RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La otitis media aguda (OMA) es una enfermedad aguda con líquido en el oído medio e inflamación del revestimiento de la
mucosa del espacio del oído medio. La otorrea purulenta puede estar presente a través de una membrana timpánica
rota. La otitis media con derrame (OMD) es la presencia de líquido en el oído medio sin inflamación y generalmente es el
resultado de barotrauma o alergia. La mastoiditis aguda, la inflamación del peñasco adyacente al oído medio, con poca
frecuencia es clínicamente significativa, pero puede ser grave en los adultos mayores. La otitis media supurativa crónica
(CSOM) ocurre con una membrana timpánica perforada en el contexto de infecciones crónicas del oído

La disfunción de la trompa de Eustaquio, comúnmente relacionada con la rinitis alérgica estacional o la infección del
tracto respiratorio superior, es el factor más importante en la patogénesis de las infecciones del oído medio.

Las bacterias comunes que causan la OMA tanto en niños como en adultos son Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae . Estreptococo beta-hemolítico del grupo A, Staphylococcus aureus y Moraxella
catarrhalis son causas menos frecuentes. La inmunización infantil con vacuna antineumocócica conjugada puede afectar
los datos actuales de prevalencia microbiana.

El inicio de la OMA se asocia con otalgia y disminución de la audición. La OMA es típicamente unilateral y el drenaje
puede estar presente si la membrana timpánica se ha roto. La membrana timpánica es roja, opacificada, protuberante e
inmóvil, y se puede demostrar una pérdida auditiva conductiva.

Sugerimos que los adultos con OMA se manejen con tratamiento con antibióticos en lugar de "espera vigilante" En base
a su aceptabilidad y bajo costo, típicamente usamos amoxicilina 500 mg tres veces al día durante cinco a siete días como
tratamiento inicial para la OMA en pacientes sin alergia a la penicilina. Un macrólido ( eritromicina combinada con
sulfisoxazol o azitromicina o claritromicina) es el fármaco preferido para pacientes alérgicos a la penicilina.

OME se caracteriza por pérdida de audición o plenitud auditiva y posiblemente un historial de episodios recurrentes de
OMA. La otoscopia revela líquido y una membrana retraída inmóvil; la timpanometría es el mejor medio de diagnóstico.

La miringotomía con tubos de timpanostomía se puede considerar para derrames sintomáticos persistentes a las 12
semanas, y antes para pacientes seleccionados con necesidad de igualación de presión inmediata (p. Ej., Viajes aéreos
que no se pueden diferir).

crónicas del oído

El COM (benigno) (o inactivo) se caracteriza por una perforación de la membrana timpánica seca, no asociada con una
infección activa. La otitis media crónica con derrame (anteriormente conocida como otitis media serosa crónica) se
caracteriza por un drenaje seroso continuo (típicamente de color pajizo).

La otitis media supurativa crónica (OMSC) se diagnostica cuando hay un drenaje purulento persistente a través de una
membrana timpánica perforada.

Colesteatoma : colesteatoma se refiere a una colección epitelial descamada queratinizada en el oído medio o la
apófisis mastoidea y puede ocurrir secundaria a la perforación de la membrana timpánica, pero también puede ocurrir
como una lesión primaria.

Algunos otólogos también clasifican COM en función de la presencia de una perforación crónica de la membrana
timpánica ("enfermedad de la mucosa COM") o colesteatoma ("enfermedad escamosa benigna COM"). El término
"activo" también se usa si hay otorrea e "inactivo" si permanece seco.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Otitis media supurativa crónica - La Organización Mundial de la Salud (OMS) define otitis media supurativa crónica
(OMSC) como "una inflamación crónica del oído medio y la cavidad mastoidea, que se presenta con descargas
recurrentes del oído u otorrea a través de una perforación timpánica" [ 1 ]. La definición de la OMS requiere que la
otorrea esté presente por solo dos semanas, pero el enfoque de la OMS se centra principalmente en la prevención
mundial de enfermedades en los niños. Prácticamente, la mayoría de los otorrinolaringólogos considera que el
diagnóstico de la OMSC debe establecerse cuando persiste el alta, a pesar del tratamiento, por períodos que varían
entre seis semanas [ 2 ] y hasta tres meses [ 3 ].

El síntoma más común de CSOM es la presencia de un drenaje del oído purulento recurrente o persistente. Con
frecuencia, la CSOM es indolora y los pacientes generalmente se presentan sin fiebre u otros signos sistémicos de
infección. El drenaje puede tener mal olor.

Los pacientes generalmente también informan pérdida de audición. El grado de pérdida auditiva está relacionado con la
ubicación y el tamaño de la perforación de la membrana timpánica, el estado de los huesecillos, así como con la duración
del daño crónico [ 37 ].

El examen físico es notable para la otorrea en presencia de una membrana timpánica perforada.

Colesteatoma : las características clínicas de presentación del colesteatoma pueden variar. Algunos pacientes pueden
ser totalmente asintomáticos. Otros pueden presentar una combinación de pérdida de audición, mareos y otorrea. Los
colesteatomas asociados con la perforación de la membrana timpánica generalmente se detectan más temprano que los
colesteatomas primarios adquiridos.

La pérdida de audición ocurre tarde en el curso de los colesteatomas primarios ya que el parásito flaccida es la porción
no vibratoria de la membrana timpánica. La pérdida de audición conductiva tardía también se debe a la erosión de los
huesecillos, generalmente la parte distal del yunque. La pérdida de audición puede ocurrir más temprano cuando los
colesteatomas se asocian con la perforación de la membrana timpánica

Colesteatoma Primary - colesteatomas adquiridos primarios se encuentran típicamente en el cuadrante

posterosuperior de la membrana timpánica, en la pars flaccida ( cuadro 2 ). Las retracciones del parásito flaccida
conducen a colesteatomas del ático que pueden ser particularmente difíciles de visualizar.

Colesteatoma secundario : cuando un colesteatoma se asocia con una perforación (colesteatoma adquirido
secundario), generalmente se observa una masa perlada detrás de la membrana timpánica. Estos colesteatomas pueden
aparecer como una piel que ha reemplazado la mucosa del oído medio.

Antibióticos

Los antibióticos tópicos - antibióticos tópicos son el tratamiento de primera línea para la otorrea sin
complicaciones ]. La terapia tópica puede ser más efectiva que los medicamentos sistémicos para resolver la otorrea
debido a la dificultad de la penetración sistémica del fármaco a través de la mucosa desvascularizada del oído medio y la
mastoides. Además, el uso inicial de la terapia tópica puede ser preferible a los antibióticos sistémicos porque la mayor
concentración de agentes tópicos en el oído medio puede disminuir la tasa de resistencia y limitar la absorción
sistémica Sin embargo, hay informes de aumento de la resistencia a quinolonas en CSOM con el uso de terapia tópica
[ 31 ].
Si bien la literatura sobre terapia médica para CSOM no es sólida, existen pruebas razonables de la eficacia de las
fluoroquinolonas tópicas. Debido a su buen perfil de seguridad, las fluoroquinolonas tópicas son preferibles a los agentes
alternativos

La terapia de quinolona estándar consiste en gotas de ciprofloxacina u ofloxacina que se usan dos veces al día durante
un ciclo de dos semanas, aunque hasta cuatro semanas pueden proporcionar beneficios en algunos casos sin aumentar
las tasas de complicaciones [ 57,60,63 ]. Muchas fuentes recomiendan calentar las soluciones óticas en las manos
durante unos minutos, ya que la instilación de gotas frías puede causar mareos.

Los antibióticos sistémicos - antibióticos sistémicos deberían considerarse en pacientes con riesgo de infecciones del
oído complicados o invasivos o en los que han recibido varios cursos de terapia tópica empírico y están en mayor riesgo
de organismos resistentes. En estas circunstancias, se deben obtener cultivos para el diagnóstico microbiológico y los
datos de susceptibilidad para guiar la selección de agentes antimicrobianos

Laexposición previa a antibióticos es una preocupación por el posible fracaso de la terapia tópica con quinolonas debido
a la resistencia bacteriana a esta clase de fármacos

La OMSC secundaria a Staphylococcus aureus también debe guiarse por los datos del cultivo con terapia empírica
basada en los síntomas sistémicos y los factores de riesgo para la resistencia a los antibióticos

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La otitis media crónica (COM) es una infección recurrente del tracto de células del oído medio y / o mastoideo en
presencia de una perforación de la membrana timpánica. La otitis media supurativa crónica (OMSC) se diagnostica
cuando hay un drenaje purulento persistente a través de una membrana timpánica perforada. El colesteatoma se refiere
a una colección epitelial descamada queratinizada en el oído medio o la apófisis mastoides y puede ocurrir secundaria a
la perforación de la membrana timpánica, pero también puede ocurrir como una lesión primaria.

La enfermedad del oído crónico ocurre como resultado de la disfunción de la trompa de Eustaquio con presión negativa
en el oído medio que causa la ruptura de la membrana timpánica. Los colesteatomas pueden aparecer como lesiones
primarias o pueden ser secundarios a perforación o cirugía de la membrana timpánica. Los colesteatomas pueden
ocasionar la erosión de los huesecillos en el oído medio y la consecuente pérdida auditiva conductiva, y rara vez causan
una pérdida auditiva neurosensorial debido a la erosión en el laberinto

Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus son las bacterias aerobias más comúnmente aisladas en varias
series de casos grandes de CSOM. La prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) varía según la
región. Con menos frecuencia, se encuentran bacilos gramnegativos o anaerobios y ocasionalmente se informan
hongos. El colesteatoma puede asociarse con una infección polimicrobiana, pero los patógenos aislados más comunes
siguen siendo S. aureus y P. aeruginosa .

Aunque las definiciones varían, la mayoría de los otorrinolaringólogos consideran el diagnóstico de CSOM cuando el
flujo persiste a través de una perforación de la membrana timpánica durante seis semanas a tres meses. La CSOM a
menudo es indolora, aunque a menudo se informa la pérdida de la audición. Los colesteatomas a menudo son
asintomáticos o pueden estar asociados con pérdida de audición, mareos y otorrea. La presencia de colesteatoma
siempre debe investigarse en pacientes con CSOM y generalmente requiere otomicroscopía.

Las imágenes con tomografía computarizada (TC) están indicadas si se sospechan complicaciones extracraneales
(pacientes con enfermedad sistémica); La imagen por resonancia magnética (IRM) está indicada si se sospecha una
complicación intracraneal y puede ser un complemento de la TC para la evaluación del colesteatoma para la planificación
operativa

●Aunque la TC muestra comúnmente derrames e inflamaciones mastoides en pacientes con otitis media aguda (OMA) o
COM, la mastoiditis sintomática es una complicación rara y potencialmente grave. La mastoiditis clínica puede
presentarse con fiebre, dolor de oído, edema y una aurícula desplazada. El tratamiento incluye antibióticos agresivos
para incluir cobertura para S. aureus y varillas Gram-negativas entéricas cuando se asocia con otitis crónica. Se requiere
cirugía si hay un absceso.

Las complicaciones de CSOM incluyen parálisis del nervio facial, tromboflebitis supurativa de los senos laterales o
cavernosos, meningitis y abscesos intracraneales

Recomendamos el tratamiento inicial para CSOM con un antibiótico de quinolona tópico ( Grado 1B ). Debido a la
posibilidad de ototoxicidad en presencia de una membrana timpánica rota, sugerimos no usar aminoglucósidos tópicos
cuando hay agentes alternativos disponibles . Recomendamos no usar antibióticos sistémicos como complemento de las
gotas tópicas para el tratamiento inicial. Sin embargo, los antibióticos sistémicos están indicados para pacientes con
complicaciones de CSOM, para aquellos que no responden a la terapia tópica después de dos o tres semanas, y para
aquellos que han sido tratados previamente con varios cursos de terapia tópica empírica y están en riesgo de sufrir
organismos resistentes .

El diagnóstico de otitis media aguda (OMA) requiere protrusión de la membrana timpánica u otros signos de inflamación
aguda y derrame en el oído medio

Sugerimos ibuprofeno oral o acetaminofeno para tratar el dolor de oído en niños con OMA ( Grado 2B ). Las
preparaciones tópicas de benzocaína , procaína o lidocaína (si están disponibles) son una alternativa para niños ≥2 años,
pero no deben usarse en niños con perforación de la membrana timpánica.

Recomendamos que los niños con < dos años reciban tratamiento con antibióticos

•Sugerimos que los niños ≥2 años que aparezcan como tóxicos, tengan otalgia persistente por más de 48 horas, tengan
una temperatura ≥102.2 ° F (39 ° C) en las últimas 48 horas, tengan OMA bilateral o otorrea, o tengan acceso incierto
para seguir -se debe tratar inmediatamente con un antibiótico

Cuando se justifica el tratamiento con antibióticos, sugerimos que la amoxicilina sea la terapia de primera línea para la
OMA en la mayoría de los niños La dosis es de 90 mg / kg por día (utilizamos un máximo de 3 g / día) dividida en dos
dosis. Sugerimos la amoxicilina-clavulanato como la terapia de primera línea para los niños con OMA que han recibido un
antibiótico beta-lactámico en los últimos 30 días o que tienen conjuntivitis purulenta concomitante La dosis es de 90 mg
/ kg por día de amoxicilina y 6.4 mg / kg por día de clavulanato dividido en dos dosis.

●Los macrólidos o la clindamicina son una alternativa para los pacientes que han tenido reacciones de hipersensibilidad
o reacciones tardías graves a la penicilina

●Generalmente tratamos a niños <2 años, niños con perforación de la membrana timpánica y niños con OMA recurrente
durante 10 días. En general, tratamos a los niños ≥2 años sin un historial de OMA recurrente durante cinco a siete días.