Analgésie par acupuncture

Introduction
Définition
Mécanismes de l’effet antalgique de l’acupuncture
I) La vision chinoise:
II ) La vision occidentale
Effets en périphérie
Effets sur le contrôle segmentaire au niveau spinal
Effets sur le Contrôle supra segmentaire ou supra spinale
Mécanismes d’action centrale
Choix des points et des aiguilles

Description de la procédure

Indications et contre-
contre-indications de l’analgésie par acupuncture

Les principaux points analgésiques

Exemples d’analgésie acupuncturale

Bibliographie
Dr Badreddine Nabil Nov 2009
séminaire 2 - 3ème année
 Analgésie par acupuncture
introduction
Née vers 1958 en RP de Chine , cette analgésie était pratiquée d’abord pour de petites
interventions comme les abcès à inciser, la suture des plaies voire les amputations de
doigts.
Jusqu'aux années 70., des centaines de milliers d’interventions ont été accomplies
avec succès sous anesthésie acupuncturale en Chine (résections de poumon, césariennes,
gastrectomies totales et partielles , chirurgie intracardiaque sous circulation extracorporelle ,
laryngectomies totales et plus récemment neurochirurgie)
Avec l’ouverture de la Chine à l’occident, plusieurs médecins occidentaux ont pu
assister à ces interventions sous acupuncture et leur observation a fait écarter l’idée
d’une prémédication dissimulée ou d’une quelconque intervention physique ou
psychologique.
Les travaux scientifiques ont depuis prouvés cette action analgésique.
De nos jours, l’usage de cette analgésie est loin d’être systématique en Chine, seules
les régions isolées et privées de soins bénéficient de ce type d’analgésie dans des
indications telles que les avulsions dentaires, les incisions d’abcès et l’obstétrique.
En Occident , la tendance actuelle est orientée plutôt vers son utilisation en période
postopératoire comme technique adjuvante dans le cadre d’une prise en charge
multimodale des opérés.
Définir L’analgésie par acupuncture

1) En occident, la réalisation d’une intervention chirurgicale nécessite la pratique soit d’une

anesthésie loco- régionale soit d’une anesthésie générale.

• Dans le cadre de l’anesthésie générale, l’analgésie obtenue par l’administration de puissants

morphiniques ne peut se concevoir sans l’abolition réversible de la conscience et la suppression
éventuelle de toute réaction motrice susceptible d’entraver le déroulement de l’intervention.

• Dans le cadre de l’ALR , l’état de conscience est préservé en raison d’un blocage périphérique des
influx douloureux en provenance du site opératoire, cependant, tous les modes de sensibilité sont
concernés ainsi que la motricité et les afférences du système nerveux végétatif.

2) L’acupuncture permet d’obtenir chez un patient soumis à une intervention chirurgicale, une
véritable analgésie locale et même locorégionale( voir mode d’action plus loin) sans pour
autant agir sur son état de conscience ni sur sa motricité. On parle d’analgésie car seule la
douleur est supprimée ou réduite, les autres sensations restant pratiquement intactes.
Mécanismes évoqués pour expliquer l’effet antalgique de l’acupuncture

I) La vision chinoise:

La douleur opératoire serait liée à une stase traumatique d’énergie et de sang. Le principe fondamental de
l’analgésie par acupuncture consiste en l’application d’un stimulus actif sur la zone méridienne opérée ou à
distance qui aura la capacité d’activer la circulation du Qi et du sang.
Une autre stratégie consiste à provoquer par activation judicieuse de certains points, une saturation ,une
plénitude d’énergie ayant des propriétés inhibitrices et répulsives vis-à-vis de la douleur mais sans effet pervers
car dépourvue de facteurs pathogènes (la progression des influx douloureux est inhibée par une accumulation
de Qi hyperactif qui sature suffisamment le milieu).

Les importants travaux effectués dans ce domaine par les instituts de recherche chinois ont dégagé trois
théories fondamentales:

1 – La théorie du système nerveux selon laquelle la poncture et la stimulation de certains points cutanés
modifient la réponse du cortex ( théorie réflexe).

2 – La théorie des méridiens dont le transport d’énergie inhiberait la transmission de l’influx douloureux. La
stimulation de points spécifiques situés sur les méridiens aurait des propriétés analgésiantes.

3 –La théorie des fluides selon laquelle l’analgésie est induite par le sang et les liquides organiques
( théorie humorale) car elle peut-être retransmise par voie sanguine d’un animal à l’autre.
II ) La vision occidentale
Effets en périphérie:

L’ organisation morphologique des points d’acupuncture paraît propre à répercuter un stimulus local
vers les étages supérieurs du système nerveux, ainsi que vers des zones éloignées de l'organisme
(action réflexologique des points).

Effets sur le contrôle segmentaire au niveau spinal

des influx nociceptifs

la stimulation segmentaire des points d’acup situés dans la

zone péri douloureuse, déclenche un signal véhiculé par les
fibres A delta vers les neurones convergents (couche V de
Rexed) du faisceau spino -thalamique , ce signal va activer
des interneurones situés dans la substance gélatineuse
(couche II) de la corne dorsale qui à leur tour vont bloquer
l’activité des neurones convergents.
Libération pré-synaptique des Opioïdes endogènes par les
inter neurones qui vont bloquer la libération par les neurones
convergents de substance P (neurotransmetteur indispensable st = enkefalinergic interneuron
au passage synaptique des messages douloureux véhiculés
par les fibres C vers les voies ascendantes ).
 Effets sur le Contrôle supra segmentaire ou supra spinale :

1. Par des voies inhibitrices descendantes = contrôle neuro -humorale :

une stimulation douloureuse met en jeu des structures nerveuses supra segmentaires,
impliquées dans le contrôle de la douleur .Les plus connues sont les structures du tronc cérébral :
la substance grise périaqueducale (SGPA) et le noyau raphé Magnus ( NRM) qui bloquent, par
action pré et post synaptique, la transmission spinale des messages nociceptifs.
Ce blocage est lié à la libération de la sérotonine des catécholamines et des opioïdes endogènes
au niveau des couches les plus superficielles de la corne dorsale de la moelle (couche II).

L’acupuncture provoque, par l’intermédiaire d’une voie ascendante médullaire, la stimulation de

ces contrôles. Cette stimulation est capable d’induire une profonde analgésie sans affecter, semble-t-il,
les autres fonctions sensorielles.

Les effets de l’acupuncture s’exercent également sur le noyau arqué de l’hypothalamus et la partie
antérieure du noyau caudé ,impliqués dans la nociception ,aussi par le biais des opioïdes endogènes

Enfin l’acupuncture renforce le rôle de barrage joué par le thalamus vis-à-vis des influx nociceptifs.
.
 FRONTAL DIFFUSE THALAMUS SENSITIVE
CORTEX CORTEX CORTEX
Relais essentiel des voies
afférentes

Composantes motrices et émotionnelles composante sensori-discriminative

ILN LVPN

PAG periaqueducal gray

DESCENDING
SYSTEMS
LYMBICO HYPOTALAMUS 2th level
SYSTEM régulation interne de
l’organisme
site de l’instinct,
des motivations et
des émotions . RMN PGCN noyauparagigonto
HYPOPHYISIS cellulaire
Ser Nor

F. NST
ENDORPHINS
3TH level F.
PSRT

ACUPUNCTURE ANTALGIC GATE

EFFECT AND CNS LEVELS CONTROL 1th
level
Effets sur le Contrôle supra segmentaire ou supra spinale (suite)

2 Par les CIDN = contrôles inhibiteurs diffus induits par une stimulation
nociceptive):

Ils font intervenir une boucle spino- réticulo-spinale mettant

en jeu des la réticulée bulbaire et des voies sérotoninergiques et
opioïdes. La mise en jeu se fait par une stimulation
douloureuse et appliquée en dehors du champ récepteur
périphérique du message nociceptif déjà présent (stimulation
hétérotopique ou hétéro segmentaire) . Ce dernier serait inhibé
par un phénomène de contre- irritation comme si le cerveau ne
pouvait déceler qu’une douleur à la fois.

L'intensité de l'effet antalgique est directement proportionnelle à

l'intensité de la stimulation douloureuse
3 Mécanismes d’action centrale: fournies par des données récentes de
l’imagerie et la résonance magnétique fonctionnelle:

a) Très récemment des études en résonance magnétique fonctionnelle ( qui permet d’observer l’activité
cérébrale en temps réel ) ont montré que Les ponctures superficielles conduisent à une activation des aires
cérébrales qui correspondent à celles impliquées dans la douleur (l’hypothalamus, l’aire primaire somato
sensorielle ou somato sensitive (S1), le cortex moteur ), alors que les ponctures profondes ,avec la sensation de
deqi, altèrent l’activité de zones plus profondes du cerveau, en particulier au niveau du système
limbique considéré aujourd’hui comme le siège de la mémoire et des émotions face à la douleur. Son rôle
est également important dans le déclenchement des réactions humorales ou hormonales à la douleur. Ces
études tendent donc à montrer que l’action analgésique de l’EA implique à la fois l’aspect sensoriel et
émotionnel et qu’elle es fonction du point stimulé.
 b) Une acupuncture placebo superficielle serait à l’origine d’une activation du système de
récompense induisant une sensation de bien être. L’acupuncture, via cette action, participe
donc à la prise en charge de la partie émotionnelle de la douleur. Les mêmes Zones d’action ont
été montrés dans l’action du placebo.

Cortex préfrontal : Synthèse de dopamine : plaisir, euphorie

rôle dans le processus
de la motivation

envie, désir
mais aussi satiété inhibition, contrôle de
nos motivations. Lien entre centres mémoire
des émotions et sites du cortex (action-
centre d’alarme :
raisonnement). informe d’un manque.
. décodage des émotions
(favorable , défavorable )
Que peut on conclure:
1. La sensation de deqi est considérée par la MTC comme une condition requise à l’efficacité de l’acupuncture.
les effets de la poncture seront d’autant plus marqués que la stimulation est appliquée au centre du champ
récepteur du point.
2. l’acupuncture segmentaire ( cas de l’éléctro-acupuncture); se rapproche dans son mode d’action du
TENS (Neurostimulation transcutanée). Il s’agit d’une analgésie métamérique par action inhibitrice pré-
synaptique provoquée par la stimulation électrique, à haute fréquence et à faible intensité, des fibres des
champs récepteurs inhibiteurs. Ce mode met en jeu la théorie de « gate control » ou l’effet portillon.
L’analgésie est obtenue rapidement mais dure peu (problème d’accoutumance) et reste localisée au
métamère où est appliquée la stimulation. Elle est liée au blocage de la substance P par des Opioïdes
libérées en présynaptique.
3. l’acupuncture agit sur le contrôle supra-segmentaire qui fait intervenir:
a) le système inhibiteur opioïdergique endogène et les voies inhibitrices sérotoninergiques
descendantes, sollicités par une manipulation plutôt forte et lente des aiguilles ou une stimulation éléctrique
descendantes
à basse fréquence et forte intensité , l'effet antalgique obtenu est diffus, retardé avec post effet et relève donc
de l’action des neurotransmetteurs.
b) un mode de manipulation plus fort des aiguilles ou une stimulation électrique douloureuse à haute
fréquence et forte intensité ,forcement douloureuse et donc en principe non acupuncturale, appliquée à
distance des champs récepteurs des neurones convergents ( stimulation nociceptive hétérotopique), agit par
des interventions supra spinales type CIDN ,également sérotoninergiques et opioïdes.
4. La découverte des effets centraux de l’acupuncture ( en particulier au niveau des structures limbiques)
pourrait expliquer les bénéfices en terme d’analgésie de l’acupuncture et ses effets sur les composantes
émotionnelles qui dépassent le cadre d’un pur effet placebo. .Par ailleurs des découvertes récentes ont
permis de visualiser au niveau cortical des images différentes pour chaque point d’acup. Les points désignés
par la MTC pour soulager la douleur de certains organes sont ceux qui possèdent au niveau supra spinal des
aires de projection se recouvrant avec ces organes ( ex: main et mâchoire pour GI4).
Choix des points et des aiguilles:
Choix des points
a) Suivant le trajet des méridiens en relation avec l’organe opéré et qui traversent la zone
d’intervention : (points locaux, points distaux en homo et/ou en controlatéral selon la technique de la
grande piqûre couplée midi-minuit : on tonifie le point Luo controlatéral du méridien qui traverse le site
opératoire + point Luo du méridien couplé Midi Minuit toujours en contro-latéral ) .
b) Suivant les bases théoriques concernant les méridiens et les zang fu (relation yin yang, lois de
5mouvements…): points shu antiques, points mu et shu du dos
c) Suivant l’innervation segmentaire : points situés sur le trajet des nerfs qui traversent la zone opérée
(points tronculaires) ou à distance selon la distribution métamérique.
Par exemple pour une thyroïdectomie on choisit des points métamériques GI4 (hegu) et MC6 (neiguan) et
GI18 (futu) ,considéré comme un point de stimulation du tronc nerveux dans la même segmentation.

d) Points para-vertébraux,points péri-incisionnels , points hors méridiens et points

d’auriculothérapie : ceux en relation anatomique et fonctionnelle avec les organes opérés et ceux qui
possèdent des actions analgésiantes et/ou sédatives).

NB : Avec la pratique le choix des points s’est affiné :

. Réduction du nombre des points utilisés ,en pratique, 2 ou 3 aiguilles suffisent .
. Repérage des points privilégiés très analgésiants aussi bien au niveau des méridiens
qu’au niveau du pavillon de l’oreille.

Choix des aiguilles

Choix de la longueur et de la profondeur selon le type de la poncture ( para- incisionnelle
ou profonde).
Description de la procédure :

Phase préparatoire:
Travail d’explication au patient, test préliminaire pour préciser l’intensité de stimulation nécessaire à
l’analgésie, Instruire le patient à la pratique de la respiration profonde ou au mieux lui administrer une
prémédication à base de BZD 1/2h avant l’opération

Phase d’induction:

Se fait de plus en plus par stimulation électrique des aiguilles ou éléctro-acupuncture. Son usage a supplanté
les manipulations manuelles des aiguilles, pas toujours facile à réaliser en peropératoire (manipulation par
rotation d’aiguilles et/ ou par va et vient en général sur ½ à 1cm, entre 3 doigts, à raison d’un mouvement par
seconde par alternance.
Les aiguilles une fois implantées sont reliés 2 à 2 par des fils électrodes à un générateur d’impulsions
électriques . En raison de la moindre résistance électrique des points et selon la profondeur de l’aiguille , le
signal délivré est rectangulaire de faible amplitude de 0,1 à 6 mA avec une fréquence qui varie entre 10 et
100 Hz ,le seuil de perception est atteint pour des valeurs inférieures au seuil de la douleur. l’induction de
l’analgésie demande un délai de 30 min du fait d’un réajustement progressif de l’amplitude des signaux.

L’électro-acupuncture se fait par alternance des 2 modalités, segmentaire et extra segmentaire

1) L’électro-acupuncture segmentaire se fait sur des points d’acup situés en regard du nerf sensitif
concerné par la zone douloureuse. Elle utilise des moyennes voir des hautes fréquences 50 à 80 Hz ,
avec des intensités basses au début puis on augmente toutes les 10 min, sans que cela ne soit jamais
douloureux (stimulation des fibres du tact et non celles de la douleur) , car d’une part le patient s’habitue
et d’autre part plus la zone à stimuler est profonde, plus la quantité globale de courant nécessaire sera élevée..
cette modalité doit entrainer des paresthésies non douloureuses dans le territoire concerné
 2)L’électro- acupuncture extra-segmentaire ne doit pas concerner les mêmes segments
médullaires que ceux qui sont concernés par le processus algogène. Elle utilise une intensité de
stimulation élevée à la limite de la douleur supportable par le patient ,ce qui contraint à une fréquence
basse entre 2 et 5 Hz) pour privilégier une action chimique. Elle se traduit par des faibles secousses
musculaires et procure une analgésie rapide qui augmente durant la stimulation et persiste après
l’arrêt de celle-ci.
Phase peropératoire:

Débute après la phase d’induction qui sera suivie par une phase d’entretien conduite
selon la nature et l’importance de l’acte chirurgical et des réactions du patient (douleur
tolérance...)
Si la chirurgie est très réflexogène et assez douloureuse, un complément par injection
d’AL ou d’un narcotique est parfois nécessaire. Le geste chirurgical doit être réalisé
avec douceur notamment dans sa progression du plan superficiel aux plans profonds.

Les avantages peuvent être:

• L’innocuité de la technique.
• La possibilité de remplacer l’anesthésie générale et donc de supprimer ses inconvénients,
surtout chez les patients à risque.
• Le recours à l’EA en combinaison à l’anesthésie générale ou péridurale( réduit la consommation
d’anesthésiques de 50% (Wang et al., 1994; Qu et al., 1996) = effet d’épargne morphinique
Les indications de l’analgésie par acupuncture

En Chine, l’analgésie par acupuncture est très répandue dans tous les domaines de la
chirurgie, La pratique a commencé par des procédures simples comme des 'extractions dentaires et
chirurgie des yeux, se prolongeant à la chirurgie du cou, au thorax et aux opérations abdominales et
thoraciques,

En occident, l’engouement pour ce type d’analgésie reste faible. Le peu d’interventions

pratiquées concernent essentiellement une chirurgie de surface portant sur la peau et les
muqueuses superficielles, les indications concernent principalement des patients motivés,
mettant l’accent sur l’intervention des facteurs psychiques et psychologiques comme
critères de sélection , et des équipes médicales bien rodées à cette technique. Utilisation
per-opératoire plutôt en association à l’anesthésie classique.

Les contre-
contre-indications:

a) Résistance à l’acupuncture : 10% des sujets ne répondent pas

b) Hyper-anxiété non réductible, hyper agitation , maladie mentale grave
c) Port d’un stimulateur cardiaque
d) Extrême urgence ou Chirurgies de longue durée
e) Hypertension grave supérieur à 20 / 10
f) Impossibilité de poncturer les points s’ils sont situés sur des plaies, des dermatoses ou des
cicatrices
Intérêt de son utilisation en post- opératoire :

a)Efficacité démontrée dans le traitement des nausées et vomissements chez l’adulte

b)Effets également favorables sur l’analgésie postopératoire, sur la rétention d’urines et

la reprise du transit

c) Améliore l’état émotionnel et psychique des patients, régularise le sommeil, stimule les défenses
immunitaires

d) Assure une stabilité hémodynamique et réduit le risque de saignement.

e) Aide à la cicatrisation

Tous ces effets rendent compte de l’aide que l’acupuncture pourra apporter à la
réhabilitation précoce des opérés.
Applications pratiques:

1) Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003281:

la stimulation du point d'acupuncture 6MC prévient les nausées-vomissements post- opératoires (NVPO) 6MC.
L’efficacité de la stimulation du point sur les NVPO est comparable à celle l’ondansétron après chirurgie de
l’oreille moyenne ou à celle du droperidol. Cependant d’autres études sur des chirurgies réputées très
émétisantes et s’adressant à des enfants n’ont pas été aussi concluantes.

2) Un ECR en double aveugle contre placebo de haute qualité méthodologique concernant les douleurs
post-thoracotomies chez 27 patients opérés suite à un carcinome pulmonaire a montré que dans le groupe EA,
il y avait au deuxième jour une diminution de l’usage de la morphine statistiquement significative par rapport
au groupe placebo . Les points de l’EA utilisés étaient : GI4, VB34, VB36 et TR5, points reconnus pour
leur influence sur les algies thoraciques. L’EA était commencée immédiatement au retour de la salle d’opération.
Le patient recevait deux sessions de 30 mn par jour d’EA à la fréquence de 60 Hz et cela pendant un total de 7
jours. La fréquence 60 Hz a été choisie com-me fréquence moyenne (comme le 15 Hz) entraînant une action
sur tous les récepteurs opioïdes. Cependant, les auteurs recommandaient de réaliser d’autres études en utilisant
différentes fréquences.

3) Dans un article publié dans Pain en 2002 [6], la DPO après hystérectomie est évaluée chez 100 patientes
réparties en 4 groupes : contrôle, acupuncture du point « placebo », EA (fréquence 2 Hz) du point 36 Estomac et
EA (fréquence 100 Hz) du même point. Les auteurs ont montré l’allongement du délai de la première demande
d’analgésiques (10, 18, 28 et 28 minutes respectivement), la diminution de la dose cumulée de morphine sur 24
heures (21 %, 43 et 61 % respectivement) par rapport au groupe contrôle).

4) Les études cliniques sur l’utilisation de l’acupuncture dans la gestion du globe vésical post anesthésique
sont prometteurs mais nécessitent des échantillons de grnde taille pour conclure.
Les principaux points analgésiques: 1 partie sup du corps
Les principaux points analgésiques: 1 partie inf du corps
Quelques exemples d’analgésie acupuncturale:
acupuncturale
Extractions dentaires :
Association des points GI4 (+/- TR6) en induction de 20min (bilatéral) , points locaux en
électrostimulation E3 ,E5 , E6 ,E7, IG18, points auriculaires des dents et de la gorge et enfin
points d’action générale E36, MC6, VB34, P7, PE2 ou Taiyang. Stimulation électrique à une
fréquence qui doit atteindre 7 à 9 Hz et une intensité qui doit rester supportable (moins de
8mA) , appliquée pendant toute la durée de l’intervention.
Endoscopie digestive:
Haute: GI4, MC6 B(bilatéral) ,E36 ,Rte4 et points VC4,VC12,VC17; Points d’action générale
VG20 ,V17. Période d’induction de 20 à 30 min avant l’examen.

Basse: VC4, VC12,E25(bilatéral), VB27 et VB28( induction de 20min).

Conclusion:

•Large utilisation en chine

•Peu d’engouement en occident
•Effets mieux expliqués par la neuroscience
•Intérêt en combinaison avec l’anesthésie moderne et surtout en
postopératoire
BIBLIOGRAPHIE:

1) M. Deydier-bastide Analgésie par acupuncture éditions DésIris 1997

2) Jean,F.Borsarello Traité d’acupuncture édition Masson 2005
3) J. Bossy, L. Rocca, Nguyen Tai Thu Analgésie acupuncturale édition Masson .1982
4) Y. Sun, T. J. Gan, J. W. Dubose and A. S. Habib Acupuncture and related techniques for
postoperative pain: a systematic review of randomized controlled trials. British Journal of
Anaesthesia 101 (2): 151–60 (2008)

5) Reina Taguchi Review : Acupuncture Anesthesia and Analgesia for Clinical Acute Pain in
Japan, eCAM 2008;5(2)153–158

6) Nguyen Tai Thu. Revue des Séminaires d'Acupuncture de l'AFERA. 1990;5:13-26.

7) Stéphan JM. Mécanismes neurophysiologiques de l’électroacupuncture dans les algies.

Acupuncture & Moxibustion. 2008, 7(2):127-136.

8) Volf N. Acupuncture et anesthésie. MAPAR 2009 : 65-76.

voir aussi la Bibliographie du Centre de documentation du GERA. centre.doc@gera.fr