Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica

Facultad De Medicina Humana “Dr. Daniel Alcides Carrión”

Hospital : Hospital Regional de Ica

Servicio : obstetricia
Cama : 204-B

ANAMNESIS

1.1. FILIACIÓN

Nombre : Huarcaya cubas maria

Edad : 38 años
Sexo : Femenino
DNI : 21521952
Estado civil : soltera
Raza : Mestiza
Ocupación : técnica de enfermeria
Grado de instrucción : Superior Técnica
Religión : Católica
Lugar de nacimiento : ayacucho
Lugar de procedencia : Ica
Domicilio : la venta
Fecha de Nacimiento : 01/05/1980
Fecha de ingreso : 22/06/2018- Emergencia
Fecha de hospitalización: :22/06/2018
fecha de realización de la historia clínica: 06/04/2018
persona acompañante: Alicia moron cubas (prima)
Grado de confiabilidad: buena
Tipo de Anamnesis : directa

2.1. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta :
DOLOR TIPO CONTRACCION UTERINA
ACUFENOS
CEFALEA

Tiempo de enfermedad: 24 horas

Forma de inicio: brusco
Curso de la enfermedad: progresivo

Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace aproximadamente 24 horas presenta acufenos,
acompañado de cefalea en región occipital, concomitante dolor tipo
contracción uterina por lo cual acude a emergencia.

Funciones Biológicas:
 Apetito : Conservado

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 Sed : Conservada
 Orina : 5-7 vez al día
 Sueño : Conservado
 Deposiciones : 2-3 veces al día

2.2. ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

 Vivienda : de material noble, con todos los servicios
básicos
 Crianza de animales : ninguno
 Alimentación: variada
 Vestimenta : De acuerdo a edad y estación
 Hábitos nocivos
 Alcohol : Niega
 Tabaco : Niega
 Café : Niega
 Ají : Niega
 Drogas : Niega

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

Antecedentes prenatales: no refiere

Antecedentes natales:
 Gestación : 9 meses
 Parto : eutosico
 Lugar del parto : hospital de ayacucho

Antecedentes postnatales:
 Lactancia materna : No refiere
 Tiempo de Lactancia : No refiere
 Desarrollo psicomotriz: No refiere
 Inmunizaciones : No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
 Enfermedades: Ninguna
 Intervenciones quirúrgicas:
 niega
 Alergias: niega
 Hospitalizaciones: Niega
 Transfusiones sanguíneas: niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre : viva 65 años (hipertensión arterial hace 5 años)
 Madre : vivo 68 años aparentemente sano
 Hermanos : 01 mujer 33 años (aparentemente sana)

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 Hijos : 03 2 mujeres- 01 hombres aparentemente sanos.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:

 Menarquia: 12 años
 Numero de parejas sexuales: 02
 Método anticonceptivo: ninguno
 Fecha de ultima regla: : 14/09/17
 PAP: hace 2 años (resultados normales)
OBSTETRICO
 N.º de gestaciones: 1
 N.º de partos a término: 0
 N.º de partos prematuro: 0
 N.º abortos: 0
 Formula Obstétrica: G1 P1001
 Edad gestacional: 39 semanas 6/7

EXAMEN FÍSICO GENERAL

ECTOSCOPIA: Paciente que aparenta su edad cronológica, lucida, orientada en

tiempo, espacia y persona, en actitud decúbito dorsal activo, en regular estado
general, regular estado de hidratación, regular estado de nutrición, tipo constitucional
pícnico, sin alteraciones en la marcha, gestación en curso.

FUNCIONES VITALES:
 PA: 130/110 mmHg
 Pulso: 90 lat/min.
 FR: 17 r/min.
 Temperatura axial: 36.8 °C

SOMATOMETRIA:
 Peso: 85 kilos
 Talla: 1.60

EXAMEN GENERAL:
 Piel y Faneras: Tibia, elástica, turgente, hidratadas.
 Uñas: Llenado capilar menor de 2 segundos.
 Sistema Muscular: tono muscular conservado
 Sistema linfático: No se evidencian adenopatías, ni edemas.
 Sistema osteoarticular: Movilidad activa y pasiva conservada en miembros
inferiores y miembros superiores.

REGIONAL

CABEZA:
 Posición y movimientos: Posición central, Normocéfalo, activo, no hay signos
de disminución del tamaño craneano con respecto al cuello.

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 Cráneo: Normocéfalo, fontanelas normotensas.

 Cara: Fascie no característica
 Cabello: Color negro, abundante, buena implantación, no zonas de alopecia.
 Región Orbitaria:
o Región Supraorbitaria: Cejas de color negro, pobladas, de buena
implantación, completas en longitud, cicatriz en ceja izquierda.
o Parpados: Se observa buena apertura palpebral de ambos parpados, se
hallan pestañas con adecuada y buena implantación. No se aprecia
edema evidente.
o Globo ocular: Simétricos, de tono conservado, no enoftalmias, ni
exoftalmos.
 Ojos: Escleras blanquecinas, pupilas fotoreactivas, isocóricas.
 Conjuntivas: Rosadas
 Orejas: Simétricas, conservadas, permeables, no se observa salida de
secreciones. Presencia de acufenos.
 Boca: Mucosa oral húmeda.
 Orofaringe y amígdalas: Rosadas, no congestivas

CUELLO: Cilíndrico, simétrico, móvil, no se aprecian adenopatías, no ingurgitación

yugular, no se palpan nódulos, ni ganglios supraclaviculares, no se palpa tiroides.

TÓRAX
 Inspección: Torax simétrico, expansibilidad y elasticidad: conservada, no se
observa la presencia de retracciones.
 Palpación: Expansión torácica sin alteraciones. Vibraciones vocales normales.
 Percusión: Sonoridad conservada.
 Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ACP, no ruidos agregados.

MAMAS
 Inspección: simétricas, areolas de color marrón oscuro, presencia de tubérculos
de Montgomery, sin presencia de folículos pilosos, pezón con secreción lechosa
 Palpación: móvil, son dolor a la movilización, de consistencia blanda.

D I

CARDIOVASCULAR
 Inspección: No se observa choque de punta.
 Palpación: No se palpa choque de punta, frémito ni brote de pericardio.
 Percusión: Matidez cardiaca conservada
 Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, regulares, no soplos.

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ABDOMEN

 Inspección: abdomen voluminoso, con presencia de estrías en abdomen

hemiabdomen inferior.
 Palpación: Abdomen duro , con altura uterina 32 cm.
Maniobras de leopol: situación: transversal, posición: derecho,
presentación: cefálico, polo: encajado

 Percusión: Timpanismo conservado

 Auscultación: Ruídos hidroaéreos conservados.

GENITO – URINARIO
 Inspección: Genitales externos acorde a su sexo.
 PPL: Derecho (-) Izquierdo (-)
 PRU: Sup. (-) Medio (-) Inf. ( no se palparon )

GINECOLOGICO
 Inspección:
- Monte de venus: abundante vello pubiano de color negro, con
distribución en triangulo de base invertida, con buena implantación,
buena higiene.
- Labios mayores: sin alteraciones.
- Clítoris: presencia de capuchón de clítoris
- Labios menores: sin alteraciones.
- Vestíbulo:
. Introito: sin alteraciones
. orificio Uretral: sin alteración.

 Inspección especular:
- Cuello uterino: cianótico, presencia de secreciones, orificio cervical
transversal

 Palpación bimanual:
- Cérvix: superficie lisa, sin alteración.
- útero: en posición anteversión, de paredes lisas, móvil, no presencia de
dolor a la movilización
- trompas y ovarios: no palpables.
- Perine: sin alteraciones.
- Promontorio: normal
- Espinas isquiáticas: normales

EXTREMIDADES
 Miembros Superiores: Movilidad conservada, sin alteraciones ni
deformaciones.

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 Miembros Inferiores: Movilidad conservada, sin alteraciones ni deformaciones

NEUROLOGICO:
 Estado de conciencia: Lucido, orientado en tiempo espacio y persona.
 Actitud: Decúbito dorsal activo
 Trofismo: Masas musculares sin alteraciones.
 Signos Meníngeos: Ausentes
 Reflejos Osteotendinosos: ++/ +++
 Sensibilidad: Conservada
 Movimientos Involuntarios: No presentes
 Pares Craneales: conservados
o III, IV, VI: movilidad normal en ambos ojos.
o V: Sensibilidad facial conservada
o VII: Movimientos faciales simétricos
o VIII: Percibe sonidos de distintas intensiones
o IX: conservado
o X: Reflejo de la deglución presente
o XI: Movimiento del musculo ECMO sin alteraciones
o XII: Movimiento de lengua normal.

Escala de Glasgow: 15/15.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Síntomas signos
Cefalea Presión arterial 130/100 mm Hg
acufenos
dolor tipo contracción uterina

SIGNOS SÍNTOMAS SINDROMES

PRESION ARTERIAL CEFALEA SHIE
130/100 mmHg ACUFENOS
Dolor tipo
contracción uterina.

PRESION ARTERIAL Cefalea Síndrome de

130/100 mmHg hipertensión Endo
craneana

VII.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- PREECLAMSPSIA
- ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
- HIPERTENCION ENDOCRANEANA

VIII.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

- SINDROME DE HIPERTENCION DEL EMBARAZO (SHIE) SEVERO

- GESTACION DE 39 semanas 6/7
- PRIMIGESTA

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VII.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO

- SINDROME DE HIPERTENCION DEL EMBARAZO (SHIE) SEVERO

VIII.- PLAN DE TRABAJO

- Hospitalización de l paciente en un ambiente aislado
- Monitoreo de presión arterial cada 30 minutos hasta que los valores se
normalicen.
- Hemograma Completo
- Examen de orina: Sedimento urinario
o Células epiteliales
o Hematíes
o Leucocitos
- Medir glucosa
- Imagen:
o Ecografía
o Tomografía de cráneo

IX.- TRATAMIENTO
- Metildopa 500 MG VO CADA 12 HRAS
- reposo total
- dieta hiposodica

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