Varillas Endomedulares.

Entorno Sanitario
Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo
2.5. Técnicas de tratamiento de las fracturas.
Los objetivos para curar una fractura son la:

- Reducción, que debe completa, o suficiente para que exista una
correcta alineación de los fragmentos
- Inmovilización para permitir la consolidación
- Recuperación de la función
Reducción
Los desplazamientos se producen por la tracción muscular al perder
continuidad el hueso a nivel de la fractura. El traumatismo primero rompe
el hueso y después lo desvía.
La reducción es una maniobra manual o mecánica que permite colocar los
fragmentos desplazados en una posición de total contacto, o en alineación,
del segmento fracturado. De una manera muy simple, pero efectiva para
reducir, primero se observan los desplazamientos y después se debe llevar
el fragmento distan hacia el fragmento proximal encajando o alineando los
fragmentos. En las luxaciones se busca la congruencia articular
Inmovilización
YESOS
La inmovilización se consigue tradicionalmente con un vendaje enyesado. Es
un sistema clásico y con muchas ventajas en la mayoría de las fracturas. El
vendaje de yeso consiste en una venda de gasa endurecida por un almidón
e impregnada con sulfato da calcio semihidratado. Al añadirle agua el
sulfato de calcio cristaliza fraguando y desprendiendo calor. Se acelera el
fraguado utilizando agua tibia o caliente pero no es muy recomendable ya
que el yeso hay que moldearlo con detenimiento.
La férula de yeso es un vendaje incompleto colocado de tal forma de
inmoviliza una lesión o fractura, pudiendo ser de forma temporal o
definitiva.
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 1

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
Entorno Sanitario
Los vendajes enyesados deben cubrir completamente los compartimentos

osteomusculares para evitar el síndrome compartamental.
Por su forma de aplicación:
- Enyesado almohadillado: Es un vendaje compresivo, de grosor
variable, sobre el cual se colocan unas vueltas de venda de
yeso.
- Enyesado sin almohadillar: Consiste en colocar el vendaje enyesado
sobre la piel protegida y protecciones en los salientes óseos
- Por la velocidad de fraguado: Fraguado rápido o fraguado lento
Por su localización: Los diferentes tipos de yesos se denominan,
generalmente, por la región anatómica que cubren
- Extremidad superior
- Vendaje en 8 para la clavícula

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- Tóracobraquial: abarca tórax hasta crestas ilíacas y todo el brazo

hasta los nudillos
- Braquial: Desde el hombro hasta las metacarpofalángicas
- Antebraquial: de codo a las metacarpofalángicas

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- Yeso de Zancolli: para separar la primera comisura
- Férula de dedo
- Columna
- Minerva. Abarca cuello y cráneo
- Corsé tóracolumbar de tres puntos: Tórax y abdomen hasta cresta

ilíacas dejando libre la región periumbilical

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- Extremidad inferior
- Pelvipédico: Pelvis y abdomen desde las últimas cosillas a toda la
extremidad inferior y dedos del pie
- Calzón: Igual pero llegando a la rodilla

- Calza: Desde la raíz del muslo hasta tobillo
- Inguinocrural o cruropédico: desde la raíz del muslo a los dedos del
pie

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- Botina: desde rodilla a los dedos del pie
- Yeso conformado: En el yeso conformado se coloca muy poca

protección y se ajusta bien al perfil muscular y óseo con el fin de
ejercer fuerza muscular sobre los fragmentos óseos y facilitar la
consolidación
- Yeso articulado: Sobre el yeso conformado se pueden añadir

bisagras para facilitar un cierto movimiento en la fase final de la
consolidación

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Decálogo de la colocación de un yeso
1. Tener preparadas las férulas y las vendas antes de colocar el yeso

2. Agua fría (o templada si se requiere moldear), nunca caliente
3. No deben caer gotas de agua sobre las férulas o vendas
4. Almohadillar con gasa, algodón o papel, sin apretar
5. Colocar la extremidad en posición funcional o de reducción de la
fractura
6. Mojar la férula o la venda sujetándola por los extremos y escurrir sin
apretar ni retorcer
7. Colocar la venda sobre la extremidad superponiendo 1/3 en cada
vuelta sin torcerla
8. En cada vuelta pasar la mano sobre el yeso para unir las capas
mediante el yeso que se expulsa
9. Recortar el yeso para dejar libre las articulaciones que no se
inmovilizan
10.Limpiar la piel del yeso que haya caído y poder ver la coloración de
los dedos
Precauciones en la colocación o utilización de los yesos

Han de estar bien almohadillados para no crear ulceras de presión.
No han de quedar en la mitad del compartimento osteomuscular por el
peligro de edema y síndrome compartamental

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Abrir el yeso si existe gran edema, especialmente en el codo. Peligro de

isquemia grave y amputación de la extremidad
No se tiene que mojar ni apoyar sin protección

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No se deben instroducir elementos extraños dentro del yeso por el peligro

ulceras por decúbito.
Tracciones
La aplicación de tracción sobre una extremidad permite reducir el
acortamiento y alinear los fragmentos mientras se consolida la fractura.
Puede ser un tratamiento definitivo de las fracturas, pero requiere que
durante todo el tiempo de la consolidación el paciente esté inmovilizado y
cuando se trata de una extremidad inferior es necesario que permanezca
hospitalizado. La tracción se puede utilizar de forma temporal en espera de
un tratamiento definitivo, ortopédico o quirúrgico, y de forma habitual en la
fractura diafisaria de fémur en el niño.
Hay dos grandes tipos, según el punto de sujeción la tracción cutánea y la
tracción esquelética.
La tracción cutánea se realiza colocando un sistema semielástico adherido a
la piel por lo que sólo se utiliza en niños o durante tiempos muy breves en
el adulto.

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El niño precisa de menor peso que el adulto para mantener su fractura

reducida. La piel sólo tolera entre 3-3,5 Kg. de tracción y durante un breve
período de tiempo.
La tracción esquelética se realiza atravesando un hueso con un clavo rígido

(Steinmann de 3,6 mm o con una aguja de Kirschner de 2 mm) y mediante
un estribo se realiza la tracción. Deben colocarse perpendicular al hueso,
alejado de las articulaciones y evitando puncionar vasos y nervios.

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La aguja de Kirschner se tensa con el estribo para que no ocasione

decúbito si se destensa, y el clavo de Steinmann se coloca en un estribo
rígido que debe girar alrededor del clavo. En cualquier caso se atraviesa el
hueso y eso puede provocar una osteítis, especialmente si el clavo o la
aguja giran en su interior. Los cuidados de la entrada del clavo deben ser
continuos.
Para que la tracción sobre la extremidad inferior sea efectiva hay mantener
levantados los pies de la cama con el fin de que el propio peso del pacienta
haga que tracción se mantenga.

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Si no se coloca la cama en posición de Trendelemburg el paciente

continuamente se irá deslizando hacia abajo.
Perkins en 1970 describió una tracción de extremidad inferior muy útil en

situaciones de escasos recursos. Está indicada en las fracturas de fémur
desde la zona metafisaria proximal a la distal, es decir en toda la diáfisis. El
objetivo es utilizar la tracción mientras se moviliza la cadera y la rodilla.
Para ello es necesario prepara la cama del paciente desenganchando la
mitad distal del somier y en su lugar se colocan tablas bajo el colchón para
poder retirarlas.
Se coloca una tracción tibial proximal con estribo de Steinmann que pueda
girar sin movilizar el clavo con un peso de 10-14 Kg en pacientes peso o
musculados y solo de 7 kg en los más delgados o pequeños. El paciente
permanece 3-4 días en tracción longitudinal. A partir de ahí se estimula la
flexión de la rodilla con el paciente sentado, 10 a 30 minutos tres veces al
día, con lo que el fémur se realinea y la rodilla y la cadera se recuperan.

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Tracción suspensión (balanced skeletal traction): Se trata de asociar la

tracción a un sistema de poleas que permita tener la extremidad inferior
(en menos ocasiones la superior) elevada del plano de la cama y flexionar
las articulaciones de cadera y rodilla. La ventaja es que, en casos que se
necesite realizar una tracción durante varias semanas, se puede iniciar la
recuperación funcional de manera inmediata.
La fuerza de tracción en la extremidad inferior es de 15-20 Kg y la de

suspensión de 5-10 Kg. En la extremidad superior es la mitad.

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Osteosíntesis
Osteosíntesis es el procedimiento quirúrgico que permite estabilizar

fragmentos óseos mediante implantes metálicos en contacto directo con el
hueso (fijación interna) respetando las reglas biológicas y biomecánicas. A
la técnica de fijación que estabilizan las fracturas desde el exterior del
cuerpo se les denomina osteotaxis y se realiza mediante fijador externo
(FE).
La osteosíntesis tiene como objetivo lograr una estabilidad suficiente y
duradera de los fragmentos óseos que permita la función de la extremidad
lo más rapidamente posible.
La cirugía de las fracturas se indica cuando existe desplazamiento no
controlable por maniobras externas o cuando se cree que una fijación
interna dará mejores resultados. Está indicada principalmente en fracturas
articulares en que la reducción completa es necesaria o en fracturas
diafisarias en que una inmovilización con yeso provoca una recuperación
funcional de forma incompleta.
En resumen, se opera para mejorar los resultados de un simple enyesado.
Si esta norma no se cumple no se obtiene el objetivo principal.
AGUJAS DE KIRSCHNER
Es un alambre de acero endurecido de
longitud de 285 mm o de 150 mm y de grosor
variable para diversas necesidades, 1 a 2,5
mm en las agujas largas y de 1,1 a 1,5 mm
en las agujas cortas. La punta de la aguja
tiene tres facetas en un ángulo de de 15º. Se
recomienda colocarla con motor a baja
velocidad.
Además de su utilización para colocar
tracciones esqueléticas se utiliza en la
estabilización provisional durante la cirugía de
los diversos fragmentos y para la

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estabilización percutánea de algunas fracturas epifisarias o de huesos

cortos, o arrancamiento de fragmentos óseos en apófisis.
Una aguja sola en una fractura no confiere
estabilidad y cuando se colocan dos no deben estar
paralelas para evitar la traslación de los fragmentos,
por lo cual se deben colocar siempre cruzadas.
Al no dar una buena estabilidad se requiere un
vendaje enyesado de apoyo, por lo tanto no es una
osteosíntesis estable.
Tiene una utilidad singular para realizar tracciones de
los dedos.
ALAMBRE.
El alambre flexible de acero de varios grosores (los más utilizados de 0,8
mm a 1,2 mm) tiene muy poca resistencia en todas direcciones excepto a
la tracción. Permite efectuar cerclajes óseos provisionales o definitivos, y
se utilizan en la colocación de sistemas dinámicos de fijación como el
obenque (tension band en literatura inglesa). Se utiliza con excelentes
resultados en las fracturas de rotula, olécranon o maléolo.
El obenque es un sistema dinámico de alambre colocado y tensado en un
lado de la fractura, de forma tridimensional, y permite que durante la
flexión el trazo de fractura se comprima y se facilite su curación.
Si la fractura se sintetiza con
agujas la reducción se mantiene,
pero el efecto compresivo del
obenque disminuye.
Tiene el inconveniente de que la
tensión debe ser uniforme, para lo
cual es mejor utilizar dos bucles
de tensión uno interno y otro
externo, y otro inconveniente es el
efecto corte al atravesar el alambre al hueso.
La resistencia a la tensión del alambre aumenta de forma proporcional a su

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diámetro, siendo de 15 Kg. Para una sección de 1 mm. El número óptimo

de giros durante la torsión está entre cuatro y ocho vueltas para evitar que
se produzcan muescas y surcos ya que con un surco del 1% de su diámetro
puede reducir su vida de fatiga en un 63%.
CLAVOS ELÁSTICOS DE RUSCH

Rusch describió el uso a pares de clavos endomedulares flexibles para
neutralizar las
fuerzas de
deformación por
las fracturas. Se
pueden utilizar
para alinear
fracturas distales
de tibia o para
diáfisis cortas
como metacarpianos.
En situaciones con pocos recursos puede ser una solución muy
satisfactoria.
PLACA ATORNILLADA.
Las placas son dispositivos de
fijación interna mediante
tornillos roscados al hueso
utilizados para estabilizar dos
extremos óseos que han
perdido continuidad (fracturas,
osteotomías).
Existen dos grandes tipos de
tornillos, los de rosca completa
y los de rosca incompleta (tipo tirafondo). Los de rosca completa generan
fricción entre la placa y el hueso, son los llamados de cortical. Los
segundos generan compresión entre dos fragmentos o entre la placa y un

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fragmento al aproximarlo hacia la placa.

La espira o rosca se colocan introduciendo una fresa con el grosor del
núcleo o raíz del tornillo y se crea la rosca mediante una terraja del tamaño
real de la rosca del tornillo. El poder de sujeción depende principalmente
del diámetro externo de la rosca y del número de vueltas colocadas en el
hueso a estabilizar.
Los tornillos autoroscantes no precisan de un proceso previo de crear la
espira en la primera cortical y poseen una punta de sección acanalada.
La colocación de la placa y tornillos sobre una fractura o pérdida de
sustancia debe hacerse de modo que no quede ningún agujero sin tonillo
sobre el defecto ya que aumenta la posibilidad de fatiga, y que la distancia
entre tornillos en ese punto sea la menor posible en relación al defecto.
Los tornillos pueden estar canulados lo que permite colocar una aguja de
Kirschner previamente para sujetar los fragmentos y guiar el tornillo en
una posición
previamente
definida y sin
errores.
Para colocar la
placa o tornillo
hay que abrir el
foco de fractura
con lo que se
pierde el
hematoma y existe
un enlentecimiento
de la consolidación, con un callo generalmente poco voluminoso.
Las placas son rectas o anguladas, estas últimas se llaman clavo-placa o
lamina-placa, y tornillo-placa.
El sistema de placa atornillada tiene por misión, una vez reducida la

fractura, eliminar las fuerzas que tienden a separar los fragmentos
(separación es equivalente a desplazamiento o movimiento). Esta

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separación interfragmentaria es el factor que impide la consolidación de los

fragmentos.
Después de retirar la placa queda una zona de cortical osteoporótica por el
mismo efecto de la placa, por la desperiostización realizada y por la falta de
protección de los músculos desinsertados, lo que lleva a frecuentes
fracturas durante los siguientes meses.
La placa actúa mejor mecánicamente cuando se coloca en el lado sometido
a tensión, es decir en el lado del hueso que se hace convexo cuando actúa
una fuerza de flexión (en el fémur en el lado externo). Cuando en el lado
contrario existe una importante pérdida de sustancia el sistema queda
doblemente sobrecargado y rápidamente se produce el fallo. En estos casos
actúa mejor mecánicamente un enclavado endomedular.
ENCLAVADO
Se entiende por dispositivo de fijación intramedular o enclavado cuando el
clavo se sujeta firmemente al canal medular por su tamaño y grosor, para
lo cual hay que darle al canal un tamaño uniforme mediante el fresado
previo.
El enclavado tiene una gran ventaja sobre la placa ya que no abre al
exterior el foco de fractura, no se pierde el hematoma y no se retrasa la
consolidación. Además actúa en el eje mecánico del hueso con lo que es un
sistema muy estable.
Los dispositivos de fijación endomedular son tubos metálicos huecos o
macizos y sus propiedades estructurales dependen del material con que
estén fabricados y de la geometría de su sección transversa.
Para evitar la rotura el clavo debe ser de grosor superior a 12 mm y
siempre dependiendo de la altura y peso del paciente. En personas bajas y
delgadas puede ser suficiente un grosor de 9-10 mm.
Un mayor fresado permite colocar un clavo más grueso que también será
más resistente, lo que aumenta la estabilidad de la fijación.
La indicación ideal para el clavo fresado es una fractura transversal o muy
poco oblicua situada en el tercio medio de la diáfisis en que se puede
realizar un buen contacto de los fragmentos y donde las fuerzas de

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compresión actúan de forma longitudinal y aproximan los fragmentos. No

quedan bloqueadas de forma efectiva las fuerzas de torsión que aparecen
durante las transferencias de la cama a la silla, durante las movilizaciones
en la fase de recuperación o durante la marcha.
En fracturas espiroideas, oblicuas largas o conminutas el sistema fracasa

porque las fuerzas de compresión, flexión y torsión separan los fragmentos.
Las varillas de Ender son elásticas con doble curva para ejercer una presión
sobre las paredes de un hueso largo y se han utilizado en fracturas de la
parte proximal de fémur o de tibia. La idea es buena pero no logra una
gran estabilidad, permite el acortamiento o el desplazamiento torsional de
la fractura, pero tiene la ventaja de su rapidez de colocación pudiendo ser,
en pacientes de edad y poca movilidad, una solución de recurso con un
costo muy inferior a otras osteosíntesis.

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CLAVOS ENCERROJADOS
La combinación de clavo y tornillo es el clavo en cerrojo o encerrojado
(interlocking nail) que permite dar una mejor sujeción a las fracturas
diafisarias inestables (fracturas de fémur, tibia, húmero) bloqueando la
torsión y el acortamiento. El sistema aporta una estabilidad que no
depende del contacto entre el fémur y el clavo que en según que ocasiones
(fractura conminuta) es mínimo sino que se realiza con los tornillos
transversales que mantienen la longitud del hueso. Dependiendo de la
lesión y del tipo de clavo se puede fresar o no.
Se puede realizar un encerrojado dinámico bloqueando el clavo solamente
en un extremo o un encerrojado estático bloqueando los dos extremos. El
estático se puede dinamizar en el momento que la fractura está en vías de
consolidación y no se prevean desplazamiento, o en el caso que necesitar
compresión axial al final de la consolidación.
La primera indicación del enclavado encerrojado son las fracturas
diafisarias de huesos largos.

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El clavo encerrojado cumple perfectamente dos funciones: alinear y

mantener la longitud, añadiendo la ventaja de ser colocado a cielo cerrado,
y en ello reside sus ventajas sobre otros sistemas.
Para el retardo de consolidación y seudartrosis el tratamiento con clavo
encerrojado es también una indicación excelente asociándola
habitualmente a las técnicas biológicas de resección del tejido fibroso,
perforaciones y aporte óseo, e incluso realizada de forma aislada.
Fijadores externos
Los Fijadores externos (FE) u osteotaxos sirven para estabilizar una

fractura desde fuera. Se colocan una serie de clavos roscados
perpendicular al hueso que se unen por un sistema externo que permite
corregir, alargar o acortar el hueso. Están indicados en fracturas abiertas
ya que permite curar las heridas a la vista, sin vendajes enyesados, y sin
introducir elementos metálicos en el foco.
El diseño de un FE se compone de un soporte externo, semicircular, circular
o longitudinal que se sujeta al hueso mediante agujas de Kirschner o
barras roscadas. En el primer caso estaríamos refiriéndonos al sistema
Ilizarov y sus derivados y en el segundo caso tanto a los sistemas con

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múltiples barras o a los monolaterales.
Los sistemas bilaterales o

tridimensionales acostumbran a
atravesar el hueso de parte a parte
(Ilizarov, Hoffman), y los
monolaterales se enroscan con barras
a un lado del hueso, generalmente su
parte externa, por comodidad tanto
del paciente como de su control y
cuidados (Fijador Ortet).

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Aunque una estructura tridimensional ofrece una buena estabilidad, los

montajes monolaterales acostumbran a ser suficiente por la resistencia del
sistema de unión externo y el grosor de las barras roscadas, con el valor
añadido de la comodidad y la sencillez de su colocación.
Se ha establecido que el diámetro y el número de agujas o barras influían
más en la rigidez del montaje que la rigidez de la barra de unión. La
configuración del soporte externo y la distancia al hueso influyen sobre la
rigidez del montaje, es más estable mientras más cerca.
Las barras roscadas soportan su mayor estrés en las espiras localizadas en
la primera cortical.
La estabilidad del montaje está influenciada por la estabilidad de los
fragmentos de la fractura (tipo, trazo y separación), lo que puede llevar al
aflojamiento de la rosca. Se aumenta la estabilidad si se realiza
compresión, pero no aumenta la resistencia a la torsión.
Se han diseñado FE que pueden permitir dinamizar progresivamente el
sistema cuando la consolidación ya está en marcha lo que reduce la carga
en flexión sobre las barras y logra la formación de un callo perióstico más
uniforme.

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El material de osteosíntesis tolerado puede no tenerse que retirar

dependiendo de la edad y actividad del paciente y del lugar donde se ha
colocado el implante (por ejemplo la columna). Está indicada la extracción
básicamente en dos casos: material voluminoso, o paciente joven que
puede tener otra fractura. En condiciones normales y osteosíntesis
pequeñas no debe provocar molestias.
Complicaciones de la osteosíntesis
Los fallos de osteosíntesis son debidos a:
- Una mala indicación, tanto por la fractura como el tipo de implante
utilizado (Fig 44, 45)

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- Una mala técnica

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- Infección
- Todas ellas
Los sistemas de osteosíntesis se pueden romper por fatiga cuando se les

solicita en exceso antes de la total consolidación de las fracturas. Eso
sucede en fracturas inestables con perdida de fragmentos. Por eso se debe
utilizar en ocasiones el complemento de un yeso ante una osteosíntesis
insuficiente.
Tanto la placa como el tornillo se pueden fracturar por fatiga durante el
tiempo que permanezca colocado el implante, debido a la carga cíclica
perpendicular provocada por la marcha o los movimientos habituales del
segmento corporal, más raramente cuando la fractura ha consolidado.
La resistencia de un tornillo depende del diámetro de su núcleo (zona
central no fileteada).
Si la placa queda separada del hueso las cargas sobre los tornillos
aumentan y con ello la posibilidad de la ruptura por fatiga por transmitirse
las cargas perpendiculares al eje del tornillo.
La contaminación es un problema ya que puede desarrollar una
osteomielitis crónica, mantenida por la presencia del material de
osteosíntesis. El tratamiento es retirar la osteosíntesis y tratar la infección.

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Lo esencial
La primera atención es la importante. Más vale diferir, o esperar, a
realizar tratamientos inadecuados o insuficientes.
Recuperar la función es el primer objetivo ante una fractura, para lo
cual la alineación ha de ser correcta y ha de existir una buena
congruencia articular. La estética de la RX o de la consolidación es un
aspecto secundario.
En la extremidad superior se tolera acortamiento del húmero, pero no
en la inferior ya que provocará una escoliosis secundaria a ala
dismetría.
Se tolera un varo-valgo o antecurvatum-recurvatum en las diáfisis
siempre que no supere los 15º.
No se tolera ninguna rotación. En las fracturas de antebrazo la
reducción ha de ser perfecta ya que repercutirá en la
pronosupinación.
En la fractura articular se debe lograr una buena congruencia. Si se
prevé que no va a ser así es mejor realizar tratamiento funcional.
Solo se planteará una osteosíntesis si hay experiencia y medios. De lo
contrario se aboca al fracaso y a la infección.
No mezclar materiales de diversos orígenes, pueden no tener la
misma calidad ni garantía.
Es mejor un FE bien colocado que una mediocre osteosíntesis.
La realidad
Se descuida la posición funcional y la recuperación articular.
Las fracturas abiertas no se cubren adecuadamente acabando en osteítis y
amputación. Las curas de las heridas se alargan excesivamente cuando
una buena, y precoz, cobertura estaría indicada.
Un yeso cerrado o apretado aboca a sindrome compartamental.
Se realizan las osteosíntesis sin medios ni experiencia.
Los técnicos y especialistas deberían dominar las técnicas de FE y dejar la
osteosíntesis para los centros preparados y con recursos.
No se realiza la fisioterapia suficiente para recuperar la función.

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Mi opinión
Centralizar la adquisición o donación de equipamientos para
homogeneizar los recursos. No debe haber mucho de una cosa y nada, o
casi nada, de otra.
Sistemas de osteosíntesis y fijadores externos estandarizados. Nunca
mezclar diversos materiales de osteosíntesis, producto de diversas
donaciones (todas con la mejor voluntad, pero no con la misma
efectividad).
Técnicas sencillas de osteosíntesis. Ante una fractura compleja puede ser
mejor un tratamiento funcional.
Los Técnicos quirúrgicos, salvo excepciones, no deben realizar
osteosíntesis pero deben dominar perfectamente los recursos que
proporcionan de los fijadores externos.
El FE Ortet (ver Aportaciones) es simple, económico, y da buenos
resultados. Los FE complejos deben ser utilizados por los especialistas.

CLAVO ENDOMEDULAR CORTO
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
M. Elisa de Castro Peraza - Nieves Lorenzo Rocha - Rosa Llabrés Solé - Ana M. Perdomo Hernández - M. Inmaculada Sosa Álvarez
El Clavo Endomedular Corto, es una técnica quirúrgica muy frecuente, sobretodo en ancianos con fractura pertrocantérica
del fémur. Permite la fijación y estabilización de la fractura, utilizando un dispositivo endomedular
INSTRUMENTAL NECESARIO:
Caja de Cadera , ( todas sus variantes: cadera infantil, femur... ) Clavo endomedular correspondiente: Gamma 3, PFNA...
Motor de osteosíntesis. Observaciones : al ser un clavo corto, NO necesitaremos fresar
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
En un primer paso, (con aguja guía cargada en llave manual o chuck) con el punzón, se establece la dirección de
entrada de la aguja-guía. Una vez introducida ésta, se procede a fresar el trocánter, con la fresa manual de fémur.
Mientras se lleva a cabo esta operación, el cirujano habrá comentado a la instrumentista el tipo de clavo que quiere, con la
angulación correspondiente, procediendo la instrumentista, una vez le haya sido entregado el mismo, a montarlo en el
marco de colocación destinado, verificando que el montaje es el correcto. A través de la aguja guía, se inserta el clavo
endomedular ya montado. Una vez colocado en la posición correcta, (se verifica radiológicamente), se procede a la
inserción del tornillo cefálico o lámina . Para ello, se monta en motor una aguja-guía , que se inserta a través del orificio
correspondiente en el marco. Una vez colocada se procede a la medición del tornillo necesario a través del instrumento de
correspondiente. Una vez medido, se colocará la broca del cefálico o lámina , según la medida resultante y se procede a
brocar. Durante esta operación, la instrumentista recibirá en su mesa el tornillo cefálico o lámina correspondiente, que
deberá proceder a montar en el accesorio que corresponda. Una vez colocado, puede ser necesario colocar un tapón, los
hay de diferentes medidas. El encerrojado distal, se realiza con material no canulado, con la broca dispuesta a tal fin y el
medidor correspondiente, colocando el encerrojado, normalmente con tornillos de 5 mm, rosca completa.
POSICIÓN QUIRÚRGICA:
TIPO DE ANESTESIA:
Anestesia espinal. La más frecuente. Al ir acompañada de sedación en la mayoría de los casos, requiere la utilización de
gafas nasales
Anestesia epi/espinal. Sólo si se prevee un tiempo quirúrgico alargado. También requiere gafas nasales
Anestesia general . Cuando las condiciones del paciente no permiten otro tipo de anestesia
RECOMENDACIONES:
Proteger las zonas de apoyo en la mesa quirúrgica (hueco popliteo, talones)
Asegurar el paciente firmemente a la mesa al utilizar posiciones inclinadas
Realizar recuento de gasas y compresas ante posible reconversión
RECURSOS DE INTERÉS:
URL video youtube: https://www.youtube.com/watch?v=Jwh16CHU2fc
Bueno Lledó J., Planells Roig M., Arnau Bertomeu C., Sanahuja Santafé A., Oviedo Bravo M., García Espinosa R. et al . Outpatient laparoscopic cholecystectomy:
A new gold standard for cholecystectomy?. Rev. esp. enferm. dig. [revista en la Internet]. 2006 Ene [citado 2015 Sep 21] ; 98(1): 14-24.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082006000100003&lng=es.
Shuchleib S, Chousleb A, Mondragón A, Torices E, Licona A. Exploración laparoscópica de las vías biliares. Asociación Mexicana Cirugía Endoscópica
. [revista en la Internet]. 2001 Ene-Mar [citado 2015 Sep 21] ; 2(1):6-10. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2001/ce011b.pdf
DR. EMILIO L. JUAN GARCÍA CIR ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
www.traumazaragoza.com
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS CON

ENCLAVAMIENTO INTRAMEDULAR
El enclavamiento intramedular es una técnica quirúrgica que consiste en la

introducción del material de osteosíntesis en el canal medular de un hueso largo
(fémur, tibia, húmero).
Esta forma de osteosíntesis inició su desarrollo durante la 2ª Guerra Mundial; en
1942 Kunstcher diseñó su clave endomedular que serviría de base para el
desarrollo de las técnicas actuales de enclavado. Inicialmente tenía forma de V sin
fresado de la cavidad medular, presentaba serias limitaciones pues realizaba
solamente una alineación de la fractura, no era suficiente su adaptación al interior
de la cavidad medular, por lo que la estabilización no siempre era satisfactoria.
Más tarde, para resolver estos problemas Kunstcher diseña uno en forma de trébol
con una hendidura a lo largo de él lo que producía una adaptación de forma elástica
a las paredes óseas, esto lo conseguía mediante el fresado medular ( labraba la
cavidad medular de forma progresiva).
Con este tipo de clavo todavía estaba limitada su indicación, por lo que se
continúan diseñando nuevos tipos apareciendo un nuevo clavo que añade otro
concepto: el encerrojado; se trata de un clavo similar al de Kunstcher fresado a
foco cerrado y encerrojado. Se basa en los mismos principios, pero añade unos
tornillos que atraviesan hueso y clavo a nivel proximal y distal del hueso.
La osteosíntesis mediante enclavamiento medular es flexible, ya que los fragmentos

óseos sufren pequeños movimientos de comprensión y distracción, de manera que
la consolidación de la fractura se hace mediante la formación de un callo periférico
de origen perióstico.
La estabilización medular tiene una serie ventajas:
- las fracturas cerradas pueden tratarse sin exponer el foco de fractura
con lo que se reduce el trauma sobre los tejidos y hay una menor
pérdida sanguínea. El riesgo de infección es menor.
- gran estabilidad de la fractura, lo que permite el uso precoz de la
extremidad
- las características biomecánicas de los implantes intramedulares aportan
un reparto de cargas en la extremidad afectada, que es casi normal. El
clavo al cabo de unos meses se afloja gradualmente, permitiendo al

hueso asumir su función de apoyo habitual
La estabilidad de la fractura se consigue por:

- la resistencia del implante
- la unión entre clavo y hueso
Anteriormente hemos nombrado el fresado. Este tiene una serie de ventajas e

inconvenientes:
- Ventajas:
o con el fresado se homogeniza el diámetro del canal medular y se
consigue mayor contacto con clavo-hueso
o se consigue mayor contacto clavo-hueso
- Inconvenientes:
o Destruye la vascularización endomedular
o Aumenta la presión intramedular y el riesgo de microembolismo
graso
En la actualidad y gracias al desarrollo de los rayos X, intensificadores de imágenes

y mesas ortopédicas que permiten la reducción y estabilización de las fracturas, el
enclavamiento intramedular forma parte del tratamiento de la fracturas de forma
habitual.
PREPARACION DEL QUIROFANO
1. Preparación del material
1.1. Instrumental
1.1.1. General y de traumatología:
Fémur:
- General: el necesario para una incisión de unos 8 cm. Empezando en el
trocánter mayor, se inciden los músculos glúteos para exponer la fosa
piriforme, necesitando entonces separadores profundos.
- Trauma: martillo, gubia cilíndrica y Bennet medianos. Si el paciente

llegara con un clavo de Steinman y el cirujano optara por quitarlo,
vestiríamos una mesita accesoria con gasas, guantes, Betadine® y un
motor o manija.
Tibía:
- General para una incisión longitudinal de unos 6 cm. proximal al borde
inferior de la rótula.
- Trauma: separador automático adecuado, garfios, martillo y gubia.
Húmero:
- General de partes blandas para una incisión de 4-6cm.
- Trauma: legra, cucharilla, gubia y separador autoestático pequeño.
1.1.2. Instrumental específico de cada clavo:
Fresado:
• Punzones de distintos tamaños y curvaturas.
• Aguja guía con tope (oliva) en su extremo, ajustada a una manija de mano
para favorecer su introducción en el canal medular.
• Protector de partes blandas.
• Arbol flexible de fresado con fresa fija.
• Arbol flexible de fresado con fresas intercambiables cuyo diámetro irá
ascendiendo 0,5 mm.
• Tubo de teflón para intercambio de varillas guía.
• Varilla guía sin oliva.
Nota: Debemos ser cautelosos y revisar la técnica quirúrgica ya

que ésta nos indicará el diámetro del fresado que corresponderá
al clavo que vamos a poner.
Implante:
Cada casa comercial, nos proveerá su propio instrumental de inserción,
extracción y todo lo necesario para el bloqueo de dicho clavo. En general nos
encontraremos con:
 Instrumentos de inserción/extracción:
• Regla graduada radiotransparente.

• Arco de inserción.
• Tornillo de conexión entre arco y clavo.
• Llave hexagonal para fijar firmemente arco-tornillo.
• Guía de mazo que generalmente se ajusta al extremo libre del tornillo
de conexión.
• Mazo de percusión (aprox. 1,5 Kg.) o martillo diapasón.
 Instrumentos de bloqueo proximal y dista¡:
• Broca calibrada.
• Guía de broca.
• Vaina de protección hística.
• Medidor de profundidad para los pernos de bloqueo.
• Atornillador.
• Pinza portatornillos.
Para el bloqueo proximal, el arco de inserción permanece unido al clavo y

actúa como sistema orientador: generalmente posee dos orificios en los que
se acoplaran la vaina de protección, el trócar y posteriormente la broca
calibrada.
 Implantes:
• Clavos centromedulares de distintos diámetros y longitud.

• Pernos de bloqueo.
• Tornillos de cierre.
Cuidado de los implantes:
- Al almacenarlos o prepararlos para esterilización no deben entrar

en contacto entre sí ni tocar una superficie metálica.
- Manipularlos lo menos posible.
- Jamás doblarlos intencionadamente.
- No intentar introducirlos en el hueso golpeando directamente el

implante.
1.2. Material de cobertura:
La colocación de los campos quirúrgicos en este tipo de intervenciones es,

en ocasiones, laboriosa ya que hay que tener en cuenta los movimientos del
amplificador de imágenes y el cubrimiento de la mesa de tracción.
Fémur:
Con sábanas cerradas y paños montaremos un campo que permita la exposición
del muslo, desde el trocánter mayor hasta la rodilla.
Tibia:
Con sábanas en U y sábanas cerradas dispondremos de un área desde la rodilla
hasta unos 4cm. por encima del maléolo media¡.
Húmero:
Cubriremos con una bota la mano y el antebrazo dejando libre el codo aunque
no debe abrirse la articulación. Con dos sábanas en U y una sábana crearemos
una zona que dejará libre hasta la cabeza humeral.
Es necesario tener especial cuidado en la protección de la espalda del

cirujano y ayudante porque la enfermera se colocará entre ellos justo detrás.
Nos proveeremos de funda para cubrir el amplificador. Según la preferencia del
cirujano, podremos necesitar un campo quirúrgico de incisión tipo
Steri-Drape®.
1.3. Material de anestesia:

Prepararemos todo el material necesario para realizar la técnica que el
anestesiólogo considere oportuna. Es importante hacer una previsión de las
incidencias que puedan surgir durante la cirugía (prolongación en el tiempo de
la intervención, mayor sangrado del esperado, incomodidad del paciente,
ansiedad del mismo...) y disponer de la medicación que el anestesista pueda
requerir.
La inducción anestésica o la anestesia locorregional es conveniente realizarla en la

misma cama del paciente para evitar el dolor que lleva consigo su traslado a la
mesa de tracción.
1.4. Vendaje:
Al dar por terminada la inserción del clavo, se colocarán los drenajes oportunos, se
cerrará la incisión por planos y se cubrirá la herida con una compresa y un apósito
tipo Mefix®. En ocasiones se colocará un vendaje elástico algodonado o una
inmovilización con Sling® en húmero.
2. Disposición del quirófano:
a. Revisión del material:
Recuento de la existencia de todos los campos necesarios, gasas, compresas,

suturas, caja de instrumental general y de trauma, caja de fresas, varillas guía (si
se requieren), cajas del instrumental específico del clavo, implantes y motor.
b. Comprobación de aparatos:
• Carro de anestesia.
• Bisturí eléctrico.
• Amplificador de imágenes.
• Mesa de tracción dispuesta ya según protocolo. Almohadillaremos el soporte

pélvico (en el caso del fémur). Prepararemos vendas de algodón, gasa, crepé y
tensoplast® (según preferencias del cirujano)para vendar ambos pies hasta los
tobillos del paciente, así conseguiremos:
- evitar rozaduras con la bota
- eliminar contacto del metal con la piel
• Aspirador
ADMISION DEL PACIENTE
1. Distribución del quirófano
Hay dos puntos de interés que determinan la distribución de los aparatos en el

quirófano:
• Mesa de tracción montada con la finalidad de reducir la fractura y mantenerla

durante el proceso de inserción del clavo.
• Intensificador de imágenes. La pantalla deberá estar colocada de tal forma que

tanto el cirujano como el ayudante tengan una visión rápida y cómoda en el
transcurso de la cirugía. El arco estará dispuesto para hacer posibles las
proyecciones antero-posterior y lateral a lo largo de todo el hueso (desde el punto
de inserción hasta la parte más distaL del clavo).
Para ello:
o Fémur: el arco se situará entre ambas piernas del paciente
y la pantalla en el lado de la pierna sana, hacia la cabeza
del enfermo.
o Tibia: el arco será colocado en el lado contralateral de la
pierna fracturada y la pantalla se situara en el mismo lado
hacia el pie del paciente.
o Húmero: Al no ser necesaria la mesa de tracción sino que el
brazo descansa sobre el paciente mismo o sobre un soporte
en el extremo de la mesa, el arco rodeará el brazo en
ambas proyecciones dejando la pantalla a su lado, frente al
cirujano.
2. Inducción anestésica
Una vez que todo el quirófano ha sido comprobado y dispuesto para

facilitar la comodidad del equipo, recibiremos al paciente y lo tranquilizaremos.
Colaboraremos activamente en la anestesia y si su estado lo requiere
procederemos al sondaje vesical.
3. Colocación del paciente
Después de esto y con el paciente anestesiado procederemos a su traslado

a la mesa de tracción. Para ello seguiremos unas pautas de todos conocidas
aunque conviene recordarlas y tenerlas siempre presentes cada vez que nos
encontremos ante cualquier tipo de intervención:
o Siempre solicitar permiso al anestesiólogo para mover al paciente.
o Contar con suficiente ayuda para trasladar al enfermo con
seguridad.
o Acolchar todas las prominencias óseas.
o Actuar con delicadeza en el manejo de las articulaciones. La
abducción de un miembro en un ángulo mayor de 90 grados puede
lesionarlo.
o Respetar el pudor del paciente evitando la exposición innecesaria.
o Alinear siempre cuello y columna cuando se está ubicando.
o Antes de anestesiar al paciente tener preparados todos los
accesorios a utilizar: evita tiempo de anestesia.
o Emplear una buena mecánica corporal.
Hay una labor de enfermería que no debemos olvidar ni delegar para

asegurar la disminución de tiempo quirúrgico y la comodidad del paciente, del
cirujano, del personal circulante y de aquel que maneja el intensificador de
imágenes: la colocación adecuada de todos los accesorios de la mesa de
tracción. Para ello debemos obtener una visión global de las necesidades del
paciente y del equipo quirúrgico para conseguir su máxima eficacia.
• Fémur:
Paciente en decúbito supino con el sacro contra el tope pélvico.
Se aplica tracción en la factura con la pierna recta. Manteniendo la
tracción se ejercen 10-15 grados de rotación interna: la rótula debe
estar horizontal o en ligera rotación interna.
La pierna sana se abduce todo lo que sea posible a fin de
acomodar el intensificador de imágenes.
No olvidaremos almohadillar previamente el tope pélvico y
ambos pies para colocar posteriormente sendas botas.
• Tibia:
El pie descansará en una bota de tracción lo suficientemente
baja como para permitir el bloqueo dista¡. Se flexionará la rodilla
para facilitar la inserción del clavo sin afectar a los tejidos blandos o
a la rótula. Es importante que la fosa poplítea tenga un buen
asiento, cuidando que cualquier presión que pudiera producirse esté
orientada hacia el muslo. Además la fijación de la rodilla mediante el
sujetador de cóndilo permite evitar rotaciones no deseadas. La
pierna sana se coloca en abducción, flexión y rotación externa
(sobre una pernera ginecológica), para asegurar el libre movimiento
del amplificador.
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA
Fémur y tibia
1. Reducción
Reducción de la fractura con la ayuda de la mesa de tracción.
2. Técnica quirúrgica
a. Abordaje: Incisión y posterior exposición del punto anatómico óptimo.

b. Enclavamiento: Se confirma el punto de entrada mediante
proyecciones A/P y lateral
I. Guía: se hace avanzar el punzón curvo. Se agranda la apertura
con punzón más grueso o gubia cilíndrica.
II. Fresado: Si el clavo es fresado pasaremos ahora la guía
abotonada a lo largo del canal, atravesando la fractura ya
reducida hasta llegar a la escotadura intercondilar (en el fémur)
y hasta maléolo medial (en la tibia). Se confirma con el
intensificador de imágenes.
Se coloca el protector de la piel sujeto con una gasa y una pinza

tipo Crile a uno de los campos quirúrgicos.
Generalmente comenzaremos con una fresa de 9 mm e iremos
ascendiendo progresivamente aumentando en 0,5 mm. el
diámetro hasta alcanzar el grosor recomendado por la casa
comercial para la correcta inserción del clavo preseleccionado.
Debemos ir comunicándole al cirujano el diámetro de fresa que
le proporcionamos y pondremos cuidado en limpiar los
cabezales ya usados puesto que en cualquier momento pueden
ser requeridos. Es muy probable que en la acción de sacar la
fresa que ha llegado hasta el tope (oliva) la varilla se desplace
hacia el exterior, para evitarlo debemos facilitar al ayudante
una pinza tipo Kocher que utilizará para frenar la salida de la
varilla en este retroceso. Conviene además, después de cada
fresado, irrigar el punto de entrada con suero salino cuya
función será de arrastre y limpieza.
A través de un tubo de intercambio de teflón se sustituye la
guía abotonada por una guía sin tope. Es necesario comprobar
siempre que el clavo pasa libremente a través de esta última
guía.
III Inserción del clavo. Elección definitiva del clavo y montaje de

éste. Debe manipularse lo menos posible, sin mancharlo y
protegerlo rodeándolo con una compresa. El conjunto clavo-arco
de inserción tornillo de conexión debe tomarse como una
unidad, por ello deberá de estar fijado firmemente gracias a la
llave hexagonal.
Durante la inserción se recurrirá al intensificador para asegurar
que la reducción se mantiene mientras el clavo progresa a
través del foco de fractura. En numerosas ocasiones será
necesaria la ayuda de un impactador o martillo-diapasón.
Se extraen la barra de impactación y la guía.
IV.Bloqueo:
a.Distal: con el accesorio de motor "manos libres" y la ayuda del

amplificador de imágenes se logrará la elección exacta del
punto para realizar el bloqueo. Bisturí -mosquito punzón
pequeño - broca - medidor - tornillo.
b.Proximal: el arco d inserción posee unos orificios nos sirven de

guía para los tornillos proximales. Vaina - trocar - bisturí
reductor - broca - medidor - tornillo.
Retiraremos el arco de inserción y colocaremos por último el
tapón de cierre para impedir la invasión ósea y facilitar así la
extracción posterior del clavo.
V. Cierre de la herida con sutura absorbible del 1 para la

aponeurosis, redón, sutura reabsorbible de 210 para
subcutáneo y seda o grapas para piel. Apósito y vendaje
elástico algodonado.
Húmero
La anatomía y función del húmero difieren totalmente de los anteriores. El

enclavado intramedular debe tomarse con precaución:
- No es un hueso de carga.
- El canal intramedular en la zona metafisaria se estrecha (en fémur y tibia
se ensancha).
- Mayor riesgo de lesiones en tejido blando: manguito de los rotadores,
nervio radial, arteria humeral, nervio mediano...
Existen dos posiciones del paciente según la elección del punto de entrada:
• Anterógrada: Paciente en posición semirreclinada (silla de playa) con un apoyo

bajo el hombro y la cabeza girada hacia el lado sano. No nos olvidaremos de
almohadillar adecuadamente el hueco poplíteo y los talones así como de
inmovilizar al paciente de manera segura: la cabeza para evitar giros forzados
del cuello, y a nivel torácico para impedir que el paciente se desplace fuera de la
mesa ante un movimiento brusco del cirujano.
• Retrógrada: Paciente en decúbito prono colocando el brazo fracturado sobre un

apoyo especial fijado al extremo de la mesa. Cuidado con el almohadillado de las
prominencias óseas.
Los pasos de la intervención difieren en la técnica de apertura si el clavo es no

fresado, y si es fresado, en las fresas.
• Clavo no fresado: Se accede a la cavidad medular gracias a brocas que irán

progresivamente aumentando su diámetro para pasar al uso de fresas
cónicas.
• Clavo fresado: El canal medular del húmero es de menor diámetro que el de
fémur o tibia. Debemos disponer por tanto de fresas endomedulares de
menor grosor. Comenzando generalmente por un diámetro de 6 mm.
Traslado del paciente
Una vez asegurado el apósito, se coordinaran los miembros del equipo para la
transferencia del paciente: Se debe realizar de manera segura. Para ello es útil el
uso de una sábana doblada que atraviesa a lo ancho la mesa quirúrgica a nivel
lumbar, además habremos retirado todos los accesorios que ejercían tracción o
tope sobre el paciente.
Nos aseguraremos que existe el suficiente personal para un traslado sin
riesgos. Mantendremos siempre visibles el catéter I.V., los drenajes y la sonda
vesical en su caso. Sólo entonces trasladaremos el paciente a su cama.
Recogeremos toda la información que le acompaña y, si el anestesiólogo lo
considera oportuno, será trasladado ala U.R.P.A., acompañado siempre por alguien
del equipo, hasta que sea recibido por nuestras compañeras de la unidad para su
control.
creando igualdad en el cuidado de fracturas
MANUAL DE LA TECNICA DEL

SISTEMA DE CLAVO BLOQUEADO INTRAMEDULAR SIGN
GUIA DE INSERCION Y EXTRACCION
VERSION EN ESPAÑOL
www.sign-post.org
Rev. # SPTM-2011.06.23
451 Hills Street, Suite B, Richland, WA 99354 USA
Phone: (509) 371-1107; Fax: (509) 371-1316
E-mail: signcom@sign-post.org
Web site: www.sign-post.org
Lewis G. Zirkle, M.D.
President & Founder
Estimado socio SIGN:
Los implantes de SIGN están manufacturados de acero inoxidable que cumple con las
especificaciones de calidad para material de implantes ASTM, aceptado por la FDA de los EE.UU.
La fabricación de nuestros equipos ortopédicos se lleva a cabo de conformidad con las prácticas
nacionales de fabricación y normas de garantía de calidad. El clavo intramedular (IM) de SIGN es un
dispositivo distribuido legalmente en los Estados Unidos.
Características del Clavo Intramedular SIGN
• Boqueo del clavo puede llevarse a cabo sin arco en C.

• Acero inoxidable tiene menor adhesión del biofilm que con aleaciones de titanio, más fácil de
removerlos que los clavos de titanio.
• Sólido, más fuerte y menos flexible que los clavos huecos.
• Menos infecciones en tanto hay un área menor de adhesión para el biofilm.
• Los agujeros en el clavo permiten la compresión y distracción del foco de fractura para
acelerar la consolidación.
• 9º de angulación en el extremo proximal del clavo.
• 1-1/2º en el extremo distal para facilitar la inserción.
La base de datos quirúrgicos SIGN se implementó en agosto del 2003 para grabar las cirugías
SIGN. Pedimos que cada cirugía SIGN se registre en la base de datos, fotos de radiografías pre y
post operatorias debe acompañar a cada informe. Agradecemos los rayos X de seguimiento.
Responderemos sus preguntas o comentarios en la sección de comentarios.
Valoramos sus comentarios sobre cualquier aspecto de SIGN. Se trata de un esfuerzo de equipo.
Nos puede contactar por correo electrónico, fax o teléfono.
El manual de la técnica de SIGN se actualiza con frecuencia. Para actualizaciones visite nuestro
sitio web en www.sign-post.org y haga clic en manual, nombre de usuario: sign, contraseña:
03signtech. Por favor, lea este manual varias veces antes de su primera cirugía SIGN. En quirófano
consulte la guía para cada paso cuando haga sus primeras cirugías.
Atentamente,
Lewis G. Zirkle, MD
Fundador y Presidente. SIGN
2
INDICE
Pagina Tema
6 Indicaciones para el clavo de SIGN
7 Equipo para el quirófano
8 Instrumental SIGN
10 Clavos SIGN
11 Técnica para todas las fracturas en diversas localizaciones
21 Extractor/Compresor
23 Uso del clavo SIGN en tibia
26 Abordaje retrogrado para fémur
30 Abordaje anterogrado para fémur
34 Clavo Fin
36 Humero
38 Instrucciones para el uso del distractor
39 Remoción de clavos rotos
39 Notas adicionales
41 Equipo para el quirófano, ver traducción
45 Hojas de recolección de datos
3
A LA ATENCION PERSONAL DEL CIRUJANO:
CLAVOS IM STANDARD Y FIN DE SIGN
DESCRIPCIÓN: Los Clavos intramedulares SIGN, clavos Fin y los tornillos están diseñados para
proporcionar fijación de las fracturas de tibia, fémur y húmero mientras consolidan.
INFORMACIÓN PARA SU USO: El cirujano debe seleccionar el tipo y el tamaño que mejor se
adapte a las necesidades del paciente para una implantacion firme y soporte adecuado.
INDICACIONES: El clavo intramedular (IM) de SIGN está indicado para la fijación interna de
fracturas diafisarias de tibia y fémur distal incluyendo fracturas transversales, oblicuas y fracturas
en espiral, fracturas conminutas, fracturas con pérdida ósea, fracturas abiertas, osteotomías
correctoras, fracturas patológicas, pseudoartrosis de la diáfisis tibial, pseudoartrosis, consolidación
viciosa y las fracturas del fémur proximal. El clavo SIGN Fin está indicado para la fijación interna de
fracturas estables en el fémur y el húmero.
CONTRAINDICACIONES: Infección activa o latente. Las heridas deben estar cerradas y secas.
Osteoporosis, insuficiente cantidad o calidad de hueso / tejido blando. Hipersensibilidad al material.
Si se sospecha, las pruebas deben ser realizadas antes de la implantación del clavo. Pacientes que
no desean o son incapaces de seguir instrucciones de cuidado postoperatorio.
ADVERTENCIAS: Para el uso seguro y efectivo de este implante el cirujano debe estar
completamente familiarizado con el mismo, su metodo de aplicación, el instrumental, y la tecnica
quirurgica recomendada. Puede ocurrir daño o ruptura del clavo cuando es sometido a carga
excesiva asociada a retardo de la consolidación, no union o consolidación incompleta. Inserción
inadecuada del implante puede aumentar la posibilidad de aflojamiento y migración. El paciente
debe ser advertido preferiblemente por escrito acerca de su uso, limitaciones y posibles efectos
adversos, incluso sobre la posibilidad de fallo del implante como resultado de fijación insuficiente y/o
actividad excesiva o carga de peso especialmente si el clavo experimenta aumento de trabajo
debido a retardo en la consolidacion, no union o consolidación incompleta del hueso. El paciente
debe ser advertido que el tratamiento y el implnate pueden fallar si no se sigue las instrucciones de
cuidado post operatorio.
PRECAUCIONES: Un implante nunca debe ser reutilizado. El stress previo crea imperfecciones lo
que puede conducir a fallo del clavo. El instrumental debe inspecionarse en busca de desgaste y
daño antes de usarlo. Proteja los implantes de ralladuras y golpes, tales concentaciones de stress
pueden conducir a fallo mecánico del clavo.
EFECTOS ADVERSOS: Fractura del implante debido a actividad excesiva, carga prolongada del
implante, consolidación incompleta o sobrecarga aplicada al implante durante su inserción.
Migración y/o aflojamiento del implante. Sensibilidad al metal, reacción histológica o alérgica como
resultado de la inserción de material extraño. Dolor, malestar o sensaciones anormales debido a la
presencia de un implante, Daño neural resultado de trauma quirurgico. Necrosis o resorción osea.
Necrosis de tejido o curación inadecuada puede ocurrir con cualquier fractura.
ESTERILIZADO: Todos los implantes y el intrumental se proveen sin esterilizar. La esterilización se

debe realizar antes de la cirugía, utilizando uno de los métodos siguientes. Para autoclave de
desplazamiento por gravedad, fijado en 250º F (121º C) durante 30 minutos, permitir un tiempo de
secado de 45 minutos. Por un autoclave al vacio, fijar en 270º F (132º C) durante 4 minutos,
permitir el secado por 30 minutos, o en 273º F-279º F (134º C a 137º C) durante 3 minutos,
permitiendo el secado por 16 minutos. Por favor, considere las indicaciones del fabricante de los
equipos para la esterilización y la configuración específica de carga en uso y las normas actuales y
4
métodos recomendados por AORN. NOTA: Estos parámetros son para cargas completas utilizando
equipos empacados, contenedores rígidos y/o bolsas para esterilización.
INSTRUCIONES DE ALMACENAMIENTO: Almacene en lugar fresco, seco, sin luz solar directa.
Antes de usar inspeccione el producto por signos de manipulación, daño o contaminación con agua.
Utilice las cargas más antiguas primero.
INSTRUMENTAL SIGN: Los instrumentos SIGN son re-usables, sin embargo tiene un tiempo
limitado de vida. Antes y después de su uso el instrumental debe ser inspeccionado por daños,
desgaste, limpieza adecuada, corrosión e integridad del mecanismo de conexión. Notifique a SIGN
si el instrumental debe ser reemplazado. Ruptura o daño del instrumental puede ocurrir cuando se lo
somete a cargas excesivas, velocidad o hueso denso. Golpear las superficies cortantes con otros
metales causará que estas superficies se vuelvan más romas.
LIMPIEZA: El instrumental SIGN y sus accesorios deben limpiarse completamente antes de

reutilizarlos. Descontaminación debe realizarse inmediatamente después del procedimiento
quirúrgico. Sangre y detritus deben eliminarse para evitar que se sequen en la superficie. Utilice un
producto de limpieza enzimático como Enzol.
NOTA: Incluso el instrumental fabricado de acero inoxidable de primera calidad debe secarse
completamente para evitar la formación de oxido. Antes de esterilizar los dispositivos
deben inspeccionarse por limpieza de sus superficies, articulaciones y función
adecuada, desgaste y daños antes de esterilizarlos.
AFILADO: Las brocas se vuelven romas si golpean el clavo u otros metales. Deben protegerse
durante la cirugía, limpieza y esterilización. Pierden el filo cuando se empuja las brocas en hueso
cuando no están avanzando. Las brocas se calientan y se vuelven romas.
5
INDICACIONES PARA EL CLAVO DE SIGN
TIPO DE FRACTURA
a. Fracturas cerradas de la diafisis de huesos largos sin lesión de tejidos blandos.

Fracturas que no se pueden reducir o pierden la reducción.
b. Fracturas Expuestas agudas

Fracturas según la clasificación de Gustilo grado I, II, IIIa. Si el debridamiento y cierre de la
herida se realiza en el plazo de 24 horas de la lesión se puede implantar de inmediato el clavo
intra-medular “SIGN”. A veces, este plazo es imposible, por lo que debemos estudiar el tiempo
transcurrido entre la lesión y la cirugía y si los antibióticos se administran dentro de las 6 horas
de producida la lesión. Si se retrasa el cierre, el cirujano debe determinar cuando se coloca el
clavo IM “SIGN”, una vez cerradas las heridas.
c. Fractura Expuesta
Cierre secundario: Si se debrída y cubre con piel, músculo o colgajo libre, sin drenaje, puede
implantarse el clavo IM “SIGN”
d. Fracturas tratadas por Fijación Externa

El riesgo de infección aumenta si los pines del fijador externo están por mas de 10 dias, pero
estamos estudiándolo y tan la colocación del clavo cerca de los 10 dias no está indicado.
e. No uniones, Pseudoartrosis
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
El paciente no debe tener areas infectadas o lesiones que eviten la cirugía.

El paciente debe ser informado de los riesgos y los beneficios de la cirugía y estar de acuerdo a que
se implante un clavo de SIGN.
Por favor, compruebe la piel del paciente la noche previa a la cirugía. Si es posible, el lavado de la
pierna del paciente se debe hacer la noche anterior. Retirar ferulas de yeso para el lavado.
Lista de verificación para la noche antes de la cirugía

1. Existe alguna infección? ¿Dónde? Debe posponerse la cirugía.
2. La piel de las extremidades se lavaron bien.
3. Amplitud de movimiento de la rodilla. Se requiere 60º de flexion para realizar abordaje
retrogrado de femur.
4. Estimar el tamaño de los clavos, tornillos en Rayos X.
5. Rayos-X para llevar a quirófano.
6. Comprobar los exámenes de laboratorio.
PREPARACIÓN CIRUJANO
Lea el manual de la técnica y/o ver la técnica en CD.
RADIOGRAFÍAS
Los rayos X deben incluir la rodilla y el tobillo en la misma película para medir el clavo IM. Los rayos
X deben estar presentes durante la cirugía en el quirófano. Busque atentamente conminución de la
fractura.
ANTIBIOTICOS
Iniciar una hora antes de la cirugía.
6
EQUIPO EN QUIROFANO
El siguente material que no es parte del set de SIGN debe estar presente en el quirófano:
perforador, martillo, clamps, pinzas para sostener hueso, bisturí, electrocauterio, succión, pinzas de
campo, porta agujas, suturas, rimas para hueso, punzón curvo (iniciador), elevador de periosteo.
Todo el personal debe usar máscara, gorra y cubrir tanta piel como sea posible. Diseminación de
bacterias a la herida en células de la piel de personas en el quirófano así como el tráfico en el
mismo debe ser minimo.
EQUIPO NECESARIO PAR EL USO DEL CLAVO SIGN *
L-handle
Locking Bolt - (2) one is extra
Target Arm (Long Proximal Target Arm, Distal Target Arm)
Short Target Arm (for use with nails shorter than 280mm)
Distal Cap Screws - (4) two are extra
Shoulder Cap Screw - (2) one is extra
Combination Hex Wrench - (2) one end fits the Locking Bolt, Shoulder Cap Screw and Distal Cap
Screws. The other end fits the interlocking screws.
Cannula
Alignment Pin - (2)
Drill Guides - (2) (one large for large drill bits) (one small for small drill bits)
Drill Bits
Large (2) (6.3mm) for near cortex
Small (2) (3.5mm) for both near & far cortex
Screw Caddy and SIGN Interlocking screw assortment
SIGN IM nail assortment (Be sure an assortment of sizes are sterilized)
Hex Driver (3.5mm)
Extractor/Compressor Set
Extractor Rod Connector
Extractor-Compressor Rod
Slap Hammer Weight
Slot Finders: Cannulated, Solid and Curved (one of each)
11mm Wrench
Tissue Protector - (2) one is extra (these are reusable)
Depth Gauge
Step Drill
Screw Hole Broach
* Ver traducción pagina 41.
CUIDADO DEL EQUIPO SIGN:
Es esencial un buen mantenimiento del equipo SIGN como se ha descrito antes. Con frecuencia
durante la cirugía las cánulas y brocas se manchan con sangre, debe limpiarse antes de cada
bloqueo ya que se pegan debido al ensamble ajustado. Esto también se aplica a los surcos de los
tornillos.
NOTA: Por favor proteja las brocas y rimas de golpes contra metales durante la cirugía y
limpieza de los instrumentos.
7
8
9
CLAVOS SIGN
Longitud Standard - Tibia/Femur
Diametro = 8mm, 9mm, 10mm, 11mm and 12mm
Longitud = 280mm, 300mm, 320mm, 340mm, 360mm, 380mm, 400mm and 420mm
Un clavo solido disminuye el

riesgo de infección. El
ángulo de 9° proximal
puede ser utilizado en tibia,
fémur y húmero. El ángulo
1.5° distal hace la penetración del canal menos fallida durante la inserción.
GUIA EXTERNA PARA BLOQUEO: (Standard Target Arm)
Clavos de Longitud menor que se utilizan con la guía externa corta para bloqueo:
Diametro = 8mm, 9mm, 10mm,
Longitud = 220mm, 240mm and 260mm
Guía externa corta/ para clavos Fin:
20 22 24 26
Números marcados en la guía
Corresponde a los agujeros
proximales en el clavo.
10
TÉCNICA PARA FRACTURAS EN TODA LOCALIZACIÓN:
Preparación del paciente

Compruebe si hay heridas abiertas:
La noche previa a la intervención verifique si hay heridas abiertas. Retire el yeso para comprobar las
condiciones de la piel. Suspenda la cirugía si están presentes heridas abiertas. Lave la extremidad
afectada la noche anterior a la cirugía para disminuir las bacterias en la piel.
Profilaxis antibiótica
Inicie antibióticos IV una hora antes de la cirugía. A los pacientes con fracturas expuestas se debe
dar antibióticos tan pronto como sea posible luego de la cirugía. A los pacientes con fracturas
cerradas se debe administrar antibióticos una hora antes de la incisión.
Cepillado Pre- OP para cirujano y paciente: Hexaclorofeno es mejor, Betadina es menos efectivo.
Evaluación de Tejido Blando

Si la fractura es expuesta, la herida debe desbridarse, irrigar y valorar si el cierre de la herida puede
ser llevado a cabo. Factores que deben ser considerados son contaminación con bacterias
virulentas, trauma de alta energía vs baja energía, cuerpos extraños. Bacterias virulentas se asocian
a heridas ocurridas en granjas o áreas en donde las bacterias son prevalentes. El grado de lesión se
determina también por la fuerza que causa la lesión. Estas fuerzas pueden destruir gran cantidad de
músculos lo que deja espacio muerto después del desbridamiento. El espacio muerto debe cerrarse
antes de insertar el clavo. Por lo tanto, la clasificación de las heridas se divide en heridas que
pueden ser cerradas sin riesgo de infección, y las que no se puede. Siempre que una herida puede
cerrarse sin riesgo de infección, un clavo puede ser introducido.
Reducción de fracturas cerradas

Con frecuencia se puede realizar reducción cerrada si la fractura tiene menos de 7 – 10 dias. Si se
intenta reducción cerrada se debe verificar estabilidad en todos los planos antes de la reducción
para que pueda probar y comparar la estabilidad despues que la rima o el clavo se han introducido.
La rima se pasa por los dos fragmentos seguida del clavo.
Reducción abierta es necesaria si la fractura ha empezado a consolidar. Fracturas trasversas

pueden reducirse despues que los bordes libres se han liberado del tejido blando.
La figura No. 1 demuestra un método. Permita la elongación lenta

de los tejidos durante la reducción. La Fig. 2
demuestra la reducción de una fractura oblicua.
Antes de reducir rime los fragmentos proximal y
distal. Detenga el rimado en la metafisis.
Las rimas deben girar 360º en dirección de las

manecillas del reloj tanto durante la inserción
y extracción de la rima del canal. Los bordes
cortantes de la rima se dañan al rimar en
sentido opuesto a las manecillas de reloj.
Conserve el hueso obtenido del rimado en
un recipiente, no lo coloque en una gasa
o solución salina. Realice distracción gradual
y permita que los tejidos se alarguen.
11
Técnica del uso del distractor de SIGN
Libere completamente los extremos

de los fragmentos de la fractura..
Los fragmentos óseos deben estar
paralelos cuando el clamp se aplica ,
Fig. 3. Una vez que se han colocado en los
extremos óseos fije los clamps al distractor
y utilice los pins para estabilizarlos.
Hay un lado móvil y un lado fijo en el

distractor. El lado fijo debe colocarse en el
fragmento que no se mueve tal como el
fragmento proximal en una fractura de
fémur.
Comience a distraer el fragmento. Avance

lentamente ya que el cuadriceps estará
contraído. Deténgase periódicamente para
permitir que el tejido se alargue.
Una vez que se ha logrado 4 pulgadas de distracción retire el distractor y reposicione los clamps de
tal manera que estén juntos. Esto pone menos stress en el brazo de distracción.
Una vez que se han colocado los clamps

juntos flexione la rodilla para estirar el
mecanismo del cuadriceps. Reinicie la
distracción. Si hay una banda en cuadriceps
libérela. Asegúrese que la rotación es
adecuada mientras distrae los fragmentos
y ellos se acoplaran anatómicamente, Fig. 4.
Es importante ir lentamente para que los

tejidos se estiren.
Por favor comunicarnos sobre el uso

del distractor ya que el diseño es una
innovación continua.
12
Fracturas expuestas
Desbridamiento adecuado es esencial. La cantidad de tejido que se remueve depende del
suplemento sanguíneo, daño muscular y contaminación bacteriana. Fragmentos óseos
completamente desvascularizados deben removerse. Espacios muertos deben cerrarse. Debemos
estudiar el momento adecuado para cerrar la herida. Si la herida es limpia y puede cerrarse, el clavo
puede ser insertado. Si no, es necesario fijación externa. Si hay perdida de sustancia considere
utilizar metil metacrilato en el defecto óseo. A 6 semanas retire el metil metacrilato pero no la
membrana que se ha formado. Coloque injerto óseo en los defectos pequeños. La membrana
formada alrededor del metil metacrilato es bioactiva y acelera la formación de tejido óseo.
Transporte óseo se emplea en defectos grandes. Si hay defectos de piel grandes considere cerrar la
herida mediante con colgajos. El clavo no debe colocarse antes de cubrir los defectos de piel
grandes con colgajos.
Rimado en la entrada ósea

La incisión en la piel y el sitio de entrada en el hueso se describirá en las secciones para fracturas
específicas. Utilice las rimas para extender el orificio de entrada a la diáfisis. Use el protector de
tejido para evitar que las rimas lesionen la piel. Rime hasta encontrar resistencia y luego seleccione
el diámetro del clavo 2mm menos. Rime 4mm más que el diámetro del clavo por 4cms distal al
agujero de entrada. Esto acomodará la curvatura del clavo. Ejerza presión mientras el rimado se
hace difícil. Guarde en un recipiente el tejido óseo que viene en las rimas y el fluido que sale del
hueso al retirar las rimas. No colocar este hueso en una gasa o con solución salina.
Si no está seguro que la rima o el clavo están en el canal del fragmento distal empuje la rima o el
clavo hasta encontrar resistencia. Si no hay resistencia no esta en el canal. La longitud del clavo en
tibia se determina colocando una rima roma hasta el tejido subcondral y medir esta longitud, Fig. 5.
La longitud en fémur se mide en forma aproximada utilizando otra rima. Las rimas están marcadas a
320mm para ayudar a determinar la longitud
del clavo.
Tornillos de bloqueo pueden usarse como

ayuda al introducir el calvo en fracturas
dístales de tibia y fémur.
13
Preparación del clavo
Ensamblaje del clavo

Inserte el tornillo de unión a
través del vástago hueco del
asa en L, Fig. 6.
Alinear las muescas en el

clavo a los salientes
correspondientes en el vástago
cilíndrico del asa en L, Fig. 6.
Asegurarse que el asa en-L esta
del lado correcto para bloquear el clavo.
NOTA: Verifique que el tornillo de unión está bien introducido en el parte

cilíndrica de la guía en L, Fig. 7.
Ajuste el tornillo al clavo, Fig. 7. Si no avanza

fácilmente en la guía-L y hacia el clavo afloje
el tornillo de unión, reoriente de tal manera
que el tornillo entre en el canal del clavo
fácilmente.
Guía Externa de bloqueo

El asa en L y el clavo se ensambla al brazo proximal de la
guía externa de bloqueo por medio de un tornillo de cabeza
grande, Fig. 8. Coloque el tornillo en la parte conveniente
del asa en L para el bloqueo. Empuje el tornillo y
cuidadosamente apriete a mano. Utilice la llave hexagonal
para fijar el brazo de la guía a el asa.en L. Si el tornillo no gira fácilmente, ajuste la unión entre el
asa en L y el brazo de la guía externa.
Ajuste el brazo proximal al brazo distal de la guía externa

Coloque la clavija de alineación (Fig. 9) a través del agujero distal de la guía y del clavo IM. Los
tornillos ahora están
colocados para unir el
brazo proximal al distal
de la guía. Deje dos
agujeros entre los
tornillos para dar mayor
estabilidad. Retire la
clavija de alineación de
tal manera que sólo la
punta quede en la
ranura del clavo para
verificar la alineación de la guía mientras aprieta manualmente los tornillos distales. Apriete
alternativamente un tornillo y luego el otro, un poco a la vez, el ajuste final se realiza con la llave
14
hexagonal. Vuelva a revisar la alineación de la clavija hacia la ranura del clavo, Fig. 9.
Perla: Inserte los tornillos de arriba hacia abajo

Los tornillos se insertan fácilmente de arriba hacia abajo de modo que los tornillos están
perpendiculares al suelo. El retiro es a la inversa - pero perpendicular al suelo. Esto evita que se
estropee la rosca del tornillo.
Retire la guía
Retire la guía externa de bloqueo y deje
el asa en -L montada en el clavo, Fig.10.
15
Inserción del clavo
Utilice el protector de tejido para evitar que el clavo

toque la piel. Empuje el clavo tanto como sea posible.
Muchos cirujanos no emplean martillo para introducir
el clavo. Si decide utilizar un martillo, de golpes
pequeños y gire 10º mientras avanza el clavo en el
canal, Fig. 11. Ejerza contrapresión para favorecer el
avance del clavo. Si el clavo no avanza con golpes
pequeños considere utilizar un clavo de menor
diámetro o rimar más. Golpear con fuerza el clavo
hace que este se doble dificultando el bloqueo.
Deje los 3mm del clavo sobre la cortical del hueso para dar estabilidad
adicional.
Recuerde que el anillo del brazo tubular del asa en L esta a 3mm sobre
el clavo, Fig. 12.
Bloqueo distal
Si Ud, sigue esta técnica el bloqueo distal del clavo sin arco en C tiene
éxito en forma rápida en el 80% de sus cirugías. Otras técnicas para lograr
el bloqueo distal se discuten más adelante. Por favor envíenos sus ideas.
El bloqueo distal se realiza primero lo que permite rotar el clavo en busca

de la ranura del clavo para bloqueo.
Ajuste nuevamente la guía externa de bloqueo a la guía en L, Fig. 13.

Asegúrese que el tornillo que las une esté ajustado Decida si utilizará uno o
dos tornillos de bloqueo. Si utiliza un tornillo coloque el más cercano a la
fractura. Utilice la clavija de alineación para marcar la ubicación para la
incisión en la piel. Asegúrese de que la incisión de la piel es lo
suficientemente grande para colocar la cánula y un dedo en el hueso. Este
dedo se utiliza para identificar la ubicación de la cánula en el hueso. Si la
cánula dirigida por la guía de bloqueo no golpea el hueso, afloje los tornillos
que unen el brazo distal de la guía y reposiciónelo de tal manera que la
cánula toque la corteza. Ud. encontrará el agujero para bloquear rotando el
clavo.
16
Incida la fascia y utilice un elevador de periostio para
separar la musculatura hasta llegar al hueso. Inserte la
cánula, Fig. 14. Utilice una pinza curva para retirar tejido
blando entre la cánula y el hueso. Compruebe que no haya
bandas de fascia que empujen a la cánula. Golpee la
cánula ligeramente con un martillo para asegurarla al hueso.
Inserte la guía de broca pequeña en la cánula y use la broca

para perforar la primera cortical. Evite golpear el clavo con la
broca pues esta se daña, Fig 15. Inserte la quía de broca
grande y amplíe el agujero en la corteza, para lo cual puede
emplear también el taladro manual (“step drill”) asegúrese
que este último engrane la ranura del clavo.
Deje de girar el taladro manual o broca cuando se

detiene de repente una vez engranado el la ranura del
clavo. Continuar girando romperá el taladro. Si el taladro
manual no avanza, use la broca grande.
Inserte el buscador sólido de ranura a través del agujero

en la corteza, Fig.16. En hueso duro utilice el ampliador
de agujeros, Fig. 15, a través de la cánula para permitir
que el buscador sólido de ranura entre en el canal.
En la Fig.17 puede ver la diferencia entre el ampliador

de agujeros de tornillo (Screw Hole Broach) y el taladro
manual (Step Drill).
Coloque el buscador sólido de ranura por su lado plano en el plano del brazo de la guía de bloqueo.
La rotación no se utiliza para colocar el buscador de la ranura. Empuje el buscador de ranura Si el
buscador de la ranura engrana la ranura en el clavo, de 10-15º de rotación produciendose una
parada en seco a la rotación. Este es el "SIGN FEEL”
(sensación SIGN) Si el buscador de la ranura gira 360º,
no está en la ranura o está atrapado en el agujero de la
corteza. Gire el clavo para orientar la ranura del clavo
paralelo al agujero en la corteza. Si el buscador sólido
entra en la ranura y se produce la “Sensación SIGN”
(SIGN FEEL), coloque el buscador canulado. Busque
nuevamente, la Sensación SIGN.
17
A veces, el buscador canulado de la ranura no progresa a través del agujero en la corteza porque es
más ancho que el buscador solido. Utilice el ampliador de agujeros de tornillo para agrandarlo, si
esto ocurre.
Si ninguno de los buscadores de ranura entra en el

agujero del clavo después de rotar este como se indica
previamente, retire la guía de bloqueo y utilice el
buscador curvo, Fig.18, para localizar la ranura del clavo.
Encuentre la ranura en el clavo por la combinación de
rotación del clavo, girando la guía en L y una ligera
presión para empujar el buscador curvo de ranura.
El cirujano debe girar tanto la L- dirigir y manipular el

buscador curvo de ranura. Una vez que la ranura en el
clavo ha sido localizada se reproducirá la "Sensación
SIGN," se coloca el buscador canulado y se taladra el
agujero en la cortical opuesta. Fig. 19.
18
Mida la longitud adecuada del tornillo colocando el
medidor de profundidad a través de la el buscador
canulado de la ranura. No doble el medidor de
profundidad. El medidor de profundidad marca el
agujero, Figs, 20 a y 20b. Retire el buscador canulado
de la ranura y mida la profundidad del tornillo utilizando
la canula y el medidor de profundidad.
Añada 5 mm a la medida del tornillo para que dos roscas

del tornillo puedan ser insertadas a través del agujero
lejano y la cabeza del tornillo es 3 mm prominente en la
cortical mas cercana. Esto hará mas fácil la extracción
de los tornillos si fuera necesario.
Utilice su sentido del tacto para determinar cuando la

punta está atrapada en el borde del agujero de la cortical
opuesta.
Inserte el tornillo a través de los agujeros en la corteza y

la ranura del clavo. Retire la cánula para que la cabeza
del tornillo se pueda visualizar con el fin de no insertar el
tornillo demasiado, Fig. 21. Gire el asa en L para
19
asegurarse de que el tornillo está en la ranura después de que el tornillo de bloqueo se ha colocado.
Comprimir la fractura, según sea necesario después que el primer tornillo de bloqueo se ha
colocado,consulte la página 21.
Consejos para bloquear el clavo

Si ninguno de los buscadores de ranura gira después de ser colocado en el agujero en la corteza,
agrande el agujero con el ampliador de agujeros de tornillo. A menudo, queda hueso en el agujero
a pesar de que el taladro manual entra en la ranura del clavo.
Si el buscador de ranura no entra en la ranura del clavo, retire la guía de bloqueo externa y utilice el
buscador curvo. Este paso es necesario aproximadamente en 20% de casos. Coloque el buscador
curvo a través del agujero en la corteza y encuentre el clavo golpeandolo Gire el clavo para que la
ranura del clavo este paralelo con el agujero en la corteza. Si el buscador curvo parcialmente entra
en la ranura, gire el clavo lo que le permitirá entrar de lleno en la ranura. Confirmar la ubicación de
la ranura utilizando el buscador sólido y, a continuación el buscador canulado. Una vez que el
buscador canulado de ranura se ha puesto y confirmado por la "Sensación SIGN", taladrar el
agujero en la corteza opuesta. Mida y coloque el tornillo.
Si el buscador curvo no entra en la ranura, compruebe la orientación longitudinal. Asegúrese de que

la reducción no se ha deslizado. Esto cambia la orientación longitudinal del agujero en la corteza y
la ranura del clavo. Corregir este desalineamiento y coloque el buscador de ranura. Compruebe que
el clavo no ha migrado proximal o distalmente lo que también desalinea el agujero y la ranura en el
plano longitudinal.
Después de colocar el brazo de la guía de bloqueo en el asa en- L, a veces la cánula dirige la guía
de la broca pequeña de tal manera que no está en contacto con la cortical del hueso. Si esto ocurre,
afloje los tornillos de cabeza distales y ajuste el brazo de la guía de bloqueo de tal modo que el
agujero de la guía se dirija a la cortical. En el fémur esto ocurre en el plano anterior y en la tibia en
el plano posterior. Continuar con la ampliación del agujero en la cortical proximal y utilice el
buscador curvo para localizar la ranura en el clavo. A veces es necesario ampliar el agujero con el
ampliador de agujeros de tornillo para permitir buscar la ranura del clavo. Gire el clavo girando el
asa en L colocando en paralelo los agujeros en el clavo y la cortical próximal.
20
EXTRACCIÓN – EXTRACTOR / COMPRESOR
Si la fractura requiere de compresión, coloque el extractor-compresor en el perno de unión, fije la

barra del compresor con el martillo deslizante adjunto. Comprima la fractura golpeando.
1. En primer lugar, asegúrese de que el perno de unión está conectado firmemente al clavo a
través del asa, Fig. 22.
2. Coloque el conector en el perno de unión deslizando el

seguro en la base del conector, Fig. 23.
3. Coloque el martillo
deslizante en la barra, Fig. 24
Fig. 24.
4. Conecte la barra al conector. El extractor /

compresor ahora se puede utilizar para
extraer el clavo o comprimir el foco de la
fractura, Fig. 25.
21
Colocación del segundo tornillo de bloqueo distal
El segundo tornillo distal de bloqueo se utiliza para
estabilidad adicional.
Coloque la clavija de alineación en la cabeza hexagonal

del tornillo que se insertó, Fig. 26. Un asistente debe
encargarse de asegurar de que esta clavija de alineación
se mantiene en posición. Gire el asa en L y dejarla en el
centro de la rotación.
La incisión inicial en la piel debe ser lo suficientemente

grande para permitir insertar el segundo tornillo de
bloqueo. Utilice el mismo procedimiento que en el primer
tornillo de bloqueo distal.
Bloqueo proximal
Retire la clavija de alineación de la cabeza del tornillo de bloqueo distal. Esto no es necesario para
el bloqueo proximal.
Encontrar la ranura y el agujero proximal en el clavo no requiere de buscador de ranura. La cánula y

guía de broca pequeña se colocan a través de la guía de bloqueo y se perfora la cortical proximal y
distal. El agujero se agranda en la primera cortical. El medidor de profundidad se utiliza para medir
la longitud del tornillo con la cánula y se colocan los tornillos de bloqueo proximal. Recuerde que en
el extremo proximal del clavo tenemos una ranura y un agujero, Fig. 27.
22
Uso del Clavo SIGN en Tibia
Posición del paciente.

Las fracturas de la tibia proximal se pueden reducir con la pierna en posición 4.
Fracturas diafisiarias de la tibia en tercio medio y

distal pueden ser tratada con la rodilla flexionada a
110º usando la gravedad un bulto o un triángulo
esteril, Fig. 29.
Evite presión en el hueco poplíteo, Fig. 30.
Si reducción abierta es necesaria debe

realizarse esta antes de la incisión para la
entrada del clavo en el hueso.
23
Incisión de la Piel
Flexione la rodilla para sentir el tendón rotuliano. Realice la incisión de la piel en la porción media
del tendón desde la patela a la tuberosidad tibial. Fig. 31 y 32.
Entrada al hueso
No entre en la almohadilla de grasa. Se utiliza un punzón curvo para hacer la entrada al hueso.
Mientras más proximal sea la fractura, más proximal el orificio de entrada debe ser. Dirigir el punzón
anteriormente y moldee el orificio de entrada anteriormente sobre todo en las fracturas proximales.
Fresado y colocación del clavo
Fractura de tibia
Fractura de tibia 1/3 proximal. Utilice la posición en figura 4 en fracturas
proximales, Fig. 33. Presione el fragmento proximal en flexión mientras el
punzón curvo hace la entrada en el hueso y durante el fresado y la inserción
del clavo. Resistencia al fresado y la inserción del clavo se proporciona
mediante la aplicación de contratracción durante la reducción de la fractura.
El tornillo de tope puede ser utilizado si se fracasa. Este tornillo de tope
puede ser un cortical o
tornillo de esponjosa o
incluso un alambre de
Kirschner, Fig. 34. Nosotros
usamos menos tornillos de
tope debido a que la flexión
del fragmento proximal
reduce la fractura. A
medida que se aborda el
sitio de la fractura, el
fragmento distal se
aproxima para permitir el
paso de las rimas y el
clavo. La angulación proximal del clavo debe
colocarse con el vertice hacia atrás.
24
Fracturas del 1/3 medio y distal de la tibia
Utilizar la gravedad para otras fracturas. Se utiliza el punzón curvo
para hacer el orificio de entrada. Utilice las rimas para ampliar el
agujero en la diáfisis, Fig. 35.
Rime hasta encontrar resistencia y luego seleccione un clavo 2 mm
de diámetro más pequeño. Si no está seguro de que el clavo esta
en el canal del fragmento distal, empuje la fresa hasta que
encuentre resistencia. Si no hay resistencia, el clavo no está en el
canal. La longitud del clavo se determina mediante la colocación de
una rima roma hasta el hueso subcondral y tomando esta longitud,
Fig. 36. Las fresas están marcados a 320 mm para ayudar a
determinarla longitud del clavo.
NOTA: Véase la técnica usada en todos los abordajes en página

11.
Bloqueo Proximal:
Perforación
La guía externa de bloqueo ahora debe estar bien fijada en el asa en L. Inserte la punta de la clavija
de alineación para marcar la ubicación de la incisión en la piel. Realice la incisión en la piel y tejidos
blandos, despeje el hueso. Coloque la cánula junto al hueso. Utilice la cánula, la guía de broca
pequeña y broca pequeña para perforar un agujero a
través de la cortical proximal y distal, Fig. 37.
NOTA: El buscador de la ranura no es necesario

para encontrar
la ranura en el clavo para el bloqueo
proximal.
Inserción del Tornillo

Utilice la guía de broca grande y taladro manual
(step drill) para agrandar el agujero en la cortical
próximal, Fig. 38. Determine la longitud del tornillo
25
con la ayuda del medidor de profundidad. Inserte el primer tornillo de bloqueo proximal. Retire la
cánula para ver la cabeza del tornillo mientras tornilla para no hundirlo demasiado.
Recuerde que algún día el tornillo puede retirarse. Introduzca el segundo tornillo proximal de la
misma manera. Recuerde que hay un agujero proximal y el distal es una ranura en el extremo
proximal del clavo.
Abordaje retrógrado de FEMUR
La Técnica SIGN que se utiliza en todos los huesos se registra a partir de la página 11.
Indicaciones distales
Las fracturas en el fémur distal deben ser tratadas con abordaje retrógrado. Este depende de la
preferencia del cirujano. Si se realiza manipulación de la rodilla después de la inserción del clavo y
tornillos y se continúa con ejercicios de rangos de movilidad posoperatoriamente, rangos de
movilidad completos usualmente se alcanzan y se mantienen.
Posición del paciente

Posición supina con un bulto estéril o un triángulo debajo de la rodilla. 60° de flexión de la rodilla es
deseable. Extensión flexión de la rodilla permite una mejor visualización de la diáfisis femoral.
Reducción cerrada de la fractura

La reducción cerrada se puede realizarse sin arco en C en fracturas recientes. La reducción abierta
se lleva a cabo mediante la técnica de mini incisión, disección de las fibras musculares sin cortarlas.
Incisión de la Piel
Algunos cirujanos hacen una incisión medial parapatelar para ampliar la exposición. Las inserciones
parapatelares mediales pueden liberarse y subluxar ligeramente la rótula. Esto permite la
visualización de la escotadura femoral. Después de más experiencia, el cirujano hace la incisión a
través del tendón rotuliano. Esto se hace flexionando la rodilla con lo que el tendón rotuliano se
puede palpar, una incisión en el tendón
rotuliano y la eliminación de una ventana en la
almohadilla de grasa permite visualizar la cara
medial de la escotadura femoral. Ver Fig. 32.
Entrada Ósea
Utilice el punzón curvo para hacer el orificio de
entrada en la cara medial de la escotadura femoral
por encima del ligamento cruzado posterior, en la
unión con la superficie articular, Fig.1.
Si la entrada se coloca muy posterior, el suministro

de sangre del ligamento cruzado posterior se verá
26
comprometido. La rótula no se articula con la superficie articular en el área del orificio de entrada,
Fig. 2.
Estabilice el fragmento distal del fémur mientras realiza el agujero de entrada y el rimado. Mire el
foco de fractura para ver la dirección del punzón y las rimas subsiguientes.
Rimado
Se introduce las rimas una vez realizado
la entrada con el punzón. Las rimas se
rotan 360º en dirección de las manecillas
del reloj. Esto es importante para
preservar los bordes cortantes los cuales
van en una sola dirección. Si el foco de
fractura está expuesto mire el fragmento
distal para dirigir la rima. Conserve el
hueso que obtiene en las rimas para
usarlo como injerto óseo. No coloque
éste en gasa o solución salina. El
diámetro del clavo se determina por el
diámetro de la rima que se ajusta en el
istmo del canal del fémur. Utilice un
clavo 2mm menos de diámetro que esta
rima.
Inserción del Clavo

El vértice de la angulación del clavo es
anterior. El clavo no debe terminar a/o
menos de 6cms del trocánter menor, Fig.
3. El clavo debe terminar antes de esta
área de alto stress o extenderse más allá
de la misma. Está en estudio los
beneficios de las diferentes longitudes.
Una vez que el anillo del asa en L toca el

cartílago articular en el cóndilo femoral
medial no introduzca más el clavo, Fig. 4.
Verifique el ajuste del tornillo al clavo. El
clavo debe ser insertado hasta que el
anillo descansa sobre la superficie
articular del cóndilo femoral medial. El
clavo estará justo por debajo de la
superficie articular. Fig. 4.
27
Bloqueo distal:
La localización final de las
ranuras distales del clavo
depende de la curvatura del
fémur y la fuerza necesaria para
introducir el clavo. El clavo
SIGN es un clavo recto. Si se le
introduce en el canal sin mucha
fuerza terminará arriba en la porción anterior del fémur, Fig. 5. Mientras más largo el clavo más
anterior estará la punta distal del clavo. Ajuste la guía externa de bloqueo si la cánula termina muy
anterior.
SI el clavo se fuerza este se doblará y

se localizará más al centro en el
canal, Fig. 6. Se puede requerir
ajustar la guía externa de bloqueo.
Afloje los tornillos que unen el brazo
distal de la guía y reajuste.
Las figuras 7 y 8 ilustran el efecto que

tiene la rotación en la posición de las
ranuras distales. Rotando el clavo se
colocan las ranuras paralelas al agujero
de la cortical. Esto es especialmente
importante con el localizador curvo.
Introduzca el buscador sólido. Mantenga la parte plana del mango en línea con el clavo. Introduzca
el localizador en la ranura.
La “Sensación SIGN” se produce

rotando 10º cuando está en la ranura. Si
no rota puede estar atrapado en el
agujero óseo u oblicuamente en la
ranura, Fig. 7. Algunas veces el asa en
L debe rotarse para alinear la ranura al
agujero en la cortical, Fig. 7, 8, o se
requiere el ampliador de agujeros de tornillo para agrandarlo.
Si ninguno de los localizadores puede colocarse retire la guía externa de bloqueo y utilice el
localizador curvo.
NOTA: La Técnica SIGN que se utiliza en todos los huesos se registra a partir de la página 11.
28
Verifique que la fractura no a cambiado o el agujero no estará orientado longitudinalmente a la
fractura. Rote el clavo para orientar la ranura al agujero en la cortical. Practique esto cuando el clavo
no está en el hueso o utilizando un hueso artificial.
Después de la compresión del foco de fractura.

Algo de rotación es posible si se ha colocado el tornillo de bloqueo proximal para impactar la
fractura. Fig.10. Use la técnica usual para encontrar la ranura distal del clavo. Si se necesita mas
rotación, el tornillo proximal más cerca a la rodilla puede ser removido para permitir la rotación.
Después del bloqueo distal, coloque el bloqueo proximal, Fig 9.
NOTA: Distal y proximal se refiere al clavo y no al hueso, Fig. 9.
NOTA: Si desea comprimir el foco de fractura coloque un tornillo de bloqueo en el orificio más
próximo a la rodilla. El perno de unión se golpea para mover el fragmento distal de la
fractura hacia el fragmento proximal, Fig. 10. Diferente a la vía anterógrada.
Bloqueo Proximal
NOTA: Véase la técnica utilizada para fracturas en todas las localizaciones página 11.
29
Flexione y extienda la rodilla una vez que se ha colocado el clavo y se ha logrado bloquearlo.
Continuar ejercicios de movimiento y fortalecimiento después de la cirugía. Si la fractura es estable,
recomendamos carga de peso, según tolerancia.
Abordaje Anterógrado en Fémur
Posición del paciente

En decúbito supino o lateral. El decúbito lateral es mejor para la reducción abierta. Se describirá la
técnica en posición lateral. Se debe estabilizar al paciente para evitar que se desplace durante la
cirugía.
Reducción
Si está indicada reducción abierta, realizarla antes de la incisión en la piel para la inserción del
clavo. La incisión debe ser lo más corta posible. Identifique el fragmento proximal abduciendo la
pierna. La incisión en piel y la fascia se realiza sobre el extremo del este fragmento. Diseccione a
través del músculo con el dedo para identificar el foco de fractura. A continuación, puede ampliar la
incisión, según sea necesario. Libere cada uno de los fragmentos principales de adherencias de
tejidos blandos. Conserve el cayo óseo para injerto. Rime cada fragmento del foco de fractura. No
penetrar la metáfisis en ninguno de los extremos del hueso. Conserve el hueso de las ranuras de la
fresa para injerto óseo. Asegure la reducción de la fractura con pinzas y proceda con la preparación
para la inserción del clavo.
Variaciones en la reducción
Si la fractura es conminuta en un gran segmento, libere sólo los dos fragmentos principales y no
desvascularize los fragmentos en el centro de la fractura. Pase el clavo desde el fragmento proximal
al fragmento distal sin perturbar a los fragmentos en el foco de fractura. Si la fractura se produjo en
la última semana, se puede intentar reducción cerrada. Si las rimas no pasan de inmediato al
fragmento distal, planifique una mini reducción abierta y guíe las rimas y el clavo al fragmento distal
con una pinza o gancho de hueso.
Incisión en piel
Se extienden desde el trocánter mayor posteriormente en dirección de las fibras del músculo glúteo
mayor. Diseque hasta el trocánter mayor en la unión del tercio medio y posterior. Disecar a través
de las fibras musculares con el dedo o un elevador de periostio.
Entrada Ósea
La entrada debe ser colocada en el punto de unión entre el
tercio medio y posterior del trocánter mayor, Fig. 1. No se
recomienda colocar la entrada a través de la fosa piriforme.
Esfuerzos circunferenciales se generan cuando el codo del
clavo pasa a través de la fosa piriforme. Si usted duda de
esto, coloque un clavo en un hueso de prueba y observe el
stress circunferencial. Use un punzón curvo para hacer la
30
entrada. Si es posible visualice el foco de fractura para determinar la dirección del punzón. Hundir el
punzón hasta la empuñadura por rotación.
Rimado
Comience con la rima más pequeña y aumente el tamaño de fresa hasta que el rimado se dificulte.
Asegúrese que puede sentir la fresa girando en un arco de 360° para saber que la fresa esta en el
canal. Una vez rimado de 4-6cm, sobrerime los 6 cm proximales para dejar espacio para la
curvatura del clavo. Tenga en cuenta la reducción durante el fresado. El diámetro del clavo es 2 mm
más pequeño que la rima que causó un rimado forzado.
Preparación del clavo
NOTA: Véase la técnica utilizada en fracturas en todas las localizaciones, página 11.

Utilice el protector de tejidos para mantener el
clavo lejos de la piel. Empuje el clavo tanto como
pueda. Si el clavo se detiene, golpee en el perno
de unión golpes pequeños.
Gire el clavo 10º después de 4 golpes, Figura 2.
El 1-1/2º de ángulo al final del clavo ayuda a
mantener el clavo sin atorarse en el canal. Si el
clavo no avanza con golpes pequeños, no está en
el canal o este es demasiado grande. Nunca de
golpes fuertes en el clavo. Esto hará que el clavo
se deforme y dificultará el bloqueo. Nunca le
pegue a la guía- L o se arruinará. Compruebe la
reducción a medida que avanza el clavo.
Permita que el clavo rote mientras la angulación del clavo entra en el canal. Nunca forzar la
rotación. Deje el clavo 2mm prominente sobre la corteza ósea, Fig. 3 y Fig. 4.
31
Note la diferencia en la orientación de las ranuras, Fig. 3 y Fig. 4. El bloqueo es estable en ambos
sentidos.
El bloqueo proximal se puede hacer de lateral a

medial o en dirección antero posterior, Fig. 5.
Son igualmente estables.
El extremo proximal del clavo debe estar 3 mm

más alto que la corteza del trocánter mayor,
Fig. 5. Esto agrega estabilidad al clavo,
así como facilita la remoción.
Bloqueo Distal
La ubicación final de las ranuras en el clavo
puede variar dependiendo de su ubicación
en el canal. Si el extremo del clavo se
encuentra en la parte estrecha del canal,
las ranuras estarán centrales, Fig. 6.
SI el clavo termina en la parte ancha del

canal, las ranuras estarán en la parte
anterior, Fig. 7. El clavo de SIGN es recto y
el fémur es curvo. Reconocer esta
diferencia determinará donde sea el
agujero piloto. El agujero piloto se hará en
el centro del fémur si las ranuras están en
32
el istmo y anterior si las ranuras están en la parte ancha del canal. La incisión debe ser lo
suficientemente amplia para permitir palpar la localización de la cánula. Algunas veces la guía
externa de bloqueo debe ser modificada. Afloje los tornillos que ajustan el brazo distal de la guía
para ajustar la posición no doble la guía.
NOTA: Ver página 20 para consejos de bloqueo.
33
Compresión de la Fractura
Después que ha colocado el primer tornillo de bloqueo distal, el foco de fractura puede impactarse,
Fig. 8:
BLOQUEO PROXIMAL
Este puede realizarse en dirección lateral a medial o anterior a
posterior, Fig. 9. Estamos estudiando la estabilidad de esos bloqueos.
El mecanismo de bloqueo proximal es el mismo como en el abordaje
retrogrado de tibia.
Manipule la rodilla a flexión completa
34
TECNICA DE SIGN PARA EL CLAVO FIN
El clavo intramedular de SIGN FIN está diseñado de

tal manera que las espículas reemplacen al tornillo de
bloqueo distal, Fig. 1. La técnica adecuada incluyendo
la localización de las espículas optimizará la fijación. Las
espículas deben terminar en el istmo del fémur. Los clavos Fin
vienen en medidas 8mm y 9mm.
Atención que el canal femoral es oblongo lo que hace que en

una imagen del rayo x después – operatoria las espículas se
vean rodeadas de hueso y en otra con un vacío entre el canal y
las espículas por un lado.
SIGN está fabricando par fracturas en fémur y humero clavos Fin de 8 -10 mm de diámetro
por 240mm de longitud y clavos de 9-10mm de diámetro y 280mm de longitud, Fig. 2.
NOTA: La longitud del clavo, tal como 240mm, hace

referencia a la distancia desde la ranura del clavo
(en el extremo proximal) hasta el final de las
flautas de espículas como se demuestra en la
figura 2.
Las rimas de SIGN están diseñadas con marcas a 240mm,

280mm y 320mm como se ve en la figura 5. Las marcas
muestran la profundidad del último rimado que corresponde a
la longitud del clavo.
INDICACIONES
1. Localización de la fractura. La fractura debe estar

localizada de tal manera que las espículas estén en el
istmo del fémur, Fig. 3. Las fracturas de fémur pueden
ser tratadas por abordaje anterógrado o retrógrado. Las
fracturas de humero por abordaje anterógrado. Es
importante usar plantillas para la planificación de la
longitud del clavo.
2. La fractura debe ser estable. Nosotros hemos

comenzado empleando el clavo en fracturas estables.
Este protocolo se ha ampliado por lo que debemos
mantener registros. El seguimiento es esencial así
podemos modificar las indicaciones del clavo Fin.
35
Instrumental
El brazo standard o corto de la guía se utiliza para el bloqueo proximal, Fig. 4.
Fig. 4
Técnica
Puede realizarse reducción abierta o cerrada.
La técnica empleada en el clavo standard de SIGN es la misma excepto por el rimado.
Rima Triple
Primera rima:
Rime hasta que se trabe por 4 a 6 cms. del canal. El tamaño de las espículas será 1mm más que el
diámetro de la rima.
Segunda rima:
Rime con la fresa siguiente pero deténgase en la marca predeterminada según la longitud del clavo
FIN seleccionado, Fig. 5.
Tercera rima
Rime usando los 2 tamaños siguientes de rimas para acomodar la angulación del clavo, este rimado
debe realizarse sólo por 4cms.
Bloqueo Proximal
Este bloqueo es similar al bloqueo proximal del clavo standard de SIGN. La parte proximal de la
guía de bloqueo standard, guía corta, guía pediátrica o de cadera puede emplearse.
36
HUMERO
Posición
El paciente se coloca en posición de silla de playa en la mesa de operaciones, Fig. 1. Todas las
prominencias debe ser acolchadas, especialmente el nervio radial. El paciente debe ser colocado de
modo que el brazo puede colgar fuera de la mesa ya que la gravedad puede ser utilizada en la
reducción.
Reducción
Si se realiza reducción abierta en primer lugar,
evite daños al nervio radial.
Incisión
Palpe el surco bicipital y realice la incisión por
detrás de este, Fig, 2. Utilice elevador de
periosteo para disecar a través de las fibras del
músculo deltoides. Dividir el manguito de los
rotadores de tal manera que pueda ser reparado.
Esto es muy importante.
Entrada ósea
El orificio de entrada al hueso debe
colocarse en la tuberocidad mayor en
la unión con la superficie articular.
Utilice un punzón curvo, Fig. 3.
37
Rimado
Asegúrese que durante el rimado el foco de
fractura no sea distraccionado, Fig. 4.
Realice contra-presión en olecranon durante la

inserción del clavo en el fragmento distal.

El diámetro del clavo es 1mm menos que el de la última fresa empleada. Asegúrese que el foco de
fractura no se distrae durante la colocación del clavo. Gire el clavo para que los tornillos de bloqueo
distal no estén en la vecindad del nervio radial. El clavo debe estar alineado con el orificio de
entrada. Coloque cera de hueso en el extremo proximal del calvo después que la guía L se retira.
Bloqueo
El se realiza de la misma manera como se ha descrito anteriormente. La diferencia en el bloqueo
proximal es que el tornillo no debe penetrar en el espacio articular. Hacer el agujero piloto y
ampliarlo usando el taladro manual. Utilice el extremo posterior del medidor de profundidad y
empuje este hasta que llega al hueso subcondral. Gire el medidor de profundidad para medir la
longitud del tornillo.
38
Instrucciones para el uso del distractor
Figura 1 Colocación inicial de las pinzas Figura 2 Colocación del distractor
NOTA: Un fragmento es móvil y el uno es estacionario. Por ejemplo el fragmento

proximal en un fémur es estacionario. El trinquete debe ir en el fragmento móvil.
Figura 3 Colocación del pin retenedor Figura 4 De vueltas al manubrio para

Distracción de los fragmentos.
NOTA: Debe hacerse lentamente. Algunas veces es necesario incidir las bandas tensas en el
cuádriceps. Si el trinquete se distracciona por mas de 4 pulgadas, reposicionar las pinzas.
Figura 5 Ya distraccionado, Alinear la diáfisis Figura 6 Fragmento reducido
39
NOTA: Algunas veces el distractor debe ser removido para hacer esto.
Remoción clavos rotos
1. Es importante dejar el extremo proximal del clavo y los tornillos prominentes. Muchas veces veo
clavos que se han colocado dentro del hueso y estoy preocupado de su retiro más adelante. Es
mucho más fácil encontrar los tornillos de bloqueo si se dejan prominentes.
2. Trate de usar los mismos orificios distales para el bloqueo con el clavo SIGN de reemplazo. Use
la misma longitud de clavo, pero de diámetro mayor. Cuatro agujeros en el fémur producen
concentración de estrés que puede provocar una fractura en la zona de bloqueo distal. Si el
clavo roto no es SIGN trate de alinear al menos un orificio con las ranuras del clavo SIGN.
3. Deje un tornillo hasta que el clavo pueda sujetarse adecuadamente y retirar. A veces, después
que los tornillos de bloqueo distal se han quitado un destornillador u otro instrumento se puede
dejar en las ranuras del clavo para que no se deslice hacia abajo. También se puede empujar el
clavo hacia arriba usando este método.
4. La ventaja de usar clavos de acero inoxidable y no de titanio se manifiesta porque el hueso no

crece en acero inoxidable, como lo hace en titanio.
5. Rimar resulta un injerto óseo. No lave el hematoma ya que este contiene una gran cantidad de
Proteínas morfogénicas óseas.
NOTAS ADICIONALES
• Conserve el hueso de las fresas o tome hueso del orificio de entrada para injerto de óseo.
• A veces, se requiere una férula yeso circular después de la inserción del clavo en fracturas
inestables.
• Carga de peso se recomienda en fracturas estables. Las muletas se usan dependiendo del
dolor del paciente.
• La Consolidación de la fractura es una carrera entre la curación del hueso y el fracaso del
implante. Por lo tanto, si la consolidación se retrasa más de 3 meses, considere el injerto
óseo.
• El retiro del implante debe retrasarse 24 meses. Si se quita, proteger el hueso con muletas
por 6 a 8 semanas.
• Si tiene algún comentario, problema o algo para compartir con los cirujanos SIGN en todo el
mundo, por favor, e-mail o colocarlo en la sección de comentarios de la base de datos.
• Rimar el fragmento medio de una fractura segmentaria provoca una gran disminución en la
vascularización empleando fresado no manual. No sé si el fresado a mano también causa
una disminución. La inserción de un clavo de diámetro menor sin fresado es una opción.
Mantenga sus instrumentos con filo
Nuestros brocas han sido probadas y perforarán un agujero 300 veces sin perder filo. Si la broca
golpea otro objeto de metal, y se forma una muesca, la broca se dañará rápidamente. Ningún
alimento o bebida deben ser permitidos en el área de proceso de limpieza y esterilización.
La broca de mano pierde su filo si se traba en la ranura del clavo.
Las rimas pierden filo si no se gira hacia la derecha. El borde de corte sólo va por un lado.
Las roscas de los tornillos pierden filo si se forzan en el agujero. Enhebrarlos siempre utilizando la
gravedad.
40
Cambios en el procedimiento de bloqueo
Los vietnamitas tienen huesos blandos. Nosotros usamos un trepano manual y brocas largas para
hacer el agujero en la cortical proximal. El hueso fue blando y la broca no avanzó a lo largo de la
cortical.
En Bangladesh tienen huesos duros. Las brocas largas en un trepano manual avanzó a lo largo del
hueso durante el intento de perforar la cortical proximal. Nosotros hicimos un agujero piloto y
utilizamos la broca de mano para aumentarlos. Nosotros mejoramos la broca de mano en muchas
maneras. No importando como lo mejoramos, aún así pierden su filo.
Los cirujanos SIGN comenzaron a utilizar los perforador comerciales lo cual les permitió perforar
mas rápido y mas acertadamente. Nosotros no estábamos satisfechos con la esterilidad del
perforador.
Nosotros podemos usar energía, por lo que modificamos nuestras brocas para que los agujeros de
bloqueo sean perforados mas rápidamente.
Los buscadores de agujeros también han cambiado. El buscador curvo se volvió muy útil. Si la
alineación longitudinal se ha mantenido, la hendidura del clavo puede ser siempre encontrada.
41
42
EQUIPO NECESARIO PAR EL USO DEL CLAVO SIGN
L-handle
Asa en L, FIG. 1
FIG. 1
2. Locking Bolt - (2) one is extra

Tornillo para unir Asa-L a clavo (2) Uno extra, FIG. 2
FIG. 2
3. Target Arm (Long Proximal Target Arm, Distal Target Arm)

Guía externa de bloque (Brazo proximal y Distal), FIG. 3
FIG. 3
4. Short Target Arm (for use with nails shorter than 280mm)
Brazo corto de guía externa de bloqueo (Para uso con clavos de menos de 280mm), FIG. 4
FIG. 4
5. Distal Cap Screws - (4) two are extra

Tornillos de cabeza distales (4) dos son extra, FIG. 5
FIG. 5
43
44
6. Shoulder Cap Screw - (2) one is extra
Tornillo grande de cabeza para unir Asa –L a Guía externa para
bloqueo (2) uno es extra, FIG. 6
FIG. 6
7. Combination Hex Wrench - (2) one end fits the Locking Bolt, Shoulder Cap Screw and Distal Cap
Screws. The other end fits the interlocking screws.
Llave exagonal combinada (2) Un extremo para los tornillos de cabeza
grandes y pequeños. El otro extremo para los tornillos de bloqueo.
8. Cannula
La Canula
9. Alignment Pin - (2)

Clavija de alineamiento (2)
10. Drill Guides - (2) (one large for large drill bits) (one small for small drill bits)
Guia de broca (2) (uno para broca de mayor diámetro y menor diámetro)
11. Drill Bits

Large (2) (6.3mm) for near cortex
Small (2) (3.5mm) for both near & far cortex
Brocas:
Grande (2) (6.3mm) para la cortical proximal
Pequeña (2) (3.5mm) para las dos corticales proximal y distal
12. Screw Caddy and SIGN Interlocking screw assortment

Caja de tornillos y tornillos de bloqueo SIGN, FIG. 7
45
FIG. 7
46
13. SIGN IM nail assortment (Be sure an assortment of sizes are sterilized)
Clavos IM SIGN (asegúrese de esterilizar), FIG. 8
FIG. 8
14. Hex Driver (3.5mm)

Destornillador (3.5mm)
47
15. Extractor/Compressor Set
Extractor Rod Connector
Extractor-Compressor Rod
Slap Hammer Weight
Set Extraxtor/Compresor, FIG. 9
Martillo deslizante
FIG. 9
16. Slot Finders: Cannulated, Solid and Curved (one of each)

Localizador de ranura; canuado, sólico y curvo (uno de cada un)
17. 11mm Wrench

Llave de 11mm
18. Tissue Protector - (2) one is extra (these are reusable)

Protector de Tejido (2) Una extra (son re-usables)
19. Depth Gauge

Medidor de profundidad
20. Step Drill

Broca de mano, FIG. 10
21. Screw Hole Broach

Ampliador de orificio de tornillo, FIG. 10
48
FIG. 10
49
creando igualdad en el cuidado de fracturas
www.sign-post.org
Rev. SPTM-2011.06.23

Varillas Endomedulares.

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Entorno Sanitario

Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

2.5. Técnicas de tratamiento de las fracturas.

Los objetivos para curar una fractura son la:

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 1

Los vendajes enyesados deben cubrir completamente los compartimentos

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 2

- Tóracobraquial: abarca tórax hasta crestas ilíacas y todo el brazo

- Braquial: Desde el hombro hasta las metacarpofalángicas

- Antebraquial: de codo a las metacarpofalángicas

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 3

- Yeso de Zancolli: para separar la primera comisura

- Corsé tóracolumbar de tres puntos: Tórax y abdomen hasta cresta

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 4

- Calzón: Igual pero llegando a la rodilla

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 5

- Botina: desde rodilla a los dedos del pie

- Yeso conformado: En el yeso conformado se coloca muy poca

- Yeso articulado: Sobre el yeso conformado se pueden añadir

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 6

Decálogo de la colocación de un yeso

1. Tener preparadas las férulas y las vendas antes de colocar el yeso

Precauciones en la colocación o utilización de los yesos

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 7

Abrir el yeso si existe gran edema, especialmente en el codo. Peligro de

No se tiene que mojar ni apoyar sin protección

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 8

No se deben instroducir elementos extraños dentro del yeso por el peligro

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 9

El niño precisa de menor peso que el adulto para mantener su fractura

La tracción esquelética se realiza atravesando un hueso con un clavo rígido

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 10

La aguja de Kirschner se tensa con el estribo para que no ocasione

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 11

Si no se coloca la cama en posición de Trendelemburg el paciente

Perkins en 1970 describió una tracción de extremidad inferior muy útil en

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 12

Tracción suspensión (balanced skeletal traction): Se trata de asociar la

La fuerza de tracción en la extremidad inferior es de 15-20 Kg y la de

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 13

Osteosíntesis es el procedimiento quirúrgico que permite estabilizar

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 14

estabilización percutánea de algunas fracturas epifisarias o de huesos

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 15

diámetro, siendo de 15 Kg. Para una sección de 1 mm. El número óptimo

CLAVOS ELÁSTICOS DE RUSCH

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fragmento al aproximarlo hacia la placa.

El sistema de placa atornillada tiene por misión, una vez reducida la

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separación interfragmentaria es el factor que impide la consolidación de los

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compresión actúan de forma longitudinal y aproximan los fragmentos. No

En fracturas espiroideas, oblicuas largas o conminutas el sistema fracasa

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Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 20

El clavo encerrojado cumple perfectamente dos funciones: alinear y

Los Fijadores externos (FE) u osteotaxos sirven para estabilizar una

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 21

múltiples barras o a los monolaterales.

Los sistemas bilaterales o

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 22

Aunque una estructura tridimensional ofrece una buena estabilidad, los