Ternate,03 Desember 2018

Nomor : 541.03/02/RSP_ADM.SDM/XII/2018
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Tagihan Pembayaran

Kepada Yang Terhormat

PT.Pertamina (persero) Medical Maluku
di-
Papua

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Rawat Inap Karyawan Pensiunan tertanggal 30 Nov s/d 03
Desember 2018. Total tagihan 4.304.000,00,- (Empat Juta Tiga Ratus Empat Ribu Rupiah)

Untuk kelengkapan administrasi, maka kami lampirkan :

1. Lampiran Tagihan Pembayaran
2. Foto copy kartu peserta
3. Surat Jaminan Ranap
4. Billing dan Kwitansi Bermaterai RS
5. Hasil Penunjang
6. Kwitansi Obat dan Resep
7. Resume Medis

Besar harapan kami tagihan tersebut bisa kami terima melalui rekening kami di Bank Mandiri nomor
rekening: 150-00-1247652-7 a/n dr. Muhammad Taha Albaar – Rumah Sakit Prima.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Yang Bertanggung
Jawab

Fitri Sukria, SKM

Kwitansi No :

Sudah Diterima Dari : PT.Pertamina Persero

Medical Maluku di Papua

Banyaknya Uang : Empat Juta Tiga Ratus Empat Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Pengobatan Rawat Inap a/n. Ny. Aisun Arsad

Ternate, 03 Desember 2018

RS. Prima

( Rachmalya )

Terbilang : Rp 4.304.000,00-