Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pengkajian adalah langkah awal yang sangat menentukan keberhasilan dari proses
keperawatan tersebut. Pengkajian harus dilakukan secara teliti sehingga
didapatkan informasi yang tepat. Adapun hal yang perlu dikaji dalam kasus ini
antara lain ;
a. Identitas klien
Nama, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin, agama/suku, warga Negara,
bahasa yang digunakan, penanggung jawap meliputi : nama, alamat, hubungan
dengan klien.
b. Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan.
Kaji status riwayat kesehatan yang pernah dialami klien, apa upaya dan
dimana kliwen mendapat pertolongan kesehatan, lalu apa saja yang membuat
status kesehatan klien menurun.
c. Pola nutris metabolik.
Tanyakan kepada klien tentang jenis, frekuensi, dan jumlah klien makan dan
minnum klien dalam sehari. Kaji selera makan berlebihan atau berkurang, kaji
adanya mual muntah ataupun adanyaterapi intravena, penggunaan selang
enteric, timbang juga berat badan, ukur tinggi badan, lingkaran lengan atas
serta hitung berat badan ideal klien untuk memperoleh gambaran status nutrisi.
d. Pola eliminasi.
1) Kaji terhadap rekuensi, karakteristik, kesulitan/masalah dan juga
pemakaian alat bantu seperti folly kateter, ukur juga intake dan output.
2) Eliminasi proses, kaji terhadap prekuensi, karakteristik,
kesulitan/masalah defekasi dan juga pemakaian alat bantu/intervensi
dalam Bab.
e. Pola aktivitas dan latihan
Kaji kemampuan beraktivitas baik sebelum sakit atau keadaan sekarang dan
juga penggunaan alat bantu seperti tongkat, kursi roda dan lain-lain. Tanyakan
kepada klien tentang penggunaan waktu senggang. Adakah keluhanpada
pernapasan, jantung seperti berdebar, nyeri dada, badan lemah.
f. Pola tidur dan istirahat
Tanyakan kepada klien kebiasan tidur sehari-hari, jumlah jam tidur, tidur
siang. Apakah klien memerlukan penghantar tidur seperti mambaca, minum
susu, menulis, memdengarkan musik, menonton televise. Bagaimana suasana
tidur klien apaka terang atau gelap. Sering bangun saat tidur dikarenakan oleh
nyeri, gatal, berkemih, sesak dan lain-lain.
g. Pola persepsi kogniti
Tanyakan kepada klien apakah menggunakan alat bantu pengelihatan,
pendengaran. Adakah klien kesulitan mengingat sesuatu, bagaimana klien
mengatasi tak nyaman : nyeri. Adakah gangguan persepsi sensori seperti
pengelihatan kabur, pendengaran terganggu. Kaji tingkat orientasi terhadap
tempat waktu dan orang.
h. Pola persepsi dan konsep diri
Kaji tingkah laku mengenai dirinya, apakah klien pernah mengalami putus
asa/frustasi/stress dan bagaimana menurut klien mengenai dirinya.
i. Pola peran hubungan dengan sesama
Apakah peran klien dimasyarakat dan keluarga, bagaimana hubungan klien di
masyarakat dan keluarga dn teman sekerja. Kaji apakah ada gangguan
komunikasi verbal dan gangguan dalam interaksi dengan anggota keluarga dan
orang lain.
j. Pola produksi seksual
Tanyakan kepada klien tentang penggunaan kontrasepsi dan permasalahan
yang timbul. Berapa jumlah anak klien dan status pernikahan klien.
k. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress.
Kaji faktor yang membuat klien marah dan tidak dapat mengontrol diri, tempat
klien bertukar pendapat dan mekanisme koping yang digunakan selama ini.
Kaji keadaan klien saat ini terhadap penyesuaian diri, ugkapan,
penyangkalan/penolakan terhadap diri sendiri.
l. Pola system kepercayaan
Kaji apakah klien sering beribadah, klien menganut agama apa. Kaji apakah
ada nilai-nilai tentang agama yang klien anut bertentangan dengan kesehatan.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tak efektif b.d peningkatan produksi secret, sekresi
tertahan dan tebal
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi-
perfusi
c. Pola nafas tak efektif b.d nafas pendek, obstruksi jalan nafas
d. Nyeri b.d proses peradangan pada selaput paru-paru
e. Kelebihan volume cairan b.d hipertrofi pada kelenjar-kelenjar mucus
f. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan secara menyeluruh
g. Kurang pengetahuan mengenai proses dan prognosis penyakit b.d kurang
informasi
3. Rencana Keperawatan
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
o. Keperawa Hasil
tan
1. Bersihan Setelah diberikan 1. Kaji /pantau Pernapasan dapat
jalan nafas asuhan keperawatan frekuensipern melambat dan
tak efektif diharapkan tidak a-pasan. frekuensi ekspirasi
b.d terjadi peningkatan Catat rasio memanjang
peningkata produksi secret, inspirasi dibanding inspirasi
n produksi ventilasi/oksigenisasi /ekspirasi.
secret, adekuat untuk 2. Berikan Peninggian kepala
sekresi kebutuhan, pasien posisi tempat tidur
tertahan pencapaian klirens yang mempermudah
dan tebal jalan nafas dengan nyaman, fungsi pernapasan
KH : misalnya dengan
1. RR dalam batas peninggian menggunakan
normal kepala gravitasi
2. Irama nafas dalam tempat tidur,
batas normal duduk dan
3. Pergerakan secret sandaran
keluar dari jalan tempat tidur. Beberapa derajat
nafas 3. Auskultasi spasme bronkus
4. Bebas dari suara bunyi napas, terjadi dengan
nafas tambahan catat adanya obstruksi jalan
bunyi napas napas dan
misalnya : dapat/tidak
mengi, dimanifestasikan
krokels dan dengan adanya
ronki. bunyi napas
adventisius,
misalnya :
penyebaran,
krekels basah
(bronchitis), bunyi
napas redup
dengan ekspirasi
mengi (emfisema),
4. Tingkatkan atau tidak adanya
masukan bunyi napas (asma
cairan sesuai berat).
toleransi
jantung. Hidrasi membantu
menurunkan
5. Dorong kekentalan secret,
latihan napas mempermu-dah
abdomen pengeluaran secret.
6. Kolaborasi : Memberi pasien
a. Berikan beberapa cara
obat sesuai untuk mengatasi
indikasi : dan mengontrol
bronkodila dispnea
tor,
Xantin, Menurunkan
Kromolin, spasme jalan
Steroid napas, mengi dan
oral/IV produksi secret
dan
inhalasi,
antimikrob
ial,
analgesic
b. Berikan
humidifika
si
tambahan :
misal
nebuliser
ultranik
c. Fisioterap
i dada
d. Awasi
GDA, foto
dada, nadi
oksimetri
2. Gangguan Setelah diberikan 1. Kaji Berguna dalam
pertukaran asuhan keperawatan frekuensi, evaluasi derajat
gas diharapkan tidak kedalaman distress
berhubung terjadi gangguan pernapasan, pernapasan dan
an dengan pertukaran gas, catat kronisnya proses
ketidaksa mempertahankan pengguanaan penyakit.
maan tingkat oksigen yang otot
ventilasi- adekuat untuk aksesorius,
perfusi keperluan tubuh napas bibir,
(obstruksi dengan KH : ketidakmam
jalan napas 1. Tanpa terapi puan
oleh oksigen, SaO2 95 bicara/berbin Sianosis mungkin
sekret, % dan cang. perifer (terlihat
spasme pasien tidak 2. Kaji/awasi pada kuku) atau
bronkus). mengalami sesak secara rutin sentral (terlihat
napas. kulit dan sekitar bibir atau
2. Tanda-tanda vital warna danun telinga).
dalam batas membrane Keabu-abuan dan
normal mukosa. dianosis sentral
3. Tidak ada tanda- mengindikasikan
tanda sianosis. beratnya
hipoksemia
3. Tinggikan Pengiriman
kepala oksigen dapat
tempat tidur, diperbaiki dengan
bantu pasien posisi duduk tinggi
untuk dan laithan napas
memilih untuk menurunkan
posisi yang kolaps jalan napas,
mudah dispnea dan kerja
untuk napas.Kental tebal
bernapas. dan banyak sekresi
Dorong adalah sumber
napas dalam utama
perlahan
atau napas
bibir sesuai
dengan Gangguan
kebutuhan/to pertukaran gas
leransi pada jalan napas
individu kecil, dan
pengisapan
4. Dorong dibuthkan bila
mengeluar- batuk tak efektif.
kan
sputum/secr Bunyi napas
et mingkin redup
pengisapan karena penurrunan
bila aliran udara atau
diindikasika area konsolidasi.
n Adanya mengi
5. Auskultasi mengindikasikan
bunyi napas, spasme
catat area bronkus/ter-
penurunan tahannya sekret.
aliran udara Krekles basah
dan/atau menyebar
bunyi menunjukan cairan
tambahan. pada
interstisial/dekomp
ensasi jantung.
Dapat
memperbaiki/menc
egah
memburuknya
6. Berikan hipoksia. Catatan ;
oksigen emfisema koronis,
tambahan mengatur
yang sesuai pernapasan pasien
dengan ditentikan oleh
indikasi hasil kadar CO2 dan
GDA dan mungkin
toleransi dikkeluarkan
pasien. dengan
peningkatan PaO2
berlebihan.
3. Pola nafas Setelah diberikan 1. Ajarkan Membantu pasien
tak efektif asuhan keperawatan pasien memperpanjang
b.d nafas diharapkan terjadi pernafasan waktu ekspirasi.
pendek, perbaikan dalam pola diafragmati Dengan teknik ini
obstruksi pernafasan dengan k dan pasien akan
jalan nafas KH : pernafasan bernafas lebih
1. Pasien tidak bibir efisien dan efektif.
mengalami sesak 2. Berikan Memungkinkan
napas. dorongan pasien untuk
2. Tanda-tanda vital untuk melakukan
dalam batas menyelingi aktivitas tanpa
normal aktifitas distres berlebihan.
dengan
periode
istirahat Menguatkan dan
3. Berikan mengkondisikan
dorongan otot-otot
penggunaan pernafasan
pelatihan
otot-otot
pernafasan
4. Evaluasi
1. Tidak terjadi peningkatan produksi secret, ventilasi/oksigenisasi adekuat
untuk kebutuhan, pencapaian klirens jalan nafas
2. Tidak terjadi gangguan pertukaran gas, mempertahankan tingkat oksigen yang
adekuat untuk keperluan tubuh
3. Terjadi perbaikan dalam pola pernafasan
4. Nyeri pasien berkurang /hilang
5. Pasien tidak mengalami kelebihan cairan
6. Pasien tidak mengalami intoleransi aktivitas dan dapat beraktifivitas secara
normal
7. Pasien dan keluarga pasien menyatakan pemahaman kondisi/ proses penyakit,
dan pengobatan
DAFTAR PUSTAKA