Sunteți pe pagina 1din 15

Center for Medical Scholars

(Education Wing of We The Dreamers)


“Basic Foundation Course for Practical Patient Management”

Management of Hyponatremia
Relevant questions, the answers of which are to be known
1. Define electrolytes on the ground of chemistry & medical science
2. What are the electrolytes in medical science?
3. Why Ca, Mg, Fe, Cu, Zn etc. are not considered as electrolyte in medical science?
4. What are the causes of plasma volume expansion?
5. What is pseudohyponatremia?
6. What is hypertonic & isotonic hyponatremia?
7. What are the 6 components of aldosteronism?
8. How to differentiate between 3 types of aldosteronism?
9. Why all diuretics cause hypokalemia (except K sparing diuretics)?
10. What is Liddle's syndrome? What is Plasma Aldosterone & Plasma Renin level in Liddle's syndrome?
11. Classify hyponatremia?
12. Which one is the only hyponatremia necessitating Na replacement?
13. How to calculate
I. Total Na deficit
II. Correctable Na deficit in 24 hr &
III. Infusion rate of Na?
14. Discuss the indication of oral & IV Na replacement.
15. Discuss the indication of 3% NaCl.
16. What are the causes of symptomatic hyponatremia?
17. Classify hypernatremia.
18. How to calculate free water deficit?
19. Discuss the use of DDAVP in hypernatremia.
20. Discuss the treatment of primary aldosteronism.
Pseudohyponatremia: A low serum sodium concentration due to volume displacement by massive hyperlipidemia or
hyperproteinemia; also used to describe the low serum sodium concentration that may occur with high blood glucose.
For increase of 100 mg/dl glucose Na conc. falsely decreases at the rate of 2.5 mmol/L.
If a person’s blood sugar is 400 mg/dl & his Na is 127 mmol/L, corrected Na will be
127 + [(400 – 100)/100 × 2.5] = 134.5 127 mmol/L.
Causes of Hyponatremia

Memorize the following roles


1. Calculation of Na deficit (mmol)
= [(Lower limit of normal range of Na – Measured Na) x kg body weight x 0.6] for male
= [(Lower limit of normal range of Na – Measured Na) x kg body weight x 0.5] for female
2. িবিভ ু ইেড Na concentration:

3% Saline = 513 Na mmol/L),


Normal Saline = 154 Na mmol/L,
Ringer's Lactate = 130 Na mmol/L)
½ strength Normal Saline 77 Na mmol/L
3. এখন Na এর infusion rate = Na requirement × 1000/infusate Na conc × Time (over which Na will be corrected)

4. এক িদেন সেবা ১০ িমিল মাল সািডয়াম কাের করা হয়। তেব িকছু ব িত ম আেছ***

5. এক িম.িল. প স ালাইন = ১৫ প স ালাইন = ৬০ মাইে া প (মাইে া বু েরেট)

6. িত িমিনেট যত মাইে া প ু ইড দওয়া হয়, িত ঘ ায় ক তত িম. িল. ু ইড যায়।

**Experts recommend correcting no faster than 12 mmol/L/day (0.5mmol/L/hr) to avoid Osmotic Demyelination
Syndrome (Former central pontine myelinolysis) (first calculation), and only correcting it faster — and only using
hypertonic (3%) saline — if the patient is seriously symptomatic at a rate of 1-2 mmol/L/hr (24 – 48 mmol/day) and even
then, only correcting it at 1-2 mmol/L/hr.
Management Approach
Step 1: Take the history of diarrhea, vomiting, diuretics, mineralocorticoid deficiency. If present – calculate & replace Na
NB: Na replacement process discussed later
Step 2: Does the patient have volume overload? (CCF, CLD or CKD……… secondary aldosteronism)? If so – restrict salt &
water & start diuretics.
Step 3: Measure plasma & urine osmolarity with urinary Na.
If all are normal – its pseudohyponatremia - checks for hyperproteinemia, hyperlipidemia or hypertrigliceridemia
If all are low – its primary polydipsia, confirm it by water deprivation test.
If plasma & urine osmolarity high & urinary Na normal – check blood sugar & exclude pseudohyponatrimia due to high
sugar
If plasma osmolarity is low, but urine osmolarity is not minimally low (>150), do urinary Na & check for SIADH

Let’s correct Na practically


Hyponatremia: Na level of less than 135 mmol/L
Normal level 135 – 145 mmol/L
মেন কির জৈনক রাগীর সািডয়াম লেভল 115 mmol এবং ওজন 60kg

সুতরাং তার সািডয়াম requirement হেব

Deficit = (135 – 115) x 60 x 0.6 = 720mmol


রাগী যিদ acutely symptomatic না হয় তাহেল আমরা এই ২০ িমিল মাল সািডয়াম ঘাটিত দুই িদেন পূরণ করব। অথাৎ িদেন ৩৬০ িমিল

মাল কের।

আর রাগী যিদ acutely symptomatic হয় তাহেল সেবা ২ িমিল মাল / িলটার / ঘ া কের পূরণ করা যােব।

কীভােব িদেবন?
Na এর infusion rate = Na requirement × 1000/infusate Na conc × Time

সুতরাং আিম যিদ নরমাল স ালাইন ইউজ কির তাহেল অডার হেব

৩৬০ × ১০০০/১৫৪ × ২৪ = ৯৭ িম.িল./ঘ া = ায় ঘ ায় ১০০ িম.িল = িমিনেট ১০০ মাইে া প = িমিনেট ২৫ প স ালাইন

আিম যিদ ৩% স ালাইন িদেয় কাের কির, তাহেল অডার হেব

৩৬০ × ১০০০/৫১৩ × ২৪ = ২৯ িম.িল./ঘ া = ায় ঘ ায় ৩০ িম.িল = িমিনেট ৩০ মাইে া প = িমিনেট ৭.৫ প স ালাইন (িমিনেট ৭.৫

প স ালাইন ক াল েলট করা টাফ। সুতরাং এ মাইে া বু েরেটই িদেত হেব।)

একই ভােব Ringer's Lactate = 130 Na mmol/L) এবং ½ strength Normal Saline = 77 Na mmol/L এর ইনিফউশন রট ক াল েলট

করা যােব।

***Very pecial case


এবার ধ ন একই মােপর সািডয়াম (১১৫ িমিল মাল/িলটার) ধারী একজন রাগী acutely symptomatic তখন িক এই রাগীেক 1 – 2

mmmol/L/hr কের সািডয়াম কাের করেত হেব. অথাৎ ১০ থেক ২০ ঘ ায় তার সািডয়াম কাের কের িদেত হেব।

এে ে চেয়জ অফ ু ইড হে ৩% স ালাইন।

সুতরাং রট অফ ইনিফউশন = Na requirement × 1000/infusate Na conc × Time

= ৭২০ × ১০০০/৫১৩ × ১০ = ১৪০ ml/hr কের ৩% স ালাইন িদেত হেব

আর যিদ ২০ ঘ ায় কাের করা হয়, তাহেল ৭০ ml/hr কের ৩% স ালাইন িদেত হেব।

Indication of 3% NaCl
1. Acute symptomatic hyponatremia
2. CKD/CLD/CHF patient with hyponatremia when intake is restricted.
3. Severe hyponatremia irrespective of symptom < 105/100 (differs from author to author)
Management of Hypernatremia

Causes of hypernatremia
1. Primary aldosteronism due to any cause (hypervolumic hypernatremia)
2. Absolute (Euvolumic hypernatremia) or relative water loss (loss of both water & Na, water > Na, hypovolumic
hyponatremia)

সুতরাং দখা যাে কবলমা hypervolumic hypernatremia ছাড়া বািক দুই ে ই water deficit থাকেছ।

Water deficit (L) = 0.6 x body weight x (1 – desired Na/Na+)

কােজই hypernatremia র approach হে –

Step 1: Exclude hyperaldosteronism due to any cause


Just an electrolyte report is enough to exclude it. If such cause found give diuretics & treat the cause.

Step 2: Calculate body water deficit


TBW deficit = 0.6 (male) or 0.5 (female) x body weight x (1 – desired Na/Na+)
Add ongoing water loss.

Step 3: Infuse Fluid


Start with Normal Saline & monitor Na 2 hourly. If not considerable improvement, switch to 0.45% NaCl or 5%DA
উদাহরণ

একজন ৫৫ বছর বয়েসর কৃষক চ রােদ মােঠ কাজ করেত িগেয় িডহাইে েটড হেয় অসু হেয় পড়েলন।
ইমােজি ইেলে ালাইট কের দখা গল সািডয়াম ১৫৮।

কতটু ু ইড িদেত হেব এবং কীভােব?

ধরলাম তার অজন ৬০ কিজ।

সমাধান

আমরা জািন একিদেন সািডয়াম ১০ িমিলেমােলর বিশ কমােনা যােবনা। সুতরাং থম িদেনর জন

Water deficit (L) = 0.6 x body weight x (1 – desired Na/Na+)


0.6 x 60 x (1 – 148/158) = 2.28L
অথাৎ তাঁেক নরমাল ু ইড িরেকায়ারেমে র সােথ অিতির আরও ২.২৮ িলটার ু ইড িদেত হেব এক িদেন।

Second rule/Alternative rule


আবার কান ু ইড িদেয় সািডয়াম কাের করার সময় িত িলটার ু ইেডর জন

Change (decrement) in serum Na = (Infusate Na - Serum Na) ÷ (TBW + 1)


So if 5% DA is used
Change (decrement) in serum Na = (infusate Na- serum Na) ÷ (TBW + 1)
NB: Total Body Water (TBW) = Body weight × 0.6 (for male), Body weight × 0.5 (for female)
= 0-158/0.6 x 60 + 1 = -4.27
অথাৎ এক িলটার ৫% DA িদেয় সািডয়াম ৪.২৭ িমিল মাল কমেব।

স িহেসেব ১০ িমিলেমাল সািডয়াম কমােনার জন ১০/৪.২৭ = ২.৩৪ িলটার ু ইড (5% DA) লাগেব।

অথাৎ ডইিল ু ইড িরেকায়ারেমে র সােথ অিতির ২.৩৪ িলটার ু ইড (5% DA) লাগেব।
Management of Hypokalemia

Causes of Hypokalemia

Memorize the following rules


1. K deficit (mmol) = (K normal lower limit অথাৎ 3.5 - K measured) x kg body weight x 0.4

2. Daily potassium requirement = around 1 mmol/Kg body weight


3. Total K requirement = K deficit + Daily potassium requirement
4. 1g K = 13.4 mmol K = ২ চামচ K (এক চামচ িসরাপ = ৬.৭ িমিলেমাল), আবার 1 ampoule K = 20 mmol K = িতন চামচ K

5. K correction এর ি ি পাল হে < 10meq/hr, < 40 meq/L of fluid, < 80 meq/day

NB: পিরেফরাল লাইেন ঘ ায় সেবা ১০ িমিল মাল কের পটািসয়াম দওয়া যায়, স াল লাইেন ি ণ। 10 mmol/hr in peripheral line;

20 mmol/hr in central line


চলুন এবার হােত কলেম কির।

Definition of hypokalemia: Potassium level of less than 3.5 mmol/L. Normal level= 3.5-5.5 mmol/L.
মেন কির জৈনক রাগীর পটািসয়াম লেভল 2.2mmol এবং ওজন 60kg

সুতরাং তার পটািসয়াম requirement হেব

Deficit = (3.5 - 2.2) x 60 x 0.4 = 31.2 mmol


আবার daily K requirement = 1 x 60 = 60 mmol

সুতরাং total K dose = 31.2 + 60 mmol


= 91.2mmol K
= 6.81 or nearly 7g KCl (NB: 1g KCl = 13.4 mmol K)
কীভােব িদেবন?

পটািসয়াম লেভল 3 বা তেতািধক হেল oral correction

2.5 বা তার কম হেল আইিভ কােরকশান।

2.5 to 3 রাগীর েজে শন, ি িনক াল াটাস অনুসাের oral or IV

যেকানটা চেয়স করা যায় (according to need)

মূলনীিত আবার রণ ক ন

< 10meq/hr, < 40 meq/L of fluid, < 80 meq/day


সুতরাং ওরাল বা আইিভ যভােবই কােরকশান করা হাক না কন, এই রাগীেক থম িদেন সেবা ৮০ িমিলেমাল = ১২ চামচ পটািসয়াম

দওয়া যােব। (তাি কভােব বার চামচ; কারন বা বতা হে এই রাগীেক আইিভ পটািসয়াম িদেত হেব)

আইিভ কােরকশান হেল ও একিদেন 90mmol K দওয়া যােবনা ৮০ িমিল মাল িদেত হেব।

সুতরাং পিরেপরাল ভইেন ঘ ায় ১০ িমিলেমাল কের আট ঘ ায় এবং স াল ভইেন ঘ ায় ২০ িমিল মাল কের চার ঘ ায় এই পটািসয়াম

কাের করেত পারেবন।

আর আপিন যিদ ওয়ােড কাজ কেরন (অথাৎ আপনার কােছ িসির পা না থােক) তাহেল ২িলটার নরমাল স ালাইেন ৮০ িমিলেমাল তথা চার

এ ুল (এক এ ুল = ২০ িমিলেমাল) পটািসয়াম িনেয় স সবিন চার ঘ ায় িদেত পারেবন।

( াি কািল আরও বিশ সময় িনেয় দওয়া হয়। কারন চার ঘ ায় দুই িলটার স লাইন িদেত হেল িমিনেট ১২০ প কের ু ইড িদেত হেব।

১িলটার ু ইড এক িদেন দওয়া মােন হে িত িমিনেট ১০ প কের স লাইন যাওয়া)। উদাহরণ প, আপিন যিদ মেন কেরন ২৪ঘ ায়

২িলটার ু ইেড এই ৮০ িমিল মাল ািশয়াম িদেবন তাহেল ২০ প/িমিনট কের স ালাইন িদেলই চলেব।
Management of Hyperkalemia
Causes of hyperkalemia

Look at the picture

Management mnemonic of Hyperkalemia


Management mnemonic of CMS
A = Alkali (Sodibaicarb)
B = Beta 2 agonist (Salbutamol nebulization)
C = Ca gluconate (10%) 10ml {I mean it contains 1mg Calcium)
D = Diabetic medication (Insulin with glucose, 2.5g glucose for each unit insulin) & Dialysis
E = Enema (Resonium powder per rectally, orally it produce GI discomfort 15g P/R BD দওয়া হয়)
NB: 3 factors responsible for K shifting of K within outside cell
A = Acid Base status - acidosis = Hyperkalemia, Alkalosis = Hypokalemia
B = Beta 2 agonist & other drugs that increase cyclic AMP e.g. insulin, xanthine derivatives aminophyline etc. c-AMP
promotes Na-K ATP ase & make K to enter into cell
C = Cell lysis e.g rhabdomyolysis or tumor lysis syndrome which increase K, uric acid, phosphate & decreases
Managment of hypocalcemia

Causes of Hypocalcemia are listed in the picture

Approach to management
1. Calculate the corrected Ca. If its normal, no needs of Ca replacement.

2. Examine the patient. Is there any stridor, convulsion or tetany? If not symptomatic give Calcium 1g 8 hourly
3. If patient is symptomatic –
Give a bolus 200mg Calcium over ten minutes (10% 10ml Ca gluconate 22ml) Then continue Ca @ 1-2 mg/kg/hr for 6 –
12 hr
Check calcium level.
NB 10% 10 ml Ca এ িত িমিলিলটাের ৯ াম ক ালিসয়াম অথাৎ এক এ ুেল মাট ৯০ াম ক ালিসয়াম থােক।
Management of hypercalcemia
With normal or elevated PTH levels
• Primary or tertiary hyperparathyroidism
• Lithium-induced hyperparathyroidism
• Familial hypocalciuric hypercalcaemia
With low PTH levels
• Malignancy (lung, breast, myeloma, renal, lymphoma, thyroid)
• Elevated 1,25(OH)2 vitamin D (vitamin D intoxication, sarcoidosis, HIV, other granulomatous disease)
• Thyrotoxicosis
• Paget’s disease with immobilisation
• Milk-alkali syndrome
• Thiazide diuretics
• Glucocorticoid deficiency
Management - Look at the picture.
Management of Hypomagnesemia

Magnesium is an essential element for the utilization of energy in the organic world. In green plants, magnesium is the
heart of the chlorophyll molecule that captures the energy in sunlight in order to produce oxygen and carbohydrates
(i.e., photosynthesis).
Aerobic organisms then use the oxygen to release the energy stored in organic nutrients (including carbohydrates), and
this energy is stored as ATP. The release of energy from ATP requires magnesium, which is an essential co-factor for the
ATPase enzymes that hydrolyze ATP.
Therefore, magnesium is essential for providing us with energy, and for allowing us to utilize this energy to sustain life.
Magnesium also regulates the movement of calcium into smooth muscle cells, which gives it a pivotal role in the
maintenance of cardiac contractile strength and peripheral vascular tone

Causes of Hypomagnesemia
DC
D = Diuretic therapy, Frusemide
D = Drugs aminoglycosides, amphotericin and pentamidine
The aminoglycosides block magnesium re-absorption in the ascending loop of Henley, and hypomagnesemia has been
reported in 30% of patients receiving aminoglycoside therapy.
D = Diarrhea (Secretory)
D = DM due to Mg loss in urine, Insulin induced Mg entry into cell
C = Chronic alcohol intaker
Correction
Moderate Hypomagnesemia
The following protocol is recommended for a serum Mg <1 mEq/L, or for a low serum Mg that is accompanied by other
electrolyte abnormalities:
1. Add 6 g MgSO4 over 3 hours.
2. Follow with 5 g MgSO4 over the next 6 hours.
3. Continue with 5 g MgSO4 every 12 hours for the next 5 days.
Life-Threatening Hypomagnesemia
For hypomagnesemia associated with serious cardiac arrhythmias (e.g., torsade de pointes) or generalized seizures:
1. Infuse 2 g MgSO4 IV over 2–5 minutes.
2. Follow with 5 g MgSO4 over the next 6 hours.
3. Continue with 5 g MgSO4 every 12 hours (by continuous infusion) for the next 5 days.
Just the difference is in first dose timing!
NB: Mg will always be given in diluted form.
ধেরন ৬ াম ম াগসালফ ৩ ঘ ায় িদেত হেব। তাইেল এই ৬ াম ২৫০ নরমাল স ালাইেন িম কের িমিনেট ২০ প কের িদেলই ক া ফেত।

NB: মিডেকলীয় প মাইে া েপর িহসাব িনকাশ, নবীন ডা ারেদর কােছ য ণার আেরক নাম।

কেয়কটা এ া ল িদেয় বাঝাি ।

১। ৪০ িমিল মাল পটািশয়াম ১িলটােরর মেধ dilute কের এ িনধািরত আট ঘ ায় শষ করেত হেল িমিনেট কত প কের স ালাইন চালােত

হেব?

২। ৫ াম MgSO4 ৫০০ িমিল িলটার নরমাল স ালাইেন dilute কের ছয় ঘ ায় িদেত হেল িমিনেট কত প কের যােব?

৩। ৩ াম MgSO4 ৩০০ িমিলিলটার নরমাল স ালাইেন dilute কের িতন ঘ ায় িদেত হেল িমিনেট কত প কের যােব?

৪। ২৫ িমিল াম GTN, ১িলটাের িলেয় ২৪ ঘ ায় িদেত হেল িমিনেট কত প কের িদেত হেব?

এই সব আজাইরা িহসাব করেত করেত ওয়াড ডা ারেদর মাথা িলেয় যায়।

িস ল এই ই েয়শন িদেয় িহসাব কের নন।

Drop/min = (Amount of fluid to be given × 24) / (Expected duration × 100) ........................ (1)
সুতরাং থম ম ােথর এ ার ৩০ প/িমিনট,

ি তীয় ম ােথর ২০ প/িমিনট,

তৃ তীয় ম ােথর ২৪ প/িমিনট এবং

চতু থ ম ােথর ১০ প/িমিনট

এক ন র ইেকােয়শেনর িহসােবর আরও শটার ভাসন হে

Drop/min = (Amount of fluid to be given / (Expected duration × 4) [ as 24/100 = about 4]

S-ar putea să vă placă și