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Contenido
Introducción general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La osteoartritis Es El dedoUna condición f
. . 1811 Común Que Afecta a los muchas las Personas
Etiología y Clasi fi cación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
en Todo el espectro de Edad. Es
1812 Etiología ........ .......... .......... .......... ..... 1812 potencialmente muy debilitante Como la
Clasi fi cación ........... ........... ........... ...... 1812 mano es invocado por las actividades de las
Anatomía, Patología y Biomecánica. . . . . . . . . 1813 Diversas Funciones del Trabajo y la vida
anatomía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diaria. Por lo Tanto, la gestión Eficaz PUEDE
. . . . . 1813 Hacer Una gran Diferencia Para Los Pacientes
Fisiopatología de la artrosis. . . . . . . . . . . . . . . 1814 Afectados por la enfermedad.
En Este Capítulo se centra en los Principios
Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . 1814
de Diagnóstico y Tratamiento del Paciente con
Signos Y Sintomas ..... ................. ......... 1814 Imaging. . artrosis primaria y secundaria dedo. Se
........................................... considera Que las Estrategias de gestión sin
1815 Quirúrgicos y Quirúrgicos. detalle operativo
Las Indicaciones Para La Cirugía... .... .... .... en sí Destaca Por Las OPCIONES de
..... ..... .. 1815 artrodesis y artroplastia incluyendo los
Los quistes ganglionares .......... ........... .......... ...... 1815 fundamentos de la técnica quirúrgica, La
Finger OA. ....... ...... ...... ...... ....... ...... ... 1817
Preparación y Planificación preoperatoria. .......... 1817 atención prenatal y post-operatorio.
Referencias.... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ... 1822
Introducción general
Metacarpofalángicas (MCP)
Articulaciones
Las Articulaciones hijo MCP Las Articulaciones
Entre los metacarpianos distales y Las falanges
proximales. Las cabezas de los Huesos
metacarpianos Tienen Una superficie
cartilaginosa Que esta redondeada en el AP y los
planos laterales. Hay Un tubérculo En Cada Lado
de la superficie de la articulación. Este articula
con la superficie proximal de la falange proximal Grado 4
cóncava Que Tiene la base Una redondeada.
Son Articulaciones de Bisagra Que permiten la
flexión / extensión y abducción / aducción y ácaros
El Giro. El Rango normalesde la flexión es 00-
900. CUANDO en la flexión, abducción /
aducción se Convierte ble impo- Por Dos
Razones. La cabeza del metacarpiano es fl en-
tened en SENTIDO anterior de Modo Que
CUANDO La Base de las falange proximal Se
Mueve En Este movimiento lateral de la
superficie no es posible. La Segunda Razón Es
Que En La flexión del los ligamentos colaterales
se tensan Resistir desviación eral Lat. Como un
subproducto de la articulación se vuelve estable Incorrecta, ya Que No Tienen apego real a los
Más Que es Importante para La fuerza de metacarpianos.
pellizco. La Estabilidad secundaria a las
Articulaciones MCP ES proporcionado Por los interfalángicas proximales (PIP)
musculos interóseos. Articulaciones
Las Articulaciones MCP para los dedos Las Articulaciones de los dedos PIP hijo
ESTÁN Unidos por los ligamentos Que impiden Articulaciones bicondilares ginglymus (Griego-
intercapsular palmar propagación al agarre. De bisagra) Que la hijo
Esta es una banda continua de tejido conectivo
fuerte Que une las Cápsulas articulares (sin los
metacarpianos Mismos). Son ALGUNAS Veces
se Hace Referencia Como los mentos
intermetacarpianas Liga-, AUNQUE this
nomenclatura es tecnicamente
Osteoarthritis of the Fingers 1814
Fisiopatología de la artrosis
Diagnóstico
Signos Y Sintomas
Fig. 3PA oblicua y radiografias laterales Que muestran generalizada OA Avanzada de las Articulaciones PIP y DIP
Dedo OA
Preparación preoperatoria y
Planificación
Técnica quirúrgica
artrodesis
artroplastia
Cuidados postoperatorios y de
Rehabilitación
Complicaciones
artrodesis
S
e
ONU tendón del FDP Detiene todos los devastador. Las Infecciones Profundas Deben Ser
Tendones de la prevention un corto Tratados de forma Rápida y agresiva. CUANDO
EningEstando Formado ONU completo de puño. ESTO falla, por lo general, se Requiere la
Extracción del implante.
El fracaso del implante Es Una significantes
artroplastia Preocupación en el Medio Largo Plazo una Y Por
lo general, se producen A consecuencia de la
La Infección Es Una de las Principales resorción ósea. Micromovimientos del implante
Preocupaciones en any artroplastia articular Y conducen a la Producción De Desechos Que A Su
Sus Consecuencias pueden Ser Vez Activa Una respuesta de los macrófagos. SE
inducir la resorción ósea osteoclástica Que
Osteoarthritis of the Fingers 1823
Resumen
9. Tan AL, Grainger AJ, Tanner SF, Shelley DM, Pease 14. Uhl RL. interfalángica proximal artrodesis Conjunta
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Osteoarthritis of the Fingers 1823
Tim dobladillos
Contenido Las Lesiones Cuerpo extraño. . .... ... ... ... ... .... ... ... ..
1839 Lipomata ..... ....... ........ ...... ....... ....... .... 1839
Introducción. ..... ...... ...... ...... ...... ...... ... 1826
S evaluación clínica. . . . . . . . . .... ... ... ... .... .... .. 1826 Las inflamaciones vasculares..... .................. ......... 1839
Los Tumores del glomus. . . . . . .... .... .... .... .... .... ... .. 1839
Imaging.... ..... ...... ..... ..... ..... ...... ..... ... Los hemangiomas ......... ........... .......... ...... 1839
1826 Malformaciones vasculares ....... ..................... 1840
Las radiografias llano ....... ........ ....... ........ .... 1826
Isótopo gammagrafía ósea ...... ........ ....... ....... ..... 1826 Las inflamaciones nerviosas.. ............. .............. .......1840
computarizada tomografía (TC). ..... .... ..... .... ... 1.827 Los Tumores de la vaina nerviosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imágenes por Resonancia Magnética (IRM). . . . . . . . . . . 1840
. . . 1827 Lipo fi hamartoma bromatous .... .... .... .... ... ... 1842
Principios de la Cirugía de los Tumores de la Las inflamaciones óseas.. ...... ..... ..... ..... ..... ..... .... 1842
Mano. . . . . . . 1828 Enchondromata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1842
Osteochondromata .................................. 1842
ganglios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1828 Tumores óseos locally agresivo. . . ..... ..... ... 1843
Patogénesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . 1828 Referencias.... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ... 1844
Diagnóstico .... ............... ................ ........ 1828
Historia Natural. . . ...... ...... ...... ...... ...... .... 1828
El Tratamiento Quirúrgico ninguna. .... ... ... ... .... ... ... ..
1828
Principios de la excisión quirúrgica .................... 1829
Sitios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . 1829
Ganglio dorsal de la muñeca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 1829
Técnica para escisión abierta ............... ....... 1830
Ganglio muñeca palmar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . 1832
Vaina del tendón flexor del ganglio. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. 1833 dorsal Ganglio digital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . 1834
intraósea ganglio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1834
carpometacarpiana jefe.. ....... ........ ....... .... 1834
Los Tumores de Células gigantes de la vaina del
tendón. . . . . . . . . 1836Sinovitis y tenosinovitis... ...
... ... .... .... ..1837
Las inflamaciones de la piel y tejido subcutáneo
del. . . . ... 1837Los quistes epidérmicos de inclusión. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1837
El granuloma piógeno ..... ........... .......... ..... 1838
Carcinoma de Células escamosas. . . .... .... .... .... .... ..
1838
El carcinoma basocelular ........ ......... ........ ..... 1838
Melanoma Maligno ...... ......................... 1838
Osteoarthritis of the Fingers 1823
T. Los dobladillos
La Clínica de la mano, Departamento de Cirugía Ortopédica,
La fi rmary Victoria en, Glasgow,
Reino Unido e-
mail:tejhems@doctors.org.uk
Introducción
Tabla 1Tabla Que Muestra La Clasificación de las inflamaciones Que Surgen En La Mano Y La Muñeca
Benigno maligno
quiste de inclusión El carcinoma de Células
epidermoide basales El carcinoma de
piógeno El granuloma Células escamosas El
Lesiones Corporales melanoma maligno
Exteriores de
Queratoacantoma
Bowen Tumores de El sarcoma epitelioide
la glándula fibrosarcoma
sudorípara patología Maligno fibroso histiosarcoma
fibroma
Dermato fi
broma Lipoma tumor de la vaina del nervio periférico
fi broma maligno
enfermedad de
Dupuytren
schwannoma Neuro angiosarcoma
Lipo fi hamartoma sarcoma de
hemangioma bromatous Kaposi de
congénita vascular Glomus tumor
Malformaciones
a
neurisma El sarcoma
mioblastoma de Células sinovial
granulares heterotópica
osificación Ganglio
carpometacarpiana jefe
Células tumorales de gigantes de
la vaina del tendón sinovial quiste
Osteosarcoma
quiste óseo
sarcoma de
aneurismático
sinovitis Encondroma
Osteocondroma
tumor de Células Gigantes del hueso
El tumor pardo de Condroblastoma
hiperparatiroidismo
Condromatosis
granuloma sinovial
eosinofílica Presenta
AUNQUE en imagenología general, ningún revestidos con Células aplanado. No hay ningún
proporciona ONU Diagnóstico fiable del tejido revestimiento epitelial o sinovial. El quiste
del heno ALGUNAS Condiciones Que Tienen Contiene ONU fluido viscoso, claro, similar a la
Los Cambios de Señal caracteristico en la RM. gelatina fl Compuestos de Glu cosamine, albúmina,
globulina, y hialurónico
ganglios
patogenesia
Diagnóstico
Historia Natural
EJEMPLO POR, ganglios Dentro del canal de Alrededor de la muñeca con la Mayoría de los que
Guyon, SURJAN de las Articulaciones de Todo estan en la Siendo
el ganchoso, pulso com- pueden nervio cubital el
motor causando y / o Pérdida sensorial. En los
cuentos de Casos, la escisión de urgencia this
indicada para Evitar la ONU Daño permanente en
el nervio.
Tratamientos no Quirúrgicos INCLUYEN La
Garantía de re-Paciente y La aspiración Que Se
Puede combinar con la instilación de esteroides y
hialuronidasa. Dębe esteroides utilizarse con
precaucion ya Que PUEDE causar atrofia
subcutánea Marcada y La piel de-pigmentación.
este sitios
U
n
S
e
Figura 1(Una ySegundo)Exploraciones de MRI Que muestran las apariencias de la muñeca con Un pequeño ganglio
dorsal de la muñeca relacionado con la articulación escafosemilunar (sagital y las Imágenes axiales potenciadas en T2)
Las MASA de recurrencia publicado Despues EncontróUna tasa de recurrencia Informado por
de la escisión quirúrgica Varian drásticamente de el Paciente de 39%. Sin embargo, las
1% a 40% [1,7,10]. Operaciones se Llevaron un cabo en Mas de un
Angelides y Wallace [1] INFORMO3 hospital de la ONU utilizando Una Variedad de
recurrencias ES 346 Casos seguidos Durante la Técnicas anestésicas y Quirúrgicas.
ONU Mínimo de 9 meses, utilizando Una técnica Muchos de Mientras Que Pacientes Tratados
de escisión del ligamento escafolunar. Arcilla y pueden Ser de forma conservadora Alguna
Clemente [7] SeguidoHasta 62 Pacientes Que PETICIÓN escisión de su ganglio por Razones
habian Sufrido La escisión bajo anestesia Estéticas y Alivio del dolor.
general, con ción disección cuidadosa de los
Datos adjuntos pedículo y capsular. Hubo 2
recidivas (3%). Despues de la Operación el 73% Técnica Para La escisión abierta
de los Pacientes no tenian sintomas, el 17% tenia
ONU dolor leve, y el 10% de la ONU tenia dolor La escisión quirúrgica debe llevarse a cabo bajo
moderado o tumba. 79% obtuvó Una mejoría anestesia general o bloqueo del plexo braquial
sintomática. Dias et al. [10] usando un torniquete brazo. Anestesia local
1830 T. Hems
La infiltración no proporciona una anestesia Y LUEGO nervio Elevado Desde el lum extensor
adecuada para permitir la escisión completa. El retinacu-. El extensor retináculo se dividen A lo
enfoque tiene como objetivo exponer la unión largo de la Línea de Sus Fibras justo distal a la
escafosemilunar principalmente con el ganglio se articulación de radio-carpiano. Los Tendones EPL y
diseccionó si en la línea de la exposición. ECRB se retraen Hacia el Lado radial y Los
Una incisión dorsal transversal se hace justo Tendones EDC párr El lado cubital. El quiste
distal a la línea de articulación radio-carpiano director se diseccionó y su pedículo de fi ne si posi-
(Fig.2). disección dérmica Sub- se utiliza para ble. La cápsula dorsal de la muñeca se incide
elevar los bordes de la piel. tejidos subcutáneos oblicuamente, Conservando el ligamento de la
se dividen longitudinalmente con el fin de evitar radio-Luno-piramidal, y la Unión scapho-semilunar
las ramas de la super fi radial cial SE IDENTIFICA fi. Intra-articular quistes se ven
a el menudo unidos a la
U S
n e
Figura 2(Continuado)
Swellings of the Hand and Wrist 1832
h
a
Figura 2 Que diagramas muestran las Etapas de escisión Tendones extensores. (hacer) El ligamento escafolunar
de la ONU ganglio dorsal de la muñeca. (Una)El sitio de Expuesto Despues de la escisión del ganglio
la incisión transversal. (Segundo)La incisión capsular
Despues de la retracción de la
Fig. 3Diagrama Que Muestra El Método de extirpación quirúrgica del ganglio vaina del flexor. (Una)La incisión en forma
de V,
(Segundo)La escisión del ganglio con Una section de la vaina
Técnica quirúrgica
SE utilizació Bloque de anillo de anestésico local.
Se Hace Una incisión longitudinal se Hace Sobre
la hinchazón y extenderse Hacia el Lado
apropiado de la DIP articulación. El quiste se
moviliza y remontar a la cápsula de la
articulación. Se escindió con la cápsula Entre el
tendón extensor y el ligamento colateral.
Tambien se eliminan los osteofitos subyacentes.
Si La piel suprayacente es atenuada y No
puede ser Separado de la Pared del quiste, then
se escinde. Un colgajo de Rotación Puede Ser
Fig. 4Que diagramas muestran el mecanismo m de Uña Necesario para el Cierre (Fig.5). permite en sí el
defor- midad asociados con ganglio dorsal digitales, movimiento Temprano Despues de la
(Una).Cuando El ganglio es profunda Sobre el lecho
ungueal, (Segundo).CUANDO super fi cial a la cama de Operación.
clavos Un Enfoque Alternativo [11] ES Hacer Una
incisión Sobre la articulación IFD. El origen del
ganglio, cápsula Asociada y osteofitos se
Cierre Temprano movimiento de la mano es un escindió MIENTRAS Que deja el quiste in situ
animado age. La recurrencia es rara Despues de para resolver Mismo sí. Complicaciones de la
la escisión. piel hijo Menos probables.
El Alivio de la Presión en la matriz de la uña
por lo general, permite a la uña un CRECER
Dorsal digital de Ganglio CON Una Apariencia normal. Las
Complicaciones INCLUYEN retrasan la
Los ganglios digitales o quistes mucosas Curación de Heridas, Infección y recurrencia.
Tipicamente ocurrir Entre La Edad de 40 y 70.
Surgen de la interfalángica distal (DIP) Conjunta
en el punto de la cápsula Entre el tendón extensor intraósea ganglio
y el ligamento colateral Débil. Presentación Es
por lo general, hinchazón Una Alrededor de 5 ganglios intra-óseos De Vez en Cuando se
mm. de Diámetro en el Aspecto dorso-radial o Producen en los Huesos del carpo. Pueden verso
dorso-cubital de la fi n- ger sobre o distal a la en las radiografias Como un fi Lucency Bien
articulación DIP. La hinchazón Puede Ser Como Definido-de approximately 5 mm. Diámetro de
distal bronceado el pliegue de la uña en las Que baño El Hueso una ONU el menudo Como
PUEDE APLICAR pressure a la matriz de la uña hallazgo incidental. De Mientras ganglios
y causar defomity de la uña. Si el ganglio this intraósea pueden Ser Una fuente de dolor en la
Entre el lecho de la uña y el periostio Que Hará muñeca Puede Ser di fi cil Hacer ONU enlace
Que Un clavo estriado, curvada o irregular. Si infinito de Entre los sintomas y Los Hallazgos
super fi cial al lecho de la uña Dentro de la uña radiológicos. Otras Causas de dolor en la muñeca
pliegue Que Hará Que El ranurado de la uña Deben excluirse los antes de considerar el
(Fig.4). Un heno el menudo nódulos de Heberden legrado e injerto óseo.
y Evidencia radiográfica de Cambios artrósicos
en la articulación. La piel que recubre una de
menudo se atenúa y el ganglio PUEDE explotar carpometacarpiana jefe
en forma intermitente y volver a llenar
PRESENTAR UN Riesgo de Infección. jefe carpometacarpiana (jefe carpiano) Es Un
espolón óseo o prominencia Encontrado en el
Swellings of the Hand and Wrist 1835
dorso de la base de de la Segunda y Tercera
metacarpianos en el
Swellings of the Hand and Wrist 1836
Fig. 6Radiografias AP y
lateral Que muestran el
festoneado de la falange
proximal del pulgar
Asociado Con Un tumor
Gran de Células gigantes
de la vaina del tendón
flexor
T1 y T2 ponderado Imágenes Que es raro Que las 2. Los tendones flexores de los dedos. La
masas de tejido blando. hinchazón es más prominente en el proximal de
La escisión quirúrgica se Recomienda palma a las poleas anulares conun
generalmente para establecer el Diagnóstico y engrosamiento menos distinta de la vaina
Prevenir la progresión.Un brazo o torniquete flexor en el dedo afectado. ion Flex- del dedo
digitales Deben Ser utilizados. Tumores en La puede ser restringido y asocia- dos con
Cara palmar de los dedos hijo abordados a Través crepitación del tendón flexor.
De Una incisión Bruner MIENTRAS Que el 3. Digital fl tendones EXOR en la muñeca. Aquí
párrafo Aquellos en El lado de dígito de la ONU, la hinchazón no es a menudo obvia, pero
Una incisión Mediados de lateral Puede Ser puede aparecer en la palma de la mano y
utilizado. La Exposición Tiene Que Ser generoso proximal del antebrazo distal y distal al canal
para permitir Una cuidadosa identification y carpiano. Puede haber síntomas y signos de
Protección de los haces neurovasculares compresión del nervio mediano.
digitales. AUNQUE ESTOS pueden Ser Si el paciente tieneUna historia de artritis
Desplazados por el tumor Que ningún hijo por lo inflamatoria then Esta Es La Causa Más
general, adherente o invadido. El tumor TIENE probable. En los Casos de sinovitis Aislado, then
UNA Apariencia moteada de amarillo y marrón Investigaciones Estándar párrafo en las
caracteristico. La escisión marginal a Fondo se Condiciones inflamatorias incluyendo en los
Realiza Mediante disección aguda. Es Importante Marcadores inflamatorios y Factores reumatoides
buscar Lesiones satélites. ESTO PUEDE Deben Ser revisados. Si la causa es todavía esta
Implicar el rastreo del tumor en la vaina del en duda LUEGO de biopsia se Dębe Obtener para
tendón flexor o Articulaciones interfalángicas y el examen histológico y cultivo bacteriológico.
La escisión parcial de la vaina o cápsula de la La Infección crónica incluyendo micobacterias
articulación Puede Ser Requerida. PUEDE presentarse con tenosinovitis.
Existe ONU Riesgo de recurrencia notificado
una Ser del 5% al 50%, Que se cree Que esta
Relacionada a la escisión incompleta [12]. Las inflamaciones de la piel y tejido
Ausencia de expre- sión del gen NM23, Que subcutáneo del
inhibé la infiltración en las celulas normales, se
Asocia Con Un Mayor Riesgo de recurrencia Los quistes de inclusión epidérmica
[13].La Transformación maligna en la mano no
ha reportado Sido. inclusión epidérmico o quistes dermoides sí Cree
Que Surgen de las celulas epiteliales de la Piel
implantado en Los Tejidos subyacentes, A
Sinovitis y tenosinovitis consecuencia de un traumatismo. Son comunes
Bastante Que constituyen Tanto Como el 16% de
Hinchazones En La Mano PUEDE resultar v de hinchazones Que requieren escisión en la mano
sinovitis Que Afecta a Las Articulaciones de la [17]. Estabilizadores de la Inflamación indolora
mano y de la muñeca o del tendón sinovial una de menudo en El Sitio de la laceración
vainas. La hinchazón es tipicamente suave y se anterior tipicamente en la palma de la mano o en
superpone a la articulación Afectada oa lo largo la punta del dedo. La hinchazón es generalmente
de la Línea de la vaina del tendón. La ubicación bien circunscrita, fi rme y Ligeramente Móvil
y la forma de la hinchazón es influenciada por el CUANDO en los Tejidos Blandos. Los quistes
retináculos fibrosa del tendón. vainas tendinosas pueden Implicar ósea, Más comunmente la
Afectados Que pueden verso INCLUYEN: falange distal Despues de la Lesión punta del
1. Tendones extensores en la muñeca. La dedo, produciendo UNA lesión lítica demarcado
hinchazón es prominenteen el dorso de la mal Bien en las radiografias.
proxi- muñeca y distal del retináculo extensor El Tratamiento Consiste en la escisión
y se mueve con los tendones extensores. marginal o legrado ONU de la estafa por
tenosinovitis extensores pueden diferenciarse Lesiones Que afectan a los Huesos. Algunos adj
de vitis syno- de la articulación de la muñeca, Autores Recomiendan la extirpación de la piel
donde la inflamación es típicamente en el que lo Cubre CUANDO heno Una cicatriz De
aspecto dorsorradial de la muñeca. Una lesión localizada adelante. Lincowski et al.
[17] Informo de recurrencia en el 11% de los
Casos Despues de la escisión.
Swellings of the Hand and Wrist 1840
El granuloma piógeno U
n
granuloma piógeno Se presenta Como un
Crecimiento excesivo de tejido de granulación,
probablemente SURJAN en El Sitio De Una
laceración menor En un dedo. SE LEVANTO
pedunculados SER Y PUEDE. MIENTRAS Que
la Lesión PUEDE resolverse espontaneamente
La Mayoría de los Pacientes Solicitar sión exci-
para aliviar los sintomas y ESTO Tiene La
ventaja f De que con fi rma el Diagnóstico.
amelanóticas melanoma PUEDE Tener Una S
Apariencia similar. Sion Exci- de granuloma e
piógeno con Un pequeño margen de la piel Suele
Ser curativa.
Carcinoma de Células escamosas es el tumor perlados. Escisión con ONU 5 mm. Margen
maligno Más Común Encontrado En La Mano. confirmada en la histología Es El Tratamiento
Parece Más comunmente Como una Lesión en ADECUADO.
seco, Ligeramente elevada y con costra en la Piel. h
Puede del Haber una más Sólida Lesión a
granulomatosa (Fig.7a) O Una úlcera abierta con
bordes amontonados. SE pueden Producir
metástasis en los ganglios linfáticos.
Las Lesiones Pequeñas pueden Ser Tratadas
con biopsia por escisión Que permite un 1 cm.
Margen. Cuando Se Requiere Una Cirugía Más
Extensa, la biopsia Dębe Ser obtenido del Borde
de la Lesión los antes de car- rying un cabo de la
Cirugía de fi nitiva. La Mayoría de los
carcinomas de Células escamosas no implican
ESTRUCTURAS Más Profundas. Injerto de piel
o colgajos locales pueden Ser Necesarios para
cubrir el Defecto Despues de la escisión
(Fig.7b,hacer).CUANDO ESTÁN Afectados Los
Tejidos Más profundos un Continuación, la
amputación del dedo afectado Puede Ser
Requerida.
enfermedad de Bowen, carcinoma in situ de la
ONU, es también Común en la mano. ESTO
Aparece Como una Lesión seca y escamosa Que
Puede Ser indistinguible de un carcinoma de
Células MOU squa-. La escisión para con fi
RMAR el Diagnóstico sí Suele Indicar.
El melanoma maligno
U S
n e
Fig. 9(Una) Que schwannoma aumento en el nervio se ha abierto. Con El Fin de “Shell Hacia fuera” de la ONU
cubital. El nervio (ONU de la estafa bucle Alrededor de plano se ha Desarrollado Alrededor de la hinchazón
el) Se Puede Ver Que la venta desde el Extremo inferior
de la hinchazón. (Segundo)Durante la escisión de la
cápsula
biopsia Parece Ser Eficaz y seguro Si Hay Una separables del nervio una Excepción de la ONU
sospecha de malignidad o Si Es Necesario para fascículo Implicado Que es probablemente no
Evitar la escisión biopsia. La biopsia abierta funcional y Tiene Que Ser sacri fi ced. ICIT post-
pecado plena escisión Dębe evitarse ya Que la operatorio def- Neurológica se producen en
cicatrización postoperatoria deteriora posterior Menos de 10% de los Casos [Dieciséis].dolor
de fi escisión definitiva. preoperatorio es generalmente Mejorado. La
biopsia por escisión Es El Tratamiento Más recurrencia es rara y La Transformación maligna
utilizado. Bajo anestesia general o bloqueo es muy rara si se producen en absoluto.
regional, Una incisión longitudinal se Hace Sobre Neuro fi bromata PUEDE ImplicarUn Solo
la hinchazón. La Inflamación, tipicamente Que fascículo o haz fascicular o heno Una
TIENE UNA Apariencia de Color Amarillo / Participación Más difusa del tronco nervioso
marrón, se moviliza y el proximal del nervio y denominan plexi- forma neuro fi broma. por lo
distal a la Lesión SE IDENTIFICA fi. Magni fi del tanto, la escisión PUEDE requérir la
cación hijo y Un estimulador de nervio Ayudas transección de parte o la totalidad del nervio y el
Útiles. Para Schwannomata, fascículos no se ven Resultante déficit Tiene Que Ser sopesado contra
involucrados Pasar Alrededor de la ONU Lado de los probables: beneficios de la escisión. Hay Un
la hinchazón. La cápsula se abre Riesgo de Finito de la Transformación maligna
longitudinalmente evitando ESTOS fascículos y en solitario bromata neuro fi (approximately 1%)
Un plano se Desarrolla Alrededor de la Con mayor ONU Riesgo en neuro fi bromatosis.
hinchazón (fig.9b). hijo Schwannomata casi Tamaño incrementando de forma, el Dolor y
siempre Neurológica déficit Dębe levantar Sospechas.
Swellings of the Hand and Wrist 1842
. La Fig 10 Anteroposterior y Las radiografias laterales para Mostrar ONU Encondroma en la falange proximal con
fractura patológica Una
Que incide SobreUna articulación. Se Puede tumor de Células gigantes del hueso en el
Producir trastorno del Crecimiento. Miembro superiores TIENE UNA Preferencia
Osteocondromas Sólo requieren la extirpación Si para el de radio distal, Pero PUEDE ocurrir en
Es sintomático. metacarpianos, falanges, o huesos del carpo. El
resultado m es mas Pobre Que Otros Sitios. El
pico de incidencia this Entre La Edad de 20 y 40.
Tumores óseos locally agresivo Las radiografias radiotransparencia muestran el
centro con la expansión y no esclerosis marginal
Aunque No ES ALGUNOS maligna Tumores (Fig.11). Puede del Haber erosión cortical y la
óseos En La Mano agresivos hijo locally. Estós hijo extensión de los Tejidos Blandos Que pueden
raros e INCLUYEN quistes aneurismáticos de definirse en la RM. La biopsia Dębe Ser llevada
hueso, tumor de Células Gigantes del hueso, y a Cabo en Los Casos Sospechosos. Ó de gestión
displasia fibrosa LA. quistes óseo aneurismático definitivo Consiste en curetaje y Reconstrucción
hijo Lesiones líticas con expansiblesONU Delgado con injerto óseo o cemento Si La Lesión sin
Borde cortical. Puede del Haber característicos perforar el hueso y No Es su fi ciente hueso de
Niveles de Fluidos en la RM. El Tratamiento Es Valores. Si Hay perforación cortical then Amplia
por lo general, con curetaje y el injerto óseo, Pero escisión en bloque es necessary Con La
la recurrencia local, es Común. Reconstrucción o la amputación.
Swellings of the Hand and Wrist 1844
U h
n a
S
e
P
A
. La Fig 11 Un tumor de Células Gigantes Que Implica la totalidad de la cuarta metacarpiano. (Una).Las radiografias,
(Segundo).IRM (hacer). de Reconstrucción Con Un injerto fi bular y Reemplazo de la articulación
metacarpofalángica silastic Despues de escisión en bloque
13. Grover R, Grobblaar AO, Richman PI, Smith PJ. 18. LoreaP, Schmitz S, Sschilian M, Chirila-Dobrea A,
Medida surement de potencial invasivo proporciona Petrea AD. Los resultados preliminares de tratamiento
ONU marcador pronóstico Preciso párrafo del tumor de jefe carpiano sintomático por cuña resección
de Células gigantes de la vaina del tendón. J Surg conjunta, injerto de hueso radial y artrodesis con una
mano. 1998; 23B: 728-34. grapa de memoria de forma. J Surg mano. 2008; 33E:
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792-6. Surg (Br). 1997; 22 (5): 636-7.
Las fracturas de la mano
Tracy Horton
Contenido
Introducción. ..... ...... ...... ...... ...... ...... ... 1847
Conceptos y objetivos • Las fracturas-
luxaciones • Fracturas • mano •
Conceptos importantes en la mano Fractura
metacarpianos-eje, cuello,intra-articular,
administración.. ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...
1848 fracturas proximales-falángica, medias, • el
tratamiento no quirúrgico distal • Las técnicas
Las fracturas de los metacarpianos. .. . .. . . .. .. .. . .
. . .. .. . . .. . .. 1849 quirúrgicas • Tratamiento quirúrgico de
Extraarticulares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fracturas • Thumb
. . . . 1849
Las fracturas del eje ...................................... 1849
Las fracturas intra-articulares. ..... ..... .... ..... ..... .. 1858
fl uoroscan Es Muy Util. Antes de la Cirugía es Manera Alguna deformidad residual sin causar
pleta com-, rayos X Tomadas en dos planos Deterioro funcional.
perpendiculares y Evaluación Clínica de la Los dedos índice y medio en fi El lado radial de
alineación y Rotación de los dedos Deben Ser la mano se utilizan para señalar Principalmente
realizados y Aceptados por el cirujano. Cuando
esté disponible, mini ONU brazo-C fl uoroscan
también es muy Valiosa en La Clínica para
Obtener vistas de tracción y la Evaluación de la
Reducción y la Estabilidad estática y dinámica.
Extraarticulares
Gestión operativa
agujas de Kirschner
CUANDO la Reducción cerrada sin Precisa Se
Puede mantener por férulas o Arroja
Hand Fractures 1851
alambres K hijo utiles. Un buen resultado m Obtener fragmento para la compra en el anillo
Requiere Una cuidadosa técnica (ver “Fijación de Adyacente o metacarpiano medios de
Kirschner en fracturas de mano” caja). Útiles comunicación, Que Actúa Como una férula
OPCIONES INCLUYEN: then. El fragmento proximal es mas estable y
1. Transversales alambres K - Esto Es Eficaz Un cable en solitario K- transversal es su fi
párrafo transversal Y fracturas oblicuas Cortas ciente En Este Lado de la fractura.
del índice y dedo pequeños metacarpianos. La 2. intramedularcables K - This técnica Sólo es
fractura se reduce y Dos cables K- paralelas se ADECUADO párrafo transversal sencilla y
pasan transversalmente a Través de la distal fracturas oblicuas Cortas del eje metacarpiano
SE de Como
Hand Fractures 1851
Fig. 3Tratamiento K-alambre para cerrado desplazado fracturas diafisarias de metacarpianos meñique y anular dedo
transversales (Una) PA X-ray,
(Segundo)Alambres insertados un Través de la ONU Enfoque Limitado dorsal, (hacer) Reducción cerrada y fi jación
alambre IM visto en rayos X
1,5 y 1,3 mm para fracturas de la diáfisis de 4. Pre-doblar la placa para Evitar la apertura de
las falanges de los medios. la fractura palmar Cuando Se APLICA La
2. No hay Dębe Haber 4-6 cortezas (2 o 3) Placa.
Tornillos Encima y Debajo del sitio de la 5. Coloque la placa a la Línea dorsal media del
fractura Para Una Fijación estable. fragmento proximal con dos tornillos en
3. Realizar Reducción provisional del fragmento neutro.
distal en al fragmento proximal y la Rotación 6. mantener Cuidadosamente Reducción whist
Correcta. asistente ONU Coloca ONU excéntricamente
tornillo en la placa distal para lograr v la
Compresión.
7. Coloque los tornillos más Reservas neutros.
Hand Fractures 1853
Lag tornillo y Técnica de neutralización de 6. Lag la fractura (véase “Lag tornillo Technique”).
corto oblicuo del eje de fractura 7. Llenar los agujeros restantes con tornillos
This técnica es Adecuada para fracturas oblicuas neutros.
0
(> 30 ) De Cuando la Longitud de la fractura es Espiral y Long oblicuafractures result from
Menos de Dos Veces el Diámetro del hueso (en indirect rotational forces. These fractures are
el prone to rotational deformity and shortening. The
Medio Puntode la fractura) (Fig.6). Sólo un intermetacarpal ligament lies at the level of
tornillo de Compresión Se Puede Como utilizar the metacarpal neck and when intact limits
para comprimir la fractura y el control rotacional shortening to <5 mm. Two millimetres of
Esto No da. La fractura PUEDESer retardado por shortening has been shown to produce 70 of
Separado a la placa Pero quedando Través de la extensor lag and more than 3–4 mm of shortening
placa es mas estable y Elimina la Necesidad de will impair hand function. Any rotation is poorly
disección de tejido blando adicional. tolerated.
1. A Elija La Placa de Tamaño correcto (Véase el tratamiento no quirúrgicoes adecuada para
el recuadro de “Placa dorsal para fracturas fracturas no desplazadas y fracturas que pueden
transversales”). reducirse y se mantienen (por ejemplo, la tracción
2. Anatómicamente Reducir la fractura con en una férula Zimmer). Estas fracturas tienen una
pinzas de Reducción puntas finas. tendencia a desplazar y los rayos X deben ser
3. Placa de contorno Al Hueso para Evitar el tomadas semanalmente hasta que la fractura se ha
Desplazamiento. unido clínicamente. El paciente debe ser
4. Crearuna axila entre la placa y el hueso advertido de que puede ser necesario convertir a
mediante la fijación de la placa al fragmento ORIF si esto sucede. El paciente requerirá
de fractura con dos tornillos en neutral. Sitio movilización con fisioterapia.
de la placa para alcanzar la mejor posición irreducibles fracturas inestables y se tratan
posible del orificio de tornillo de tracción. Mediante Reducción abierta y osteosíntesis con
5. Reducir la fractura en la axila mediante un tornillos Múltiples de Compresión.
tornillo excéntrico para proporcionar El Enfoque quirúrgico es El Mismo párrafo La
compresión. Placa de fi jación.
Hand Fractures 1854
S
e
Hand Fractures 1855
Plac
ósea
U
n
6 2 1 4 3 5
S
e
U
n
Una S h r m
e a e i
S
e
S
e
U
n
Y Por lo Tanto Seguir El Plano espiral de la envolvente se mantiene la reducción del riesgo de
fractura. asustar y rigidez. Esta ventaja se aplica sólo si la
8. Un tornillo Dębe SER de al Menos ONU reducción anatómica y la estabilidad fi jación no
Diámetro de la cabeza del tornillo de se vea comprometida por el acceso limitado. Suc
distancia de la Línea de fractura para Evitar cessful una fijación percutánea debe ser
dividir el fragmento. cuidadosamente planeada antes de la cirugía y
9. Deben evitarse fisuras finas para Prevenir la meticulosamente ejecutado.
propagación de la fractura. Multi-fragmentariaLas fracturas ocurren
10. Avellanado reducir la Presión de Contacto generalmente con lesiones por aplastamiento de
Entre el tornillo y el hueso, MIENTRAS Que la energía. Estos se pueden asociar con cualquier
la Reducción de la per fi l del tornillo. ESTO deformidad y puede haber pérdida de hueso. El
Dębe evitarse en el hueso metafisario Más estado de los tejidos blandos dictará la gestión y
suave. el potencial para una buena OUT- venir. El
lag percutánea tornillo de fi jación es sólo una tratamiento conservador requerirá una
opción para fracturas que pueden reducirse inmovilización prolongada y esto se traducirá
anatómicamente por medio cerrados. La ventaja inevitablemente en la rigidez severa.
es que los tejidos blandos
Hand Fractures 1858
Colocación del tornillo en el lado articular de la extensor o dividiendo la banda sagital seguido por
fractura. fracturas periarticulares son una de las una capsulotomía longitudinal con cuidado de
pocas indicaciones para placas bloqueadas en proteger la garantía
cirugía de la mano. la planificación preoperatoria
ayudará a establecer si la estabilidad absoluta es
un objetivo alcanzable antes de comprometerse
con esta línea de tratamiento.
El examen clínico Dębe plantear la sospecha Las meñique y anular CMCJs dedo. Cuando Se
de fractura Una articulación CMC-luxación toma Este punto de vista, el dorso de las meñique
CUANDO heno ing swell- hematomas y EN La y anular dedos mentira contra la placa de rayos
Base de la Mano. Los Tendones extensores X. A 600
evaluados Deben ser, en particular, en lesione Vista en pronación Visualiza el índice y dedo
abierta. La rama profunda del motor del nervio medio CMCJs.
cubital pasa Alrededor del gancho de ganchudo y computarizada tomografía Una (Tomada
volar a Las CMCJs. Se Dębe evaluarse Mediante Despues de la Reducción provisional) añadirá
Pruebas de la potencia del músculo interóseo Información Valiosa about de la Complejidad de
dorsal imprimación. la fractura y la impactación Para Ayudar a
Articulación CMC fracturas-luxaciones una Formar ONU Plan de gestión.
de menudo se pierden. Para Evitar ESTO, ES Las OPCIONES de Tratamiento INCLUYEN
Importante inspeccionar Cuidadosamente Una La Gestión de ninguna operativa en yeso,
Verdadera radiografía lateral de la mano. Las Reducción y percutánea fi jación k alambre,
Proyecciones oblicuas pueden Aportar Reducción abierta y de fi jación alambre K y
Información Sobre la fractura Fijación placa fi cerrados. Reducción anatómica
con fi guración. A 600 Vista en supinación de la superficie articular
Contornos
Fig. 8(Continuado)
Hand Fractures 1861
h
a
Fig. 8fractura de la cabeza del metacarpiano. (Una)Antes de la Operación de rayos x, (Segundo) Enfoque quirúrgico,
(hacer) Fijación PA y lateral
U S h
n e a
r m
e i
Fig. 9El pequeño y El Anillo de dedo articulación CMC fracturas-luxaciones. (Una)Vista Verdadero lateral,
(Segundo)TC identificar fractura ganchoso Asociado, (hacer) Reducción cerrada y fi jación K-alambre, (re)y (mi)
Despues de la Operación. VISTAS laterales y PA de rayos X
jación fi (Como arriba). fracturas simples con Menos A Pesar de la Reducción de la superficie
Mas Grandes Fragmentos pueden Ser adecuados articular, artritis post-traumática todavía PUEDE
para fi jación con tornillos de cabeza cuadrada ocurrir DEBIDO a la Lesión condral. Hasta el
oPlaca Una (ver cuadros). Despues de la 40% de los Pacientes Que sostienen articulación
Operación, la mano se inmoviliza en yeso CMC fractura-luxación experimentará algo de
Durante Semanas 6-8, La Movilización de las dolor residual y Debilidad. dolor de artritis Puede
células MCF A las 3 Semanas. Ser
Hand Fractures 1862
La articulación CMC del pulgar es Más Móvil articulación CMC está limitado sin apretar por
Que El dedo de articulación CMC. y PUEDE cinco principales ligamentos. De estas la
Compensar Moderada anterior oblicuo (Pico volar) y los
deformidad. En consecuencia f, para fracturas de ligamentos dorso-radiales más contribuyen a la
la diáfisis, Hasta 300 palmar de la flexión y Una estabilidad de la articulación. El adjuntode la rior
Pequeña Cantidad de Rotación Puede Ser ante mortem ligamento oblicuo a la proyección
aceptada. Mas de la deformidad cubital palmar
ESTO reducir la Duración del espacio web de
primera y Afecta a la Capacidad del Paciente de
Comprender.
fracturas transversales Son Más Estables y
Una Vez REDUCIDO Puede Ser Tratada En un
pulgar en espiga con el IPJ libre Durante 4
semanas. Oblicua y fractura espiral Son Mas
propensas a resbalar generales requieren UNA
FIJACIÓN estafadores Alambres percutáneas Y
Por lo k, tirafondos o Una placa (Véase el
recuadro “Lags / Compresión Placa /
neutralización”).
El Enfoque quirúrgico es longitudinal A lo
largo del eje metacarpiano dorsorradial. La inser-
ción APL y super fi cial ramas del nervio radial
Deben Ser Protegidos. EPL SE Encuentra dorso-
cubital.
Basal extraarticular Eje fracturas
hijo C o m ú n . La fragmentación en
la corteza cubital palmar Opuesto a la placa
PUEDE causar la fi jación se colapse en
angulación palmar. Estas fracturas en
BLOQUEADO Una placa de 2,4 T o L PUEDE
ofrecer Una ventaja f (Véase el recuadro
“BLOQUEADO”). La Placa Dębe Ser
contorneada Al Hueso y La Penetración de la
articulación CMC evitado. Una Fijación estable
permite la Movilización Temprana, Pero agarre
pizca Deben evitarse Hasta Que los une fractura
y El Paciente this dotado de Un descanso
Pulgar férula en espiga.
Fractura de Bennett
Esta es una fractura articular parcial de dos
partes a través de la base del metacarpiano
(Fig.10). El fragmento cubital palmar más
pequeño contiene la unión de la Ament lig-
oblicuo volar que impide el desplazamiento de
dicho fragmento. Las carreras de fractura en
una dirección vertical u oblicua y el resto de la
superficie articular pueden dislocar con el tirón
de la APL y aductor del pulgar.
Las fracturas no desplazadas son tratados de
yesos espiga del pulgar con el IPJ libre para 4-
6 semanas.
Reducción de re-localiza el eje
metacarpiano sobre el fragmento cubital
palmar más pequeño. Esto se logra a través de
la tracción longitudinal, la pronación y la
abducción del pulgar combinado con presión
directa sobre el metacarpiano proximal. Es
difícil obtener una buena vista de la
articulación CMC cuando la mano es un yeso
en espiga del pulgar. Percutánea 1,1 mm
alambres K fi jación durante 4-6 semanas
evitará el desplazamiento re- (véase el
recuadro). Existe el riesgo de que los cables
van a doblarse o romperse si se moviliza el
pulgar de modo todavía se requiere una espiga
de yeso pulgar mientras que la fractura es la
curación.
Hand Fractures 1865
m
i
s d r
e o e
Hand Fractures 1866
Un alambre se pasa oblicuamente desde la dorsorradial ninguna baja de Más Grande Que El
corteza radial del eje metacarpiano un Través de fragmento articular palmar cubital Que se une al
la Reducción de articulación CMC al carpo. El ligamento oblicuo volar.
fragmento pequeño Más No Tiene Por Qué Ser Rolando fracturas Tienen El Mismo mecanismo
trans fi jo. Un Segundo alambre se pasa De Una m y Fuerzas deformantes Como fracturas de
Manera similares Desde el pulgar Hasta el índice Bennett. Son Lesiones de Energía Más Altos y Es
metacarpiano. Posible
Las fracturas Que afectan> 30% de la
superficie de la articulación
Puede Ser fi jo con tornillos de cabeza cuadrada,
particularmente si a> 2 mm brecha articular o
paso Persiste DESPUÉS del Intento de reduction
(Véase “Lag tornillo” caja).
La incisión Wagner (Fig.10) Proporciona Una
excelente Exposiciónde la articulación CMC
pulgar. Una incisión curva Comienza en el flexor
cubital del tendón vaina radial mosca se Extiende
un Través de la articulación ya lo largo de la
frontera radial del metacarpiano CUANDO
Necesario mar. Los Músculos tenares se Elevan
Desde el periostio y Una capsulotomía
realizaron. Las ramas cutáneas palmarés del
nervio mediano, las ramas distales de los contra
nervio cutáneo braquial y de las ramas de la super
fi cial nervio radial Deben preverse y Protegidos
Durante this approach.
El metacarpiano se supina para exponer la
fractura. El agujero de DESLIZAMIENTO se
perfora then Desde el interior Hacia Fuera
párrafo Asegurar El Tornillo tirafondo 2,0 mm
Será Perfectamente colocado en el centro del
fragmento Más pequeño. Si el fragmento es lo
Suficientemente grande Como dos tornillos de
Compresión proporcionan Una mejor fi jación.
La reduction no podemos siempre Ser
inspeccionado directly y FL vistas uoroscan hijo
ESENCIALES para CON Reducción fi rme y
Asegurar El Tornillo No Está penetrando la
articulación o impactar el índice metacarpiano
(verdadero AP y lateral de la articulación CMC -
ver arriba).
Despues de la Operación comenzará la
Movilización Protegida una las 48 h, Pero Evitar
apretar asimiento Hasta la Consolidación de la
fractura. Proteger con Una férula pulgar Spica
Durante reposo 4-6 Semanas.
Fractura de Rolando
Any fractura multi-fragmentariade la base de
imprimación del metacarpiano Puede Ser
descrito Como una fractura de Rolando (Fig.10).
Sin embargo,Una fractura clásico Rolando Es
Una fractura articular completa en la base de
imprimación del metacarpiano Que Tiene Una T
o Y con fi guración. El FRAGMENTO es
Hand Fractures 1867
impactación Ser articular con Variantes El eje metacarpianois supinated to expose the
fragmentarias de Varios Complejos más. fracture and the fracture haematoma removed.
: Además de los verdaderos puntos de vista The fragments are delicately manipulated and
AP y lateral de la articulación CMC, vistas de disimpacted with 0.8 mm K wire and a dental
tracción pueden Ser Útiles para Determinar si pick.
la fractura se reducira con el ligamentotaxis.
El Tratamiento conservador En Una espiga
del pulgar con el IPJ libre ES ADECUADO
Para Las fracturas sin Desplazadas y Dębe
Mantenerse Durante 4-6 Semanas.
CUANDO La Reduccion Cerrada De Una
Fractura Desplazada ES Exitosa fi jación
Alambre K Con Los alambres de 1,1 mm
Puede Ser utilizado Como para las fracturas de
Bennett.
La Reducción cerrada Es A imposible el
menudo. Se Necesita Una cuidadosa Reflexión
CUANDO la Reducción cerrada y Falla Se
mantiene a> 2 mm brecha articular o paso.
Estable
Una fijacion no se Puede lograr v en las fracturas
tumbas
Muchos con Fragmentos pequeños. Los
Intentos de ORIF poner al Paciente en Riesgo
de Infección, Falta de Unión y rigidez
Adicional, Pero una de menudo no ofrecen Una
posibilidad f realista de Reducción anatómica
o la Estabilidad sufi- ciente fi para la
Movilización Temprana.
Por Estas fracturas, las OPCIONES hijo:
1. Protección En Una férula de pulgar spica
reposo y la Movilización Temprana un Las
2 Semanas para Fomentar el moldeo de la
superficie de la articulación contra el
trapecio.
2. Bridging fi jación externa Entre la zium
trape- y el eje distal del pulgar carpiano o
meta-ONU cuadrilátero con marco de
configuration fi Entre los metacarpianos
pulgar e índice. Sin embargo, Como la
fractura sin reducira cerrado con
ligamentotaxis Una Reducción abierta Dębe
Llevar un Cabo Lo Que Aumenta el Riesgo
de Complicaciones Tempranas.
SiLa fractura Parece relatively sencilla y
ORIF se Contempla Una tomografía
computarizada revelará La verdadera
Complejidad de la fractura. CUANDO UN
patrón sencilla fractura se Confirma la fractura
Rolando Puede Ser fija con tornillos de cabeza
cuadrada o Una placa de un Través De Una
incisión Wagner (fig.10, Wagner incisión y
Rolando fi jación)- véase “Lag tornillo y la
placa de” caja. Una placa de bloqueo con un
ángulo fijo entre la placa y los tornillos
proporciona estabilidad adicional en esta
situación fi culto dife-.
Hand Fractures 1868
. La Fig 11fractura
transversal del eje de U S
falange proximal. n e
(Una)vista de rayos X
Que Muestra el
Desplazamiento típico
lateral. (Segundo) Con
Una placa de osteosíntesis
T y tornillos PA y lateral
U S
n e
. La Fig 12fractura transversal del eje de falange media. (Una)Lateral Y Los rayos X PA Muestra Que El
Desplazamiento típico de fracturas distales a la Inserción FDS, (Segundo)La Reducción cerrada y la gestión operativa
sin En Una férula una base de palma
Hand Fractures 1873
. La Fig 13Espuma de
aluminio respaldado
Protección férula (MCF
0
60 , IPJ de extendido)
para Minimizar la rigidez de las Articulaciones
Una abierta Fijación. La Técnica Más Común es interrupción de deslizamiento central debe ser
atravesado cableado intramedular antigrade reparado y protegido después de la operación o
Desde la base de la falange de. Para la falange una flor en el ojal defor- midad se desarrollará.
proximal, el Punto de Entrada Para Los cables es Esto dará lugar a un resultado peor y más rigidez
Junto a las cabezas de los metacarpianos es inevitable.
simplemente palmar al mecanismo m extensor y Una Segunda Opción es Hacer Una incisión a
los cables se insertan con el MPJ en la flexión la frontera De La bandeleta centro del tendón
para estabilizar EL fragmento proximal. La extensor Entre ella y las Bandas laterales
técnica es dificil para las fracturas de sellado laterales. El tendón extensor se Retira DESPUÉS
diaphy- limitando su USO a la metáfisis proximal Conservando su paratendon ing circundante para
(Véase el recuadro “K-wire”). : Además, la Minimizar el Desarrollo de adherencias. Este
Estabilidad es rara vez su fi ciente para permitir Enfoque de la falange proximal se Limita
la Movilización inmediata y then los alambres de proximalmente Como las bandas sagitales Deben
Cierre los Tejidos Blandos Que impiden la preservarse.
Rehabilitación Hasta Que se eliminan. Como los El Enfoque de Mediados axial(Higo.15) Se
cables pasan a Través de la MCF, Infección del utilizació párrafo Tratar de Evitar la interrupción
Sitio pasador PUEDE resultar v en el Desarrollo del tendón extensor y La Formación de
de la artritis séptica. adherencias.
La reducción abierta y fijación interna fi se La incisión en la Piel Sigue El Eje longitudinal
pueden realizar a través de un dorsal o un enfoque de las falanges. Esta Es un dorsal medios Linea
mediados de axial. El enfoque se elige basándose La del dedo o Como las falanges ocupan el dorsal
en el sitio de la fractura y el plan de pre- de dos tercios del dedo.
operatorio para fi jación. Los Paquetes neurovasculares digitales se
El enfoque dorsal(Higo. 14) Utiliza una encuentran palmar a la Línea medios y sin Deben
incisión curvilínea o recta Dinal longitu- piel Estar en Riesgo.
centrado en la fractura. La incisión de la piel es fi IDENTIFICADO
Es una buena práctica para preservar las venas por Totalmente exing fl los dedos y el Marcado
dorsales cuando sea posible. en la Medida dorsal de los pliegues conjuntos
El hueso se expone entonces dividiendo el Sobre la superficie lateral del dedo.
tendón extensor longitudinalmente pero la Las bandas laterales se inciden o parcialmente
inserción central de deslizamiento debe ser extirpados para limitar las adherencias.
preservado y esto limita la exposición dorsal de Este enfoque de la falange proximal está
la parte distal de la falange proximal y la parte restringido proximalmente por las bandas sagital.
proximal de la falange media. fracturas de la diáfisis de la falange proximal
transversales se pueden estabilizar con un dorsal
o lateral
Hand Fractures 1871
u s d r
n e o e
La Fig. 14 Dorsal enfoque de la falange proximal, longitudinalmente a lo largo la línea media, (re)para las
(a) mediados de línea de incisión longitudinal en la piel fracturas donde el acceso puede ser limitado a una incisión
o curvilínea. lateral entre la banda lateral y el deslizamiento central
(b) y (do) Para las fracturas donde el acceso a ambos (alternativamente una banda lateral se puede escindir de
lados de la falange se divide necesario el mecanismo forma segura para reducir la adhesión)
extensor
La Fig. 15Mid-axial
approach to the
finger.
(a) Mid-axial incision
(black) and mid-line of the
finger (red), (b) Secciones
transversales de la fi nger
que muestra la seguridad
relativa del haz
neurovascular digital y un
mejor acceso a las falanges Mediados-axial Mediana-lateral
con un enfoque axial
mediados
Hand Fractures 1871
La Fig. 16(una) No desplazada fractura espiral falange proximal PA y lateral de rayos X (Nota no desplazada fractura
falange media también), (segundo) fractura desplaza con la gestión de no operativa, (do) ORIF con múltiples tornillos
de cabeza cuadrada
placa para proporcionar estabilidad y permitir la y esto puede anular cualquier beneficios
movilización precoz (1,5 falange proximal, 1,5 y mediante la estimulación de más tejido
1,3 mm para fracturas de la diáfisis de la falange cicatricial.
media). Incluso per fi l placas bajas en el dorso se los fractura del tendón extensor se repara con
apriete el mecanismo extensor, acortando 4,0 no absorbible de sutura que eslo
efectivamente y restringir el dedo la flexión. Esto suficientemente fuerte como para permitir la
es más de un problema en la falange media donde movilización inmediata. Hinchazón de control y
se recomienda una placa lateral. la movilización deben comenzar a las 48 h bajo
El periostio debe ser preservado y refleja sólo la supervisión de los terapeutas y con reposo
en el sitio de la fractura para ayudar a la protección férula.
reducción. La medición cuidadosa de la longitud fracturas de la diáfisis de falange oblicua
del tornillo evitará pinzamiento del tendón del espiral y largosson inherentemente menos
flexor fl cuando chapado dorsalmente. Objetivo estables y deformar con acortamiento y rotación
de cuatro y cuando sea posible seis cortezas cada que da problemas funcionales.
lado de la fractura para lograr la estabilidad. el tratamiento no quirúrgico es posible para las
placas de T y L serán útiles en fracturas fracturas no desplazadas pero éstos deben ser
metafisarias cortas y placas bloqueadas pueden cuidadosamente monitorizados por
añadir estabilidad. desplazamiento y, sin embargo movilizó lo
cableado interósea (90/90 cableado) reduce el suficientemente temprano para evitar la rigidez
volumen de trabajo de metalistería debajo del (ver arriba).
mecanismo extensor, se requiere sin embargo una espiral desplazadas y las fracturas oblicuas
mayor exposición largas requieren a menudo la reducción abierta y
una fijación interna con múltiples tornillos de
cabeza cuadrada (Fig.dieciséis). Dos o tres
tornillos de compresión se deben utilizar para la
Hand Fractures 1871
estabilidad
Hand Fractures 1872
u s
n e
La Fig. 19(una) Poco dedo proximal falange fractura bicondílea PA y radiografías laterales, (segundo) ORIF con tornillos
de cabeza cuadrada
El suministro de sangre a la cabeza de falange way of ensuring perfect screw placement in small
pasa en los ligamentos colaterales. disección fragments. Countersinking must be used
cuidadosa es necesaria para preservar todos los cautiously in soft metaphyseal bone as the
archivos adjuntos de los tejidos blandos a los interface between the bone and the screw head
pequeños fragmentos de la fractura. may be compromised. Remember that the best
O SIes con tirafondos. Sin embargo, una placa quality bone for fixation is in the distal palmar
puede ser útil si hay conminución metafisaria y aspect of the phalangeal head. In bicondylar
una combinación de tornillos de compresión y los fractures, it is often best to perform anatomical
cables K cuando los fragmentos articulares son reduction and fixation of the largest condylar
particularmente pequeña. fragment to the shaft first. This creates a partial
El ápice proximal debe ser expuesto para la articular fracture and the smaller condyle can the
reducción de tasa de Accu y una capsulotomía be reduced and fixed to this construct.
realizado para ver directamente la reducción Collateral ligament impingement
conjunta. willinevitably result in stiffness.
colocación de los tornillos debe ser Therefore:
cuidadosamente planeado y ejecutado para lograr 1. Know the anatomy of the proper and
una fijación que sea estable con el movimiento accessory collateral ligaments.
temprano y evitar ción impinge- en los Origin – Dorso lateral of phalangeal head.
ligamentos colaterales. Insertion – Palmar base of the middle phalanx
El uoroscan fl se utiliza para controlar con and volar plate (Fig.21),
precisión el punto de entrada del taladro y la
dirección y 1,0 y
Se recomiendan tornillos de 1,3 mm. La fijación
de la más pequeña a la fragmento más grande es
la más fácil
Hand Fractures 1875
deslizamiento central
banda lateral
segundo
2. Con precisión medir la longitud para evitar el 3. En las fracturas oblicuas ya colocar los
choque de la punta del tornillo en el ligamento tornillos proximales al origen del ligamento
colateral opuesto y comprobar con fl colateral.
uoroscan. 4. Parcialmenteelevar el origen del ligamento
colateral y colocar el tornillo debajo de (+/-
avellanado).
Hand Fractures 1876
una
segundo
Inestable
Tenue
Estable
UNA segundo
La Fig. 22falange media palmar fractura de la placa. La estabilidad de la fractura puede ser predicha por el tamaño de la
fractura de la base palmar
congruencia conjuntase evalúa en los rayos X the extension block reduced by 100 each week
/ vista uoroscan fl lateral mediante la búsqueda de (ensuring congruency on the lateral X-ray).
superficies de unión paralelas, la alineación de An alternative is extension block pinning. A
los ejes proximal y de las falanges media y una 1.1 mm percutaneous retrograde K wire is
ausencia de la señal V. El signo V indica inserted in to the dorsal distal proximal
ensanchamiento de la dorsalmente espacio de la phalangeal head at around 300 to the long axis of
articulación (fig.23). cuando está presentethe the proximal phalanx. This is done with the PIPJ
joint moves by hinging at the fracture site in full flexion to minimise extensor tethering. The
rather than the middle phalangeal base gliding the joint is then pas- sively extended against the wire
proximal phalanx head. This will result in a and congruency checked on the lateral X-ray
poorer outcome. view. This technique provides a reliable block to
Dorsal block splinting requires close follow extension at the PIPJ and is maintained for 3
up. The splint is maintained for 3–4 weeks and weeks. The main
Hand Fractures 1878
reparación posterior.
El enfoque de Palmar
AV incisión en forma de (Brunner) de la piel con
el vértice en el la flexión pliegue IFP. A ap
espesor fl completo se eleva fuera de la vaina
flexor. Los radial y cubital haces neurovasculares
digitales están protegidos. Se hace una incisión
en forma de H se hace en la polea A3 que recubre
el IFP y FDS y FDP retraída.
Los ligamentos colaterales se dividencon el fin
de “bala” de la articulación. Esto permite al
cirujano visualizar las superficies articulares por
completo. Preservar un muñón distal permitirá la
Hand Fractures 1879
Hemi-Hamate autoinjerto osteocondral El
ápice de la superficie articular distal hamate
(articular con el cuarto y bases
metacarpianos 5º) se utiliza para volver a
crear la cresta central y el labio palmar de la
falange media (Fig. 25). La fractura se
acercaba en sentido palmar y los ligamentos
colaterales realiza una incisión a “bala” de la
IFP.
Una corteza dorsal intacta es un pre-
requisito para injerto fi jación. La fijación es
con dos o tres o 1,0
1.3 mm tirafondos que permiten el
movimiento temprano. Para más
detalles, véase la sección “Referencia”.
u s
n e
La Fig. 24(una) Dislocación fractura Palmar con una fractura dorsal labio. (segundo) ORIF-PA y Latitud X-ray
Hand Fractures 1881
falange. Los túneles están situados en los márgenes laterales de la artesa palmar transversal. La salida de
los túneles en el dorso de la falange media justo distal a la inserción central de deslizamiento. Se colocan
centralmente en el ligamento triangular para reducir al mínimo la inmovilización del tendón extensor
cuando se atan las suturas.
Se debe tener cuidado para lograr la alineación angular y rotacional y y una gama adecuada de
movimiento. protección K-alambre es necesidad de 2-3 semanas.
Fractura labio dorsal de la falange media con subluxación palmar de la falange media
en la cabeza del falange proximal
Estos por lo general se producen cuando una articulación flexionada se extiende por la fuerza. Estas se
producen con menos frecuencia.
ORIF de las fracturas desplazadas inestables es a través de un enfoque dorsal. puede ser necesario re-
fijación de la inserción de deslizamiento central del mecanismo extensor.
Relativamente estables fracturas desplazadas mínimamente pueden ser tratados por el movimiento
activo temprano y descansando protección férula.
Cuando tracción rayos X muestran mejoró congruencia articular, reducción de la fractura se puede
mejorar mediante el uso de una férula de tracción o dinámica xator fi externa.
técnicas de salvamento incluyen volar placa artroplastia, injerto auto-hemi-hamate osteocondral,
artrodesis y la artroplastia de reemplazo.
Lateral view
4th 5th
Metacarpal Metacarpal
A
Hamate
Las lesiones en la punta del dedo donde la pérdida de tejido blando expone al hueso pueden tratarse mejor mediante la terminalización. Son comunes la formación de
neuroma, entumecimiento, intolerancia al frío, deformidad de las uñas, deficiencia de la pulpa, rigidez DIPJ y retraso del extensor.
las complicaciones de la lesión de la punta del dedo del pie, pero la mala unión y la falta de unión dolorosa son raras (Fig. 28).
Las fracturas del mechón generalmente resultan de una lesión por aplastamiento y generalmente se tratan de forma no operativa. El examen incluye la evaluación de
asociados
Hand Fractures 1881
Fig. 26Volar plate
arthroplasty Keith needles
Proximal
phalanx
Volar plate
Hand Fractures 1883
Lesiones de tejidos blandos. El hematoma subungueal doloroso se puede aliviar con descompresión (por ejemplo,
clip de papel calentado) y el área se puede cubrir con un apósito estéril. La lesión en el lecho ungueal puede
beneficiarse de la reparación. La placa ungueal debe conservarse o reemplazarse ya que proporciona apoyo a la
falange distal. La punta del dedo está protegida en una férula apilada para aliviar el dolor durante hasta 3 semanas.
El resultado es generalmente bueno incluso cuando se desarrolla un sindicato no sindicalizado.
Las fracturas del eje pueden ser transversales, longitudinales o multi- fragmentarias. La mayoría de las fracturas
serán tratadas de manera no operativa.
Las excepciones relativamente raras pero notables son las fracturas transversales que están desplazadas de manera
significativa o asociadas con una uña que ha salido del pliegue eponiquial. En este caso, un cable K longitudinal
(que puede tener que cruzar el DIPJ) complementará la trama externa. Además, las fracturas longitudinales de dos
partes ampliamente desplazadas pueden tratarse mediante ORIF con tornillos de desfase transversales.
Las fracturas de mazo son fracturas articulares parciales de la base dorsal de la falange distal. Ocurren cuando un
dedo extendido repentinamente se fl exiona forzosamente en el DIPJ y el tendón extensor terminal avulsa su
inserción ósea.
La mayoría se tratan de manera no operativa mediante una astilla continua en una tablilla o una férula de aluminio
con respaldo dorsal durante 3-4 semanas. La extensión debe mantenerse cuando se retira la férula para lavarla. Este
es un período de inmovilización más corto del que se requiere en las lesiones con mazo de tejidos blandos.
Las fi bras dorsales de los ligamentos colaterales DIPJ impiden el desarrollo de más de 45 retrasos en el extensor.
Las fracturas desplazadas que afectan a más del 30% de la superficie articular pueden ser inestables. Si la fractura y
cualquier subluxación articular asociada se reducen cuando la falange distal se extiende, se inicia el tratamiento
conservador. Cuando persiste el desplazamiento y la subluxación articular, las opciones quirúrgicas incluyen la
extensión.
a
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Fig. 28(continued)
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d e