Clínica Médica - Câncer

Diogo Araujo – Med 92
Clínica Médica
Terceiro Módulo
Câncer: diagnóstico e estadiamento
Prof. Sandro
 Para o diagnóstico do câncer, há que se considerar:

o Morfologia do tumor (através de citologia ou histopatologia);
o Padrão biomolecular (através de imunodiagnóstico, marcadores tumorais
séricos, citogenética [clássica e molecular] e expressão gênica [mRNA, DNA e
proteínas]).
 No laudo de uma biópsia, há a descrição da morfologia do tumor, com:

o Celularidade do tumor
o Gradação histológica (capacidade de diferenciação tumoral)
o Presença de invasão vascular e linfática (característica de malignidade)
o Presença de invasão perineural (característica de malignidade)
 Infiltração: ultrapassar a membrana basal.

 Os diversos marcadores celulares são importantes para conseguir descobrir a origem
do tumor.
 Esses marcadores podem ser:
o Receptores de superfície para ligantes:
 Hormônios
 Fatores de crescimento
 Fatores de maturação e diferenciação
o Antígenos tumorais
 Humorais
 Celulares
o Pesquisa de expressão gênica alterada
 O subtipo 2 do receptor erbB2 e HER2, por exemplo, identifica um tipo de câncer de

mama com pior prognóstico.
 Quando esse receptor é encontrado presente na imunohistoquímica, há que ser feita a
hibridização in situ por fluorescência para realmente ver se esse receptor está sendo
expresso (porque, em 30% dos casos, ele não está presente; ou seja, é um falso
positivo).
 Após o diagnóstico, faz-se o estadiamento da doença. Ou seja, analisa-se qual é a

extensão do tumor. O estadiamento é realizado para:
o Fazer o planejamento terapêutico;
o Predição do prognóstico do paciente;
o Avaliar resultados do tratamento;
o Facilitar intercâmbio de informações;
o Contribuir para pesquisas médicas.
 São os aspectos documentados no estadiamento clínico do tumor:

o Sítio primário do tumor;
o Tamanho do tumor;
o Multiplicidade (número de lesões);
o Invasão (profundidade);
o Extensão (disseminação linfonodal e à distância).
 O estadiamento TNM é feito segundo as regras da American Joint Committee on

Cancer (AJCC). São outros tipos de estadiamento:
o FIGO (para tumor ginecológico)
o Dukes (para tumor colorretal)
o Ann Arbor (para linfomas não-hodgkin)
 Para estadiamento clínico, utilizam-se os meios que estiverem ao alcance:

o Exame físico
o Exames radiológicos
 RX
 Scans
 Endoscopias
o Marcadores tumorais
o Exames cito ou histopatológicos
o Laudos cirúrgicos
o Relatórios médicos
 A capacidade de metástase do tumor pode ser adquirida muito precocemente em sua

história natural ou mais tardiamente.
 A história do tumor conta com 4 fases principais:

o Transformação maligna
o Crescimento da célula transformada
o Invasão local
o Metástase
 O tumor in situ é aquele que está contido ainda pela membrana basal do tecido em
que teve origem.
 A presença de invasão dessa membrana basal já caracteriza esse tumor como
“invasivo”.
 Outra capacidade tumoral importante é a de formar novos vasos e invadir esses vasos.
 A metástase à distância depende da capacidade do tumor de se adaptar ao novo
tecido. Se não tiver essa capacidade, a célula entra em apoptose e não consegue
completar o processo.
 A disseminação pode ser linfática, sanguínea e intracavitária.
 Há situações em que é impossível estadiar a doença. Exemplos:
o Quando não se encontra o tumor primário da doença (primário desconhecido);
o Sem informação para estadiar;
o Diagnóstico perimortem.
 Há que se fazer a distinção entre recidiva de tumor e tumor residual.

 Sempre que um paciente tem um tumor e se submete a um tratamento curativo, há
que se verificar se ele tem tumor residual.
o Rx – a presença de tumor residual não pôde ser avaliada
o R0 – ausência de tumor residual
o R1 – tumor residual microscópico
o R2 – tumor residual macroscópico
 Considerando o estadiamento do paciente e as condições clínicas, pode-se fazer um

prognóstico da doença.
 O primeiro estadiamento feito é sempre o cTNM. Ou seja, o estadiamento clínico.
 Depois, existe o estadiamento patológico (pTNM). Ele é o mais importante para se
estabelecer o prognóstico da doença e da definição de tratamento complementar para
a cirurgia.
 O T conta com o tamanho do tumor e a penetração. Em geral, vai de T1 a T4.

Lembrando que:
o T0: ausência do tumor
o TX: impossível avaliar
o Tis: in situ
 O N conta a invasão de linfonodos regionais. Ele varia de acordo com o número, o

tamanho e as cadeias envolvidas. Geralmente, vai de N1 a N3.
 O M vê se existem lesões à distância.
 Com as informações do TNM, o paciente é agrupado em estágios de I a IV. O tumor in

situ, qualquer um que seja, é considerado em estágio 0.
 As etapas do estadiamento são:
o Determinar o sítio primário
o Identificar a histologia
o Verificar linfonodos regionais
o Aplicar regras de classificação
o Determinar TNM e agrupamento em estadio.
Pancreatites
Prof. Cíntia
PANCREATITE AGUDA
 PA é um processo inflamatório recente do pâncreas, que pode resultar em

extravasamento de enzimas para a circulação sanguínea e para órgãos adjacentes ou à
distância.
 Existem as formas de PA leve e grave.
 Apesar de geralmente não ser uma doença grave, a PA frequentemente leva os
pacientes à internação hospitalar.
 A PA leve:
o Mais comum;
o É dita intersticial;
o É restrita ao pâncreas;
o Autolimitada;
o Não requer tratamento.
 A PA grave:
o 20% dos casos;
o É necrosante;
o Pode levar a doença sistêmica a partir da necrose pancreática e da
disseminação de enzimas pancreáticas;
o Conta com duas complicações frequentes: necrose infectada e cistos
pancreáticos.
 A principal causa de PA é a biliar (obstrutiva). Ou seja, essa PA é causada por

coledocolitíase (pedra dentro da via biliar). Assim, há dificuldade de drenagem do suco
pancreático, ocorrendo aumento retrógrado da pressão dentro dos ductos
pancreáticos e ativação precoce das enzimas pancreáticas dentro do órgão.
 Além disso, essa obstrução da via biliar pode ser causada também por: coledococele
(dilatação congênita do colédoco), divertículo duodenal e presença de parasito dentro
do colédoco (como o Ascaris lumbricoides). Todas essas condições, assim como a
coledocolitíase, levariam à obstrução da via de saída do suco pancreático. Além desses
mecanismos, há também a lama biliar e o pâncreas divisum.
o O pâncreas divisum consiste em uma anomalia congênita do pâncreas em que
não há fusão entre os ductos pancreáticos dorsal e ventral durante o segundo
mês de gestação. Assim, o suco pancreático passa a ser drenado por dois
ductos (um que se abre na papila maior e outro na papila menor do duodeno).
Contudo, essa drenagem é falha, sendo que parte do suco fica retida dentro
do pâncreas e pode levar à PA.
o A lama biliar (bile bem grossa, espessa) é uma bile litogênica que acaba
funcionando como uma “rolha” dentro da via biliar. Assim, pode causar
pancreatite também e pode preceder o aparecimento de cálculos na vesícula
ou nas vias biliares. Essa lama biliar é rica em cristais de colesterol, cálcio e
bilirrubinato. É causada por estase biliar, jejum prolongado, nutrição
parenteral ou por algum outro processo obstrutivo da via.
 São outras causas de PA:
o Álcool, drogas e toxinas
o Metabólica
o Infecciosas
o Vascular
o Traumática
o Pós-CPRE
o Outras
 O pâncreas é retroperitoneal e o seu ducto principal é o de Wirsung.
 O álcool é a segunda causa de PA e a primeira de PC. Há diferenças entre os dois
quadros no que diz respeito ao álcool:
o Na PA por álcool, o paciente ingeriu uma grande quantidade de álcool
agudamente. Nesse caso, ainda não há o comprometimento arquitetural do
tecido pancreático (há mais edema do órgão e liberação de enzimas);
o Na PC, o paciente ingeriu álcool cronicamente. Há comprometimento da
estrutura do tecido, com formação de rolhas em seus ductos. Esse paciente
apresenta episódios de reagudização da doença.
 Não se sabe o porquê de o álcool levar à pancreatite. Acredita-se que ele promova:
o Estímulo à liberação de colecistoquinina (que é um hormônio estimulador do
pâncreas exógeno);
o Ativação do tripsinogênio em tripsina dentro do pâncreas (ductos
pancreáticos); geralmente, ela só é ativada na luz intestinal;
o Alteração no metabolismo lipídico (que leva à formação de mais rolhas de
colesterol dentro do pâncreas);
o Indução do estresse oxidativo (o óxido nítrico é lesivo ao pâncreas);
o Ativação das células estreladas (que são os macrófagos dentro do pâncreas).
 O paciente também pode ter PA se picado por escorpião ou se inalar inseticidas

organofosforados.
 Medicamentos que causam PA: azatioprina e mercaptopurina, aminosalicilatos,
metronidazol, tetraciclina, ácido valpróico, didanosina, tiazídicos, isotretinoína,
tamoxifeno, eritromicina e acetaminofeno (paracetamol).
o Quando se fala em medicamento que dá pancreatite, pode haver o
rechallenge. Ou seja, um paciente com um episódio anterior de PA não
esclarecido pode apresentar sintomas sugestivos de PA novamente se o

medicamento causador for reintroduzido (é um conceito meio bobão mesmo).
 A hipertrigliceridemia é a terceira causa mais comum de PA (mas somente acima de

1000 mg/dL). Não se sabe direito qual é a patogênese. Parece que a liberação de
ácidos graxos pela lipase tecidual promove lesão das células acinares do pâncreas e do
endotélio.
 A hipercalcemia pode levar a depósito de cálcio dentro dos ductos pancreáticos e
ativação precoce do tripsinogênio dentro dos ductos. Essa hipercalcemia pode estar
presente em hiperparatireoidismos, por exemplo.
 Infecções virais (como caxumba) e bacterianas, trauma (especialmente quando no
andar superior do abdome), doença vascular (como nos quadros isquêmicos
abdominais), CPRE (pela agressão química ou migração de bactérias intestinais dentro
do pâncreas; geralmente, são pancreatites leves tratadas só com medicamentos
sintomáticos e hidratação), pós-operatório (estresse operatório e inflamatório sobre o
pâncreas), predisposição genética ou hereditária (já se sabe que existem genes que
levam à predisposição para pancreatites crônicas) são outras causas de PA.
 A fisiopatologia da PA consiste basicamente em:

o Liberação de enzimas pancreáticas na forma inativa;
o Ativação precoce dentro dos ductos pancreáticos e nas células acinares. Isso
acontece porque o mecanismo causador da PA promove a ruptura dos “canais
de cálcio” dentro das células acinares. Esse cálcio, então, vai ativar uma
enzima (a catepsina-B-hidrolase lisossomal) que converte o tripsinogênio em
tripsina. Acontece que, nesses pacientes, os mecanismos de proteção contra
essas enzimas ativas também estão diminuídos, o que amplia ainda mais o
processo;
o Há, então, autodigestão pancreática, processo inflamatório e liberação de
enzimas (que podem acometer outros órgãos). Isso acontece porque a tripsina
promove um efeito em cascata, com ativação de outras enzimas pancreáticas.
 A inflamação pancreática conta com células (como macrófagos e células T auxiliares)
que fazem quimiotaxia para o pâncreas.
 Posteriormente, há uma inflamação sistêmica (pelo aumento de proteínas de adesão
na superfície dos vasos).
 O quadro clínico da PA inclui:

o Dor em faixa no abdome superior (geralmente);
o Náuseas e vômitos (até mesmo à ingestão de água);
o Sinal de Cullen e Gray-Turner (só acontecem em pancreatites necro-
hemorrágicas);
o Íleo paralítico (com abdome distendido e redução do ruído hidroaéreo);
o Icterícia (por constricção do colédoco pela própria cabeça do pâncreas);
o Hemorragia digestiva alta (devido a úlceras de estresse ou por síndrome de
Mallory-Weiss).
 O paciente pode apresentar choque pelo sequestro de líquido para o retroperitônio e

insuficiência renal pré-renal (por necrose tubular aguda).
 Pode haver também insuficiência respiratória secundária a um processo inflamatório
também no pulmão. Um dos mecanismos envolvidos é a ativação da fosfolipase A nos
pulmões, o que destrói o surfactante pulmonar e causa a síndrome da angústia
respiratória aguda (SARA), com hipoxemia arterial.
 O diagnóstico da PA é dado por:

o Amilase: serve para diagnóstico, mas não para prognóstico (ou seja, uma
amilase de 2000UI/L pode ser decorrente de uma pancreatite leve enquanto
uma amilase de 500UI/L pode ser decorrente de pancreatite grave).
Geralmente, o valor da amilase está abaixo de 200UI/L. Nos pacientes com
pancreatite, esse valor está cerca de 3 vezes acima do normal (costuma-se
dizer, então, que está acima de 500UI/L).
o Lipase sérica elevada também indica pancreatite. Se amilase e lipase estão
altas, praticamente fecha diagnóstico de PA.
o Hemograma  anemia? Leucocitose?
o Na, K, Mg, Ca  distúrbio eletrolítico?
o Ureia e creatinina  IRA por NTA?
o Glicemia  hiperglicemia?
o Desidrogenase lática  geralmente está alterada
o Enzimas hepáticas  podem estar alteradas
o Gasometria arterial  hipoxemia e acidose metabólica são indicativos ruins
para o prognóstico do paciente; indica quadro mais grave.
 O que deve ser investigado para descobrir a causa da pancreatite?

o Fazer exame de imagem (como ultrassom de abdome para ver se tem cálculos
na vesícula ou nas vias biliares);
o Procurar por história de cirurgia prévia (que poderia causar obstrução por
brida);
o Uso de álcool (agudo ou crônico);
o História familiar de pancreatite (predisposição genética);
o Trauma (principalmente se em andar superior do abdome), etc.
 O ultrassom de abdome não é bom para ver o pâncreas porque se trata de um órgão
retroperitoneal.
 Logo, os exames de imagem ideais para ver o pâncreas são a TC ou a RMN de abdome
com contraste, de preferência dentro de 24 a 48 horas. Elas serão capazes de sugerir
fatores de gravidade.
 Quanto à gravidade da PA, podemos classificá-la utilizando os critérios de Balthazar,

que leva em conta a imagem da TC e o grau de necrose pancreática. (Balthazar =
imagem)
 Somando os pontos, é possível estimar:
 Observação: quando se forma pus dentro do pâncreas, deve-se fazer drenagem

cirúrgica e iniciar antibiótico.
 Quando se fala em gravidade da PA segundo dados clínicos e laboratoriais, podem ser

utilizados:
o Ranson: avalia aspectos na entrada e após 48h. Estima o prognóstico dos
pacientes com pancreatite aguda. São 5 parâmetros à admissão e 6
parâmetros 48 horas depois. A vantagem é que são critérios fáceis de serem
acessados e a desvantagem é que esses critérios nem sempre são colhidos na
admissão. (Decorar esses critérios para prova)
Mortalidade:
1-2 critérios: 0,9%
3-4 critérios: 16%
5-6 critérios: 40%
>6 critérios: 100%
o APACHE II: usado em UTI para paciente com choque séptico. É muito difícil
decorar os critérios. Não precisa.
o Atlanta: se o paciente com PA possui um dos critérios abaixo, ele é

considerado grave:
 Ranson > 3 pontos;
 APACHE II > 2 pontos;
 Sinais de insuficiência de órgãos (choque, hipoxemia, IRA ou
hemorragia digestiva alta); ou
 Complicações locais (como necrose, abscesso ou pseudocisto).
 São diagnósticos diferenciais de PA:

o Isquemia mesentérica
o IAM
o Úlcera péptica perfurada
o Colecistite aguda
o Aneurisma dissecante da aorta
o Gravidez ectópica
 O tratamento da PA é feito com:

o Repouso alimentar
 Dieta zero (repouso alimentar) por até 7 dias. Só retornar com a dieta
quando houver sinais de funcionamento normal intestinal e melhora
geral do quadro (entrar com líquidos primeiramente; isso é o que é
chamado de “dieta líquida de prova”).
 Nutrição enteral é uma opção se o paciente não conseguir se
alimentar por via oral por longos períodos, mas tiver sinais de trânsito
enteral.
 Nutrição parenteral total em casos graves (por acesso central).
o Hidratação venosa
 Vigorosa. Repor de 2 a 3 litros de soro por dia (soro fisiológico ou
Ringer Lactato).
o Analgesia
 Com meperidina ou tramadol.
 A morfina tem uma contraindicação relativa nesses casos porque ela
pode causar contração do esfíncter de Oddi (piorando a obstrução da
via biliar) ou estimular a liberação de secreção pancreática por via
vagal (o que não está de acordo com a intenção de deixar esse
pâncreas “em repouso”).
o Outros medicamentos
 Inibidor da bomba de prótons (não é obrigatório, mas ajuda na
prevenção da úlcera de estresse).
 Somatostatina (tem efeito de diminuição da pressão intraductal do
pâncreas; mas não se administra sempre, porque não se sabe se ele
realmente muda o prognóstico do paciente).
o Antibiótico
 Somente para pancreatite com necrose infectada (para isso, usa-se
imipenem ou ciprofloxacino + metronidazol).
PANCREATITE CRÔNICA
 Na PC, a arquitetura do pâncreas se encontra modificada, com necrose glandular

difusa.
 A evolução da doença continua mesmo depois de parar de beber álcool (se esse for o
fator causador).
 As causas de PC são:
o Álcool: é a principal causa de PC (mais de 90% dos casos). A dose de 100mg de

álcool/dia é fator de risco para PC alcoólica.
o Hereditária: ocorre por mutação genética, com ativação precoce da tripsina.
Há várias pessoas acometidas dentro de uma mesma família, com início
precoce da sintomatologia. As crises são mensais ou anuais.
o Nutricional: acontece por carência nutricional proteica e excesso de consumo
de carboidratos; ou pela deficiência de micronutrientes (sais minerais e
vitaminas). Geralmente, esses pacientes também se apresentam com
hipertrofia bilateral das parótidas e outras complicações nutricionais (como o
Diabetes Mellitus).
o Hipercalcemia: o excesso de cálcio pode causar PA e PC. Ex: adenomas,
hiperparatireoidismo. A formação de rolhas calcificadas no interior dos ductos
pancreáticos pode gerar obstrução.
o Obstrutiva: a PC, nesse caso, se dá por obstrução dos ductos pancreáticos por
várias causas (desde rolhas intrapancreáticas até tumores). Geralmente, a
obstrução é parcial, sem levar à insuficiência exócrina da glândula.
o Autoimune: está se descobrindo sobre doenças que levam à formação de
anticorpos contra o pâncreas. A deficiência de IgG4, por exemplo, leva à
formação de autoanticorpos (não explicou o mecanismo).
o Infecciosas: sífilis, actinomicose, esquistossomose, hidatidose e tuberculose.
São situações raras.
o Idiopática.
 A PC pode ser classificada em:
o Calcificante: aquela em que há lesão lobular. Há rolhas proteicas nos
canalículos dos ductos por todo o pâncreas, com lesão difusa do tecido;
o Obstrutiva: aquela que pode acometer somente uma porção do pâncreas
isoladamente.
 O quadro clínico se assemelha ao da PA.

 Predomínio entre indivíduos com 30 a 40 anos.
 O quadro é precipitado pelo consumo de álcool ou de gordura. É uma dor recorrente.
 O emagrecimento do paciente é consequência da má absorção e da dor ao se
alimentar.
 As duas principais complicações da PC são a insuficiência endócrina (com Diabetes
Mellitus) e exócrina (com esteatorreia). Geralmente, a DM só surge quando há
destruição de 70% do pâncreas. É uma DM insulino-dependente e difícil de
compensar.
 O paciente com PC tem icterícia porque a cabeça do pâncreas está dilatada e
comprime o ducto colédoco.
 Resumindo:
o Dor recorrente precipitada por álcool ou gordura;
o Emagrecido;
o Com sinais de DM;
o Esteatorreia;
o Icterícia.
 Os pseudocistos são as complicações mais frequentes da PC. Eles são formados através
da secreção de suco pancreático para dentro da cavidade abdominal, com retenção
desse líquido pelas estruturas abdominais. Assim, com o tempo, forma-se uma cápsula
inflamatória ao redor da contensão desse líquido. Se o cisto for menor que 5cm, faz-se
somente o acompanhamento. Se for maior que 5cm, há que se fazer intervenção:
tratamento endoscópico ou cirúrgico.
 Observação: Os cistos do pâncreas são aqueles que têm cápsula e estão dentro do
pâncreas. Geralmente, são pequenos e raramente se infectam ou complicam.
 Os derrames cavitários (derrame pleural, abdominal e pericárdico) acontecem por
ruptura do pseudocisto ou do próprio ducto pancreático.
 Pode acontecer também do tecido pancreático necrosado sofrer infecção.
 Abscessos, fístulas (entre o pseudocisto e uma víscera oca) e hemorragia digestiva alta
também são complicações possíveis.
 O diagnóstico da PC é semelhante ao da PA, mas com pesquisa de esteatorreia e de

DM.
 Para tratamento, pode-se fazer ecoendoscopia (se houver necessidade de drenagem

do conteúdo de um pseudocisto) ou CPRE (para colocar uma prótese de abertura do
ducto pancreático principal, caso ele esteja obstruído).
 O tratamento medicamentoso é semelhante ao da PA.
 A cirurgia é indicada para casos de dor persistente e de pseudocistos, além de outros
(como ascite pancreática, icterícia, abscesso e derrame pleural).
Síndrome nefrótica
Prof. Pedro
 A síndrome nefrótica (SN) tem uma história da doença de característica mais crônica
do que a síndrome nefrítica (que, geralmente, é aguda).
 Mas... como ela acontece?
 A barreira de filtração glomerular é responsável por conter a perda de proteínas na
urina. Essa barreira é constituída pelo capilar presente no glomérulo, pela membrana
basal e pelos podócitos do folheto visceral da cápsula de Bowman.
 Essa barreira tem carga elétrica negativa.
 A albumina, principal proteína sérica, também é negativa. Logo, a barreira repele a
proteína e a impede de cair no filtrado.
 Logo, a filtração proteica glomerular tem dois elementos principais:
o A barreira de filtração glomerular em si (com podócitos, membrana basal e
endotélio);
o Carga negativa da barreira.
 A SN se caracteriza por perda da função adequada dessa barreira de filtração

glomerular, ocasionando aumento da presença de proteínas na urina (proteinúria). Em
consequência da proteinúria, surgem os demais sinais e sintomas clínicos da síndrome.
 Podemos caracterizar a SN como:
o Proteinúria acima de 3,5g/dia
o Edema: pela redução da pressão oncótica no intravascular
o Hipoalbuminemia: pela perda maciça de albumina na urina
o Hiperlipidemia: pela ativação de vias hepáticas produtoras de gordura (será
visto mais adiante)
o Complicações infecciosas e tromboembólicas: pela perda de imunoglobulinas
e de proteínas anticoagulantes
 A SN é causada por alguns tipos de glomerulonefrites. Elas são denominadas de causas

primárias. São elas:
o Glomerulonefrite por lesão mínima (praticamente só pediátrica);
o Glomerulonefrite membranosa (mais comum no adulto);
o Glomeruloesclerose segmentar e focal (mais comum no adulto).
 Observação: a SN por glomerulonefrite membranosa pode ser secundária a uma

neoplasia.
 As causas secundárias de SN são:

o Lúpus;
o Hepatites B e C;
o DM: porque a hiperglicemia lesiona os vasos glomerulares, causando esclerose
renal e falência dos glomérulos;
o Amiloidose: infecções graves podem levar à produção de substância amiloide
que se deposita no rim, causando SN;
o HIV: tanto por infecções oportunistas quanto pela própria infecção viral;
o Uso de AINE.
 O paciente, geralmente, apresenta queixas de edema (pela perda de albumina e

redução da pressão oncótica). Além disso, relata urina espumosa (pela proteinúria) e
trombose (pela perda da antitrombina III e do plasminogênio na urina).
 Esses pacientes perdem imunoglobulinas pela urina e, portanto, estão mais
susceptíveis a infecções, principalmente por pneumococos.
 A desnutrição também pode estar presente nesses casos devido à perda proteica
intensa e ao consumo muscular.
 São outros achados da SN:

o HAS (pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona);
o Desnutrição;
o IRA (pré-renal ou renal; ou seja, pode haver IRA porque há pouco líquido
dentro dos vasos [em virtude do edema] ou porque a própria lesão dos
glomérulos reduz brutalmente a filtração glomerular);
 A investigação da SN deve ser feita a partir de:

o História clínica: edema (principalmente ao acordar), espuma na urina, outros
dados sugestivos;
o Exames laboratoriais
 Proteinúria (de 24 h)  acima de 3,5g/dia
 Albumina sérica  baixa
 Perfil lipídico  alto
 Hemograma  para ver se há anemia, que pode ser secundária à
perda de transferrina na urina.
 Função renal (ureia e creatinina)  comprometidos
 Exames adequados para investigar lúpus, hepatite, DM,
esquistossomose, sífilis e dosagem de complemento.
 A maior parte das SN não consome (reduz) complemento;
mas, quando há consumo, sugere-se que seja nefrite lúpica ou
glomerulonefrite membranoproliferativa (que não foi citada lá
em cima porque, geralmente, dá uma síndrome mista
[nefrótica e nefrítica]).
 EAS: se há SN, será vista proteinúria e cilindros graxos (proteína +
gordura).
o O diagnóstico definitivo de SN em adulto só se dá com biópsia renal.
Contudo, se for criança, o fator causador da SN, provavelmente, é a
glomerulonefrite por lesão mínima. Nesse caso, não é necessária a biópsia: é
só tratar. Se não melhorar, aí sim se faz a biópsia.
 Observação: nos casos de síndrome mista (nefrótica e nefrítica), sempre se faz biópsia
renal.
 Nesses pacientes com SN, podem acontecer tromboses venosas e arteriais.

 A trombose da veia renal é característica da SN. Ela acontece preferencialmente nessa
veia porque ela é o primeiro local que recebe sangue após a perda urinária da
antitrombina III e do plasminogênio. Clinicamente, o paciente vai apresentar:
o Síndrome nefrótica;
o Dor lombar;
o Hematúria;
o IRA;
o Aumento do volume renal.
 O tratamento é feito com anticoagulante.
 A dislipidemia acontece porque, o fígado, ao tentar corrigir a hipoalbuminemia e

produzir albumina, ativa vias que levam também à formação de colesterol. Assim, há
elevação do LDL no lipidograma (hiperlipidemia) e maior eliminação urinária de
gordura (lipidúria).
 Pelo fato do colesterol estar elevado, esses pacientes com SN têm maior chance de
IAM e AVC.
 O tratamento da SN é baseado em:

o Medidas gerais: são aquelas feitas para toda a SN, independentemente da
causa.
 iECA: fundamental! É a base do tratamento.
 Estatina: para reduzir o LDL e proteger contra o IAM e AVC
 Anticoagulação: pra evitar trombose
 Diurético: para reduzir o edema
 Dieta adequada
o Medidas específicas: depende do diagnóstico etiológico da SN. Só compete aos
nefrologistas. Em geral, consiste em uso de medicamentos imunossupressores.
 Considerações sobre o tratamento:

o A dieta se baseia em restrição proteica (0,6 a 0,8g/kg/dia) e de sódio (3g/dia),
a fim de evitar o hiperfluxo glomerular.
o Os diuréticos são usados nos pacientes edemaciados. Geralmente, utiliza-se a
furosemida. O objetivo do uso de diurético é reduzir o peso ponderal em
1kg/dia.
o A furosemida é um diurético que atua na alça de Henle. Para isso, quando
chega ao rim, ele tem de se ligar à albumina (que eventualmente cai no
filtrado) e, depois, atuar na face tubular das células da alça de Henle. Contudo,
se o paciente tem albumina muito baixa, a furosemida não consegue atingir o
seu local de ação. Portanto, se o paciente tem hipoalbuminemia, há que se
elevar a dose administrada do medicamento.
o Se tiver hipercoagulabilidade (em paciente hospitalizado ou com história de
trombose), há que fazer a anticoagulação.
o A base do tratamento é a administração do iECA ou do inibidor do receptor de
angiotensina II. Esse medicamento tem efeito antiproteinúrico. Como? Ele faz
dilatação da arteríola eferente do glomérulo e, com isso, diminui a pressão do
capilar glomerular e a taxa de filtração glomerular. Além disso, o iECA reduz o
tamanho dos poros da barreira de filtração, diminuindo ainda mais a perda
proteica.
o A espironolactona (diurético) também pode ser usada. Contudo, isso é mais
raro porque ela é um medicamento “poupador de potássio” e, pelo risco de
hipercalemia, acaba não sendo administrada tão frequentemente.
o Com relação à PA, o objetivo é mantê-la abaixo de 130x80 mmHg. Se os
medicamentos anteriores (como iECA e diuréticos) não são capazes de colocar
a PA abaixo desses valores, pode ser associado qualquer outro tipo de anti-
hipertensivo (como bloqueador do canal de cálcio, por exemplo).
Colagenoses
Prof. Kozak
 Inicialmente, acreditava-se que as colagenoses eram um grupo de doenças que

acometiam especificamente os tecidos que continham colágeno. Depois, perceberam
que essas doenças não estão limitadas a áreas com colágeno, mas podem estar
presentes em quaisquer tecidos conjuntivos. Atualmente, a definição de colagenose
não está mais restrita nem ao colágeno nem ao tecido conjuntivo: são doenças que
aparecem com manifestações clínicas nos mais diversos tecidos do organismo. São
doenças com fenômenos autoimunes exuberantes e com manifestações clínicas que se
sobrepõem (ou seja, manifestações clínicas em comum). Por isso, são estudadas em
conjunto.
 Outra razão para agrupar essas doenças como “colagenoses” é que um indivíduo que
apresenta uma colagenose tem maior chance de desenvolver outro tipo de
colagenose. Nesse caso, quando o paciente apresenta duas colagenoses (ex: artrite
reumatoide e lúpus) bem caracterizadas e independentes do tempo, dizemos que ele
tem uma síndrome de superposição.
o Como assim “independentes no tempo”? É que, para ser uma síndrome de
superposição, as colagenoses podem aparecer em momentos distintos da vida
do paciente (ex: lúpus diagnosticado já na adolescência e artrite reumatoide
diagnosticada aos 60 anos).
 São exemplos de colagenoses stricto sensu:

o Artrite reumatoide
o Lúpus eritematoso sistêmico e lúpus eritematoso cutâneo
o Esclerose sistêmica
o Miopatias inflamatórias
o Doença mista do tecido conjuntivo
 No início da história de uma colagenose, alguns pacientes passam por uma fase
chamada de Doença Indeterminada do Tecido Conjuntivo (DITC). Geralmente, esses
pacientes apresentam sinais e sintomas que não são específicos de uma colagenose,
mas comuns a grande parte delas. São pessoas que tem fator antinuclear (FAN)
presente, fenômeno de Raynaud e artropatias, por exemplo. Alguns pacientes
apresentam DITC para sempre, sem evoluir para uma colagenose específica. Mas a
maioria deles evolui para uma das colagenoses stricto sensu.
ARTRITE REUMATÓIDE (AR)
 Acomete 1% da população mundial e varia pouco entre as etnias. Em geral, acomete

mais as mulheres (3:1).
 E quais são as características clínicas da AR?
o É uma poliartrite com predileção por mãos (principalmente nas articulações

interfalangianas proximais, metacarpofalangianas e punho). A AR polpa as
interfalangianas distais!
o É uma poliartrite que tende a ser simétrica. Então, o acometimento de uma
articulação geralmente se dá bilateralmente. Mas isso não é regra!
o É crônica. É uma artrite persistente com mais de 1 mês e meio de história;
o O início é variável (às vezes é insidioso, às vezes é súbito);
o Geralmente, o acometimento é cumulativo. Ou seja, o paciente vai
acumulando juntas acometidas pela doença;
o Possui rigidez matinal (em geral, superior a 1 hora);
o Quando não tratada ou quando não responde ao tratamento, leva a
deformidades ósseas e articulares importantes.
 Não se sabe ao certo a fisiopatologia (nem mesmo quanto à autoimunidade: ainda há

controvérsias).
 Mas sabe-se que há ativação imune (principalmente celular e algum componente
humoral) sobre a sinóvia das articulações. A via mais ativada é a Ta1, com proliferação
de macrófagos e linfócitos CD8 no tecido. Há também uma inflamação inespecífica por
polimorfonucleares.
 A sinóvia é o tecido que mais sofre lesão na AR. Portanto, na maioria dos pacientes,
não há envolvimento significativo de outros locais do corpo (como vísceras). Só em
alguns pacientes são encontrados outros sinais e sintomas clínicos (além de artralgias).
 Os tecidos próximos à sinóvia acabam sofrendo também com a inflamação crônica.
Exemplos:
o As citocinas estimulam os osteoclastos, promovendo a porose do osso
próximo à articulação;
o A sinóvia infiltrada pelos linfócitos acaba penetrando e destruindo o osso;
o Tendões e ligamentos da articulação podem se romper em virtude do processo
inflamatório. Com isso, os dedos podem apresentar desvio ulnar ou fibular,
dedos em casa de botão ou em pescoço de cisne;
o Há porose do osso justarticular, com redução do espaço articular.
 Portanto, são achados frequentes na AR:
o Porose do osso subarticular;
o Redução do espaço articular;
o Erosões ósseas;
o Deformidades (desvios das juntas e luxações).
 As alterações radiográficas costumam ser tardias (após anos de doença não tratada ou
não responsiva ao tratamento).
 A RMN pode ser utilizada como exame para detecção precoce da doença,
principalmente se o paciente não tiver uma clínica muito exuberante. Ela é capaz de
mostrar alterações muito sutis das articulações, sendo um excelente exame.
 Como foi dito, em alguns pacientes, a AR pode se manifestar além das articulações.
São as manifestações extra-articulares da doença:
o Nódulos subcutâneos: são geralmente firmes e fibrosos, mais em superfícies

extensoras de antebraços e pernas e em região proximal;
o Vasculite cutânea: a vasculite é uma inflamação de pequenos vasos da pele, o
que leva à sua oclusão e formação de pequenos infartos cutâneos. Assim, há
formação de pontos ou úlceras de isquemia (pequenas a extensas). A vasculite
também pode acometer pequenos vasos do olho, dando origem às chamadas
episclerites autoimunes. Podem acontecer úlceras na córnea também
(principalmente no limbo, região de transição entre a córnea e a esclera);
o Esclerite: inflamação da esclera. Pode levar à cegueira;
o Serosites: consistem na inflamação de folhetos viscerais, como pleura e
pericárdio. Assim, pode haver:
 Derrame pleural: por pleurite. É bastante comum e pouco sintomático.
É um exsudato com glicose muito baixa;
 Derrame pericárdico: por pericardite;
o Pneumonia intersticial: todas as colagenoses podem estar associadas à
pneumonia intersticial. Ela pode evoluir para fibrose pulmonar, bronquiectasia
e faveolamento, levando à insuficiência respiratória crônica. Considera-se que
a pneumonia intersticial é uma doença vinculada à AR (uma imunopatia
associada). Pela pneumonia intersticial não ser uma colagenose, não podemos
dizer que há síndrome de superposição;
o Pneumoconiose avançada: quando há exposição ao fator causador de
pneumoconiose, a doença pode se instalar e se agravar com maior facilidade
se o paciente tem AR;
o Nódulos pulmonares;
o Insuficiência mitral por degeneração da valva mitral;
o Esplenomegalia: o baço pode crescer na AR. Como consequência, o paciente
pode apresentar neutropenia, com presença de infecções e febre.
 A tríade AR + esplenomegalia + neutropenia é chamada de síndrome
de Felty. Trata-se de um quadro grave e que pode predispor a
infecções.
 Quando as manifestações extra-articulares estão presentes, geralmente, a AR é de
longa data e possui um pior prognóstico.
 Observação: o exsudato é aquele líquido proveniente do interior dos vasos. Está
presente em uma cavidade e é rico em proteína e em DHL. Tem concentração de
glicose um pouco menor que a do plasma. Nos quadros de infecção bacteriana do
exsudato, há queda bem expressiva da quantidade de glicose no líquido em virtude do
consumo bacteriano. A AR é uma exceção: nela, apesar do fluido não apresentar
bactérias, a glicose também está baixa.
 Dentre as doenças reumatológicas, a associação mais comum com AR é a Síndrome de

Sjögren (que não é uma colagenose; portanto, não podemos dizer que se trata de uma
síndrome de superposição).
 O fator reumatoide, também chamado de fator antinuclear (FAN), é um autoanticorpo

frequentemente encontrado nos pacientes com AR. É uma imunoglobulina geralmente
da classe IgM (mas que pode ser IgG) e que reage com a porção Fc da IgG humana.
 Todos os indivíduos (até mesmo os normais) têm fator reumatoide circulante.
Contudo, esse FAN circula em títulos baixos.
 Cerca de 2/3 dos pacientes com AR têm FAN em títulos elevados, o que também pode
acontecer em outras doenças e até mesmo em indivíduos normais.
 O FAN, portanto, não exclui nem confirma diagnóstico de AR. Mas, quando está
presente em títulos elevados, aumenta a probabilidade de que seja AR a doença do
paciente. Dizemos que tem sensibilidade e especificidade baixas.
 Ele não serve para acompanhamento da doença: não te diz se a doença está ativa ou
não.
 Já o anti-CCP (anticorpo antipeptídeo citrulinado) tem alta especificidade. Logo, se ele

estiver presente, o indivíduo tem alta probabilidade de ter AR (ativa ou no futuro).
 O diagnóstico da AR é essencialmente clínico. As provas laboratoriais (como FAN e

anti-CCP) só servem pra auxiliar o diagnóstico.
 A AR compromete a expectativa de vida do indivíduo. A inflamação crônica causada
pela doença leva a danos ao endotélio dos vasos, com maior susceptibilidade a
aterosclerose, por exemplo. Logo, esses pacientes têm maior chance de complicações
cardiovasculares.
 O tratamento da AR deve ser instituído precocemente a fim de reduzir o somatório
dos danos.
 Antigamente, havia uma pirâmide de tratamento da AR. Mas, atualmente, isso é
diferente.
 No início da doença, são combinados e administrados 2 ou 3 medicamentos
modificadores da doença. Essa é a terapia combinada. São os medicamentos
modificadores da doença:
o Metotrexato: usado como primeira linha na maioria dos casos (exceto em
pacientes grávidas)
o Leflunomida
o Antimaláricos
o Sulfassalazina
o Sais de ouro
 Se não houver melhora, podem ser associados os agentes biológicos (macromoléculas
produzidas em laboratório com ação no sistema imune):
o Anti-TNF: o mais usado
o Anti-IL1
o AntiCD20
o CTLA-4
o Anti-IL6
 O tratamento da AR é feito para o resto da vida. Não se conhecem mecanismos para

cessar a inflamação da doença e, portanto, não há esquemas de suspensão do
tratamento.
 Os imunossupressores (como a azatioprina e a ciclofosfamida) não são mais usados.

 Mesmo se não houver resposta significativa ao tratamento medicamentoso, opta-se
por continuar com o tratamento porque, sem ele, seria pior. “O medicamento não
melhora muito, mas seria pior sem ele.”
 Em alguns casos, opta-se pela suspensão temporária do tratamento (teste
terapêutico). Contudo, sabe-se que essa suspensão oferece maior risco de evolução da
doença.
LÚPUS
 Inicialmente, o lúpus foi descrito como uma doença de pele, mas, posteriormente,
descobriu-se que acometia vários outros órgãos.
 Trata-se de uma doença autoimune em que há formação maciça de anticorpos contra
a estrutura nuclear das células. No entanto, o principal mecanismo fisiopatológico não
é o ataque direto dos anticorpos contra os tecidos, mas a sua deposição em forma de
imunocomplexos e o desencadeamento de reações inflamatórias. Contudo, há certos
tecidos que sofrem pela ação direta do autoanticorpo formado (como as hemácias,
por exemplo).
 No lúpus, todos os tecidos do organismo estão susceptíveis a lesões.
 Existem duas formas da doença: o lúpus eritematoso sistêmico (LES) e o lúpus
eritematoso cutâneo (LEC).
 O LEC acomete somente a pele. Já o LES pode acometer qualquer tecido do organismo
(inclusive a pele também).
 5% dos pacientes com LEC evoluem para LES.
 As lesões de pele estão presentes no LEC e no LES. Elas podem ser lesões específicas
do lúpus ou inespecíficas (ou seja, que estão presentes no lúpus e em outras doenças
também).
 Mas por que as lesões cutâneas são tão presentes nos pacientes lúpicos?
o As lesões cutâneas acontecem no lúpus porque a pele apresenta alta taxa de
renovação dos queratinócitos, que diariamente entram em apoptose e
ascendem nas camadas da pele. Quando eles entram em apoptose, há grande
atração de autoanticorpos produzidos na doença. Logo, as camadas da pele
(principalmente a camada basal) sofrem grande ataque, com deposição de
grande quantidade de anticorpos nesse local e formação de lesões cutâneas.
 O UV aumenta a apoptose e as lesões cutâneas no lúpus. Logo, é recomendação geral
para o paciente lúpico que não se exponha ao sol.
 Quanto às lesões específicas do lúpus, existe a classificação de Gilliam que as divide

em três tipos (segundo a clínica e a histopatologia):
o Lúpus agudo
 Erupção malar: comumente chamado de “eritema malar”, consiste, na
realidade, não só em eritema, mas em pápulas, descamação, necrose
e crostas em dorso de nariz e região malar. Tende a poupar os sulcos
nasogenianos.
 Erupções em regiões expostas à radiação UV (que não sejam malares).
 Úlceras orais: rasas, geralmente em palato duro e indolores.
o Lúpus subagudo
 A lesão subaguda consiste em placas eritematosas arredondadas e de
centro atrófico. Apresenta aspecto policíclico e confluente e está
presente mesmo em áreas não fotoexpostas.
o Lúpus crônico (ou discoide)

 É uma lesão cutânea cicatricial (com atrofia e alteração da coloração
da pele) presente em qualquer região da pele.
 Alopécia cicatricial: consiste na formação de cicatriz em couro
cabeludo e queda da haste capilar pela falência de seu bulbo.
 As lesões cutâneas classificadas como lúpus subagudo ou crônico podem estar

presentes tanto no LES quanto no LEC. Contudo, as lesões cutâneas lúpicas agudas só
estão presentes no LES.
 Há também lesões cutâneas inespecíficas do lúpus. São algumas delas:

o Variante verrucosa
o Lesões bolhosas
o Eritema multiforme
o Livedo reticular
o Úlceras digitais e infartos cutâneos
o Úlceras maleolares
o Paniculite
 Algumas das fotos da aula foram retiradas deste artigo científico:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962005000200002
 Mais de 90% dos lúpicos têm manifestação articular (artrite), já que os

imunocomplexos têm afinidade pelas articulações.
 Geralmente, são artrites transitórias, migratórias, benignas, não erosivas e não
deformantes (exceto quando esses pacientes têm a artropatia de Jaccoud).
o A artropatia de Jaccoud consiste em uma artrite recorrente que causa
deformidade nas mãos e nos pés, além de erosões cutâneas (diferentes das
observadas na AR). A maioria dos pacientes com artropatia de Jaccoud

possuem LES.
 As nefrites também podem acontecer no LES (nefrites lúpicas), em virtude do depósito

de imunocomplexos nos rins. Acometem os glomérulos de maneira importante,
resultando em síndromes nefríticas, nefróticas ou mistas. Essa nefrite lúpica pode
causar IRA ou até mesmo IRC.
 100% dos lúpicos têm alterações renais (à microscopia eletrônica), mas apenas metade
deles tem nefrite.
 Em se tratando de serosites, os pacientes com lúpus podem ter todas elas, em especial
a pleurite.
o Os pacientes com LES podem ter derrame pleural. No entanto, em
contraposição ao que acontece na AR, o exsudato apresenta glicose em níveis
normais.
o Os lúpicos podem ter também pericardite e peritonite lúpica.
 Assim como na AR, a pneumonia intersticial pode estar presente também.

 Outra complicação pulmonar do lúpus é um tipo de pneumonia hemorrágica grave,
que pode levar o paciente a óbito.
 Quanto ao coração, o lúpus pode induzir à inflamação de suas três camadas:

endocardite (endocardite de Libman-Sacks), miocardite (que leva à insuficiência
cardíaca) e pericardite.
o A endocardite de Libman-Sacks é a manifestação cardíaca mais característica
do LES, apesar de não ser a mais comum. Pode levar à formação de vegetações
nas valvas cardíacas.
 No lúpus, pode haver formação de anticorpos diretos contra as plaquetas, com

plaquetopenia e formação de púrpuras.
 A linfopenia e a neutropenia também pode estar presentes em virtude da formação de
anticorpos contra essas células.
 Pode haver anemia hemolítica do tipo autoimune. Para confirmá-la, é necessário fazer
o Coombs direto. Nesses pacientes, há aumento de bilirrubina indireta e de DHL, além
da queda de haptoglobina.
 O sistema nervoso central e o periférico também podem ser acometidos. Com isso, o
paciente pode apresentar convulsões, síndrome mental (com psicose e delirium), AVC,
cefaleia e mielite transversa.
 Observação: o conteúdo de lúpus continua na aula de colagenoses II.

Etapas da carcinogênese
Prof. Sandro
 A visão mais simples sobre o câncer é a de que ele é fruto de células que se
multiplicam sem controle.
 Atualmente, acredita-se que o tumor não seja somente a proliferação de tecido
mutado. Hoje em dia, já se sabe que ele possui relações íntimas com os outros tecidos
corporais para conseguir sobreviver dentro do organismo.
 As etapas da carcinogênese são momentos necessários para que o tumor exista. São
elas:
1. Autonomia do crescimento
 As células adquirem a capacidade de crescerem independentemente
de outros fatores externos (do microambiente). Logo, ela é autônoma
quanto ao seu crescimento. Isso porque ela é capaz de produzir
fatores solúveis de crescimento, remover os fatores de crescimento do
meio e sofrer influência de cascatas internas de crescimento.
 Essa independência provém de mutações gênicas com: aumento da
expressão de receptores dos fatores de crescimento, produção de
maneira autócrina dos fatores de crescimento necessários para a sua
proliferação, formação de um microambiente tumoral com fatores de
crescimento, mutações em receptores para fator de crescimento de
maneira que o estímulo dessa via ocorra mesmo sem a presença do
ligante no receptor (autoativação), mutações em receptores nucleares
podem garantir status de proliferação continuada independentemente
da presença do fator de proliferação no meio.
2. Crescimento independente
 A célula se torna independente de fatores que estimulam ou inibem o
crescimento (proliferação) celular.
 Os principais sinais inibitórios são:
 Fatores solúveis
 Dispersos na matriz extracelular
 Adesão célula-célula
 A célula tumoral perde a capacidade de diferenciação terminal e,
muitas vezes, não entra em fase de quiescência.
 O que regula o ciclo celular são as ciclinas, que, uma vez ativadas pelas
cininas, são capazes de estimular o ciclo proliferativo.
[Aos 15’, muito sono! Impossível ficar dentro da sala]

Colagenoses II
Prof. Kozak
LÚPUS [continuação]
 Anti-DNA e Anti-Sm são anticorpos específicos do lúpus.

 Já Anti-Ro e Anti-La são encontrados no lúpus neonatal (aquele em que a mãe lúpica
transfere autoanticorpos para a criança através da placenta). Nesse caso, o tratamento
do lúpus na criança é feito por administração de corticoide para a mãe (porque esse
medicamento consegue passar para o feto pela placenta também).
 90% dos pacientes lúpicos são do sexo feminino.

 A maioria dos pacientes tem uma evolução leve a moderada da doença. Ou seja, a
doença tende a não ser tão grave quanto se acredita (popularmente). Apenas uma
pequena parcela dos pacientes tratados evolui para quadros graves da doença.
 Não há tratamento curativo para o lúpus. O tratamento é essencialmente sintomático
(de acordo com as manifestações). Então, os tratamentos são dirigidos para cada
paciente, indo do uso de corticoides a de imunossupressores.
 Os lúpicos se beneficiam de antimaláricos (como a cloroquina) porque esses
medicamentos reduzem a incidência de complicações. Não se sabe ainda o mecanismo
exato.
 Por que existe uma relação entre a gravidez e o surgimento de lúpus nas mulheres
gestantes?
o Visto que o organismo materno tem de acolher um novo ser em seu interior
(com uma carga genética diferente da mãe), a gravidez por si só conta com um
processo de mudança imune. Nele, a resposta imune tende a ser
prioritariamente Th2. Além disso, há redução da imunidade celular e aumento
da imunidade humoral. Pensando nesse último aspecto, pode-se perceber o
porquê da formação de grande quantidade de anticorpos, por vezes contra
estruturas do próprio. Logo, o lúpus (que é uma doença basicamente humoral)
pode surgir ou tende a se agravar durante a gravidez. Já outras doenças (que
dependem mais da imunidade celular) tendem a apresentar melhora.
 Só se recomenda que uma mulher lúpica engravide quando a doença tem caráter leve
e está sob controle há pelo menos 6 meses.
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDICO
 A trombofilia consiste em uma predisposição à formação de trombos por fatores que

não são óbvios (como cirurgias, sedentarismo, imobilização, etc.).
 A trombofilia pode ser causada por fatores genéticos ou adquiridos.

o Genéticos: deficiência de proteínas C e S, doença do fator V de Leiden, etc.
o Adquiridos: o mais comum é a presença de anticorpos antifosfolipídicos, que
mexem na cascata de coagulação e facilitam a ocorrência de trombose
(síndrome dos anticorpos antifosfolipídicos - SAF). Essa síndrome pode estar
presente em caráter primário ou secundário (ou seja, como consequência de
diversas doenças autoimunes, sendo a principal delas o lúpus). O diagnóstico é
fácil: basta ter os sinais e sintomas clínicos de trombose e a presença do
anticorpo antifosfolipídico no sangue. É obrigatório ter os 2 para caracterizar a
síndrome.
 Entre os anticorpos antifosfolipídicos, os mais comuns são a anticardiolipina e o
anticoagulante lúpico.
 Clássica e clinicamente, essa síndrome apresenta:
o Trombose venosa ou arterial
o E fenômenos trombóticos na gestação (como trombose de placenta).
MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS
 Consiste em um grupo de doenças em que há comprometimento muscular por

inflamação.
 A manifestação principal é a fraqueza (ou seja, falta de força muscular), presente em
80% dos casos. A dor somente está presente em 20% dos casos.
 Observação: a fraqueza (diminuição de força) pode estar presente em lesão
neurológica, neuromuscular ou muscular. Como diferenciá-las?
o Quando é por lesão nervosa, a fraqueza possui uma “topografia”, incluindo
grupos de músculos que são inervados por um mesmo nervo. Além disso, há
alterações sensitivas associadas e perda de reflexos profundos.
o Quando é por lesão na junção neuromuscular (como na miastenia gravis), o
paciente relata que sente fraqueza mais generalizada, inclusive na
musculatura extraocular, principalmente à tarde (quando os estoques de
neurotransmissores já estão acabando).
o Quando é por lesão muscular (como nas miopatias inflamatórias), geralmente
a fraqueza é simétrica e proximal (nos membros).
 Para o diagnóstico, são utilizados:
o Exames laboratoriais: mostram enzimas musculares elevadas. Não adianta
dosar CKMB ou troponina (porque são de músculo cardíaco).
 CPK (é a mais sensível)
 DHL
 TGO (não está presente só nos hepatócitos, mas nos músculos
também)
o Eletroneuromiografia: nesses casos, apresenta padrão miopático.
o Biópsia de músculo acometido: para saber se a miopatia é inflamatória, há que
se fazer a biópsia.
 Clínica, enzimas musculares, eletroneuromiografia e biópsia = elementos

fundamentais para o diagnóstico.
 Observação: as miopatias podem ser congênitas (como Duchenne), tóxicas (pelo uso
de estatinas, por exemplo) ou adquiridas (como nas miopatias inflamatórias).
 As miopatias inflamatórias são classificadas em:

o Polimiosite: miopatia inflamatória pura, sem acometer outros tecidos. É muito
rara em crianças pequenas.
o Dermatomiosite: conta com lesões cutâneas associadas ao acometimento
muscular.
o Dermatomiosite da infância: mesmo conceito da dermatomiosite, mas possui
prognóstico e características clínicas diferentes.
o Miosite associada a outras colagenoses: trata-se da miopatia inflamatória que
ocorre concomitantemente com outra colagenose. Ex: paciente com LES e
miopatia.
o Polimiosite ou dermatomiose associada a neoplasias: em pacientes acima de
50 anos, quando a miosite está presente, há 50% de chance de ela seja parte
de uma síndrome paraneoplásica (ocorre mais em CA de mama e pulmão).
Logo, esses pacientes merecem rastreio completo para neoplasias.
o Miosite por corpos de inclusão: trata-se de uma miosite que, à biópsia, conta
com corpos de inclusão. É rara, tem envolvimento distal dos membros e está
presente em idosos. Não se sabe a causa.
[falando mais sobre a dermatomiosite]
 Na dermatomiosite, há lesões cutâneas, como eritema e edema bipalpebral com tom

violáceo (chamado de heliotropo). Trata-se de um sinal quase patognomônico para
dermatomiosite.
 Outra lesão de altíssima especificidade para dermatomiosite são as pápulas de

Gottron, que são pápulas achatadas no dorso de articulações interfalangianas e
metacarpofalangianas.
 São outras lesões cutâneas que podem ser encontradas na dermatomiosite:

o Edema periungueal
o Edema difuso de mãos (que pode estar presente em todas as colagenoses)
o Telangiectasias periungueais
o “Mão de mecânico” (palma da mão amarelada com áreas de dobradiças em
tom mais claro)
o Fotossensibilidade (eritema em mãos, face, colo).
[voltando a falar sobre as miopatias inflamatórias como um todo]
 Os pacientes com miopatias inflamatórias podem ter manifestações que não se

limitam ao músculo e à pele. São exemplos:
o Pneumonia intersticial (mais importante, mas é comum a outras colagenoses
também)
o Cardiomiopatia (por afetar o músculo cardíaco também)
 Em crianças, quando é uma miopatia inflamatória, trata-se de uma dermatomiosite.
Nesses casos, o prognóstico é bom, sendo que a criança apresenta um surto único da
doença (já no adulto, a doença sofre picos de reagudização). Nas crianças, a calcinose
pode estar presente (ou seja, calcificações do subcutâneo e das articulações; possuem
caráter permanente).
 O tratamento das miopatias inflamatórias é feito com corticoide e imunossupressores

por longos períodos a fim de evitar as remissões.
ESCLEROSE SISTÊMICA (ES)
 Esclerose sistêmica é o nome que se dá à doença. Já “esclerodermia” (ou

escleroderma) é o nome da manifestação de enrijecimento cutâneo que é encontrado
nessa doença ou até mesmo como manifestação isolada.
 Então, o escleroderma pode estar associado à ES ou ser isolado (sem esclerose
sistêmica).
 O escleroderma da ES é simétrico e não pega só uma região (está presente em mais de

uma área). Tende a apresentar um predomínio acral (ou seja, em extremidades, como
mãos, pés, nariz e boca).
 O escleroderma pode resultar em garra esclerodérmica, com camptodactilia
(incapacidade de esticar os dedos).
 Essa doença não tem uma fisiopatologia clara. Mas o fato é que, nela, os fibroblastos
produzem colágeno em excesso, o que resulta em uma derme muito espessa e cheia
de colágeno. Os pelos caem e o pigmento cutâneo muda (porque também há
inflamação das camadas superficiais).
 A doença, então, começa com uma fase inflamatória (eritema difuso), que evolui para
esclerose da pele (mais espessa, dura).
 No entanto, o maior problema da doença não é resultante da hiperprodução de
colágeno. O maior problema é vascular: o endotélio se modifica e fica mais susceptível
à ação de fatores constrictores (como a endotelina). Então, o vaso se remodela
(hipertrofia das camadas íntima e média), o que resulta em obstrução da luz dos vasos.
Assim, o sangue não circula adequadamente nas regiões irrigadas. O resultado é a
formação de úlceras e infartos cutâneos dolorosos. Pode haver até mesmo absorção
das polpas digitais, com isquemia acral.
 A isquemia tecidual, inicialmente, pode se manifestar como o fenômeno de Raynaud.

A ES é a doença mais associada com esse fenômeno: quase 100% dos pacientes com
ES apresentam fenômeno de Raynaud.
 A fáscies esclerodérmica se caracteriza por afilamento de nariz, apagamento de rugas

superficiais, permanência das rugas perilabiais e afilamento da face.
 Nessa doença, os autoanticorpos (como o FAN) estão presentes. Além disso, há um

perfil anormal de citocinas.
 Não se pode dizer que é uma doença autoimune, mas certamente é uma imunopatia.
 O escleroderma não muda/regride com o tratamento.
 Além dos vasos e da pele, podemos encontrar também:
o Alveolite fibrosante
o Cardiomiopatia isquêmica
o Hipertensão arterial pulmonar
o Fibrose de esôfago (porque o músculo liso desse órgão vai sendo substituído
por colágeno, resultando em disfagia e refluxo)
o Crise renal esclerodérmica (em que há fechamento dos vasos renais). O
paciente apresenta anúria, insuficiência renal e hipertensão maligna. Contudo,
trata-se de uma condição altamente sensível a iECA.
 Existem dois tipos de ES:

o Uma forma de envolvimento cutâneo importante;
o Uma forma de envolvimento limitado da pele, com apenas alguns sintomas. É
como uma versão branda da doença. Há telangiectasia e fáscies não tão
esclerodérmica. O envolvimento visceral é menos importante e a
esclerodermia é menos intensa. Nesse caso, os autoanticorpos atacam
somente os centrômeros dos cromossomos, e não a estrutura cromossomal
como um todo. Há um mnemônico para as apresentações dessa forma da ES:
 CREST: calcinose, Raynaud, esofagopatia, esclerodactilia (porque o
escleroderma é mais limitado aos dedos) e telangiectasias.
 O tratamento da ES é muito ineficaz. Não se usa corticoide ou imunossupressor
diariamente.
 O tratamento é direcionado para as complicações (quando elas existem). Exemplos:
ciclofosfamida (para lesão pulmonar), vasodilatadores (para lesões vasculares) e iECA
(para lesão renal).
DOENÇA MISTA DO TECIDO CONJUNTIVO
 Essa colagenose é assim chamada porque o paciente não consegue se encaixar nas
demais colagenoses. Nada é bem delimitado. Contudo, há duas características:
o São pacientes que carregam o edema difuso de mãos por muito tempo;
o Possuem muito fenômeno de Raynaud (não tanto quanto os pacientes com
ES).
 O que fecha o diagnóstico dessa doença é a presença de um autoanticorpo em grande

quantidade: o anti-RNP (anti ribonucleoproteína em alto título, geralmente acima de
5000). Em indivíduos normais, o anti-RNP também pode ser encontrado, mas em
baixos títulos.
 Essa doença possui dois polos:
o O polo lúpico (mais comum): aquele em que o paciente apresenta artralgia,
lesões cutâneas e Raynaud.
o O polo esclerodérmico (mais perigoso, com risco de desenvolver hipertensão
arterial pulmonar)
 O tratamento é feito com corticoide.
 Costuma ter um bom prognóstico.
Câncer de pulmão
Profa. Gabrielle Scattolin
 Descartando as neoplasias de pele, o câncer (CA) de pulmão é a segunda neoplasia

mais diagnosticada em homens e mulheres (sendo superada somente pelo de próstata
no homem e pelo de mama na mulher).
 Nos últimos anos, observou-se o aumento do número de casos de CA de pulmão entre
as mulheres e diminuição entre os homens. Não se sabe ainda quais foram os fatores
que contribuíram para isso.
 A incidência de CA de pulmão abaixo de 50 anos é muito baixa.
 O tabaco é o fator de risco mais conhecido, estando envolvido em até 90% dos casos
de CA de pulmão. Contudo, esse não é o único fator de risco. São outros exemplos:
o Quaisquer doenças estruturais do pulmão (com enfisema e fibrose, por
exemplo);
o A exposição ambiental a radônio e amianto, por exemplo;
 O tabagismo é fator de risco para todos os tipos de CA de pulmão.
 Em relação à apresentação clínica do CA de pulmão, podemos dizer que o quadro é
muito inespecífico. Em geral, são sinais e sintomas relacionados com a invasão local do
tumor, a síndrome consumptiva e o surgimento de síndromes paraneoplásicas.
 Geralmente, o paciente apresenta:
o Tosse (21%)
o Hemoptise (21%)
o Dor torácica (pleurítica; 16%)
o Dispneia (12%)
o Outros (menos frequentes e mais relacionados com doença avançada e
metastática): dor extratorácica, anorexia, perda ponderal, massa cervical
palpável, fadiga, síndrome da veia cava superior, rouquidão, sintomas
relacionados ao sistema nervoso central, dor no ombro e baqueteamento
digital.
 O tumor de Pancoast é simplesmente um tumor presente no polo superior do pulmão

direito (mais frequentemente) ou esquerdo. Pela sua localização, ele pode provocar
alguns outros sinais e sintomas clínicos:
o Dor no ombro
o Fraqueza e atrofia da mão
o Síndrome de Horner= miose, ptose e anidrose ipsilateral à lesão
 Existem dois grandes grupos de CA de pulmão:

o De pequenas células (20%)
o Não pequenas células (80%)
 São doenças totalmente diferentes fisiopatologicamente, clinicamente, em tratamento
e prognóstico.
 O CA de pulmão de “pequenas células” tem origem em células neuroendócrinas do
tecido. O tumor apresenta crescimento muito rápido e as metástases acontecem
muito rapidamente para órgãos nobres. Geralmente, ao diagnóstico, já se trata de
uma doença sistêmica (com múltiplas metástases).
 O CA de pulmão de “não pequenas células” tem origem nas próprias células epiteliais
do pulmão (pneumócitos). Ele pode ser dividido em vários subtipos, sendo os mais
comuns:
o Escamoso ou epidermóide
o Adenocarcinoma
o Bronquioloalveolar
CARCINOMA EPIDERMÓIDE
 É o tipo mais comum de CA de pulmão.

 Acontece mais em homens.
 Geralmente, o tumor tende a ter uma localização mais central do que periférica no
parênquima do órgão.
 Apresenta necrose central e crescimento lento.
 Pode disseminar metástases por via linfonodal ou hematogênica.
ADENOCARCINOMA
 A incidência tem crescido, principalmente entre as mulheres.

 As massas tendem a ser mais periféricas do que centrais no parênquima do órgão.
 O crescimento é mais rápido.
 Está relacionado com a presença de cicatriz pulmonar (ou seja, a existência de doenças
pulmonares prévias aumenta o risco de adenocarcinoma de pulmão).
 Pode se metastatizar por via linfonodal, hematogênica (muito rápida) e por invasão
local direta (contiguidade).
BRONQUIOLOALVEOLAR
 Ele pode ter várias apresentações: ser mais localizado, em múltiplos nódulos ou com
padrão pneumônico (e que, muitas vezes, é realmente confundido com pneumonia
aos exames de imagem).
 Produz tosse com expectoração mucoide profusa.
 Pode parecer com uma pneumonia atípica ao exame de imagem.

 Ler mais em: http://www.sopterj.com.br/suplemento/2009_cancer/07.pdf
CA DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS
 Formado células pequenas de origem neuroendócrina.

 Geralmente, são nódulos centrais, altamente agressivos, com possibilidade de
metástases precoces por todas as vias.
 Ao diagnóstico, geralmente já é uma doença sistêmica.
 Os objetivos do diagnóstico e do estadiamento do CA de pulmão são:

o Definir o tipo histológico do tumor e suas relações com as estruturas torácicas
e brônquicas (T);
o Definir presença de acometimento neoplásico em linfonodos mediastinais (N);
o Definir presença de metástases extratorácicas, principalmente para supra-
renais, fígado, ossos e cérebro (M). Se tiver metástase, o tratamento é só
paliativo.
 No caso do câncer de pulmão (de maneira simplificada):
o T1 = <3cm
o T2 = >3cm
o T3 = tumor que invade por contiguidade
o T4 = invasão mais preocupante
 A partir do TNM, podemos classificar o paciente dentro de um estadio da doença, que
vai de I a IV. Não precisa saber o que é cada um dos estadios.
 Contudo, até o estadiamento IIIa (tumor pequeno e sem envolvimento linfonodal
significativo), ainda há chances significativas de operar o paciente e curá-lo.
 No estadio IIIb, já não há mais como fazer a operação e as chances de cura são
pequenas. O tratamento é feito apenas com quimio e radioterapia.
 O estadio IV requer somente tratamento paliativo.
 O diagnóstico deve ser feito com:

o História clínica  sintomas inespecíficos e presença de fatores de risco
(tabagismo principalmente)
o Exame de imagem (como RX). Se tiver algo sugestivo de CA de pulmão, fazer
TC de tórax e de abdome superior
o Se a suspeita persistir, fazer broncofibroscopia, punção transtorácica ou
punção pleural (para definir o tipo histológico do tumor e para descobrir o
TNM e o estadio da doença)
o Se for confirmado que o paciente tem CA de pulmão e se TC de tórax e de
abdome indicam apenas doença no pulmão (sem metástase), a presença ou
ausência de metástases deve ser investigada mais profundamente. Para isso,
faz-se a PET-CT, um tipo de tomografia que utiliza contraste glicosado e que

marca células do organismo que têm alto índice proliferativo, como as células
tumorais. Ela é extremamente sensível para detecção de metástases, de
nódulos primários e de linfonodos comprometidos.
 Tendo o TNM e o estadio da doença em mãos, quais são as condutas terapêuticas?

o Para estadio IA ou IB, faz-se apenas a lobectomia.
o Para IIA, faz-se pneumectomia. Já no caso de IIB, faz-se pneumectomia e
tratamento complementar, como quimioterapia.
o Para IIIA, faz-se a quimioterapia neoadjuvante seguida de pneumectomia.
o Para IIIB, o tratamento cirúrgico já não é mais possível. Portanto, faz-se
somente quimioterapia (e, em alguns casos, radioterapia concomitante à
quimio).
o Para IV, faz-se quimioterapia paliativa e medidas de suporte.
o Observações:
 No caso de tumores muito pequenos, pode-se fazer a ressecção
broncoscópica do tumor.
 Se o tumor causa obstrução da via aérea baixa e não pode ser
ressecado cirurgicamente, pode-se optar por colocar um suporte
endobrônquico a fim de abrir as vias aéreas e melhorar o quadro
clínico.
 Na maioria das vezes, a radioterapia deixa sequelas no parênquima
pulmonar (lesão actínica). Por isso, a melhor opção é a braquiterapia
(que consiste em uma radioterapia local, aplicada somente na área
tumoral).
 No câncer de pequenas células, como o crescimento tumoral é muito rápido, pode-se

dizer que se trata praticamente de uma “emergência oncológica”. Nesses casos, saber
todo o TNM não importa muito: o interessante é saber se o acometimento do tumor é
limitado ou extenso.
 Geralmente, faz-se uma PET-TC de emergência. Caso não tenha, podem ser solicitados:
o RX e TC de tórax
o Exames de sangue
o TC ou US de abdome
o RNM de SNC
o Cintilografia óssea
 Tendo em vista que os quimioterápicos bloqueiam o crescimento celular por
interferirem no ciclo celular, o carcinoma de pequenas células, por ser uma doença
com um índice proliferativo muito alto, responde muito rapidamente à quimioterapia.
Contudo, a lesão não desaparece.
 Apenas 20% dos pacientes têm sobrevida média de 9 meses, apesar da boa resposta
inicial à quimioterapia.
 Em muitos casos, faz-se a radioterapia cerebral profilática para metástases.
Doenças Reumáticas: Síndrome de Sjögren, doença de Behçet e vasculites
Prof. Kozak
SÍNDROME DE SJÖGREN
 A xerostomia (sensação de boca seca) pode acometer até 30% da população adulta.
Em geral, pode ser acompanhada de:
o Disfagia
o Halitose
o Estomatite
o Lábios fissurados
o Fissura lingual
o Cárie
 São causas de xerostomia:
o Estresse
o Fármacos
 Como antipsicóticos, antidepressivos, diuréticos, etc.
o Desidratação
o Doenças sistêmicas
 Sjögren, esclerose sistêmica, amioloidose, VIH, sarcoidose, etc.
o Idiopáticos
 A xerostomia é confirmada a partir das queixas clínicas do paciente e da medida de

seu fluxo salivar.
o O normal é de 1,5 a 2mL/min.
o Mede-se pedindo para o paciente mascar uma gaze por 1 minuto. Se pesada
antes e depois, a gaze fornece estimativa da quantidade de saliva produzida
nesse período.
o Como alternativas, há como se fazer a cintilografia e a sialografia.
 A xeroftalmia (sensação de olho seco) se apresenta com:

o Sensação de olho seco
o Sensação de areia nos olhos
o Olho vermelho
o Muco aumentado (“remela”)
o Embaçamento visual
o Diminuição do lacrimejamento
 50% dos pacientes com xeroftalmia persistente têm Sjögren.
 São outras causas de olho seco:

o Parkinson
o Uso de anticoncepcional
 Para confirmar que há xeroftamia, faz-se o teste de Schirmer. Nele, utiliza-se um papel
de filtro para quantificar a produção de lágrima do paciente.
 Outro teste é o de “Rosa Bengala”. Se o paciente tem uma lágrima que não se espalha
bem sobre a córnea e a esclera, há pontos secos sobre a superfície do olho. Logo, o
corante de Rosa Bengala (utilizado no teste) é capaz de evidenciar esses pontos,
reforçando a ideia de xeroftalmia.
 A associação de xeroftalmia e de xerostomia configura a chamada “Síndrome Sicca”.

São as causas dessa síndrome:
o Sjögren
o Amiloidose
o VIH
o Paraproteinemias
o Sarcoidose
o Hemocromatose
 A característica clínica mais importante da síndrome de Sjögren é a Síndrome Sicca.
 A Síndrome de Sjögren é mais comum em mulheres, principalmente a partir de 50
anos.
 É uma doença crônica e progressiva.
 Nessa doença, pode haver inflamação das parótidas e de outras glândulas exócrinas.
 Trata-se de uma exocrinopatia autoimune que acomete diversas glândulas exócrinas.
São exemplos (além das lacrimais e salivares):
o Glândulas do trato respiratório
o Glândulas vaginais
 Contudo, há certas glândulas exócrinas que raramente são acometidas por essa
doença (como o pâncreas e as glândulas sudoríparas).
 Esses pacientes têm um risco muito aumentado de linfoma (principalmente se a
doença for acompanhada de paraproteinemias; esse risco pode ser até 100x maior que
na população normal).
o Observação: linfoma não-hodgkin do tipo MALT principalmente.
 A Síndrome de Sjögren conta clinicamente com:

o Síndrome Sicca (mais importante)
o Outras manifestações
 Acidose tubular renal (do tipo 1 ou distal, com perda de bicarbonato e
potássio)
 Pneumonia intersticial
 Linfadenopatia
 Neuropatia (polineurite)
 Púrpuras cutâneas
 O diagnóstico de Síndrome de Sjögren é feito com:

o Biópsia: infiltrado linfocitário (principalmente T CD4) importante. Não se
biopsia parótida. Escolhem-se as glândulas salivares menores da mucosa oral.
o No sangue: evidências de autoimunidade
 Fator reumatoide (90%)
 Fator antinuclear (70%)
 Anti-Ro/SSA e Anti-La/SSB
 Hipergamaglobulinemia
 Crioglobulinemia
 A Síndrome de Sjögren evolui para dano irreversível das glândulas. Por isso, o
tratamento basicamente é feito com terapia substitutiva das lágrimas e da saliva. É um
tratamento sintomático.
 A Síndrome de Sjögren não é uma colagenose, mas pode ter uma associação com elas.
A associação mais comum é artrite reumatoide com Sjögren.
 A partir deste ponto, entraremos nas vasculites. A doença de Behçet é uma vasculite, mas
será discutida separadamente por ter muito conteúdo e acometer vasos de qualquer calibre.
DOENÇA DE BEHÇET
 “A doença de Behçet é entendida como uma vasculite sistêmica que envolve vasos de
qualquer calibre. Ainda que algumas manifestações sejam características, como a
aftose bipolar, não existem alterações laboratoriais ou histopatológicas definitivas da
doença, sendo o diagnóstico dependente de uma avaliação clínica criteriosa. A doença
de Behçet é potencialmente grave, especificamente quando da verificação de uveíte,
envolvimento do sistema nervoso central ou de comprometimento inflamatório de
grandes vasos, como aortite. O diagnóstico precoce e a instituição de tratamento
adequado são determinantes do prognóstico.” Fonte:
http://www.scielo.br/pdf/rbr/v45n2/v45n2a07.pdf
 Tem como manifestação mais importante a afta: 100% dos indivíduos com Behçet têm
aftas com frequência e em grande quantidade. São, no mínimo, 3 episódios por ano.
 Ela pode acometer áreas incomuns (como lábios).
 Podem ser aftas grandes, que levam mais de 1 mês para cicatrizar.
 Há um espectro de outras manifestações que acompanham as aftas. São elas:
o Aftas genitais (em áreas periqueratinizadas ou na mucosa genital) presentes
em metade dos pacientes;
o Artrite (geralmente monoartrite intermitente) presente em metade dos
pacientes;
o Envolvimento cutâneo: eritema nodoso (nódulos eritematosos) e
pseudofoliculite;
o Acometimento ocular por uveíte (que pode acometer desde a íris e o músculo
ciliar até a retina e a coróide). Dizemos que há dois tipos de uveíte:
 Uveíte anterior: há acometimento da íris e do músculo ciliar. Pode
haver pus na câmara anterior do olho. Responde bem ao tratamento
com corticoide e tem bom prognóstico.
 Uveíte posterior (ou coriorretinite): o acometimento da retina pode
causar cegueira. O tratamento tem de ser muito intenso.
 A doença de Behçet é bem mais comum em alguns grupos étnicos: é muito raro em
africanos e muito comum em turcos e japoneses, por exemplo.
 No Brasil, é uma doença rara. Mas, no Japão, é a principal causa de cegueira.
 O diagnóstico da doença de Behçet não conta com nenhum outro exame
complementar: é puramente clínico.
 O tratamento é feito nas fases inflamatórias da doença e de acordo com os sintomas.
Se a doença acometer os olhos, o tratamento deve ser intenso e com uso de
corticoides.
(OUTRAS) VASCULITES
 As vasculites são pura e simplesmente “uma inflamação de vasos sanguíneos”.

 TODA vasculite conta com inflamação vascular caracterizada por infiltrado na parede
do vaso e necrose fibrinoide. Essa inflamação leva ao fechamento do vaso, isquemia e
lesão tecidual, com sintomas constitucionais associados.
 Como se trata de uma ativação multicêntrica (em vários locais) do sistema imune, em
qualquer uma das vasculites, é comum ter febre, fadiga, perda de peso e mal estar.
 A vasculite pode ser secundária (desencadeada por algo externo) ou primária (como
nas vasculites autoimunes).
 O diagnóstico de certeza de vasculite é feito com a biópsia e a análise histopatológica
do material. Contudo, nem todos os tecidos são submetidos à biópsia, podendo ser
utilizados dados clínicos e exames de imagem para substituí-la em alguns casos.
 Há várias maneiras de classificar as vasculites. Contudo, a classificação por tamanho de
vasos é a mais utilizada.
 Vasculites de grandes vasos
o Arterite de Takayasu (acomete mais a aorta e os grandes vasos)

 Pode resultar em isquemia e lesão tecidual importante.
 Há um achado clínico importante: diferença de pulso e de pressão
entre os membros.
 Pode haver claudicação de membros (ex: paciente tem de parar de
escrever durante um tempo para poder recomeçar).
 Pode dar insuficiência cardíaca ou AVCi se houver obstrução dos locais
de origem das coronárias e das carótidas internas.
o Arterite temporal
 A artéria temporal ainda é considerada como um grande vaso por ser

ramo da carótida externa.
 Também chamada de arterite de células gigantes.
 Mais comum em idosos, principalmente em mulheres.
 Cursa com cefaleia intensa e dor à palpação da artéria temporal.
 Pode estar associada à ocorrência de cegueira.
 Resulta em VHS (velocidade de hemossedimentação) muito alta, às
vezes acima de 100mm/h.
 Pode cursar com polimialgia reumática.
 O tratamento é com corticoide e tem bom prognóstico.
 Vasculites de médio calibre
o Poliarterite nodosa
 Mais comum em homens.
 30% dos pacientes têm hepatite B.
 É pleomórfica, com possibilidade de acometimento de vários órgãos:
 Rim (70%): insuficiência renal, hipertensão
 Articular (64%)
 Pele
 Sistema nervoso periférico
 Testículos
 Nervos (pelo acometimendo dos vasa nervorum)
o Síndrome de Churg-Strauss (ou angeíte alérgica)

 Associação com asma e não está relacionada com a hepatite B.
 Conta com muitos eosinófilos infiltrados nos tecidos acometidos
(eosinofilia).
 O paciente pode relatar história de asma, rinite alérgica ou sinusite
quando jovem. A asma também pode aparecer na idade adulta, com
sintomas que vão se agravando e que são refratários ao tratamento.
 A asma pode preceder os outros sintomas da vasculite em até 30 anos.
 Há uma eosinofilia no sangue periférico, sendo que essas células
podem acometer vários tecidos, causando: pneumonia eosinofílica e
gastroenterite eosinofílica.
 Depois, há vasculite sistêmica com mialgias, poliartralgia migratória,
doenças neurológicas, lesões cutâneas (púrpura, petéquias, nódulos).
 Para ler mais:
http://www.fcsaude.ubi.pt/thesis/upload/118/740/sndromedechurgst
raus.pdf
 Vasculites de médio e pequeno calibre
o Granulomatose de Wegener (granulomatose com poliangeíte)

 “A granulomatose de Wegener caracteriza-se por vasculite necrosante

granulomatosa que acomete preferencialmente vias aéreas superiores,
inferiores e rins. Seu diagnóstico é feito associando-se as
manifestações clínicas, radiológicas (múltiplos nódulos escavados) e os
achados anatomopatológicos e o anticorpo anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA) positivo. O tratamento com corticosteróides e
ciclofosfamida leva a 90% de remissão da doença em 1 ano.” Fonte:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-
37132005000700007
 Acomete homens de meia idade principalmente.
 Os órgãos mais acometidos são o aparelho respiratório (90%) e rim
(80%).
 É clássico ter sinusite, pneumonia e doença renal.
o Poliangeíte microscópica
 É muito similar à granulomatose com poliangeíte (Wegener).
 Acomete rim e pulmão, mas não leva a quadro de sinusite.
 Vasculites de pequeno vaso
o A maioria delas é secundária (a fármacos, infecções, neoplasias).

o Geralmente, cursa com manifestações cutâneas.
o Exemplos de vasculites de pequeno vaso:
 Henoch-Schöenlein: trata-se da vasculite mais comum em crianças. O
quadro clínico conta com púrpuras palpáveis em membros inferiores,
dor abdominal, artralgia e/ou envolvimento renal. Para ler mais:
http://www.scp.com.co/ArchivosSCP/Boletines/www.scp.com.co/Ban
coMedios/Archivos/Purpura_Henoch-Schonlein.pdf
 Colagenoses: algumas colagenoses podem cursar com vasculites de
pequenos vasos, como no lúpus e na AR.
[Parênteses]
 Algumas dessas vasculites estão ligadas à presença do ANCA (anticorpo anticitoplasma

de neutrófilo). Há dois tipos de ANCA:
o Perinuclear (pANCA): está associado principalmente à poliangeíte
microscópica mas pode aparecer no Churg-Strauss também.
o Clássico (cANCA): está associado a granulomatose com poliangeíte (Wegener).
Doença inflamatória intestinal
Prof. Cíntia
 A doença inflamatória intestinal (DII) é um processo inflamatório crônico no trato

gastrointestinal como um todo.
 Ela é idiopática e não se tem um motivo único, sendo a causa dita indeterminada.
 São duas as principais:
o Doença de Crohn (DC)
o Retocolite ulcerativa (RCU)
 São doenças mais comuns em áreas urbanas e em classes socioeconômicas altas.
 A incidência tem crescido nos últimos tempos. Porém, não se sabe quais são as causas
para isso.
 Existem teorias que tentam explicar o porquê de essas doenças aparecerem mais em
classes socioeconômicas elevadas:
o A teoria da higiene, por exemplo, acredita que as crianças de nível
socioeconômico mais elevado não entram em contato com microorganismos
amigáveis (não-patogênicos) e que poderiam auxiliar o sistema imune a
desenvolver células T reguladoras. Logo, existiria uma maior predisposição
dessas crianças a desenvolverem mecanismos autoimunes.
o Outra teoria diz que essas crianças, por não entrarem em contato com
microorganismos nocivos, não desenvolvem imunidade contra agentes
patogênicos que poderiam desencadear a DII.
 As DII, geralmente, aparecem durante a 3ª década de vida (para a DC) e 4ª década

(para a RCU).
 Existe uma relação entre o surgimento de DII e o aspecto emocional do indivíduo.
 Quando a DC se manifesta (precocemente) em indivíduos com menos de 40 anos, há
maior tendência que ela acometa o intestino delgado. Além disso, é comum encontrar
nesses pacientes uma história familiar para a doença. Neles, há maior risco de fístulas,
as cirurgias tendem a ser mais utilizadas como recurso terapêutico e há maior
recorrência da doença pós-tratamento cirúrgico. Por outro lado, se a DC aparece após
os 40 anos de idade, as tendências são exatamente contrárias.
 O tabagismo parece ser um fator de proteção para a RCU e risco para a DC. Por quê?
o No caso da DC, o tabagismo parece aumentar os índices de recaída clínica da
doença, com mais refratariedade ao tratamento.
o No caso dos pacientes com RCU, o tabagismo, dentre diversas ações, parece
reduzir a produção de muco, o fluxo sanguíneo intestinal (com menor aporte
de mediadores inflamatórios), reduz níveis de imunoglobulinas nocivas.
 São fatores de risco para DII:

o Uso de anticoncepcionais (controverso)
o AINE (contudo, há estudos que dizem que ele seja protetor para alguns tipos
de DII)
 Lesivo à mucosa
 Aumenta a permeabilidade sanguínea
o Dieta
 Carboidratos e dieta pobre em frutas
o Infecção
 Parecem ser fatores desencadeantes da doença, uma vez que eles
estimulam o sistema imune e provocam uma reação imunológica que
não cessa mais.
 Vírus do sarampo (parece estar mais relacionado com a DC)
 E. coli, Listeria monocytogenes, Mycobacterium
paratuberculosis
o Amamentação
 A criança amamentada parece ter maior proteção pela presença do
IgA materno no leite. Assim, ela tem menos infecções na primeira
infância, o que reduz o risco de DII.
 Com relação, então, à etiopatogenia da DII, consideramos que são influenciadores:

o Fatores genéticos: geralmente, os pacientes apresentam história familiar
presente para a doença. Além disso, alguns tipos de HLA estão relacionados
com a maior incidência da doença.
o Fatores luminais: quando o paciente é exposto a bactérias anaeróbicas gram-
positivas ou negativas, há associação com a manifestação de DC.
o Fatores da barreira intestinal: estudos mostraram que os pacientes com DII
têm deficiência de mucina além de menos reparação tecidual (principalmente
na RCU). Além disso, as proteínas do citoesqueleto e a permeabilidade
intestinal através dos colonócitos parecem estar envolvidas também.
 Essas DII estão relacionadas com sintomas que são extra-gastrointestinais. São
exemplos:
o Colangite esclerosante primária está muito associada com a RCU.
o Espondilite anquilosante
o Artrite
o Patologia ocular
o Doenças cutâneas
 Existem estudos que mostram que os pacientes com DII poderiam se beneficiar pelo
uso de probióticos (bactérias não patogênicas que, quando ingeridas, reduzem a
proliferação de bactérias mais agressivas e patogênicas) e prebióticos (substâncias que
promovem o crescimento e a atividade de bactérias não-patogênicas; são carboidratos
de baixo peso molecular [como inulina e lactulose]). Contudo, ainda não há evidência
de que esses pacientes teriam benefício real com esse tipo de terapêutica.
 Acredita-se que a DII aconteça pela exposição do indivíduo a fatores de risco e, em

seguida, a fatores perpetuadores da resposta (como microorganismos). O resultado
seria, então, a formação de uma inflamação que, no indivíduo normal, evoluiria para a
resolução. Contudo, em alguns indivíduos, essa inflamação se perpetuaria e levaria à

DII.
 A DII pode ser classificada segundo a sua atividade em doença leve, moderada ou
grave, tomando como base critérios clínicos e laboratoriais. Em algumas classificações,
são consideradas também as condições da mucosa intestinal através do uso de
colonoscopia.
 Observação: na DC, a lesão do tubo digestório pode acometer todas as suas camadas,
sendo dita transmural. Com isso, às vezes, essa lesão consegue ser palpada pela
formação de uma massa abdominal. Logo, dizemos que há uma tumoração abdominal.
 Como diferenciar a DC da RCU?

o A DC pode acometer de boca a ânus, sendo mais comum o que acometa o
intestino delgado e o intestino grosso. Pode haver áreas lesionadas e áreas
saudáveis alternadas.
 No IG, há mais acometimento da válvula ileocecal. Reto raramente é
acometido na DC.
o Os sintomas podem ser intestinais ou decorrentes das complicações da doença
(como fístulas e abscessos perianais).
o Comumente, a diarreia é sem sangue, com perda de peso, febre baixa e
astenia.
o Pode acometer todas as camadas do tubo intestinal.
o Pode haver dor abdominal em cólica em fossa ilíaca direita.
o À colonoscopia, diz-se que a DC se apresenta com uma mucosa em “pedras de
calçamento”.
o Na RCU, os sintomas dependem da extensão e da gravidade da inflamação.

o A RCU só acomete intestino grosso. O reto sempre está acometido. E, além
disso, são sempre lesões contínuas no intestino grosso.
o Trata-se de uma doença que somente acomete a mucosa intestinal.
o Em casos muito graves, pode-se fazer a colectomia total para cura da doença.
o Pode haver sangramento retal e tenesmo, além de diarreia, perda de peso,
febre.
o Observação: a constipação pode ser um sintoma primário da RCU limitada o
reto.
 Os sintomas gerais da DII são:

o Febre
o Perda de apetite
o Perda de peso
o Fadiga
o Suores noturnos
o Retardo de crescimento
o Amenorreia primária
 Ver a tabela de diagnóstico diferencial entre as DII.
 Observação: para podermos fechar diagnóstico de DC à biópsia, há que se achar

granulomas epitelióides, que se localizam na camada muscular e, por isso, não são de
fácil acesso à biópsia feita na colonoscopia. Por isso, geralmente, o diagnóstico de DC
só acontece quando se faz o histopatológico da peça cirúrgica.
 O diagnóstico laboratorial da DII é feito a partir de hemograma (anemia com

leucocitose) e provas de atividade inflamatória (VHS e PCR), além de distúrbios
eletrolíticos.
 Para diferenciar as duas DII, usa-se:

o pANCA e ASCA
 Pacientes com pANCA e sem ASCA, sugere RCU.
 Pacientes sem pANCA e com ASCA, sugere DC.
 São exames de imagem:

o RX simples de abdome
o Trânsito intestinal
o Enema opaco
o USG, TC e RNM de abdome
 Exames endoscópicos:
o Colonoscopia (para ambos)
o EDA (DC)
o Enteroscopia (DC)
 As complicações da DC são:
o Lesões perianais
o Abscessos intra-abdominais
o Fístulas internas
o Megacólon tóxico
o Estenose
o Neoplasia de delgado
 As complicações da RCU são:

o Hemorragia
o Megacólon tóxico
o Neoplasia maligna.
 Quando há associação de colangite esclerosante primária e RCU, há

maior risco de adenocarcinoma de cólon ou de colangiocarcinoma.
 O megacólon tóxico consiste em uma translocação de bactérias do interior do cólon

para a corrente sanguínea em pacientes com RCU. Em um RX de abdome, vê-se um
íleo paralítico com estase importante do conteúdo. Somando aos sinais e sintomas de
sepse, pode-se prever que o paciente tenha o megacólon tóxico.
 O tratamento da DII é feito com:

o Medidas gerais
 Nutrição
 Hidratação
 Evita-se uso de medicamentos anti-diarreicos e anticolinérgicos
 Não fumar
 Antibióticos na fase aguda da doença grave (para remoção do gatilho
da doença). O mais comum é ciprofloxacino + metronidazol.
 Para a RCU:
o Inicia-se o tratamento com a mesalazina durante a fase aguda da doença,
mantendo-a para o resto da vida do paciente e sem reduzir a dose.
 Ela também pode ser usada nas formas de supositório ou enema (no
caso dos pacientes com retite grave).
o Quando o quadro é grave, associa-se a mesalazina com corticoide.
o Se não houver melhora, usa-se um imunomodulador (azatioprina ou 6-
mercaptopurina). Após 4 meses, se o paciente estiver melhor, pode-se fazer o
desmame do corticoide e manter somente a mesalazina e a azatioprina.
o Na RCU, não é preconizada a terapia com fármacos biológicos (como o anti-
TNF).
 Na DC, não se usa mais a mesalazina. Então, a imunossupressão é feita logo após o
diagnóstico.
o Ao diagnóstico, já se introduz o corticoide (prednisona ou hidrocortisona nas
formas moderadas a graves). Além disso, administra-se antibiótico e
imunossupressor também (azatioprina, por exemplo).
o Se o paciente tiver uma DC refratária ou tiver fístulas, associa-se também a
terapia biológica (o anticorpo contra o fator de necrose tumoral - anti-TNF).
Depois que o paciente melhora, retira-se o corticoide e o paciente passa a
tomar somente a azatioprina e o anti-TNF. O anti-TNF, uma vez iniciado, deve
ser usado para o resto da vida do paciente.
 Observação: existem dois “modos” de tratar farmacologicamente a DC. Segundo a

terapia “bottom-up” e a terapia “top-down”.
o A terapia “bottom-up” é aquela descrita anteriormente, em que se inicia o

tratamento com medicamentos mais suaves (como o corticoide) até chegar
aos mais intensos (como o anti-TNF).
o Já a terapia “top-down” preconiza que, logo ao diagnóstico, sejam
introduzidos todos os medicamentos (corticoide, azatioprina e anti-TNF),
retirando-os aos poucos posteriormente. Essa modalidade visa remover logo
de início as condições deletérias da doença, sem esperar que ela avance para
depois partir para uma terapia mais agressiva. Ela seria utilizada para os
pacientes que abrem o quadro de maneira mais grave.
 Contudo, ainda não há consenso sobre qual seria a terapia mais adequada.

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Diogo Araujo – Med 92

Câncer: diagnóstico e estadiamento

 Para o diagnóstico do câncer, há que se considerar:

 No laudo de uma biópsia, há a descrição da morfologia do tumor, com:

 Infiltração: ultrapassar a membrana basal.

 O subtipo 2 do receptor erbB2 e HER2, por exemplo, identifica um tipo de câncer de

 Após o diagnóstico, faz-se o estadiamento da doença. Ou seja, analisa-se qual é a

 São os aspectos documentados no estadiamento clínico do tumor:

 O estadiamento TNM é feito segundo as regras da American Joint Committee on

 Para estadiamento clínico, utilizam-se os meios que estiverem ao alcance:

 A capacidade de metástase do tumor pode ser adquirida muito precocemente em sua

 A história do tumor conta com 4 fases principais:

 Há que se fazer a distinção entre recidiva de tumor e tumor residual.

 Considerando o estadiamento do paciente e as condições clínicas, pode-se fazer um

 O T conta com o tamanho do tumor e a penetração. Em geral, vai de T1 a T4.

 O N conta a invasão de linfonodos regionais. Ele varia de acordo com o número, o

 O M vê se existem lesões à distância.

 Com as informações do TNM, o paciente é agrupado em estágios de I a IV. O tumor in

 PA é um processo inflamatório recente do pâncreas, que pode resultar em

 A principal causa de PA é a biliar (obstrutiva). Ou seja, essa PA é causada por

 O paciente também pode ter PA se picado por escorpião ou se inalar inseticidas

esclarecido pode apresentar sintomas sugestivos de PA novamente se o

 A hipertrigliceridemia é a terceira causa mais comum de PA (mas somente acima de

 A fisiopatologia da PA consiste basicamente em:

 O quadro clínico da PA inclui:

 O paciente pode apresentar choque pelo sequestro de líquido para o retroperitônio e

 O diagnóstico da PA é dado por:

 O que deve ser investigado para descobrir a causa da pancreatite?

 Quanto à gravidade da PA, podemos classificá-la utilizando os critérios de Balthazar,

 Somando os pontos, é possível estimar:

 Observação: quando se forma pus dentro do pâncreas, deve-se fazer drenagem

 Quando se fala em gravidade da PA segundo dados clínicos e laboratoriais, podem ser

o Atlanta: se o paciente com PA possui um dos critérios abaixo, ele é

 São diagnósticos diferenciais de PA:

 O tratamento da PA é feito com:

 Na PC, a arquitetura do pâncreas se encontra modificada, com necrose glandular

o Álcool: é a principal causa de PC (mais de 90% dos casos). A dose de 100mg de

 O quadro clínico se assemelha ao da PA.

 O diagnóstico da PC é semelhante ao da PA, mas com pesquisa de esteatorreia e de

 Para tratamento, pode-se fazer ecoendoscopia (se houver necessidade de drenagem

o Carga negativa da barreira.

 A SN se caracteriza por perda da função adequada dessa barreira de filtração

 A SN é causada por alguns tipos de glomerulonefrites. Elas são denominadas de causas

 Observação: a SN por glomerulonefrite membranosa pode ser secundária a uma

 As causas secundárias de SN são:

 O paciente, geralmente, apresenta queixas de edema (pela perda de albumina e

 São outros achados da SN:

 A investigação da SN deve ser feita a partir de:

 Nesses pacientes com SN, podem acontecer tromboses venosas e arteriais.

 A dislipidemia acontece porque, o fígado, ao tentar corrigir a hipoalbuminemia e

 O tratamento da SN é baseado em:

 Considerações sobre o tratamento:

 Inicialmente, acreditava-se que as colagenoses eram um grupo de doenças que

 São exemplos de colagenoses stricto sensu:

ARTRITE REUMATÓIDE (AR)

 Acomete 1% da população mundial e varia pouco entre as etnias. Em geral, acomete

o É uma poliartrite com predileção por mãos (principalmente nas articulações

 Não se sabe ao certo a fisiopatologia (nem mesmo quanto à autoimunidade: ainda há

o Nódulos subcutâneos: são geralmente firmes e fibrosos, mais em superfícies

 Dentre as doenças reumatológicas, a associação mais comum com AR é a Síndrome de

 O fator reumatoide, também chamado de fator antinuclear (FAN), é um autoanticorpo

 Já o anti-CCP (anticorpo antipeptídeo citrulinado) tem alta especificidade. Logo, se ele

 O diagnóstico da AR é essencialmente clínico. As provas laboratoriais (como FAN e