Sunteți pe pagina 1din 13

Sindromul CREST

Slide 1
Ce este?
Sindromul CREST se mai numeste si sclerodermie sistemica limitata.
Termenul de sclerodermie deriva de la cuvintele grecesti
 skleros (hard or indurated=tare, dur, aspru) si
 derma (piele).
Sclerodermie sistemica este boala cronica autoimuna multisistemica a tesutului conjunctiv
caracterizata prin fibroza tegumentului si a unor viscere - incluzand tractul gastrointestinal,
plamanii, inima si rinichii
Exista doua tipuri chiar daca uneori exista o oarecare suprapnere intre ele
 sclerodermia sistemica difuza cutanata- ingrosare rapida, simetrica a tegumentului
extremitatilor proximale si distal, a fetei si a trunchiului- risc crescut de afectare precce in
evolutia bolii a rinichiului si a altor viscere
 Afectare cutanata limitata (afecteaza doar fata si degetele) ingrosare simetrica a
tegumetului limitata la nivelul extremitatii distal si a fetei.

Slide 2
Acronimul CREST?
Calcinoza – formarea de depozite calcare ( de calciu) in tesutul cutanat sau subcutanat, zonele
frecvent implicate fiind tesutul periarticular, pulpa degetelor, bursa olecraniana si prepatelara si
tegumentul de extensie al antebratului. Tegumentul supraiacent calcificarii se poate fisura, cu
eliminarea materialului calcic.

Raynaud –este, de obicei, prima manifestare a sindromului, cel mai frecvent, precedand cu
cateva luni sau chiar ani , modificarile tegumentare ale pacientilor cu acest sindrom CREST.
Stresul/starile emotionale sau temperaturile scazute ( traumatisme, presiune sustinuta sau
vibratia, fumatul sau subtantele chimice) induc o vasoconstrictie exagerata reversibila a arterelor
mici, arteriolelor de la nivelulul degetelor de la maini si picioare si uneori de la nivelul varfului
nasului si lobului urechii. Pacientii prezinta paloare si/sau cianoza urmata de eritem in perioada
de revenire. Paloarea si/sau cianza de asociaza de obicei cu racirea sau amortirea degetelor de la
maini sau picioare iar eritemul cu durere si furnicaturi. Nu toti pacientii prezinta cele trei etape.
Un istoric de paloare la nivelul degetelor este cel mai sugestiv pentru prezenta fenomelului
Raynaud. Pe fondul afectarii vasculare se suprapun mecanisme ischemice si inflamatorii care
produc leziuni ulcerative la aproape 50% dintre pacienti, dar mai frecvent la cei cu forma difuza

Dismotilitate esofagiana se manifesta prin disfagie la inghitirea alimentelor solide, de obicei


persoanele necesitand sa bea apa pentru a putea inghiti alimentele. Aceasta dismotilitate este
datorata pierderii motilitatii esofagiene datorita disfunctiei neuro-musculare ce va duce la

1
reducerea tonusului sfincterului gastro esofagian si la dilatarea esofagului distal. Apare esofagita
peptica. In cele două treimi inferioare ale esofagului modificările histologice constau din
subţierea mucoasei şi creşterea cantităţii de colagen în lamina proprie, submucoasă şi seroasă.
Gradul de fibroză este mai mic decât în tegument. Atrofia muscularei la nivelul esofagului şi în
porţiunile afectate ale tractului gastrointestinal este mai pronunţată decât procesul de înlocuire
fibroasă. Sunt prezente adesea ulceraţii ale mucoasei şi se pot datora fie SS, fie esofagitei peptice
supraadăugate. Musculatura striată în treimea superioară a esofagului este relativ indemnă.
Afectarea esofagiana este un criteriu major in cadrul sindromului CREST. Ea poate fi
tradusa prin dismotilitate intalnita aproape la toti pacientii, disfagie mai ales pentru solide
cand sunt afectati muschii netezi din treimea distala a esofagului, dureri retrosternale, pirozis.
Prin disfuncţia sfincterului esofagian inferior este determinat refluxul gastroesofagian (RGE)
care prin cronicizare duce la instalarea unei esofagite erozive si la aparitia de stricturi
esofagiene sau chiar a esofagului Barrett. Fiind un factor major de risc pentru dezvoltarea
adenocarcinomului - incidenta de 1 la 286 de pacienti/an, esofagul Barrett asociat refluxului
cronic necesita atenta supraveghere periodica endoscopica si biopsie mucoasa.
Printre metodele diagnostice utile se numara esofagografia cu bariu, EDS, manometria
esofagiana, pH metria, radiografia de torace ori CT-ul. Dismotilitatea esofagiana poate fi
demonstrata prin manometrie in fazele initiale ori radiografic cand se evidentiaza aspectul de
“tub de sticla”- esofag larg, cu peristaltism diminuat si chiar rigiditate.

Sclerodactilie- indurare tegumentara si limitarea mobilitatii normale a intregului deget. In fazele


precoce extremitatile distal/ fata sunt edematiate..poate dura cateva saptamani, luni sau chiar mai
mult. Edemul este insotit de eritem. Tegumentul devine gradat ferm, ingrosat si in cele din urma
strans derent de tesutul subcutanat subiacent ( faza indurativa)- fibroza progresiva care
transforma pielea intr-una uscata, cu descuamari, fisuri, fara pliuri sau riduri.. Cei cu forma
limitata au o progresiune lenta a modificarilor cutanate, care sunt restranse doar la degete si la
fata dar pot continua sa se agraveze. Dupa mai multi ani de evolutie a bolii, tegumentul se poate
inmuia si poate reveni la grosimea normala sau devine subtire si atrophic. (Progresia rapida a
afectarii cutanate se asociaza cu cresterea incidentei afectarilorviscerale, iar evolutia indelungata, fara
tratament duce la atrofia tegumentelor, deci la faza atrofica, cu sclerodactilie.)
Buzele devin subtiri si rigide, se retracta si dezvelesc partial arcada dentara, iat prin
stergerea pliurilor tegumentare, nasul ascutit, microstomia si miscarile limitate ale fetei, se
contureaza faciesul imobil de “icoana bizantina” .
[Comparatia cu „icoana bizantina“ s-a bazat pe aspectul ascetic al personajelor infatisate in
simbolul ortodox, dar este aberanta, deoarece aceste personaje au o expresie vie, de multe ori
fiind infatisate zambind.]

T-telangiectazie
Telangiectazia consta in dilatarea vaselor de sânge dermice, fiind intalnita în ambele
forme de ScS, dar mai ales în sindromul CREST. Telangiectaziile pot aparea atat pe mucoase,
cat si pe tegument, preferential pe fata, palme, torace; au un aspect tipic oval şi tind să crească

2
în număr cu timpul, indicând eventuala progresie a manifestărilor vasculare la alte localizări.
Ele sunt observate mai frecvent la pacienţii cu SS cutanată limitată, dar pot fi observate şi la
pacienţii cu SS difuză cutanată ce evoluează de mulţi ani. Capilarele de la nivelul patului unghial
pot fi dilatate, cu număr normal sau redus al acestora, indicând sclerodermia cutanată limitată.

Alte manifestari ????


Simptome de ochi uscaţi şi/sau gură uscată sunt frecvent prezente la pacienţii cu SS. Biopsia de
la nivelul buzelor poate arăta infiltrat limfocitar al glandelor salivare minore caracteristic
sindromului Sjogren sau fibroză intraglandulară sau periglandulară secundară SS. Anticorpii anti
SS-A(Ro) şi anti SS-B(La) se găsesc la acei pacienţi cu rezultate ale biopsiei de buză sugestive
pentru sindromul Sjogren şi nu la cei cu fibroza glandei salivare.
Pacientii cu ScS pot experimenta in proportie de aproximativ 50%, episoade depresive, anxietate.
Simptomele Sicca, reprezentate de xerostomie si xeroftalmie, si sindromul Sjogren sunt comune in
ScS, ele reflectand probabil pierderi minore de structuri glandulare exocrine, împreună cu
modificări atrofice de ţesut. Prezenta lor orienteaza catre o evolutie clinica mai putin severa si o
rata mai mica de afectare pulmonara.
Ciroza biliară este observată ocazional la pacienţii cu SS cutanată limitată.

Slide 3
Incidenta bolii? Cat de frecventa este boala?
SS este o boala rara (9/100.000 la femei; 6/100.000 la barbati), intalnita in toata lumea, fara
preferinte georgrafice, incidenta si prevalenta bolii este in crestere. Sindromul CREST
reprezinta 22-25% din toate tipurile de sclerodemie. (1/12500 adulti)
Incidenta SS este de 3-20 cazuri la 1 milion de populatie annual.
Prevalenta este de aproximativ 100-300 la un million de populatie. (SUA). In Europa 8-15
cazuri/million populatie adulta ( posibil subestimata datorita ignorarii cazurilor cu afectare
usoara)
Femeile sunt mai frecvent afectate, raportul femei barbate fiind 4-7:1, femeile gravid fiind la
varful afectarii posibile.
Varsta cea mai afectata este de 40-50 ani. Cazurile sunt in crestere datorita modalitatilor
avansate de diagnostic dar si datorita cresterii sperantei de viata a pacientilor.

Slide 4
Etiologie+ patogenie
Etiologia este necunoascuta
Actualmente nu exista o cauza certa pentru aparitia ScS, insa se considera ca expresia clinica si
progresia bolii sunt rezultatul contributiei factorilor genetici si de mediu, dar si a imunitatii.
Sclerodermia nu este o boala mostenita intr-o maniera pur mendeliana, un studiu din
2002 care a inclus 42 de perechi de gemeni (24 monozigoti), demonstrand o rată scăzută de
concordanţă a bolii de 4,2% la gemenii monozigoti si de 5,6% la cei dizigoti.
Un numar tot mai mare de studii sugereaza existenta a numerosi triggeri de mediu care

3
influenteaza susceptibilitatea gazdei la boala.
Izbucniri epidemice ale unor cazuri de ScS au fost corelate cu expunerea specifica la
anumite substante. De exemplu, una dintre cele mai frecvente expuneri profesionale asociata
cu ScS este cea la particulele de siliciu, in cadrul unor profesii ca mineritul sau olaritul.
Agentii infectiosi, virali sau bacterieni, sunt suspectati ca ar avea rol in dezvoltarea si
progresia sclerodermiei. Rationamentul pentru aceasta ipoteza este ca anumite simptome
scleroderma-like sunt obtinute temporar prin infectii specifice la persoane altfel sanatoase, iar
tratamentul antibiotic etiologic poate ameliora simptomele. De asemenea ,autoanticorpii de la
unii pacienţi cu ScS prezintă reactivitatea încrucişată cu anumite proteine virale, furnizând
probe pentru mimetismul molecular ca o potenţială legătură de mecanism între aceste infecţii
virale şi ScS Mai multe rapoarte au descris niveluri crescute de anticorpi îndreptaţi împotriva
CMV, parvovirusului B19 în serul pacienţilor cu ScS.

Patogeneza este complexa si incomplet inteleasa. O vedere de ansamblu trebuie sa integreze 3


caracteristici principale : leziunea vasculară, activarea sistemului imun
(autoimunitatea) şi fibroza generalizată interstiţială şi vasculară.
Vasculopatia
Leziunile vasculare şi activarea endoteliala sunt se pare evenimentele iniţiatoare din
ScS. Dovada implicării vasculare este timpurie şi larg răspândită şi se asociază cu sechele
clinice semnificative. Primul semn vascular aparent este leziunea celulelor endoteliale,
posibil declanşată de factori citotoxici sau de granzime proteolitice derivate din celulele T.
Alte cauze potenţiale includ anticorpii direcţionaţi spre celulele endoteliale, viruşi
vasculotropici, citokine inflamatorii şi factori de mediu
Producţia de factori vasodilatatori din endoteliu (oxid nitric, prostaciclina) şi
receptivitatea la aceştia sunt scazute în endoteliul ScS, rezultând o balanţă modificată
vasodilataţie-vasoconstricţie, la care contribuie şi episoadele de ischemie-reperfuzie cu stres
oxidativ care amplifică lezarea vasculara.
Cascada fibrinolitică este activată, iar trombocitele sunt expuse la structurile
subendoteliale, având ca rezultat activarea plachetară şi agregarea, culminând cu tromboza.
Celulele endoteliale activate eliberează ET-1 (entotelina-1), cel mai potent vasoconstrictor
cunoscut. În plus, ET-1 promovează adeziunea leucocitelor şi proliferarea celulelor musculare
netede din vasele de sânge şi induce activarea fibroblastelor. Nivelul de ET-1 este crescut în
sânge şi în fluidele de lavaj bronhoalveolar la pacienţii cu ScS
Modificarile raportului intre vasoconstricţia si vasodilataţia agravează leziunile
vasculare, ceea ce duce la remodelarea pereţilor vasculari ireversibilă şi progresivă, ocluzie
luminală, agregarea plachetară, tromboza in situ şi ischemia tisulară. Pierderea vaselor de
sânge poate fi agravată în continuare de către vasculogeneza insuficientă.
Fibroza este rezultatul final al inflamaţiei cronice şi autoimunităţii, al leziunilor
vasculare şi hipoxiei tisulare, Celulele progenitoare mezenchimale circulante se duc în ţesutul
lezional, unde se acumulează şi se diferenţiază în fibroblaste fibrotice, accelerând acumularea
matricei. Hipoxia tisulară, remodelarea matricei şi contracţia contribuie în continuare la
procesul de fibroză, care perturbă arhitectura ţesuturilor şi interferă cu funcţia organelor.

Inflamaţia şi autoimunitatea
Rolul căilor efectoare autoimune celulare şi umorale în patogeneză este incert.
Activarea celulelor T este evidentă în ţesuturile lezionale şi în sâgele periferic, şi pare
să joace un rol direct în prejudiciul tisular. În stadiile incipiente ale bolii, limfocite T CD4 şi
4
CD8, monocite/macrofage activate, şi mai puţin frecvent celule B, eozinofile, mastocite şi
celule NK (natural killer) sunt observate în regiunile perivasculare ale pielii lezate, plămâni şi
alte organe afectate. Gradul de infiltrare limfocitară tisulară se corelează cu severitatea şi
progresia fibrozei tisulare
Datele existente arata ca imunitatea mediata celular joaca un rol important în
dezvoltarea fibrozei. Infiltrate mononucleare perivasculare si difuze constând in limfocite T si
monocite au fost gasite în zonele tegumentare aparent normale macroscopic, adiacente ariilor
de fibroza tegumentara.
Monocitele şi macrofagele fagocitare au roluri centrale în apărarea gazdei, imunitatea
înnăscută şi repararea tisulară. Monocitele sunt o sursă majoră de citokine şi chemokine de
reglementare, inclusiv IL-1, factorul de necroză tumorală TNF-α, PDGF şi TGF-β, toate fiind
importante în reglarea răspunsurilor imune, inflamatorii şi fibroproliferative.
Autoanticorpii circulanţi pot fi detectaţi la aproape toţi pacienţii cu ScS, dar un rol
direct al autoimunităţii umorale în patogeneza leziunilor tisulare nu a fost concludent stabilit.
Autoanticorpii în ScS tind să fie inalt specifici şi reciproc exclusivi şi arată asociaţii puternice
cu fenotipuri de boală individuale. Niveluri ridicate ale factorilor activatori ai celulelor B si
exprimarea exagerata a CD19 par a fi responsabile pentru activarea policlonala a limfocitelor
B si hipergamaglobulinemia serica. Aditional rolului de a produce anticorpi, limfocitele B
sunt implicate si in raspunsul fibrotic prin modularea functiei celulelor T si productia de
citokine fibrotice.
Fibroza
Fibroza tisulara implica dezorganizare arhitecturala prin inlocuirea progresiva a
tesutului normal cu o matrice extracelulara densa si bogata in colagen, fibronectina, elastina si
proteoglicani. Aceasta etapa patogenica se exprima macroscopic prin manifestarile clinice
cele mai evidente ale ScS: indurarea si ingrosarea tegumentelor, cat si prin disfunctii organice.
Activarea neadecvată a fibroblastilor este alterarea patogenică fundamentală care stă la
baza ScS. In conditii fiziologice, fibroblastii activati prin TGF β pot prolifera, migra, produce
colagen, matrice extracelulara si se pot diferentia in miofibroblasti, facilitand reparatia
prompta a tesutului alterat.

Complicatii posibile:
 Ciroza biliara primitive
 Hipertensiune arterial pulmonara
HAP poate rămâne asimptomatică până in stadii avansate, dar de cele mai multe ori
este depistata prin testele funcţionale pulmonare, ecocardiografia Doppler şi ECG din timpul
monitorizării periodice. Cateterismul ventricular drept reprezintă insa metoda standard de
o diagnostic prin care se apreciaza corect presiunea în artera pulmonară.

Slide 4
Caz clinic
MOTIVELE INTERNARII
Am examinat pacienta, P.A, in varsta de 64 ani, din mediul urban, care se interneaza in cadrul
Spitalului Clinic Galati pentru :
 fatigabilitate
 dispnee la eforturi moderate !

5
 fenomen Raynaud
 calcificari subcutanate la nivelul antebratului stg si cotului dr
 disfagie pentru alimente solide
 Xerostomie

Din AHC retinem: tatal cu CICD mama: DZ

Din APF retinem: 1 nastere, menopauza la 42 ani

Din APP constatam:

 boala aterosclerotica coronariana bivasculara cu angioplastie cu balon IVA in 12.2015,


 PCI cu stent pe CX in 03.2016 cu FEVS conservata,
 Insuficienta mitrala usor-moderata,
 Insuficienta aortica usor moderata,
 Insuficienta tricuspidiana moderata,
 HTP posibila,
 Esofagita eroziva in 12.2015,
 Bradicardie sinusala dupa betablocant,
 Stare sincopala in APP.

Conditii de viata si de munca: bune, contabila, nefumatoare in prezent (5PA), neaga consumul
de etanol.

Tratament de fond cu :

 Plavix tb 75mg tb I/zi, -clopidogrel


 Aspenter tb 75mg tb I/zi,
 Sortis tb 20mg tb I /zi, statina
 Concor tb 5mg ½ tb/zi, bisoprolol- betablocant
 Prestarium tb 5mg tb I/zi, IECA
 Controloc tb 40mg tb I/zi, inhibitor pompa de protoni= pantoprazol
 Silimarina tb 1000mg tb I /zi,
 Imovane tb 75mg tb I /zi. – hypnotic sedativ

ISTORICUL BOLII

 2014 debut cu fenomen Raynaud, calcificari cubcutanate la nivelul antebratului stg si


cotului dr.
 aprilie 2016 prezinta fatigatigabilitate, dispnee la eforturi moderate, disfagie pentru
alimente solide;
o EDS cu confirmarea diagnosticului de esofagita eroziva

6
 in septembrie 2016: investigatiile paraclinice evidentiaza anemie usoara (Hb=10,7g/l),
sindrom biologic de inflamatie (VSH 86mm/h, PCR 0,7mg/dl, procalcitonina negativa),
sindrom de citoliza hepatica (TGP 36 UI/L), hiperuricemie usoara, modificari
imunologice cu Ac anti-Ro pozitivi, Ac anti-La cu Ac anti-ADN dc, Anticoagulant lupic
negativi.
 in octombrie 2016: internare in sectia de Cardiologie din Cadrul Spitalului Universitar de
Urgenta Elias, din Bucuresti , paraclinic prezinta - anemie usoara de tip inflamator
(Hb=11g/dl), sindrom biologic de inflamatie (VSH 75mm/1h, PCR negativa), sindrom
de citoliza hepatica (TGP 79 U/L, TGO 86U/L), markeri hepatici (Ag HBs, anti-HCV)
negativi, Ac anti-HIV1+2 negativi.
Ecocardiografie evidetiaza AS usor dilatat, FEVs conservata, disfunctie diastolica de tip
relaxare intarziata, Insuficienta mitrala usor-moderat, Insuficienta aortica usor-moderata,
Insuficienta tricuspidiana, HTP posibil, Pericard liber.
Rg pulmonara fara leziuni acute sau evolutive pleuropulmonare, cord cu aspect
globulos,simfiza sinusului costo-diafragmatic dr.

EXAMENUL CLINIC
 obezitate grad I (I= 160cm, G =77kg, IMC=30,1)
 afebrila (t=36,5◦C)
 modificari cutaneo-mucoase cu calcificari subcutanate la nivelul antebratului stg si
cotului dr, telangiectazii la nivelul fetei si toracelui anterior
 usoare edeme gambiere
 echilibrata cardio-respirator (TA=125/80mmHg, AV=50b/min, regulat, fara sufluri
supraadaugate, murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri pulmonare).
 abdomen mobil marit de volum prin tesut adipos, nedureros spontan sau la palpare,
hepatomegalie cu marginea inferioara a ficatului la 2cm de rebordul costal, marginea
anterioara rotunjita
 modificari de statica la nivelul coloanei vertebrala cu accentuarea cifozei dorsale si
hiperlordoza lombara
 fara dureri spinale de tip mecanic sau inflamator
 2 articulatii dureroase (genunchi bilateral), fara sinovite evidente clinic, redoare matinala
absenta.
Investigatii paraclinice
● anemie usoara de tip inflamator (Hb 10,7g/dl), VEM, HEM in limite normale
● trombocite in limite normale (283mii/mmc)
● fara leucocitoza (6,6mii /mmc)
● sindrom biologic de inflamatie important (VSH 75mm/h, PCR 0,7MG-DL fibrinogen normal
340mg/dl)
● sindrom de citoliza hepatica: TGP 70 U/L (0-40), TGO 91 U/L (0-38)
● sindrom de colestaza hepatica : GGT 280 U/L (7-50), ALP 626 U/L (98-280).

7
● sindrom hepatopriv cu scaderea indicelui de protrombina 78%, proteine serice in limite
normale 7g/dl, profil lipidic normal (colesterol total 175mg/dl), trigliceridemie 76mg/dl
● normoglicemie 86mg/dl
● probe renale in limite normale (creatinina 0,90mg/dl, uree 42mg/dl)
● BD, BT, Calciu seric si ionic in limite normale
●acid uric seric normal 4mg/dl
● modificari asimptomatice ale sumarului de urina (rare epitelii, rare leucocite, numeroasa flora
omogena).

INVESTIGATII IMUNOLOGICE
●Ac anti Centromer pozitiv - forma limitata SS
● Ac anti- mitocondriali negativi – ciroza biliara primitiva
● Ac anti SS-A (Ro) pozitivi- Anticorpii anti-SS-A sunt asociaţi cu diverse boli autoimune: sindrom
Sjögren (40-95% din cazuri), LES (20-60%), ciroză biliară primitivă (20%)
● Ac anti nRNP /Sm negativ LES Titruri crescute de anticorpi anti-U1 RNP se întâlnesc cu o
prevalenţă de 95-100% în boala mixtă de ţesut conjunctiv (sindromul Sharp)
● Ac anti-Sm negativ Anticorpii anti-Sm constituie un marker de înaltă specificitate pentru LES
● Ac anti Ro-52 negativ - autoanticorpi nespecifici asociaţi atât cu boli reumatice cât şi non-
reumatice
● Ac anti SS-B negativ - Anticorpii anti-SS-B apar de obicei împreună cu anti-SS-A, fiind asociaţi
cu aceleaşi condiţii clinice
●Ac anti-Jo-1 negativ Anticorpii anti-Jo-1 constituie un marker serologic pentru
dermatomiozită/polimiozită, având o prevalenţă de 20-40%
● Ac anti ds DNA negativ Aceşti anticorpi reprezintă un marker de înaltă specificitate pentru LES,
fiind prezenţi la aproximativ 60% (30-90%) dintre pacienţii cu boală lupică.
● Ac anti nucleozom negativ Studiile clinice au demonstrat că aceşti anticorpi apar înaintea
anticorpilor anti-ADN dublu catenar la pacienţii cu LES
● Ac anti histone negativ Anticorpii antihistone apar la aproximativ 95% dintre pacienţii cu lupus
eritematos indus medicamentos şi reprezintă cel mai important criteriu de diagnostic
● Ac anti proteina P ribozomala negativ Aceşti anticorpi prezintă un patern citoplasmatic în
imunofluorescenţa indirectă şi constituie un marker pentru afectarea neuro-psihică în LES
● Ac anti AMA-M2 negativ Titrurile crescute vin în sprijinul diagnosticului de ciroză biliară primitivă
(PBC) şi pot avea valoare predictivă pentru dezvoltarea ulterioară de PBC la pacienţi cu semne de
colestază. Anti-M2 mai pot fi detectaţi în sindroame overlap ciroză biliară primitivă – hepatită
autoimună (PBC-AIH), scleroza sistemică (6%) şi sindromul Sjögren
● Ac anti DFS70 negativ Având în vedere aceste date de prevalență, detecția izolată a anticorpilor
anti DFS70 a fost propusă ca test de excludere a diagnosticului de SARD, inclusiv a lupusului
eritematos systemic, la persoanele cu rezultat ANA pozitiv
● FR negativ Factorul reumatoid (FR) se întâlneşte la aproximativ 70-90% dintre pacienţii cu
poliartrită reumatoidă, astfel că un rezultat negativ nu exclude diagnosticul
● RPR negativ RPR – Rapid Plasma Reagin test non treponemic anticorpi nespecifici VDRL

8
https://www.synevo.ro/profil-ana-extins-blot-u1-nrnp-ss-a-ro-52-ss-b-scl-70-pm-scl-jo-1-
centromer-b-pcna-adn-dublu-catenar-nucleozomi-histone-proteina-p-ribozomal-ama-m2/

EXPLORARI FUNCTIONALE
1. EKG: bardicardie sinusala, AV=51b/min, regulat, complex QRS 0,08secunde, ax electric
=30◦, fara modificari de ischemie miocardica.
2. Ecografia abdominala:VP 9mm, CBP nedilatata, colecist septat, continut anecogen, diametru
de 15.5cm.

Criteriile lui Le Roy si Medsger pentru clasificarea sclerodermiei sistemice SS


1. SS forma limitata:
- Fenomen Raynaud obiectiv documentat obiectiv
Plus fiecare dintre urmatoarele doua
- Tipar capilaroscopic de SS (megacapilare–tipar activ) sau pierdere masiva de capilare
(tipar tardiv)
- Autoanticorpi caracteristici pentru SS (Anti-centromer, anti-topoizomeraza 1, anti-
ribonucleoproteina U3-fibrilarina)
2. SS cutanata limitata, criteriile de diagnostic pentru SS limitata plus modificarile
sclerodermice distale.
3. SS cutanata difuza, criteriile de diagnostic pentru SS limitata plus modificarile
sclerodermice proximale.
4. Fasciita difuza cu eozinofilie, modificari cutanate proximale, fara criterii de SS limitate
sau de SS cutanata limitata.

Noile criterii ACR/EULAR pentru calsificarea sclerodermiei sistemice


● Ingrosarea pielii degetelor - edem al degetelor (puff fingers) 2 pct
- sclerodactilie 4 pct
● Leziuni ale degetelor - ulceratii 2 pct
- cicatrici 3 pct
● Telangiectazii 2 pct
● Anomalii ale capilarelor patului unghial 2 pct
● Hipertensiune arteriala sau pulmonara sau boala interstitiala pulmonara 2pct
● Fenomen Raynaud 3 pct
● Autoanticorpi caracteristici: anti-centromer, anti-topoizomeraza I, anti-ARN polimeraza III
3 pct
Dg pozitiv de sclerodermie definita - scor peste 9 puncte.

Motivatie/importanta cazului: poate duce la hipertensiune arteriala pulmonara in absenta


fibrozei pulmonare.- cauza principala de mortalitate,

9
In absenţa unei fibroze interstiţiale difuze semnificative, o formă severă de hipertensiune
pulmonară apare după mai mulţi ani de evoluţie a bolii, la pacienţii cu sclerodermie cutanată
limitată. Mai puţin de 10% dintre pacienţi vor prezenta această complicaţie care este cauzată de
îngustare şi obliterare a arterelor pulmonare şi arteriolelor prin fibroză intimală şi hipertrofia
mediei. Hipertensiunea pulmonară se manifestă prin accentuarea dispneei şi prin apariţia în final
a insuficienţei de cord drept. Sunt prezente deobicei semnele electrocardigrafice de hipertensiune
pulmonară. Apariţia hipertensiunii pulmonare face ca prognosticul să fie extrem de rezervat;
durata medie a supravieţuirii este de 2 ani.

MANANGEMENT OPTIM
Sclerodermia este una dintre afecţiunile reumatologice cu cea mai ridicată mortalitate
având în vedere heterogenitatea clinică. În pofida numeroaselor progrese făcute totuşi în
ultimii ani în rândul terapiilor, niciun tratament nu a fost dovedit în studii controlate să
modifice mortalitatea globală şi să influenţeze semnificativ evoluţia şi extensia fibrozei.
Tratamentul sindromului Crest urmareste corectarea anomaliilor vasculare, a
perturbarilor imune si a fibrozei excesive.
- evitarea frigului, purtarea de manusi calduroase, oprirea fumatului
- masuri generale cu mese mici si dese, evitarea ortostatismului postprandial, evitarea alimentelor
ce pot agrava refluxul gastrointestinal (cafea, menta, cola, tutun), evitarea alimentelor fierbinti,
condimentate.
- igiena orala, tratamente stomatologice regulate, substituenti de saliva la nevoie
- Medrol tb 4mg 1tb/zi – metilprednisolon- glucocortizoid
- unguente cu Nitroglicerina
- Pentoxiretard tb 400mg 2tb /zi- VD periferic
- Nifedipina 20mg tb II/zi- blocant de CA cu efecte principale vasculare- dihidropirdine
- Piascledine tb 300mg 2tb/zi. Medicament cu acţiune trofică, folosit ca tratament adjuvant al durerilor artrozice şi
al parodontopatiilo
- Esomeprazol tb 40mg tb 1/zi, inhibitori pompa de protoni
- Silimarina tb 1000mg tb I /zi
- Esentiale tb III/zi , timp de 20zile /luna
- Liv 52 tb II/zi , 20 zile/luna
- Ursofalk tb 250mg tb II/zi tratamentul cirozelor biliare primitive, - dizolvarea calculilor biliari
colesterolici
- Plavix tb 75mg tb I/zi,
- Aspenter tb 75mg tb I/zi
- Prestarium tb 5mg tb I/zi
- Sortis tb 20mg tb I /zi
- Detralex tb 500mg tb II/zi Tratamentul manifestarilor insuficientei venoase cronice a
membrelor inferioare

PARTICULARITATEA CAZULUI

10
Sindromul Crest (calcinoza, sindrom Raynaud, dismotilitate esofagiana,
sclerodactilie, telangiectazii cu Ac anti-Centromer pozitivi) asociat cu sindromul Sjogren
secundar (xerostomie, Ac anti Ro pozitivi), fara a exclude insa o posibila afectare hepatica de
tipul cirozei biliare primitive (sindrom de citoliza hepatica, sindrom de colestaza hepatica cu Ac
antimitocondriali negativi).

Slide
Discutii
The prevalence of secondary SS to SSc ranges from 4 to 60%.
Over 20 percent of patients with systemic sclerosis and a few with localized scleroderma also
have Sjögren Syndrome. It is more often detected in persons with the limited form of systemic
sclerosis.
About twenty percent of patients with systemic scleroderma also have Secondary Sjögren's
Syndrome
Ciroza biliara prmitia este afectiune autoimuna a ficatului caracterizata prin distrugerea
progresiva a canaliculelor biliare, cu sindrom de colestaza secundar si cu aparitia in timp a
fibrozei si cirozei hepatice.
Among later complications, pulmonary hypertension, which can develop in 20% to 30% of
cases, can be potentially serious.

Prognostic
Sclerodermia este una dintre afecţiunile reumatologice cu cea mai ridicatǎ mortalitate având
în vedere heterogenitatea clinicǎ şi multiplele necunoscute ale patogeniei bolii, tratamentul este
ţintit în principal în funcţie de afectarea de organ. In pofida numeroaselor progrese făcute totuşi
în ultimii ani în rândul terapiilor vasodilatatoare , niciun tratament nu a fost dovedit în studii
controlate să modifice mortalitatea globalǎ şi sǎ influenţeze semnificativ evoluţia şi extensia
fibrozei.
Pacienţii cu sclerodermie cutanată limitată, în special cei cu anticorpi anticentromer, au un
prognostic bun, cu excepţia unui număr de pacienţi, sub 10%, care după o evoluţie de10-20 ani
sau chiar mai mult, dezvoltă hipertensiune arterială pulmonară. Sindromul de malabsorbţie şi
ciroza biliară primitivă sunt cauze de morbiditate şi mortalitate la pacienţi cu boală cutanată
limitată.
Deşi SS nu poate fi vindecată, tratamentul poate ameliora simptomele şi îmbunătăţii funcţia
organelor şi sistemelor. Relaţia doctor pacient este extrem de importantă în îngrijirea pacienţilor
care suferă de această boală cronică debilitantă. Odată pus diagnosticul de SS, pacientul şi
familia trebuie informaţi asupra bolii. Pacientul va primii explicaţii repetate şi va fi liniştit în
legătură cu boala.

Slide

11
Concluzii

Bibliografie
https://en.wikipedia.org/wiki/CREST_syndrome
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1787489
http://the-medical-dictionary.com/crest_syndrome_article_4.htm
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16802363
http://www.rima.org/web/medline_pdf/ArthritisRheum2006_2243-9.pdf !!!
https://www.omicsgroup.org/journals/sjogrens-syndrome-and-sicca-symptoms-in-patients-with-
systemic-sclerosis-2167-7921-1000190.php?aid=68581 !!
https://rarediseases.org/rare-diseases/scleroderma/
http://www.umm.edu/health/medical/reports/articles/scleroderma

http://ard.bmj.com/content/75/Suppl_2/1049.2
https://patient.info/doctor/systemic-sclerosis-scleroderma
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/rheuma
tology/systemic-sclerosis/
http://www.mdedge.com/ccjm/dsm/13195/dermatology/limited-cutaneous-
systemic-sclerosis-scleroderma-crest-syndrome
http://www.academia.edu/17086485/A_Case_of_Primary_Biliary_Cirrhosis_CRE
ST_and_Sj%C3%B6grens_Syndrome_Overlap_Presented_With_Severe_Esoph
ageal_Variceal_Bleeding
https://www.hindawi.com/journals/ijr/2011/976427/
http://musculoskeletalkey.com/clinical-features-and-treatment-of-scleroderma/!!!
http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=en&Expert=220402 !!!!!
http://www.terapiamedicala.ro/sclerodermia patogeneza explicata

Sclerodermia este una dintre afecţiunile reumatologice cu cea mai ridicată mortalitate având în vedere
heterogenitatea clinică.

http://proestetic.ro/index.php/colagen-ce-stiti-si-ce-nu-stiti-despre/ !!
http://www.sclerodermie.ro/
Termenul „sclerodermie“ (SD) provine dintr-⁠un cuvânt grecesc care înseamnă „piele tare“, deşi
sunt afectate toate ţesuturile conjunctive, nu numai pielea

12
http://www.sfatulmedicului.ro/Boli-ale-sangelui/informatii-esentiale-despre-sindromul-
sjogren_5337
https://lecturidemamica.wordpress.com/2013/01/23/despre-importanta-colagenului/

13