TEMA III.

PSICOTERAPIA.

AUTORES: Lic. María D. Salas Santos.

Lic. Marisela Hidalgo.

CONSIDERACIONES GENERALES.

De manera progresiva se va arraigando la convicción de que la terapéutica de un paciente no

consiste tan solo en la mera actuación sobre los procesos somáticos, sino que también entran en
ella factores emocionales y sociales que pueden ejercer sobre los procesos patológicos una
influencia tan grande como los fármacos y otros agentes somáticos.

Este hecho ha determinado que la psicoterapia aumente en importancia constantemente en el

transcurso de este siglo.

Psicoterapia significa tratamiento con métodos psicológicos. Comprende el conjunto de

intervenciones que modifican al enfermo sin tener acción directa sobre el cuerpo.

No actúa más que por la significación psicológica de los medios empleados, mientras que las
terapéuticas somáticas lo hacen por sus propiedades físicas o químicas.

En realidad los límites exactos entre ambas terapéuticas son difíciles de precisar. Así tenemos que
en un número no despreciable de casos la introducción de un medicamento en el organismo en
parte ejerce su acción por medio de mecanismos psicológicos (efecto placebo).

No debemos olvidar que dado que el hombre constituye una unidad psíquico-física, toda forma de
tratamiento médico incluye la influencia psíquica que representa el médico mismo, según sea su
relación con el paciente. Cada médico practica la psicoterapia con cada uno de sus gestos, sus
palabras y modulaciones de la voz; pero ahora centraremos nuestra atención en la psicoterapia
como técnica que requiere para su utilización de una formación y entrenamiento adecuado.

Durante los últimos años se han hecho numerosos estudios para determinar el modo de acción de
la psicoterapia, dentro del marco de las teorías psicológicas generales, en los cuales se ha puesto
de manifiesto que la mayoría de los métodos psicoterapéuticos tienen elementos fundamentales
en común.
 La confianza en una persona (el terapeuta) que ayuda.
 La atmósfera de comprensión.
 La posibilidad de expresión de los problemas.
 El uso de la palabra como factor terapéutico que ayuda al paciente a recobrar la
autorregulación de sus funciones, ya sea empleando elementos sugestivos, o persuasivos y
racionales, que ayudan a cambiar la significación negativa de determinados estímulos o a
reconocer las causas que son fuentes del estado patológico dado.
 El reconocimiento de la necesidad de la motivación del propio paciente, su papel activo
durante toda la terapia.
La psicoterapia no consiste en proteger contra los conflictos y dificultades de la vida, ni en
quitárselos de encima; consiste en poner al paciente en situación de resolverlos, superarlos y
dominarlos por sí mismos, de adquirir técnicas y actitudes que le permitan asimilarlos
activamente en lugar de convertirlos en reacciones patológicas.

Es importante destacar esta realidad ya que muchos pacientes desean orientaciones y consejos
terminantes a los que están habituados cuando se someten al tratamiento de enfermedades
somáticas. Otros buscan en el terapeuta un protector ante las durezas de la vida, que los defienda
como un abogado. Esta no sería una ayuda legítima y de ninguna manera una psicoterapia. La
cuestión no es ejercer una tutela sobre el paciente sino hacer que madure y se vuelva capaz de
tener decisiones responsables, que aprenda a tomar en sus manos la dirección de su vida.

Todo terapeuta es al mismo tiempo un educador que contribuye con sus actitudes a modificar las
actitudes de sus pacientes.

Es necesario tener un criterio claro sobre los fines terapéuticos, así como sobre las técnicas a
emplear de acuerdo a las necesidades del paciente.

En la selección de las mismas debe tenerse en cuenta factores tales como: el grado de conciencia
que tenga el paciente de sus dificultades, el objetivo que persigue el paciente con el tratamiento,
la edad, el nivel intelectual y cultural del paciente, de su personalidad total, así como las
características del trastorno que presenta.

Las técnicas psicoterapéuticas se pueden clasificar en base a diferentes aspectos.

Atendiendo al objetivo que persiguen puede hacerse una distinción entre procedimientos
centrados en la personalidad y centrados en los síntomas. Los primeros consumen mucho tiempo
y exigen mucha capacidad de comprensión y disposición a cooperar por parte del paciente, al
tener como objetivo modificar particularidades de su personalidad.

Los últimos procedimientos se limitan a suprimir o aliviar síntomas y molestias. Forman parte de
ellos, la técnica de apoyo, el entrenamiento autógeno y la hipnosis entre otros.

PSICOTERAPIA DE APOYO.

Se denomina método de psicoterapia superficial o de apoyo aquel en el que el terapeuta

proporciona al enfermo la posibilidad de expresarse en una atmósfera de comprensión, situación
que a menudo es eficaz por sí sola. Este método no implica que se lleve a la conciencia del
paciente los conflictos responsables de su trastorno.

Las técnicas que se utilizan en este caso son simples y la selección de las mismas está
determinada por muchos factores tales como: características de la personalidad del paciente,
edad, naturaleza de su problema, etc.

Entre dichas técnicas se encuentran las siguientes: sugerencias afirmativas que infundan
confianza, el empleo de la autoridad, las actitudes tolerantes que alivian los sentimientos de
culpa, el razonamiento, la estimulación, los consejos y la manipulación del ambiente, incluyendo
tal vez el intento de alterar las actitudes de las personas claves en la situación del enfermo.
Se puede considerar que este método psicoterapéutico es un medio de mantener la angustia a un
nivel que permita al paciente encarar con éxito sus problemas emocionales.
Sirve de orientación y sostén en las situaciones reactivas a conflictos.

Una discusión aclaradora acerca de las propias posibilidades y limitaciones ayudará a inclinar al
enfermo hacia el logro de objetivos adecuados y realizables por él.

Hay que aumentar las esperanzas y optimismo del enfermo por medio de comentarios directos
que lo tranquilicen, respecto a la ausencia de peligro y respecto al hecho de que existe ayuda
disponible en el momento en que el la necesite.

Cuando el paciente habla de sus síntomas. Se debe hacer comentarios que impliquen simpatía y
que den al enfermo la impresión de que el terapeuta reconoce su angustia.
Dichos comentarios ayudan a reforzar en el enfermo la sensación de que es comprendido y de
que existe ya una relación emocional con el terapeuta.

El apoyo es una técnica terapéutica especialmente útil cuando hay que tomar medidas inmediatas
para aliviar a un paciente de quien se sabe poco y que sufre de angustia; cuando hay que ganar
tiempo para estudios posteriores y para una elección más apropiada en enfoques terapéuticos.

Al emplear el tratamiento de apoyo se debe tener presente el peligro de que con el mismo se
puede estimular la dependencia y una pasividad en el paciente. Es por esto que el apoyo debe
acompañarse siempre del esfuerzo para promover madurez en la personalidad aun cuando no es
una técnica dirigida a provocar cambios en la personalidad del paciente.

PSICOTERAPIA RACIONAL.

Una de las técnicas psicoterapéuticas más empleadas y accesibles por su fácil empleo y
aplicación es la psicoterapia racional, aunque no por ello debe descuidarse el estudio y dominio
de aspectos necesarios para hacer que resulte efectiva.

Esta técnica implica una explicación, la utilización de argumentos lógicos sobre la causa o
etiología de determinada afección o enfermedad. El terapeuta debe expresar el carácter reversible
de las alteraciones o la posibilidad de su mejoría, alivio o tolerancia a través de explicaciones
precisas y convincentes para el paciente, con lo cual lo estimula, alienta e induce a modificar
determinadas actitudes y relaciones que resultan patógenas; pero no solo se limita a la
explicación de la mayor o menor reversibilidad de su trastorno, sino que va más allá puesto que
orienta las vías de su eliminación, implicando de hecho una participación activa del paciente y
creando así únicamente las condiciones favorables para prevenir la recidiva de la afección.

Este método resulta efectivo solo cuando el terapeuta al emplearlo es consciente de la necesidad
de lograr una cabal comprensión por parte del paciente que implique un compromiso de la
dinámica psicológica afectiva conductual (posición activa) entre el “conocer”, “saber”,
“comprender” (procesos cognisciticos), el vivenciar afectivamente este conocimiento y en
consecuencia actuar, conducirse, es decir, lograr el autocontrol, la autorregulación en cuanto a sus
actitudes o conductas nocivas para su salud.

Es importante que el terapeuta tenga presente al emplear esta técnica basada fundamentalmente
en la dinámica de su comunicación con el paciente que cada término verbal utilizado encierra en
sí mismo un determinado valor y significación para ese individuo, adquirida en su experiencia
individual que implica mayor o menor alcance en cada caso por lo que se debe ser cuidadoso en
su manejo.

Al detenernos en el análisis de esta técnica se evidencia claramente que es prácticamente

imposible establecer una Relación Médico Paciente adecuada en la cual no se emplee de una u
otra forma la terapia racional. Si exceptuamos aquellos casos en que el nivel de conciencia del
paciente está afectado, podemos preguntarnos si en algún caso el médico puede prescindir de
explicar lógicamente al paciente demandante de salud, a qué responde su afección, de que manera
enfrentarlo, que actitudes y conductas evitar y/o asumir con un grado mayor o menor de
especificidad según el caso.

Si estudiamos esta terapia en su dimensión real no podemos excluir, puesto que siempre está
presente, un fenómeno psicológico que interviene en esta relación terapéutica que es la sugestión.
Recordemos que esta en su acepción más simple constituye la transmisión de ideas e impulsos
favorables a la curación y se realiza a través de la palabra convincente y persuasiva.

TÉCNICAS DE SUGESTIÓN.

Ya los curanderos de los pueblos primitivos practicaron la sugestión y el hipnotismo sin que
supieran en que se basaba el efecto de su tratamiento.

La base fisiológica de la sugestión la constituye una excitación concentrada en un punto o área

determinada de los grandes hemisferios, provocada por la acción de la palabra, es decir de su
agente reflejo condicionado.

“La sugestión, señaló J. Paulov, es el reflejo condicionado humano típico más simplificado”.

La sugestión se caracteriza por dos particularidades: la primera su aparición por influencia verbal;
segundo por la presencia de una excitación concentrada en un punto o área determinada de los
grandes hemisferios al estar controlado, se acompaña de una intensa introducción negativa que la
aísla de todas las influencias colaterales razón por la cual no influyen sobre ella las asociaciones,
es decir los lazos con numerosos estímulos, sensaciones, representaciones presentes o pasadas, al
contrario de lo que ocurre en los actos conscientes no sugeridos. La inducción negativa que rodea
al foco de excitación será tanto más intensa cuanto más intenso sea el proceso de excitación en el
mismo y menos el tono de la corteza que lo rodea.

La sugestionabilidad (capacidad de sugestionarse) es, en diverso grado, propio de todas las

personas y especialmente elevada en los niños.

Debemos agregar que la fuerza del agente reflejo condicionado (palabra) dependerá no solo de su
contenido (significado), sino también de la acción de una serie de agentes reflejo condicionados
establecidos para el individuo o de sus huellas (sentido personal formado por la experiencia
individual).

Con esto queremos expresar que palabras iguales expresadas con igual tono o intensidad no
necesariamente poseen igual importancia señal y en consecuencia logran diferente efecto
sugestivo, ya que intervienen otros factores como son los dependientes de la autoridad e imagen
que logra la persona que los dice, así como también del estado afectivo en que se encuentra el
paciente. De este fenómeno depende en múltiples ocasiones la desigual efectividad de iguales
tratamientos en diferentes pacientes con enfermedades similares, así como en la comparación
entre diferentes médicos que aplican correctamente idénticos tratamientos y sus resultados son
ostensiblemente diferentes.

Creemos que resulta claro el hecho de que para el logro de una sugestión exitosa se requiere que
el médico manifieste autoridad profesional, simpatía y una actitud que infunda confianza. El
enfermo debido al respeto y la confianza que experimenta hacia el médico tiende a aceptar las
ideas que se le proponen, disminuyendo su capacidad crítica y aumentando la posibilidad de
influir en su estado de ánimo.

Esta técnica tiene la ventaja de que puede ser empleada en el tratamiento de cualquier
enfermedad capaz de escuchar y comprender el lenguaje y posee la desventaja de que cuando el
médico no es consciente de sus efectos permanentemente en relación con el paciente puede, en un
descuido, obtener efectos sugestivos negativos para la salud del mismo.

Es importante tener presente que la sugestión no proporciona al enfermo un entendimiento

respecto a la causa o la dinámica de sus síntomas, por lo que cuando aún estos desaparezcan los
problemas y las necesidades psicológicas que lo produjeron siguen existiendo y es posible que
surjan nuevos síntomas en poco tiempo por tanto este método debe ser tomado en su justo valor y
acompañarse de otras técnicas más profundas acordes a cada caso.

Dentro de las terapéuticas basadas en la sugestión puede distinguirse la sugestión indirecta a la

que corresponde el efecto placebo en algunos aspectos y la sugestión directa que puede emplearse
en el sujeto en estado normal de conciencia.

La sugestión directa también puede ser utilizada después de modificar el estado de conciencia del
sujeto.

La hipnosis pertenece a este tipo.

El mecanismo de la sugestión constituye la base de algunos métodos terapéuticos, muy

extendidos en la actualidad. La Relajación Progresiva de Jacobson y el Entrenamiento Autógeno
de Schultz pertenecen a este grupo.

ENTRENAMIENTO AUTÓGENO (SCHULTZ).

En este método, los ejercicios musculares de relajación sirven de preparación para una
psicoterapia que mantiene estrechas relaciones con la hipnosis y que pueden ser practicados por
el enfermo solo, después que el médico le ha enseñado.
La técnica de aplicación implica inicialmente conversaciones preparatorias con el enfermo en las
que se le explica el objeto y tareas del tratamiento así como sus beneficiosos resultados. Se les
describen las sensaciones que se le recomienda provocarse en sí mismo, explicándole con
detenimiento los ejercicios que deberá realizar y la característica fundamental de su progresión
gradual cuya obtención se realiza por fases, las cuales tienen una duración aproximada de dos
semanas cada una, en las que el paciente entrenará tres veces al día, como mínimo, durante
aproximadamente tres minutos. El tiempo específico depende en gran medida de la sistematicidad
con que se entrene, el nivel de sugestionabilidad, así como el estado psicológico del paciente.
Se recomiendan las posturas a emplear acorde a las condiciones que posea el paciente en el
momento del ejercicio. Estas pueden ser tres:
1. Sentado en posición de cochero: sentado, cabeza inclinada hacia delante, ojos cerrados,
tronco flexionado hacia delante, las manos y los antebrazos reposando sobre los muslos y
las piernas separadas cómodamente.
2. Sentado en posición de rey: sentado en asiento cómodo de respaldar alto y brazos,
apoyando espalda y cabeza en el respaldar así como los antebrazos y manos en los brazos
del mueble, separando las piernas de forma cómoda.
3. Acostado: acostado decúbito supino, ojos cerrados, brazos ligeramente flexionados y
piernas y pies ligeramente separados.

Es de señalar que todas las posiciones deben tener como factor común que el paciente se sienta
cómodo, que la postura no implique una tensión muscular, sino que tienda a la relajación
muscular, asociando esto a condiciones de vestuario igualmente cómodos, en los que se supriman
prendas excesivamente ajustadas o molestas. El ambiente debe proporcionar condiciones
favorables de: iluminación, temperatura, sonidos, etc., suprimiendo al máximo los estímulos
externos fuertes o intensos que puedan distraer la atención del paciente o molestarlo
entorpeciendo la concentración enlos ejercicios que realizará.

Se le sugiere que una vez ubicado en una habitación agradable y tranquila, imagine sentirse
tranquilo y relajado, repitiéndose esta consigna varias veces.

Posteriormente se comenzarán los ejercicios:

Ejercicio de peso: Fórmula: “El brazo derecho me pesa, mucho, muchísimo”.

Normalmente se comienza con el brazo director de cada paciente. Ej. En los zurdos se inicia con
el brazo izquierdo.

Progresiva y gradualmente la sensación de peso se atribuye a ambos brazos y posteriormente a las

piernas. Cada ejercicio debe terminar siempre por el retroceso, es decir, contraer los brazos,
piernas, etc., abrir los ojos y respirar profundamente, con el fin de recuperar nuevamente la
tonicidad muscular necesaria para la actividad normal del sujeto.

Después del ejercicio de peso se pasa al siguiente:

Ejercicio de calor: Fórmula: “El brazo derecho me pesa y está caliente”.

Igualmente una vez conseguida la sensación de calor en los brazos se pasa a las piernas.

“Los brazos y las piernas están calientes”. “Todo el cuerpo está pesado y caliente”.

Es de señalar que las posiciones deben tener como factor común que el paciente se sienta
cómodo, que la postura no implique una tensión muscular sino que tienda a la relajación
muscular, asociando esto a condiciones de vestuario igualmente cómodos, en los que se supriman
prendas excesivamente ajustadas o molestas. El ambiente debe proporcionar condiciones
favorables de: iluminación, temperatura, sonidos, etc., suprimiendo al máximo los estímulos
externos fuertes o intensos que puedan distraer la atención del paciente o molestarlo
entorpeciendo la concentración en los ejercicios que realizará.
Se le sugiere que una vez ubicado en una habitación agradable y tranquila, imagine sentirse
tranquilo y relajado, repitiéndose esta consigna varias veces.

Posteriormente se comenzarán los ejercicios:

Ejercicios de corazón: Fórmula: “Mi corazón late tranquilo y fuerte”.

Ejercicio de respiración: Fórmula: “Mi respiración es tranquila”.

Ejercicio de plexo solar: Fórmula: “El epigastrio está invadido por el calor”.

Ejercicio de la cabeza: Fórmula: “La frente está agradablemente fresca”.

Una vez realizadas y obtenidas las sensaciones propuestas por todos los ejercicios, sólo
alcanzables por la sistematicidad y repetición de los mismos, se comienzan las fórmulas de
propósitos, es decir, consignas personales que se incluyen o introducen en el marco de ese
bienestar psicoférico obtenido, correspondientes a aquellos síntomas o estados molestos
presentados por el paciente. Al concluir debe recordarse realizar el ejercicio de retroceso.

Es importante tener en cuenta que el éxito de este tratamiento depende en gran medida de
múltiples factores como son:
 La clara y precisa comprensión del objetivo del tratamiento, sus resultados o efectos y sus
beneficios en correspondencia directa con la aplicación correcta en tanto: postura,
vestuario, condiciones ambientales, frecuencia y duración y carácter eminentemente
gradual y progresivo.
 El terapeuta debe verificar sistemáticamente los logros alcanzados a través de la
retroalimentación, orientando el empleo de palabras significativas para el objetivo de cada
ejercicio que puede variar en cada paciente, pero velando siempre su representación
adecuada.
 El terapeuta debe controlar la progresividad gradual de los ejercicios y su carácter aditivo,
es decir, ante cada nueva sensación o imagen a vivenciar, se mantienen las anteriores.
 Una vez logrado el estado de reposo, tranquilidad y relajación placentera en sentido
general del paciente, se orienta la introducción de las imágenes correspondientes al
funcionamiento normal, en sustitución de las displacenteras o automáticas existentes.

Este método cuyas ventajas y beneficios ha sido mundialmente demostrado tiene en su base la
posibilidad que ofrece, en virtud de la influencia de los ejercicios de enriquecer la
autoexperiencia y la disminución de las tensiones emocionales.

Se recomienda su uso en el tratamiento de trastornos funcionales; como medio de descanso

profiláctico en pacientes sometidos a situaciones de estrés y como método inicial de tratamiento
cuando no aparece con claridad que tratamiento psicoterapéutico es necesario aplicar.

LA HIPNOSIS.

La palabra hipnosis proviene de la palabra griega hypnos que significa sueño. Los fenómenos de
hipnosis fueron conocidos ya por sacerdotes del antiguo Egipto y de la India, sin embargo solo
llamaron la atención a partir de la década del 70 del siglo antes pasado, desde las experiencias del
médico vienés llamado Mesmer, quien logró éxitos espectaculares con sus pacientes.
Fue J. Pavlov quien dio una explicación científica materialista de los fenómenos de hipnosis y
sugestión.

A la luz de la concepción de Pavlov el sueño hipnótico es un sueño reflejo condicionado

provocado por sugestión y que se caracteriza por un punto de alerta a través del cual se mantiene
el contacto entre hipnotizador e hipnotizado.

El estado hipnótico es un sueño parcial un estado intermedio entre la vigilia y el sueño.

A diferencia del sueño natural en que la persona reacciona sólo ante estímulos intensos y de
particular significación para ella, el sujeto hipnotizado puede reaccionar ante estímulos diferentes
e incluso estímulos débiles. También podemos señalar como diferencia entre ambos que en la
hipnosis no se observa ninguna alteración de los reflejos, lo que si ocurre en el sueño, así como
que el electroencefalograma tiene características diferentes en el sueño y en la hipnosis.

El estado hipnótico se induce mediante los siguientes mecanismos: disminución de los estímulos
periféricos, estimulación lenta, rítmica, monótona o presentación de un estímulo imprevisto de
cierta intensidad por encima de lo corriente.

La disminución de los estímulos periféricos se logra provocando en el sujeto la relajación

muscular y apartando al paciente de otras fuentes de estímulos acústicos o visuales.

La estimulación lenta, rítmica, monótona, se puede efectuar ya sea utilizando la voz, “pases”
sobre la superficie de la piel o mediante estímulos sonoros, acústicos, mecánicos, etc.

Para inducir la hipnosis puede utilizarse el siguiente procedimiento:

1ro. Selección del local con las condiciones apropiadas (aislamiento, tranquilidad, temperatura
agradable).

2do. Selección de la postura que adoptará el paciente (acostado o sentado) y selección del punto
para fijación de la mirada.

3ro. Se le sugiere al paciente lo siguiente: “Contaré hasta el número X y en ese momento usted se
quedará profundamente dormido”.

4to. Se comienza el conteo, presentando entre número y número las sugestiones

correspondientes:
Uno: relaje todos los músculos del cuello, los hombros, los brazos, las piernas,
relaje todo el cuerpo.
Dos: su respiración es lenta y profunda, su respiración es tranquila.
Tres: escucha solamente mi voz, mi voz le da sueño, mucho sueño,….. etc.
Cuatro: usted tiene sueño, mucho sueño, sus ojos se cierran, solamente escucha
mi voz, que le da mucho sueño, se siente tranquilo y relajado, sus ojos
se cierran, se cierran, etc.
Quinto: todo su cuerpo pesa, la cabeza le pesa, los brazos le pesan, usted siente
mucho sueño, solamente escucha mi voz, todo su cuerpo pesa y usted está
tranquilo y relajado, con sueño, mucho sueño, etc.
Una vez que el paciente está dormido se procede a dar la sugestión terapéutica según el caso.

Al terminar la sesión de hipnosis se despierta al sujeto de manera paulatina dando sugestiones

post-hipnóticas de bienestar y tranquilidad. Se le dirá al sujeto: “Cuando yo cuente hasta tres,
usted se despertará, al despertar se sentirá tranquilo y relajado”.

Uno: se está despertando, se siente bien, tranquilo y relajado.

Dos: despierte, respire profundo y lentamente, mueva los brazos, se siente tranquilo y relajado.
Tres: despierte.

La hipnosis tiene múltiples aplicaciones. Se ha empleado en el tratamiento de diferentes

trastornos como el asma bronquial, obesidad, disfunciones sexuales, afecciones dermatológicas,
afecciones psíquicas como la histeria, etc.

Los métodos de hipnosis y relajación constituyen valiosos medios auxiliares para el tratamiento
psicoterapéutico pero no debemos olvidar que en la actualidad la psicoterapia se sirve cada vez
más de métodos combinados. En toda forma de psicoterapia las influencias emocionales y
racionales actúan en combinación. El terapeuta que se basa exclusivamente en medidas
sugestivas suele alcanzar solo logros momentáneos.

En la mayoría de los casos debe concederse preferencia a la terapia racional, fundamentada en

consideraciones lógicas y adecuadas.