105. Scheletotopia cordului şi a componentelor lui.

Atriul sting- la nivelul vertebrelor T7-T9. Pe peretele toracic

anterior, ca un sector mic de partea dorsala a jumatatii stingi a
sternului.
Auriculul sting- cartilajul coastei III, stingi, la locul fixarii ei de
stern.
Ventriculul sting- partea laterala a liniei parasternale in spatiul
intercostal II sau la nivelul coastei III din singa si cartilajul coastei
IV, cu 1,5-2 cm medial de linia medioclaviculara.
Apexul cardiac (soc al apexulu)- spatiul intercostal V, stinga, cu
1,5- 2 cm medial de linia medioclaviculara stinga.
Atriul drept- sectorul retrosternal la dreapta de linia mediana
anterioara si in partea posterioara a cartilajelor coastelor III- IV.
Auriculul drept- retrosternal la nivelul spatiului intercostal III
din dreapta.
Ventriculul drept- aproximativ 1/3- jumatatea posterioara stinga
a sternului, 2/3- dupa carilajele coastelor III-IV medial de linia
parasternala stinga.
Orificiul atrioventricular drept (si valvula)- linia ce uneste
cartilajul coastei VI cu extrema sternala a cartilajului coastei III, din
stinga sau extrema sternala a cartilajului coastei IV- cu extrema
cartilajului coastei V din dreapta.
Orificiul atrioventricular sting (si valvula)-marginea inferioara
a extremei sternale a coastei III stingi cu extrema coastei IV drepte.
 1. Arcul aortei;
2. Valva aortică;
3. Valva bicuspidă (mitrală);
4. Valva trunchiului pulmonar;
5. Valva tricuspidă;
6. Diafragma.

I. Focarul mitral;
II. Focarul aortic;
III. Focarul pulmonar;
IV. Focarul tricuspidal;
V. Focarul aortic auxiliar Erb – Botkin
(mijlocul distanţei dintre focarele I şi II).
 106. Anatomia chirurgicală a pericardului, sinusurile, importanţa practică.

Pericardul- sac seros inchis, ce inconjoara cordul, portiunea ascendenta a aortei pina la
tranzitia ei in arc, trunchiul pulmonar pina la divizarea lui, orificiile venelor cave si
pulmonare. Este format din pericard extern fibros si intern seros. Cel seros consta din foita
parietala si viscerala (s.epicardium).

Pericardul contacteaza anterior-fascia endotoracica, pleura mediastinala. Superior-

tesutul celular, glanda timica. Inferior- peretele toracic anterior. Posterior- traheea,
bronhiile, artera pulmonara dreapta, esofagul, aorta, nervii vagi ,pleura. baza- concrescuta cu
centrul tendinos al diafragmului.

Epicardul nu acopera: locurile de confluenta a venelor pulmonare, un sector pe suprafata

posterioara a atriului drept, limitat de venele cava superioara si inferioara.

In locurile unde pericardul trece in foita parietala se formeaza sinusuri.

 Transvers
 Oblic
 Anteroinferior

Sinus anteroinferior-locul unde pericardul intra in unghiul formt de diafragm si peretele

toracic anterior.

Sinusul transvers (Theile) are forma unui tunel situat posterior de pediculul arterial al
cordului.delimitat anterior –fata poterioara a aortei ascendente si a trunchiului arterei
pulmonare, posterior- fata naterioara a atriului drept, superior- arterea pulmonara dreapta,
inferior- unghiul diedru dintre pediculul arterial si peretele anterior al atriului
sting.introducind degetul in sinus se pot apuca aorta, trunchiul pulmonar.

Sinusul oblic ( fundul de sac Haller) cel mai voluminos reces al pricardului, asezat intre
pediculii venosi ai cordului( drept si sting) uniti prin mezocard. Sinusul este situat pe fata
posterioara a atriului sting, intre venele pulmonare strepte si stingi si se deschide inferior in
cavitatea pericardica intre vena cava inferioara si vena pulmonara inferioara stinga (vena
cava inferioara nu participa la delimitarea sinusului oblic)

FUNCŢIILE PERICARDULUI

 Functia mecanica:
 favorizeaza eficienta functiei miocardului;
 optimizeaza fortele din cursul efortului respirator;
 asigura statica si dinamica pleuro-pulmonare, ventilatia, cu realizarea vidului
intratoracic;
 realizeaza o anvelopa cardiaca, relativ elastica, mentinând o presiune transmurala
scazuta;
 mentine interdependenta ventriculara.
  Functia "de membrana":
 înlesneste miscarile muschiului cardiac prin intermediul cavitatii pericardice;
 reprezinta o bariera fata de inflamatia structurilor vecine.
 Functia ligamentara:
 realizata de structuri conjunctive organizate care, în functie de liniile de forta,
radiaza de pe suprafata pericardului fibros spre peretii mediastinului;
 pozitioneaza functional optim inima, limitând deplasarea ei.

107. Topografia nn. frenici în cavitatea toracică.

Nervii frenici- situati in mediastinul anterior intre pericard si pleura.
Nervul frenic contine fibre din radacinile C3-C4-C5. La nivelul gatului, coboara pe sub
muschii sternocleidomastoidian, omohioid si transversalis colli. Trece peste artera subclavie
si apoi pe sub vena subclavie si patrunde in torace unde coboara aproape vertical de-o parte
si de alta a pericardului (intre pericard si portiunea mediastinala a pleurei). Ajunge la
diafragm pe care il inerveaza. Nervul frenic drept este mai scurt, mai profund si mai vertical
decat cel stang, si trece lateral de vena brahiocefalica si vena cava superioara. Nervul frenic
stang este mai lung datorita inclinatiei cordului catre stanga si trece peste arcul aortic si
nervul vag.
Nn. Frenici sint situati mereu in partea anterioara a hilului pulmonar, nn. Vagi-posterior.
In traiectul sau toracic, fiecare nerv frenic emite ramuri senzoriale pentru pleura
mediastinala, pericardul fibros si foita parietala a pericardului seros.

108. Topografia arcului aortic şi ramurilor lui, raportul cu formaţiunile limitrofe.

Arcul prezinta continuarea portiunii ascendente a aortei cea din urma fiind situata
intrapericardic. Arcul impreuna cu portiunea ascendenta a acestuia (situata in plan
parasagital) se afla in mediastinul superior.
Anterior si la dreapta de arcul aortei (A.A.):trunchiuri venoase brahiocefalice,vena cava
superioara, frenicul drept, timusul;
Anterior si la stinga de A.A.: frenicul sting, vagul sting
Posterior de arcul aortei: esofagul, traheea, nercul recurent laringeu sting,ductul toracic
Sub A.A.: bifurcatia arterei pulmonare, ligamentul arterial-ductul arterial Bitall obliterat,
bronhul sting
De la suprafata superioara a arcului aortic in directie craniana isi iau inceputul trunchiul
brahioacefalic, artera carotida comuna stinga, artera subclavie stinga.
 109. Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului posterior.
Limitele mediastinului posterior:
Anterior: plan frontal care trece prin baza inimii
Posterior: corpurile vertebrelor TV-TXII-L2
Superior: plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului
vertebrei T4
Inferior: diafragma
Lateral: fetele mediastinale pulmonare
 Primul plan din mediastin este reprezentat de esofagul toracic plasat pe coloana
vertebrala, nervii vagi;
Pe marginile si fetele laterale ale esofagului sunt dispuse grupuri de
ganglioni(juxtaesofagieni).
 Planul II este reprezentat de planul aorto-azigo-limfatic: aorta ascendenta, lantul
ganglionilor simpatici toracici, venele impara, semiimpara.
(topografia fiecarei formatiuni vezi mai jos)
110. Anatomia chirurgicală a vv. azigos şi vv. hemiazigos.

1.VENA AZYGOS.

Traiect:urca pe flancul antero-lateral drept al coloanei vertebrale pana la T4 unde face o

crosa anterior pe deasupra pulmonului drept-se varsa in vena cava superioara
 Raporturi:a ) p a r t e a a s c e n d e n t a a v e n e i a z y g o s -

anterior:-esofagul de care o desparte partial un reces pleural interazygoesofagian.-

posterior:-coloana vertebrala (T5-T12), lig. Interpleural , lig. Longitudinal comun anterior si
aa.intercostale posterioare drepte.-medial:-este situat ductul toracic-lateral:-nervul mare
splanhnic abdominal, pleura si pulmonul drept.

b) crosa-face un arc cu concavitatea inferior pe deasupra radacinii pulmonului drept.-

medial:-esofagul, traheea, nv.vag drept-lateral:-pleura si pulmonul drept.Cele 2 portiuni ale
venei azygos lasa o amprenta ca un sant pe fata mediala a pulmonului drept.

Colectoareleprimele vene intercostale, esofag, bronsica dreapta, pericard, mediastin. In

vena azygos se mai deschid si venele hemiazygos si hemiazygos accesorie.

2.VENA HEMIAZYGOS

Traiect:-urca pe flancul stg al CV pana la T7.Se varsa in vena azygos.-incruciseaza fata

ant a CV

Raporturi:-anterior:-aorta descendenta toracica si esofagul-medial:-canalul toracic-

lateral:-nv. Splanhnic mare stg.

Colectoarele:1.parietale-vv. i.c. VIII-XI2.viscerale-ram. Esofagiene stg si

mediastinaleLa origine, ea se anastomozeaza cu vena renala stg. (anastomoza cavo-cava)
111. Topografia ductului toracic în mediastinul posterior.

112. Topografia n. vag drept în cavitatea toracică.

 Nervul vag drept strabate apertura toracica superiora si ajunge in mediastinul superior
lateral de trahee si posterior de vena brahiocefalica dreapta si de vena cava superioara. Trece
medial de crosa venei azigos apoi posterior de pedunculul pulmonar drept si ajunge la
marginea laterala a esofagului. Insoteste esofagul in mediastinul posterior si traverseaza
hiatusul esofagian al diafragmei pe fata posterioara a esofagului ajungind in abdomen.
113. Topografia n. vag stâng în cavitatea toracică.
Nervul vag sting patrunde prin apertura toracica superioara in mediastinul superior si
ajunge lateral de crosa aortei. Trece posterior de pedunculul pulmonar sting si ajunge la
mediastinul posterior lateral de esofag. Coboara anterior de esofag si patrunde prin hiatusul
esofagian al diafragmei in abdomen.
Da ramura- nervul laringeu recurent sting, la nivelul crosei aortice. Da ramuri
traheale,esofagiene, se termina in laringe prin nervul laringeu inferior
114. Topografia porţiunii toracice a esofagului, structurile anatomofiziologice, însemnătatea
practică.
Partea toracica a eofagului se imparte in segmentele:
Superior- pina la arcul aortei mediastin superior
Mediu- intre arcul aortei si bifurcatia traheii
Inferior- bifurcatia traheii pina la vertebrele T11

In segmentul superior al mediastinului posterior (T2-trahee)- deviaza spre stinga, partea

ant. a esofagului contacteaza cu nervul recurent laringeu sting, artera carotida comuna stinga.
Partea post. contacteaza cu coloana vertebrala, intre CV si esofag –tesut celular lax cu
ganglioni limfatici. In dreapta este acoperit de pleura mediastinala.
In stinga pe marginea laterala a esofaglui oblic trece ductul toracic, artera subclava stinga.
In segmentul mediu la nivelul vertebrei T4 , partea anterioara a esofagului contacteaza cu
arcul aortei, ma jos bifurcatia traheii, bronhul sting, ganglioni limfatici de bifurcatie.
Posterior de esofag-ductul toracic, coloana vertebrala. Stinga, posterior- partea descendenta a
aortei. Dreapta, posterior-nervul vag, mai posterior –vena azigos.
In segmentul inferior sint principale corelatiile esofag-aorta. Se pot manifesta: a) E. si A.
situate aproapte paralel; b) E. fomeaza o curba pronuntata, se situeaza la stinga de A.
Anterior esofagul contacteaza cu pericardul, plexul esofagian anteroinferior, format de
nervul X sting. Posterior se afla aora cu plexul aortal. Mai sus de vertebrele T8-9 peretele
sting al esofagului contaceaza cu aorta.intre organele date trec arterele esofagiene, de la
aorta. In dreapata esofagului- nervul vag drept, peretele drept contacteaza cu pleura
mediastinala dreapta. Pleura mediastinala stingaacopera segmentul inferior al esofaguluiin
caz de devier pronuntata a lui spre stinga.
Esofagul are flexuri in plan sagital si frontal. La nivelul vertebrelor T3-4- este maximal
la la stinga; T5-inclinat spre dreapta pina la T10, apoi spre stinga (a II flexura). Flexurile
sagitale ( le repeta pe cele ale CV) 1)la nivelul T4-5; 2) T8-9.
 E. are 3 stenoze 2 dilatari. Stenozele:a) esofagul vine in contact cu aorta( la nivelul
bifurcatiei traheii); b) in orificiul esofagian al iafragmului
O dilatare – mai sus de arcul aortei (corespunde lungimii portiunii toracice a traheii); II
dilatare- intre stenozele a) si b).
Vascularizatia: segm. Superior-art. Tiroida inferioara, segm.mediu-ram. Bronhiale ale
portiunii toracice ale aortei, at. Intercostale I-II;segm. Inf.art intercostale depte II-VI.
Retelele venoase intraviscerale: 1) capilara subepiteliala 2) in grosimea membranei
mucoase 3) rete ubmucoasa 4) retea adventitiala/ externa . reflexul venos sistemul azigos,
anastamoze cu venele diafragmului- in sistemul venei cave inferioare, vasele venoase ale
esofagului servesc jalon de legatura intre 3 sisteme venoase bazale ( VCS, VCI si vena porta)
Inervatia 1/3 superioara- nervul laringeu drept, 1/3 medie- nervul vag; 1/3 inferioara nervi
vagi. Nv X sting- plexul anterolateral, drept- posterolateral. Plexurile linga diafragm
formeaza trunchiuri vage anterior si posterior.
115. Topografia porţiunii toracice a aortei.
Este situata in mediastinul posterior. Incepe la nivelul vertebrelor T4, la nivelul
diafragmului se prelungeste cu aortaa abdominala. Partea toracica a aortei este situata pe
partea stinga de linia mediana. Pina la T8 aorta este situata pe suprafata laterala stinga a
coloanei vertebrale, mai jos- pe suprafata anterolaterala stinga a corpurilor vertebrelor.
Intre T4 –T6 este situata posterior si in stinga de esofag. Peretele ei anterior contacteaza cu
hilul pulmonar sting, nerul vag sting. Posterior- venele intercostale si hemiazigos.
Lateral-ramurile ganglionilor trunchiului simpatic.semicircumferinta stinga a aortei e
acoperita de pleura mediastinala in apropierea peretelui ei posterodrept se afla ductul toracic.
De la vertebra T9 la T10 : peretele antero-drept contacteaza cu esofagul; postero-drept- cu
ductul toracic. Nevul X intre aorta si esofag. Posterior-coloana vertebrala, vena hemiazigos.
Pleura mediastinala stinga in portiunea inferioara trece intre aorta si esofag acoperind
peretele respectiv al aortei.
116. Topografia porţiunii toracice a trunchiului simpatic.
117. Coarctaţia aortei – noţiune, localizarea, colaterale arteriale.
 Coarctatie de aorta este un defect congenital caracterizat de stenozarea si ingustarea
aortei in orice punct situat intre crosa aortei si bifurcatia acesteia. Stenoza, de obicei se
situata cu 1-2 cm mai jos de locul unde incepe artera subclaviculara stinga.
Coarctatia de aorta este localizata, de cele mai multe ori in apropierea unei leziuni
congenitale, dar poate fi, rareori, dobandita in urma unei disectii aortice cauzata de trauma.
Calea de acces-toracotomia laterala, stinga, cu rezectia coastei IV.zona coarctatiei se
denuteaza prin deplasarea plaminilor si si incizia pleurei mediastinale. Partea stenozata se
separa, pe cele vecine se aplica garouri elastice.Se disca lig. arteriosum. Pe aorta superior si
inferior de stenoza se aplica pense hemostatice; un sector vascular cu lung. De 2-3 cm se
excizeaza. Se aplica anastamoza vasculara terminoterminala.
118. Canalul arterial persistent (Botallo) – noţiune, modificările de circulaţie sangvină.
Ductul arterial uneste trunchiul pulmonar cu portiunea incipienta a aortei descendente. El
are o lungime de 2-3 mm. peste 2-3 zile dupa nastere ductul devine gol, peste 6luni- se
inchide- transformindu-se in lig. Arteriosum. Rolul CAP în perioada vieţii intrauterine este
de a deriva sângele oxigenat matern (provenit din circulaţia placentară direct în ventriculul
drept), prin artera pulmonară spre aortă, de unde trece în circulaţia sistemică. Ea ocoleşte
deci plămânii, care nu respiră în această perioadă.
Daca persista dupa nastere- in timpul sistolei singele din aorta patrunde in trunchiul
pulmonar, ceea ce duce la amestecarea singelui arterial cu venos, complicind lucrul
ventriculuui drept al cordului.

119. Argumentaţi proiecţia valvelor cordului pe peretele toracic şi punctele de auscultaţie.

 Clasificarea zgomotelor cardiace
Cei mai mulţi autori împart zgomotele cardiace în:
 zgomote sistolice: zgomotele I şi II.
 zgomote diastolice: zgomotele III şi IV.
Zgomotul I este un zgomot de tonalitate joasă, grav, mai lung decât zgomotul II, care
marchează începutul sistolei ventriculare;
Zgomotul II marchează sfârşitul sistolei ventriculare şi începutul diastolei;
Zgomotul III este un zgomot produs în diastola ventriculară, faza de umplere rapidă,
fiind generat de relaxarea musculară şi componenta hemică;
Zgomotul IV se produce la finalul umplerii ventriculare, când atriile sunt în sistolă, dar
nu este generat de contracţia atrială, care este prea slabă pentru a genera un zgomot;

METODE DE ASCULTAŢIE A ZGOMOTELOR CARDIACE.

 directă – punând urechea pe torace
 indirectă – cu stetoscopul
Focarele sau ariile de ascultaţie clasice sunt:
Focarul mitral – localizat în spaţiul 5 intercostal stâng, la întâlnirea cu linia
medioclaviculară.
Focarul tricuspidian - spaţiul 4 intercostal, parasternal dreapta sau mediosternal, la baza
apendicelui xifoid
Focarul aortic - spaţiul 2 parasternal drept
Focarul pulmonar - spaţiul 2 parasternal stâng
Focarul Erb - în spaţiile 3–4 intercostal, parasternal stânga – pentru valva mitrală
În focarele de la vârful inimii, mitral şi tricuspidian se aude mai bine zgomotul I, iar în
cele de la baza inimii se aude mai bine zgomotul II.
Se recomandă ca ascultaţia inimii să se facă într-o anumită ordine, existând mai multe
recomandări în acest sens, cea mai cunoscută fiind “ secvenţa de ascultaţie Braunwald”:
– spaţiul 2 ic. drept
 – carotida dreaptă
– carotida stângă
– spaţiul 2 ic. stâng
– marginea stângă /dreaptă a sternului
– apendice xifoid
– apex – linia axilară stângă

120. Argumentaţi din punct de vedere anatomic inciziile raţionale în mastita purulentă şi
flegmonul retromamar.

Abcesele in glanda mamara pot fi: subcutanate (antemamare), intralobulare(intramamare),

profunde (retromamare).mastita apare in alaptare in cauza excitatiilor mecanice si a sporirii
presiunii in ducturile galactofore.
Procesul purulent trebuie deschis imediat. E precedat de narcozain abcese ante-
/intramamare se fac incizii radiale , nu se lezeaza areola mamara pigmentata. Se examineaza
colectiile purulente, se form. O cavitate, cavitatea se dreneaza cu bride de cauciuc, se
tamponeaza cu tifon.glanda mamara se pune in pozitie initiala, se sutureaza.
121. Particularităţile anatomo-clinice în puncţia cavităţii pleurale în caz de hidrotorax.
Este un sindrom, caracterizat prin acumulare de transudat în cavitatea pleurală.
Transudat numim lichidul neinflamator, neinfectat
Examenul obiectiv
Palparea cutiei toracice:
1.Din partea afectată cutia toracică este mai rigidă
2.Diminuarea sau lipsa completă a freamătului vocal (în dependenţă de cantitatea
lichidului) în zona corespunzătoare colecţie
Percuţia plămînilor
În colecţiile mai mari (400-800 ml) se percepe o zonă de submatitate sau de matitate la
baza hemitoracelui afectat
Auscultaţia plămînilor
Se determină murmur vezicular brusc diminuat pe toată întinderea zonei mate sau lipsa
completă a respiraţiei înaceastă regiune (în dependenţă de cantitatea de lichid)
Loc de punctie:
- in cazul colectiilor libere din pleura → punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara
posterioara;
- se evita regiunea cardiaca, varful axilei şi portiunea toracala de sub coasta IX (risc de
patrundere in peritoneu).
Tehnica propriu-zisa:
- dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod;
- anestezie strat cu strat (inclusiv pleura);
- se asteapta 10-15 minute instalarea efectului.Pentru majoritatea pacientilor este inutila
realizarea anesteziei daca punctia se realizeaza cu ace de punctie obisnuite
- reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior
spatiul intercostal respectiv;
 - cu acul montat la seringa, sau cu un robinet cu 3 cai interpus intre ac si seringa (daca se
doreste evacuarea colectiei lichidiene ),se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, razand cu
marginea superioara a coastei; se strabat apoi muşchii intercostali (I 3 cm grosime), fascia
endotoracica şi pleura parietala;
- aspirare de lichid,20-30 ml pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica;
- in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataşare la acul de punctie sau trocar,prin
intermediul robinetuluicu trei cai dupa inchiderea lui, a unui tub de dren racordat la un
recipient de colectare (drenaj tip Béclère, cu capatul distal al tubului de dren plasat in
recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preintampina aparitia
pneumotoraxului iatrogen), eventual drenaj aspirativ;
- se vor evacua maxim 1500 ml de lichid pleural intr-o sedinţă terapeutică.
- închiderea robinetului si retragerea acului, masare a locului de punctie cu tampon de
alcool, pansament steril.
- eprubetele cu lichidul recoltat ,etichetate corspunzător ,se vor transporta la laborator
- se îndepartează materialele folosite

122. Particularităţile anatomo-clinice în puncţia cavităţii pleurale în pneumatorax, locul de

predelecţie, stratigrafia.
Repere pentru punctie:
Procesele spinoase ale vertebrelor
Virful scapulei( coasta VII)
Reliefuri musculare
Spatii intercostale
Loc de punctie:
Punctia se face in spatiul II sau III p linie medioclaviculara In pneumotorax. Se
introduce un ac gros în spaţiul pleural prin spaţiul intercostal II, anterior. Dacă pe ac iese o
cantitate mare de aer după puncţie, diagnosticul este confirmat.
Se folosesc ace lungi, groase unite cu seringa printr-un tub de cauciuc.
Punctia se efectueaza cu anestezie locala.
Acul se introduce pe marginea superioara a coastei ca sa se lezeze vasele, nn.
Intercostali. Directia acului- perpendicular; adincimea punctiei- 3-4 cm. dupa punctie
acul se indreapta in sus parallel cupolei diafragmului
La aspiratia aerului se aplica o pensa hemostatica pe tubul de cauciuc pentru a
evita pneumotoraxul.

123. Tipuri de pneumotorax în traumatismele toracelui şi caracteristica lor.

După modul de producere al pneumotoraxului
 Pneumotorax traumatic /Hemopneumotorax posttraumatic

 Pneumotorax iatrogen (cateter subclavicular, puncţie pleurală, biopsie pleur

ală, biopsie hepatică percutană, ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă)

 Pneumotorax spontan:primar sau secundar

 După modalitatea de acumulare a aerului în cavitatea pleurală:

 Pneumotorax închis

 Pneumotorax deschis

 Pneumotorax compresiv (cu supapă, su ocant, sub tensiune)

După calitatea anterioară a cavităţii pleurale în care se produce pneumotoraxul:

 Pneumotorax total
 Pneumotorax parţial (în pleură anterior sim izată)

Pneumotorax deschis - plaga penetranta toracica – aerul patrunde intrapleural colaband

pulmonul pana la egalizarea celor doua presiuni
Pneumotoraxul compresiv este pneumotoraxul la care presiunea este pozitivă în
interiorul spaţiului pleural pe toată durata ciclului respirator.
Pneumotorax inchis – dupa penetratia toracelui comunicarea cu exteriorul se inchide
rapid iar presiunea intrapleurala ramane < decat presiunea atmosferica
124. Particularităţile anatomo-clinice în puncţia cardiacă, punctele de predelecţie.
Pericardiocenteza consta din patrunderea cu un ac in cavitatea pericardica, care
transforma din spatiul virtual in cavitatea reala, prin acumularea sangelui sau lichidului de
transsudatie (trecere a plasmei din sange in tesutul interstitial sau intr-o cavitate naturala a
organsimului).
Acest tip de punctie se executa in cazurile in care intre foitele pericardului se acumuleaza
lichid ca urmare a inflamatiei, transsudatiei sau hemoragiei.Din cauza ca pericardul este
inextensibil, lichidul acumulat tampeneaza inima si ii ingreuneaza functia, si astfel apare o
dispnee accentuata, hipotensiune arteriala.

In functie de scopul punctiei, locul executiei difera:

 in cazul punctiei exploratoare - spatiul V intercostal stang la 6 cm de marginea
sternului;
 in cazul in care cantitatea de lichid este mare - spatiul VI-VII la jumatatea distantei
dintre linia axilara anterioara si cea medioclaviculara stanga.Cantatitatea de lichid se poate
determina in urma unui control radiologic;
 in cazul punctiei evacuatoare - la extremitatea apendicelui xifoid, pacientul fiind in
pozitie semisezand
 des: Locul de puncţie recomandat este punctul Marfan (situat în unghiul format de
apendicele xifoid şi rebordul costal stâng – la 0,5 cm în stânga apendicelui xifoid şi la 0,5-1
cm inferior de rebordul costal stâng

125. Particularităţile anatomo-clinice puncţia pericardiacă, complicaţii.

 Incidentele şi accidentele puncţiei pericardice sunt reprezentate de:
- lezarea vaselor mari interne cu apariţia de hematoame
- lezarea unor viscere învecinate (ficat, stomac) cu apariţia semnelor de iritaţie peritoneală
- pneumotorace – prin înţeparea pleurei stângi; în cazul pericardiocentezei
cutraversarea accidentală a pleurei există riscul de contaminare pleurală dacă avemde a face
cu o colecţie septică pericardică
-injectarea accidentală de aer în cavităţile inimii cu intenţie de injectare în sacul pericardic
Complicaţiile puncţiei pericardice sunt următoarele:
a) sincopa vagală – cu hipotensiune şi bradicardie; impune aşezarea pacientului în
poziţie Trendelenburg, măsuri de reechilibrare volemică
b) tulburări de ritm cardiac – inclusiv fibrilaţia ventriculară, asistolia – prin
puncţionarea epicardului; necesită retragerea acului
c) hemopericard – prin leziunea unei artere coronare sau puncţionarea unei cavităţi a
inimii
- leziune coronariană cu infarct miocardic consecutiv
- contaminarea bacteriană a pericardului – necesită evacuarea colecţiei purulente şi
tratament antibiotic
- supuraţia la locul de puncţie

Regiunea abdomenului
126. Repere, limite şi diviziuni clinico-topografice pe peretele abdominal anterolateral.
Abdomenul este segmentul de trunchi cuprins între torace, de care este despărţit prin
muşchiul diafragm, şi pelvis, cu care comunică larg prin intermediul excavaţiei pelvine.
Reperele exterioare ale abdomenului sunt, dinspre medial spre lateral: superior – unghiul
xifoidian cu apendicele xifoid, rebordul costal, marginile inferioare ale coastelor XI şi XII;
inferior – crestele iliace, spinele iliace antero-superioare, linia Malgaigne (linia imaginară ce
uneşte spina iliacă antero-superioară cu spina pubelui, delimitând regiunea inghinală de cea
femurală) şi simfiza pubiană.
Impartire topografica: 2 linii orizontale si 2 linii verticale: 1 linia orizontala superioara
uneste punctele inferioare ale celei de-a X perechi de coaste, cea inferioara- crestele iliace
anterosuperioare. Liniile date impart abdomenul in epigastru, mezogastru, hipogastru.
Liniile verticale trec prin mijlocul ligamentelor inghinale pe marginile externe ale
muschilor abdominali drepti catre rebordurile costale, divizeaza: zona superioara in
epigastru+ hipocondrul drept si sting. Zona mijlocie – regiunea ombilicala +2 laterala
dreapta, stinga. Zona inferioara- reg. pubiana + 2 laterale inghinale- dreapta si stinga.

127. Proiectia organelor cavităţii abdominale pe peretele antero-lateral al abdomenului.

Hipocondrul drept- lobul drept hepatic, caile biliare extrahepatice, bulbul duodenal,
flexura dreapta al colonului transvers, parte din capul pancreasului ,lobl superior al
rinichiului drept, glanda suprarenala dreapta
Epigastrul -lobul stang hepatic, duodenul(jumatatea uperioara), stomacul (corpul si
pilorul), pancreasul, aorta abdominal, trunchiul si plexul celiac
 Regiunea hipocondrica stinga- portiunea cardiac si fundul stomacului, splina, unghiul
ting al colonului transvers, lobul superior al rinichiului sting, glanda suprarenala stinga.,
coada pancreasului
Regiunea abdominal laterala dreapta- colonula ascendant drept, rinichiul drept, ansele
intestinului subtire (iliace), ureterul drept
Regiunea ombilicala-colonul transver, jumatatea inferioara a duodenului, ansele
intestinului subtire, curbura mare a stomacului, hilul rinichilor, aorta abdominal, vena cava
inferioara
Regiunea abdominal laterala stinga- colonel descendent sting, rinichiul sting, ansele
intesinului subtire, ureterul sting
Regiune inghinala dreapta- cecul. Apendicele portiunea terminal a ilionului, ureterul
drept.
Regiunea pubiana- ansele intestinului subtire, vezica urinara, portiunea inferioara a
ureterelor, uterul, o portiune a colonului sigmoid
Regiunea inghinala stinga- colonel sigmoid, ansele intestinului subtire, ureterul sting

128. Zonele de rezistenţă scazută pe peretele abdominal anterolateral, importanţa practică.

1. linia albă;
2. linia semilunară;
3. inelul ombilical;
 4. canalul inghinal (peretele post.)
5. canalul femural (inelul femural).

Regiunea ombilicală corespunde inelului ombilical. La acest nivel, pielea aderă direct la
peritoneu, în spatele inelului ombilical găsindu-se fascia lui Sachs şi Richet (fascia
ombilicală) cu care inelul formează canalul ombilical. În partea superioară a cicatricii
ombilicale se află cordonul fibrozat al venei ombilicale, iar inferior se află un “trident”
format de vestigiile fibroase ale uracei (median) şi arterelor ombilicale (lateral). Între
cordonul venei ombilicale şi elementele inferioare există un spaţiu slab, prin care se pot
produce hernii.
Linia semilunară a lui Spiegel reprezintă limita dintre corpul şi aponevroza anterioară a
muşchiului transvers, fiind situată la marginea muşchilor drepţi abdominali. La acest nivel
există orificii perforante pentru vase şi nervi, traiecte prin care se pot angaja viscere
intraperitoneale.
Fosete inghinale:
 Supravezicala- intre plica ombilicala mediana si laterala
 Mediala-intre plicele ombilicale mediana si lateral
 Laterala-in afara plicii ombilicale laterale, in dreptul inelului inghinal profund

Linia albă, linia imaginară mediană a peretelui abdominal anterior, se formează

supraombilical din încrucişarea fibrelor aponevrotice ale muşchilor drepţi abdominali,
prezentând la acest nivel orificii perforante prin care ies ramuri vasculare şi filete nervoase
venite din abdomen. Subombilical, linia albă este formată sub arcada Douglas din fibre
aponevrotice ce nu se mai reunesc median, formând astfel o singură teacă a muşchilor drepţi
abdominali.
Canalul inghinal străbate oblic regiunea inghinală, fiind loc de trecere a cordonului
spermatic către scrot la bărbat sau a ligamentului rotund către labiile mari la femeie.
Clasic, traiectul inghinal are:
 un perete anterior format din aponevroza oblicului extern şi muşchiul cremaster,
 un perete posterior alcătuit din fascia transversalis, tendonul conjunct şi ligamentul
Cooles,
 un perete inferior format din arcada crurală,
 un perete superior dat de oblicul intern, muşchiul transvers şi tendonul conjunct,
 un orificiu superficial format de pilierii extern, intern şi posterior,
 un orificiu profund, corespunzând mijlocului arcadei crurale.
Inelul femural este străbătut de artera femurală (extern), vena femurală (în mijloc) şi
limfatice (intern), fiind delimitat de:
 anterior - arcada inghinală cu bandeleta ilio-pubiană
 lateral - bandeleta ilio-pectinee
 posterior - fascia pectineală şi ligamentul Cooper
  medial - ligamentul lacunar Gimbernat.

129. Linia albă a abdomenului – caracteristica, stratigrafia, locurile de rezistenţă scăzută.

Linia alba abdominala- o placa de tsut conjunctiv formata din incrucisarea pe linie
mediana a fasciculelor aponevrotice ale muschilor lati ai abdomenului. Se afla in spatiul
dintre cei 2 muschi drepti abdominali. Se intinde de la apendicele xifoid la marginea
superioara a simfizei pubiene. In portiunea superioara latimea este maxima 2-2.5 cm, cea
inferioara- ingusta 2 mm, dar mai groasa 3-4mm.intre fibrele aponevrotice se afla fisuri care
favorizeaza producerea herniilor. Linia alba- cale de acces spre organele caviatii abdominale.
La mijlocul ei se afla ombilicul- inel format din fascicule fibroase cu marginele consistente
aderante la piele.
130. Anatomia chirurgicala a tecii aponevrotice a m. abdominal rect, desen-schemă.

Carte de scheme pag. 48

Teaca muschiului abdominal drept

 Peretele anterior in port. Superioare de linia arcuata- formata din aponevroza muschiului
oblic extern si foita anterioara a aponevrozei muschiului oblic intern
Peretele posterior- foita post. a aponevrozei mus. Oblic intern si aponevroza muschiului
transvers abdominal.

Inferior de linia arcuata:

Peretele anterior- 3 aponevroze ale muschilor lat
Peretele posterior acoperit de fascia transversala a abdomenului-portiune a fasciei
endoabdominale.

In treimea inferioara de ombilic- cele 3 aponevroze ale muschilor laterali trec pe fata
anterioara a muschiului drept- pe peretele posterior se formeaza linia arcuata.