Sunteți pe pagina 1din 50

BOALA MIXTĂ

DE
ŢESUT
CONJUNCTIV

-Sindrom SHARP –
Dr Camelia BADEA
DEFINIŢIE
• Combinaţie de aspecte ale :
- lupus eritematos sistemic
- scleroză sistemică
- polimiozită
? poliartrită reumatoidă
• Anticorpi anti-nRNP
• Descrisă în 1972 ce către SHARP
COLAGENOZE
NEDIFERENŢIATE
• Aspect clinic al unei boli de colagen
(ex. sindrom reumatoid)
• Autoanticorpi nespecifici
(ex. anticorpi antinucleari)
• Datele sunt insuficiente pentru un
diagnostic precis
COLAGENOZE MIXTE
- sindrom overlap -
• Criterii pentru o boală
(ex. lupus eritematos sistemic)
• Elemente specifice altei boli
(ex. factor reumatoid + leziuni
erozive) = rupus !
• Aspect prezent la debut
• Aspect ce apare după debutul unei
anumite boli (în 25% din colagenoze)
• Sindromul Sjogren !!- asociere ↑↑↑↑
INCIDENŢA BMTC
• Femei de 15 ori mai mult !

• Vârsta 30-40 ani (limite 5-80 ani)

• Frecvenţa :
LES ↑↑↑ - BMTC ↑ - SS/PM
• Prevalenta: 3.8/100000 locuitori
ETIOPATOGENIE
• Cauza – necunoscuta
• Factori de mediu: siliciu, clorura de
vinil
• Factori genetici: HLA DR2, HLA DR4
• Factori hormonali: estrogeni
ASPECT CLINIC
DEBUT

• de obicei insidios – artralgii fenomen


Raynaud, edem mână
rar febră

• foarte rar acut febril


Manifestari Clinice Frecventa

Artrita/artralgii 95
Sdr Raynaud 85
Hipomotilitate esofagiana 67
Fibroza pulmonara 67
Edem de mana 66
Miozita 63
Adenopatii 39
Rash malar 38
Sclerodactilie 33
Febra 33
Serozita 27
Hepatomegalie 19
Splenomegalie 15
Afectare renala 10
Afectarea neurologica 10
EDEM AL MÂINII
DEGETE “ÎN CÂRNĂCIOR”
DEGETE “ÎN
CÂRNĂCIOR”
• boala mixtă de ţesut
conjunctiv
•stadii precoce ale SS
Mâini în BMTC : DM + SS
DM - eritem Gottron,
SS - sclerodactilie, degete fixate în flexie
Manifestari articulare si
musculare

• Artrite/artralgii – IF, MCF,


• Pattern – PR cu artrita eroziva + FRpoz

• Radiologic: mici eroziuni marginale

• Tenosinovita flexorilor degetelor

• Mialgii/miozita – musculatura proximala


Manifestari digestive
• Hipomotilitate esofagiana

• Rar:
- vasculita mezenterica
- sdr de malabsorbtie
- sindrom Budd Chiari
- hepatita autoimuna
Manifestari pulmonare
• Fibroza pulmonara interstitiala
(67%)
• Hipertensiunea pulmonara (23%)
• RAR:
• Revarsate pleurale
• Alveolita hemoragica
• Pneumonii de aspiratie
clinic BMTC LES SS PM
Raynaud +++ + +++ +
Esofag +++ ± +++ ±
FID +++ + +++ ±
Artrita +++ +++ + ±
Miozita +++ + + +++
Scleroza ± ± +++ ±
difuză
Renal + +++ +++ ±
PARA- BMTC LES SS PM
CLINIC
Leuco- ++ +++ 0 0
penie
Anti-U1 +++ + 0 0
RNP
Anti- + +++ 0 0
ADNds
Anti-Sm ±!! +++ 0 0

Anti-Jo1 0 0 0 +++
Ac anti U1 RNP

Autoanticorpi ce au drept ţintă antigene nucleare solubile (extractable


nuclear antigens = ENA).

Anticorpii anti-U1nRNP şi Sm sunt îndreptaţi împotriva unor antigene


care aparţin grupului de ribonucleoproteine mici (snRNP).

Acestea sunt complexe formate din ARN cu un conţinut înalt de


uridină (U-RNA) şi proteine având o greutate moleculară de 9-70
kDa.

Prin cromatografie se evidenţiaza 5 tipuri de U-RNA: U1, U2, U4, U5


şi U6. Particulele de U-nRNP conţin 6 proteine core sau Sm (B, B’, D,
E, F, G), iar U1-RNP conţine în plus proteine specifice (70K, A, C).

Anticorpii anti – U1 RNP reacţionează cu una sau mai multe proteine


specifice în timp ce anticorpii anti-Sm reacţionează cu una sau mai
multe proteine core.
Criterii de diagnostic in BMTC

Serologic

Anticorpi anti U1RNP titru>1/1600

Clinic

Edem de mana
Artrita/sinovita
Miozita
Sd Raynaud
Acroscleroza

Criteriul serologic + 3 criterii clinice


PROGNOSTIC
• În general mai bun dacât al bolilor
din care este alcătuit sindromul

• Leziunea pulmonară (HTP) conferă


cel mai sever prognostic
TRATAMENT
• Antiinflamatorii
• In funcţie de manifestarea
principală – antimalarice
- corticoterapie
- ciclofosfamida
• Răspuns bun la corticoterapie
Tratament
Manifestari clinice Tratament

Artralgii, mialgii, AINS, Hidoxicloroqunine, doza mica de


fatigabilitatea cortizon

Artrita AINS, Hidoxicloroqunine, MTX

Sdr Raynaud Blocanti de Ca, vasodilatatoare,


prostaglandine, inhibitori de endotelina in
forme severe

Miozita Severa – doza mare cortizon


Cronic – doza mica cortizon
MTX,azatioprina – in forme severe

Disfagia /hipomotilitatea Prokinetice


esofagiana Inhibitori de pompa

Fibroza pulmonara Doze mici/medii cortizon


ciclofosfamida
Caz 1
• Femeie 30 ani
• De 2 luni astenie fizica, artralgii,
mialgii nesistematizate, edem de
mana
• De 2 sapt – subfebrilitate 37º - 37,4
– seara
• Dureri toracice anterioare
• Sdr Raynaud
• Ex clinic:

• Livedo-reticularis
• Edem de mana
• Ulceratii palatine
• FARA artrita, fara deficit de forta
musculara
• Matitate bazala dreapta
Livedo reticularis
Ulceratii bucale
• Biologic:
- usoara leucopenie 3400/mmc
- Sdr inflamator VSH 45mmHg,
fibrinogen
- FAN pozitiv
- Ac anti ANDdc poz
Radiografia toracica; revarsat
lichidian drept

Ecografia cardiaca: pericardita


Dg – LES

Criterii:
1 ulceratii bucale
2. Poliserozita
3. FAN pozitiv
4. Ac anti ADNdc
Criteriul Definiţie
1 Rash malar Eritem fix, plat sau proeminent pe eminenţele malare, respectând şanţurile nazo-
labiale
2 Rash discoid Plăci eritematoase proeminente, cu cicatrici keratozice aderente
3 Foto- Rash cutanat, ca reacţie neobişnuită după expunere la soare
sensibilitate
4 Ulceraţii Ulceraţii orale sau nazofaringiene, nedureroase
orale
5 Artrită Artrită neerozivă, caracterizată prin durere, tumefacţie, lichid articular (exsudat)
6 Serozită a)Pleurită: durere pleuritică, frecătură pleurală, prezenţa de lichid pleural
b)Pericardită: ECG, frecătură pericardică, prezenţa de lichid pericardic
7 Afectare a)Proteinurie persistentă, peste 0,5 g/zi
renală b)Cilindri hematici, granuloşi, tubulari sau micşti
8 Afectare a)Convulsii
neurologică b)Psihoză
9 Afectare a)Anemie hemolitică cu reticulocitoză
hematologică b)Leucopenie (sub 4000/mm3)
c)Limfopenie (sub 1500/mm3)
d)Trombocitopenie (sub 100000/mm3)
10 Anomalii a)Titru anormal de anticorpi anti-DNA dublu catenar
imunologice b)Prezenţa de anticorpi anti-Sm
c)Prezenţa anticorpilor antifosfolipidici

11 Anticorpi Titru anormal de anticorpi antinucleari determinaţi prin imunofluorescenţă


antinucleari
Dg #
1. BMTC
Criterii de diagnostic:
A. Titru crescut de ac anti
U1RNP
B. Criterii minore: edem al
mainilor, artrita, miozita, Sdr
Raynaud, Sclerodactilie

2. Pericardita TBC
Tratament:
- prednison 40mg/zi 1luna
- plaquenil 400mg/zi
- pentoxifilin 400mg/zi
- omez 20mg/zi
Caz 2
• Femeie 38 ani
- Sdr Raynaud de aprox 2 ani
- De 2 luni:
- Artrita la nivelul RCC, MCF
- Mialgii
- Tulburari de deglutitie pt solide
Clinic

• Sclerodactilie si teleangectazii

• Artrita RCC/ MCF

• TA 160/90mmHg
Biologic:
• Usoara anemie Hg 10,6g/dl,
normocroma, normocitara
• Sdr inflamator VSH 50mmHg/ PCR
15mg
• Imunologic: FAN poz, ac anti ANDdc,
scl70, Ro, Sm negativi, U1 RNP neg
• Rgf maini – tumefiere de parti moi, FARA
eroziuni/geode

• Rx esogastro duodenal; hipomotilitate


esofagiana

• Biopsie: epiderm subtire, derm ingrosat cu


citeva benzi de colagen ce coboara catre
hipodem, infiltrat inflamator perivascular
Dg poz:
Sclerodermie
• Criterii ACR de clasificare (1980)
major - afectare cutanată proximal de
articulaţiile
metacarpofalangiene
minor - leziuni ischemice digitale
- sclerodactilie
- fibroza pulmonară difuză
• Criteriul major sau două minore
• Imperfecte, subdiagnostic
Criterii ACR/EULAR 2013/
scor≥9
Dg diferential:
BMTC, LES

Tratament:
Prednison 30mg/zi
Blocant de Ca – Amlodipina
10mg/zi
Omez 20mg/zi
Motilium – 3cp/zi
Pentoxifilin R – 400mg/zi
CAZ 3
• Femeie 45 ani
• Istoric:
• LES de aproximativ 5ani cu
• Rash cutanat, fotosensibilitate
• Artrita
• FAN poz
• Tratament cronic cu Plaquenil
400mg/zi
- artrita RCC, MCF, IFP, glezne,
genunchi/mialgii

- eruptie eritemato-papuloasa la
nivelul toracelui fotosensibila

- edem al mainilor si sdr Raynaud


sever cu leziuni ischemice, Bule
hemoragice pe mina stinga

- febra 39 – 39 ,5
• Biologic:
• - leucocitoza 18 000/mmc,

• Sdr anemic Hg 6g/dl, normocroma,


normocitara

• Sdr inflamator VSH 125mmHg, PCR 68

• Cultura din leziuni: streptococ


• Imunologic:
• Ac anti ADNdc, Ro in titru mare
• LA - intens pozitiv
• Ac anti SCL 70 poz
• Hipocomplementemie
• T Coombs poz
• Biopsia cutanata – antebrat dr – tipic
sclerodermie
• Dg poz: LES si sclerodemie

• Sdr antifosfolipidic ???

• Celulita erizipeloida mana stg

• Dg # BMTC, vasculite necrotice


• Tratament:
• Antibioterapie – cefalosporine

• Corticoterapie: Dexametazona 2f/zi

• Antimalaric: plaquenil 400mg/zi

• Anticoagulant clexan, vasodilatator


Scor de severitate
• SLEDAI = systemic lupus
erythematosus disease activity Index
• BILAG = British Isles Lupus
Assessment Group
P Afectare Definitie

Epilepsie cu debut recent (max 10 zile), după excluderea unor cauze metabolice, înfectii,
8 Epilepsie
droguri

Alterarea percepţiei realităţii, halucînaţii, încoerenţa, pierderea capacităţii ideaţiei asociative,


8 Psihoza
dezorganizare, gândire ilogică, comportament catatonic

Alterarea capacităţii mentale cu scăderea orientării, memoriei, cu debut rapid si fluctuaţii în


sIndromul cerebral
8 evoluţie, asociat cu cel puţin 2 modificări: modificări de percepţie, vorbire încoerentă, însomnie,
organic
inversarea ritmului nictemeral, modificări psihomotorii.

Modificări retiniene, corpi citoizi, hemoragii retiniene, exudate seroase sau hemoragice la
8 Afectare vizuala
nivelul coroidei, n. optic, sclerită , episcerită, se excud alte cauze: HTA, infecţii, droguri.

Afectarea nervilor
8 Debut recent de neuropatie motorie a nervilor cranieni înclusiv sindromul vertigînos.
cranieni

8 Cefalee Cefalee severa, persistentă, cu caracter migrenos, care nu răspunde la analgezice obişnuite.

Afectare
8 cerebro- Accidente vasculare cerebrale recente, exclude HTA, arterioscleroză.
vasculara

Ulceraţii, gangrene, noduli subcutanaţi digitali, infarcte periunghiale, hemoragii subunghiale,


8 Vasculita
biopsie/ arteriografie care să dovedească modificari vasculitice.
4 Artrita Mai mult de 2 articulaţii dureroase şi tumefiate
Durere/slabiciune musculaturii proximale asociată cu creşterea CPK, EMG cu modificari de
4 Miozita
miozită

4 Sediment urinar Cilîndri granulosi/hematici

4 Hematuria >5 hematii/cimp; se exclude litiaza, înfectia

4 Proteinuria Debut/ creşterea peste 0,5g/24h

4 Piurie >5 leucocite/cimp, se exclude infecţia


2 Rash Rash recent/în evoluţie
2 Alopecie Alopecie difuza/circumscrisă datorată LES

2 Ulceratii mucoase Ulceratii bucale/nazale recente/în evolutie

2 Pleurezie Durere pleurală severă sau frecatură pleurală, epanşament pleural

2 Pericardita Durere pericardica severa, frecatura pericardica, epansament pericardic; confirmare EKG

2 Complement scazut Scaderea concentrtiei de CH50, C3, C4 sub limita înferioară a laboratorului

2 Ac. antiADN >25% prin metdo Farr/ limita laboratorului

1 Febra >38º în absenta infecţiei

1 Trombocitopenia <100000 plachete/mm³

1 Leucopenia <3000 leucocite/mm³