AUTORES
DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (2)
EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORJA (56)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (18)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ADEVA ALFONSO, JORGE (1)
AGUADO CASANOVA, VÍCTOR (2)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (3)
ALONSO MARTÍNEZ, ANA (4)
ALONSO PEREIRO, ELENA (5)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (6)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (7)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (8)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (9)
APARICIO ELIZALDE, LEIRE (10)
ARGÜELLO DE TOMÁS, MIGUEL (1)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (11)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (11)
BALIBREA DEL CASTILLO, JOSÉ MARÍA (12)
BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (13)
BARROS TORNAY, RUBÉN (14)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (13)
BEA SERRANO, CARLOS (15)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (11)
BENÍTEZ QUINTANILLA, LETICIA (13)
BERNAL BELLO, DAVID (16)
BURGOS GUTIÉRREZ, CRISTINA (17)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (18)
CAMBLOR VALLADARES, ÁLVARO (19)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (18)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (20)
CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (21)
CARNERO ALCÁZAR, MANUEL (20)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (11)
CRUZ-HERRANZ, ANDRÉS (22)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (20)
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
(2) H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
(3) H. Ruber Internacional. Madrid.
(4) H. U. de Burgos. Burgos.
(5) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid.
(6) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(7) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU.
(9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
(10) H. U. de Cruces. Bilbao.
(11) H. U. La Paz. Madrid.
(12) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(13) H. Clinic. Barcelona.
(14) H. U. Virgen de la Macarena. Sevilla.
(15) H. C. U. de Valencia. Valencia.
(16) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
(17) H. U. Central de Asturias. Oviedo.
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (16)
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (23)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (18)
DOMÍNGUEZ MUÑOZ, M.ª DE LOS ÁNGELES (24)
DUESO DELGADO, VÍCTOR (11)
ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (25)
FABUEL ORTEGA, PABLO (26)
FERNÁNDEZ BERDASCO, KARINA (17)
FERNÁNDEZ NIETO, DIEGO (2)
FERRE-ARACIL, CARLOS (27)
FORTUNY FRAU, ELENA (28)
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (2)
GABALDÓN PÉREZ, ANA (15)
GALLO SANTACRUZ, SARA (18)
GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (11)
GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1)
GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, FLORENCIO (20)
GÓMEZ GÓMEZ, ENRIQUE (29)
GÓMEZ ROMERO, MARÍA (30)
GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (20)
GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (11)
GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (31)
GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (27)
IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (32)
IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1)
IZQUIERDO RIBAS, MARC (13)
JIMÉNEZ CAUHÉ, JUAN (2)
LALUEZA BLANCO, ANTONIO (18)
LOBATO IZAGIRRE, ANE (33)
LÓPEZ GARRIDO, MARTA (34)
LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (35)
LOSTAO FERÁNDEZ, CRISTINA (11)
(18) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(19) H. U. de Cabueñes. Gijón.
(20) H. C. San Carlos. Madrid.
(21) H. Ntra. Sra. de América. Madrid.
(22) U. of California. San Francisco, EE.UU.
(23) H. de Manacor. Mallorca.
(24) H. U. Virgen de Valme. Sevilla.
(25) H. U. de Getafe. Madrid.
(26) H. U. Morales Meseguer. Murcia.
(27) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
(28) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
(29) H. U. Reina Sofía. Córdoba.
(30) H. U. Joan XIII. Tarragona.
(31) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.
(32) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de
Llobregat, Barcelona.
(33) H. U. de Basurto. Bilbao.
5
ARREO DEL VAL, VIVIANA (11)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (11)
GALLO SANTACRUZ, SARA (18)
SESMA ROMERO, JULIO (37)
LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (13)
LOZANO GRANERO, CRISTINA (2)
LUENGO ALONSO, GONZALO (18)
MALO DE MOLINA HERRERA, ALEJANDRO (20)
MARÍA DELGADO MÁRQUEZ, ANA (18)
MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (36)
MARTÍN TORRES, JOSE MIGUEL (37)
MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (11)
MARTÍNEZ HERRERA, MIGUEL (38)
MARTÍNEZ LÓPEZ, ISAAC (20)
MARTÍNEZ ORTEGA, ANTONIO (2)
MARTOS GISBERT, NATALIA (39)
MELÉ-NINOT, GEMMA (40)
MOGAS VIÑALS, EDUARD (12)
MOLINA ANDREU, ORIOL (41)
MOLINA ESCUDERO, ROBERTO (16)
MONJO HENRY, IRENE (11)
MORENO HERRER, CARMEN (29)
MUERTE-MORENO, IVÁN (20)
NARANJO BONILLA, PEDRO (29)
OCAÑA LEDESMA, ALEJANDRO (42)
ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (15)
OTAOLA ARCA, HUGO (16)
PADILLA LÓPEZ, MIREIA (43)
PADIN TRIGO, ANA (44)
PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (13)
PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (45)
PARRILLA LINARES, ROCÍO (46)
PASCUAL GUARDIA, SERGI (47)
PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (48)
PEÑA ORTEGA, PEDRO (49)
PÉREZ ARGÜELLES, DANIEL (42)
(34) C. H. Insular de Gran Canaria.
Las Palmas de Gran Canaria.
(35) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
(36) H. U. de Móstoles. Madrid.
(37) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(38) H. C. U. Virgen de la Arrixaca. Murcia.
(39) H. HM Sanchinarro. Madrid.
(40) H. U. Sagrat Cor. Barcelona.
(41) Mútua Terrassa. Terrassa.
(42) H. Regional U. de Málaga. Málaga.
(43) H. de Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
(44) C. H. U. de A Coruña. La Coruña.
(45) H. U. Parc Taulí. Sabadell.
(46) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(47) Parc de Salut Mar. Barcelona.
(48) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(49) H. U. Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
PÉREZ FEAL, PATRICIA (50)
PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (51)
PÉREZ TRIGO, SILVIA (18)
PINILLA SANTOS, BERTA (52)
PINTOS PASCUAL, ILDUARA (53)
PIRIS BORREGAS, SALVADOR (18)
PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (11)
RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (54)
RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (2)
RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (55)
RUIZ MATEOS, BORJA (56)
RUIZ ORTIZ, MARIANO (18)
SÁNCHEZ PUJOL, MARÍA JOSÉ (37)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (11)
SEGUÍ FERNÁNDEZ, FERRAN (13)
SEGUÍ SOLIS, ELIA (13)
SESMA ROMERO, JULIO (37)
SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (57)
SÍGLER VILCHES, INMACULADA (7)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58)
TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (11)
TAJIMA POZO, KAZUHIRO (59)
TARAMINO PINTADO, NOELIA (18)
TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (9)
TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (18)
TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (60)
TRUJILLO LÓPEZ, ANA (7)
VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (61)
VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (62)
VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (9)
(50) C. H. U. de Santiago de Compostela.
Santiago de Compostela.
(51) Instituto de Neuropsiquiatría y
Adicciones, PSMAR. Barcelona.
(52) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(53) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
(54) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(55) H. U. de La Princesa. Madrid.
(56) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(57) H. U. Río Hortega. Valladolid.
(58) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(59) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(60) H. U. de Torrejón. Madrid.
(61) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(62) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
 ÍNDICE

TEMA 1 LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES)......................................................11

1.1. Generalidades......................................................................................................................................... 11
1.2. Consolidación de las fracturas................................................................................................................ 11
1.3. Clínica, diagnóstico y tratamiento........................................................................................................... 12
1.4. Complicaciones generales de las fracturas.............................................................................................. 13
1.5. Fracturas de la extremidad superior........................................................................................................ 16
1.6. Fracturas de la extremidad inferior.......................................................................................................... 22
1.7. Características básicas de las luxaciones en miembros............................................................................. 27
Autores: Alberto Touza Fernández, Eloy Tabeayo Álvarez, José Manuel Martínez Díez.
TEMA 2 TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA INFANTIL.....................................................................................31
2.1. Introducción........................................................................................................................................... 31
2.2. Traumatismos infantiles.......................................................................................................................... 31
2.3. Trastornos del desarrollo......................................................................................................................... 33
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, Alberto Touza Fernández, José Manuel Martínez Díez.
TEMA 3 TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS................................................................................................37
3.1. Introducción........................................................................................................................................... 37
3.2. Estudio diagnóstico................................................................................................................................. 37
3.3. Principios terapéuticos............................................................................................................................ 38
3.4. Características básicas de cada tumor..................................................................................................... 39
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, Ainhoa Guijarro Valtueña, Alberto Touza Fernández.
TEMA 4 LESIONES DE PARTES BLANDAS......................................................................................................45
4.1. Introducción........................................................................................................................................... 45
4.2. Heridas en piel y tejido celular subcutáneo............................................................................................. 45
4.3. Lesiones musculotendinosas agudas....................................................................................................... 46
4.4. Lesiones vasculares................................................................................................................................. 47
4.5. Lesiones ligamentosas............................................................................................................................. 47
4.6. Patología inflamatoria no traumática...................................................................................................... 49
4.7. Enfermedad de Dupuytren...................................................................................................................... 50
Autores: Cristina Igualada Blázquez, Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, Álvaro Camblor Valladares.
TEMA 5 LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO.............................................................................51
5.1. Anatomía................................................................................................................................................ 51
5.2. Lesiones del plexo braquial..................................................................................................................... 51
5.3. Lesiones de troncos nerviosos periféricos................................................................................................ 52
Autores: Alberto Touza Fernández, Cristina Igualada Blázquez, Álvaro Camblor Valladares.
TEMA 6 TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS.................................................................................56
6.1. Introducción........................................................................................................................................... 56
6.2. Traumatología del raquis........................................................................................................................ 56
6.3. Patologías del desarrollo del raquis......................................................................................................... 58
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, José Manuel Martínez Díez, Álvaro Camblor Valladares.
TEMA 7 ORTOPEDIA DEL ADULTO.................................................................................................................62
7.1. Introducción........................................................................................................................................... 62
7.2. Degeneración articular. Síntomas y manejo............................................................................................. 62
7.3. Necrosis avascular de cabeza femoral del adulto..................................................................................... 64
7.4. Cadera dolorosa del adulto joven o atrapamiento femoroacetabular...................................................... 64
7.5. Hallux valgus.......................................................................................................................................... 65
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, Gonzalo Luengo Alonso, Eloy Tabeayo Álvarez.
TEMA 8 MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO................................................................................66
8.1. Introducción. Definiciones....................................................................................................................... 66
8.2. Atención inicial....................................................................................................................................... 66
8.3. Manejo de la vía aérea............................................................................................................................ 67
8.4. Estado circulatorio.................................................................................................................................. 67
8.5. Traumatismo craneoencefálico................................................................................................................ 68
8.6. Traumatismos maxilofaciales................................................................................................................... 68
8.7. Traumatismo raquimedular y de extremidades o pelvis........................................................................... 69
8.8. Traumatismo torácico............................................................................................................................. 69
8.9. Traumatismo abdominal......................................................................................................................... 69
8.10. Lesiones específicas por animales............................................................................................................ 69
Autores: Cristina Igualada Blázquez, Gonzalo Luengo Alonso, Eloy Tabeayo Álvarez.

VALORES NORMALES EN TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA.................................................................70

9
 Tema 1
Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones)
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid). Eloy Tabeayo Álvarez, H. U. La Paz (Madrid). José Manuel Martínez Díez, H. U. La Paz
(Madrid).
Enfoque MIR
Éste es el tema más importante, con el 50% de preguntas en el
MIR; concentraos en las fracturas con nombre propio más comunes,
fracturas de miembro superior y de cadera y luxaciones de hombro,
cadera y clavícula. También en las indicaciones de tratamiento
quirúrgico o conservador y, sobre todo, en las complicaciones más
típicas de cada fractura.
1.1. Generalidades
Hablamos de fractura cuando encontramos una solución de
continuidad en la estructura ósea o cartilaginosa del hueso. Se
produce cuando se aplica sobre el hueso una fuerza mayor de
la que éste puede soportar.
Clasificación
Según mecanismo de producción
• Alta energía.
Aplicación de una fuerza intensa sobre el hueso de forma
que éste se deforma y, una vez superado su nivel de elas-
ticidad, se fragmenta. La fractura puede provocarse por un
mecanismo directo o indirecto.
• Baja energía.
Fracturas ante mínimos traumatismos puntuales o repetidos.
- Fractura patológica.
Cuando un hueso se rompe ante un traumatismo leve,
por existir una patología que debilita su estructura. Puede
ser local como las neoplasias o los quistes o generalizada
como la osteoporosis o la enfermedad de Paget. Las frac-
turas osteoporóticas se dan sobre todo en cadera, colum-
na vertebral y extremidad distal del radio. Globalmente, las
más frecuentes son las fracturas vertebrales. Por otro lado,
la causa más frecuente de fractura vertebral patológica es
la osteoporosis (MIR 09, 91).
- Fracturas por estrés o fatiga.
El hueso se fractura después de ciclos de microtraumatis-
mos repetidos. Pueden ocurrir sobre hueso sano, general-
mente en actividades que someten al hueso a un esfuerzo
repetitivo prolongado (deportistas, bailarines, marchas
en reclutas –fractura de Deutschländer en el 2.º o 3.er
metatarsiano–, etc.). También pueden aparecer en hueso
enfermo, huesos patológicos (p. ej., las zonas de Looser-
Milkman en el raquitismo o la osteomalacia).
11
Según el trazo
Un traumatismo directo suele provocar una fractura lineal
(según la energía); un traumatismo indirecto, normalmente
por flexión, suele asociarse a aparición de un tercer frag-
mento (ala de mariposa); un traumatismo de alta energía o
un aplastamiento o un mecanismo combinado provocan una
fractura multifragmentaria; y la torsión de hueso lleva un
trazo espiroideo.
Abiertas y cerradas
En las cerradas no existe contacto del foco de fractura con el
exterior a través de una herida en la piel; las fracturas abiertas,
a su vez, están recogidas en la clasificación de Gustilo, de la que
hablaremos en el apartado de complicaciones de las fracturas.
Tipo de desplazamiento
(De los extremos óseos)
• Angulación.
Pérdida del alineamiento habitual del hueso afectado; puede
producirse en un plano frontal (varo, si la parte distal se acer-
ca a la línea media, o valgo, si se aleja) o en un plano sagital
(anterior/posterior).
• Rotación.
Giro del fragmento distal en el eje principal del hueso.
• Acortamiento.
Disminución de la longitud del miembro debido a la contrac-
ción muscular.
• Translación.
Desplazamiento puro del fragmento distal sin angularse ni
rotarse.
Según el hueso afectado van a aparecer clasificaciones creadas
por distintos autores para cada localización, pero no serán rele-
vantes para el examen MIR (salvo la de Garden en la cadera).
1.2. Consolidación de las fracturas
• Consolidación primaria (“per priman”) o directa.
Cuando los extremos óseos fracturados están afrontados de
forma anatómica y el foco de fractura no está sometido a
ningún tipo de movilización; prácticamente no observaremos
callo de fractura.
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
• Consolidación secundaria o indirecta (la más frecuente).
En la que los extremos óseos no están en contacto total.
Podemos reconocer las siguientes fases:
- Inicial o postraumática.
Hematoma importante en el foco de fractura. Aparición
de los primeros factores de crecimiento óseo: IL-1 y 6,
TGF-ß, PDGF y BMP (estas dos últimas se usan ya en clínica
para el tratamiento de los retardos de consolidación).
- Aparición del callo de fractura.
A partir del hematoma inicial. Predominan los vasos
sanguíneos sobre osteoblastos y fibroblastos. Otro factor
importante es el movimiento: si hay reposo se estimula la
aparición de osteoblastos, y si no hay reposo, serán con-
droblastos y fibroblastos los que proliferen.
- Osificación.
A las 2-3 semanas comienza a degenerar la matriz cartila-
ginosa y se deposita calcio. Tras la calcificación aparecen
células de remodelación: condroclastos y osteoclastos.
- Remodelación.
Sobre las seis semanas, el hueso inicial inmaduro o fibrilar
(hueso que salvo en este momento sólo aparece en el ser
humano en la época fetal) (MIR), va siendo sustituido por
hueso maduro mediante este proceso de remodelación
que orienta las trabéculas óseas según las exigencias
mecánicas que sufra el hueso (Ley de Wolff).
El proceso de consolidación está regulado por factores tanto bio-
lógicos como mecánicos, éstos van a influir de la siguiente forma:
• Biológicos.
Factores de crecimiento (TGF-ß y sobre todo BMP) y proteí-
nas de la matriz extracelular van a favorecer la consolidación,
así como cualquier otro factor bioquímico que circule por
nuestro organismo y de función anabolizante (hormona
de crecimiento, insulina, hormonas tiroideas...), además de
vitamina A y D. En su contra, vamos a tener entre otros la
diabetes, corticoides (MIR), citostáticos y la indometacina
(MIR), además de la malnutrición, enfermedades óseas
(osteoporosis, Paget), la hipoxia local o las infecciones.
• Mecánicos.
Son los más importantes, la distracción o cizallamiento del
foco dificultan e incluso impiden la consolidación. Una carga
axial controlada y terapias físicas como los ultrasonidos, han
sido efectivas para la mejora de la cicatrización ósea.
Cuando un hueso no es capaz de consolidar puede ser nece-
saria la aplicación de injertos o sustitutos óseos. Distinguimos:
• Autoinjerto (injerto autólogo).
Obtenido del propio paciente (cresta ilíaca), se considera el
mejor injerto posible, pero su obtención implica morbilidad.
Tiene propiedades osteogénicas (contiene células formado-
ras de tejido óseo), osteoinductoras (contiene factores de
crecimiento que pueden estimular la formación de hueso) y
osteoconductoras (contiene un entramado mineral sobre el
que pueden disponerse los osteoblastos).
• Aloinjerto.
Obtenido de cadáver (congelado o liofilizado). Tan sólo
posee propiedades osteoconductoras. Puede transmitir
infecciones, producir reacciones inmunológicas, y al necro-
sarse facilitar la infección quirúrgica. El aloinjerto óseo está
cayendo en desuso, sin embargo, cada vez se usan más los
aloinjertos liofilizados tendinosos (Aquiles de cadáver para
reconstrucción de LCA).
• Biomateriales.
Son distintas matrices cálcicas sintéticas. No presentan riesgo
de infección. Tan sólo tienen propiedades osteoconductoras.
12
• BMP (tipos 2 y 7, sintéticas) y PDGF (obtenido de la sangre
periférica del paciente).
Suelen usarse en combinación con matrices cálcicas para
aportar sus propiedades osteoinductoras.
• Células madre (purificadas desde aspirados de médula ósea).
Suelen usarse en combinación con matrices cálcicas para
aportar sus propiedades osteogénicas ya que pueden dife-
renciarse a osteoblastos (en fase de investigación).
FACTORES QUE RETRASAN FACTORES QUE FAVORECEN
LA CONSOLIDACIÓN LA CONSOLIDACIÓN
Lesión de partes blandas
Fracturas abiertas
Mecanismo de alta energía
Enfermedades sistémicas
Malnutrición Carga axial controlada
Deficiencia de vitamina D
Tratamiento con corticoides
(MIR)
Indometacina (MIR)
Tabla 1. Factores que modifican la consolidación ósea. Adaptado de: Rockwood
and Greens. Fractures in Adults, 5.ª Edición.
1.3. Clínica, diagnóstico y tratamiento
Clínica
• Dolor importante.
• Tumefacción local.
• Impotencia funcional del miembro afecto.
• Hematoma local tras un tiempo (intervalo libre).
• Deformidad, dependiendo del desplazamiento de la fractura.
Diagnóstico
• Exploración clínica del paciente y un análisis del mecanis-
mo de producción del traumatismo.
Para definir realmente las lesiones debemos apoyarnos en
pruebas de imagen.
• Radiografías.
Dos proyecciones como mínimo (AP y lateral), e incluir las
articulaciones inmediatamente proximal y distal a la región
afecta.
Existen varias proyecciones típicas del estudio de algunas
partes del cuerpo: radiografía axial de cadera, transtorácica
para húmero proximal, oblicuas para raquis, pie y mano, y
después una larga serie de proyecciones específicas menos
importantes (túnel carpiano, sesamoideos, acromioclavicu-
lar...).
• TAC.
Nos dará una mayor definición del trazo de fractura
y de la posición de los fragmentos. Es típica su utilización
sobre hueso esponjoso y fracturas conminutas. Se debe
plantear su realización ante fracturas de húmero proximal,
calcáneo, vértebras y pelvis, así como ante fracturas dudosas
y para planificar una intervención quirúrgica en fracturas
articulares.
• RMN.
Utilizada para observar las partes blandas. Además de
lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas, medulares y
articulares, nos es muy útil para valorar la extensión tumoral
y las zonas de inflamación. Tiene un valor fundamental en el
estudio de lesiones meniscales y cartilaginosas.
 Tema 1 · Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones)
• Ecografía.
Prueba de imagen a través de ondas sonoras que ayuda
a valorar el estado de partes blandas y el contenido de
cavidades. Puede contribuir al diagnóstico de lesiones del
manguito rotador, lesiones del tendón de Aquiles, hernias
musculares, etc. Es muy importante para la valoración articu-
lar en los niños (artritis séptica/displasia de cadera).
• Gammagrafía.
Prueba basada en la captación de la energía emitida por
isótopos radiactivos; tiene una muy alta sensibilidad pero
poca especificidad. Contribuye al diagnóstico de fracturas de
estrés y del estudio de metástasis.
Tratamiento
Inicialmente se empleará un tratamiento sintomático para con-
trolar el dolor, la inflamación y las posibles infecciones median-
te analgésicos, antiinflamatorios y técnicas de limpieza local y
administración de antibióticos (orientados según el germen
que sospechamos o que queremos cubrir).
Para el control del dolor va a ser imperativo un tratamien-
to local de reducción e inmovilización del foco de fractura:
• Reducción.
Alineamiento correcto de los extremos del hueso fracturado.
Se realiza por medio de la tracción longitudinal del miembro
afectado, de manera que las partes blandas colaboran a lle-
var los fragmentos óseos a su posición original. La reducción
disminuye el edema y el riesgo de lesión vascular.
• Inmovilización.
Tiene como objetivo mantener la reducción hasta que se deci-
da si el tratamiento definitivo va a ser ortopédico o quirúrgico.
Tratamiento ortopédico o conservador
Incluye desde la abstención terapéutica (analgesia/reposo)
hasta la aplicación de una tracción sostenida del miembro
afectado ya sea blanda (adherida a la piel) o transesquelética
(el peso actúa traccionando directamente a través de hueso),
pasando por todo tipo de vendajes, férulas de yeso, ortesis,
corsés o sindactilizaciones.
Tratamiento quirúrgico
Existen cuatro grandes modalidades:
• RAFI (reducción abierta y fijación interna).
Se aborda directamente el foco de fractura quirúrgicamente
y se estabiliza la fractura con placas, tornillos o cerclajes.
Tiene la ventaja de permitir reducciones muy perfectas (con-
solidación per priman) pero desvitaliza la zona fracturada
aumentando el riesgo de pseudoartrosis e infección.
• Reducción cerrada y fijación interna.
Implica la reducción de la fractura de forma cerrada, sin ver
el foco, y la aplicación de un dispositivo de fijación interna,
generalmente clavos intramedulares. Se utiliza para el trata-
miento de fracturas diafisarias de huesos largos (fémur, tibia
y húmero).
• Osteosíntesis percutánea.
Se accede a la fractura a través de pequeños orificios alejados
del foco. La fractura se estabiliza con agujas, clavos intrame-
dulares o placas mínimamente invasivas. Consigue reduccio-
nes menos anatómicas (consolidación con callo de fractura)
pero tiene menos riesgo de pseudoartrosis e infección.
Los clavos se utilizan en fracturas diafisarias, sobre todo de
la extremidad inferior. Las agujas, en general, se utilizan para
el tratamiento de las fracturas infantiles y en fracturas de la
mano.
13
• Fijación externa.
No se accede en absoluto al foco de fractura. La zona se
estabiliza con un fijador que se ancla al hueso en zonas
alejadas de la fractura. No supone ninguna agresión para
la zona fracturada por lo que es ideal para las fracturas
abiertas con gran lesión de partes blandas y con daño
vascular (donde además el riesgo de infección contraindica
meter material de osteosíntesis). Suele ser un tratamiento
provisional hasta que se controla el riesgo de infección, pero
ocasionalmente puede ser el tratamiento definitivo.
Importante: debemos plantearnos la cirugía siempre y
cuando pueda mejorar la situación actual del paciente;
más allá de esta premisa, podríamos resumir estas indicaciones
en las siguientes (MIR 13, 26):
• Algunos tipos de fracturas.
- Fracturas inestables.
Fragmentos óseos sometidos a fuerzas de tensión (olécra-
non, transversa rótula), o con foco conminuto.
- Afectación articular (tendencia a la artrosis).
Normalmente con más de 2 mm de escalón articular.
- Fracturas bilaterales de miembros.
- Fracturas de miembros inferiores en personas mayores (supone
incapacitar al paciente durante mucho tiempo si no se operan).
- Fracturas que asientan sobre una neoplasia.
• Lesión importante de partes blandas.
La cirugía intentará la reparación ósea y musculotendinosa
para una más rápida recuperación.
• Presencia de complicaciones.
- Síndrome compartimental.
- Lesión neurovascular.
- Fractura abierta.
- Politraumatizados.
- Articulaciones “flotantes”, es decir, aquella articulación
con fracturas en las diáfisis proximal y distal a la misma.
• Fracaso de tratamiento conservador.
1.4. Complicaciones generales de las fracturas
Fractura abierta
Toda fractura cuyo foco se expone al medio ambiente a través
de una herida en la piel. Conllevan una mayor pérdida hemáti-
ca, un mayor índice de fallo de consolidación y un mayor riesgo
de infección (generalmente por estafilococo, aunque también
por anaerobios, según el contexto del accidente).
En el examen MIR la mayoría de las preguntas sobre fracturas
abiertas han sido realizadas sobre las fracturas abiertas de la
diáfisis tibial.
La clasificación más utilizada para la valoración de este tipo de
lesiones es la Clasificación de Gustilo:
• Grado I.
Los fragmentos óseos lesionan la piel de dentro a fuera,
siendo la herida menor de un centímetro. Tienen un escaso
riesgo de infección. Generalmente es suficiente con una
cobertura antibiótica con cefalosporinas de primera genera-
ción además de una limpieza local intensa.
• Grado II.
Heridas incisocontusas mayores de un centímetro y menores
de 10. Tras un desbridamiento y limpieza exhaustiva pueden
ser cerradas de forma primaria aunque deben evitarse las
osteosíntesis a través del foco de fractura. Debemos usar
cefalosporinas y aminoglucósidos combinados.
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
• Grado III.
Presenta una herida mayor de 10 cm, habitualmente pro-
ducida de fuera a dentro debido al mecanismo de fractura,
y con gran lesión de las partes blandas adyacentes. Suele
requerir la asociación de cefalosporinas, aminoglucósidos y
penicilina. Según la lesión de partes blandas la dividimos en:
- IIIA.
Es posible la cobertura de hueso expuesto con los tejidos
lesionados.
- IIIB.
Para cubrir el hueso expuesto son necesarios procedimien-
tos de reconstrucción.
- IIIC.
La fractura asocia lesión vascular, independientemente del
tipo de fractura. Alto riesgo de amputación.
Recuerda...
Recordad que incluimos también en el Grado III aquellas lesiones
que, a pesar de no llegar a los diez centímetros, presentan una
contaminación importante, una lesión vascular o si se trata de una
herida por arma de fuego.
Tratamiento (MIR 08, 87)
• Estabilización del paciente, según precise (A, B, C, D).
• Antibioterapia intravenosa precoz.
• Profilaxis antitetánica.
• Exploración neurovascular distal.
• Lavado inicial con dos litros de suero salino fisiológico, inmo-
vilización provisional con férula y estudio radiográfico.
• Toda fractura abierta debe ser explorada en quirófano, al
menos para realizar un lavado con diez litros de suero salino
y desbridamiento de todo tejido no viable. Es, junto con la
antibioterapia precoz, la medida más efectiva para la preven-
ción de la infección (MIR 18, 173).
• Estabilización de la fractura (MIR).
En las fracturas diafisarias de tibia I, II y IIIA se recomienda
realizar un enclavado endomedular como primer tratamien-
to, salvo si el estado de las partes blandas no lo permitiera
(en cuyo caso se realizará una fijación externa provisional).
GRADO I Menos de 1cm de dentro a fuera
GRADOII 1 cm-10 cm
GRADO III Más de 10 cm de fuera a dentro
A • Es posible cubrir el hueso
B • No es posible cubrir el hueso
C • Existe lesión vascular
*En caso de que exista contaminación orgánica como tierra o aguas fecales, se debe añadir una penicilina al tratamiento antibiótico
(independientemente del tipo de fractura abierta)
Tabla 2. Clasificación y tratamiento de fracturas abiertas (para fracturas de tibia).
A pesar de estas directrices, en casos graves nos podemos
plantear la amputación primaria. Para ello se han desarrollado
varias escalas de la que la más importante es la Escala MESS
(Mangled Extremity Severity Score), que incluye la edad, el
estado vascular del miembro afectado, la estabilidad hemodi-
námica, el periodo de tiempo transcurrido desde el accidente
y la energía del traumatismo inicial. El paciente candidato a
amputación podría ser aquel con un traumatismo de alta ener-
gía, déficit de irrigación del miembro afectado de más de seis
horas de evolución, con un precario estado hemodinámico y
edad avanzada.
(Ver tabla 2)
Alteraciones del proceso de consolidación
El factor más importante es la inmovilización y tiene gran
relevancia el estado vascular (huesos con mala vasculariza-
ción, tanto fisiológica como debido al traumatismo o la cirugía,
tendrán mayores problemas para consolidar).
Retraso de consolidación: cuando ésta tarda más tiempo del
habitual para cada fractura, aunque todavía puede producirse
(3-6 meses posfractura).
Ausencia de consolidación: falta de consolidación que no
se modificará salvo que actuemos desde el exterior (a partir
de 9 meses posfractura, con 3 o más meses sin mejoría radio-
gráfica). Diferenciaremos la forma atrófica (extremos óseos
afilados y delgados, debido a falta de vascularización) de la
forma hipertrófica (extremos óseos ensanchados en “pata de
elefante”, debido a exceso de movimiento en el foco) (MIR).
Definiremos como pseudoartrosis aquella ausencia de conso-
lidación (ambos términos suelen emplearse como sinónimos)
en la que se forma una nueva articulación con membrana
pseudosinovial y movimiento patológico local. También pue-
den dividirse en sépticas o asépticas, según haya o no gérme-
nes implicados en su causa.
El tratamiento de la ausencia de consolidación es quirúrgico:
• Pseudoartrosis atrófica.
Abordaje del foco para añadir injerto óseo, en ocasiones
vascularizado, además de la osteosíntesis rígida.
• Cefalosporinas*
• Cierre primario
• Tras el lavado y desbridamiento se debe tratar como una fractura cerrada
• Cefalosporinas/aminoglucósidos*
• Cierre tras desbridar
• De elección clavo endomedular. Si existen dudas sobre el estado
de las partes blandas se recomienda tratamiento secuencial.
Primero fijador externo y cambio por clavo en 7-12 días.
• Cefalosporinas/aminoglucósidos*
• Cierre por segunda intención
• Fijador externo de entrada en grados IIIB y IIIC
• De elección clavo endomedular. Si existen dudas sobre el estado
de las partes blandas se recomienda tratamiento secuencial.
Primero fijador externo y cambio por clavo en 7-12 días.
• Fijador externo de entrada
• Fijador externo y reparación vascular
14
 Tema 1 · Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones)
• Pseudoartrosis hipertrófica.
Es suficiente en principio con la estabilización, y si es posible,
favorecer la compresión axial (como con el enclavado intra-
medular en la pseudoartrosis hipertrófica de tibia) (MIR).
Consolidación viciosa
Incluye aquellas regeneraciones óseas que se alejan de la fun-
cionalidad del miembro, es decir, posiciones no anatómicas
(deformidades y limitaciones de recorrido articular) y callos
hipertróficos que irritan los tendones o la piel.
Necrosis avascular
Importante: en aquellos huesos en los que el riego sanguíneo
viene comprometido por el trazo de fractura. Suele ocurrir en
zonas que, ya de forma fisiológica, tienen un riego sanguíneo
deficiente por estar cubiertos por cartílago en casi su totali-
dad. Es típico del polo proximal del escafoides carpiano,
cuerpo del astrágalo, cabeza femoral y humeral. Suelen
provocar dolor y se aprecian cambios de densidad ósea en la
radiología.
Figura 1. Pseudoartrosis (flecha verde) y necrosis avascular de polo proximal
del escafoides (flechas azules). Tomada de Pedrosa, Diagnóstico por Imagen.
Tomo 4. Musculoesquelético. Marbán.
Síndrome de dolor regional complejo o distrofia simpáti-
correfleja = distrofia de Südeck
Su base parece ser la hiperactividad del sistema simpático
(alteración de la serotonina) en respuesta a una lesión tisular.
Provoca un dolor intenso, alteraciones del sistema simpático
(cambios tróficos cutáneos, trastornos del sudor local) y altera-
ciones de la sensibilidad (MIR), y viene rodeado por importan-
tes consecuencias de tipo psicológico.
15
Suele ocurrir en adultos (mujeres) y es más frecuente la afecta-
ción de extremidades inferiores.
Hablaríamos de un tipo 1 cuando no se encuentra ninguna
lesión de tipo nervioso, y un tipo 2 cuando podemos objetivar
una lesión de nervio periférico que provoca la patología.
El diagnóstico es clínico y mediante la exploración física.
Clásicamente se distinguen tres fases:
• Aguda.
8-12 semanas. Trastornos de apariencia inflamatoria, dolor
intenso, rigidez articular y aumento del sudor. Radiología
normal.
• Distrófica.
3-6 meses. Clínica de déficit vascular y contracturas fijas.
Radiográficamente es típica la osteoporosis parcheada o
moteada.
• Atrófica.
6-12 meses. Atrofia cutánea y muscular, deformidades. En la
radiología hay osteoporosis difusa.
Tratamiento: debe ser lo más precoz posible, sobre todo en
miembro superior, empleando fisioterapia, bloqueo de con-
ducción simpática (bretilio, reserpina, anestésicos), gabapen-
tina y asociaciones con antiinflamatorios potentes, calcitonina
o bifosfonatos. Ninguno de ellos es realmente efectivo por
completo. Los COXIB no son eficaces (MIR 18, 176). Llegan a
realizarse simpatectomías quirúrgicas e, incluso, hay descritos
casos de amputaciones.
Lesión nerviosa o vascular
Complicación importante que puede condicionar la evolución
y supervivencia de la extremidad afectada. Debemos tener en
cuenta que el nivel de fractura nos puede orientar sobre las
lesiones neurovasculares que podemos encontrar. Por lo tanto,
hay que recordar el tronco nervioso o arteria que pasa junto a
cada una de las fracturas más frecuentes.
Síndrome compartimental (MIR 09, 90)
Se produce cuando en un compartimento muscular aumenta
la presión provocando un descenso de la perfusión capilar,
lo que compromete la viabilidad de los tejidos pudiendo pro-
ducir necrosis muscular y nerviosa. Este aumento de presión
puede derivar de un aumento del contenido del compartimen-
to (edema, hematoma, tumefacción muscular por esfuerzo,
reperfusión tras isquemia (MIR), obstrucción venosa o linfática)
o de una limitación en la expansión del mismo (yeso, suturas
a tensión).
La causa más frecuente de síndrome compartimental es asocia-
do a las fracturas diafisarias de tibia (MIR). La segunda causa
son los traumatismos sobre partes blandas. Otras causas típicas
son las fracturas de radio distal, las fracturas supracondíleas
del codo en los niños y las fracturas de calcáneo y de fémur.
Una causa menos frecuente son las quemaduras (MIR 16, 173;
MIR 15, 135).
Clínicamente, aparece primero un dolor en reposo, que de
forma típica aumenta con el estiramiento pasivo de los
músculos del compartimento afectado (MIR); después apare-
cen trastornos sensitivos (parestesias, anestesia). El pulso distal
suele estar conservado (MIR) (la afectación vascular es a nivel
capilar), salvo que la causa sea una isquemia aguda.
La confirmación del diagnóstico se realiza mediante la medi-
ción seriada de la presión del compartimento afectado (valor
normal 15-20 mmHg). La diferencia entre la presión arterial
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
diastólica (PAD) del paciente y la presión intracompartimental
(Pic) (∆P = PAD - Pic) es un dato más específico que el valor
de la presión intracompartimental aislada. Si esta ∆P es <30
mmHg, existe riesgo elevado de lesión tisular.
La simple sospecha clínica debe ser suficiente para comenzar el
tratamiento, que incluye inicialmente la retirada de todo tipo
de vendajes y yesos y la elevación del miembro afectado
(MIR 10, 86; MIR).
Si los síntomas no ceden en 30 minutos, se debe proceder a la
monitorización de la presión intracompartimental y el cálculo
de la ∆P. Si dicha ∆P es <30 mmHg y continúa descendiendo
en la seriación, se debe realizar una fasciotomía del compar-
timento afecto (MIR 08, 88). En el caso de que se describa
una clínica inequívoca de síndrome compartimental se puede
realizar una fasciotomía sin realizar la medición de presiones
anteriormente descrita.
Secuelas
• Si no se actúa rápidamente aparece necrosis muscular
(posible sobreinfección, insuficiencia renal por mioglobinuria
y retracciones musculares) e incluso nerviosa.
• Contractura isquémica de Volkman.
Por síndrome compartimental a nivel del antebrazo (com-
partimento muscular anterior profundo), apareciendo defor-
midad en las articulaciones de muñeca y mano (pronación
del antebrazo y flexión de todas las articulaciones excepto
de las metacarpofalángicas).
• La aparición de un síndrome compartimental también puede
tener lugar en el ámbito deportivo debido al sobreesfuerzo
muscular crónico.
Suele afectar a la musculatura distal de las piernas en depor-
tistas (compartimento tibial anterior). El tratamiento en este
caso se basa en cese de la actividad deportiva. Si el dolor es
muy intenso puede estar indicada la fasciotomía.
Embolismos
Liberación al torrente sanguíneo de aglomerados celu-
lares de pequeño tamaño, que pueden provocar clínica
a distancia por obstrucción de vasos sanguíneos. Los más
importantes son los producidos por coágulos sanguíneos y por
acúmulos de grasa.
Tromboembolismo
• Una de las complicaciones más frecuentes y graves.
• Factores de riesgo:
Edad avanzada, inmovilización prolongada, alteraciones cir-
culatorias, tabaquismo, obesidad...
• El origen más frecuente es una trombosis venosa profunda
de miembros inferiores.
• El émbolo suele impactar a nivel pulmonar dando una clínica
de disnea y taquicardia.
• Diagnóstico de elección.
Tenemos la gammagrafía combinada de perfusión y ventila-
ción o la TAC helicoidal.
• La prevención incluye desde la compresión neumática
de miembros inferiores (MIR) hasta la administración de
anticoagulantes si no está contraindicado (alteraciones de
la coagulación, hemorragia activa), en cuyo caso se puede
implantar un filtro en cava inferior.
Se recomienda la profilaxis con heparina de bajo peso mole-
cular subcutánea en todos los pacientes pospuberales con
inmovilización rígida de miembro inferior (férula o yeso).
16
Ya está aprobado el uso de los nuevos anticoagulantes ora-
les dabigatrán (inhibidor de la trombina) y rivaroxabán
(inhibidor del factor Xa) para la profilaxis del tromboembo-
lismo venoso (TVP/TEP) en el postoperatorio de la artroplastia
total de rodilla y de cadera.
Embolia grasa (MIR 08, 92; MIR)
Se asocian a grandes quemados, fracturas cerradas de huesos
largos sobre todo de miembros inferiores (fémur) y fracturas
inestables de pelvis, aunque también puede aparecer en ciru-
gía mayor, masaje cardiaco y en ciertos trastornos sistémicos
(diabetes, anemia falciforme).
Clínicamente, tras un intervalo libre, en el que en ocasiones
se ha movilizado al paciente, se aprecia:
• Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg).
• Alteraciones de conciencia.
• Petequias difusas en la mitad superior del cuerpo, incluyendo
conjuntivas.
• También nos podemos encontrar anemia y trombocitopenia,
y grasa en la orina o el esputo (criterios de Gurd) (MIR).
La radiología nos ofrece una imagen torácica en “tormenta
de nieve”.
El tratamiento incluye estabilización de la fractura, oxigenote-
rapia y corticoides a dosis altas.
Miositis osificante
Formación de hueso ectópico en el espesor de un vien-
tre muscular. Suele aparecer en la cara de flexión de codo
y cadera después de traumatismos importantes (típico de las
luxaciones). Los grandes quemados y los pacientes con daño
neurológico tienen más riesgo de padecerla. En ocasiones
aparece tras traumatismos de poca intensidad que pasan
inadvertidos (cuesta diferenciarlos de sarcomas osteogénicos).
Suele ser autolimitado (tiende a reabsorberse). La extirpación
quirúrgica está contraindicada (puede empeorarla). Cuando un
paciente con antecedentes de miositis osificante va a ser some-
tido a una operación ortopédica puede realizarse profilaxis de
su aparición con indometacina o radioterapia.
Recuerda...
El síndrome compartimental tiene el pulso conservado
a diferencia de la isquemia.
La embolia grasa aparece en pacientes jóvenes normalmente por
traslados largos. Las fracturas son de extremidades inferiores pero
la clínica se centra en la parte superior del cuerpo.
1.5. Fracturas de la extremidad superior
Debemos intentar preservar al máximo la movilidad, para ello,
además de una buena reducción y control del miembro, las
inmovilizaciones serán cortas y durante 3-6 semanas como
mucho (excepto escafoides). Una inmovilización más prolon-
gada conlleva rigideces articulares y, con ello, pérdidas de
función.
 Tema 1 · Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones)
Cintura escapular y húmero
Clavícula
Se produce por traumatismos indirectos, por caídas sobre la
extremidad superior (muy típico de caídas desde moto, bicicle-
ta, esquí, etc.).
Es la más frecuente del miembro superior y cintura escapular y
es la fractura más frecuente del recién nacido.
Es importante el diagnóstico diferencial con la luxación acro-
mioclavicular.
La porción más afectada es el tercio medio. Se desplaza el
fragmento externo hacia abajo, empujado por el peso del
brazo, y el interno hacia arriba, por la tracción de esternoclei-
domastoideo.
• Tratamiento.
- Conservador (más frecuente).
Con un cabestrillo (Velpeau) en las no desplazadas o con
patología vascular importante del brazo y vendaje en ocho
en las desplazadas (MIR 10, 84), mantenido 3-4 semanas.
Si el vendaje en ocho provoca parestesias del brazo, es
suficiente con elevar los brazos para que éstas cedan. La
secuela más frecuente es el callo hipertrófico (estético) y la
más grave la lesión del paquete vascular subclavio. Pueden
ocurrir lesiones del plexo braquial y desgarros pleurales en
casos aislados.
- Cirugía (MIR 17, 200).
Fracturas muy desplazadas, hombro flotante (asocian
lesión del cuello escapular) o de tercio externo, fracturas
bilaterales, fractura abierta, lesión vascular y ausencia de
consolidación.
Figura 2. Fractura de la clavícula en el tercio extero-tercio medio, que es la
zona más frecuente.
Escápula
Son raras. Suelen producirse por traumatismos directos de
alta energía.
Las fracturas del cuerpo de la escápula suelen asociarse (por la
alta energía requerida) a otras fracturas de la cintura escapular,
fracturas costales y lesiones de partes blandas como la contu-
sión pulmonar. Su tratamiento es ortopédico.
Las fracturas de cuello, glenoides, acromion o coracoides se
deben intervenir si son muy desplazadas o anguladas, pues
condicionan inestabilidad.
17
Húmero
• Proximal.
Es la región más frecuentemente fracturada, típica de adul-
tos mayores y ancianos (a diferencia de las luxaciones, que
ocurren sobre todo en jóvenes).
Clínicamente, es típica la aparición (a las 48 horas) del
hematoma o equimosis de Hennequin (MIR), localizado por
debajo del deltoides y, en ocasiones, hacia la región lateral
del tórax.
Para relacionar cada fractura con su tratamiento se divide el
húmero proximal en cuatro fragmentos: cabeza (cuello qui-
rúrgico), troquíter (tuberosidad mayor), troquín (tuberosidad
menor) y diáfisis.
Según la Clasificación de Neer se considera no desplazada
aquella fractura con menos de 1 cm de espacio interfragmen-
tario y menos de 45º de angulación. Recordad el riesgo impor-
tante de necrosis avascular, sobre todo si asocia luxación.
- Tratamiento.
• Fracturas no desplazadas.
Tratamiento conservador (vendaje de Velpeau 2 sema-
nas y luego movilización progresiva).
• Fracturas en dos fragmentos.
- Tuberosidades (troquín o troquíter).
Osteosíntesis con tornillo o cerclaje si desplazamiento
>1 cm.
- Cuello quirúrgico.
Osteosíntesis con agujas, placas o enclavado si el con-
tacto es <50%.
• Fracturas en tres fragmentos.
- Jóvenes.
Osteosíntesis (agujas, tornillos, clavos o placas).
- Ancianos.
Artroplastia u osteosíntesis, no hay acuerdo (si se aso-
cia a luxación nos inclinaremos por la artroplastia).
• Fracturas en cuatro fragmentos.
- Jóvenes.
Intentar osteosíntesis. Existe gran riesgo de necrosis y
pueden necesitar una prótesis si esta aparece.
- Ancianos.
Artroplastia.
Las fracturas desplazadas del cuello anatómico (por su
evolución a la necrosis) y las fracturas con afectación de la
superficie articular (por su evolución a la artrosis) se tratan
con artroplastia.
Las artroplastias de húmero proximal que se implantan por
fractura son prótesis anatómicas parciales (no se protetiza
la glena). Cuando la artroplastia es por artrosis puede ser
una prótesis anatómica total o una prótesis invertida si
está dañado el manguito rotador.
Como complicación más frecuente tenemos la limitación
de movilidad, por ello es imperativa una rehabilitación pre-
coz e intensa. La complicación más importante es la lesión
vasculonerviosa.
• Diáfisis (ver figura 3 en la página siguiente).
Recordad la posible lesión del nervio radial (durante
el traumatismo o la manipulación) (MIR 14, 159; MIR 13,
25; MIR 09, 88; MIR), sobre todo en la fractura oblicua de
tercio distal (fractura de Holstein-Lewis). La mayoría de las
parálisis radiales en este tipo de fractura son neurapraxias
y la recuperación suele ser espontánea en 2-3 meses. La
lesión del nervio radial puede tener lugar también durante la
formación del callo de fractura al ser rodeado por el mismo
(MIR 08, 85). Son frecuentes los casos de pseudoartrosis
si la inmovilización no es correcta o si quedan angulaciones
o diástasis del foco excesivas.
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

• Fracturas de paleta humeral.

- Tratamiento ortopédico con inmovilización en flexión
cuando no están desplazadas.
- Cuando hay desplazamiento (el fragmento distal se va hacia
posterior) o la fractura presenta extensión intraarticular del
trazo, requieren tratamiento quirúrgico; la osteosíntesis
debe ser muy estable para permitir la rehabilitación precoz.
Además de las complicaciones habituales (rigidez, falta de
consolidación), puede aparecer síndrome compartimental (lo
más frecuente, recordad que no se debe usar yeso comple-
to), miositis osificante y lesiones nerviosas (nervio radial de
forma aguda y nervio cubital con la evolución a causa de un
cúbito valgo residual) o vasculares (arteria humeral).
• Fracturas de epicóndilo y epitróclea.
Infrecuentes. Se asocian a luxación de codo. Son quirúrgicas
cuando el fragmento impide la reducción de la luxación.
• Fracturas del cóndilo humeral.
Si se lesiona todo el cóndilo (fractura de Hahn-Steinthal) se
debe sintetizar para evitar artrosis postraumática; cuando la
lesión se limita a un arrancamiento osteocondral (fractura de
Kocher-Lorenz) se puede optar por extirpar el fragmento y
realizar movilización precoz.

Fracturas de antebrazo
Figura 3. Fractura conminuta de diáfisis humeral.
Cabeza y cuello de radio
- Tratamiento. Fractura por mecanismo indirecto tras caída sobre la palma
• Conservador. de la mano. Presentará dolor a la palpación directa y con la
Mediante férula primero y posteriormente con ortesis pronosupinación y hemartros.
conformada. Para fracturas no desplazadas o con des- • Clasificación (Mason).
plazamiento tolerable (angulación en varo o valgo <30º, - Fracturas marginales, no desplazadas (grado I) (ver
angulación anterior <20º y menos de 3º de acortamien- figura 5).
to), fracturas espiroideas y oblicuas largas (MIR 13, 26). Tratamiento conservador con férula 2 semanas.
• Cirugía (de elección placas o clavos). - Desplazadas (II).
También se debe intervenir a los pacientes obesos (por Osteosíntesis si está limitada la movilidad pasiva bajo
la dificultad de manipulación de la fractura) y las fractu- anestesia local por infiltración del foco. Si no está limitada,
ras bifocales. tratamiento conservador.
• Distal. - Conminutas (III).
Estas fracturas pueden ser de la paleta humeral (supracondí- Osteosíntesis si es posible, si no, resección de la cabeza en
leas o supraintercondíleas), afectar a epicóndilo y epitróclea pacientes ancianos con baja demanda funcional y prótesis
o a los cóndilos. en pacientes jóvenes.

Figura 4. Tratamiento de una fractura supracondílea de codo mediante osteo- Figura 5. Fractura tipo I de cabeza de radio.
síntesis con placas paralelas.

18
 Tema 1 · Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones)

- Asociadas a luxación de codo (IV).
Debido a la inestabilidad local interesa preservar la cabeza
radial (osteosíntesis), si esto no es posible recurriremos a
la prótesis de cabeza.
- Especiales: fractura de Essex-Lopresti.
Fractura de cabeza radial asociada a lesión de la mem-
brana interósea (inestabilidad longitudinal del antebrazo
y riesgo de migración proximal del radio) y articulación
radiocubital distal. Actuaremos como en un tipo IV.
Como en todas las fracturas del miembro superior, es impor-
tante la rehabilitación precoz para evitar la limitación de
movilidad.
Diáfisis
• Cúbito.
Fractura por mecanismo directo (bastonazo): cuando no
hay otras estructuras lesionadas y no hay desplazamiento
se puede tratar de forma ortopédica. Cuando hay despla-
zamiento del foco o asocia una luxación de cabeza radial
(fractura-luxación de Monteggia) se emplea osteosíntesis.
• Complicaciones.
Lesión del nervio interóseo posterior (rama del radial),
pseudoartrosis, déficit de prono-supinación y síndrome
compartimental.

Figura 8. Fractura-luxación de Monteggia.

Figura 6. Fractura-luxación de Essex-Lopresti.

• Radio.
• Complicaciones.
La fractura diafisaria suele asociar luxación de la cabeza
La más frecuente es la limitación de la movilidad (es impor-
cubital (fractura-luxación de Galeazzi), como la anterior; la
tante la rehabilitación precoz), también son importantes la
síntesis de la fractura reduce también la luxación.
inestabilidad del codo y antebrazo, la migración proximal del
radio y la lesión del mediano en el codo (MIR), que ocasiona
dolor crónico de muñeca (MIR).
En cuanto a las fracturas de cuello de radio, recordar que
debemos intervenir cuando la angulación es mayor de 30º
para evitar una posterior limitación funcional.

Olécranon
Debido a estar sometidas a tensión y a interferir en el aparato
extensor del codo son fracturas que se deben intervenir. Se
emplean dos agujas que atraviesan el foco, sujetas con un
alambre al fragmento distal (fijación en obenque).
En ancianos se realiza extirpación y aproximación del tendón
tricipital.
La complicación más frecuente de las fracturas de olécranon
tratadas con un cerclaje son las molestias relacionadas con el
material de osteosíntesis; el tratamiento se basa en la extrac-
ción del cerclaje (MIR 16 146).
Figura 9. Fractura-luxación de Galeazzi.

Recuerda...
Es importante que recuerdes los nombres propios
Monteggia y Galeazzi.

Figura 7. A. Fractura olécranon. B. Osteosíntesis de fractura olécranon con

cerclaje más agujas.

19
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

• Cúbito y radio. Regla mnemotécnica

Habitualmente se fracturan ambas diáfisis cuando el trau-
matismo ocurre a nivel del tercio medio. Se observa una Colles “DO/RA SU MEDIA EXTENSIÓN LARGA”:
incurvación en el antebrazo además de impotencia funcional DOrsal
(MIR). Esta fractura, en adultos, requiere síntesis con placa y RAdial
tornillos para recuperar la curvatura fisiológica, de no ser así, SUpinación
no se recuperará el rango correcto de pronosupinación. MEDIAno
El tratamiento ortopédico favorece la pseudoartrosis y la EXTENSOR LARGO del 1.er dedo
sinostosis radiocubital si no se sigue muy de cerca al paciente
(MIR).
- Fractura de Goyrand-Smith.
Fragmento distal hacia volar (pala de jardinero o Colles
Extremidad distal invertido).
• Radio.
Fracturas por mecanismo indirecto al caer sobre la mano. Se
afecta la metáfisis, por lo que tendrán facilidad para la con-
solidación, aunque muchas veces son inestables y requieren
tratamiento quirúrgico (placas o fijador externo), e incluso
aporte de injerto o sustitutos óseos si existe colapso trabecu-
lar de la metáfisis del radio distal (MIR 09, 86).
En el caso de que se opte por el tratamiento conservador se
realizarán controles radiográficos periódicos y la inmoviliza-
ción con yeso se mantendrá durante seis semanas (MIR 11,
94).
La complicación más frecuente es la consolidación en mala
posición, seguida de la compresión del nervio mediano.
Otras complicaciones posibles son la rotura del extensor
largo del pulgar y la distrofia simpaticorrefleja.
• Según el trazo.
- Fractura de Colles.
Fragmento distal hacia dorsal-radial-supinación (dorso
de tenedor). Típica de mujeres posmenopáusicas.
Complicación: lesión del extensor largo del pulgar.
Figura 12. Mecanismo de la fractura de Goyrand-Smith. Tomada de S. Beltrán
© Fondo editorial Marbán.

- Fractura-luxación de Rhea-Barton.
Fractura marginal de radio distal. El fragmento puede
desplazarse hacia dorsal (Barton verdadero) o hacia volar
(Barton invertido) arrastrando al carpo. En ambos casos se
requiere tratamiento quirúrgico (placa).

Figura 10. Mecanismo de la fractura de Colles. Tomada de S. Beltrán © Fondo

editorial Marbán.

Figura 13. Fractura de Rhea-Barton.

- Fractura de Hutchinson o del chófer.

Arrancamiento de la apófisis estiloides radial.
(Ver figura 14 en la página siguiente)
- Fractura de Gérard-Marchant.
Fractura de radio y cúbito con desplazamiento lateral de
ambos fragmentos distales.

Figura 11. Fractura de Colles.

20
 Tema 1 · Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones)

Rama palmar superficial

Arteria radial

Figura 14. Fractura de Hutchinson.

Huesos del carpo

Un breve recordatorio de la anatomía del carpo: se compone
de dos filas de huesos, la primera incluye escafoides, semilunar,
piramidal y pisiforme; la segunda incluye trapecio, trapezoide,
grande y ganchoso. El único con una inserción muscular es el Figura 15. Vascularización del escafoides. El tercio proximal (asterisco) es una
zona de vascularización precaria que implica riesgo de pseudoartrosis y de
pisiforme (músculo cubital anterior).
necrosis avascular.
• Fractura de escafoides (más frecuente).
Producido por caídas sobre la palma de la mano. La mayoría
se producen en el cuello del escafoides. Es típico el dolor a
nivel de la tabaquera anatómica (MIR), dolor a la palpa-
ción del tubérculo del escafoides y dolor a la compresión
axial del primer dedo. Para el diagnóstico son necesarias
proyecciones radiográficas específicas (cuatro proyecciones).
El tratamiento puede ser conservador (yeso durante 8-12
semanas) o quirúrgico (osteosíntesis percutánea con tornillo
a compresión).
En pacientes en los que existe sospecha clínica de fractura
de escafoides con radiografía normal se debe realizar inmo-
vilización y reevaluación del paciente a los 15 días. En ese
momento existen tres posibilidades (MIR 10, 85):
- No dolor, radiografía normal.
Se retira la inmovilización.
- Persistencia de dolor con radiografía normal.
Solicitar prueba de imagen adicional (TC o RMN) para
descartar fractura oculta.
- Presencia de fractura.
Tratar con yeso o cirugía.
Las complicaciones más importantes son la necrosis avascu-
lar del polo proximal del escafoides (MIR) (la vascularización
del polo proximal es precaria), y la pseudoartrosis (riesgo
de artrosis radiocarpiana). En ambos casos está indicado el
tratamiento quirúrgico (injerto óseo + fijación). Otra compli-
cación posible es el síndrome del dolor regional complejo.
(Ver figuras 15 y 16)
• Fractura de ganchoso. Figura 16. Pseudoartrosis de escafoides tratada mediante resección del foco
Traumatismo directo tras una caída. Presenta dolor en la de pseudoartrosis, aporte de injerto autólogo de cresta ilíaca y osteosíntesis
con un tornillo.
base de la eminencia hipotenar. Es posible la aparición de
clínica del nervio y/o arteria cubital.
• Metacarpianos.
Mano - Primer metacarpiano.
Como recuerdo anatómico, la eminencia tenar incluye los mús- • Fractura-luxación de Bennett.
culos Separador corto del pulgar, Oponente del pulgar, Flexor Fractura intraarticular de la base del primer metacar-
corto del pulgar y Aductor del pulgar (SOFA). piano. Inestable por la tracción que realiza el separador
largo del pulgar. Requiere fijación quirúrgica.

21
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
Figura 17. Fractura-luxación de Bennett. Tomada de S. Beltrán © Fondo edi-
torial Marbán.
• Fractura de Rolando.
Fractura conminuta de la base del primer metacarpiano.
Impera la movilización precoz, pues no es posible una
reconstrucción anatómica.
Figura 18. Fractura de Rolando. Tomada de Pedrosa, Diagnóstico por Imagen.
Tomo 4. Musculoesquelético. Marbán.
- Resto de metacarpianos.
• Fractura del boxeador.
Fractura del cuello del cuarto o quinto metacarpianos
por traumatismo a nivel de la cabeza del metacarpiano.
Con tratamiento conservador consolidan bien.
(Ver figura 19)
• Fracturas diafisarias.
Cirugía cuando son inestables, múltiples o en manos catas-
tróficas (recordad que en una mano catastrófica la primera
actuación debe ser la osteosíntesis de las fracturas).
22
Figura 19. Fractura del boxeador (cuello del 5.º metacarpiano). Tomada de S.
Beltrán © Fondo editorial Marbán.
• Falanges.
Tratamiento conservador tras realizar un alineamiento correc-
to del dedo (al flexionar cualquier dedo debe apuntar al tubér-
culo del escafoides). Para evitar la rigidez se debe comenzar
la movilización a las dos semanas. Se usa cirugía (agujas o
miniplacas) en fracturas muy desplazadas e inestables.
1.6. Fracturas de la extremidad inferior
La extremidad inferior cumple la función de contribuir al ortos-
tatismo y de transportar el peso corporal. Esto va a influir en
el tratamiento y las complicaciones de los traumatismos sobre
estos miembros.
La inmovilización será fundamental y, muchas veces, muy larga
para producir un buen callo de fractura capaz de resistir las
exigencias mecánicas, aun a expensas de la pérdida de algún
grado de recorrido articular.
Cintura pélvica
Fracturas de pelvis
La pelvis es una circunferencia oblicua hacia delante, cuya
misión es distribuir la carga que soporta el tronco a través del
raquis lumbar hacia las piernas, pasando por la cavidad cotiloi-
dea. Está formada por el sacro y los dos huesos ilíacos, que se
estabilizan con la sínfisis del pubis y los ligamentos sacroilíacos
(estabilizador principal de la cadera); también forman parte del
sistema el isquion y el cóccix.
 Tema 1 · Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones)
Figura 20. Fractura de ramas pubianas.
Recordemos también la rica vascularización de la pelvis y la
presencia en las cercanías de vasos y nervios importantes que
pueden ser lesionados: vasos ilíacos, plexo lumbosacro y ciático
(lesión nerviosa más frecuente). Así como vísceras contenidas
en su espacio: vía urinaria (es la más frecuente), recto o vagina.
Hay que entender la pelvis como un anillo, de forma que se
considera inestable cuando la fractura afecta a dos puntos dis-
tintos de su estructura, que pueden ser óseos o ligamentosos.
Las fracturas simples se resuelven, en su mayoría, por trata-
miento conservador con reposo en cama. Se incluyen varios
tipos:
• Avulsiones.
Arrancamientos de la inserción de los potentes músculos
locales. Suele afectar a gente joven.
- Espina ilíaca anterosuperior.
El sartorio.
- Espina ilíaca anteroinferior.
El recto femoral.
- Cresta ilíaca.
Abdominales.
- Tuberosidad isquiática.
Los isquiotibiales.
En caso de fragmentos grandes es recomendable la fijación
quirúrgica.
• Fracturas parcelares.
Más frecuente en la pala ilíaca. Cuando afecta a sacro puede
dar clínica de cola de caballo y sobre cóccix, puede dejar
como secuela dolor local crónico (coccigodinia).
• Fracturas anulares simples.
Fracturas de ramas isquiopúbica e iliopúbica, típicas de
ancianos.
Las fracturas complejas se producen en traumatismos de alta
energía, dan lugar a inestabilidad horizontal (lesión de la por-
ción anterior de anillo) o vertical (más grave, supone lesión
adicional de estructuras posteriores).
Cuando en un paciente politraumatizado encontramos
hipotensión sin otra causa de sangrado aparente que la
pelvis, sospecharemos sangrado peritoneal y será necesaria
la fijación pélvica mediante fijación externa. Más adelante, se
valorará la osteosíntesis definitiva de las estructuras dañadas.
En caso de no cesar el sangrado se procederá a la embolización
o taponamiento directo de las arterias lesionadas.
23
Fracturas de acetábulo
La cavidad cotiloidea se forma como prolongación de ilion,
isquion y pubis.
Requieren una alta energía, por lo que se asocian, en ocasio-
nes, a luxación de la cabeza femoral.
• Diagnóstico.
Además de la sospecha (puede pasar desapercibido en
politraumatizados), estudio radiológico que incluya radio-
grafías anteroposterior, alar y obturatriz. Se realiza TAC para
preparar la cirugía y ante dudas sobre el trazo.
• Tratamiento.
En principio requieren tracción y luego estabilización qui-
rúrgica en caso de provocar inestabilidad articular o incon-
gruencia de superficies.
Otras indicaciones de cirugía son:
- Asociación con luxación de cadera no reductible.
- Interposición de fragmentos entre las superficies articulares.
- El desplazamiento entre los fragmentos de más de
dos mm (MIR).
En pacientes ancianos se puede optar, si el trazo lo permite,
por la prótesis total de cadera.
Entre las complicaciones a largo plazo se incluyen la artrosis
y la necrosis de la cabeza femoral.
Fémur
Proximal
Son fracturas con gran incidencia en la población anciana y de
graves consecuencias sociosanitarias, aumentando la morbili-
dad y mortalidad entre los que las padecen. Debe intentarse la
deambulación precoz, aunque la fractura suele curar al cabo
de unas 6-8 semanas.
A modo de recuerdo anatómico, decir que la vascularización
de la cabeza femoral es precaria, a través del ligamento redon-
do (intraarticular) y arterias circunflejas (extraarticular). Como
inserciones musculares, tenemos el psoas ilíaco en trocánter
menor y los glúteos (menor y mediano) y los rotadores externos
en trocánter mayor. El músculo psoas es el responsable de la
limitación para la extensión de cadera que tiene lugar tras un
encamamiento prolongado (MIR).
• Clínica.
- Dolor inguinal.
- Hematoma sobre trocánter mayor o genitales.
- Miembro acortado y en rotación externa (más mar-
cada en fracturas extracapsulares donde además hay
tendencia a la abducción, mientras que en las fracturas
subcapitales hay tendencia a la aducción) (MIR).
- Impotencia funcional para la deambulación (MIR).
Fracturas subcapitales
Las fracturas de cuello femoral interrumpen la vascularización
de la cabeza femoral pudiendo provocar falta de consolidación
y necrosis avascular (MIR 11, 26). Clínicamente se acompaña
de incapacidad para la deambulación, salvo que estén impacta-
dos los fragmentos (diagnóstico tardío en ancianos).
(Ver figura21 en la página siguiente)
• Clasificación.
- Garden.
Se evalúa el desplazamiento entre cabeza y cuello, siendo
este desplazamiento un índice del sufrimiento vascular.
Hay cuatro grados:
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Fracturas subcapitales

Garden I y II Garden III y IV

Osteosíntesis con <65 años

tornillos canulados y buena >65-70 años
situación basal

Prótesis

65-75 años
y buena >75 años
situación basal
Figura 21. Trazos de fracturas subcapitales.

Prótesis total Prótesis parcial

• I.
Fractura incompleta no desplazada, impactada en valgo. Figura 23. Tratamiento de las fracturas subcapitales de fémur. La edad es
• II. aproximada, siempre se debe tener en cuenta la comorbilidad asociada de
Completa, no desplazada, no impactada. cada paciente.
• III.
Completa, desplazada en varo.
Fracturas extracapsulares
• IV.
Completa, totalmente desplazada. Incluye las fracturas del macizo trocantéreo (pertrocantéreas) y
las subtrocantéreas. Las fracturas pertrocantéreas se produ-
cen sobre hueso esponjoso, por ello tienden a consolidar bien,
aunque las potentes inserciones musculares y la conminución
del foco pueden acarrear complicaciones. Suelen ocurrir en
pacientes más ancianos.

A B

Figura 22. Fractura de cadera tipo Garden IV.

- Pauwels.
Indica la posibilidad de pseudoartrosis en función de la
angulación del trazo con la horizontal debido a las fuer-
zas de cizallamiento que actúan sobre los fragmentos. La
pseudoartrosis será muy frecuente en el grado III (angula-
ción >60º).
• Tratamiento.
En jóvenes cualquier desplazamiento es susceptible de osteo-
síntesis con tornillos (MIR 11, 25; MIR 09, 89); en ancianos
(normalmente >70 años, según su estado general y calidad
de vida previa), con un Garden III o IV y/o Pauwels III, se opta
por hemiartroplastia (MIR).
Figura 24. A. Trazos de fracturas extracapsulares. B. Fractura pertrocantérica.
C. Fractura subtrocantérica.
Entre las opciones de tratamiento tenemos los clavo-placa
deslizantes o estáticos (en trazos puros pertrocantéreos) o
los clavos intramedulares (trazos invertidos o con extensión
subtrocantérea). No está indicada de entrada la artroplastia en
este tipo de fracturas (MIR).
Las subtrocantéreas además de que requieren un enclavado
intramedular (proximal o completo según el trazo), son asiento
frecuente de metástasis y existe el peligro de fallo del implante
y pseudoartrosis. Existe un subtipo de fracturas subtrocanté-
reas de trazo invertido denominadas atípicas, que son más
frecuentes en pacientes en tratamiento con bifosfonatos.

24
 Tema 1 · Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones)
Diáfisis femoral
Las fracturas de diáfisis femoral reciben un tratamiento distinto
según la edad del paciente:
• Niños de 0-5 años: yeso pelvipédico.
Se puede utilizar tracción al cénit como medida previa a la
colocación del yeso.
• Niños de 5-12 años: clavos intramedulares flexibles.
• Niños >12 años: clavos intramedulares rígidos similares a los
del adulto (MIR).
Como mecanismo compensador de la fractura en niños se
suele producir un hipercrecimiento del miembro afecto, de
forma que se permiten ciertos acortamientos iniciales: se
debe por tanto vigilar la aparición de discrepancias de
longitud de los miembros inferiores.
En pacientes menores de 3 años con una fractura de
fémur es obligado descartar maltrato infantil.
• En el adulto, aparecen sobre todo en gente joven
debido a accidentes de tráfico. Se tratan en su mayoría
con enclavado intramedular (MIR) aunque, de entrada,
se inmovilizan con tracción transesquelética.
• Complicaciones.
Hemodinámicas por sangrado (entre 500 y 1500 ml de
pérdida) e incluso por lesión de los vasos femorales, embo-
lia grasa (más probable si en el tratamiento se usan clavos
fresados) y pseudoartrosis.
Figura 25. Fractura de diáfisis femoral.
Rodilla
Englobamos las siguientes fracturas en un bloque por afectar a
la articulación de la rodilla, bien siendo trazos intraarticulares o
bien por provocar inestabilidad o mala alineación al consolidar
una fractura extraarticular. Dada su situación de articulación de
carga y con una movilidad compleja en varios planos (flexión,
extensión, varo, valgo, rotaciones), en la mayoría de los
casos requieren reducción abierta y osteosíntesis para
evitar en lo posible la artrosis postraumática.
25
Fémur distal
Las fracturas supracondíleas o supraintercondíleas requieren
una fijación estable, siendo exigentes con la reducción, pues la
angulación residual puede dar lugar a trastornos de la marcha
invalidantes.
Una complicación grave es la lesión de la arteria poplítea por
un fragmento muy desplazado.
Rótula (MIR 18, 23)
Hueso sesamoideo del tendón del cuádriceps, fundamental en
la función del aparato extensor de la rodilla.
• Clínica.
Dolor local y hemartros con restos de grasa (indicativo
siempre de lesión ósea).
¡Ojo! No confundir la fractura con la rótula bipartita cons-
titucional, con un islote óseo en el cuadrante superoexterno
(hacer radiografías de la otra pierna ante la duda).
Figura 26. Fractura transversal de rótula con pérdida de continuidad del apara-
to extensor. Tomada de S. Beltrán © Fondo editorial Marbán.
• Tratamiento.
En fracturas longitudinales y aquellas con integridad de los
alerones rotulianos, es posible un tratamiento conservador
(yeso isquiomaleolar 6 semanas). En las fracturas transversa-
les con lesión de los alerones (típica la pérdida de la exten-
sión activa), la tracción que realiza el cuádriceps provoca la
apertura del foco, por lo que para la intervención el método
de elección es el cerclaje.
En fracturas de polo distal, se puede realizar su exéresis si el
fragmento es pequeño, con reanclaje del tendón.
En fracturas muy conminutas se puede emplear la patelectomía.
Si se ha desprendido un fragmento osteocondral, se extrae
por artroscopia.
Meseta tibial
Lo más frecuente es la lesión de la meseta lateral en atro-
pellos (valgo forzado).
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
Cuando se fractura la meseta medial (varo forzado), puede
asociar lesión del nervio ciático poplíteo externo (nervio pero-
neo) por elongación.
Al tratarse de fracturas intraarticulares, se impone la reducción
para evitar artrosis postraumáticas; la osteosíntesis se realiza
con tornillos o placas y, si el defecto es importante, se añade
injerto óseo o algún biomaterial de relleno.
Pueden complicarse con un síndrome compartimental (lo más
frecuente), además de la lesión del nervio peroneo o la artrosis.
En algunos casos, en niños, puede fracturarse la espina tibial
por tracción del ligamento cruzado anterior, dará una clínica
de lesión de ligamento cruzado pero en el hemartros habrá
restos de grasa.
Figura 27. Fractura con hundimiento de meseta tibial medial. Radiografía e
imagen artroscópica.
Tibia
Diáfisis tibial
Son las fracturas diafisarias más frecuentes y las fractu-
ras abiertas más frecuentes. Tan sólo se consideran estables
las fracturas espiroideas largas, producidas típicamente por
torsiones de baja energía.
Figura 28. Fractura abierta de tibia.
• Complicaciones.
Síndrome compartimental, pseudoartrosis (localización más
frecuente de pseudoartrosis) e incluso embolia grasa.
26
• Tratamiento.
- Conservador (yeso).
En fracturas estables, no desplazadas, rotadas ni impacta-
das y con menos de 10º de angulación tras la reducción.
Tras 4 semanas se puede cambiar el yeso por una ortesis
para comenzar la carga. Este sistema requiere, además, un
seguimiento continuo.
- Las fracturas que no cumplan los criterios previos (la gran
mayoría) deben intervenirse, mediante enclavado intra-
medular, salvo las fracturas abiertas IIIB y IIIC en que se
emplea la fijación externa.
Tobillo
El tobillo está formado por la cúpula del astrágalo contenida
entre los maléolos tibial y peroneo (mortaja tibioperoneo-astra-
galina). La estabilidad de esta articulación se debe al ligamento
medial (tibioastragalino o deltoideo) y al ligamento lateral con
tres fascículos (peroneoastragalino anterior, peroneoastraga-
lino posterior y peroneocalcáneo), así como a la sindesmosis
tibioperonea.
Para que exista fractura de tobillo tiene que producirse una
rotura en el lado medial y otra en el lado lateral (ya sea una
fractura ósea o una rotura ligamentosa) porque la fuerza debe
entrar en la articulación por un punto y salir por otro. Esto
suele ocurrir por mecanismos de torsión (choque del astrágalo)
y con frecuencia se asocia a luxaciones de tobillo.
Clasificación
Se clasifican según el nivel de la fractura del peroné:
• Suprasindesmales.
Es la más grave e inestable porque implica que se ha roto la
unión de tibia y peroné. Son siempre quirúrgicas. Hablamos
de fractura de Maissoneuve cuando el peroné está roto en
su tercio proximal y de fractura de Dupuytren cuando lo está
en su tercio distal.
Figura 29. Fractura suprasindesmal tratada mediante reducción abierta y
fijación interna.
• Transindesmales.
Las más frecuentes. Las no desplazadas se tratan con un
botín de yeso 6 semanas, las desplazadas requieren cirugía
(reducción abierta y osteosíntesis).
 Tema 1 · Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones)
• Infrasindesmales.
No son auténticas fracturas de tobillo ya que con frecuencia
se presentan aisladas, sin ninguna lesión en el lado tibial.
Suelen verse en esguinces graves donde el ligamento en vez
de partirse arranca un fragmento del maléolo peroneo. No
suelen requerir cirugía.
Pie
En cuanto a la anatomía, recordemos que la articulación
mediotarsiana se denomina de Chopart y la tarsometatarsiana
de Lisfranc. Ambas son importantes zonas de lesión del pie.
También que en el astrágalo no se inserta ningún músculo
y que el peroneo lateral corto acaba en la base del quinto
metatarsiano y el peroneo lateral largo en la base del primer
metatarsiano.
Astrágalo
Fracturas producidas por hiperflexión dorsal al encajarse el
astrágalo en la mortaja tibioperonea.
Las fracturas más importantes son las de cuello del astrágalo
que, además, dada su vascularización precaria, tienen un ele-
vado riesgo de necrosis avascular (MIR 15, 117; MIR), por lo
que se impone una reducción anatómica quirúrgica y urgente,
salvo en las fracturas no desplazadas. Cuando aparece reab-
sorción ósea subcondral (signo de Hawkins) es criterio de buen
pronóstico para la supervivencia ósea y su consolidación.
En caso de que aparezca necrosis avascular o pseudoartrosis,
puede ser necesaria la artrodesis de tobillo debido al dolor
invalidante o prótesis de tobillo en pacientes jóvenes.
Calcáneo
Las fracturas de calcáneo suelen producirse por traumatismos
de alta energía. El mecanismo de producción típico es la caída
desde una altura sobre los talones. Como consecuencia de la
transmisión de fuerzas axiales de compresión a través del cuer-
po, se pueden asociar fracturas de meseta tibial, fémur, pelvis
y columna lumbar o dorsal (MIR).
Se denomina fractura articular o talámica a la que afecta a
la articulación calcaneoastragalina. Su gravedad depende del
grado de hundimiento del tálamo, que se mide con el ángulo
de Bohler (visto en la radiografía lateral mide entre 25º-40º y
puede llegar a 0º en las fracturas). Es importante la realización
de una TAC para valorar la extensión real de la lesión.
Las fracturas de calcáneo tienen una alta tasa de evolución a
la artrosis subastragalina, con dolor crónico del retropié, por lo
que es una opción la artrodesis subastragalina.
Si nos decidimos por la cirugía, por ser un hueso esponjoso
comprimido, puede ser necesario el aporte de injerto.
Otras complicaciones son las talalgias, síndrome del túnel del
tarso o el síndrome compartimental.
Figura 30. Fractura intraarticular desplazada de calcáneo.
27
Mediopié y antepié
Pueden producirse fracturas de escafoides, cuboides, cuñas o
metatarsianos por traumatismo directo, aunque también por
luxaciones de las articulaciones de Lisfranc y Chopart.
Típicas de los metatarsianos son:
• Fractura de base del quinto metatarsiano.
Por avulsión de peroneo lateral corto. Se trata con férula.
• Fractura de Jones.
Fractura de la región metafisodiafisaria del quinto metatar-
siano. Requiere inmovilización prolongada u osteosíntesis
pues tiende a la pseudoartrosis.
• Fracturas de estrés.
Las que afectan al segundo metatarsiano (diáfisis distal) se
conocen como fracturas del recluta o de Deustchländer.
En cuanto a las fracturas en falanges basta con una sindactilia.
Salvo en fracturas graves en el pie se impone la movilización precoz.
Recuerda...
Las fracturas intracapsulares de cadera tienden a la necrosis y falta
de consolidación, por eso en ancianos se coloca directamente pró-
tesis. Las extracapsulares consolidan bien pero en mala posición,
por lo que se tratan con tornillos tanto en jóvenes como ancianos.
1.7. Características básicas de las luxaciones en
miembros
Cuando una articulación se somete a tensión por un desplaza-
miento forzado en uno de los planos del espacio, los elementos
de contención se lesionan (esguince); pero, cuando fallan por
completo, y la fuerza traumática sigue actuando se produce la
luxación, dando lugar a una incongruencia articular que, de no
retornar a la posición fisiológica, impedirá la función de la articu-
lación afecta. De esto último se deduce que (salvo las luxaciones
crónicas y la luxación acromioclavicular), estas lesiones requie-
ran una reducción e inmovilización urgentes, independien-
temente de la necesidad de actuación quirúrgica posterior.
Especial atención requieren las zonas con riesgo importante
de necrosis avascular (cabeza humeral y femoral), así como
las situaciones en las que no es posible reducir una luxación
antigua por la pérdida del espacio articular debido a la retrac-
ción de partes blandas y a la fibrosis intraarticular (pérdida del
“derecho a domicilio”).
Luxación acromioclavicular
Producción típica por caídas sobre el brazo extendido o con
choque del hombro contra el suelo. Importante la estabilidad
de la zona por los ligamentos acromioclaviculares (estabilidad
horizontal) y coracoclaviculares conoide y trapezoide (estabili-
dad vertical) (MIR). Recordar que el ligamento coracoacromial
no interviene en la estabilidad de la articulación.
La estabilidad vertical se ha perdido cuando aparece el signo
de la tecla.
Clasificación
• Grado I es un desgarro parcial.
• Grado II corresponde a la rotura de los ligamentos acromio-
claviculares.
• Grado III implica rotura adicional de los coracoclaviculares.
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

son los únicos casos en los que no hay duda de la necesidad

Ligamento Ligamento Ligamento de cirugía.
acromioclavicular coracoacromial coracoclavicular

Acromion Ligamento Luxación esternoclavicular

transverso
superior de La más frecuente es la anterior y la más grave la posterior
la escápula (compresión de tráquea y grandes vasos). Tratamiento conser-
vador salvo gran inestabilidad, o deportistas de élite en que
podemos fijar con agujas.

Luxación glenohumeral
La cabeza humeral no es totalmente congruente con la gle-
noides, por ello existe el rodete glenoideo o labrum, que típi-
camente se desinserta cuando se produce la luxación y genera
Tendón del músculo Apófisis Ligamento conoideo secundariamente inestabilidad articular. También se debe
supraespinoso coracoides
recordar que el tendón de la porción larga del bíceps se inserta
en la glenoides en la porción superior de dicho rodete. Como
Ligamento trapezoide estructuras nobles locales discurren la arteria axilar, el nervio
axilar (circunflejo) y el plexo braquial.
Figura 31. Ligamentos de la clavícula. Tomada de Master Evo6 © Fondo edi-
torial Marbán.
Anterior
Es la forma más frecuente (90%). Se produce por un meca-
nismo de rotación externa forzada. La cavidad glenoidea a la
palpación está vacía (hombro en charretera) (MIR). Valorar
antes y después de la reducción, pulso y sensibilidad distal y
también antes y después, realizar radiografías anteroposterior
y transtorácica.
Como lesiones anatomopatológicas encontramos la lesión de
Bankart (avulsión del rodete glenoideo anteroinferior), respon-
sable de las recidivas en las luxaciones de hombro (MIR) y la de
Hill-Sachs (fractura por impactación contra la glenoides ante-
Grado I Grado II Grado III rior de la cortical posterior de la cabeza humeral); esta última
es menos frecuente.
Figura 32. Grados de luxación de la articulación acromioclavicular. Tomada de Ambas se asocian a la luxación recidivante.
S. Beltrán © Fondo editorial Marbán.

Figura 34. A. Lesión de Hill-Sachs. B. Lesión de Bankart.

Figura 33. Luxación acromioclavicular grado III.

Para el diagnóstico puede ser útil la radiografía anteroposterior
con peso colgando de los brazos.
Se emplea tratamiento conservador (vendaje de Velpeau o
cabestrillo) para los grados I y II. En el grado III puede optarse
por tratamiento quirúrgico o conservador (resultados a largo
plazo similares). En pacientes jóvenes con trabajos que requie-
ran mantener los brazos por encima de la cabeza podemos
inclinarnos por la cirugía.
Algunos autores hablan de luxaciones grado IV o V para refe-
rirse a casos extremos en los que la clavícula se luxa detrás del
acromion o desgarra el deltoides y se queda subcutánea. Estos
La luxación recidivante de origen traumático aparece ante
mínimos traumatismos, es inestable, generalmente en una
sola dirección y sólo en el brazo afecto. Los pacientes que sólo
hayan tenido un episodio de luxación se tratarán con inmo-
vilización de 3 semanas y rehabilitación. Ante una luxación
recidivante (más de un episodio) está indicada la reparación
quirúrgica artroscópica (MIR).
Las luxaciones recidivantes atraumáticas se deben a laxitud
ligamentosa, suelen ser por tanto bilaterales y en cualquier
dirección; el tratamiento consiste en rehabilitación, salvo casos
excepcionales.

28
 Tema 1 · Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones)

Las maniobras de reducción de la luxación gleno-

humeral anterior se basan en la tracción del brazo y
posteriormente la rotación externa del mismo. Existen
multitud de técnicas, una de las más utilizadas es la
de Kocher (1.º tracción axial, 2.º rotación externa, 3.º
aducción del brazo, y finalmente rotación interna).
Si es irreductible (por rotura del manguito rotador, interposición del
tendón bicipital o encastramiento de la cabeza humeral), habrá que
realizar el procedimiento abierto. Tras la reducción se inmoviliza
entre 1 y 4 semanas (en ancianos 1 semana y rehabilitación precoz).

Luxación glenohumeral anterior asociada a fractura

Las fracturas asociadas a luxación anterior de hombro son poco
frecuentes (<30% de todas las luxaciones). Dentro de ellas, la
fractura de la tuberosidad mayor (troquíter) es la más frecuente
de todas (MIR 12, 13).
El tratamiento consiste en realizar una reducción cerrada y veri- Figura 35. Luxación posterolateral de codo. A. Proyección anteroposterior.
ficar reducción con una radiografía. Si la reducción es correcta B. Lateral.
y el fragmento no se encuentra desplazado el tratamiento será
conservador (inmovilización con cabestrillo). En el caso de que Se pueden lesionar todos los ligamentos, con lo que el semi-
se encuentre desplazado se realizará tratamiento quirúrgico lunar queda desplazado a volar con respecto al radio, o man-
(MIR 12, 14). tenerse el ligamento radiolunar dorsal, con lo que el semilunar
queda en su posición y los demás luxados a dorsal (luxación
perilunar del carpo).
Posterior
Se recomienda el tratamiento quirúrgico, manteniendo la posi-
El brazo aparece bloqueado en rotación interna y aducción.
ción con agujas y reparando los ligamentos dañados.
La radiografía anteroposterior aislada puede parecer normal o
mostrar sólo una fractura aislada de troquín. Para distinguir-
lo se realizan radiografías en el plano de la escápula. Se asocia Luxaciones de cadera
a ataques epilépticos y electrocuciones (MIR). Se inmoviliza en
discreta rotación externa y abducción. Se producen por traumatismos de alta energía. La mayoría
son posteriores (90%).
Una luxación es inveterada cuando lleva más de 3 semanas de
evolución, se pierde el “derecho a domicilio”. En el hombro es Clínicamente, el miembro está acortado-rotación interna-fle-
más frecuente en luxaciones posteriores y su tratamiento será xión de cadera-aducción (“bañista sorprendido”) (MIR 13, 109).
quirúrgico si lleva más de 12 semanas y entre 3 y 12 semanas
es posible la reducción cerrada. Complicaciones
Rotura del ligamento redondo y de los vasos circunflejos, lo
Inferior que explica el elevado riesgo de necrosis avascular. También
Muy rara, el brazo puede encontrarse en abducción de unos puede lesionarse el nervio ciático, la mayoría de las veces de
30º o de unos 160º (en mástil o luxación erecta). forma incompleta.
Cuando una luxación es anterior (pubiana –la más frecuente–)
u obturatriz, el miembro aparece alargado-rotación externa-
Luxación de codo abducción pudiendo lesionar vasos y nervio femoral y obturador.
La segunda luxación en frecuencia en adultos, tras la de hom-
bro, y la primera en niños. Normalmente en sentido posterola- Recuerda...
teral (otras direcciones son menos frecuentes).
Las luxaciones de cadera son más frecuentes en jóvenes,
Puede asociar fracturas de coronoides o cabeza radial (si com- mientras que las fracturas son predominantes en ancianos.
prometen la estabilidad puede que requieran osteosíntesis o
sustitución por prótesis) y lesión de ligamento lateral.
Clínicamente, además del dolor y tumefacción, se encuentra
desestructurado el triángulo equilátero que forman olécranon,
epicóndilo y epitróclea (triángulo de Nelaton). Tras la reducción
por manipulación se inmoviliza con yeso 3 semanas.
Como complicaciones pueden aparecer lesiones de los nervios cubi-
tal o mediano, lesión de la arteria humeral y síndrome de Volkman.
(Ver figura 35)

Luxaciones del carpo

Tras caídas sobre la mano en flexión dorsal, lo más frecuente es
la luxación del semilunar que provoca deformidad tipo “dorso
de tenedor” y, como complicación importante, puede provocar Figura 36. Fractura-luxación posterior de cadera. Tomada de Pedrosa,
la lesión del nervio mediano. Diagnóstico por Imagen. Tomo 4. Musculoesquelético. Marbán.

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 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Figura 38. Luxación de rodilla.

Figura 37. Luxación central de cadera bilateral. Es rara y asocia fractura del
fondo de los acetábulos. Tomada de Pedrosa, Diagnóstico por Imagen. Tomo
4. Musculoesquelético. Marbán.

Tratamiento
Reducción urgente bajo anestesia general (MIR 17, 198; MIR
15, 116) mediante tracción al cénit, con la cadera y rodilla
flexionadas mientras un ayudante estabiliza la pelvis mediante
la presión sobre las crestas iliacas. La tracción transesquelética
se mantiene 4 semanas. En el caso de asociar fracturas de
acetábulo se realiza osteosíntesis; también se emplea cirugía
para las irreductibles o con fragmentos óseos intraarticulares.
Recordad que pueden pasar desapercibidas en politraumatiza-
dos, sobre todo si asocian fractura de cotilo.

Luxación de rótula
Figura 39. Fractura-luxación de Lisfranc en proyección anteroposterior.
Normalmente se produce en pacientes predispuestos (genu
valgo, ángulo Q >10º, rótula alta, laxitud ligamentosa), la luxa-
ción es hacia lateral y, tras un primer episodio, suele recidivar.
Se asocia también con atrofia de cuádriceps.
El tratamiento incluye una reducción inicial en extensión y
posteriormente un fortalecimiento del cuádriceps; la cirugía se
reserva para exéresis de fragmentos osteocondrales y realinea-
ción del aparato extensor en los casos recidivantes.

Luxación de rodilla (ver figura 38)

Lesión rara y grave, con riesgo importante de lesión vas-
cular en luxaciones anteriores (poplítea, con trombosis aguda
en las primeras 24 h) y nerviosa en las luxaciones posteriores
(ciático poplíteo interno). Está indicado cálculo del flujo arterial
medido por Doppler, y si este es menor que en el miembro
superior, debe realizarse arteriografía urgente (algunos Figura 40. Fractura-luxación de Lisfranc en proyección lateral.
autores defienden la arteriografía de entrada).
En ocasiones el paciente llega con la luxación ya reducida, la
sospecharemos ante un politraumatizado con inestabilidad Luxación de Lisfranc Luxación de Chopart
multidireccional. Requieren, en un segundo tiempo, la repara-
ción ligamentosa.

Luxaciones del mediopié (ver figuras 39, 40 y 41)

Luxaciones de la articulación de Lisfranc (tarsometatarsiana),
más frecuente, y de Chopart (mediotarsiana), producidas en
accidentes de tráfico o deportivos.
La primera, inestable y con fracturas asociadas habitualmente
(metatarsianos), requiere fijación quirúrgica más yeso. En la Figura 41. Luxación de Lisfranc y de Chopart. Tomada de Master Evo6 © Fondo
segunda, por ser más estable, es suficiente con botín de yeso. editorial Marbán.

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