Semiologia General y Especializada E.P.O- U.N.

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SEMIOLOGIA SEGMENTARIA GENERAL

SEMIOLOGIA DE TORAX

LIMITES DEL TORAX. más abajo es difícil porque las costillas se van juntando por
Reconocemos como límite superior del tórax: delante.
- por delante el relieve del borde superior del manubrio
esternal y ambas clavículas.
- por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones
acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de
la 7ª cervical.
El límite inferior está representado por el relieve del
reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por
detrás hasta la 12ª costilla.
Estos límites externos no son absolutos respecto del
contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices
pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el
hueco supraclavicular.
Asimismo, la forma abovedada del diafragma por debajo En el interior de la caja torácica se encuentran los
determina un plano de superposición entre los contenidos pulmones y las estructuras del mediastino: corazón,
torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava
ombligo. superior e inferior.

Examen del tórax y pulmones. Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a
Caja torácica. una recta que pasa por la columna vertebral).

Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está • por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis
formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el espinosas. -líneas escapulares (derecha e izquierda):
esternón, además de las escápulas. Las costillas se pasa por la punta de las escápulas
articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, • por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante
las primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, de la axila. -línea axilar media pasa por la mitad de la
se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la
costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que no se unen al axila.
esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forman un • por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad
ángulo llamado ángulo costal. El esternón está formado del esternón. -línea medioclavicular (derecha e
por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice izquierda): pasa por la mitad de las clavículas
xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como
una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo
llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es fácil
de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada
lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia
anatómica que conviene conocer ya que palpando el
ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa
Línea esternal y medio claviculares Líneas
la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera
axilares
costilla hacia abajo y así sucesivamente. Entre cada
costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre
de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar
fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto;

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Línea vertebral y escapulares
La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7)
es habitualmente la más prominente (se nota
especialmente al flectar el cuello). La apófisis
inmediatamente más abajo corresponde a la primera
vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo. Para
describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar
desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la
línea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la
altura de T10 con la línea escapular de un determinado
lado).
La punta de las escápulas, en una persona de pie, con los
brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como al
séptimo u octavo espacio intercostal.
PUNTOS DE REFERENCIA ANTÓMICA
Para describir los hallazgos se emplean los siguientes
puntos de referencia en el tórax:
1. Los pezones
2. La articulación manubrio esternal (ángulo de
Louis): angulación visible y palpable del esternón, punto de
la segunda costilla se articula con el esternón, punto donde
la segunda costilla se articula con el esternón. Se pueden
contar las costillas y los espacios intercostales desde este
punto. El número de cada espacio intercostal corresponde
al de la costilla inmediatamente por encima de él.
3. La escotadura supraesternal: depresión fácilmente
palpable y casi siempre visible en la cara ventral del cuello,
inmediatamente por encima de la articulación manubrio
esternal.
4. Angulo costal: ángulo formado por la suma de
dobleces de las costillas para alcanzar el esternón. No
suele superar los 90 grados, con las costillas insertándose
a un ángulo de 45 grados.
5. Vertebra prominente: es la apófisis espinosa de
C7. Se pude ver y palpar con mayor facilidad si el paciente
dobla el cuello hacia delante. Si se anotan dos
prominencias, la de arriba es la C7, y la inferior, la D1.
6. Las clavículas.
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Examen de tórax.
El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato
respiratorio) se efectúa según la clásica secuencia
INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN-
AUSCULTACIÓN.
Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se
considera grave error efectuar cualquier maniobra con la
ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa
información en tal condición.
Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior
es menor que el transversal y la columna vertebral
presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados.
Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
Deformidades Congénitas:
Tórax en embudo o pectus excavatum: es más frecuente
en el sexo masculino, la retracción más importante suele
localizarse en el borde esternal inferior. Existen diversos
grados de depresión que puede ser leve o grave pudiendo
llegar incluso a la columna vertebral.
Aproximadamente el 20% de los
pacientes pueden tener otras
anormalidades musculo
esqueléticas como escoliosis o
síndrome de Marfan,
aproximadamente el 2 a 3% de
los pacientes pueden tener
cardiopatías congénitas.
Tórax piramidal: prominencia de la parte antero inferior
del tórax a nivel del apéndice xifoides por excesivo
desarrollo costal.
Tórax piriforme: recuerda una pera con el pedículo
dirigido hacia abajo.
Tórax paralítico: plano y largo, hombros caídos y
escápulas lateralizadas y dispuestas en forma de alas. Se
relaciona con el hábito asténico.
Deformidades adquiridas:
Tórax enfisematoso o en tonel: aumento de diámetros
anteroposterior y transverso, horizontalidad de los
espacios intercostales. Se consideraba manifestación por
excelencia del enfisema pulmonar, pero puede observarse
en los ancianos como consecuencia de la cifosis de la
columna dorsal (enfisema senil). Es el resultado de un
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compromiso de la respiración, como en el que se produce
en el asma crónica, la caja se deforma por la
hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con
aumento a predominio del diámetro anteroposterior
desproporcionadamente.
Tórax raquítico:
Las costillas blandas y poco elásticas se deprimen y llevan
el tórax hacia adelante, se puede observar prominencias
óseas (rosario raquítico). Surco de Harrison: el abdomen
empuja a las costillas inferiores hacia afuera sobre un
punto de apoyo formado por las inserciones costales del
diafragma, se forma un surco en la jaula costal que va
desde el apéndice xifoides en sentido transversal hacia las
axilas.
Tórax en carena o en quilla de barco (pectus carinatum):
protrusión simétrica del esternón, aumenta el diámetro
anteroposterior, se observa en pacientes asmáticos
juveniles. también se observa en el síndrome de Marfan y
en el raquitismo activo.
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Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura
normal de la columna, de modo que el paciente queda
encorvado.
Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia
los lados
Tórax cifoescoliotico: es la combinación de los
anteriores. Cifosis es la desviación en el plano sagital con
curva de convexidad posterior, en la lordosis la curva es de
concavidad posterior. En este tipo de tórax se mezcla la
desviación en el plano sagital con la escoliosis en el frontal.
La distorsión hace difícil la interpretación de los hallazgos
de la exploración pulmonar.
Deformidades Fisiológicas:
Lactantes y niños: El tórax del neonato suele ser
redondeado, con un diámetro anteroposterior similar al
transverso y un perímetro casi igual al de la cabeza hasta
que el niño tiene aproximadamente 2 años. Al crecer el
tórax adquiere las mismas proporciones que el adulto, con
un diámetro lateral superior al anteroposterior.
La pared torácica del niño y del joven, relativamente
delgada, hace que su estructura ósea sea más prominente
que en el adulto. Es más cartilaginosa y flexible, y el
apéndice xifoides suele ser más prominente y algo móvil.
Gestantes: Los cambios anatómicos que se producen en
el tórax incluyen un aumento del diámetro transverso en
unos 2 cm y aumento del perímetro en 5-7 cm. Además, el
diafragma en reposo se eleva hasta 4 cm por encima de su
posición habitual.
Anciano: El típico tórax en tonel que se observa en
muchos ancianos es resultado de la pérdida de fuerza
muscular del tórax y del diafragma, asociada a una pérdida
de elasticidad pulmonar. Además, los cambios
esqueléticos que se producen en el envejecimiento tienden
a aumentar la curvatura de la columna dorsal (torácica) con
lo que se aumenta el diámetro antero posterior del tórax.
Revisión de la historia
Anamnesis de la enfermedad actual
• Tos
• Falta de aliento
• Dolor torácico
Antecedentes médicos
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• Cirugía o traumatismo torácicos, nasal y/o faringo de interpretar sus hallazgos con más exactitud. La matidez
traqueal previos, hospitalización por problemas a la percusión, por ejemplo, se encuentra en las neumonías
pulmonares lobulares o en los derrames pleurales. Los ruidos
• Empleo de dispositivos de ventilación asistida respiratorios están ausentes en estos últimos y presentes
• Enfermedades pulmonares crónicas: tuberculosis, en las primeras. A la palpación se comprobara con
bronquitis, enfisema, bronquiestasias, asma, fibrosis frecuencia que no existe fremito táctil en un derrame, pero
quística. que estará aumentado en la neumonía lobular.
• Otras alteraciones crónicas: cardiacas, cáncer
• Pruebas: alergias, función pulmonar, tuberculina, INSPECCIÓN
exploraciones radiológicas del tórax Pida al paciente que se siente bien recto, a ser posible sin
• Inmunización contra neumococo, influenza apoyo, desnudo de la cintura hacia arriba. La sala y el
• Medicación fonendoscopio deben estar a temperatura agradable, una
intensa luz tangencial para comprobar los movimientos del
tórax. Coloque al paciente de modo que la fuente de luz
Historia familiar incida en varios ángulos, con el fin de que se acentúen los
hallazgos más sutiles y difíciles de detectar, como
• Tuberculosis retracciones y pulsaciones mininas o la presencia de
• Fibrosis quística deformidad. Si el paciente esta encamado y su movilidad
• Enfisema son limitadas, el examinador deberá tener acceso desde
• Alergia, asma, dermatitis los dos laterales de la cama. No dude en subir y bajar la
• Tumores malignos cama si lo considera necesario.
• Bronquiectasias Observe la forma y simetría del tórax por detrás y por
• Bronquitis delante. La conformidad ósea es clara, las clavículas
prominentes en la parte superior, el esternón bastante
aplanado sin mucha cantidad de tejido recubriéndolo. El
Historia personal y social tórax quizá no sea totalmente simétrico, aunque se puede
utilizar un hemitórax para comprobarlo con el otro. El
• Empleo diámetro anteroposterior del tórax suele ser menor que el
• Entorno domestico transversal, a menudo la mitad.
• Tabaquismo Otro cambio en el perímetro de la pared tórax puede ser el
• Exposición a infecciones respiratorias resultado de problemas estructurales de la columna, las
• Estado de nutrición costillas o el esternón. La columna puede estar desviada
• Utilización de hierbas u otros remedios posteriormente cifosis o lateralmente escoliosis.
• Exposiciones por región o viajes
• Aficiones Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a
• Consumo de alcohol concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis)
• Consumo de drogas ilegales habitualmente se combina con la desviación lateral de la
• Tolerancia al esfuerzo misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o
adquirirse por lesiones óseas como las fracturas
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS vertebrales, o bien como vicio postural. Cuasimodo, el
La secuencia que debe seguirse en la exploración del tórax jorobado de Notre Dame, es uno de los más conocidos
es la tradicional: inspección, palpación, percusión y portadores.
auscultación. Ninguna de estas técnicas por si sola Es una deformidad frecuente en los ancianos.
proporciona información suficiente como para definir
exactamente el proceso patológico; la integración de las
cuales, junto con la historia, suele proporcionarla. Al
auscultar los pulmones, si no se efectúa también la
inspección y la palpación del tórax, se evita la posibilidad
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Inspeccionar piel, uñas, labios y pezones para comprobar
si existe palidez o cianosis. Pueden ser pistas de un
problema respiratorio o cardiaco. Observe si existen
mamilas supernumerarias, pista frecuente de una
anomalía congénita. Busque patrones venosos
superficiales sobre el tórax puede ser signo de alteraciones
cardíacas o enfermedad u obstrucción vascular. La grasa
subyacente y la relativa prominencia costal son índices del
estado general de nutrición.
RESPIRACIÓN: determinar la frecuencia respiratoria.
Debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto, la relación
respiraciones / latidos cardiacos es aproximadamente 1/4.
Observe el patrón de la respiración y la forma en que se
mueve el tórax. La expansión del tórax debe ser simétrica
bilateralmente. Lo normal es que el paciente respire con
facilidad y sin dificultad aparente.
TIPOS DE RESPIRACIÓN:
Disnea: respiración trabajosa y difícil con falta de aliento,
se observa con frecuencia en caso de compromiso
cardiaco o pulmonar. La vida sedentaria o la obesidad
pueden producirla en una persona sana.
Ortopnea: falta de aliento que comienza o aumenta
cuando el enfermo se tumba, pregunte al paciente si
necesita dormir con más de una almohada y si eso le
ayuda. La ortopnea es la adopción de la posición de
sentado (sedente) para el alivio de la disnea.
Disnea paroxística nocturna: falta de aire súbito tras un
periodo de sueño; resulta fácil sentarse bien recto.
Causas de ortopnea: la más común (y la primera a
descartar) es la insuficiencia cardíaca izquierda. También
el alivio de la compresión abdominal en las distensiones
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abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias
(asma, EPOC, etc.) en las que adoptar esa posición
permite una mejor posición funcional para los músculos
accesorios de la ventilación.
Dicha maniobra puede complementarse inclusive
apoyando los miembros superiores en la cama o las
rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un
almohadón. Si el individuo es delgado y su flexibilidad lo
permite (particularmente los niños) puede incluso
entrecruzar las piernas inclinándose hacia delante
(posición de plegaria mahometana). Los pacientes que
padecen apnea obstructiva del sueño (provocada por el
cierre de la vía aérea superior por las partes blandas de la
faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan
dicha posición para lograr permeabilizar parcialmente la vía
aérea.
Platipnea. El hallazgo inverso (es decir, la disnea en
posición vertical o de pie que alivia al acostarse).
Causas de platipnea: Shunts* intracardíacos o
intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha
posición.
(*se le llama shunt a un agujero o pasaje que permite el
paso anómalo de fluidos de un lado del cuerpo humano a
otro. El término incluye shunts congénitos y los
adquiridos—también llamados iatrogénicos—causados por
entidades biológicas o mecánicas.)
La trepopnea representa lo mismo cuando la posición
preferencial es en un determinado decúbito lateral,
empeorando al adoptar el opuesto.
Causas de trepopnea: Derrame pleural** masivo.
Atelectasia pulmonar* . Deformidades anatómicas severas.
En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación
expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano
superior.
(*Atelectasia pulmonar: es la disminución del volumen
pulmonar. Es causada por una obstrucción de las vías
aéreas (bronquios o bronquiolos) o por presión en la parte
externa del pulmón. Es el colapso de una parte o (con
mucha menor frecuencia) de todo el pulmón)
(**Derrame pleural: es una acumulación patológica de
materia prima en el espacio pleural. También se le conoce
como pleuresía o síndrome de interposición líquida)
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. “tiraje” y puede aparecer localizado en el hueco
Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente por encima
de las 25 respiraciones por minuto.
Bradipnea: una frecuencia inferior a 12 respiraciones por
minuto, puede indicar alteraciones neurológicas o
electrolíticas.
OTRO DATO A EVALUAR LO CONSTITUYE EL
PATRÓN VENTILATORIO DEL PACIENTE.
Respiración normal: En una inspiración normal, se
expande el tórax por acción del diafragma.
Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo más
frecuente en hombres), costal (como ocurre en mujeres o
pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando
el paciente inmoviliza el tórax por dolor). Al contraerse el
diafragma durante la inspiración, el abdomen se expande
hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una
mano sobre la región alta del abdomen). Como se sabe, un
individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal
músculo inspiratorio, siendo la exhalación un fenómeno
pasivo. A medida que aumenta su requerimiento
ventilatorio en situaciones críticas, dicha demanda requiere
del uso de sus músculos accesorios, tanto inspiratorios
(intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo,
pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides,
intercostales, etc). Este trabajo muscular puede ser
evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para
ser descubierta.
Cuando su intensidad es marcada, representa un esfuerzo
excesivo que puede conducir al agotamiento o fatiga
muscular con riesgo de vida, constituyendo una verdadera
urgencia médica. Esta situación se denomina
genéricamente “dificultad respiratoria” y además de la
disnea en reposo, se acompaña de aleteo nasal, y otros
signos relacionados al ejercicio intenso como sudoración
profusa y sensación de calor. No configura un diagnóstico
específico de ninguna patología, ya que puede presentarse
en un sinnúmero de enfermedades respiratorias o de
cualquier índole, sino que su hallazgo apunta al enorme
esfuerzo desarrollado por el paciente y el riesgo de paro
respiratorio por agotamiento de persistir tal condición.
Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado
por el aumento exagerado de la presión negativa
inspiratoria, determinando la exageración de la depresión
de las partes blandas en los huecos o espacios entre los
huesos de la caja torácica. Dicho signo se denomina
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supraclavicular, supraesternal o en los espacios
intercostales. El punto de mayor gravedad determina su
aparición en todos ellos simultáneamente (tiraje
generalizado). Es más evidente en individuos delgados o
desnutridos.
Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared
abdominal ya no se contraen, y la ventilación depende del
trabajo del resto de los músculos accesorios. El diafragma
y la pared abdominal son arrastrados pasivamente con las
variaciones de presión en ambos tiempos del ciclo
respiratorio, invirtiéndose el sentido normal de su
desplazamiento. Así, en la inspiración son succionados
hacia el tórax, y en la espiración empujados hacia adelante,
observándose en el individuo que la pared abdominal se
mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. Comparando
entonces el movimiento simultáneo del tórax y el abdomen,
ambos se desplazan en sentido inverso a semejanza de un
balancín, situación denominada “respiración paradojal”,
signo que precede al paro respiratorio por fatiga
invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento.
(*La Respiración paradójica es el término con el que se
hace referencia a una desincronización producida entre los
movimientos respiratorios toraco-abdominales. En una
situación normal, al inspirar, aumenta el volumen a nivel de
la caja torácica producido por el descenso del diafragma,
lo que se suma a un aumento de la presión a nivel del
abdomen, lo que provoca su protrusión.)
PALPACION
Palpar los músculos torácicos y el esqueleto del tórax,
observar las pulsaciones, zonas sensibles,
abombamientos, depresiones, movimientos y posturas no
habituales. Debe existir simetría bilateral y cierta
elasticidad de la caja torácica, el esternón y el xifoides
deben ser inflexibles y la columna vertebral rígida.
Para evaluar la expansión del tórax durante la respiración,
colóquese detrás del paciente y ponga sus pulgares sobre
la apófisis espinosa a la altura de la décima costilla, con
sus palmas en ligero contacto con las superficies postero
laterales. Observar cómo se separan los dedos con la
inspiración profunda y tranquila. La pérdida de simetría en
el movimiento de los pulgares sugiere un problema en uno
de los lados. En una inspiración profunda, el tórax de un
adulto sano expande ambos hemitórax en un rango
variable 5 a 10 cm
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La exploración de la expansión torácica tiene por objeto
detectar diferencias comparando ambos hemitórax, dado
que en la inspiración el movimiento de los arcos costales
amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma
simétrica.
distales a los bronquiolos terminales, con una destrucción
de la pared alveolar, con o sin fibrosis manifiesta)
2. Detecte la calidad del frémito táctil, vibración
palpable en la pared torácica como consecuencia del habla
o la emisión de otros sonidos. Se detecta fácilmente en el
segundo espacio intercostal, a la altura de la bifurcación de
los bronquios.

Pedir al paciente que recite varios números o palabras,

mientras palpamos su tórax con las superficies palmares
de los dedos o con el borde cubital de la mano. Utilizar un
toque firme y ligero, estableciendo un contacto uniforme.

La maniobra se puede repetir colocándose frente al La disminución o ausencia de frémito se debe a un

paciente y colocando las manos en el reborde costal con exceso de aire en los pulmones, pudiendo indicar
idéntica técnica. enfisema, engrosamiento o derrame pleural, edema
Esta maniobra puede descubrir la falta de expansión pulmonar masivo u obstrucción bronquial.
suficiente en forma unilateral o bilateral.
No detecta anomalías leves, de modo que si el operador El aumento del frémito, que a menudo se detecta como
es capaz de detectar la falta de expansión de uno o ambos áspero y grosero, ocurre ante la presencia de derrame o de
hemitórax, es porque la lesión causal es de gran magnitud. una masa solida dentro de los pulmones puede ser
No obstante, severas patologías pleuropulmonares no son producido por secreciones bronquiales espesas, pero no
detectadas por esta maniobra. obstructivas, compresión pulmonar o tumor.
Un frémito más suave y apagado de lo normal es de
Causas de mala expansión unilateral: esperar en procesos inflamatorios e infecciosos.
- Atelectasia -
- Derrame pleural -
- Dolor torácico -
- Fracturas costales múltiples -
- Deformidad anatómica - bilaterales
- Neumotórax* -
(*neumotórax: es la presencia de aire en el espacio
(virtual en el sano) interpleural: entre la pleura visceral y la
parietal)

Causas de mala expansión bilateral

Obesidad extrema
Enfisema pulmonar*
Distensión abdominal extrema
Quemadura extensa del tórax
Fracturas costales
Enfermedades neuromusculares
Embarazo avanzado

(*Un enfisema se define en términos patológicos por el

agrandamiento permanente de los espacios aéreos

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3. Observe la
posición de la tráquea.
Colocar el dedo índice en
la escotadura
supraesternal y muévalo
suavemente, de lado a
lado, a lo largo de los
bordes superiores de las
clavículas y del espacio
que queda por encima de
los bordes internos de los músculos
esternocleidomastoideos. Ambos espacios han de ser
iguales en los dos lados y la tráquea debe encontrarse en
la línea media, inmediatamente por encima de la
escotadura supraesternal. También se puede determinar
haciendo la palpación simultánea con ambos pulgares.
La tráquea puede estar desviada por problemas en el tórax
y parecer a veces que tiene pulsación. Puede estar
desplazada por atelectasia, aumento del tamaño del
tiroides, fibrosis significativa parenquimatosa o derrames
pleurales, un tumor o un aumento ganglionar. Los tumores
mediastinicos anteriores pueden desplazar la tráquea
hacia atrás. La exploración del tórax de la mujer puede
estar dificultada por las mamas.
PERCUSION
Se puede realizar la percusión de forma directa o indirecta.
Para comenzar, examine la espalda con el paciente
sentado, la cabeza doblada hacia adelante y los brazos
plegados al frente. Esto mueve lateralmente las escapulas,
exponiendo más el pulmón.
Pedir al paciente que eleve sus brazos por encima de la
cabeza mientras se percute el tórax anterior y lateralmente.
Se debe percutir a intervalos de 4-5 cm sobre los espacios
intercostales en todas las posiciones moviéndose de
superior a inferior y de medial a lateral. Normalmente se
escuchará resonancia en todas las zonas pulmonares. La
hiperresonancia, asociada con hiperinflación, puede
indicar enfisema, neumotórax o asma. La matidez
sugiere atelectasia, derrame pleural, neumotórax o asma.
RECORRIDO DIAFRAGMÁTICO:
Medir el recorrido diafragmático. Su disminución indica
distintos tipos de lesiones: pulmonares (enfisema),
abdominales (ascitis masiva, tumor) o dolor superficial
(fractura costal). Los siguientes pasos para medir el
recorrido del diafragma:
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- Pedir al paciente que respire profundamente y que
mantenga la respiración.
- Percutir siguiendo la línea escapular hasta que
localice el borde inferior, el punto donde note el
cambio de resonancia a matidez.
- Marcar este punto con un rotulador de piel en la
línea escapular. Dejar que el paciente respire y
repita la técnica en el otro lado.
- Pedir al paciente que respire varias veces y que
después exhale todo el aire posible,
manteniéndose así.
- Percutir en cada lado desde la línea marcada hacia
arriba hasta encontrar el cambio de matidez a
resonancia y marcar ese punto. Recuerde al
paciente que puede respirar. Repetir la exploración
en el otro lado.
- Mida y registre la distancia en cm entre las marcas
de cada lado. La distancia de recorrido suele ser
de 3.5 cm
OLOR DE LA RESPIRACION
La auscultación de los pulmones hizo esto posible (aunque
ocasionalmente incomodo) para llegar a conocer el olor de
la respiración de un paciente. Su nariz puede aportar un
indicio significativo:
Dulce, frutal: Cetoacidosis diabética; cetosis de ayuno
Pescado, añejo: Uremia (trimetilaminas)
Amoniacal: Uremia (amoniaco)
Pescado mohoso, trébol: Hedor hepático: insuficiencia
hepática, trombosis venosa portal, derivación portocava.
Fecaloide: obstrucción intestinal/ divertículos
Pútrido: Patología nasal/sinusal: infección, cuerpo
extraño, cáncer, infecciones respiratorias: empiema,
abscesos pulmonares, bronquiectasias.
Mal aliento: Amigdalitis, gingivitis, infecciones
respiratorias, angina de Vincent, reflujo gastroesofágico.
Canela: Tuberculosis pulmonar
Fuente: Información de Wilson, 1997; McMillan, Stockman,
Oski, 1982.
AUSCULTACION
La auscultación con el estetoscopio proporciona
importantes pistas sobre el estado de los pulmones y la
pleura. Los ruidos pueden caracterizarse de la misma
forma que las notas de percusión: intensidad, tono, calidad
y duración.
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- Haga que el paciente se siente recto, si ello es posible
y que respire lenta y profundamente a través de la boca,
exagerando la respiración normal. Demuéstrele como
se hace. Advierta al paciente que siga una pauta que le
resulte cómoda; la hiperventilación, que aparece con
mas facilidad de lo que se podría creer, puede causar
una lipotimia y una respiración exagerada puede
resultar cansada, sobre todo para los ancianos y
enfermos. El diafragma del estetoscopio suele ser mejor
para auscultar los pulmones y transmite mejor los
sonidos de alto tono.
- Colocar el estetoscopio firmemente sobre la piel.
Cuando se evalúan los sonidos respiratorios, ni el
paciente ni el estetoscopio deben moverse, excepto
para realizar los movimientos de respiración.
- Para auscultar la espalda pedir al paciente que se
siente con la cabeza doblada hacia adelante y los
brazos cruzados para ampliar la zona de auscultación.
Para finalizar pedir al paciente que continúe sentado
muy erguido con los hombros hacia atrás para auscultar
el tórax anterior.
Los ruidos del lóbulo medio del pulmón derecho y de la
lingula del izquierdo se auscultan mejor en las axilas.
RUIDOS RESPIRATORIOS.
Los ruidos respiratorios normales los produce el flujo de
aire a través del árbol respiratorio. Pueden caracterizarse
por su tono, intensidad, calidad y por la duración relativa
entre las fases inspiratoria y espiratoria y se clasifican en
vesicular, broncovesicular y bronquial (tubular).
➢ Los ruidos pulmonares (antes vesiculares) son de
tono bajo, baja intensidad y se escuchan sobre el
tejido pulmonar normal.
➢ Los broncopulmonares se escuchan sobre los
bronquios principales y su tono e intensidad son
moderados.
➢ Los bronquiales son de tono e intensidad más
elevados que solo se escuchan sobre la tráquea.
Tanto los ruidos broncovesiculares como bronquiales
son anormales si se escuchan sobre el tejido
pulmonar periférico.
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E.P.O- U.N.A - PUNO
La respiración que
recuerda al ruido que se
hace al soplar a través
del cuello de una botella
se define como
anforica y suele
escucharse en grandes
cavidades pulmonares
de pared rígida o en
neumotórax con fistula
broncopleural.
La respiración cavernosa como si procediera de una
cueva, se escucha normalmente en cavidades pulmonares
con pared rigida.
Los ruidos respiratorios están ausentes cuando hay
acumulo de líquido o pus en la cavidad pleural, si los
pulmones están hiperinsuflados.
Para definir los ruidos adventicios se utilizan los
siguientes términos: crepitaciones, roncus, sibilancias y
roces.
Las crepitaciones son discontinuas; los roncus y las
sibilancias son continuos.
Crepitaciones: Una crepitación es un ruido respiratorio
anómalo que se detecta durante la inspiración y se
caracteriza por sonidos discretos, discontinuos, cada uno
de unos pocos milisegundos de duración. Las
crepitaciones pueden ser finas, de tono elevado y de
duración relativamente corta; o bien ásperas, de tono bajo
y de duración larga. Causadas por el paso interrumpido de
aire a través de las vías aéreas pequeñas del árbol
respiratorio. Las de tono alto se denomina sibilantes, las de
tono bajo se denominan sonoras.
Roncus: El roncus de tono más alto, mas sibilante procede
de los bronquios pequeños, como sucede en el asma; el
más sonoro de tono más bajo procede de los bronquios
principales como en la traqueo bronquitis.
Puede ser difícil distinguir entre roncus y crepitación. Por lo
general el roncus tiende a desaparecer tras la tos, no así
las crepitaciones.
Sibilancias: Ruido continuo de tono agudo y musical
(como un silbido) que puede escucharse durante la
inspiración o espiración. Se produce por el paso de aire a
Semiologia General y Especializada
una velocidad relativamente elevada a través de una vía
aérea estrechada. Un tumor que comprime una porción del
árbol bronquial puede producir una sibilancia constante o
un pitido de un solo tono en el lugar de la compresión.
Otros ruidos: Los roces se producen fuera del árbol
respiratorio. Son secos ásperos, de tono grave y se
escuchan tanto en inspiración como en espiración. Puede
ser signo de superficies inflamadas y rugosas que se frotan
entre sí. Sobre el pericardio indica pericarditis y sobre la
pleura pleuritis. El roce respiratorio desaparece al
interrumpir la respiración, no así el cardiaco. La crepitación
mediastinica se observa en enfisema mediastino.
PULMONES.
Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la
pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared
torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas,
queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una
fina capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea tiene
una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio
en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de
cada pulmón se llama carina. Esto ocurre
aproximadamente a la altura del ángulo de Louis, por
delante, y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás.
El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical;
por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de
cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bronquios
secundarios y después de sucesivas divisiones se llega a
los bronquíolos y los alvéolos. Es a nivel de los sacos
alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta
oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido
carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).
El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e
inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e
inferior. Una fisura oblicua, divide el lóbulo inferior de los
otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal
separa el lóbulo superior del medio.
Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos
lóbulos pulmonares, el lóbulo superior se proyecta, por
atrás, en la región más alta de los pulmones (vértices
pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En
el lado derecho, el lóbulo medio se proyecta hacia
adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por
el costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando
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Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
E.P.O- U.N.A - PUNO
prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra
dorsal, hacia abajo).
Proyección de los pulmones por detrás Proyección de
pulmones der. e izq
RESPIRACIÓN. Las etapas del ciclo respiratorio, son:
Inspiración: etapa de expansión del tórax por acción de
los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y
entrada de aire a los pulmones (se crea una presión
negativa intratorácica).
Los músculos escalenos, esternocleidomastoideos y
trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios
como músculos accesorios (especialmente durante
ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el
diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y
el abdomen protruye.
Espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que
la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica
hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por
acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).
EXAMEN DE LA RESPIRACIÓN Y LOS PULMONES.
INSPECCIÓN.
ESTADO DE LA PIEL
Entre las alteraciones que pueden relacionarse con
enfermedades pleuropulmonares o dar síntomas
atribuibles a ellas puede mencionarse:
• Indicadores de trauma reciente o antiguo:
equimosis, heridas, cicatrices, patológicas o
quirúrgicas, etc. Cualquiera de estos hallazgos debe
ser complementado con el correspondiente
interrogatorio sobre su origen y evolución.
• Bandas o zonas de eritema con vesículas o
costras que, sobre el trayecto de nervios
Semiologia General y Especializada
intercostales, indican herpes zóster. En etapas
tempranas el paciente puede no haber observado las
alteraciones cutáneas características y relatar un
dolor que puede estimarse erróneamente como
pleural.
• Circulación venosa anormal: se observa en
obstrucción mediastínica de la vena cava superior,
casi siempre neoplásica, con ingurgitación de las
venas de la parte alta del tórax, cuello y cabeza;
cianosis de igual distribución y edema de la misma
zona (edema en esclavina).
Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración,
la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las
vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una
retracción del hueco supraesternal que se conoce
como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los
espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con
dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas
de la nariz que se conoce como aleteo nasal.
Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:
• si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido,
como si le faltara el aire (disnea)
• la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles
pueden presentar taquipnea)
• la expansión torácica (ej.: si es una respiración de
amplitud normal, aumentada o superficial)
• la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero
podría ocurrir que un paciente presente variaciones
con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)
• la relación entre la inspiración y la espiración (ej:
pacientes con obstrucción bronquial presentan una
espiración prolongada)
• si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las
mucosas, los lechos ungueales, etc.)
Tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la
vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas
vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre
al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se
genera una presión intratorácica negativa mayor y se
observa una retracción a nivel de los espacios
supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
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Aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz
con cada inspiración; es un signo de insuficiencia
respiratoria que se observa con más frecuencia en niños
pequeños.
PERCUSIÓN.
La percusión de los pulmones se efectúa principalmente
con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de
una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la
otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el
capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo,
o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el
tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes
con tórax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor
sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si
desea delimitar las bases de los pulmones, conviene
percutir desde el área ventiladas de los pulmones en
dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a
mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a
otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es
más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).
El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las
bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y
luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado
que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de
4 a 6 cm.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame
pleural se escucha un sonido mate en la zona
comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una
matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede
ocurrir:
• si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende
a ascender hacia el costado, formando lo que se ha
llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas
veces tiene un carácter más duro por lo que se ha
llamado matidez hídrica (es una característica difícil
de constatar). Una maniobra que puede ayudar a
ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al
paciente sobre un costado y volver a percutir: se
debería desplazar el líquido hacia el mediastino y,
debido a esto, áreas que antes se percutían mate,
ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre
que el derrame no esté tabicado).
Semiologia General y Especializada
• si se trata de una condensación pulmonar del
lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa):
se encuentra una matidez que no describe la curva de
Damoiseau.
• si se trata de un ascenso del diafragma (porque una
masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque
está paralizado): también se encuentra una matidez,
pero no va a ser posible constatar el desplazamiento
del diafragma con la respiración.
• si se trata de un neumotórax: la percusión será
sonora, e incluso, en la medida que el aire en el
espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse
hipersonoridad o timpanismo.
• "si se trata de un pulmón con más cantidad de
aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o
cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido
sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares
tienden a estar descendidas.
PALPACIÓN.
Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se
generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente
habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano
(habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde
cubital). Se le solicita al paciente que repita números o
palabras (p.ej.: treinta y tres). La mano se aplica
especialmente sobre las zonas más cercanas a los
pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya
abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando
una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital.
Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales,
que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro
lado.
Conviene tener un método para recorrer y comparar los
distintos sectores del tórax. La facilidad con que se palpen
estas vibraciones vocales va a depender de varios
aspectos:
• el tono de la voz
• la fuerza con que la persona habla
• la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea
se siente más nítido)
• el grosor de la pared torácica (que depende
fundamentalmente de la grasa subcutánea)
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Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
E.P.O- U.N.A - PUNO
• la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los
enfisemas, el parénquima pulmonar está disminuido,
existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se
sienten más débiles)
• elementos que se interponen entre los grandes
bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en
condensaciones, como ocurre con las neumonías, se
transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio,
cuando existe líquido, como ocurre en los derrames
pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en
los neumotórax, las vibraciones vocales se palpan
menos o simplemente, no se palpan.
Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y
que, en términos generales, pueden tener distinto origen:
la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el
roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.
Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del
tórax durante la inspiración. Se apoyan las manos en la
espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de
la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire
profundo.
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a
procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra
aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas
crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga
presente que no tiene relación con el llamado enfisema
pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respecto a
las “crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con
unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que
se describen más adelante).
PERCUSIÓN.
Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente
el método de la percusión indirecta. El método directo,
ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del
grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse
una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde
zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate.
De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base
derecha es más alta que la izquierda. La incursión del
diafragma y el descenso de las bases pulmonares se
comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y
aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las
bases se movilizan unos 4 a 6 cm.
Semiologia General y Especializada
En la región paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º
espacio intercostal se percute un área de matidez que
corresponde al corazón.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame
pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona
comprometida.
Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina
sentado, presenta una matidez en la base del pulmón
afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando
una curva parabólica de convexidad superior (curva de
Damoiseau). Si el paciente cambia de posición, la matidez
se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado.
El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado
también matidez hídrica por el carácter seco o duro del
sonido.
Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir
es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión,
el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el
mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado
opuesto.
En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax
hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión
de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter
hipersonoro se capta bastante bien con la percusión
directa. Las bases de los pulmones habitualmente están
descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada.
La espiración es prolongada por la dificultad para expeler
el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios
durante la espiración de modo de ejercer un efecto de
válvula que mantenga la vía aérea más distendida.
Información que se obtiene al complementar la
información obtenida con la percusión y la palpación:
• en el caso de los derrames pleurales: se encuentra
matidez a la percusión (eventualmente con curva de
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Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
E.P.O- U.N.A - PUNO
Damoiseau) con disminución de las vibraciones
vocales a la palpación.
• en el caso de condensaciones pulmonares: se
encuentra matidez en la percusión con aumento de la
transmisión de las vibraciones vocales en la
palpación.
• en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a
un derrame pleural (pero no se da una curva de
Damoiseau).
• en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez
de la base, falta de desplazamiento con la respiración,
ausencia de transmisión de vibraciones vocales en
esa zona.
• en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis
asmática, o un neumotórax: sonoridad o
hipersonoridad a la percusión y disminución o
ausencia de transmisión de vibraciones vocales.
AUSCULTACIÓN.
Consiste en escuchar tres tipos de ruidos:
1) Los normales que se generan con la respiración,
2) Los agregados (o adventicios) que se agregan en
condiciones anormales, y
3) La forma como se transmite la voz normal y la que es
pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire
por las vías aéreas en la medida que se generen flujos
turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación
de bronquios grandes y medianos. A medida que los
bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y
como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca
de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se
auscultan en la superficie de la pared torácica se generan
en los bronquios mayores, principalmente lobares y
segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de
baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los
sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los
sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal
como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la
Semiologia General y Especializada
auscultación también se deben comparar los hallazgos de
un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del
estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la
boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en
forma más nítida. En todo caso, es necesario saber
adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos
enfermos: pacientes con sus facultades mentales
comprometidas que no colaboran, el caso de los niños
pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la
garganta cuando respiran, etc.
RUIDOS PULMONARES:
Ruidos normales que ocurren durante la respiración:
• Ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha
al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la
tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la
espiración.
• Ruido traqueo bronquial: es parecido al ruido
traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a
nivel de los grandes bronquios: primer y segundo
espacio intercostal, por delante del tórax, y en la
región interescapular, en la espalda.
• Murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba
murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared
torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es
suave y se ausculta durante la inspiración en el área
que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los
costados y en la espalda (se excluyen las zonas en
las que se auscultan el ruido traqueal y el
traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar
se escuche más atenuado o simplemente no se escuche.
Algunas de estas condiciones son:
• por obstrucción de grandes bronquios
• por destrucción del parénquima pulmonar (por
ejemplo, en un enfisema)
• por estar ocupado los espacios alveolares (por
ejemplo, por una neumonía)
• por aire en el espacio pleural (neumotórax)
• por un extenso derrame pleural
• por un panículo adiposo muy grueso.
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E.P.O- U.N.A - PUNO
Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al
aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la
tráquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice.
Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación
se efectúa más alejado de la tráquea y los grandes
bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los
pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las
zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más
tenue lo que el paciente pronuncia.
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:
(anormales)
Crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se
parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón
de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo
respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración.
Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón
pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre
ellas se distinguen:
- áreas mal ventiladas como ocurre en las bases
pulmonares de un paciente que hipoventila: las
crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el
momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire
a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como
un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces
desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces,
y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos
que desaparecen se llaman distelectásicos).
- áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en
estos casos las crepitaciones también ocurren de
preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está
recién comenzando, se escucha como un estallido al final
de la inspiración.
- pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis
pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a
escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son
de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les
llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se
caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto
tiempo).
- procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de
vías medianas y pequeñas: también es posible escuchar
Semiologia General y Especializada
en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en
inspiración como en espiración. Es posible en en algunos
casos den la impresión de ser ruidos más húmedos, y
pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban
“estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha
caído en descrédito.
Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se
reúnen sonidos que se pueden escuchar en distintas
afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una
afección y otra, por lo menos basado en el sonido
propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible
formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como
silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías
aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes
asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como
en la espiración (son verdaderos “pitos”). También en
personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo
obstructivas, que presentan una espiración prolongada y
en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y,
eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos
pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas
sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y
auscultar sobre la pared anterior del tórax.
Roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y
se producen en situaciones parecidas. Suenan como
“ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de
secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones
palpables en la pared torácica (frémitos).
En pacientes con neumonías:
Respiración soplante o soplo tubario: es lo que se
escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso.
La condensación sirve para transmitir mejor el ruido
traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar
seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos
van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a
destacar la respiración soplante o soplo tubario.
En estas condiciones también se puede llegar a encontrar
lo siguiente:
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-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la
transmisión de la voz también está facilitada por lo que
al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se
distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras
que el paciente emite.
-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero
se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre
la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en
forma susurrada o cuchicheada.
En inflamación de las pleuras:
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se
deben al roce de la hoja pleural, cuando están inflamadas.
El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que
se produzca es necesario que las pleuras estén en
contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan
separándose.
En estrecheces a la vía aérea alta:
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se
debe a una obstrucción a nivel de la laringe (especialmente
por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o
una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido
fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con
el ruido que se genera al soplar un cuerno.
En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente
comprometidos de conciencia:
Estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a
distancia en pacientes con secreciones en grandes
bronquios y tráquea. Se tiende a encontrar en personas
graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces
de toser y despejar esas secreciones.
Resumen que integra los principales hallazgos del
examen físico en distintos cuadros clínicos:
Lo normal: respiración tranquila, con una percusión
sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar
presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se
puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó
mediante la inspección, percusión, palpación y
auscultación, sin tener que decirlo).
 Semiologia General y Especializada
• Neumonía extensa, condensante: podría
observarse alguna alteración de la respiración, habrá
matidez en la zona de la neumonía, aumento de la
transmisión de las vibraciones vocales, abolición del
murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones
(especialmente en la inspiración), respiración
soplante o soplo tubario y broncofonía.
• Derrame pleural extenso: la respiración podría estar
bastante normal o presentar alguna alteración, habrá
matidez en la base pulmonar comprometida, que
puede tener la modalidad de matidez hídrica y un
ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con
disminución o abolición de las vibraciones vocales,
disminución o abolición del murmullo pulmonar.
Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o
escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos
pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más
alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una
egofonía. Una maniobra que puede ayudar a
constatar que se trata de un derrame sería cambiar al
paciente de posición y ver si la matidez se desplaza
(lo que rara vez es necesario efectuar).
• Crisis asmática o paciente con obstrucción
bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el
paciente respira con dificultad, puede verse afligido,
haciendo uso de la musculatura intercostal y
supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que
el paciente tenga una respiración “ruidosa” (término
que se usa cuando la respiración se escucha a la
SÍNTOMAS PROPIOS DEL APARATO RESPIRATORIO:
• Tos
• Expectoración: siempre que hay expectoración hay tos
ya que la expectoración no sale sola, sino que es
consecuencia de la tos.
• Disnea: sensación subjetiva de ahogo.
• Dolor torácico.
• Hemoptisis: emisión de sangre con la tos.
Estos son los 5 síntomas clínicos que siempre hemos de
preguntar al enfermo cuando hacemos un abordaje
respiratorio.
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distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos
crónicos con mucha obstrucción bronquial, la
espiración está muy prolongada por la dificultad que
tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia
hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora;
la transmisión de las vibraciones vocales está
disminuida; el murmullo pulmonar también se aprecia
disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo
que más destaca son las sibilancias y los roncus, que
pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían
haber algunas crepitaciones.
• Neumotórax extenso de un lado: a la inspección
podría no notarse mucho, pero en la percusión podría
haber más sonoridad en el lado comprometido y lo
que más va a llamar la atención es que en ese lado
las transmisión de las vibraciones vocales y el
murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.
• Enfisema: es un cuadro caracterizado por la
destrucción del parénquima pulmonar y la
hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente
encontrar que el paciente está disneico, respira con
dificultad, podría estar cianótico; tienen un tórax
hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con
un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente.
La espiración tiende a estar prolongada. Podría haber
algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas
crepitaciones.
Como hemos dicho, la tos es importante por si sola (tos
seca), pero también podemos encontrarnos tos con
expectoración y tos con expectoración y sangre.
Síntomas no propios de patología neumológica pero
frecuente:
Se asocian a sintomatología respiratoria pero no son sólo
típicos de esta sintomatología.
Ejemplos:
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• La disfonía: puede ser sólo un problema puramente de
la propia patología de las cuerdas vocales o bien puede
ser debida a que una tumoración de origen pulmonar
presione el nervio laríngeo recurrente i el paciente
presente disfonía. En la anamnesis respiratoria se ha de
valorar la posibilidad de disfonía, pero no es un signo
exclusivo del aparato respiratorio.
• Fiebre: La presencia de fiebre puede ser debida a
muchas causas: una infección urinaria, la Gripe A, una
neumonía. Si se debe a ésta última, sí será una
patología propiamente respiratoria, pero si es por una
infección urinaria como la pielonefritis, no tendrá nada
que ver con una patología respiratoria.
• Pérdida de peso: es típico de pacientes que padecen
cáncer, y si el origen del cáncer es pulmonar, la
disminución de peso será debida a una patología
respiratoria, pero no lo será si se trata de un cáncer de
colon.
• Ronquidos: frecuentemente los ronquidos se
acompañan de apneas, de paradas respiratorias
durante el sueño. Pero también hay gente que ronca por
un problema puramente nasal, como por ejemplo la
hipertrofia de cornetes, entre otras.
Por lo tanto, hemos de distinguir entre sintomatología
propiamente del aparato respiratorio y entre sintomatología
no propia del aparato respiratorio pero que frecuentemente
está relacionada.
1. TOS:
• Acto reflejo o voluntario
• Considerado un mecanismo defensivo del aparato
respiratorio: nos ayuda a expulsar cuerpos extraños.
También nos sirve para expulsar secreciones que se
producen en exceso en el sistema respiratorio.
Datos mínimos a recoger en la anamnesis de la tos:
• Cronología:
Durada
Predominio temporal (día, noche)
Evolución
• Desencadenantes:
Tabaco
Inhalación de gases
Polvo
Alérgenos
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• Síntomas acompañantes:
Expectoración
Fiebre
Dolor
Disnea
• Características especiales
“Perruna”: tos de perro (tos seca y la persona no
para de toser. Normalmente se ve en niños por
infecciones virales o asma).
“Coqueluchoide”: prácticamente ya no se ve, es una
tos repetitiva, muy molesta.
Efectos secundarios:
• Síncope Tusígeno: A veces si una persona tiene un
golpe de tos, o tos muy repetitiva, puede marearse o
tener la sensación de desmayo. Incluso en ocasiones
puede llegar a desmayarse y perder el conocimiento. Al
toser mucho, aumenta la presión en la cavidad torácica
y se pueden padecer diferentes patologías:
• El retorno venoso se verá disminuido debido a este
aumento de la presión intratorácida, hecho que
causará una disminución del cabal cardíaco con el
consiguiente déficit de irrigación en el cerebro.
• Por otro lado, la sangre que baja de la cabeza
tampoco drenará con facilidad, y esto provocará que,
entre otras cosas, aumente la presión en el Líquido
Cefalorraquídeo (LCR), hecho que puede justificar la
pérdida de consciencia, lo que recibe el nombre de
síncopes tusígenos.
• Neumotórax: a veces un golpe de tos puede provocar
la entrada de aire en la pleura (este tema será
comentado más adelante).
• Otros (menos importantes):
✓ Fracturas costales (sobretodo en gente de
avanzada edad
✓ Prolapso vaginal (algunas mujeres que han tenido
hijos, no se pueden aguantar la micción. Es un golpe
de tos por incremento de la presión intratorácica,
donde hay hemorragias subconjuntivales)
✓ Hernia
✓ Vómito
✓ Incontinencia de orina
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✓ Hemorragia subconjuntiva
Etiología de la Tos:
• Causas neumológicas:
✓ Respiratorias (aproximadamente un 70% de los
problemas de tos son de origen respiratorio). Puede
ser de las vías aéreas propiamente dichas o de los
pulmones.
✓ Por irritación pleural: terminaciones nerviosas que
hay en la pleura parietal.
✓ Por irritaciones mediastínicas.
• Causas no neumológicas:
✓ Cardíaca: enfermos en situación de fallo cardíaco
crónico tienen tos sobre todo cuando se levantan; en
cambio cuando se sientan están mejor porque
disminuye el retorno venoso. También en enfermos
con valvulopatías, estenosis mitral (sobre todo en
pacientes que vienen de países del 3er mundo, que
no fueron tratados correctamente en su momento).
✓ Reflujo Gastro-esofágico (RGE): Se cree que es
un reflujo por irritación de la mucosa del tercio
inferior del esófago.
✓ Tos psicógena: de la misma manera que hay gente
que somatiza que tiene diarrea o dolor de cabeza.
Siempre es un diagnóstico de exclusión, pero se ha
de tener presente.
✓ Farmacológica: Un ejemplo sería la administración
de un “beta-bloqueante”, que es Vasoconstrictor
(VC), a un enfermo asmático, que cursa con bronco
constricción (BC); Lo que habríamos de dar para
tratarlos serían broncodilatadores (BD). Un ejemplo
de VC’s son los antihipertensivos, como por ejemplo
los de la familia de fármacos acabados en “-pril”
(enalapril). Al administrarlos a un enfermo asmático,
le podemos desencadenar tos.
• ORL (otorrino): Cuando hay cuerpos extraños en el
CAE, a veces podemos irritar una ramita: el Nervio
d’Arnold. No es muy frecuente.
2. EXPECTORACIÓN:
Definición: Producción de esputo.
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Datos mínimos a recoger en la anamnesis de la
expectoración:
• Cronología: momento de inicio, durada, predominio
temporal (si es bronquítico crónico, si expectora sólo por
la mañana)
• Cantidad: normalmente la gente no expectora grandes
cantidades. Una persona que expectora > 2o ml/día (2
dedos de un vaso) diremos que tiene una broncorrea:
bronquiectasia (dilatación a nivel de los bronquios, y se
acumula moco), absceso pulmonar.
• Olor: un olor fétido es típico de infección por bacterias
anaeróbicas. Si el enfermo no es capaz de definir el olor
del esputo, le habremos de pedir que produzca uno, y
olerlo nosotros mismos para poder describir las
características.
• Color:
✓ Rojo (hay sangre, hemoptisis)
✓ Negro (melanoptisis, en enfermos tuberculosos). Ya no
los vemos.
✓ Leche (color lechoso, porque hay grasa).
✓ Marronosa (ricos en eosinófilos, en enfermos
asmáticos).
✓ Herrumbrosa (típica de la neumonía. Oscura, pero no
própiamente roja).
Tipos de expectoración:
• Mucosa:
El bronquítico crónico que no está infectado produce un
moco blanquinoso, debido al incremento de la producción
de moco para las glándulas subglóticas (por el tabaco)
• Purulenta:
Normalmente es la expresión de un proceso
inflamatorio/infeccioso a cualquier nivel subglótico, es
decir, de la vía aérea. La etiología suele ser bacteriana
(esputo verdoso).
En cambio, cuando son amarillos o blanco-amarillentos,
puede ser por causa viral.
• Hemoptoica:
Expulsión de sangre. Puede ser sólo un esputo-sangre, y
hablamos de hemoptisis (sólo vemos sangre); o bien un
esputo blanquinoso con líneas de sangre, restos de
sangre, entonces hablaremos de esputo hemoptoico. De
hecho, el significado es el mismo, sólo varía la cantidad de
sangre.
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• Otras: serosa (muy rara).
• Combinadas: muco-purulenta,muco-hemoptoica.
La vómica:
• Expulsión de gran cantidad de secreciones por la boca.
Sobre todo cuando es de manera brusca, abrupta, es
porque hay alguna bolsa dentro de los pulmones que
tenía gran cantidad de moco o de líquido y que se vacía
de golpe en la vía aérea. Esto ocurre básicamente en
dos situaciones:
• En el quiste hidatídico, que es un quiste que se ha
formado en los pulmones (hoy en día ya no lo vemos).
• Absceso pulmonar que en un momento determinado se
abre.
Diagnóstico diferencial:
• En patología sinusal, se produce expectoración por
drenaje posterior nasofaríngeo. Esta mucosidad baja
por el cuello hasta la vía aérea, y esto provoca
expectoración. Emitimos mucosidad, pero no es de
origen de la vía aérea inferior (pulmones), sino de la vía
aérea superior. A veces a los pacientes les cuesta
distinguir entre los dos posibles orígenes.
• Vómitos: nos podemos encontrar con pacientes que no
sean capaces de distinguir entre vómito y expectoración.
3. DISNEA:
Definición: Sensación subjetiva de ahogo.
Datos mínimos a recoger en la anamnesis de la disnea:
Características:
• Tipos:
En reposo:
• Ortopnea: es típico de enfermos cardiológicos, que
está tumbado y por la noche se despierta súbitamente
experimentando dificultades respiratorias. De este
hecho se denomina “disnea paroxística nocturna”.
• Trepopnea: disnea en decúbito lateral.
• Platipnea: se ahoga cuando se sienta.
De esfuerzo:
• Mínimo: se levanta de la silla o de la cama y se ahoga
• Pequeño: ahogarse al caminar por casa
• Moderado: se ahoga al caminar en un terreno plano
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• Grande: se ahoga al subir escaleras o pendientes.
Etiología:
• Un 70% de las patologías respiratorias, pulmonares y
pleurales.
• Patología circulatoria: cardíaca
• Otras: obesidad, anemias (porque tiene la Hb baja),
traumatismos torácicos.
Mecanismos de producción:
• Multifactorial (no se sabe bien cómo es)
• Intervienen los receptores “J” del pulmón, que se
estimulan cuando se produce edema intersticial.
• Receptores de estiramiento (determinan el final de la
espiración).
• Receptores sensoriales de los músculos respiratorios.
4. DOLOR TORÁCICO:
Definición: dolor que la gente refiere en el tórax, es decir,
a toda aquella zona que está por encima del diafragma.
Localización: estructuras torácicas (de las clavículas
hacia abajo, hasta el diafragma) i extra torácica (de las
clavículas hacia arriba). Hay autores que consideran la
mama extra torácica, ya que está fuera de las costillas.
Datos mínimos a recoger en la anamnesis del dolor
torácica:
• Localización y arritmias: si es un dolor torácico
precordial que irradia hacia el brazo izquierdo o las
mandíbulas, será un dolor más de angina de pecho, de
cardiopatía isquémica. En cambio, si es un dolor que se
localice en la base pulmonar derecha y que aumente con
los movimientos respiratorios, será un dolor más
pleurítico.
• Cronología: forma de inicio, durada y evolución. Si
comenzó de repente, si aparece cada vez que caminan
y hacen un esfuerzo y es opresivo (lo asociaríamos a
cardiopatía isquémica), si se asocia a los movimientos
respiratorios i es en punta de costado (se podría tratar
de un dolor pleurítico).
• Calidad: hay que distinguir entre el dolor de pared costal
(muscular o óseo) y el dolor en punta de costado
(pleurítico). En el primero, el enfermo mostraría dolor
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cuando le presionamos la zona afectada. En el dolor
pleurítico, al presionarle la zona afectada, no tendrá
dolor, pero sí que tendrá al respirar profundamente.
• Existencia o no de episodios previos: si es una
Dolor torácico de patología neumológica:
• Receptores del dolor:
Son en las vías aéreas más grandes: tráquea y
bronquios principales. También en los vasos
pulmonares, y en la fascia endotorácica que está justo
por fuera de la pleura.
Los pulmones no tienen receptores del dolor, así que en
el pulmón propiamente dicho no se puede sentir dolor.
Tipos:
• Visceral: vías aéreas, arterias pulmonares y a veces
la aorta.
• Somática: pleura parietal. Es típico que la gente que
tiene irritación pleural, con o sin líquido en la pleura,
tenga dolor.
Diagnóstic diferencial:
Con dolor torácico de patología no neumológica.
• En patología cardiológica: cardiopatía isquémica y
dolores de irritación pericárdica.
• Dolores vasculares para la dilatación aneurismáticas
de la aorta.
• Óseo, muscular, cartilaginoso: una patología
relacionada con este aspecto sería el Síndrome de
Tietze: consiste en una inflamación de los cartílagos de
la unión condrocostal y cursa con el dolor intenso. Los
pacientes refieren dolor al tocarles la unión
condrocostal, y si ha tenido una infección viral las
últimas semanas, que saben que se puede asociar a
este fenómeno podremos decir que tiene este síndrome.
Es una patología benigna, y el tratamiento son
antiinflamatorios. Es uno de los diagnósticos
diferenciales que hemos de tener presente.
5. HEMOPTISIS:
Definición: es la expectoración de sangre fresca
procedente del aparato respiratorio. Siempre se ha de
estudiar.
Datos mínimos:
• Aspecto macroscópico: sangre sola o esputo con
manchas de sangre. si se trata de este último, hablamos
de “esputo hemoptoico”. Si es la emisión de sangre sola,
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hablaremos de “hemoptisis”. Pero en el fondo es el
mismo significado clínico.
persona que tiene patología pulmonar previa,
bronquiectasias, infecciones de repetición, es una
persona que tiene muchas probabilidades de hacer
hemoptisis o esputos hemoptoicos cuando se sobre
infectan. Es decir, si le ha ocurrido 4 veces a lo largo de
los últimos 10 años, seguramente, si siempre se asocia
a infecciones, no estaremos delante de un caso de
cáncer de pulmón. En cambio, si se trata de una persona
de 45 años fumadora que hace hemoptisis pro primera
vez, podemos estar delante de una tumoración
interbronquial.
• Número, duración y evolución: nos da una idea de la
severidad. Es muy importante.
• Volumen: la transcendencia clínica del esputo y la
hemoptisis no tiene porque ser la misma, aunque el
significado clínico sea el mismo. Hablamos de
hemoptisis masiva o amenazante cuando el enfermo
llega a > 600 cc / 24-48 h. Hoy en día se utiliza más el
término de hemoptisis amenazante, porque “amenaza la
vida de la persona”.
• Síntomas acompañantes: si el paciente tiene varices
en las pernas, le aparece dolor pleurítico y hace un
pequeño esputo hemoptoico, seguramente ha hecho
una embolia pulmonar con un trombo que se ha
desprendido de las piernas. Si, en cambio, tiene fiebre,
dolor torácico, está a 40ºC y expectora un poco de
sangre, seguramente se trata de una neumonía. Por lo
tanto, la sintomatología acompañante, nos orienta
mucho sobre la etiología.
• Antecedentes patológicos: son importantes ya que,
por ejemplo, si el paciente presenta varices será un
indicador de padecer un TEP (trombo embolismo
pulmonar). Si se trata de una persona sana que hace un
cuadro febril y no tiene antecedentes patológicos
seguramente nos inclinaremos más por pensar en una
neumonía. Como la sangre es muy escandalosa, la
gente exagera mucho la cantidad de sangre, así que es
necesario cuantificarlo.
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Etiología:
• Respiratoria: vías aéreas, parénquima pulmonar.
• No respiratoria: cardíacas (edema agudo de pulmón, tos
con expectoración), traumatismo torácico (contusión
pulmonar que causa un hematoma dentro del pulmón),
diátesis hemorrágicas (problemas de coagulación).
Patogenia:
• Fractura de vasos bronquiales (paso de sangre del árbol
vascular, que se rompen, y pasa la sangre a la vía
aérea). patología neumológica, no neumológica o
iatrogenia (punción del parénquima pulmonar por donde
no toca).
SEMIOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR
CONCEPTOS DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA.
El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se
ubica en la parte central del tórax (mediastino), entre los
dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a
izquierda y de atrás hacia delante) y un poco rotado (el
ventrículo derecho queda adelante y la aurícula izquierda,
atrás). Visto así, impresiona como una pirámide invertida,
con una "base" (donde se ubican las válvulas aórtica y
pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una
punta o "ápex" (donde se ubica la punta del ventrículo
izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la
línea medio clavicular izquierda).
Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen
cardiovascular ya que además de efectuar el examen del
corazón, también es importante captar lo que ocurre en los
pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el
resultado de la función principal del corazón, cual es,
bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los
tejidos.
De este examen será posible sacar conclusiones tales
como:
• si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es
adecuada
• si existen elementos que permitan plantear una
insuficiencia cardiaca
• si existe una arritmia
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E.P.O- U.N.A - PUNO
5.5. Diagnóstico diferencial:
• Hemorragia de origen naso-oro-faringo-
laringeo: Hemorragias de origen nasal y nasosinusal
con drenaje posterior, puede ir al pulmón y el enfermo la
extrae con la tos. En ocasiones tienen una sinusitis y
refieren hemoptisis; las sinusitis pueden cursar con
mucosidad, dolor, fiebre y producción de moco con
sangrado.
• Hematemesis: hemorragia de origen gástrico.
• si se puede postular que el paciente tiene una falla de
una válvula, ya sea porque está estrecha (estenosis) o
insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la
sangre refluya). En ocasiones una válvula puede tener
una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos
casos se habla de una "enfermedad" de la válvula; por
ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula
aórtica).
Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir
una rutina, y de esa forma, no se escaparán aspectos
importantes.
A) INTERROGATORIO
1) EDAD:
 Joven con cardiopatía: congénito o inflamatorio
(Fiebre Reumática, Vejez: Enfermedad. Degenerativa
 Cardiopatía Isquémica: Infartos:65% entre 40 a 60
años
 Mujer menor riesgo aterosclerótico se iguala en edad
post menopáusica o entre 60 a 70 años.
2) OCUPACIÓN:
 Oficios estresantes: Mineros, trabajadores de cuello
blanco,
 Tóxicos: plomo, oxido de carbono, mercurio, arsénico)
 Traumas: accidentes contusos o penetrantes a tórax
 Hábito de ejercicio
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3) SOCIOCULTURAL:
 Raza: latinos y negros mas propensos a HTA,
obesidad, dieta alta carga de grasas y carbohidratos.
Enf. De Chagas (Trypanosoma cruzi) en población
campesina (*)
4) ALIMENTACIÓN Y HÁBITOS:
 grasas insaturadas (dislipidemia) , alcohol, uso de
drogas psicoestimulantes, tabaco
5) ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES
 En situaciones congénitas: antecedentes infecciones
maternas (p.ej rubeola) , uso de drogas teratogénicas
(talidomina, oncológicas), aberraciones cromosómicas
(Down, Turner, Klinefelter, etc.)
 Antecedente de cardiopatía isquémica en familiares
cercanos - Antecedentes de miocardiopatías y arritmias
(miocardiopatía hipertrófica, Sind Wolf Pakinson White)
B) INSPECCIÓN:
Observe desde el lado derecho, aunque la inspección
puede realizarse lo mismo de un lado que de otro. Una
visión desde los pies de la cama puede ser útil. Por medio
de ella observe todos los fenómenos visibles: coloración de
la piel, arquitectura de la región y configuración externa,
mediante la inspección estática, y los latidos, mediante la
inspección dinámica, ya sean latidos positivos en el
sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de
depresión, tanto de la región precordial como de las
regiones epigástrica y cervical.
Inspección dinámica
Permite apreciar el “latido de la punta” o “latido apexiano”,
términos impropios según algunos autores,
pues no corresponden a conceptos precisos anatómicos ni
clínicos, por lo cual es preferible referirse al choque de la
punta. Inspeccione, además, la existencia de otros latidos
ajenos al choque de la punta.
CHOQUE DE LA PUNTA
William Harvey (1628) en su obra, La circulación de la
sangre, se ocupó del choque de la punta y destruyó
muchas de las ideas erróneas que existían sobre su origen.
Concepto
Se denomina choque de la punta al levantamiento que
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experimenta la región apexiana, por el empuje de la punta
del ventrículo izquierdo hacia delante, durante el comienzo
de la sístole cardiaca, por lo que también se denomina
punto de máximo impulso (PMI).
Se acepta que el cambio de consistencia y forma de los
ventrículos, así como el movimiento de retroceso del
corazón, parecen ser los elementos más importantes en la
génesis del choque de la punta en condiciones normales y
patológicas.
Durante la Inspección conviene fijarse en lo siguiente:
• Forma cómo la persona respira (si es una respiración
tranquila o la persona está disneica), cómo tiene sus
yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y
las mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el
estado nutritivo (cardiopatías avanzadas pueden
comprometerlo)
• Reconocer la presencia de latidos: del ventrículo
derecho y el choque de la punta del corazón (que
habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). No
siempre se distinguen estos latidos, especialmente en
personas obesas.
C) PALPACIÓN:
Técnica de exploración:
Con la persona en supino, palpar toda el área precordial
con la palma de la mano. La mano que palpa (cuya
temperatura ha de ser moderada), se aplicará en forma
plana abarcando primero el mesocardio y la punta;
después la región xifoidea y sus cercanías, y por último la
base, a ambos lados del esternón, colocando la mano
transversalmente y palpando el segmento superior del
esternón y las partes adyacentes a los dos lados del tórax.
Para precisar determinados fenómenos palpatorios
después a la palpación limitada con las yemas de los
dedos.
La palma de la mano es más sensible a la vibración.
La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones,
como el choque de la punta.
Mientras palpa, se puede colocar el estetoscopio
ligeramente, para situar los hallazgos en el tiempo con el
ciclo cardiaco.
La palpación debe realizarse en distintas posiciones: en
decúbito supino; con el individuo sentado; en decúbito
lateral izquierdo, para percibir mejor los fenómenos
apexianos; sentado con ligera inclinación hacia la
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izquierda, para la mejor percepción de los basales, y, a
veces, en decúbito ventral.
Debe descartarse la existencia de dolor en la región
precordial a la palpación con la punta de los dedos, que
generalmente es debido a causas osteomioarticulares o
neurológicas, más que a alteraciones cardiovasculares,
pero que siempre es patológico.
Palpe la región precordial en busca de los elementos más
importantes que pueden ser obtenidos con la palpación, y
que describiremos a continuación:
– Movimientos pulsátiles (choque de la punta y otros).
– Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
– Estremecimiento catario (frémito o thrill).
– Ritmo de galope diastólico.
– Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico).
La palpación de alguno de estos elementos debe
describirse posteriormente en términos de localización,
amplitud, duración y dirección del impulso.
Movimientos pulsátiles. Normalmente solo puede palparse
el pulso apexiano o choque de la punta, sobre el foco mitral.
Choque de la punta
Variaciones fisiológicas: En los niños y en los jóvenes es
frecuente percibir el latido cardiaco en decúbito supino; en
tanto que, en adultos de más de 30 años, lo común es no
encontrar ningún latido palpable en decúbito dorsal.
Dressler afirma que palparlo en esa posición cuando el
sujeto tiene más de 30 años, debe hacer sospechar alguna
alteración cardiaca. En cambio, en decúbito lateral
izquierdo, su comprobación es constante, si se exceptúan
los casos de destrocaría.
Por lo tanto, cuando no se identifica el choque de la punta
en el hemitórax izquierdo, en decúbito lateral izquierdo ni
en decúbito dorsal, precise buscarlo en el
hemitórax derecho, recurriendo incluso al decúbito lateral
derecho.
Como el resto de los movimientos pulsátiles y de los otros
elementos que pueden obtenerse a la palpación son
generalmente patológicos.
Estremecimiento catario (frémito o thrill)
Concepto
Es una sensación percibida por la mano que palpa,
comparable a la sensación que se obtiene al palpar a
contrapelo el dorso de un gato que ronronea.
Se plantea que es producida por la sucesión regular de una
serie de finas vibraciones que provienen del corazón y de
los vasos y que se trasmiten a la pared torácica; algunas
23
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E.P.O- U.N.A - PUNO
de estas vibraciones se trasmiten también a los vasos del
cuello.
En los corazones normales, particularmente en sujetos con
eretismo cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos,
hipertiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puede
percibirse una sensación vibratoria parecida al thrill,
durante la sístole, a la que se denomina tremor cordis. El
tremor carece de significación patológica.
En resumen, mediante la palpación se trata de identificar:
• Palpación del choque de la punta del ventrículo
izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto
espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea
medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se
desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el
choque de la punta muy desplazado, permite plantear
que existe una cardiomegalia.
Palpación del choque de punta
• Palpación del ventrículo derecho. Normalmente es
un latido discreto. Cuando existe una hipertrofia, el
latido es más prominente. Se pone la mano sobre el
esternón. A veces, este latido se nota mejor en la
parte alta del epigastrio. ocasionalmente se
palpan frémitos (es la palpación de un soplo intenso).
D) PERCUSIÓN:
La percusión cardiaca es un método muy subjetivo y
expuesto a error. Aunque teóricamente parece que no
debe ofrecer dificultad técnica alguna, pues las cualidades
percutoras del corazón (sonido mate) y del pulmón (sonido
timpánico) son distintas, en realidad sucede de muy
diferente manera.
Semiologia General y Especializada
Además del inconveniente que representa la curvatura del
tórax, el desarrollo del panículo adiposo y de la
musculatura, la resonancia mayor o menor de la caja
torácica, las mamas en la mujer, etc., hay que tener en
cuenta que la rotación sistólica del corazón reduce su área
de proyección torácica en más de 1 cm; sin analizar el
criterio de los que afirman que “todo aquel que quiere
diseñar el corazón con la percusión pierde su tiempo... y se
engaña a sí mismo”, creemos que este método, a pesar de
reconocer que los datos obtenidos no corresponden
fielmente a las dimensiones del órgano, merece estudiarse
y explorarse.
Consideraciones generales
La cara anterior del corazón se halla parcialmente cubierta
por las lengüetas pulmonares, de manera que existen dos
zonas: una que corresponde a la parte que está en
contacto directo con la pared torácica y otra que está
separada de ella por tejido pulmonar. Estas zonas han sido
denominadas respectivamente, zona de matidez absoluta
y zona de matidez relativa, por producir la primera un
sonido mate y la segunda un sonido intermedio con el de
la sonoridad pulmonar, que se identifica como submate.
Matidez relativa
El borde derecho de la zona de matidez relativa está dado
normalmente por la aurícula derecha (entre el tercero y el
quinto espacios intercostales) y más arriba por la porción
inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo está
formado por el ventrículo izquierdo hacia abajo y el cono
de la arteria pulmonar hacia arriba.
-Técnica de exploración
La técnica para delimitar dicha área es la siguiente:
a) Determine el borde superior de la matidez hepática,
24
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comenzando a percutir desde la región infra clavicular
hacia la base del tórax.
b) Determine el borde derecho del área cardiaca
percutiendo en sentido transversal desde la línea axilar
anterior derecha hacia el esternón, a nivel de los espacios
intercostales tercero, cuarto y quinto.
c) Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido
transversal y oblicuo desde la línea axilar anterior izquierda
hacia el esternón, y también en sentido vertical ascendente
o descendente.
d) Oriente al enfermo que realice varias espiraciones
forzadas y marcar con un lápiz demográfico cada límite
hasta configurar dicha área.
Matidez absoluta
El área de matidez absoluta normal tiene la forma de
un triángulo cuyo vértice está a la altura del cuarto cartílago
costal y cuya base se confunde sin delimitación con la
matidez hepática. El borde derecho vertical corresponde al
borde izquierdo del esternón y el borde izquierdo es oblicuo
hacia abajo y afuera extendiéndose desde el vértice hasta
un poco por dentro del choque de la punta Esta área de
matidez absoluta es producida por el ventrículo derecho en
los sujetos normales.
E. AUSCULTACIÓN:
Finalmente se efectúa la auscultación, y en esta parte nos
detendremos con más detalle.
La auscultación es uno de los métodos clínicos más
valiosos para el examen del corazón, especialmente para
el diagnóstico de las afecciones valvulares que pueden ser
reconocidas por este medio antes de que hayan
ocasionado modificaciones en la forma y el tamaño del
corazón y, por consiguiente, del electrocardiograma. Sirve
también para reconocer los estadios de claudicación
miocárdica y las alteraciones del ritmo cardiaco. Constituye
un método de exploración cuyas ventajas no pueden ser
igualadas por ningún otro.
Cómo auscultar:
Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar
sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un
decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del
ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la
pared torácica. Otra posición que puede ayudar para
escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el
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paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor aún si
bota el aire y sostiene la respiración un rato.
La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la
membrana del estetoscopio; la campana se usa para
buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el
ambiente debe estar silencioso. Conviene que la
membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la
piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene tener un método para concentrarse
en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:
- Reconocer el ritmo.
- Reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir
su intensidad, dónde se escuchan mejor, etc)
- Reconocer ruidos que puedan escucharse en la
sístole (soplos eyectivos, soplos de regurgitación, dónde se
escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -reconocer
ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos, otros
ruidos, qué forma tiene el soplo que se ausculta, de qué
intensidad es, etc).
Regiones donde se debe practicar la auscultación
La auscultación se debe realizar en toda la región
precordial, tanto en sus cuatro focos principales de
auscultación: tricúspide, mitral, pulmonar y aórtico como en
las áreas y focos adicionales del precordio (segundo foco
aórtico o quinto foco de auscultación y mesocardio) y fuera
de este, como la región de la base del cuello, el área
esternoclavicular, y la región epigástrica, especialmente la
región comprendida por debajo del reborde costal
izquierdo, cerca del apéndice xifoides, donde precisamente
se proyecta el ventrículo derecho.
La auscultación en la región del cuello permite saber si en
esta región se perciben los fenómenos auscultatorios que
escuchamos en la región precordial y, además, recoger
algunos signos que dependen de los vasos sanguíneos
que allí están. La aorta puede a veces asomarse por detrás
de la horquilla del esternón, y subclavias, por encima de las
clavículas.
Los ruidos cardiacos originados en las válvulas se detectan
en la dirección del flujo sanguíneo en una de las cuatro
áreas o focos principales, donde el corazón y los grandes
vasos entran en contacto más estrechamente con la pared
torácica.
Al auscultar la región precordial debemos seguir un método
secuencial sistemático, siempre el mismo, y al que
debemos habituarnos. Podemos comenzar por el foco
tricúspide, es raro que esté afectado, y por lo tanto, en él
se recogen los ruidos cardiacos más normales. Después
25
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del foco tricúspideo se pasa al foco mitral; a continuación,
a los focos de la base: al pulmonar y al aórtico, y para cerrar
el circuito de los focos, debe pasarse al segundo foco
aórtico. Después se recorre toda la región precordial, ya
que en la zona mesocárdica habrá datos muy importantes
al igual que en las demás regiones que hemos
mencionado.
Debe hacerse siempre en la misma forma para que
automáticamente auscultemos todos estos sitios.
Focos de auscultación:
Como el corazón y los grandes vasos no son visibles se
usa un sistema de áreas o focos precordiales para guiar la
exploración y precisar la localización al describir cada
sonido o pulsación, detectados durante el examen.
Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos
valvulares y por el flujo sanguíneo en el corazón. Se
detectan en la pared torácica, pero el foco donde usted
siente u oye un sonido puede no ser el lugar donde este se
origina.
Esto se debe a que el flujo sanguíneo trasmite el sonido
más allá del punto de su origen. Los ruidos cardiacos
originados en las válvulas se detectan en la dirección del
flujo sanguíneo en una de las siguientes cuatro áreas o
focos principales en la pared:
Foco aórtico. Localizado en el segundo espacio
intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho
del esternón. Representa la dirección del flujo sanguíneo
desde la válvula aórtica y la dirección de trasmisión del
sonido que sigue al cierre de dicha válvula. Los hallazgos
relacionados con la válvula aórtica pueden oírse, aunque
no es lo único que se oye, en este punto.
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Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del borde
izquierdo del esternón, en el segundo espacio intercostal
izquierdo, representa la válvula pulmonar, que está situada
ligeramente más abajo que el segundo espacio intercostal.
Este límite se correlaciona con el tracto de salida de flujo
de la válvula pulmonar.
Foco tricuspídeo. Localizado en un área de
aproximadamente 3-4 cm, a la izquierda del esternón en su
parte inferior, a la altura de la quinta articulación
condrocostal izquierda, representa la válvula tricúspide,
que realmente está más arriba y a la derecha del esternón.
El foco tricuspídeo representa el tractus de salida de flujo
de la válvula tricuspídea y la dirección de trasmisión del
sonido que sigue al cierre de la válvula.
Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la línea medio clavicular,
representa una válvula y una cámara cardiaca. La sangre
fluye de la válvula mitral, que está más arriba y a la derecha
del foco mitral o apical. La punta del ventrículo izquierdo
también yace detrás de este foco, y puede palparse una
pulsación, cuando el ventrículo se contrae.
Existen áreas o focos adicionales que por su utilidad
también deben ser examinadas:
Área esternoclavicular. Descansa sobre el esternón y su
unión con ambas costillas, así como parte de los primeros
espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas
estructuras pueden servir de líneas de demarcación para
evaluar el arco aórtico y la arteria pulmonar, que se
localizan a la izquierda del primer espacio intercostal.
Área ventricular derecha. Sobre el ventrículo derecho
que enfrenta el tórax anterior, se extiende desde el tercer
espacio intercostal hasta el extremo distal del esternón.
Foco de Erb o segundo foco aórtico. En el tercer espacio
intercostal izquierdo se incluye en el área ventricular
derecha. Es considerado por la mayoría como el quinto
foco principal de auscultación precordial. Los sonidos de
las válvulas aórtica y pulmonar, principalmente los soplos
de insuficiencia aórtica, pueden trasmitirse a este punto.
Área ectópica o mesocardio. Representa la línea de
demarcación donde las pulsaciones precordiales
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anormales pueden palparse en personas con trastornos de
la pared ventricular izquierda, secundarios a angina o
enfermedad miocárdica difusa.
Área epigástrica. Representa la misma región anatómica
tanto para el examen abdominal como cardiaco. Las
pulsaciones aórticas y del ventrículo derecho pueden
detectarse en esta área.
Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir
cada ruido y soplo presente, en qué etapa del ciclo
cardiaco se ausculta, qué características presentan estos
ruidos y en qué foco se escuchan más nítidamente. En
forma más detallada, efectuar lo siguiente:
• partir del foco mitral
• identifique el primer y segundo ruido
• reconocer y diferenciar la sístole de la diástole (si
es necesario, palpe el pulso de una arteria)
• concentrarse en reconocer los ruidos y soplos que
se puedan existir durante la sístole
• concentrarse en reconocer los ruidos y soplos que
se puedan existir durante la diástole
• repetir lo anterior en cada uno de los focos de
auscultación, y en general, cubra toda el área
precordial
• integrar la información (por ejemplo, lo que es
propio de una estenosis mitral o de una
insuficiencia aórtica)
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos.
Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo
ruido:
• primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se
produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. El
primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque,
por su intensidad, normalmente se escucha en toda el
área precordial. Cuando existe dificultad para
reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de
una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo
del latido (sístole).
• segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se
genera cuando se cierran las válvulas aórtica y
pulmonar. El segundo ruido se ausculta con más
claridad en la base del corazón (foco pulmonar y
aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe
hipertensión arterial o pulmonar. En cambio,
disminuye cuando no cierran bien los velos de las
válvulas (insuficiencia valvular).
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Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho SINTOMAS PRINCIPALES CARDIOVASCULARES:
menos frecuencia y en condiciones que no son deben ser evaluados cuidadosamente por ser expresión
necesariamente normales, son: frecuente de importantes alteraciones funcionales y
orgánicas del aparato cardiovascular
• tercer ruido (R3): ocurre al comienzo de la diástole,
después del segundo ruido, en la fase de llenado • Disnea
rápido determinado por el gradiente de presión. • Palpitaciones
Tendría relación con vibraciones del músculo • Dolor precordial
ventricular y el aparato valvular. Se escucha en • Mareos
algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede • Sincope
encontrar en condiciones fisiológicas en muchos
niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de 1. DISNEA: Sensación subjetiva de falta de aire.
un embarazo.
La respiración normal se realiza sin participación de la
conciencia.
Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer
La disnea es la sensación consciente de respiración
ruido producen una cadencia parecida al galope de un
inadecuada y la necesidad de aumentar la actividad
caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta respiratoria.
en algunas insuficiencias cardiacas.
Indica fallo ventricular izquierdo
• cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes
del primer ruido, en el momento de la contracción de "Falta de aire, sed de aire, asfixia, respiración entrecortada,
las aurículas. Se puede escuchar en pacientes con ahogo, fatiga, pecho cerrado, sofocación “
hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca.
Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones TIPOS de DISNEA CARDIACA.
normales en atletas o en personas mayores. Si existe
una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido.
- Disnea de esfuerzo
También se puede producir una cadencia de galope
entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope
Constituye en la mayoría de casos el primer síntoma de
auricular).
insuficiencia cardiaca y tiene la característica de ser
progresiva, siendo más evidente cuanto más avanzada sea
Otros ruidos:
la enfermedad
• chasquido de apertura: es un ruido que se escucha
Es aquella provocada por el esfuerzo físico, que se alivia o
en estenosis mitral en el momento que se abre la
desaparece con el reposo.
válvula al comienzo de la diástole.
• en las pericarditis, debido al roce de las hojas
Según la magnitud del esfuerzo se divide en cuatro grados:
inflamadas del pericardio, es posible escuchar un
ruido que se conoce como frote pericárdico.
Clase I: de grandes esfuerzos: subir escaleras, un
repecho, correr o caminar a paso rápido más de 2 cuadras.
• Soplos:
Clase II: de medianos esfuerzos: caminar a paso normal 2
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos
cuadras
turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque
Clase III: de pequeños o mínimos esfuerzos: vestirse,
una válvula está estrecha (estenótica), ofreciendo
hablar, calzarse.
resistencia al paso de la sangre, o porque permite que
Clase IV: de reposo.
refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de
una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden - Disnea de decúbito u ortopnea
encontrarse en la sístole o en la diástole y la forma que
adquieran va a depender del mecanismo por el cual Aparece cuando el paciente adopta el decúbito y disminuye
ocurren. o desparece con la posición erecta. “TOS”
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Es característica de las insuficiencias izquierdas. corazón, por ejemplo, la mandíbula, cuello, nuca o el brazo
Para evitar esta disnea el paciente aumenta el número de izquierdo.
almohadas con las que eleva el tronco y la cabeza y queda Intensidad: en la mitad de los casos el dolor es leve o poco
semi sentado. acentuado; otras veces es muy intenso. Su intensidad no
tiene valor pronóstico.
- Disnea permanente
Duración: el dolor precordial que caracteriza a la angina
Descenso del diafragma y acumulación de sangre en
de pecho dura algunos segundos a pocos minutos (hasta
miembros inferiores
3-5 min). la duración puede ser mayor en otras formas de
2. PALPITACIONES: Percepción consciente del
insuficiencia coronaria como, por ejemplo, en el infarto
latido cardíaco bajo forma de un golpe precordial más o
agudo de miocardio (mayor de 30 min).
menos intenso y más o menos molesto. A veces esta
sensación se extiende al cuello y la garganta, fenómenos
Factores provocadores:
que normalmente no somos conscientes por causa de
Típicamente el dolor precordial aparece con el esfuerzo y
acostumbramiento o fatiga de las terminaciones nerviosas
se calma con el reposo o la administración de nítricos.
que son excitadas en cada contracción. Por lo tanto para
Otros factores que pueden desencadenarlo son:
percibirlo se requiere de una estimulación de diferente
emociones, estrés, frio, posprandial (después de comidas),
calidad o intensidad, como ocurre ante la presencia de
distención abdominal y defecación.
arritmias cardiacas o también en sujetos sanos por un
aumento de excitabilidad nerviosa en personas con
4. MAREOS O SINCOPE: Pérdida brusca y
inestabilidad psíquica. Las palpitaciones son descritas por
transitoria de la conciencia (pérdida de conocimiento con
los pacientes como latidos fuertes en el pecho al apoyar la
pérdida del tono muscular y caída al suelo), debida a una
cabeza sobre la almohada. En otras oportunidades son
disminución del riego cerebral o sea una isquemia
referidas como golpes en el pecho o sensación de que
cerebral).
cesa la actividad del corazón (extrasístoles) o palpitaciones
rápidas, de comienzo y terminación bruscos, de ritmo Se entiende por mareo la sensación desagradable de
regular (taquicardia paroxística) o latidos irregulares del inseguridad o de inestabilidad momentánea. Se percibe en
corazón en forma permanente. ocasiones como si algo se moviera en el interior de la
cabeza. Este síntoma es fugaz (dura segundos) y no se
3. DOLOR PRECORDIAL
acompaña con pérdida del conocimiento. El mareo puede
Es el principal síntoma del paciente coronario. Existen deberse a causas cardiovasculares o extracardiacas
otras enfermedades cardiacas y aun de otros órganos (estados de debilidad, anemias, embarazo).
(pulmón, pleura, esófago, etc) que pueden manifestarse Cuando es consecuencia de una enfermedad
con características similares a las producidas por la cardiovascular, su fisiopatología está relacionada con una
cardiopatía isquémica. disminución del flujo sanguíneo cerebral.
Por esta razón, en la interpretación de este síntoma es
relevante efectuar un minucioso interrogatorio a efectos de SIGNOS MAS FRECUENTES: Los que pueden
realizar el diagnóstico diferencial del tipo de dolor observarse en estas enfermedades son:
precordial o precordalgia.
• Cianosis
Se debe considerar en un análisis las siguientes
características del dolor: localización e irradiación, • Edema
intensidad, duración y factores provocadores. • Tos
• Hemoptisis
Localización e irradiación: el dolor precordial se percibe • Alteraciones de la diuresis
detrás del esternón, más a menudo en la parte inferior que
en la media. Es menos frecuente su aparición en la región a. CIANOSIS: Se denomina cianosis a la coloración
precordial, a la izquierda de la línea media o en el azulada de piel y mucosas causadas por un exceso en la
epigastrio. En ocasiones e ubica en sitios alejados del
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concentración de hemoglobina reducida en la sangre ➢ De origen venoso (flebitis, varices) causa edema frío,
arterial. azulado y obstrucción mecánica.

b. TOS: Producida por enfermedad cardiaca se d. HEMOPTISIS: Expulsión de sangre roja y rutilante
caracteriza por ser seca e irritativa. Suele desencadenarla con un esfuerzo de tos.
el esfuerzo, las emociones o el decúbito dorsal. La
Puede ser observado en pacientes portadores de estenosis
fisiopatología de esta variedad de tos guarda relación con
mitral, infarto pulmonar, edema agudo de pulmón
el edema bronquial y alveolar que acompañan a la
insuficiencia cardiaca congestiva.
TECNICAS AUXILIARES
c. EDEMA: Es la acumulación de líquido en el - Termometría
espacio intersticial - registro de la presión arterial
- Electrocardiograma
➢ Edema se hace evidente cuando hay al menos 10% de
- Exámenes de laboratorio
líquido en el estroma del tejido conjuntivo.
- Diagnóstico por imágenes
➢ Se manifiesta por tumefacción localizada o difusa.

SEMIOLOGIA DEL ABDOMEN

En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que DIVISIÓN DEL ABDOMEN POR CUADRANTES:
destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo
digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que
suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro
Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de cuadrantes:
estas estructuras tiene una ubicación y tamaño,
desempeña funciones y es fuente de alteraciones y • superior derecho
enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de • superior izquierdo
anatomía y fisiopatología. • inferior derecho
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas: • inferior izquierdo

A. Un examen general.
B. El examen de las vísceras.
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales.
Además, se puede complementar con el examen rectal y el
ginecológico.
REFERENCIAS ANATÓMICAS:

Algunos puntos de referencia, son:

DIVISIÓN DEL ABDOMEN EN NUEVE SECTORES:
• los rebordes costales
Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos
• el apéndice xifoides
primeras son la continuación de las líneas medio
• el ombligo
claviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados
• las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el
• las regiones inguinales
reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra
• el borde superior del pubis
pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se
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constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican penetrante hacia el retroperitoneo puede generar
las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos dolor en la región lumbar.
sectores): • del bazo: en el hipocondrio izquierdo
• del intestino delgado: cólicos intestinales
provenientes del intestino delgado producen dolor en
En el tercio más alto: la región umbilical o en todo el abdomen
• del colon: cólicos intestinales provenientes del colon
- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula producen dolor en el hipogastrio o en todo el
biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon
hepático del colon). descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de
hígado, aorta, vena cava inferior) preferencia en la fosa ilíaca derecha.
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo • del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar
esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, correspondiente, pero también el dolor puede tener
glándula suprarrenal) una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el
dolor se genera del uréter (por ejemplo, por una
En el tercio medio: litiasis), el dolor se irradia hacia la región inguinal y
genitales externos.
- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon • vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se
ascendente) presentan dolores irradiados. Por ejemplo:
-región umbilical (porción inferior del duodeno, intestino • una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el
delgado, aorta, vena cava inferior. hipocondrio del mismo lado
-flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon • un infarto agudo de la cara inferior del corazón
descendente) puede doler en el epigastrio
• un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a
En el tercio inferior: dolores referidos al abdomen
-fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del • un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede
íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal). proyectar dolor a un hombro.
-hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)
-fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN.
desembocadura del uréter, canal inguinal)
En la pared posterior del abdomen se reconocen Aspectos que conviene tener presentes al realizar el
fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden examen:
desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El
tercio superior de los riñones queda a la altura de las • colocar al paciente en decúbito dorsal
costillas flotantes (11 y 12). • examinar por el lado derecho (pero conviene tener la
capacidad de examinar por ambos lados)
IRRADIACIÓN DE LOS DOLORES: • disponer de una iluminación adecuada
• tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se • pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza
genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los especial en personas que sufren de cosquillas)
siguientes: • exponer el abdomen en forma amplia de modo de
efectuar una buena observación (desde la parte baja
• de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene
también en epigastrio tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar
• del estómago y duodeno: en el epigastrio y, de examinar en forma adecuada.
eventualmente, en la región umbilical. Una úlcera • no olvidar de examinar las regiones inguinales
• las zonas dolorosas conviene examinarlas al final
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INSPECCIÓN.
Conviene fijarse en lo siguiente:
• la forma del abdomen
• identificar áreas más prominentes o asimétricas
• cicatrices
• hernias
• lesiones de la piel
• presencia de circulación colateral
• latidos
• los movimientos respiratorios: lo normal es que con la
inspiración se produzca un abombamiento del
epigastrio al descender el diafragma. En algunas
insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae
y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con lo
que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime:
esto se conoce como respiración paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende
de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la
constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea
la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,
ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino).
Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En
personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un
abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia
abultado se habla de un abdomen globuloso o
prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen
impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en
alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que
cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante
observación. El aumento de volumen por un útero grávido
es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el
hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede
vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá
dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una
hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estrías de distensión que
corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se
encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se
ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que
han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se
encuentran estrías de color púrpura las que en el
contexto de una obesidad de predominio central e
hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una
enfermedad de Cushing.
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E.P.O- U.N.A - PUNO
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo,
en una pancreatitis grave), pueden aparecer equímosis en
la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos
(signo de Turner).
En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en
personas delgadas, es posible ver los movimientos
peristálticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano.
Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia
afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que
se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre
que en la mujer. En el primero tiene una distribución
romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo
triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia el
obligo. Esta distribución se altera en algunas
enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis
hepática tiende a adquirir una distribución ginecoide)
HERNIAS:
La presencia de hernias se hace más evidente cuando la
persona puja y/o se pone de pie. Las más frecuentes son
las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos
frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre
el ombligo y el apéndice xifoides). Esto es diferente de
la diátesis de los rectos abdominales, en la que se
aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando
la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una
operación, cuando los planos profundos no cerraron bien.
Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y
se logran ver las vísceras.
CICATRICES:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices
quirúrgicas, pero con la introducción de las cirugías a
través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso,
conviene saber reconocer:
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• cicatriz de McBurney: usada en apendicetomías (se

ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una
orientación oblicua). A veces, algunas
apendicetomías se efectúan a través de una
laparotomía paramediana derecha infra umbilical.

• cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y

cirugías hepáticas (es una incisión subcostal derecha,
paralela al reborde costal). Para estas operaciones
también se usa una incisión para mediana derecha
supra umbilical.
• incisión mediana supra umbilical: usada para
operaciones del estómago y otras estructuras del • de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos
hemiabdomen superior. de la pared abdominal que siguen un curso
• cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y ascendente; se observa en obstrucciones de la
operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada vena cava inferior.
por encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era
frecuente que esta operación se hiciera a través de
una incisión mediana infraumbulical
• cicatrices de laparoscopías: son pequeñas
cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se ubican
en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y
en uno o dos sitios más de la pared abdominal)

Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una

Tipos de circulación venosa colateral:
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se
pueden observar son del siguiente tipo:
• de tipo porto-cava: se notan venas que se
irradian desde el ombligo hacia la periferia; se
observa en obstrucciones de la vena porta,
situación en la que la sangre busca camino por
otros territorios (en este caso, las venas peri
umbilicales).
vena, se apoyan los dedos índices de cada mano sobre un
segmento de la vena, en un trayecto que no reciba
tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y
aplicando un poco de presión, se separan de modo de
exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación,
se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que
la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre
inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite
la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro
de la dirección de la sangre.

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AUSCULTACIÓN.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la
movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se
efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas
pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos
hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir
los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las
características de los ruidos intestinales para poder
distinguir cuándo están normales, aumentados o
disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas están
aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el
"ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en
obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por
vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos
intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono
elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo
paralítico), los ruidos están ausentes. En estos casos
conviene escuchar durante un rato prolongado antes de
sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con
situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado
con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto
puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago
(síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones
intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente
teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el
abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se
producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.
Esta característica se llama bazuqueo gástrico, cuando
es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal,
cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica, la
mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos
de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como
algo normal si la persona ha ingerido recientemente una
bebida o un vaso de agua. También se podrían escuchar,
a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno
pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucción
intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos
turbulentos dentro de las arterias:
• en relación a la aorta abdominal o por irradiación
desde el corazón: se auscultan en la línea media del
epigastrio
33
Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
E.P.O- U.N.A - PUNO
• en relación a una estenosis de una arteria renal: en el
epigastrio, pero un poco lateral a la línea media, o en
las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta es
una maniobra que puede rendir especialmente en
pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de
encontrar).
• otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por
debajo del ombligo, lateral a la línea media) o de
arterias femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos
cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se
escuchan mejor con una corneta especial que usan los
obstetras y matronas o mediante dispositivos con
amplificación.
PERCUSIÓN.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos
sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo
digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede
ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de
gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un
aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical,
útero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguiente:
• si el problema es acumulación de gas en el intestino:
se escucha hipersonoridad o timpanismo
• si el paciente tiene acumulación de líquido en el
peritoneo (ascitis), se recurre a las siguientes
maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición
a la persona, de un decúbito lateral al opuesto, y vice-
versa: en cada posición se busca en cada flanco el
límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo
mate (donde predomina el líquido). Como se
comprenderá, al estar la persona hacia un lado, en el
lado que está abajo se tiende a acumular líquido y en
el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar
de posición, se invierte la situación. Si se tuvo la
precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz
del límite sonoro-mate, se verá un desplazamiento.
Esto se conoce en la jerga médica como matidez
desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en
uno u otro lado es mayor de 4 cm, sería significativo
como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de
Semiologia General y Especializada
íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas
intestinales, también se puede encontrar matidez
desplazable. En este caso, se deben considerar otros
aspectos clínicos para hacer el diagnóstico
diferencial.
PALPACIÓN.
Se comienza efectuando una palpación
superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y
se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando
existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o
involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión
nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es
necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje.
El examinador debe poner su antebrazo y mano en
posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo
una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en
todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede
llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía
normal.
A continuación, se efectúan una palpación
profunda mediante la cual se identifican con más detalles
las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se
pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el
ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpación
con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La
palpación profunda se puede efectuar con una o las dos
manos. En esto influye mucho la experiencia que el
examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él
le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor
posible, sin perder información necesaria para el
diagnóstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
• localización
• tamaño
• forma
• consistencia
• si es sensible a la palpación
• si tiene latido
• si se desplaza al palparla o con la respiración
• si forma parte de una víscera
Finalmente, con la información recogida, se trata de
interpretar a qué corresponde: ¿una vesícula inflamada?
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Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
E.P.O- U.N.A - PUNO
¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma
de la aorta? etc.
Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no
queda claro si forma parte de la pared abdominal o es intra
abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta
diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar
mientras uno está palpando la masa: si es de la pared se
sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal,
tiende a palparse menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos
son:
• apendicitis: lateral al punto medio de una línea
imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ántero-
superior
• colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho,
lateral al borde externo del músculo recto abdominal
• diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo
o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo
Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con
frecuencia se deben a la perforación de una víscera hueca
(por ejemplo, como complicación de una apendicitis o por
perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa,
según el proceso logre ser contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una
palpación suave es capaz de desencadenar dolor. Incluso,
las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. También cuando el paciente tose. Se
encuentra un signo que tiende a ser bastante característico
que consiste que después de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor.
Este es el signo de Blumberg. Duele más al retirar la
presión que al ejercerla.
Examen de las vísceras abdominales:
Hígado:
El hígado se ubica preferentemente en la región del
hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta
al epigastrio.
Al examinarlo se determina:
• su límite superior
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• el borde inferior el hígado fuera muy grande y no se palpó suficientemente

• la proyección hepática (o sea, la distancia entre el bajo, podría no captarse el borde inferior).
límite superior y el borde inferior, lo que da una idea de su
tamaño).

Determinación del límite superior del hígado: se efectúa

fundamentalmente mediante percusión. Se percute a nivel
de la línea medio clavicular, desde los pulmones (área
sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia
de sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Esa
ubicación se precisa contando el espacio intercostal
correspondiente partiendo desde el segundo espacio
intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se
abajo. Lo normal es que esté a nivel del quinto espacio
aprovecha de precisar otras características:
intercostal derecho, en la línea medio clavicular.
• cuántos centímetros se proyecta por debajo del
reborde costal
• qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea
blando y elástico; los hígados cirróticos son más
duros)
• cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un
hígado cirrótico puede ser más cortante)
• en el caso de hígados que se proyectan varios
centímetros bajo el reborde costal, y en personas
delgadas, podría llegar ser posible palpar la superficie
de la víscera (lo normal es que sea liso; hígados
cirróticos o tumorales podría tener una superficie algo
irregular o nodular)
• crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio
De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con
• Es frecuente que el borde inferior del hígado no se
la pared abdominal da una “matidez”. Este signo podría no
logre palpar, especialmente en personas con
encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hígado
sobrepeso. Cuando la palpación es positiva y el
y la pared. También se pierde la “matidez hepática” en
hígado es normal, se palpa de consistencia blanda
cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la
pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En
cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforación
algunas enfermedades estas características cambian,
gástrica o intestinal).
por ejemplo:
• en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la
Determinación del borde inferior del hígado: se efectúa
consistencia es más dura
mediante la palpación. Estando el paciente en decúbito
• si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar
dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al
grande, firme y nodular.
momento que el paciente efectúa una inspiración. Algunas
• si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca,
personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con
se puede llegar a palpar un borde redondo, blando y
la mano en dirección al tórax. Otros lo hacen
podría ser algo sensible a la palpación
"enganchando" el borde inferior con la mano en dirección
• en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra
al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir
palpar el borde inferior blando y doloroso a la
palpando unos cuantos centímetros por abajo del reborde
palpación.
costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si
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Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
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• una variante anatómica que se considera normal es

el lóbulo de Riedel que consiste en una lengüeta del
lóbulo derecho del hígado que desciende hasta a la
cresta ilíaca.

Proyección hepática: la altura del hígado determinada por

la diferencia entre el límite superior y el borde inferior; se
expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección
hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estarían
reflejando una hepatomegalia. Una consideración respecto
a esta medición es tener presente que si el límite superior
se determinó estando el paciente en espiración y el borde
inferior estando en inspiración, artificialmente estaríamos
aumentando el tamaño del hígado.
Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa.
Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el
dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy
positivo). En estados más avanzados el proceso
inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos
y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se palpa
una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de
precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor
de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por
obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por
un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular).
Una palpación parecida podría ocurrir si existe una
obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor
(signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no
duelen y el paciente está ictérico.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede
recurrir a la percusión del “área esplénica” a nivel de la
línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por
detrás, en la región costal baja. Si se pesquisa una matidez
que se proyecta por delante de la línea axilar anterior, se
estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si
se palpa el borde inferior es más confiable como signo de
esplenomegalia que la percusión.
Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede
recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho (se
le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la
pared abdominal). En esa posición (conocida como
posición de Shuster), y ubicándose por detrás del
enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo
durante una inspiración profunda.

Examen del bazo:

El bazo también se explora mediante la percusión y la

palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y
la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una
posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que
respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la
punta de los dedos (con la inspiración se contrae el
diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa
en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es Palpación de la aorta.
posible palpar el polo inferior se piense que existe Se logra palpar en personas de contextura delgada o
una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede cuando está muy dilatada. Lo que es más frecuente es
presentar un bazo grande: hipertensión portal (que sentir un latido en la región del epigastrio. El diámetro
determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5
leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis cm). Para delimitar su diámetro se palpa primero la aorta
bacteriana, fiebre tifoidea), hemólisis crónicas, etc. por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se
aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es
más importante en personas mayores de 50 años ya que
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Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
Semiologia General y Especializada
con los años aumenta la posibilidad de encontrar un
aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo,
conviene solicitar una ecotomografía para definir mejor las
características de la aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son
examinadas bien son las regiones inguinales porque se
despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto
se pueden escapar del examen físico alteraciones como
las hernias y adenopatías de esta región.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos
de hernias:
• hernias inguinales indirectas (porque protruyen
por el anillo inguinal interno y bajan por el canal
inguinal). Son más frecuentes en niños y jóvenes
de sexo masculino.
• hernias inguinales directas (porque protruyen a
través de la pared posterior del canal inguinal).
Son más frecuentes en personas mayores.
SEMIOLOGIA RENAL
RIÑONES
PALPACIÓN DEL RIÑÓN DERECHO
Aunque los riñones casi nunca son palpables, debe
aprender y practicar las técnicas. La detección del
crecimiento en él puede ser muy importante.
Coloque su mano izquierda atrás del paciente, justo abajo
y en posición paralela con la 12' costilla, con las puntas de
los dedos apenas en el Angulo costo vertebral. Levante la
mano e intente desplazar el riñón hacia delante. Ponga la
mano derecha con suavidad en el cuadrante superior
derecho, lateral y paralela al músculo recto. Pida al sujeto
que tome una inspiración profunda. En el nivel de máxima
inspiración, presione firmemente con la mano derecha
hasta el plano profundo del cuadrante superior derecho,
justo bajo el borde costal, e intente "capturar" el riñón entre
ambas manos. Solicítele que espire y luego suspenda
unos momentos la respiración. Libere lentamente la
presión de la mano derecha y al mismo tiempo sienta
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Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre
hasta el escroto, se habla de una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos
femorales, puede aparecer una hernia pequeñita, pero que
puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstrucción
intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es más frecuente
en mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspección y la
palpación. Conviene solicitar al paciente que puje. También
ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie
y solicitándole que puje. Con esto las hernias tienden a
protruir y se vuelven más evidentes.
Al presionar una hernia que no está complicada, es posible
reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el interior
de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaña
con una sensación palpable de desplazamiento y
ocasionalmente, “gorgoteo”, que ayuda mucho a
“convencerse” que se trata de una hernia.
Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir
(que los tejidos vuelvan a su sitio original). Una hernia
“estrangulada” tiene además la condición de poder tener
compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar
reducir.
Una conclusión importante de esta parte del examen es:
“No se olvide de examinar las regiones inguinales”.
como el riñón se desliza de regreso a su posición
espiratoria.
Si el riñón es palpable, describa su tamaño, contorno y
sensibilidad.
37
Semiologia General y Especializada
Es posible que el riñón derecho normal sea palpable,
sobre todo en mujeres delgadas y bien relajadas. Puede
o no ser un poco sensible. Por lo general, el paciente
está consciente de la captura y liberación. En
ocasiones, el riñón derecho posee una localización más
anterior de la habitual y debe distinguirse del hígado.
Cuando el borde hepático es palpable, tiende a ser más
agudo y a extenderse más en sentido medial y lateral.
No es posible capturarlo. El polo inferior del riñón es
redondeado.
PALPACIÓN DEL RIÑÓN IZQUIERDO
Para capturar el riñón izquierdo, colóquese al lado
izquierdo del individuo. Use su mano derecha para
elevarla desde la espalda y la izquierda para realizar
la palpación profunda en el cuadrante superior
izquierdo. Proceda de igual forma que antes.
Una alternativa es intentar sentir el riñón izquierdo de
un modo similar a la palpación del bazo. Con la mano
izquierda rodee al paciente por arriba para elevar el
costado izquierdo; con la mano derecha palpe la zona
profunda del cuadrante superior izquierdo. Pida al
sujeto que tome una inspiración profunda y busque
una masa. Es raro que el riñón izquierdo sea palpable.
Las causas de crecimiento renal incluyen hidronefrosis,
quistes y tumores. El crecimiento bilateral sugiere
enfermedad poliquística.
En la valoración de una masa en el flanco izquierdo, las
características que favorecen el crecimiento renal sobre
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Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
E.P.O- U.N.A - PUNO
el esplénico son la conservación del timpanismo normal
en el cuadrante superior izquierdo y la capacidad para
introducir los dedos entre la masa y el borde costal, pero
no en la profundidad de los bordes mediales inferiores.
VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD RENAL
La sensibilidad puede detectarse durante la palpación
abdominal, pero búsquela también en ambos Ángulos
costo vertebrales. La presión de las puntas de los dedos
puede ser suficiente para descubrir la sensibilidad de esa
zona; sino es así, use la percusión con el puño. Coloque
la bola de la mano en el ángulo costo vertebral y golpéela
con la superficie cubital del puño. Aplique la fuerza
suficiente para causar una sacudida perceptible pero
indolora en una persona normal
El dolor con la presión o con la puño percusión en el Angulo
costo vertebral sugiere infección renal, pero también puede
ser de causa musculo esquelética
Examen de los riñones.
Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el
retroperitoneo). Se examinan mediante la palpación.
Generalmente no se logran palpar, salvo en personas
delgadas. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que
el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de
palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla
costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más
factible que se pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis,
riñón poli quístico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos
poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el
flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de
sentir si se interpone una “masa” compatible con el polo
inferior de alguno de los riñones. La posición de las manos
depende del lado que se ubique el examinador. Se habla
que la “masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar
hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano
superior. Este signo es bastante propio de los riñones.
Semiologia General y Especializada
Otro signo que se busca en el examen de los riñones es el
puño percusión; rinde especialmente en cuadros de
pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea
con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares.
Cuando existe una inflamación aguda del uno de los
riñones se desencadena dolor.
FUNCIONES RENALES
El riñón cumple cuatro funciones fundamentales:
1. Eliminación de productos de desecho del metabolismo
nitrogenado: creatinina, urea y ácido úrico.
2. Regulación del equilibrio hidroelectrolítico:
- regulación del volumen plasmático
- regulación de la tonalidad y la natremia
- regulación del potasio
- regulación del calcio, fósforo y magnesio
3. Regulación del equilibrio ácido-base
4. Función hormonal:
- Formación de eritropoyetina; por las células del intersticio
medular
- formación de 1-25(OH)D en el túbulo proximal, por acción
de la 1-? -hidroxilasa
- participación en el eje renina-angiotensina-aldosterona
Signos y síntomas renales
Hematuria: La presencia de sangre en la orina, o
hematuria, se puede clasificar como microscópica o
macroscópica.
Enuresis: Es la micción involuntaria en niños mayores de
5 o 6 años de edad y puede ocurrir a cualquier hora del día
o de la noche. Este artículo se enfoca en la enuresis
nocturna.
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Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
E.P.O- U.N.A - PUNO
Disuria se define como la micción difícil, dolorosa e
incompleta de la orina.
Anuria: supresión o disminución de la secreción de orina.
Oliguria: Es la reducción en la producción de orina a
menos de 500 mililitros en 24 horas
Nicturia: Es una afección en la cual la persona se
despierta varias veces durante la noche para orinar. El
hecho de despertarse varias veces por noche para orinar
se llama nicturia.
Incontinencia urinaria: Es la incapacidad para controlar
el paso de la orina. Esto puede variar desde una fuga
ocasional de orina hasta una incapacidad total para
contener cualquier cantidad de orina.
Polaquiuria es un síntoma urinario, componente
del síndrome miccional, caracterizado por el aumento del
número de micciones(frecuencia miccional) durante el día,
que suelen ser de escasa cantidad y que refleja una
irritación o inflamación del tracto urinario.
Tenesmo vesical o tenesmo urinario es un deseo
imperioso de orinar que obliga a hacerlo constantemente,
resultando una experiencia desagradable para el paciente
y que obliga ir al baño para orinar sin conseguirlo.
Escarcha urémica: concentración de urea es tan elevada
que se cristaliza en el sudor, formando un polvo blanco
sobre la piel, escamas.
Aliento Urémico: Halitosis por insuficiencia renal, al
retenerse ciertas sustancias y aumentar sus niveles en
sangre.
ALTERACIONES EN LA ORINA
a) VOLUMEN URINARIO
El adulto normal necesita un volumen mínimo de orina de
0’5 l/24 h para poder eliminar todos los residuos.
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El riñón enfermo pierde la capacidad de concentración y
dilución:
ANURIA: ausencia completa de producción de orina o
excreción mínima de la misma en 24 horas (< 100 ml/24h).
Puede estar causada por una obstrucción completa de las
vías urinarias, por oclusión total de las arterias o venas
renales (oclusión arteria bilateral renal), o por shock
(manifestado por hipotensión grave y vasoconstricción
renal intensa).
OLIGURIA: indica una emisión de orina inferior a 500
ml/24h. Es signo de lesión parenquimatosa muy grave,
pudiendo acompañar a cualquier causa de IRA. Conlleva
un pronóstico mas grave en cuanto a recuperación renal en
todas las situaciones, excepto en la hiperazoemia
prerrenal.
POLIURIA: partiendo únicamente de la historia clínica, a
menudo resulta difícil distinguir la frecuencia urinaria de la
poliuria; para la evaluación es necesario recoger la orina
de 24 horas. Una persona normal excreta como promedio
entre 600 y 800 miliOsm de solutos al día, principalmente
en forma de urea y electrolitos. La osmolalidad urinaria
puede ayudar a distinguir la diuresis de solutos de la de
agua. Si la producción de orina es >3L/día (definida
arbitrariamente como poliuria) y la orina está diluida (<250
mOsm/L), entonces la excreción total de Mosul es normal
y existe una diuresis acuosa. Si el volumen de orina es
>3L/día y la osmolalidad urinaria es >300mOsm/L,
entonces hay una diuresis de solutos y es obligatoria la
búsqueda del soluto o solutos responsables.
Así, la poliuria puede ser la manifestación de:
Una lesión renal (IR) diuresis osmótica.
Potomanía (poliuria psicógena).
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Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
E.P.O- U.N.A - PUNO
Diabetes insípida hipofisaria (ausencia de ADH) diuresis
acuosa.
Diabetes insípida nefrogénica (por lesión de túbulos
renales) diuresis acuosa.
b) RITMO DE LA MICCIÓN.
POLAQUIURIA: micciones muy frecuentes, aumento del
número de micciones. Generalmente indica irritación del
tracto urinario bajo.
DISURIA: polaquiuria con sensación urente, dolorosa
(escozor), con o sin dificultad para orinar.
TENESMO: polaquiuria y disuria con la sensación final de
no haber vaciado la vejiga.
NICTURIA: diuresis abundante durante la noche, por
decúbito en pacientes edematoso o con patología
prostática.
c) CALIDAD DE LA MICCIÓN (CONTENIDO).
PROTEINURIA: la mayoría de los sujetos excretan entre
30 y 150 mg/dl de proteínas totales (límite superior de la
normalidad 200 mg/dl) y sólo 30 mg/dl de albúmina.
HEMATURIA: la hematuria aislada sin proteinuria, otras
células o cilindros a menudo es indicativa de hemorragia
del aparato urinario. La hematuria se define como la
presencia de 2 o más
eritrocitos por campo de gran aumento, y se puede detectar
mediante una tira reactiva. Las causas habituales de
hematuria aislada son: cálculos, neoplasias, tuberculosis,
traumatismos y prostatitis. La hematuria macroscópica con
coágulos de sangre casi nunca es indicativa de hemorragia
glomerular, sino más sugestiva de un origen posrrenal en
el sistema colector urinario (vías urinarias). Si el origen es
renal, la orina muestra un color parduzco y tras la
centrifugación, hematíes di mórficos.
CILINDRURIA: los cilindros son moldes de los túmulos
integrados por proteínas o por estas más células, sus
restos y otros productos presentes en la luz tubular. Entre
estas proteínas figura la Tamm-
Horsfall, que forma la cubierta externa y que evita que
componentes tóxicos contacten con las células tubulares;
esta puede ser la explicación de por qué los túbulos
segregan esta proteína.
Semiologia General y Especializada E.P.O- U.N.A - PUNO

SINTOMAS y SIGNOS Derivados de las Enfermedades El interrogatorio debe ser minucioso precisando, el inicio,
del Aparato DIGESTIVO carácter, intensidad, duración, evolución, signos y
síntomas que acompañan, relación con la ingesta, etc.
INTERROGATORIO
Como criterio general, es la parte muy importante de la LAS NÁUSEAS Y LOS VÓMITOS son síntomas y signos
HISTORIA CLINICA. de enfermedades generales y digestivos, debe aclarar el
En las enfermedades digestivas, el interrogatorio orienta y contenido, frecuencia y el momento en relación a la
diagnostica más de 80% de las patologías; que se confirma ingesta.
o descarta acompañado de un examen físico y de los
exámenes complementarios LA DIARREA en frecuencia, contenido (muchas veces
Antes del examen abdominal se cita el examen general por solicitamos al paciente que traiga en un frasco la materia
la importancia de las enfermedades sistémicas que fecal), en casos de hemorragia alta o baja, exceso en grasa
repercuten en el aparato digestivo y las manifestaciones como la esteatorrea, la mucorrea y el horario, las diarreas
extra digestivas de las patologías digestivas. matutinas son sugestivas de sangrado intenso inferior.
Las diarreas nocturnas son sugestivas de origen
MOTIVOS DE CONSULTA MÁS FRECUENTES orgánico, además los síntomas y signos que acompañan.
• Dolor Abdominal
• Nauseas LA DISFAGIA merece especial atención, por si solo puede
• Vómitos hablar de un síndrome mínimo esofágico, cuando se
• Diarrea presenta en forma progresiva siempre es de origen
• Ardor, Acidez epigástrica, Pirosis orgánico.
• Distensión Abdominal
• Disfagia LA HEMATOQUECIA es la pérdida de sangre roja en la
• Odinofagia defecación, puede ser enterorragia o proctorragia.
• Constipación
• Esteatorrea LA HEMATEMESIS Y MELENA son signos de hemorragia
• Ictericia digestiva alta.
• Pesadez posprandial
• Intolerancia a determinados alimentos LA ICTERICIA: coloración amarilla de la mucosa y/o de la
• Cefalea piel por aumento de la bilirrubina en la sangre, debe
• Hematoquezia diferenciar de las pseudo ictericias; clasificamos: pre
• Enterorragia hepáticas, hepáticas y pos hepáticas ( la rúbinica la
• Hematemesis flavínica y verdínica ), la prehepática origina en la
• Melena hemólisis; la pos hepática en todas las causas de la
• Mucorrea obstrucción del conducto biliar hasta la desembocadura del
• Incontinencia de materia fecal colédoco en la papila duodenal y la hepática a nivel de
• Proctorragia hepatocitos, falla en su conjugación o en la excreción al
• Prurito anal conducto biliar a través de los canalículos.
• Anorexia
• Pérdida de peso LA CONSTIPACIÓN es un síntoma de variada
enfermedad, más de 80% son de causas funcionales; de
las causas generales mencionamos como ejemplo el
DOLOR ABDOMINAL decúbito prolongado, el hipotiroidismo, la deshidratación, la
El dolor visceral es en general difuso y cuando se precisa hipokalemia etc., de las causas digestivas merece citar por
debe pensar en el origen parietal, todos los órganos que la frecuencia el síndrome de intestino irritable y la
compones de tubos y conductos provocan dolor de tipo constipación funcional idiopática; la causa orgánica son
cólico, los órganos macizos parenquimatosos producen menos frecuentes pero importantes por su morbilidad y
los dolores continuos con excepciones.
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Semiologia General y Especializada
mortalidad como la mayoría de las etiología de ILEO
mecánico y las sub oclusiones.
NAUSEA: Sensación desagradable de vomito inminente
VOMITO: Expulsión forzada del contenido gástrico a través
de la boca.
DISFAGIA: Es la incapacidad o dificultad para realizar el
acto de la deglución.
ODINOGAFIA: Dolor al deglutir
REGURGITACIÓN: Retorno, sin esfuerzo, del contenido
gástrico hasta la boca.
PIROSIS: Sensación de quemazón retro esternal.
ERUCTO: Expulsión de gas contenido en el esófago o en
el estómago, a través de la boca.
HALITOSIS: Mal olor de boca.
HIPO: Espasmo que da lugar a un movimiento a través del
diafragma, que se manifiesta con el paso del aire a través
de las cuerdas vocales originando un ruido peculiar.
ACEDÍA: Acidez estomacal
HEMATEMESIS: Vomito de sangre
SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
INTRODUCCION
El sistema nervioso constituye el sistema de control más
importante del organismo y, junto con el sistema endocrino,
desempeña la mayoría de las funciones de regulación. En
general, el SN controla las actividades rápidas del cuerpo,
como las contracciones musculares, los fenómenos
viscerales que evolucionan rápidamente, e incluso las
secreciones de algunas glándulas endocrinas. En cambio,
el sistema endocrino, regula principalmente las funciones
metabólicas del organismo.
Anatomía del sistema nervioso
El sistema nervioso central está formado por el cerebro y
la médula espinal. En él residen todas las funciones
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E.P.O- U.N.A - PUNO
DISPEPSIA: dolor o malestar localizado en el abdomen
superior, crónico o recurrente, de más de un mes de
duración.
DISTENSIÓN ABDOMINAL: Aumento del volumen del
abdomen.
METEORISMO: Conocido también con el nombre de
timpanismo, consiste en la distención del abdomen .En el
generalizado la distención del abdomen es uniforme y
adquiere la forma de un globo o de un balón esférico, la
percusión suave de sonido timpánico.
FLATULENCIA: Es un exceso de gases en el intestino que
causa espasmos intestinales y distención abdominal. La
mezcla de gases proviene de gases ingeridos producidos
a partir de los alimentos, por las bacteria y levaduras
simbióticas.
BORBORIGMO: El sonido o gruje o crujido que a menudo
suele escucharse del estómago es una función normal de
la digestión. Se originan en la parte superior del intestino
delgado, al mismo tiempo que los músculos se contraen y
el alimento y los jugos digestivos se mueven a través del
tracto gastrointestinal. Forman parte de los mecanismos de
limpieza intestinal.
superiores del ser humano, tanto las cognitivas como las
emocionales. Sus partes más importantes son:
❖ Anatomía del encéfalo
• Cerebro
• Cerebelo
• Tronco del encéfalo
❖ Médula espinal
A) Sistema nervioso periférico
Constituye el tejido nervioso que se encuentra
fuera del sistema nervioso central, representado
fundamentalmente por los nervios periféricos que
inervan los músculos y los órganos
B) Sistema nervioso autónomo o vegetativo
Semiologia General y Especializada
El sistema nervioso autónomo regula las funciones
internas del organismo con objeto de mantener el
equilibrio fisiológico. Controla la mayor parte de la
actividad involuntaria de los órganos y glándulas,
tales como el ritmo cardíaco, la digestión o la
secreción de hormonas. Se clasifica en:
 Sistema nervioso simpático
 Sistema nervioso parasimpático
SISTEMA NERVIOSO
Síntomas y signos principales:
Se debe seleccionar, entre los síntomas que refieran los
pacientes, aquellos que les den más importancia,
constituyendo estos los síntomas sobre los cuales deberá
ponerse énfasis durante el interrogatorio.
Deberá hacerse un interrogatorio especial sobre algunos
síntomas que son de mayor importancia en el estudio de
las enfermedades del Sistema nervioso, tales como:
• Trastornos de conciencia.
• Convulsiones.
• Cefaleas.
• Náuseas y vómitos.
• Dolor.
• Parestesias, disestesias.
• Problemas motores.
• Alteraciones visuales.
• Alteraciones auditivas.
• Trastornos en la deglución.
• Trastornos de la gustación.
• Trastornos en la percepción de olores.
• Lenguaje.
• Alteraciones en las funciones superiores.
• Alteraciones en la marcha.
• Alteraciones del equilibrio estático.
• Alteraciones para la ejecución de movimientos con
fines prácticos.
• Disfunciones autonómicas.
Examen clínico general:
Es preciso obtener una evaluación general del paciente,
por lo que es pertinente hacer una revisión por sistemas,
de manera tal que podamos contar con mejores elementos
de juicio a la hora de elaborar nuestros diagnósticos.
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Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
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Los lineamientos para este examen, son de todos
conocidos y escapan a los límites de la presente
comunicación.
Examen general del paciente:
Las enfermedades del sistema nervioso se pueden
expresar por alteraciones o variaciones de los rasgos
físicos del paciente, tanto así, que en muchos casos es
posible conocer de que enfermedad se trata.
1. FACIES:
Es la expresión del rostro, se explora desde el primer
contacto con el elemento, mediante la inspección,
pudiendo expresar un determinado padecimiento o no
revelarnos nada.
➢ Facies Parkinsoniana:
➢ Facies de la Parálisis Facial Periférica:
➢ Facies de Hutchinson:
➢ Facies de Claude Bernard Horner:
➢ Facies Miasténica:
➢ Facies de fumador de pipa:
2. ACTITUD:
La actividad estática o postural está dada por el tono
muscular, que es un fenómeno reflejo desencadenado por
las elongaciones de las fibras musculares, por el grado de
tensión de tendones y ligamentos. Son las modificaciones
del tono muscular las que aseguran el mantenimiento de
una actitud y postura determinada.
La actitud general puede ser observada en la posición de
pie, sentada o echada.
La estación de pie se logra gracias a un complejo
mecanismo, principalmente reflejo (reflejo miotático),
pero intervienen además la sensibilidad, que es la que
recoge las impresiones de la superficie; estos estímulos
son los que desencadenan los fenómenos reflejos
tonigenos, capaces de mantenernos de pie (reflejos de
sostén o de apoyo de Magnus) gracias a los cuales se
sostiene el cuerpo en contra de la gravedad.
Igualmente.
También las sensaciones recogidas tanto por la vista,
cuanto por el oído, determinan movimientos de la cabeza,
los que a su vez pueden causar las modificaciones por
intermedio de reflejos tónico – cervicales y laberinticos
Semiologia General y Especializada
Por ultimo, percepciones visuales o auditivas, determinan
movimientos de la cabeza, los cuales pueden cambiar la
actitud.
La actitud es, entonces, la posición que adopta la persona
en el espacio, en respuesta al medio que lo rodea, así
como a las alteraciones que pudiera tener.
Alteraciones de la actitud:
Cualquier transtorno que afecte la vía motora, los centros
corticales, subcorticales, cerebelosas, vestibulares, Extra
piramidales, etc., provocan alteraciones que se reflejan en
la actitud del enfermo.
Así podemos ver: en los síntomas meníngeos, el paciente
adopta una actitud decúbito lateral, con la nuca extendida
y las piernas recogidas contra el tórax.
En el tétanos, en meningitis agudas, en intoxicaciones con
estricnina, en ataques convulsivos, se puede observar
opistódomos (inversión de la cabeza hacia atrás y
extensión del tronco en forma de arco). El paciente se
muestra rígido.
En hemiplejias fláccidas, el lado paralizado se hunde en la
cama y se muestra plano.
En las paraplejias fláccidas, las puntas de los pies están
caídas hacia delante, y las piernas y muslos aplastados
contra la cama.
En el coma, los pacientes están por lo general inmóviles, o
a veces no se muestran inquietos.
En los pacientes en pie, se pueden apreciar, igualmente
algunas actitudes, dependiendo de la enfermedad que
padezcan. El paciente parkinsoniano presenta la cabeza
flexionada y el tronco inclinado hacia delante. En las
hemiplejias, el miembro superior pegado al tórax y el
miembro inferior recto. Los atáxicos presentan las piernas
separadas y a veces se les miran agarrados de la pared, o
apoyados. En el corea se aprecian movimientos
constantes.
Dependiendo del tipo y la localización del dolor, los
pacientes adoptan determinadas actitudes que les
permiten aliviar sus dolores, llamadas actitudes
antálgicas.
Por otro lado, en muchas enfermedades es posible
reconocer determinadas actitudes a veces parciales, que
abarcan determinados segmentos del cuerpo; así por
ejemplo la mano simiesca de la enfermedad de Aran
Duchenne, o las piernas de pollo en la enfermedad de
Charcot Marie Tooth.
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3. MARCHA:
Son acciones complejas que permite al hombre trasladarse
de un lugar a otro.
Para la marcha se requiere de la participación activa de los
sistemas eferentes, motor voluntario, 2da. Neurona,
sistema extrapiramidal, cerebelo y de los aferentes,
sistema sensitivo, visión laberinto, etc.
Comenzados los movimientos, llegan las incitaciones
propioceptivas de los músculos, del aparato laberintico y
de la visión, que transmiten los cambios de posición de la
cabeza y cuerpo, dando lugar a las correcciones
necesarias para que la marcha sea armónica.
Alteraciones:
Las alteraciones que se observan en la marcha
dependerán de cuál sea el sistema afectado, así por
ejemplo, si se afecta la vía piramidal y el paciente presenta
una hemiplejia, arrastrará el lado afectado al caminar,
teniendo el brazo recogido contra el tórax (marcha del
Segador o de Tooth).
Se la afección compromete la vía extrapiramidal, como se
ve en Parkinson, la marcha será a pequeños pasos,
acelerando, tratando de alcanzar su centro de gravedad;
presentará además temblor fino en manos y una lentitud
inicial en su marcha.
Por otro lado, en las lesiones cerebelosas puede observar
una marcha vacilante, con un aumento de la base de
sustentación y apertura de los brazos, para guardar el
equilibrio y evitar caer (Ataxia Cerebelosa).
Cuando el compromiso es en el sistema laberíntico, la
marcha recibe el nombre de Ataxia Vestibular, el paciente
durante la marcha se lateraliza hacia el lado de la afección
y si cierra los ojos se cae.
Si la alteración compromete los cordones posteriores como
en la tabes dorsal, se aprecia la marcha tabética o Ataxia
Tabética, el paciente marcha inseguro mirando el piso,
pues no recibe información por las lesiones de las vías de
sensibilidad profunda. Cae si cierra los ojos.
4. MOTILIDAD CINETICA INVOLUNTARIA
Se denomina también movimientos anormales o
hipercinesias; son movimientos que se observan en
músculos sometidos a la voluntad por problemas
patológicos. Pudiendo presentarse en forma paroxística o
permanente.
Semiologia General y Especializada
CONVULSIONES
Un síntoma transitorio caracterizado por actividad neuronal
en el cerebro que conlleva a hallazgos físicos peculiares
como la contracción y distensión repetida y temblorosa de
uno o varios músculos de forma brusca y generalmente
violenta, así como de alteraciones del estado mental del
sujeto y trastornos psíquicos tales como déjàvu o jamaisvu.
Una convulsión que persiste por varios minutos se conoce
como status epilepticus, mientras que la epilepsia es la
recurrencia de crisis convulsivas de manera crónica.
Usualmente afecta a diversas partes del cuerpo, con lo que
recibe el nombre de ataque convulsivo
Clasificación
Las convulsiones se dividen en tónicas, en las que existe
contractura muscular mantenida, y las tónico-clónicas, en
las que existen períodos alterantes de contracciones y
relajación. La convulsión también puede ser focal o
generalizada. La focal o parcial es aquella en que la
actividad convulsiva se limita a segmentos corporales o a
un hemicuerpo sin pérdida de la conciencia, Por lo general,
las convulsiones focales están asociadas con trastornos
que causan anormalidades estructurales y localizadas del
cerebro, mientras que las convulsiones generalizadas
pueden ser la consecuencia de anormalidades celulares,
bioquímicas o estructurales que tienen una distribución
mucho más amplia.
Convulsión puede estar relacionada con un evento
temporal, tal como exposición a ciertos medicamentos
como o algunos otros fármacos psicoactivos o drogas
como la cocaína, anfetaminas, o al contrario, la abstinencia
del hábito de consumir drogas, licor o fármacos, tales como
barbitúricos y benzodiazepinas, una fiebre alta en niños o
niveles anormales de sodio o glucosa en la sangre. En
otros casos, una lesión al cerebro, por ejemplo, un
accidente cerebrovascular o un traumatismo en el cráneo,
provoca la excitación anormal de las neuronas cerebrales.
5. TIC
Los tics son movimientos involuntarios y sin motivo
aparente de grupos musculares. Tienen en común que son
movimientos convulsivos, inoportunos y excesivos y que el
efecto de distracción o el esfuerzo de voluntad disminuyen
tal actividad. Los tics se dan con más frecuencia en los
niños de entre 8 y 12 años, y son muy raros en niños
menores de 6 años. Por lo general los tics desaparecen
después de la adolescencia. Podemos encontrar tics de
etiología no neurofisiológica, que se generan a partir de
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movimientos que en un principio se repetían de forma
voluntaria y de etiología neurofisiológica, como
el síndrome de Tourette
6. TEMBLOR
El temblor es un movimiento involuntario, rítmico,
alternante y oscilante que se produce cuando los músculos
se contraen y se relajan de forma repetida.
Todo el mundo presenta cierto grado de temblor,
denominado temblor fisiológico, aunque sea demasiado
leve para notarse en la mayoría de las personas. Los
temblores se clasifican según la lentitud o rapidez del
temblor, el ritmo, dónde y con qué frecuencia se producen
y su gravedad. Los temblores de acción ocurren cuando los
músculos se hallan en actividad y el temblor de reposo se
produce cuando los músculos están en reposo. El temblor
de reposo puede producir sacudidas en una extremidad
aunque la persona esté completamente relajada, lo cual
puede ser un síntoma de la enfermedad de Parkinson. Los
temblores de intención se producen cuando la persona
realiza movimientos intencionados. El temblor esencial,
cuya causa se desconoce, se inicia por lo general en
adultos jóvenes y progresivamente se vuelve más notorio.
Los temblores seniles son temblores esenciales que se
inician en las personas de edad avanzada. Los temblores
esenciales que ocurren en familias se denominan, a veces,
temblores familiares.
7. MOVIMIENTO COREICO
Movimiento característico llamado también corea
de Huntington. Son movimientos involuntarios,
incontrolados e impredecibles que afectan al tronco, las
extremidades contorsiones que recuerdan a una danza.
8. MOVIMIENTO ATESTOSICO
La atetosis, del griego athetos («sin norma fija») es
un síntoma que se da en un 25% de los casos de parálisis
cerebral. Son lesiones en el sistema extra piramidal que se
manifiesta en movimientos lentos, involuntarios,
incontrolados y sin objeto. Al tener los músculos de la boca
afectados, los atestósicos presentan trastornos del
lenguaje, pero son buenos formadores de conceptos y
su inteligencia no se ve tan afectada como en otros
subtipos de parálisis cerebral, como la rigidez o
la espasticidad.
9. MIOCLONIAS
El término mioclono se refiere a las sacudidas repentinas e
involuntarias de un músculo o grupo de músculos.
Semiologia General y Especializada
Describe un signo médico y generalmente no constituye
el diagnóstico de una enfermedad. Los tirones o jalones
mioclónicos generalmente resultan de contracciones
musculares repentinas llamadas mioclonos positivos, o de
un relajamiento muscular llamado mioclono negativo. Las
sacudidas mioclónicas pueden ocurrir solas o en
secuencia, con o sin algún patrón determinado. Pueden
ocurrir infrecuentemente, o muchas veces por minuto. Los
mioclonos ocasionalmente ocurren como respuesta a un
evento externo o cuando una persona trata de realizar un
movimiento. Las contracciones son incontrolables.
En su manera más sencilla, el mioclono consiste en una
contracción seguida por un relajamiento del músculo.
El hipo es un ejemplo de este tipo de mioclono. Otros
ejemplos familiares de mioclonos son los sobresaltos
nocturnos o mioclonías del sueño que algunas personas
tienen cuando están quedándose dormidas. Estas formas
sencillas de mioclonos ocurren en personas normales y
saludables sin causar problema alguno. Cuando son más
prevalecientes, los mioclonos consisten en contracciones
persistentes en forma de sacudidas violentas en un grupo
de músculos. En algunos casos, los mioclonos comienzan
en una región del cuerpo y se esparcen a los músculos en
otras áreas. Los casos más severos de mioclonos pueden
distorsionar el movimiento y limitar severamente la
capacidad de comer, hablar o caminar. Estos tipos de
mioclonos indicarían un trastorno asociado en el cerebro o
los nervios.
10. MIOQUIAS
Las mioquimias son temblores involuntarios espontáneos
localizados en determinadas fibras musculares, que
resultan insuficientes para mover una articulación. Los
músculos afectados no presentan debilidad ni atrofia.
Comúnmente se describen en la práctica clínica como la
contracción involuntaria de la musculatura palpebral,
típicamente implicando el párpado inferior, y menos a
menudo al párpado superior.
11. FASCICULACIONES
Las fasciculaciones son pequeñas e involuntarias
contracciones musculares, visibles bajo la piel y que no
producen movimiento de miembros, debidas a descargas
nerviosas espontáneas en grupos de fibras musculares
esqueléticas. Normalmente son totalmente benignas, pero
pueden estar provocadas por patologías neurológicas que
sí pueden ser graves. La causa más común de
fasciculaciones persistentes es el síndrome de
fasciculación benigno.
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E.P.O- U.N.A - PUNO
EXAMEN DE LA FUNCION SENSITIVA
Distintos autores dividen la sensibilidad de distintas formas,
de modo que podrían encontrarse algunas diferencias al
consultar diferentes textos. Todos los autores concuerdan,
sin embargo, en que su interpretación es difícil ya que
influye en forma importante la subjetividad.
SENSIBILIDAD PRIMARIA:
Comprende la percepción de tacto, dolor, temperatura,
postural y vibratoria. La sensibilidad de tacto, dolor y
temperatura se denomina también interoceptiva o
superficial y la sensibilidad postural y vibratoria se la
denomina propioceptiva o profunda.
Para el examen del tacto se usa una mota de algodón que
se pasa suavemente por la piel para no estimular otro tipo
de receptores, comparando las distintas áreas exploradas.
Se le pide al paciente que mantenga los ojos cerrados y
que avise cada vez que sienta el roce del algodón. El dolor
se explora con una aguja desechable (no reenvainar)
siguiendo la misma técnica anterior.
Para el examen de la temperatura usamos tubos de
ensayo, uno lleno con agua fría y otro con agua caliente.
La sensibilidad postural comprende la sensación de
posición y de desplazamiento de las articulaciones; se
explora pidiendo al paciente que determine la posición en
que uno le ha puesto los brazos, muñeca y los dedos de
manos y pies evitando producir compresión, siempre
manteniendo los ojos cerrados.
Por último, la sensibilidad vibratoria se examina
poniendo un diapasón en las prominencias óseas (tobillos,
rodillas, caderas, muñecas y codos).
Existen además síndromes sensitivos específicos:
Disociación siringomiélica: pérdida de la sensibilidad
térmica y dolorosa con preservación de las sensibilidades
táctil, postural y vibratoria. Se produce por lesiones
centrales de la médula espinal, como, por ejemplo,
lesiones quísticas originadas en el canal central.
Síndrome cordonal posterior: pérdida de la sensibilidad
profunda (postural y vibratoria) y del tacto en menor grado.
Si se agrega degeneración de los tractos piramidales (con
presencia de signos piramidales, de primera
motoneurona), se configura el cuadro de esclerosis
combinada subaguda.
Semiologia General y Especializada
Síndrome tabético: pérdida de la sensibilidad vibratoria y
postural con acentuado desequilibrio, acompañado de
dolores lancinantes.
Síndrome de Brown- Séquard o de hemisección
medular: pérdida de la sensibilidad dolorosa y
termoalgésica del hemicuerpo contralateral y pérdida de la
sensibilidad postural y vibratoria ipsilateral.
Síndrome de arteria espinal anterior:paraplegia, con
pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con
preservación de la sensibilidad profunda.
Síndrome talámico: las lesiones talámicas que afectan la
sensibilidad generalmente provocan hipoestesia del
hemicuerpo contralateral.
SENSIBILIDAD SECUNDARIA O CORTICAL
(LLAMADA TAMBIÉN DISCRIMINATIVA):
Son evaluables sólo en ausencia de compromiso de la
sensibilidad primaria. La estereognosia se refiere al
reconocimiento de objetos sólo por el tacto. La grafoestesia
es el reconocimiento de figuras geométricas, números o
letras dibujadas en la piel y la discriminación de dos puntos
es la distancia mínima que debe existir entre dos puntos
para que su estimulación simultánea sea percibida como
separada. Lesiones parietales producen este tipo de
alteraciones en el hemicuerpo contralateral (alteración de
la somestesia).
SINCINESIAS
Son movimientos involuntarios, inconscientes que se
producen cuando se efectúa movimientos voluntarios y
cocientes. La ejecución de un movimiento produce otro. Se
observan en lesiones de vías piramidales, en el lado
enfermo o paralizado.
Pueden ser de imitación (miembro enfermo imita al sano),
globales (el lado hemipléjico realiza un movimiento al
oponernos a otro movimiento en el lado sano), de
coordinación (en enfermos hemipléjicos) que realizan
actos voluntarios con ciertos grupos musculares, se
efectúan movimientos sincinéticos en otros grupos
musculares sinérgicos de los anteriores).
TROFISMO
Es el estado de nutrición y conservación de un tejido, como
musculo, piel, hueso, articulaciones, etc. Está directamente
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relacionada con la participación del sistema nervioso, ya
que el Trofismo depende de la integridad de la II neurona
motora (periférica). La alteración de la misma conlleva
cambios en el Trofismo que pueden llegar hasta atrofia.
Es importante señalar que las fibras que transmiten
sensibilidad tiene una influencia enorme en la conservación
del Trofismo, de tejidos como la piel, huesoso,
articulaciones. Así, por ejemplo, lesiones mínimas en
zonas de anestesia de piel, pueden causar graves
alteraciones destructivas.
Igualmente, el sistema nervioso simpático, tiene un papel
importante en el Trofismo de estos tejidos, los nervios
vasomotores corresponden al S.N. simpático.
El metabolismo, tanto muscular como el de otros tejidos,
cumple un papel importantísimo en la conservación de los
mismos.
EXPLORACIÓN
Inspección: observar es estrado de nutrición de la piel
(humedad, turgor y elasticidad). señalando si existe
lesiones (úlceras, heridas, etc.). Ver el volumen y tamaño
de las masas musculares en forma comparativa,
observando si hay movimientos anormales
(fasciculaciones).
Observar las articulaciones y la columna vertebral,
teniendo en cuenta sus curvaturas anatómicas.
Palpación: Sirve para apreciar la contextura de los tejidos
explorados.
Es preciso medir el calibre de la masa muscular, a una
misma altura, también observar que pasa cuando las
excitamos mecánicamente, pellizcándolas o
percutiéndolas.
Alteraciones
Las alteraciones que podemos observar en este campo
pueden ser:
Piel: Ulceraciones (de decúbito, mal perforante, etc).
Heridas, cicatrices, otras lesiones que se observan en otras
enfermedades como: vesículas, ampollas, etc.
Músculos: Se pueden apreciar hipotrofias o atrofias,
debidas a lesiones del nervio o del músculo.
Atrofias primarias o miogénicas y atrofias secundarias o
neurogénicas.
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HIPERTROFIAS MUSCULARES
Se consideran las que acompañan a la enfermedad de
thomsen, no las de los atletas.
DISTROFIAS MIOTÓNICAS: Steiner
El fenómeno Miotónicas consiste en una lentitud en la
relajación muscular.
TRANSTORNOS TROFICOS DEL SISTEMA
OSTEOARTICULAR
Diversas alteraciones neurológicas dan alteraciones
tróficas en hueso y articulaciones.
En huesos se produce rarefacción y osteoporosis
(siringomielia y tabes).en huesos de miembros paralizados
hay disminución del crecimiento (parálisis cerebral infantil)
o fragilidad en le hemiplejia del adulto.
Las artropatías de grandes articulaciones (lepra,
siringomielias, tabes).
Cifoscoliosis y pie cavo en la Enf. De Friedreich, o en
Charcot Marie Tooth.
Hemiatrofia Facial Progresiva (Enf. De Romberg) con
trastornos tróficos tanto de piel, musculo y huesos de la
cara.
TAXIA
Es una función encefálica por medio de la cual se ejecutan
acciones motoras adecuadas; es la coordinación que se
precisa para que determinadas acciones motoras sean
ejecutadas se precisa para que determinadas acciones
motoras sean ejecutadas armónicamente, para cumplir con
el fin propuesto.
Los músculos que interviene en el movimiento voluntarios
pueden ser Agonistas (responsables del movimiento),
Antagonistas (que se oponen a los anteriores), Sinergistas
(ayudan a los agonistas) y fijadores (fijan con el fin
propuesto).
Aunque no lo parezca, toda acción muscular conlleva la
participación de muchos músculos; así, al contraerse el
ejecutor, su accionar se ve reforzada por la acción de otros
músculos, mientras que otros se relajan para no impedir su
acción y otros fijan las articulaciones vecinas.
La coordinación está a cargo del SNC por un delicado y
complicado dispositivo. Diversos trastornos pueden
incapacitar para la ejecución de movimientos en la
coordinación, que reciben el nombre de ATAXIA.
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Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
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EXAMEN DE LA TAXIA
Se realiza durante la ejecución de movimientos activos
(coordinación dinámica) o en situaciones de reposo
(coordinación pasiva o estática).
En movimiento: se ordena al paciente ejecutar
movimientos tales como llevarse el dedo índice a la punta
de la nariz, o a la oreja o tocarse el otro dedo índice.
Primero se le enseña ejecutarlo con los ojos abiertos, luego
con los ojos cerrados, el movimiento tiene que ser rápido,
enérgico, alternante, repetitivo, etc. Igualmente, para los
miembros inferiores, se pide al paciente que toque con su
talón la rodilla opuesta. Deberán en ambos casos
observarse varias ejecuciones.
Se verificará como ejecuta el movimiento, si llega
adecuadamente al objetivo (eumetria), si se pasa
(hipermetría), si se queda corto (hipometria) o si durante la
ejecución el movimiento es irregular, disociada (dismetría).
Las alteraciones observadas corresponden a una asinergia
(que es la falta de sinergismo entre los diferentes grupos
musculares que participan en el movimiento).
Otra prueba se realiza indicando al paciente que golpee
sucesivamente sus rodillas con las palmas de su mano,
luego en forma alternante, más tarde invirtiendo la palma y
el dorso de las manos sucesivamente (pronosupinación).
También se le pide que ejecute movimientos alternantes de
las manos en el aire, mostrando alternativamente esta
alterado se denomina adiadococinesia (falta de
coordinación en el tiempo de movimientos elementales).
Por otro lado, el examinador podrá solicitar a su criterio la
ejecución de diversos movimientos, los que serán
ejecutados con los ojos cerrados y abiertos, permitiéndole
reconocer precozmente alguna falla en la coordinación.
En reposo (estática): la prueba de ROMBERG es la más
importante se pide al paciente que permanezca de pie, con
los talones juntos, la cabeza al frente con los ojos cerrados.
Las manos al costado. Es positiva, cuando al paciente para
evitar caer las piernas aumentando base sustitución, o cae.
Pacientes ansiosos o neuróticos pueden comenzar a
oscilar sin parar sus pies, nunca caen la prueba se
considera negativa.
Algunas maniobras pueden poner de manifiesto la ataxia,
cuando se moviliza la cabeza del paciente hacia arriba o
hacia abajo cambiando su posición con respecto al resto
del cuerpo que permanece estática se le pide que pongan
un pie delante del otro, o haga el cuatro (Romberg
sensibilidad).
El examinador deberá permanecer cerca al paciente para
evitar que caiga y se haga daño. La prueba positiva habla
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de lesión de cordones posteriores o en el laberinto. Se
observan en la tabes, algunas polineuritis laberintitis, etc.
ATAXIAS
Pueden ser periféricas por afecciones de nervios
periféricos se acompañan de trastornos tróficos, tal como
se ve en las polineuritis, o por afecciones laberínticas
(laberintitis).
S: medulares (tabes, esclerosis múltiple, degeneraciones
espinocerebelosas, anemia perniciosa, siringomielia).
Cerebelosa, en la cual se ve marcha con aumento de base
de sustentación, temblor intencional, nistagmos, pruebas
de pasividad, voz escandida, etc., como se ve en las
lesiones del cerebelo o de su vía, así como en las lesiones
de centro vestibulares o corticales (ataxia de Bruns).
PRAXIA
Se entiende por praxia, la ejecución de movimientos a un
fin determinado (peinarse, encender un cigarrillo, etc.).
Estos arcos que son aprendidos, después se vuelven
automáticos, realizándose por medio de gestos: transitivos
(con intervención de objetos, peine, fosforo, etc.) e
intransitivos (sin intervención de objetos, dar la mano para
saludar).
Cuándos estos actos realizan se realizarán correctamente
se denomina eupraxia y cuando hay perturbaciones
dispraxia o apraxia.
Los movimientos praxicos requieren de una serie de
acciones, unas psíquicas y otras motrices; así, en la
ejecución de un acto como peinarse el sujeto debe haber
tenido primero el conocimiento de lo que eso capaz de
reconocer el objeto con el cual se da a ejecutar el
movimiento al fin propuestas, a la utilización del objeto y
evocar cada uno de la parietal izquierda). Ejecutar la orden
(corteza motora de ambos hemisferios, cerebelo, y otras
estructuras relacionadas con la correcta realización de los
movimientos).
EXAMEN DE LA PRAXIA
Se ordena al paciente realizar diferentes acciones, tales
como peinarse, saludar, encender un cigarrillo, prender un
fosforo, etc., observando cuidadosamente como realiza los
movimientos al fin propuesta.
Cuando no ejecuta correctamente estos actos b estamos
frente una APRAXIA (que es la imposibilidad de realizar
movimientos adaptados a un fin, no siendo el paciente
paralitico, demente,atáxico, ni agnóstico).
Cuando no ejecuta correctamente estos actos estamos
frente a una APRAXIA (que es la imposibilidad de realizar
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E.P.O- U.N.A - PUNO
movimientos adaptados un fin, no siendo el paciente
paralitico, demente, atáxico, ni agnóstico).
Las apraxias pueden ser ideomotrices, cuando el sujeto
tiene la representación mental correcta del arco a realizar,
pero nota que los miembros encargados de ejecutarlo no
lo hacen; el plano ideatorio en general esta conservada, la
praxia se manifiesta en gestos intransitivos (saludar). El
paciente sabe lo que tiene que hacer, sabe cómo hacerlo,
pero no puede hacerlo. Se le observa en lesiones
parietales izquierda.
Apraxia ideatorio, el sujeto no tiene la representación
mental precisa del arco a ejecutarse, esta alterado en el
plano ideatorio, se alteran los gestos transitivos (peinarse),
se sirve de su miembros pero nosabe lo que hace, puede
hacer con sus miembros lo que desea pero no sabe lo que
hace, puede hacer con su miembros lo que desea pero le
sale mal, porque no tiene la representación mental de lo
que debe hacer.
FUERZA MUSCULAR
La fuerza muscular depende fundamentalmente del estado
de conservación y nutrición del musculo, su volumen y su
capacidad, están en relación directa con el uso, siendo el
sistema nervioso, el incitador. por lo tanto, aunque exista
un buen desarrollo muscular, un musculo ejercitado, sino
hay buen funcionamiento del sistema nervioso, esta
función no se puede realizar.
La exploración de la fuerza muscular, se hace teniendo en
cuenta algunos factores, tales como edad, sexo, nutrición
e hidratación, estado general, constitución, etc. y consiste
en oponerse a la realización, por parte del paciente, de
movimientos determinados, ejemplo flexión del antebrazo
sobre el brazo, o pidiendo al paciente que presione
nuestras manos, etc.
Algunas maniobras son de utilidad para el estudio de la
fuerza muscular, tales como maniobra de Mangazzini que
sirve para los miembros superiores e inferiores y que
consiste en pedir al paciente, estando en decúbito dorsal,
que levante sus manos o sus piernas y las sostenga por
unos segundos, el miembro afectado tenderá a caer o el
paciente no podrá sostenerlo si estuviera paralizado. Otra
es la maniobra de Barré, de miembros inferiores, y que se
realiza en posición ventral, levantando los miembros
inferiores del paciente y pidiéndole que los sostenga
Los miembros afectados de paresias o parálisis,
disminuyen o pierden su potencial muscular, por lo tanto,
Semiologia General y Especializada
la fuerza muscular estará disminuida o abolida, según sea
el caso.
Las paresias o parálisis obedecen a lesiones en primera o
segunda neurona motora, que es preciso determinar, a fin
de poder establecer el sitio de la lesión. Esto es posible
lograrlo gracias al examen de otras funciones motoras, que
dependen de la segunda neurona motora (tono reflejo,
trofismo).
TONO MUSCULAR:
Es el estado de semicontracción permanente en que se
encuentra el músculo.
El tono es mediado por un círculo reflejo, compuesto por
fibras intrafusales (receptor), vía aferente (sensitiva),
centro efector (moto-neuronas gamma), vía eferente
(motora), efector (músculo), siendo el estiramiento; la
posición o la gravedad los estímulos.
La exploración se realiza por medio de la inspección,
palpación, motilidad pasiva, pruebas de pasividad.
LA INSPECCIÓN: Revela el volumen y relieve de las
masas musculares.
LA PALPACIÓN: permite apreciar la contextura del
músculo, dura en las hipertonías y blanda en las
hipotonías.
LA MOTILIDAD PASIVA (movimientos realizados por el
explorador en las articulaciones del paciente, colocando
una mano sobre el musculo explorado) permite apreciar
cierta contracción o textura en el músculo que corresponde
al tono muscular y que es posible diferenciarla fácilmente
de la contractura muscular voluntaria, que se observa
cuando es el paciente quien ejecuta el movimiento.
Las alteraciones del tono pueden ser en disminución o en
aumento. Las lesiones de segunda neurona (neurona
periférica) provocan disminución o abolición del tono
muscular, según sea la intensidad del compromiso.
Las lesiones de vía piramidal provocan hipertonía, las
lesiones extra piramidales hipertonía o hipotonía, al igual
que las lesiones cerebelosas.
MOTILIDAD CINÉTICA INVOLUNTARIA
REFLEJO: respuesta motora involuntaria aun estímulo
sensitivo breve y enérgico.
Hay dos tipos de reflejos, profundos y superficiales.
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Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
E.P.O- U.N.A - PUNO
LOS REFLEJOS PROFUNDOS: Se investigan con
martillos de goma (existen varios tipos de ellos), percuten
tendón. Previamente se colocan adecuadamente los
segmentos corporales donde se van a investigar el reflejo,
la respuesta es la extensión o flexión del miembro
correspondiente. La aparición de estos reflejos se ve
favorecida por maniobras que distraen la voluntad del
paciente.
Los reflejos pueden encontrarse normales, aumentados,
disminuidos o abolidos; puede haber inversión del reflejo,
o aparecer reflejos que normalmente no existen,
anormales. Alcanza relevancia cuando las alteraciones son
unilaterales o comprometen una determinada parte del
organismo.
Un reflejo está aumentado o exaltado (hiperreflexia),
cuando la respuesta al estímulo es exagerado, se aprecia
en lesiones de vías piramidales, también en neuróticos.
Un reflejo está disminuido o abolido (hipo o arreflexia)
cuando la respuesta al estimulo es débil o nula, lo que
implica compromiso en alguna parte del arco reflejo,
pudiendo ser también constitucional en cuyo caso es
generalizado.
Se percuten los tendones correspondientes, habiendo
colocado los segmentos en forma adecuada.
LOS REFLEJOS SUPERFICIALES (MUCOSO
CUTANEO): resultan de un estímulo sensitivo ejercido
sobre la piel o mucosa, su centro reflexógeno se encuentra
el la corteza cerebral (Jendrassik), con el fascículo
piramidal como via eferente. Se exploran frotando o
pellizcando suavemente la piel o la mucosa que se va a
explorar.
✓ EL REFLEJO PLANTAR: area 4 de Brodman,
L5,S 1-2, se produce al frotar la planta del pie;la
respuesta es flexión plantar de los dedos del pie
✓ REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES:
Superior medio e inferior D5-6-7, D8-9-10 Y D11-
12 respectivamente
✓ REFLEJO CREMASTERIANO: Frotando la piel
del muslo cerca a los testículos o pellizcando los
testículos, L1-2, Respuesta: retracción de la piel
del testículo.
Semiologia General y Especializada
✓ REFLEJO FOTOMOTOR,: Se ilumina la pupila y
se observa la contracción pupilar. Via aferente II
par, via eferente III par.
✓ REFLEJO NAUSEOSO: Se toca la mucosa
faríngea, respuesta contracción faríngea. Via
aferente IX par, via eferente X par.
INVERSIÓN DEL REFLEJO:
Al examinarse un reflejo, puede suceder que la respuesta
se invierta, como sucede en algunos estados patológicos,
originando un movimiento distinto, como puede apreciarse
al percutir el tendón de Aquiles, que en lugar de observar
la flexión plantar normal , se objetiva la flexión dorsal
(inversión).
Cuando al esímular la planta del pie, en lugar de producirse
la flexión del dedo gordo se produce una extensión del
mismo, a veces con movimientos en abanico de los cuatro
dedos siguientes. Esta inversión del reflejo plantar se
conoce con el nombre de SIGNO DE BABINSKY, en los
primeros meses de vida no tienen un significado
patológico, pero, después constituye un signo valioso de
lesión de vía piramidal. Algunas maniobras como las de
Gordon, Schaffer, etc. Se consideran sucedáneos del
Babinsky, con igual significación.
CLONUS: Consiste en una serie de contracciones
involuntarias, rítmicas, por estimulación contimua del
tendón; es una serie de reflejos miotáticos. Se le observa
en el pie, en la rótula, en la mano. El clonus es un
fenómeno de hiperexitabilidad del arco reflejo, por
liberación.
EXAMEN NEUROLOGICO:
Obtener una descripción concisa de como el paciente se
muestra al examinador. Sera distinto si se muestra
tranquilo, reservado, hablador, agitado, introspectivo,
ansioso, eufórico o despreocupado por su enfermedad.
En el sistema nervioso central, la función está
estrechamente relacionada a determinadas estructuras,
por lo que es posible mediante el examen determinar con
precisión la localización de lesión, estableciendo si se trata
de algo focal o difuso.
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E.P.O- U.N.A - PUNO
EXAMEN DE LA FUNCION DE LA CONCIENCIA:
Es una función encefálica que permite al individuo ponerse
en contacto o en relación con el medio que lo rodea.
La sustancia reticular activadora ascendente (SRAA) y la
corteza cerebral son las estructuras anatómicas que
participan en esta función. La cual se encuentra en el trono
encefálico y región periventricular hipotalámica, tiene una
importante participación en la función de la conciencia, ya
que activa a la corteza cerebral, responsable de las más
altas funciones del individuo.
La S.R.A.A. recibe impulsos que vienen del exterior, del
medio interno o de la propia corteza, constituyendo así el
intermediario que transmite el impulso capas de despertar
a la conciencia.
La S.R.A.A. Modula los estímulos, permitiendo que estos
puedan llegar a la corteza cerebral en condiciones
adecuadas.
Despertada la corteza cerebral a su vez envía impulsos de
retroalimentación hacia S.R.A.A. que permiten conservar el
estado de vigilia, manteniendo despierto al individuo. Por
lo tanto, la S.R.A.A. da el contenido basal de la conciencia
mientras que la corteza cerebral el contenido analítico,
critico, psicológico.
Se requiere por lo tanto de la integridad funcional y
anatómica de ambas estructuras, así como de sus
conexiones, para que esta función sea posible.
EXPLORACION DE LA CONCIENCIA:
Se inicia desde el primer contacto con el paciente, el puede
estar despierto o dormido, si está atento o permanece
indiferente. Esta primera observación nos permite
formarnos una idea de su condición.
Utilizamos estímulos durante el examen, sean auditivas,
visuales, táctiles, dolorosos, los mismos que tendrán que
evocar respuestas de la corteza cerebral, permitiéndonos
apreciar el estado de conciencia del paciente.
Los estímulos siempre serán aplicados, teniendo en cuenta
su factibilidad, así como su intensidad. Cuando el paciente
está despierto, el interrogatorio constituye la herramienta
fundamental para la investigación del estado de
conciencia.
Si el paciente se encuentra despierto, siendo capaz de
reconocerse así mismo, su medio ambiente y establecer
una relación adecuad entre el y su entorno, estamos ante
un paciente lucido significa que existe una integridad
Semiologia General y Especializada
anatómica y funcional de las estructuras que interesan a la
función de la conciencia.
Cuando una persona no es capaz de mantener una
relación adecuada con su medio ambiente o no puede
reconocerse a si mismo en forma integral, su conciencia
está comprometida y lo estará en mayor o menor grado en
tanto y cuanto su capacidad para establecer una relación
este mas o menos afectada.
Si al estimular a una persona, se requiere aumentar la
intensidad del estimulo para obtener una respuesta
adecuada, y si durante el interrogatorio la notamos
distraído, siendo necesario retirar estímulos para lograr
obtener respuestas mas o menos adecuada y y
objetivamos fallas en la atención, estado de alerta,
orientación, podemos pensar que existe compromiso leve
de la conciencia. Se trata de un paciente obnubilado.
En ocasiones encontramos pacientes dormidos o
aparentemente dormidos, que no son capaces de
responder a estímulos suaves, pero que despiertan con
estímulos fuertes, volviendo a dormirse cuando dejamos de
estimularlo. Estamos frente a un paciente en sopor o
estupor, mantenerlo despierto es un reto, requiere de
estímulos iterativos.
El paciente sopororso, por tanto oscilara entre un vago
despertar y un hundirse en el sueño de su compromiso de
conciencia, dependiendo de los estímulos que se le
apliquen. Tendrán mayor compromiso de funciones
superiores, tanto que a veces es incapaz de reconocerse
así mismo. Sin embargo es capaz de reconocer y ejecutar
ordenes, cuya complejidad dependerá del mayor o menor
compromiso.
Si encontramos un paciente dormido e intentamos
despertarlo usando estímulos intensos y variados, sin
lograrlo estamos frente a un paciente en estado de coma.
El paciente comatoso, no solo no despierta sino que es
incapaz de dar respuestas psicológicas. Sin embargo los
estímulos dolorosos pueden evocar en estos pacientes
respuestas motoras, las mismas que deben ser
interpretadas por el examinador; generalmente se trata de
respuestas motoras simples.
Un paciente en coma, que a la estimulación dolorosa da
respuestas motoras adecuadas, esto es que mueve
libremente sus miembros intentando dirigirlos hacia los
estímulos o tratando de retirarlos de lo que le causa dolor
tiene un coma con respuesta adecuada al dolor.
Un paciente en coma con respuestas motoras inadecuadas
a la estimulación tiene un compromiso funcional o
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E.P.O- U.N.A - PUNO
estructural definido cuyo nivel depende de la respuesta
inadecuada que observamos.
Así al estimular observamos hipertonía generalizada en
flexión de miembros superiores y en extensión de
miembros inferiores estamos frente a una actividad de
decortizacion en el cual el manto cortical por alguna razón
no funciona.
Si al estimular objetivamos hipertonía generalizada en
extensión tanto en ambos miembros estamos frente a una
actitud de descerebración donde el cerebro a dejado de
funcionar.
La decortizacion, como la descerebración son reversibles
en tanto y en cuanto la alteración funcional o estructural
que las causan sean reversibles.
Si al estimular al paciente comatoso, aun con estímulos
intensos, no obtenemos respuesta alguna evidenciándose
flacidez generalizada, hipertonía, midriasis, respiración
asistida, etc. Estamos frente a una actitud de muerte
encefálica.
La exploración de la conciencia y su tipificación es bastante
subjetiva, pero no por ello es menos importante. Razón por
la cual sea intentado encontrar o formular tablas o escalas
que puedan medir el compromiso encefálico.
TEMPERATURA Se observara elevación de la
temperatura corporal en casos de invasión ventricular por
sangre , En hipertensiónendocraneana con afectación del
cuarto ventrículo ,en lesiones que afectan el centro
termorregulador hipotalámico o sus vías .
En fallas de los mecanismos termorreguladores se puede
observar en estados de coma , por golpes de calor.
Se aprecia temperatura por debajo de lo normal en
lesiones importantes del tronco encefálico y en especial el
nivel bulbar.
Se observa normal o baja en coma. Histérico, alcohólico
,diabético, urémico, endocrinos (hipotiroidismo,
adisoniano), morfínicacocainico
Se observa alta en coma.Meníngeo, barbitúrico, hepático,
hemorragia cerebral masivo.
RESPIRACION . Es un parámetro muy importante y
localizador de lesiones
En pacientes con leve compromiso de conciencia , se
aprecia un alargamiento del periodo de apnea pos-
hiperventilación , como sucede en casos de disociación
fronto pontina
Semiologia General y Especializada
➢ RESPIRACION DE CHEYNE STOKES: Es debido a
una hipersensibilidad de los quimiorreceptores
centrales al PH dependiente de la PaCO2, esta provoca
una creciente hiperventriculacion que condiciona una
disminución del PaCO2 , un aumento del PH (alcalosis
respiratoria relativa )y en consecuencia , una
disminución de la estimulación a los quimiorreceptores
, se produce en ese momento la disminución de la
amplitud ventiladora y apnea .Al aumentar la
PaCO2disminuida y descender el PH como
consecuencia de la misma, se reinicia el ciclo
Se la relaciona con trastornos supratentoriales y supra
mesencefalicos , en donde la causa del coma está por
encima de la tienda del cerebro
➢ HIPERVENTILACION NEUROGENA CENTRAL: Los
criterios para su diagnostico son: PaO2 elevada,
PaCO2 disminuida y al comienzo un PH
correspondiente elevado , en ausencia de patología
pulmonar , que justifique las variaciones observadas
.Los casos que reúnen estos requisitos son escasos
.Por otro lado es sabio que un paciente en coma con
hiperventilación , se supone debida congestión
pulmonar subclinica .Se vincula a lesiones troncales ,
particularmente mescencefalicas .
➢ RESPIRACION APNEUSICA: Se caracteriza por
respiraciones amplias de varios segundos hasta que
sobreviene la expiración .Se relaciona a lesiones
pontinas mediales o caudales
➢ ATAXIA RESPIRATORIA. Es incordinada , irregular ,
anárquica que determina sin ningun orden tanto
respiraciones profundas como superfisiales , depende
de lesiones bulbares , dorso mediales
➢ CLUSTER : Respiración en resinos , es semejuante al
cheynestoke por su prioridad, pero no tineincrescendos
ni decrescendos se asocia a las lesiones bulbares
➢ PARO RESPIRATORIO: En lesiones bulbares, es
generalmente irreversible.
PUPILAS. Es otro de los elementos precisos y localizador
de las lesiones encefálicas .
Las lesiones supratentoriales no producen mayores
trastornos pupilares , salvo de los casos de síndrome de
Claude Bernardhorner de origen central ( por compromiso
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E.P.O- U.N.A - PUNO
de la primera neurona de la vía simpática de inervación
pupilar situado en el hipocampo)y cuando se establece un
cono de presión que da compresión del tercer par en las
hernias del uncus
La ausencia de reacciones pulpares traduce (síntomas de
lesiones de pares craneales periféricos) un trastorno
localizado en el tronco cerebral (mesencéfalo)
En lesiones diencefalicas las pupilas son pequeñas pero
reactivas.
En lesiones detectables (grandes y fijas ) y mesensefalicas
(mediana y fijas ) ay compromisos de la víasimpática del
tercer par .
En hemorragias pontinas son puntiformes y reactivas (se
supone que hay compromiso bilateral de la víasimpática ).
En coma de causas metabólicos las pupilas son pequeñas
y reactivas ,excepto en intoxicaciones con anticolinergicos,
como sucede en el tratamiento del Parkinson y con
Glutemida .
MOTILIDAD OCULAR .- anotar la posición de los
parpados y delos ojos en reposo
En la mayoría de los casos de los ojos están cerrados ,
hay que comprobar reflejos (corneal , a la luz )
El centro frontal controla el MOE contralateral el cual a
través de una vía de asociación proveniente del haz
longitudinal medio controla a su ve s el núcleo del recto
opuesto del lado o pues al MCD , así al estimular el frontal
izquierdo se producirá la mirada conjugada hacia la
derecha ..
En lesiones infratentoriales que afectan el IVI par y haz
longitudinal medio , el paciente dirige la mirada hacia el
lado contrario a la lesión .
REFLEJOS OCULOCEFALICOS.- se hace rotar
bruscamente la cabeza de un lado hacia el otro
(mantenimiento los parpados abiertos) o de arriba hacia
abajo la respuesta es mirada con aguda hacia el lado
opuesto (lesión cervical).
La vía de integración de los mencionados reflejos es
encefálica para los movimientos verticales y
protuberancial para los horizontales dependiendo d ela
integridad del aparato vestibular y del haz longitudinal
medio la presencia de estos reflejos indica integridad del
tronco cervical .desaparecen en caso de lesiones
mescencefalicos o pontinas.
REFLEJOS OCULOVESTIBULARES.- Irrigando el
conducto auditivo externo, se estimula el conducto
Semiologia General y Especializada
semicircular lateral (perimetro ver membrana timpánica).se
usa agua fría o caliente .
Con agua fría el sujeto normal y despierto se produce
desviación hacia el mismo lado y nistagmus con
componeneterapido hacia el lado contrario .la vía de
integración del reflejo es anivel dela formaciónreticulada.
Cuando es por lesione supra tentorial se mantiene
presente la desviación de la krada y ne lesiones
protuberancia no hay desviación.
MOVIMINETOS OCULARES ANORMALES.- se aprecian
en lesiones tronculares como movimientos de
vagabundeo, de ping-peng, mirada alternante.
MOTILIDAD GENERAL.-se debe examinar motilidad
activa , pasiva y reflejos. En los comas metabólicos
generalmente nose aprecia signos de focalización.
HERNIAS CEREBRALES
Son desplazamientos del parénquima cerebral de
membranas o pliegues normales de la cavidad craneal:
Hernias ubfalciforme o singular: por debajo dela hoz del
cerebro.
Hernia transtentorial o central : a dela agujero de
paccioni en la tienda del cerebro
Herniadeuncus:a través de la tienda.
Hernia transcalvaria .-a través del agujero occipital hernia
inversa de abajo arribadel agujero de paccioni, en la tienda
del cerebro .
CAUSA DE COMA
-lesiones supratentorialeshemorragias , neoplasias
abscesos, infarto s hemorragia, trombosis de los senos
venosos
- lesione infratenporiales
-toxicas
-metabólicas
- infecciosas
Muerte encefálica (muertecerebaral)
CRITERIOS
-ausencia de respuestas a estímulos externos
-parálisis respiratoria
-ausencia de reflejos
-flacidez generalizada
-hipotermias
-midriasis
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E.P.O- U.N.A - PUNO
EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES
Se denominan nervios craneales a los componentes del
sistema nervioso periférico (SNP) que en número de 12 a
cada lado (de ahí el concepto de “par craneal”) emergen
del tronco cerebral; si bien para algunos autores, ni el
nervio olfatorio ni el óptico deberían incluirse en el SNP, ya
que serían extensiones del cerebro. Mientras que los
craneales son nervios mixtos (formados por fibras
sensitivas, motoras y vegetativas), los pares craneales son
más simples:
Tres son puramente sensitivos: pares I, II y VIII.
Cinco son puramente motores: pares III, IV, VI, XI y XII
Cuatro son mixtos: pares V, VII, IX y X.
Podemos distribuir los pares craneales en 4 grupos:
– Cerebro medio: I y II pares.
– Mesencéfalo: III y IV pares.
– Protuberancia: V, VI, VII y VIII pares.
– Bulbo: IX, X, XI y XII pares.
Esta disposición permite localizar topográficamente una
posible lesión en el sistema nervioso, según la semiología
derivada de la afectación de un determinado par craneal.
Pese al extraordinario desarrollo de las técnicas de
neuroimagen, una correcta exploración y análisis de la
información obtenida en términos de neuroanatomía
continúa siendo esencial en la aproximación al paciente
con sintomatología neurológica
EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES
El examen de los pares craneales es esencial en el estudio
del sistema nervioso. La localización adecuada de las
lesiones que afectan los nervios craneales requieren:
habilidad en el examen y conocimiento de la
neuroanatomía del tallo cerebral y de los nervios craneales.
Se analizan en este artículo las técnicas de exploración de
los pares craneales I (nervio olfatorio), II (nervio óptico), III
(nervio motor ocular común), IV (nervio patético), V (nervio
trigémino) y VI (nervio abducens).
NERVIO OLFATORIO: I PAR CRANEAL.
Instrumental y materiales: Pequeños frascos con olores
conocidos, que no sean irritantes (clavo, café, colonia,
vainilla, fresa, guayaba). No usar amoniaco, vinagre,
formol, cigarro u otras sustancias.
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Técnicas de exploración.
1. Cerciórese que el paciente no tenga obstruida
ninguna fosa nasal.
2. Pida a la persona que ocluya una fosa nasal con
su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los
ojos.
3. Acerque cada uno de los recipientes mencionados
debajo de la fosa nasal que se está examinando.
4. Pregunte primero si sintió o no olor, después se le
insta a que lo identifique. Explore cada lado
separadamente.
Interpretacion:
• Disminución o pérdida del olfato: excluir
afecciones nasales como causa más común,
puede ser bilateral (más frecuente) o unilateral.
• Anosmia unilateral: por lesiones intracraneales
siempre que las cintillas olfatorias estén afectadas.
• Anosmia bilateral: por afección de las fosas
nasales.
• Hiposmia: Grado menor del sentido del olfato.
• Parosmia: Confusión de los olores; indica lesión de
la corteza cerebral.
• Alucinaciones olfatorias. Percepción de los olores
sin que exista estímulo externo oloroso; indica
lesión de la corteza cerebral.
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Mg. C.D. Sonia Caroll Macedo Valdivia
E.P.O- U.N.A - PUNO
NERVIO ÓPTICO. II PAR CRANEAL.
La exploración del nervio óptico comprende la agudeza
visual de lejos (tabla de Snellen) y de cerca (tabla de
Jaeger, impresión de periódico o guía telefónica),
perimetría, visión de los colores y examen del fondo de ojo.
Agudeza visual
Examine cada ojo por separado (permita que el paciente
use sus gafas o lentes de contacto)
– Visión de lejos.
Tabla de Snellen (filas de letras con tamaño decrecientes),
colocada a 6 m de distancia, comenzando por ojo derecho,
se hace que el paciente lea cada línea hasta que no sea
capaz de distinguir detalles.
Técnica de exploración:
1. Sitúe a la persona a 20 pies de la tabla de Snellen.
2. Pídale al sujeto que se tape un ojo con una tarjeta de
cartón o con su palma de la mano ahuecada mientras
usted explora el otro ojo. Pueden dejarse los lentes
correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si
estos tienen la graduación adecuada.
3. Ordene leer con cada ojo por separado las letras de
distintos tamaños, la máxima visión es la que
corresponde a aquella línea de letras de menor
tamaño que el sujeto ha podido leer sin equivocarse.
Recuerde explorar ambos ojos por separado.
4. Registre la agudeza visual para cada ojo.
5. Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la
escala, se le muestran los dedos de la mano y se le
pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene
visión cuenta dedos. Si no puede contar los dedos,
pero los ve borrosamente, se dice que tiene visión de
bultos.
6. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe
llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato
apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si
el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis,
anopsia o ceguera.
Semiodiagnóstico. La disminución de la agudeza visual
puede deberse a errores de refracción, opacidad de
Semiologia General y Especializada
los medios transparentes del ojo, lesiones de la retina,
lesiones de las vías ópticas.
– Visión de cerca. Tabla de Jaeger, colocada a 30 cm. Si
la lectura no es posible, se realiza prueba de visión
cuenta dedos, colocándose a 1 m. Si la visión es
menor, hay que determinar si percibe luz.
Visión de cerca:
Técnica de exploración:
Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras
pequeñas de un diario o de una hoja del directorio
telefónico, sostenido a un pie (30 cm.) de sus ojos.
Registre la agudeza visual para la visión de cerca.
Semiodiagnóstico.
Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras
pequeñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la
tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las
letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos
debido a deterioro de la acomodación del ojo, lo que se
denomina presbicia.
Campo de visión
La campimetría por confrontación es la técnica más sen-
cilla, rápida y flexible. El explorador se sitúa “nariz con
nariz” frente al paciente, a una distancia de alrededor de 1
m. Cada ojo se examina por separado; el explorador ce-
rrará un ojo y el paciente el ojo situado enfrente. Ambos
ojos abiertos se mirarán. El explorador pedirá al paciente
que le informe del momento en que observa por primera
vez un objetivo (p. ej., un dedo del explorador) que entra
plenamente en el campo de visión del explorador
(campimetría de contorno) y que se moverá a una distancia
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E.P.O- U.N.A - PUNO
equidistante entre ambos desde la periferia hacia adentro
en cada cuadrante de visión. Otro método para explorar el
campo visual por confrontación es el recuento de dedos.
Se usará el campo visual del explorador como control.
Técnica de exploración:
1. Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a
los ojos en línea recta horizontal a una distancia de
unos 2 pies (60 cm.).
2. Pida a la persona que se tape un ojo y el observador
debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que
queda frente al que no se está explorando. Ambos
deben mirar el ojo descubierto del otro.
3. Extienda completamente su brazo izquierdo, si
explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto
o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo
que se explora, desplazando su mano a lo largo de los
ejes principales del campo visual (superior, inferior,
temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de
uno y otro, de manera tal que cuando el examinado
comienza a verlo usted también debe verlo al mismo
tiempo, asumiendo que su visión periférica es normal
y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al
otro.
4. Instruya previamente a la persona que indique en
cada movimiento cuándo ve el dedo o el objeto por
primera vez y compare el campo visual del sujeto con
el suyo. Repita el proceder con el otro ojo.
Semiodiagnóstico.
• Amaurosis o ceguera del ojo: Por lesión total de un
nervio óptico.
• Hemianopsia homónima. La lesión está en una cintilla
óptica, lo que produce la pérdida de la visión de la
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porción nasal del campo visual del ojo del mismo lado y
la pérdida de la visión de la porción temporal del campo
visual del ojo del lado opuesto.
• Hemianopsia heterónima. La lesión asienta en el
quiasma óptico en su porción anterior, en el ángulo que
forman los dos nervios ópticos, al introducirse en el
quiasma (como ocurre en una compresión de este por
un tumor hipofisario). Produce pérdida del campo visual
izquierdas en un lado y derechas en el otro (bitemporal).
• Cuadrantanopsias. La lesión se localiza en los labios de
la cisura calcarina o por compresiones uniformes de la
parte superior o inferior del quiasma. Produce pérdida
de la visión en la mitad superior o inferior del campo
visual.
MOVIMIENTO OCULAR (III, IV, VI PAR CRANEAL)
Nervio motor ocular común (III par craneal), nervio troclear
o patético (IV par craneal) y nervio motor ocular externo (VI
par craneal) Se comentan en conjunto, ya que todos ellos
inervan músculos que intervienen en el movimiento ocular.
Exploración:
Estos 3 nervios se exploran al mismo tiempo, porque en su
conjunto se encargan de la motilidad extrínseca e
intrínseca del ojo.
– Observe si la apertura de ambos ojos es simétrica
.– Observe si hay estrabismo (desviación del globo ocular)
o desviación lateral de la cabeza.
– Motilidad ocular extrínseca (MOE).
Solicite al paciente que mantenga la cabeza de frente y sin
moverla, y pídale que sigua el dedo del explorador a un
lado, a otro, hacia arriba y abajo (la dirección del dedo
formará una H).
Explore la convergencia de la mirada dirigiendo su dedo
hacia el puente nasal del paciente y solicitándole que lo
siga.
Observe si la motilidad es normal en cada globo ocular y
en los 2 a la vez (mirada conjugada horizontal, vertical y
convergencia).
– Motilidad ocular intrínseca.
Explore las pupilas en reposo anotando su forma y tamaño.
Explore el reflejo fotomotor en un ambiente de luz tenue
mediante una linterna potente de foco fino, ilumine cada
pupila por separado y observe si se contrae ella (reflejo
fotomotor) y la otra (reflejo consensual).
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Interpretación
La presencia de asimetría en la apertura de los párpados
se denomina ptosis, que supone la afectación del III par. A
ella pueden sumarse otros signos de afectación del III par
como midriasis pupilar y estrabismo divergente (por la
acción del recto externo).
La disminución o ausencia del movimiento asociado a
algún músculo extraocular implica la disfunción del nervio
correspondiente (si bien debe tenerse en cuenta que en
condiciones clínicas concretas puede ser el músculo en
exclusiva el que esté afectado).
En los casos de paresia del IV par puede observarse
desviación lateral de la cabeza para evitar la visión doble
(diplopía).
Las anomalías de los reflejos pupilares puede deberse a
lesión del brazo aferente del reflejo (II par), del eferente (III
par) o de su centro integrador en el mesencéfalo. Las
alteraciones en la mirada conjugada —si la motilidad de
cada uno de los músculos inervados por los pares III, IV y
VI es normal—, se debe a alteración en sus conexiones en
el tronco cerebral
NERVIO TRIGEMINO: V PAR CRANEAL
Exploración
Función motora–
- Palpe los músculos temporales situados lateralmente en
la frente y compruebe su contracción pidiendo al paciente
que mastique
– Posteriormente palpe los maseteros por delante y por
debajo de la articulación temporomandibular y compruebe
su contracción pidiendo al paciente que cierre la
mandíbula.
– Luego solicite que el paciente mueva la mandíbula en
sentido lateral.
– Reflejo maseterino. Con la boca entreabierta, el mentón
fijado con el pulgar y el índice, percuta sobre su pulgar que
se apoyará en la parte superior del mentón. La respuesta
es el cierre de la boca por contracción de los músculos
maseteros.
Función sensitiva
– Se siguen las reglas generales de examen de la sensibi-
lidad, explorando a nivel facial el tacto, la sensibilidad
dolorosa y eventualmente la térmica. Usaremos una
mecha de algodón o un alfiler con la punta machada
tocando en las diferentes áreas del nervio: la frente, la
mejilla y la mandíbula.
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– Como la rama oftálmica del V par recoge la sensibilidad
de la superficie del ojo, evaluaremos esta función exa-
minado el reflejo corneal. Utilizaremos un poco de algodón
enrollado y estirado, pediremos al paciente que mire en
dirección contraria al ojo que vamos a explorar y con suavi
dad tocaremos la cornea; lo que provocará el cierre del
párpado (respuesta eferente motora dependiente del
nervio facial).
Interpretación
La afectación del nervio o alguna de sus ramas ocasionará
debilidad y atrofia de la musculatura correspondiente así
como desviación de la mandíbula hacia el lado del músculo
débil a medida que se abre la boca lentamente. El reflejo
corneal estará abolido y la sensibilidad facial disminuida,
dependiendo de la rama sensitiva afectada.
NERVIO FACIAL: VII PAR CRANEAL.
Funciones del VII par craneal.
• Función motora para los músculos de la cara
• Parte del parasimpático craneal (secretor y
vasodilatador), inerva glándulas lagrimales, salivares
sublingual, submandibular y vasos de las mucosas del
paladar, nasofaringe y fosas nasales.
• Sensibilidad general para una parte del pabellón de la
oreja (zona de Ramsay-Hunt).
• Función sensorial, gusto de los dos tercios anteriores
de la lengua (nervio intermediario de Wrisberg).
Exploración
Hay que explorar cada función por separado:
Función motora
Observe la cara del paciente, que debe parecer simétrica,
es decir, con similar numero de arrugas (si existen) en la
frente, surcos nasolabiales iguales y comisura labial a la
misma altura.
– Pídale que eleve los párpados y que cierre fuertemente
los ojos (músculo orbicular de los párpados), usted no
debería poder abrirlos.
– Pídale que sonría o le enseñe los dientes, retrayendo los
ángulos bucales, que deben situarse a la misma altura.
– Pídale que hinche los carrillos evitando que salga aire por
la boca
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Función refleja
– Búsqueda de reflejos de parpadeo (amenaza), corneal y
orbicular de los ojos o nasopalpebral, percutiendo con un
martillo o con los dedos sobre el borde del arco superciliar
Función sensorial
– Determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la
lengua aplicando sustancias saladas, dulces o ácidas en la
parte anterior de la lengua manteniendo tapada la nariz.
Instrumental y materiales: hisopos algodonados, frascos
con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido cítrico
o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo), un papel o
cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes, los
cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para
enjuagarse la boca entre una gustación y otra.
Interpretación
El nervio facial tiene un patrón de inervación preciso, lo
cual supone importantes implicaciones clínicas. Las
motoneuronas superiores (vías corticobulbares) inervan
ambas motoneuronas inferiores del núcleo facial impli-
cadas en el movimiento de los músculos de la mitad su-
perior de la cara (frontales, orbicular de los párpados); sin
embargo, las motoneuronas inferiores que inervan los
músculos de la mitad inferior de la cara sólo reciben
inervación procedente de las motoneuronas superiores del
lado contrario de la cara, por lo que en caso de afectación
del VII par podemos encontrar 2 patrones diferentes:
– Patrón de neurona motora superior o parálisis facial
“central”, que se caracteriza por la incapacidad del paciente
para retraer el ángulo de la boca del lado contrario,
mientras mantiene la capacidad de arrugar la frente.
Aunque puede haber una cierta debilidad para cerrar el ojo
ipsilateral, ésta es poco pronunciada.
– Patrón de neurona motora inferior o parálisis facial
“periférica”, caracterizado por la incapacidad del paciente
para arrugar la frente, cerrar el párpado (produciendo el
signo de Bell o visión de la esclera por debajo del párpado
parcialmente cerrado) o retraer el ángulo de la boca del
mismo lado del nervio lesionado.
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NERVIO VESTIBULOCOCLEAR O ESTATOACÚSTICO con los ojos abiertos o cerrados, e incluso a veces la
(VIII PAR CRANEAL) inestabilidad es tan grande que es imposible realizar la
prueba, pues el paciente es incapaz de juntar sus pies. No
Exploración: existe armonía con la dirección del nistagmo si éste existe.
Coexisten otros síntomas hipertonía homolateral con caída
- Función auditiva al lado sano, dismetría o adiadococinesia.
Romberg por afectación propioceptiva: positivo al cerrar los
De forma grosera, puede explorarse la audición susurrando
ojos
palabras a cada oído del paciente y pidiéndole que las
Romberg origen vestibular: la caída o desviación es
repita, o frotando los dedos pulgar e índice del explorador
ipsilateral al laberinto dañado o hacia atrás, opuesta a la
o valiéndose del sonido del tic-tac de un reloj a unos 5 cm
dirección del nistagmo (sacudida rápida), variando,
de cada pabellón auricular, y preguntando al paciente si
además, con la posición de la cabeza. El signo puede ser
oye el sonido.
positivo, tanto con ojos cerrados como abiertos, siendo con
En el caso de observarse disminución de la audición
ojos abiertos menos intenso.
(hipoacusia) o sordera, realizaremos:
– Prueba de Weber. Haga vibrar un diapasón de 512 Hz y
sitúelo en el vértice del cráneo. Pregunte si el sonido se
percibe igual en ambos oídos o mejor en alguno de ellos
(se lateraliza hacia algún lado) y, en ese caso, hacia
dónde.
En el paciente sano, la conducción por la vía ósea es igual
en ambos lados, no hay lateralización.
– Prueba de Rinne. Haga vibrar el diapasón y sitúelo en la
apófisis mastoides del oído que explora, pídale al pa-
ciente que avise inmediatamente cuando deje de perci-
bir el sonido (zumbido), sitúe el diapasón frente al CAE
y pregúntele si oye la vibración. En condiciones
normales se volverá a percibir el sonido, ya que el aire
– Prueba del índice.
es un medio conductor mejor.
Función vestibular Extienda sus brazos frente al paciente y pídale que
haga lo mismo de tal forma que los dedos índices
– Observe los ojos en reposo y tras explorar la MOE bus-
de cada mano del explotador y el paciente se
que la presencia de nistagmo.
toquen.
– Prueba de Romberg:
Pídale que cierre los ojos y que baje alternativamente cada
El paciente es colocado de pie, quieto en bipedestación uno de los brazos, y vuelva a levantarlos hasta tocar
durante 1-3 minutos, con los pies juntos y los brazos a lo exactamente el índice del explorador (que por supuesto
largo del cuerpo. Primero con los ojos abiertos y luego se mantendrá su posición).
le ordena cerrar los ojos. Si antes de este tiempo el
– Maniobra de Dix-Hallpike.
paciente cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los
brazos la prueba se considera positiva. Se debe valorar si Consiste en provocar nistagmo en el paciente, tras
la caída es rápida o lenta, hacia un lado o hacia ambos, llevar rápidamente su cabeza desde la posición de
hacia adelante o hacia atrás. sedestación a decúbito e imprimirle un giro de 30-
El Romberg sensiblizado consiste en mantener la 45º a cada lado.
bipedestación con un pie delante del otro y con los brazos
cruzados.
Romberg de origen cerebeloso: la lateropulsión o caída es
inmediata, intensa y en cualquier dirección. No se modifica
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Interpretación:
En la audición intervienen 2 fases: la conducción del sonido
hasta la rama coclear y la transmisión neurosensorial de
éste a través del nervio auditivo hasta el cerebro.
La identificación de una hipoacusia de conducción (lo más
habitual) supone que en la prueba de Weber, el sonido se
perciba mejor (se lateraliza) en el oído afectado por
hipoacusia, mientras que en la prueba de Rinne se
obtendrá un patrón anormal percibiéndose mejor el sonido
del diapasón a través del hueso.
En el caso de una hipoacusia neurosensorial, en la prueba
de Weber el sonido se percibirá mejor en el oído no
afectado, mientras que en la prueba de Rinne se observará
un patrón normal, es decir, se percibe mejor el sonido a
través del aire que a través del hueso.
NERVIO GLOSOFARÍNGEO (IX PAR CRANEAL) Y
NERVIO VAGO (X PAR CRANEAL)
Exploración
Elevación del paladar blando– Solicite al paciente que
abra la boca y diga “a”, lo que producirá la elevación del
velo del paladar.– Observe la úvula (si la lengua no se lo
permite, deprímala con la ayuda de un depresor), que debe
estar en posición medial.
Reflejo faríngeo o nauseoso
Solicite al paciente que abra la boca y, con la ayuda de un
depresor lingual, estimule cada lado de la pared posterior
de la faringe, lo que provocará la contracción de ésta, con
desplazamiento posterior de la lengua y sensación
nauseosa. Al ser una evaluación bastante desagradable,
se recomienda realizarla sólo si hay sospecha de
patología.
Interpretación
Si uno de los nervios glosofaríngeos está lesionado, la
úvula se desviará hacia el lado del nervio sano. La au-
sencia de reflejo nauseoso implica la disfunción de los
pares IX y X.
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NERVIO ESPINAL (XI PAR CRANEAL)
Exploración
– Sitúese detrás del paciente y observe la posición de la
cabeza
.– Pida al paciente que gire la cabeza hacia cada lado
mientras opone resistencia, colocando la mano en la mejilla
del lado hacia el que gira la cabeza y palpando con la otra
mano el músculo ECM contralateral. Los 2 músculos ECM
pueden examinarse simultáneamente solicitando al
paciente que flexione el cuello mientras oponemos
resistencia contra la frente
– Pida al paciente que eleve (encoja) los hombros mientras
opone resistencia con sus manos.
Interpretación
La posición de la cabeza está lateralizada hacia el lado del
músculo paralizado. La afectación del nervio espinal pro-
ducirá debilidad del músculo ECM o trapecio del mismo
lado. Es difícil constatar esta debilidad al intervenir tanto en
el giro de la cabeza como en la elevación del hombro otros
músculos que compensan estos movimientos.
NERVIO HIPOGLOSO (XII PAR CRANEAL)
Exploración:
– Solicite al paciente que abra la boca; observe la lengua,
su trofismo y la eventual presencia de fasciculaciones
.– Pídale que pronuncie los fonemas linguales: r, l y t.
– Invítele a sacar la lengua y a que la mueva rápidamente
de dentro afuera y hacia ambos lados de la boca. Observe
las desviaciones de la punta.
– Explore la fuerza de la lengua, ordenando que la presione
contra cada una de las mejillas, oponiéndose el explorador
colocando externamente sus dedos.
Interpretación
Una de las primeras manifestaciones de la paresia de la
lengua es la dificultad para pronunciar los fonemas lin-
guales. Cuando se afecta el núcleo o el nervio hipogloso,
la lengua protuida se desvía hacia el lado de la lesión y
puede observarse atrofia de la hemilengua afectada.
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