BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Cantumkan biodata klien secara lengkap yang mencakup
Nama :
Umur : dapat terjadi pada semua orang di semua umur
Jenis kelamin : dapat terjadi pada pria dan wanita.
2. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan klien saat datang di rumah sakit.
3. Riwayat penyakit sekarang
Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya
4. Riwayat psikososial
Keterbatsan gerak yang dialami pasien yang berlebihan dapat menimbulkan
gangguan rasa nyaman pada saat beraktivitas atau bekerja.Rasa gelisah juga
dapat mengganggu.
5. Kebiasaan sehari-hari
Klien tidak bisa menjalankan aktivitas sehari-hari dengan penuh.
6. Pola Kehidupan
a. Aktifitas/istirahat : kelemahan, keterbatsan gerak.
 Tingkat aktifitas sehari-hari
1) Aktifitas apa saja yang sering klien kerjakan sehari-hari
2) Apakah klien dapat memenuhi aktifitas sehari-sehari secara bebas
seperti (makan, minum, berpakaian, mandi, eliminasi,
ambulasi,menggunakan kursi roda, pindah dari kasur ke kursi, keluar
masuk kamar mandi dan keluar masuk kendaraan, berkomunikasi)
3) Kaji ketidakmampuan klien dalam mengerjakan aktifitas sehari-hari:
a) Apakah klien ketergantungan secara parsial ataukah secaratotal
 b) Apakah kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh keluarga, teman,atau
perawat atau langsung menggunakan peralatan yang dikhusukan
untuk memenuhi kebutuhan klien
 Toleransi aktifitas
1) Kaji berapa banyak dan berapa tipe aktifitas yang membuat klien
merasa capek
2) Apakah klien pernah merasakan pusing-pusing, napas tersengal-
sengal, tanda-tanda peningkatan frekuensi pernapasan, atau
permasalahanlain ketika melaksanakan aktifitas ringan ataupun berat.
 Latihan (exercise)
1) Latihan apa saja yang klien sering lakukan untuk menjaga fitalitas
tubuh?
2) Berapa lama dan berapa klien melaksanakan latihan tersebut
3) Kaji apakah klien yakin dengan latihan tersebut dapat menambah
kesehatan klien? Dan suruh klien menjelaskan.
a) Sirkulasi : edema atau kematian sel perifer.
b) Eliminasi : perubahan pola BAK/BAB (tidak bisa secara
mandiri)
c) Makanan/cairan : Peningkatan berat, mual,muntah anoreksi.
d) Pernapasan : Peningkatanfrekuensi dan kedalaman
pernapasan.
e) Nyeri/Kenyamanan : nyeri pada area yang luka.

7. Pemeriksaan fisik.
a. Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran.Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat
tumor tulang.Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak
dalam kesejajaran anatomis.Angulasi abnormal pada tulang panjang atau
gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.
 b. Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran
masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau
atropfi, nyeri otot.
c. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu
ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang
berhubungan dengan caraberjalan abnormal (misalnya cara berjalan spastic
hemiparesis – stroke, cara berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower
motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).
d. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih
dingin dari lainnya dan adanya edema.Sirkulasi perifer dievaluasi dengan
mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.

B. Diagnosa
1. Nyeri akut
2. Ansietas
3. Gangguan citra tubuh
4. Resiko infeksi
 C. Intervensi

NO DIAGNOSA
NOC NIC
DX KEPERAWATAN
Dx I Nyeri Akut  Pain level  Manajemen Nyeri
 Pain control Aktifitas :
 comfort level  Lakukan pengkajian nyeri
Kriteria hasil : secara komprhensif
 Mengenali awitan  Observasi isyarat non verbal
nyeri ketidaknyamanan,
 Menggunakan khususnya pada mereka
tindakan pencegahan yang tidak mampu
 Melaporkan nyeri berkomunikasi efektif
dapat dikendalikan  Berikan informasi tentang
 Memperlihatkan teknik nyeri seperti penyebab nyeri,
relaksasi berapa lama akan
berlangsung, dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat
prosedur
 Beri posisi yang
meringankan nyeri
 Tingkatkan istirahat tidur
yang adekuat untuk
memfasilitasi peredaran nyeri
 Ajarkan non farmakologis
seperti tehnik relaksasi dan
distraksi
Dx Ansieatas  anxiety self-control  gunakan pendekatan yang
II  anxiety level menenangkan
 coping  identifikasi tingkat
kriteria Hasil kecemasan
 klien mampu  temani pasien untuk
mengindentifikasi dan memberi keamanan dan
mengungkapkan mengurangi rasa takut
gejala cemas  dorong pasien untuk
 mengidentifikasi, mengungkapkan perasaan,
mengungkapkan dan ketakutan, persepsi
menunjukkan tehnik  paham prespektif pasien
untruk mengotrol terhadap situasi stres
cemas  bantu pasien mengenal
 vital sign dalam batas situasi yang menyenangkan
normal  instruksikan pasien
 postur tubuh, ekspresi menggunakan teknik
wajah, bahasa tubuh relaksasi
dan tingkat aktivitas  lakukan back/neck rub
menunjukkan  dorang keluarga untuk
berkurangnya menemani klien
kecemasan  berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

Dx Gangguan Citra  body image  kaji secara verdan dan

III Tubuh  self esteem nonverbal respom klien
kriteria hasil : terhadap tubuhnya
 body image positif  monitor frekuensi mengkritik
 mampu dirinya
mengidentifikasi  jelaskan tentang pengobatan,
kekuatan personal perawatan, kemajuan dan
 mendiskripsikan prognosis penyakit
 secara faktual  dorong klien mengungkapkan
perubahan funsi tubuh perasaannya
 mempertahankan  identifikasi arti pengurangan
interaksi sosial melalui pemakaian alat bantu
 fasilitasi kontak dengan
individu lain dalam kelompok
kecil.

Dx. Resiko Infeksi  Imune status  Monitor tanda dan gejala

IV  Knowladge: infection infeksi
control  monitor hitung granulosit,
 Risk control WBC
Kriteria hasil:  pertahankan tehnik isolasi
 Klien bebas dari tanda  batasi pengunjung jika perlu
dan gejala infeksi  cuci tangan sebelum dan
 mendeskripsikan sesudah melakukan
proses penularan kegiatan
penyakit, faktor yang  gunakan baju, sarung
mempengaruhi tangan sebegai pelindung
penularan, serta  berikan perawatan kulit pada
penatalaksanaannya daerah luka
 menunjukan  instruksikan pasien untuk
kemampuan untuk minum obat antibiotik sesuai
mencegah timbulnya resep
infeksi  dorong masukan nutrisi
 jumlah leukosit dalam yang cukup
batas normal  dorong istrahat yang cukup
 menunjukan perilaku  ajarkan cara menghindari
hidup sehat infeksi
 ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 laporkan jika ada kecurigaan
infeksi