition en anneaux pour former des plaques
cartilagineuses, sans ordre, à distribution variable.
La bifurcation trachéale se situe au-dessus de
l’atrium gauche et répond à la bifurcation de La bifurcation trachéale a une disposition asymétrique :
l’artère pulmonaire. - D'une part puisque la bronche principale droite
Cette division du tronc pulmonaire est située en présente une direction quasi-verticale, concave
bas, en avant et à gauche. Elle limite avec la médialement, alors que la bronche principale
bifurcation trachéale le triangle trachéo- gauche a un trajet plus horizontal, d'abord concave
pulmonaire où l’on retrouve trois à cinq ganglions en haut, puis médialement.
inter-trachéo-bronchiques. - D’autre part, la trachée présentant un léger axe de
torsion vers la droite, la bronche principale gauche
3) Vaisseaux et nerfs se situe dans un plan antérieur à celui de la bronche
principale droite.
a. Artères - Enfin, car la bifurcation est légèrement déviée à
- La branche œso-trachéale de l’artère thyroïdienne droite du fait de la présence de l'arc aortique.
inférieure descend à la face postérieure de la Au niveau de la bifurcation, les deux bronches souches
trachée jusqu’à sa bifurcation en donnant des sont séparées par l'éperon trachéal (ou carène trachéale)
rameaux pour l’œsophage et la trachée et sont unies l'une à l'autre par le ligament inter-
- Les artères thoraciques internes, par leurs branches bronchique.
médiastinales antérieures, donnent quelques On retrouve également un important relais lymphatique
rameaux à la face antérieure de la trachée au niveau de la bifurcation, entre les bronches
principales : les ganglions inter-trachéo-bronchiques.
- Les artères bronchiques (surtout la droite) donnent
des branches à la partie caudale de la trachée et à - Direction : les bronches s’écartent selon un angle de
la carène trachéale 70°, chaque tronc bronchique présentant une
direction générale oblique en bas, latéralement et
- L’artère thyroïdienne moyenne, quand elle est en arrière.
présente, donne des branches pour la face
antérieure de la trachée. L'axe de la bronche principale droite continue l'axe
de la trachée, n'en déviant que de 20°
b. Veines latéralement ; ainsi, elle sera le siège préférentiel
des corps étrangers inhalés accidentellement. La cacahuète
Elles se drainent en majorité dans les veines reste en tête du classement puisqu’elle représente toujours
œsophagiennes et bronchiques, mais il existe un retour plus de 50% des corps étrangers inhalés chez l’enfant. Les
veineux minoritaire dans les veines thyroïdiennes manœuvres d’urgence (claques dans le dos ou Heimlich) ne
inférieures pour la portion haute de la trachée. doivent être entreprises qu’en cas d’asphyxie aigue ; elles
sont contre-indiquées en dehors de ce cas d’urgence absolue
c. Lymphatiques car elles présentent un risque d’enclavement du corps
étranger, d’inhalation de liquide gastrique, de lésions
Les lymphatiques de la trachée se drainent dans les costales, …
lymphonœuds péri-trachéo-bronchiques, c’est-à-dire les
A gauche : vue antérieure
En haut à droite : poumon gauche (vue latérale)
En bas à droite : poumon droit (vue latérale)
APPAREIL RESPIRATOIRE
Il s’agit d’une pièce sèche, très légère car les poumons ont été insufflés avec de l’air.
L’aspect brillant et rosé est dû à un vernis utilisé pour la conservation et la mise en valeur de ces organes.
Patrimoine anatomique de la FMM, 1890
- Longueur : la bronche principale droite est longue La portion de bronche lobaire suivant l'origine de la
de 2 cm, la gauche de 4 à 5 cm bronche de Nelson prend alors le nom de bronche
basale, à l'origine de la pyramide basale :
- Calibre : le calibre de la bronche principale est de
12-14 mm à droite et de 9-11 mm à gauche . La bronche basale médiale, ou para-cardiaque
(oblique en bas et latéralement) (VII)
2) L’arbre bronchique . La bronche basale antérieure (oblique en bas et
en avant) (VIII)
Il peut y avoir de nombreuses variations anatomiques. . La bronche basale latérale (oblique en bas et
Nous décrirons ici le modèle le plus fréquent. latéralement) (IX)
. La bronche basale postérieure (oblique en bas
a. La bronche principale droite et en arrière) (X)
Elle donne trois troncs importants : les bronches lobaires b. La bronche principale gauche
supérieure, moyenne et inférieure, chacune ventilant le
lobe pulmonaire correspondant. Le numéro de chaque Elle donne successivement la bronche lobaire supérieure
bronche segmentaire, renvoyant à son segment et la bronche lobaire inférieure.
pulmonaire, sera précisé entre parenthèses :
- Bronche lobaire supérieure :
- Bronche lobaire supérieure :
Elle naît à 4 cm de la bifurcation trachéale avant
Presque horizontale, elle naît à 2 cm de la l'entrée du hile pulmonaire. Longue de 1 cm, elle est
bifurcation trachéale légèrement avant l'entrée du presque horizontale et se dirige latéralement et
hile pulmonaire en se détachant à angle aigu de la légèrement en haut et en avant.
face latérale de la bronche principale. Elle se divise en deux troncs :
Longue de 12 mm, elle donne trois bronches
. Un tronc supérieur, la bronche culminale (le
segmentaires :
culmen est la partie postéro-supérieure du lobe
. La bronche segmentaire apicale (se dirige vers supérieur) qui se dirige en haut, latéralement et
le haut) (I) en arrière et qui donne :
. La bronche segmentaire dorsale (oblique en - Un tronc apico-dorsal qui se divise en :
haut, en arrière et latéralement) (II) . Une branche segmentaire apicale (I)
. La bronche segmentaire ventrale (oblique en . Une branche segmentaire dorsale (II)
bas, en avant et latéralement) (III) - Une bronche segmentaire ventrale (III)
D'épaisseur différente selon le point considéré, il tapisse En dessous du hile, la réflexion de la plèvre médiastinale
en avant la face profonde du sternum, des côtes, des se poursuit en bas et en arrière pour former le ligament
cartilages costaux et des espaces intercostaux, puis plus triangulaire du poumon.
en arrière celle des gouttières latéro-vertébrales.
e. Le dôme pleural
En bas, il tapisse la face supérieure du diaphragme mais
reste à ce niveau quasiment inexistant : la plèvre pariétale C’est une calotte extra-thoracique à convexité
adhère ainsi quasiment directement au muscle. supérieure, formée par la plèvre pariétale au niveau de
l’apex pulmonaire. Elle est à l’union des plèvres pariétales
En haut, il se densifie fortement au-dessus de l'orifice
médiastine et costale, dans la base du cou en dépassant
supérieur du thorax pour former le diaphragme cervico-
de 2 cm environ la partie médiale de la clavicule.
thoracique qui, latéralement, bombe au-dessus du plan
Cette coupole pleurale est recouverte par un dôme
de la première côte pour recouvrir le dôme pleural qu’il
conjonctif constitué de l’épaississement du fascia
fixe au cadre osseux de la région.
endothoracique en regard des dômes pleuraux. En effet,
Médialement, il se perd dans le tissu cellulaire du ce fascia forme au niveau de l’orifice supérieur du thorax
médiastin. le diaphragme cervico-thoracique (de Bourgery) : c’est un
plan fibreux qui ferme l’ouverture supérieure du thorax.
b. La plèvre costale Il recouvre latéralement les dômes pleuraux, s’insère sur
le pourtour osseux de la région et présente des orifices La première racine nerveuse thoracique vient
pour le passage des différents vaisseaux et nerfs. s'engager dans la fourche de ses deux insertions
terminales.
Ainsi, de la superficie à la profondeur, on retrouve : . Le ligament vertébro-pleural, tendu du fascia
- Le diaphragme cervico-thoracique, condensation pré-vertébral de C6, C7 et T1 au dôme
du fascia endothoracique amarrée au squelette et conjonctif, médialement à l'insertion du
aux viscères voisins par l'appareil suspenseur de la ligament transverso-pleural.
plèvre. . Le muscle scalène antérieur se termine sur la
- La plèvre pariétale, accolée par de petites brides 1ère côte au niveau du tubercule scalène
conjonctives à la face inférieure du fascia antérieur et envoie près de son insertion
endothoracique. costale des fibres au dôme conjonctif.
- La plèvre viscérale et l’apex pulmonaire. - Rapports du dôme pleural :
Comme dit ci-dessus, la coupole conjonctive de fascia Il présente quatre versants :
endothoracique qui revêt le dôme pleural sert de base
d’implantation à un certain nombre de faisceaux fibreux . Un versant postérieur, en regard duquel siègent
ou musculaires qui s’insèrent d’autre part sur les pièces majoritairement des éléments nerveux. On
osseuses voisines : c’est l’appareil suspenseur de la plèvre retrouve :
(de Sébileau).
- Le ganglion stellaire logé dans la fosse sus- et
- L’appareil suspenseur de la plèvre : rétro-pleurale, espace limité par les
ligaments vertébro-pleural médialement et
On décrit trois ligaments et un muscle qui ne se costo-pleural latéralement.
fixent pas directement sur la plèvre mais sur le - Les branches antérieures des nerfs C8 et T1.
couvercle fibreux : - Le long du bord latéral du ganglion stellaire
. Le ligament transverso-pleural, oblique en bas passe le tronc artériel cervico-intercostal né
et latéralement de l'extrémité du processus de l'artère subclavière. L’artère vertébrale,
transverse de C7 au dôme conjonctif, près du elle, passe en avant et médialement au
bord médial de la 1ère côte. ganglion stellaire puis pénètre le foramen
. Le ligament costo-pleural, qui naît du col de la transversaire de C6.
1ère côte. Oblique en avant et latéralement, il - A gauche, le canal thoracique décrit une
donne une insertion pour le bord médial de la crosse au contact du dôme pour se jeter dans
1ère côte, et une autre pour le dôme conjonctif, le confluent veineux gauche.
latéralement à l'insertion du ligament
transverso-pleural.
. Un versant antérieur oblique en bas et en avant, Les deux culs-de-sac droit et gauche sont en contact
qui répond de la profondeur à la superficie à : à leur partie moyenne, du 2ème au 5ème espace
intercostal. Ils sont donc séparés par deux espaces :
- L'artère subclavière, dont la gaine vasculaire
présente quelques adhérences avec le . En haut, le triangle interpleural supérieur.
dôme. Elle décrit sa courbe en avant du point . En bas, le triangle interpleural inférieur.
culminant du dôme pleural.
Le bord antérieur du poumon droit suit plus ou
- L'artère thoracique interne naît de la face
moins le fond de son cul-de-sac, celui du poumon
inférieure de l’artère subclavière et descend
gauche reste beaucoup plus à distance.
obliquement en bas, en avant et
médialement. - Le cul-de-sac costo-médiastinal postérieur :
- Le nerf phrénique croise la face antérieure
de l'artère subclavière latéralement à Arrondi, il se situe à la jonction des parties
l'origine de l’artère thoracique interne pour postérieures des plèvres médiastine et costale. Il
continuer son trajet médialement aux forme un angle largement ouvert en avant et
vaisseaux thoraciques internes. latéralement.
. Lors de son passage entre l’artère et la Il suit une direction verticale le long de la gouttière
veine subclavières, le nerf phrénique costo-vertébrale et contient le bord postérieur du
envoie des fibres qui passent en avant poumon qui suit le fond du cul-de-sac. Il répond aux
puis sous l’artère subclavière pour articulations costo-vertébrales et aux flancs des
s’anastomoser avec le ganglion corps vertébraux thoraciques.
stellaire : c’est l’anse du phrénique. - Le cul-de-sac costo-diaphragmatique :
. Médialement à cette anse, à droite
comme à gauche, on retrouve l’anse Profond, il est formé par la jonction des plèvres
subclavière, anastomose entre le costales et diaphragmatique, et s'étend depuis
ganglion cervical moyen et le ganglion l'extrémité médiale du 7ème cartilage costal jusqu'au
cervico-thoracique. col de la 12ème côte en arrière. Ainsi, il suit un trajet
. Uniquement à droite et médialement oblique en bas et en arrière, fortement concave
à l’anse subclavière se constitue l’anse médialement.
du récurrent, issue du nerf Le bord inférieur du poumon n'atteint cependant
pneumogastrique droit. jamais le fond du cul-de-sac.
- La veine subclavière est l'élément le plus
- Le cul-de-sac phrénico-médiastinal :
antérieur.
. Un versant latéral qui répond au corps de la 1ère C'est l'angle d'union des plèvres phrénique et
côte. médiastinale. Sans profondeur, il est entièrement
rempli par le poumon et forme un angle quasiment
. Un versant médial, en continuité avec la plèvre droit, ouvert en haut et latéralement.
médiastine. Cette face répond à la trachée et à
l'œsophage, et plus en avant : g. Ligne de réflexion de la plèvre
Elle est formée par la continuité de la plèvre viscérale sur
- A l'origine du pédicule vasculaire du cou
la plèvre pariétale à la face médiastinale du poumon :
(jugulo-carotidien).
- A l'origine du pédicule vasculaire du membre - Au niveau du pédicule pulmonaire, la réflexion suit
supérieur (subclavier). les faces antérieure, supérieure et postérieure du
- A gauche, à la crosse du canal thoracique. pédicule. La plèvre pariétale médiastine se continue
f. Les culs-de-sac pleuraux par la plèvre viscérale au niveau du cratère du hile
après avoir formé un manchon quasi-circulaire : la
Les différents segments de la plèvre pariétale forment au gaine séreuse du pédicule pulmonaire.
niveau de leurs réflexions des culs-de-sac.
On retrouve, de chaque côté : - En dessous du pédicule, la réflexion des feuillets
. Les culs-de-sac costo-médiastinaux antérieur et pleuraux se poursuit en arrière et en bas de façon à
postérieur. avoir un ensemble de quatre feuillets pleuraux
. Le cul-de-sac costo-diaphragmatique. accolés. Cet ensemble forme une cloison presque
. Le cul-de-sac phrénico-médiastinal. frontale, légèrement oblique en bas et en arrière,
tendue de la partie sous-pédiculaire de la face
- Le cul-de-sac costo-médiastinal antérieur : médiale du poumon jusqu’au médiastin : le
ligament triangulaire du poumon.
Formant un angle aigu, c'est l'union des parties
antérieures des plèvres costale et médiastinale. Il Le ligament triangulaire comprend :
s'étend en regard du plastron sterno-chondro-
. Un sommet situé en dessous de la veine
costal depuis l'articulation sterno-costo-claviculaire
pulmonaire inférieure homolatérale.
jusqu’au niveau du 7ème cartilage costal.
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. Un bord médial qui correspond à la ligne de En arrière de la lame postérieure de chaque
réflexion des feuillets pleuraux : ligament, la plèvre médiastine forme un léger cul-
- A droite, le bord médial adhère au péricarde de-sac : le cul-de-sac inter-aorto-œsophagien à
et au fascia péri-œsophagien au niveau du gauche, inter-azygo-œsophagien à droite. Ils sont
bord droit de l'œsophage. unis par le ligament inter-pleural.
- A gauche, il se fixe à la face postérieure du
péricarde, au fascia péri-œsophagien du 3) Vascularisation et innervation
bord gauche de l'œsophage et à l'aorte
thoracique descendante. La plèvre viscérale est vascularisée par des branches des
artères bronchiques. Le drainage veineux est assuré par
. Un bord latéral, vertical, en regard de la face
les veines pulmonaires, et les lymphatiques et nerfs sont
médiastine du lobe inférieur du poumon.
ceux du poumon.
. Un bord inférieur qui est soit fixé au
La plèvre pariétale reçoit des rameaux artériels, veineux
diaphragme soit se termine à distance de ce
et lymphatiques ainsi que des nerfs du voisinage : des
muscle.
vaisseaux et nerfs thoraciques internes, intercostaux et
Entre les deux lames de chaque ligament, on médiastinaux principalement.
retrouve un tissu conjonctif lâche parcouru par
quelques vaisseaux et ganglions lymphatiques.
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