Estudio del caso clínico desde una perspectiva psicoanalítica

Publicado en la revista nº017

Autor: Bleichmar, Hugo
Trabajo presentado en el 43º Congreso de la Asociación Internacional
Psicoanalítica, New Orleans, Louisiana,U.S.A., Marzo 2004

La discusión del caso clínico será organizada de acuerdo a los siguientes

lineamientos:

1. Las representaciones que la paciente tiene de sí misma y de los otros, tanto

las conscientes (su narrativa durante la entrevista) como las inconscientes
inferidas a partir del relato y de su relación con el entrevistador.

2. Algunos rasgos caracterológicos de la paciente (angustias, formas de

reequilibrarse, etc.), su relación con rasgos de los padres y los efectos que
pueden haber tenido las interacciones con éstos.

3. Algunas indicaciones posibles para el tratamiento.

Estos aspectos son considerados desde la perspectiva de una concepción del

psiquismo como formado por una serie de sistemas motivacionales que
responden a diferentes necesidades y deseos: de autoconservación y
heteroconservación (heteroconservación se refiere al cuidado del otro/a, a ser o
sentirse responsable por el bienestar del otro/a), necesidades y deseos de
apego, necesidades y deseos sexuales, necesidades y deseos de regulación
psicobiológica, necesidades y deseos para mantener la integridad del self,
deseos narcisistas. Diferenciamos necesidades de deseos porque las primeras
están a nivel subsimbólico, no representadas en la subjetividad, mientras que
los deseos tienen inscripción subjetiva a nivel inconsciente y consciente. Por
ejemplo, alguien puede tener necesidad, para no desregularse
neurovegetativamente, de un entorno humano con poca estimulación, no
invasor. De esto no sabe nada pero, si el otro/a significativo abruma con
estímulos de distinto tipo, entonces se desorganiza psíquica o
neurovegetativamente. O, en el caso del apego, la persona no sabe, y por ello
no está inscrito como deseo, que la ausencia del otro le produce crisis de
ansiedad, o dolor digestivo, o atonía muscular y apatía, tal como sucede en un
bebé cuando falta el objeto del apego. Se trata de inscripciones que quedan
englobadas bajo la denominación de memoria procedimental. La necesidad de
un sistema se evidencia por los efectos que tiene en la organización psíquica y
biológica la ausencia del otro/a que satisface ese sistema motivacional. Al no
estar subjetivada la necesidad, no se extraña al otro/a, no se sabe que se lo
necesita. En cambio, cuando ya está inscrita como deseo, la ausencia es
sentida subjetivamente como tal.

Estos sistemas motivacionales están, a su vez, articulados con un sistema de

alarma (detección de la disfunción) que se pone en marcha cuando sus
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necesidades o deseos no se satisfacen, lo que activa un sistema de defensas
(de reequilibraciones, de regulaciones) (1), que pueden incluir a la agresividad
como una de ellas. Existen también, como componentes del psiquismo,
capacidades ejecutivas para desarrollar diferentes funciones (las llamadas
comúnmente funciones yoicas), así como las funciones que habitualmente
englobamos bajo la categoría de superyó, incluidos los ideales.

Los sistemas motivacionales pueden adquirir, uno u otro, una primacía o

jerarquía que es específica para cada persona, variando en distintos momentos
y contextos interpersonales, pudiendo mantener relaciones de conflicto o de
refuerzo recíproco. La idea del conflicto entre sistemas motivacionales hace
posible describir diferentes configuraciones. Hay personas cuyas necesidades
y deseos de apego les hace desatender la sexualidad o la satisfacción
narcisista, aceptando en este último caso toda suerte de humillaciones. Otras
personas, por sus deseos narcisistas dejan de lado profundas necesidades y
deseos de apego para mostrarse a sí mismos que son independientes; incluso
ignoran la autoconservación prefiriendo morir antes que enfrentar lo que
sienten como vergüenza o deshonor. Por otro lado, existen otros/as para
quienes la autoconservación es tan decisiva –ej: personas hipocondríacas, o
con crisis de pánico- que relegan completamente el narcisismo o la sexualidad.

El diagrama siguiente ilustra un modelo del psiquismo compuesto por sistemas

motivacionales y distintos sistemas operativos. El funcionamiento de los
sistemas motivacionales y demás sistemas operativos transcurre a nivel
procedimental y a nivel representacional (imaginario). Las múltiples
representaciones del self son construidas desde los módulos. Así, desde el
apego el sujeto puede representarse como teniendo un apego seguro, o
sentirse abandonado. Desde la autoconservación, sentir que su vida corre
peligro. Desde el narcisismo que es o no valioso. Desde la regulación
psicobiológica que su cuerpo escapa de control, que se volverá loco.

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A pesar de que hay una organización modular del psiquismo, la modularidad no
es absoluta.

Así como en psicoanálisis se ha mostrado la existencia de “objetos” (personas)

que satisfacen la pulsión sexual, de igual manera cada sistema motivacional
tiene sus propios “objetos” (personas) que satisfacen sus necesidades y
deseos. Por ejemplo, las personas que van a ser captadas por el sujeto desde
la perspectiva del apego pueden ser categorizadas de acuerdo a las funciones
que desempeñan, y que son las que determinan el apego a las mismas
(Diagrama No. 2).

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Cada sistema motivacional tiene efectos sobre los otros y le imprime
transformaciones. Por ejemplo, el sistema narcisista puede activar a la
sexualidad, la cual es utilizada no por el placer pulsional que produce sino para
generar una imagen grandiosa (el caso del machismo), con lo cual la
sexualidad queda sobresignificada como signo de la potencia del sujeto. La
sexualidad es activada o desactivada, entonces, sobre la base de la
gratificación o de la ansiedad narcisista que produce (ej. pérdida del deseo
sexual porque hace sentir a una mujer como indigna o, en el caso del hombre,
tras repetidos episodios de eyaculación precoz).

Por otra parte, la articulación entre los sistemas motivacionales determina que
un cambio en uno de ellos produzca efectos, incluidos síntomas, de acuerdo a
cuál es el sistema con el que está vinculado. El diagrama siguiente trata,
precisamente, de ilustrar qué sucede cuando las necesidades/deseos de un
sistema, en este caso el del apego, no son satisfechos. La forma en que
repercutirá en el sujeto dependerá del sistema con el cual se relacione el
apego. Si el apego aseguraba la autoconservación –se buscaba al otro para
sentirse seguro, protegido-, cuando falla el apego surgirán sentimientos de
peligro, con síntomas que podrán tomar la forma de trastornos hipocondríacos,
cuadros persecutorios, etc. Si el apego había servido, y era la condición que la
sustentaba, para lograr la regulación psicobiológica en base a la presencia del
otro/a, cuando se rompa el apego aparecerán síntomas de desregulación en
este sistema (por ej. desorganización, despersonalización, etc.). Si el apego

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apuntalaba al narcisismo, la pérdida de aquél generará un descenso de la
autoestima.

El punto que deseamos enfatizar es que un modelo de articulación de

componentes, en este caso de sistemas motivacionales, permite entender lo
que una mera descripción de rasgos aislados o de categorías nosológicas es
incapaz de abarcar.

Veamos ahora el caso clínico que sirve de base para la contrastación en

este panel entre un enfoque psicoanalítico y uno cognitivo-conductual

La paciente sufre de episodios depresivos, se siente como una fracasada y

piensa que todos están en su contra de ella y se burlan de ella. No puede
diferenciar entre la representación que ella tiene sí y la mirada de los otros,
proyecta su propia desvalorización y se torna suspicaz. Pero en ciertos
momentos ella es capaz de descentrar su pensamiento, reflexionar sobre éste
(función reflexiva, Fonagy) y preguntarse si se trata de su imaginación, de una

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deformación que hace de los demás. Esto le permite mantener un razonable
sentido de realidad.

Hay claros indicios de que tiene dificultad para sostener por sí misma un
balance narcisista adecuado, necesitando de otros -especialmente de su novio-
para que actúen como objetos del self (selfobjects) que la calmen y ayuden a
disminuir su tendencia a ser dominada por dudas, obsesiones y rituales.

Es marcada su dependencia respecto a su madre. Se siente protegida por ella

pero, al mismo tiempo, abrumada y aplastada narcisísticamente por ésta.
Desde el sistema de autoconservación, necesita y desea el contacto con su
madre; desde el narcisismo y la regulación psicobiológica, huye de ella.
Pudiera ser, y es una hipótesis que deberá ser investigada durante el
tratamiento, que sus obsesiones y rituales con los objetos y el espacio –todo
debe estar ordenado, se angustia si esto no sucede, y si sus cosas se mezclan
con las de su madre- sean intentos de tener un sentimiento de control, de
defender su self de una madre invasora. Habría trasladado al espacio y a los
objetos lo que siente que no puede controlar en la relación con la madre.

La paciente se vive como muy diferente de la madre. Sin embargo, resulta clara
la identificación con ésta en un aspecto concreto: grita como la madre para
hacer que los otros satisfagan sus deseos, intentando que éstos compensen
sus déficits estructurales. Agresividad defensiva que luego la hace sentir
culpable y asustada de la respuesta de los otros significativos. Un punto que
merece exploración es si sus remordimientos conscientes son porque no
cumple con ideales superyoicos de cómo tendría que comportarse para ser una
“buena” persona o si con ellos trata de aplacar y hacerse perdonar por sus
seres significativos. Es decir, culpa defensiva impulsada por deseos de
autoconservación y apego.

Durante la entrevista, la sexualidad no ocupa un lugar equivalente al de los

otros sistemas motivacionales. La razón de ello no aparece clara, por lo que
sería un área importante a explorar. Así como la figura del padre, que es
descrito como sensible, débil y sometido a una madre vociferante. También lo
sería el lugar que ella siente que ocupó en la mente de ambos. No sólo lo que
significó para cada uno de ellos, sino si la paciente siente que ellos lograban
mantenerla como una presencia estable en sus mentes. Lo que también deberá
ser explorado en el vínculo con el terapeuta.

De su relato, y de su relación con el entrevistador, se desprende que el diálogo

que ella mantiene activamente, y con placer, es sentido como proveedor del
sentimiento de que las diferencias pueden ser solventadas y no darán lugar a
rupturas del vínculo con sus otros significativos. Apego, por tanto, inseguro,
que requiere un constante esfuerzo de vigilancia sobre la presencia y actitud de
los demás. Este placer por el diálogo, y búsqueda de él, puede desempeñar un
papel muy útil para la alianza terapéutica, con lo cual no debería ser
prematuramente objeto de señalamiento como algo defensivo.

La identificación con la madre se nos muestra también en su desconfianza

hacia los demás (transmisión transgeneracional de creencias matrices
pasionales). Esto ocurre principalmente cuando está en grupo, lo que aumenta
su sentimiento de vulnerabilidad, pero no en ciertas relaciones que ella llama
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“de a dos”. Confía en el novio, así como existen claros indicadores de que con
el entrevistador es capaz de no estar excesivamente defendida: sigue las
líneas de búsqueda que éste le sugiere y, sobre todo, habla extensamente de
sus dificultades y rasgos que no son valorados desde su superyó. Existe un
cambio entre el comienzo de la entrevista –está más desorganizada-, y una vez
que ésta avanza, se va tranquilizando aunque a costa de una sobreadaptación.
Por ejemplo, cuando el entrevistador le dice: “Tenemos que terminar ahora, X.”,
ella responde “Bárbaro, bueno”. Durante el tratamiento de la paciente será
necesario separar diferentes componentes de este tipo de conducta: por un
lado, una capacidad real para mantener buenos vínculos –uno de sus recursos-
y, por el otro lado, complacencia aplacatoria frente a la imagen interna de una
madre estricta, rígida.

Respecto al enfoque del tratamiento, parecería que el marco más adecuado

sería uno en que el terapeuta le permitiera seguir su propio ritmo y conservar
un sentimiento de control sobre la relación. Una terapia directiva sería sentida
por ella como muy invasora, reactivando sus angustias más profundas en la
relación con la madre. Un modelo para el tratamiento, dentro del cual la
paciente pudiera explorar su mundo interno y relaciones interpersonales, sería
el tipo de vínculo que tiene con el novio: él no es muy activo, le gusta hablar, es
suave, así como la paciente describe al padre. El tratamiento debería encarar
su vulnerabilidad narcisista, narcisismo no sólo amenazado por los personajes
externos sino por un superyó que no le da tregua. La reconstrucción histórica,
como instrumento al servicio del cambio terapéutico, le permitiría ver las raíces
de este superyó, surgido muy probablemente como forma de protegerse,
incorporando la norma con la finalidad de asegurarse apego y librarse del
ataque de las figuras externas.

Sus explosiones de agresividad parecen depender de su necesidad de sentirse

poderosa, apuntalando a un self vivido como frágil. Por ello habría que cuidar
mucho de no culpabilizarla por esa agresividad, mostrando cuándo aparece y
cómo es la forma que encontró para no sentirse en peligro.

Los temas indicados antes deben ser retomados por el terapeuta a medida que
vayan apareciendo, sea en el vínculo transferencial o en las relaciones con
otras personas que surgen en la narrativa dela paciente. Ella parece preparada
para beneficiarse de un tipo de terapia que promueva insight no sólo acerca de
sus limitaciones, ansiedades y defensas sino también de sus recursos. Pudiera
ser que ella haya rechazado el reconocimiento de estos recursos para no
competir con una madre percibida como poderosa y narcisista, necesitada de
ser la figura central de la casa. Al respecto, existe el riesgo de que un enfoque
centrado exclusivamente en déficits estructurales, en ansiedades y defensa, le
refuerce una imagen de ella como ser patológico e insuficiente.

Podemos esperar que las necesidades y deseos de apego con el terapeuta

serán satisfechos por el marco general de un tratamiento psicoanalítico –
regularidad, actitud no confrontacional. Sin embargo, los conflictos entre ella y
el terapeuta –encuentros /desencuentros entre las necesidades emocionales,
cognitivas y de los sistemas motivacionales de ambos- serán buenas
oportunidades para explorar, entre otros aspectos, su tendencia a la
sobreadaptación -con ambivalencia subyacente- para reestablecer el apego y

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un sentimiento de armonía con sus personajes significativos. Una de las
consecuencias más perjudiciales de su sometimiento es la creación de dudas
acerca de sus propias percepciones, haciéndola sentir insegura acerca de qué
es real y qué es imaginado por ella, así como los rituales obsesivos como
formas de reaseguramiento.

Una actitud del terapeuta en que éste pudiera reconocer errores o limitaciones
–sin exhibicionismo ni seducción demagógica con su “humildad”- ayudaría a la
paciente a incrementar su sentimiento de que el otro –a diferencia de la madre-
puede escuchar sus argumentos/críticas, y que toda relación implica
negociación de diferencias, a veces irreconciliables, pero con legitimación de
las posiciones de uno y otro de los participantes. Encuentro, por tanto, de
individualidades que no requieren del sometimiento de una a la otra, de
identificaciones compulsivas/defensivas, para mantener el vínculo. Apertura,
por tanto, a una intersubjetividad no fusional sino estructurada en base a
sujetos que se reconocen como teniendo deseos, angustias y concepciones
del mundo legítimamente diferentes.

Finalmente, las problemáticas de la triangulación edípica deberán ser objeto de

cuidadosa exploración -la paciente dice que se siente mal en relaciones
triangulares, se vive como excluida, prefiriendo estar a solas con otra persona.
También debe ser examinada la imagen que tiene de su madre, la cual,
además de reflejar probablemente aspectos reales de ésta –hay consistencia
en la descripción de conductas concretas de la madre- puede estar teñida por
su propia rivalidad con ella. Se trata de evitar el riesgo de ver a la madre bajo
una imagen monolítica, casi una caricatura, causante de todos los sufrimientos
de la paciente. En verdad, su madre parece ser una persona que no puede
quedar abarcada por unas pocas fórmulas clichés, por lo cual la paciente se
beneficiaría en llegar a tener una imagen más matizada de ésta, no sólo para
contribuir a mejorar su relación con la misma sino también, y principalmente,
para mejorar su capacidad para percibirse a ella y a los demás como seres
humanos complejos, productos de circunstancias, de contextos intersubjetivos
que contribuyeron a moldearlos, de fantasías que intervinieron en las
representaciones construidas sobre sí mismo y la realidad.

NOTAS

(1) El término defensa arrastra la connotación de su origen en la obra de Freud: procesos por
los cuales alguien trata de no enterarse conscientemente de ciertos temas –impulsos, deseos,
etc.- que entran en contradicción con otras representaciones conscientes. Los
términos reequilibración o regulación los empleamos para significar que son formas que van
más allá de la diferencia consciente/inconsciente reprimido: alguien se reequilibra, por ejemplo,
ante un sentimiento de apatía, de vacío, de aburrimiento mediante la búsqueda de un otro que
actúe como estimulante, vitalizante. La categoría de reequilibración o de regulación es más
amplia que la de defensa, incluyendo a ésta como una de sus modalidades. La regulación
puede ser autorregulación o regulación a través de un otro.