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MISE AU POINT
a
Inserm CIC 9302 Toulouse, hôpital Purpan, CHU de Toulouse, pavillon Riser, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 09, France
b
Unité fonctionnelle d’urgences psychiatriques, pôle urgence réanimation, CHG, 100, rue Léon-Cladel, 82000 Montauban, France
c
Laboratoire du stress et du trauma, JE 2511, 170, avenue de Casselardit, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex, France
d
Service de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU Casselardit, 170, avenue de Casselardit, TSA 40031, 31059 Toulouse
cedex, France
e
Secteur de psychiatrie G08, CHS Gérard-Marchant, 134, route d’Espagne, 31057 Toulouse, France
f
Clinique des maladies mentales et de l’éncéphale, hôpital Sainte-Anne, 100, rue de la Santé, 75674 Paris cedex 14, France
MOTS CLÉS Résumé Le trouble de personnalité limite (TPL) représente 10 % de l’activité psychiatrique
Trouble de ambulatoire. Le risque de suicide est important, ainsi que l’altération du fonctionnement
personnalité limite ; psychosocial. L’objectif de notre revue de littérature est de déterminer l’efficacité des psy-
Psychothérapie ; chothérapies adaptées aux sujets présentant un TPL sur la sphère affective, comportementale,
Efficacité ; le fonctionnement interpersonnel et global ainsi que sur la personnalité. Pour cela, nous
Revue de littérature avons réalisé une revue de littérature de 1990 à 2008 sur Medline recoupant les mots clefs,
« borderline personality disorder » et « psychotherapy » avec les limites « randomised control
trial » ou « meta analysis ». Nous avons retenu 39 résumés, dont 17 (44 %) ont été sélection-
nés, après application des critères d’exclusion (méthode non contrôlée, étude centrée sur un
psychotrope, étude ne correspondant pas à notre objectif). Les psychothérapies apparaissent
efficaces dans la prise en charge de plusieurs aspects touchant au TPL. La thérapie compor-
tementale et dialectique possède le plus haut niveau de preuve, notamment concernant son
action sur les comportements autoagressifs. La thérapie basée sur la mentalisation possède
le plus large spectre d’action. La thérapie cognitive manualisée et la formation d’inspiration
夽 Ce travail a d’abord été présenté sous forme de poster au congrès de l’Encéphale à Paris en 2007, puis a été complété et représenté
en 2008.
∗ Auteur correspondant.
Summary
KEYWORDS Background. — Borderline personality disorder (BPD) accounts for 10% of outpatient psychia-
Borderline tric practice. The risk of suicide attempts is high and the psychosocial impairment significant.
personality disorder; Different theoretical streams have suggested psychotherapeutical approaches for BPD.
Psychotherapy; Objective. — to examine the efficacy of psychotherapy for BPD patients on affective symptoms,
Efficacy; behavioural outcomes, interpersonal and social functioning, as well as BPD criteria.
Literature review Methods. — We reviewed the medical literature from 1990 to 2008 on Medline by combining
the following keywords ‘‘borderline personality disorder’’ and ‘‘psychotherapy’’ (inclusion
criteria). We restricted the analysis to ‘‘randomised control trial’’ or ‘‘meta analysis’’.
Results. — Of the 39 abstracts that came out from the search, we selected 17 (44%) after applying
the exclusion criteria. According to our review, different types of psychotherapies have shown
some efficacy on reducing affective symptoms and BPD criteria, as well as improving beha-
vioural outcomes and psychosocial functioning. Dialectical behavioural therapy presents the
best-documented efficacy, notably on reducing self-mutilating and suicidal behaviours (five ran-
domized controlled trials [RCT]). Mentalization based treatment seems to be efficient on the
four types of outcomes, but has been the object of only one RCT. Finally, some evidence suggests
that Manual Assisted Cognitive Treatment and Systems Training for Emotional Predictability and
Problem Solving are the most cost-effective and easiest to be implemented.
Conclusion. — According to our review, some evidence supports an efficiency of psychotherapies
in the management of several features of BPD. It is likely that, depending on the target symp-
toms, one type of therapy might be more efficient than another. The acceptability of these
long-term treatments is however unknown.
© L’Encéphale, Paris, 2010.
Dialectical Behavior Therapy Thérapie L G/I Elle repose sur une approche
(DBT) comportementale et intégrative (comportementale,
dialectique (TCD) cognitive, zen) fondée sur un modèle
de compréhension biopsychosocial du
trouble, où la régulation
émotionnelle est considérée comme
le problème principal
Schema Focused Therapy (SFT) Thérapie orientée sur les L I Elles postulent que le sujet traite
schémas (TOS) l’information de son environnement à
travers des schémas cognitifs appris
et inscrits dans la mémoire à long
terme. Leur activation inadaptée est
source de souffrance émotionnelle
Cognitive and Behavioral Therapy Thérapie cognitive et L I
(CBT) comportementale (TCC)
Manual Assisted Cognitive Traitement cognitif B I
Treatment (MACT) manualisé (TCM)
Systems Training for Emotional Formation d’inspiration B G Forme de traitement bref et en
Predictability and Problem systémique à la groupe, fondée sur la gestion
Solving (STEPPS) prédiction émotionnelle émotionnelle, cognitive et la
et à la résolution de résolution de problème, impliquant
problème (SERP) le système de soins et les proches
Mentalization Based Treatment Traitement basé sur la L G/I Postule un défaut des patients à
(MBT) mentalisation (TBM) mentaliser leur état psychique ou
celui des autres, probablement par la
difficulté à se construire une théorie
de l’esprit lorsque les attachements
aux figures maternantes ne sont pas
sûrs
Transference Focused Thérapie centrée sur le L I Postulant un princeps du clivage des
Psychotherapy (TFP) transfert (TCT) relations d’objet, elle propose un
traitement axé sur le transfert
B : bref ; L : long ; G : groupe ; I : individuel.
S79
S80 L. Cailhol et al.
Tableau 2 Comparaison des données d’efficacité sur les Tableau 3 Comparaison des données d’efficacité sur les
symptômes affectifs. symptômes comportementaux.
Contre traitement habituel. La TCD est supérieure au trai- d’autres stratégies intégratives proposent des solutions
tement habituel sur les hétéroévaluations, mais pas sur novatrices [25,26].
l’autoévaluation [22]. La TBM montre une supériorité par
rapport au traitement habituel [4,5]. La SERP montre une
Références
différence transitoire face au traitement habituel [11].
Entre traitements. La TCT et la TCD n’ont pas montré de
[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
différence significative face à la psychothérapie de soutien
manual of mental disorders. Fourth Edition, Text Revised (DSM-
[11]. Sur des échelles de qualité de vie, la TOS a montré une IV-T-R), Washington DC 2000. [Traduction française JD Guelfi et
supériorité face à la TCT [15]. al. Paris : Elsevier-Masson, 2003].
[2] American Psychiatric Association. Practice guideline for the
Personnalité treatment of patients with borderline personality disorder. Am
Trois études rapportent des données en rapport avec J Psychiatry 2001;158(Suppl. 10):1—52.
[3] Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitaliza-
l’intensité symptomatique du TPL.
tion in the treatment of borderline personality disorder: a
Contre traitement habituel. La TCC a montré une supé- randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1999;156(10):
riorité face au traitement habituel sur l’amélioration des 1563—9.
schémas cognitifs à deux ans [12]. La TBM montre une supé- [4] Bateman A, Fonagy P. Treatment of borderline perso-
riorité à huit ans sur le traitement habituel [5]. Enfin la SERP nality disorder with psychoanalytically oriented partial
a montré une supériorité à 20 semaines, sans que cela soit hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry
confirmé à un an [8]. 2001;158(1):36—42.
Entre traitements. La TOS a montré une efficacité supé- [5] Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients trea-
rieure à la TCT, qui est néanmoins associée à une ted for borderline personality disorder: mentalization-based
amélioration, dans l’intensité symptomatique du TPL [15]. treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry
2008;165(5):631—8.
[6] Bender DS, Dolan RT, Skodol A, et al. Treatment utiliza-
Discussion tion by patients with personality disorders. Am J Psychiatry
2001;158(2):295—302.
[7] Binks CA, Fenton M, McCarthy L, et al. Psychological thera-
Nos résultats récents confirment ceux rapportés dans
pies for people with borderline personality disorder. Cochrane
plusieurs méta-analyses et soulignent les différences Database Syst Rev 2006;(1). CD005652.
d’efficacité des thérapies, en fonction de la sphère symp- [8] Blum N, Pfohl B, John DS, et al. STEPPS: a cognitive-behavioral
tomatique étudiée [7,17,19]. systems-based group treatment for outpatients with borderline
La TBM paraît une psychothérapie de large spectre agis- personality disorder—a preliminary report. Compr Psychiatry
sant sur les quatre composantes choisies, avec une taille 2002;43(4):301—10.
d’effet importante. La TCM et la SERP sont les thérapies [9] Blum N, St John D, Pfohl B, et al. Systems Training for
aux spectres les plus étroits. Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for
Concernant les aspects affectifs, la TBM présente l’effet outpatients with borderline personality disorder: a randomi-
le plus important. Sur les sphères comportementales, hor- zed controlled trial and 1-year follow-up. Am J Psychiatry
2008;165(4):468—78.
mis la TCT et la TOS qui n’ont pas étudié cet aspect, toutes
[10] Cailhol L, Damsa C, Bui E, et al. La recherche d’un diagnostic de
les psychothérapies ont montré un effet soit sur les automu- trouble de personnalité borderline chez les suicidants est-elle
tilations, soit sur les tentatives de suicide. utile aux urgences ? Encéphale 2008;34:23—30.
La qualité des études souffre des problèmes habituels en [11] Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, et al. Evaluating three
recherche en psychothérapie (individualité des cas, place treatments for borderline personality disorder: a multiwave
des facteurs non spécifiques, choix du comparateur, diffi- study. Am J Psychiatry 2007;164(6):922—8.
culté à maintenir aveugle l’évaluateur, pas d’aveugle du [12] Davidson K, Norrie J, Tyrer P, et al. The effectiveness
thérapeute et du patient, influence de l’allégeance de of cognitive behavior therapy for borderline personality
l’équipe de recherche et/ou des thérapeutes) [13]. Alors disorder: results from the borderline personality disorder
même que l’évolution du trouble est jugée favorable sur study of cognitive therapy (BOSCOT) trial. J Personal Disord
2006;20(5):450—65.
les études de cohorte [36,39], ces biais majorent a priori
[13] Dupper DR, Lambert MJ, Bergin AE. Bergin and Garfield’s Hand-
les effets observés. Par ailleurs, les co-occurrences connues book of Psychotherapy and Behavior Change. Hoboken. USA:
avec d’autres troubles cliniques [34—37], comme la dépres- John Wiley & Sons; 2003.
sion ou des troubles anxieux, qui ne sont pas pris en compte [14] Gabbard GO. Do all roads lead to Rome? New findings on
dans les études rapportées, limitent la transposition aux borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2007;164(6):
situations cliniques où le motif de recours au soin des 853—5.
patients n’est généralement pas la personnalité. La prin- [15] Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Out-
cipale limitation pour notre objectif visant à différencier patient psychotherapy for borderline personality disorder:
les différences entre les psychothérapies tient au nombre randomized trial of schema-focused therapy vs transference-
limité d’études les comparant les unes aux autres. focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2006;63(6):
649—58.
Enfin, cet article n’aborde pas les développements
[16] Gratz KL, Gunderson JG. Preliminary data on an acceptance-
actuels des psychothérapies de ce trouble, ne bénéficiant based emotion regulation group intervention for deliberate
pas encore d’études contrôlées. Notamment, la cognitive self-harm among women with borderline personality disorder.
analytic therapy [27], les stratégies basées sur l’acceptation Behav Ther 2006;37(1):25—35.
[16], la mindfullness therapy, actuellement validée pour [17] Institut national de la santé et de la recherche médi-
la prévention des rechutes et récidives dépressives, ou cale. Psychothérapies : trois approches évaluées,
S82 L. Cailhol et al.