Sunteți pe pagina 1din 41

MOTTO

’’Viața celor care acorda îngrijire bolnavilor este eroică, grea, zbuciumată și câteodată
sublimă’’

ANDRE MOUROIS
ARGUMENTUL

Scopul lucrării este de a sublinia principalele aspecte legate de tulburările psihologice


întâlnite la pacienţii cu boală Hodgkin cât şi evidenţierea rolului deosebit de important al
aplicării principiilor fundamentale de etică medicală, cu scopul de a îmbunătăţi calitatea vieţii
pacienţilor studiaţi.
Puţine boli au generat atâta confuzie şi controverse ca boala Hodgkin. Dezbaterea
asupra bolii s-a centrat nu numai asupra terminologiei (în 1993 Wallhauser a găsit 52
sinonime în literatura de specialitate) dar şi asupra procesului patologic.
Ipoteza că boala Hodgkin este de origine inflamatorie a fost susţinută de mulţi
cercetători. Unii au crezut că este o reacţie atipică de răspuns la acţiunea bacilului Koch, alţii
erau convinşi că este o tumoră malignă. Studii moderne au confirmat că boala Hodgkin este
un proces neoplazic.
Termenul de boala Hodgkin a fost utilizat tradiţional pentru un tip de limfom malign
în care celulele Reed–Sternberg sunt prezente într-un cadru caracteristic de celule inflamatorii
de diferite tipuri acompaniată de fibroză în grade diferite. Identificarea celulelor tipice Reed–
Sternberg (R–S) este necesară pentru diagnosticul de boală Hodgkin. Din această perspectivă
valoarea examenului histopatologic în boala Hodgkin este de netăgăduit atât în punerea
diagnosticului cât şi în evoluţia clinică, prognostic, răspunsul la tratament ce sunt legate strict
de încadrarea bolii în unul din tipurile sale histologice.
Lucrarea de faţă încearcă să evidenţieze importanţa deosebită a examenului
histopatologic în boala Hodgkin, ca prim pas pe calea unui diagnostic de certitudine, cât şi în
stabilirea unui diagnostic diferenţial faţă de alte entităţi patologice.
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE, HISTOLOGIE, HISTOFIZIOLOGIE A TESUTULUI


LIMFATIC , GANGLIONUL LIMFATIC SI SPLINA

1.1 DESPRE SISTEMUL LIMFATIC SI LIMFOAME

Limfomul Hodgkin este localizat la nivelul sistemului limfatic. Sistemul limfatic


reprezintă o rețea de vase si ganglionii interconectați. El drenează limfa si o parte din produșii
toxici de metabolism, eliminându-i, pe ultimii, din organism.
Sistemul limfatic este prima linie de apărare a organismului şi acţionează ca un sistem
de drenaj al corpului uman. Se întinde ca o pânză de păianjen la fel ca şi capilarele sanguine
dar, spre deosebire de acestea, formează numai o jumătate de circuit. Prin sistemul circulator,
sângele pleacă de la inima, face un circuit complet si se întoarce la inima. Sistemul limfatic
începe în ţesuturi, deci la jumătatea drumului.
ROLUL SISTEMULUI LIMFATIC
Sistemul limfatic este o componentă esențială a sistemului imunitar, care protejează
organismul de numeroase boli: de la cele infecțioase până la cele cronice degenerative sau
cele cauzate de inflamație. Sistemul limfatic este cunoscut de asemenea și ca sistemul de
drenaj al organismului, alcătuit dintr-o rețea de vase de sânge și ganglioni limfatici, care
transportă fluide din țesuturi în interiorul corpului.

Sistemul limfatic este alcătuit din:

 vase limfatice, mai mici decât vasele de sânge, transportă limfa, un lichid incolor, care
mediază schimbul de substanțe dintre sânge și țesuturi. Limfa conține leucocite, în
special limfocite (celule imunitare), deșeuri, resturi de celule, bacterii, proteine, săruri;
 ganglioni limfatici sau noduli limfatici, alcătuiți din țesut limfatic, având rol de
drenare a limfei ce trece prin ganglioni pe traseul ei în sânge; totodată, ganglionii
permit multiplicarea limfocitelor T și B ajunse la maturitate, după formarea lor în
timus și măduva osoasă.
 amigdale, glande alcătuite din țesut limfoid, situate la nivelul gâtului, care împreună
cu vegetațiile adenoide de la nivelul cavității nazale alcătuiesc așa-numitul inel de
apărare imunitară Waldeyer, care filtrează virusurile, bacteriile înainte de a ajunge în
sistemul digestiv și respirator;
 splina și timusul, organe limfoide ale sistemului imunitar, locuri de producție ale
limfocitelor.

Sistemul limfatic joacă un rol important în protejarea organismului împotriva


amenințărilor de boală, cum ar fi infecțiile și celulele canceroase, și în același timp contribuie
la menținerea echilibrului hemodinamic al corpului.
Ganglionii limfatici sunt organizați în stații ganglionare ce funcționează precum niște
filtre si pot opri microorganismele cu potențial patogen. Foarte multe din particulele exogene
care pot dauna organismului sunt captate de celulele sistemului imun, si îndepărtate, astfel
încât echilibrul mediului intern să nu fie perturbat.
Celulele sistemului limfatic pot sa recunoască și alte celule din corp care au suferit
însa modificări patologice, cum este cazul celulelor neoplazice, si în unele cazuri le distrug,
stopând proliferarea lor.
Țesutul limfatic, cel prin care circulă limfa, este conținut în anumite organe
specializate, cum ar fi splina, timus (glanda prezentă numai la copii, având localizare
retrosternala), amigdale sau măduva osoasa. De asemenea, există zone de țesut limfatic și la
nivel intestinal, acestea fiind numite foliculii sau plăcile Peyer.
Sistemul limfatic are trei funcții principale în economia organismului, anume
înlăturarea fluidului interstițial din țesuturi, absorbția și transportul acizilor grași și lipidelor
către sistemul circulator și vehicularea celulelor imunității prin organism. Limfa transportă
celule specializate în preluarea antigenelor din periferie (acestea se numesc celule
reprezentatoare de antigen) până la ganglionii (nodulii) limfatici, unde este declanșat
răspunsul imun. Limfa transporta de asemenea si limfocite. Limfocitele sunt și ele importante
în lupta împotriva diverșilor agenți infecțioși cu care organismul poate veni în contact:
bacterii, virusuri sau fungi.
Ori de câte ori organismul încearcă să facă față unei infecții, observăm că ni se măresc
ganglionii din regiunea afectată (dacă aceștia au localizare superficială, desigur). Acest lucru
este foarte normal și este considerat chiar un indicator ca imunitatea funcționează și ca nu
exista stări de imunodepresie, când organismul este ușor de învins de către patogenii din
mediul extern, sau chiar de unele bacterii saprofite care devin agresive.
Limfoamele sunt cancere cu originea în celulele sistemului imun, care devin
însa tumori solide. Ele apar când celulele acestea încep sa se multiplice haotic si scapă de sub
control.
Noile celule nu sunt doar mult mai numeroase, ci au și caracteristici mult mai
agresive, pot invada țesuturi, pot metastaza, pot păcăli restul celulelor imune, astfel încât să
nu fie distruse. În prezent există doua tipuri principale de limfoame anume limfomul Hodgkin
si limfomul non-Hodgkin, fiecare dintre ele fiind caracterizate în funcție de particularitățile
morfologice pe care le prezintă.
Conform specialiștilor, exista 5 tipuri de limfom Hodgkin. Patru dintre acestea sunt
incluse în boala Hodgkin clasică, în timp ce al cincilea tip (boala Hodgkin cu predominanță
limfocitară), constituie o entitate patologică separată, având un tablou clinic și un tratament
diferit.
In boala Hodgkin clasică (limfomul Hodgkin) celula neoplazică este considerată celula
Reed-Sternberg, chiar dacă această reprezintă doar 2% din masa tumorală. Restul tumorii
conține plasmocite, limfocite, neutrofile, eozinofile si histiocite. Majoritatea celulelor Reed-
Sternberg provin din limfocite B dar își pierd capacitatea de a exprima anticorpi, devenind
deci nefuncționale.

1.2 HISTOARHITECTONICA LIMFOGANGLIONULUI


Organ limfoid secundar, limfoganglionul este constituit din limfocite B şi T mature,
programate, provenite din organele limfoide primare; el reprezintă unul dintre sediilie
principale de desfăşurare a răspunsurilor imune fiziologice, procese care implică derularea
evenimentelor de transformare blastică şi expansiune clonală. Organizarea conceptuală şi
construcţia acestui capitol, cu specific morfologic clasic, constituie rezultatul consultării şi
sintetizării informaţiilor prezentate în tratate de histologie editate în ţară şi străinătate.
O caracteristică esenţială a limfoganglionului este dinamica morfologică. Aceasta se
traduce prin apariţia unor modificări histoarhitectonice, în funcţie de tipul şi intensitatea
fenomenelor imunologice care au loc în teritoriul respectiv. Astfel, ansamblul structural
general, alături de componenta celulară sunt variabile, reflectând o activitate de tip imun.
Limfoganglionii sunt localizaţi pe traiectul vaselor limfatice, uneori izolaţi, în special
în zone în care limfaticele de drenaj confluează, în drumul lor spre joncţiunea cu vasele de tip
venos: gât, regiune axilară, inghinală, pliuri de flexie ale membrelor, retroperitoneal,
mediastinal.
Macroscopic, au o culoare alb-cenuşie, iar dimensiunile sunt cuprinse între câţiva mm
şi 1-2 cm. Aspectul este reniform (comparaţi cu o boabă de fasole sau cu o alună), prezentând
o faţă convexă şi una concavă, cu o indentare importantă–zona hilului. Limfaticele aferente
perforează faţa convexă, pătrund în limfoganglion, se ramifică, apoi se reunesc la nivelul
hilului; de aici, ele părăsesc limfoganglionul ca şi limfatice eferente. Deoarece drenează limfa
din anumite regiuni, ei devin tributari acestora şi vor putea reflecta, şi prin modificările
dimensionale, o stare patologică ce afectează o anumită arie. Se apreciază că în organismul
uman există între 500–1000 limfoganglioni, realizând o masă de 600–800 g.

1.3. ELEMENTE CONSTITUENTE


LIMFOGANGLIONUL PREZINTĂ CAPSULĂ, STROMĂ ŞI PARENCHIM
1.3.1.Capsula externă,
externă aflată în continuitate cu ţesutul adipos, este formată din
ţesut conjuctiv dens semiordonat. De pe suprafaţa sa internă, în special din zona concavă
(unde ţesutul conjuctiv este mai bine reprezentat, capsula fiind îngroşată), dar şi din celelalte
zone, se desprind trabecule conjuctive fine care vor pătrunde în masa limfoganglionului. Ele
spaţiază interiorul acestuia, creând compartimente intercomunicante, fără însă să definească
lobuli compleţi sau incompleţi.
1.3.2. Stroma limfoganglionară reprezintă scheletul de susţinere al populaţiilor
celulare, predominant limfocitare. Ancorată de faţa internă a capsulei şi de trabecule, ea este
de natură citofibrilară, formând o reţea fină, tridimensională, din celule (denumite generic
celule reticulare) şi din fibre de reticulină. Fibrele de reticulină anastomozate au o dispoziţie
diferită de la o zonă la alta: există arii în care lipsesc complet (centrii germinativi), sau arii în
care se condensează într-o manieră concentrică la periferia foliculilor limfatici.
1.3.3. Parenchimul prezintă un mod de organizare particular, bine conturat şi uşor de
recunoscut. Se disting două zone mari: corticala, localizată la periferie şi medulara, în centru.
Zona periferică este structurată în corticala superficială (subcapsular) şi corticala
profundă/paracorticala (în interior). Corticala superficială este formată din foliculi limfatici
primari şi secundari: populaţia limfocitară predominantă este reprezentată de limfocite B,
astfel încât este considerată o zonă timo–independentă (T–independentă). Corticala profundă
este formată dintr-o aglomerare de limfocite mici, cu aspect dens, difuz şi omogen, fără limite
distincte, aşezate în plajă; aici, limfocitele T sunt predominante, deci este o zonă timo–
dependentă (T–dependentă). În medulară, celulele limfoide sunt aşezate în cordoane
compacte, anastomozate între ele, ca o reţea cu aspect lacunar; populaţia limfocitară este
alcătuită din limfocite B şi T, rezultate în urma desfăşurării unui răspuns imun.
1.3.4. Celulele reticulare stromale
Ansamblul celulelor reticulare stromale este alcătuit din 4 tipuri diferite din punct de
vedere morfologic, citochimic, ultrastructural şi funcţional. Ca aspect general, există uşoare
asemănări: toate sunt celule mari, cu prelungiri citoplasmatice; fiecare categorie este însă
dificil de identificat cu certitudine în microscopie optică; diferenţierea este posibilă prin
utilizarea unor metode complementare. Nici una din aceste celule nu are funcţie de celulă–
stem.
Cele 4 tipuri sunt:
a) celule reticulare fibroblastice
b) celule reticulare macrofagice
c) celule reticulare dendritice
d) celule reticulare interdigitate.
Primul tip are ca funcţie principală sinteza fibrelor de reticulină, care alcătuiesc
reţeaua anastomozată stromală (reticol fibros), evidenţiabilă prin tehnici de impregnare
argentică. Celelalte trei tipuri au capacitatea de captare, preluare şi prelucrarea antigenului,
iniţiind astfel răspunsul imun. Ele sunt celule prezentatoare de antigen (APC–antigen
presenting cell). În plus, celulele reticulare dendritice şi cele interdigitate au proprietatea de a
crea micromedii speciale pentru LB, respectiv LT, realizând astfel orientarea şi distribuţia
celor două tipuri de limfocite în zone diferite: zone T–independente (corticala superficială) şi
zone T–dependente (paracorticala).
a.) Celulele reticulare fibroblastice sunt localizate în toate zonele limfoganglionului,
cu predilecţie însă în vecinătatea vaselor. Nu pot fi identificate în microscopia optică.
Microscopia electronică relevă celule electron–dense, cu nucleu alungit, uneori cu identaţii
asemănătoare dinţilor de fierăstrău, cu nucleol central sau marginal. RER este uşor dilatat,
tipic pentru fibroblast, apar puţini ribozomi liberi, uneori aparat Golgi, iar REN este slab
dezvoltat; ataşate RER se observă fascicule de tonofibrile. Există o relaţie specială între celule
şi fibrele de reticulină sintetizate, cu care se păstrează legături, prin intermediul unor structuri
de tip hemidesmozomi: zona de membrană citoplasmatică unde converg tonofibrilele este
condensată, pe când zona de membrană citoplasmatică dinspre fibrele de reticulină este
netedă. Uneori, tonofibrilele par a rupe membrana, pătrunzând printre fibrele de reticulină
adiacente. Citochimic, prezintă cantităţi mici, dificil de identificat, de fosfatază acidă şi
esterază nespecifică, dar au cantităţi importante de fosfatază alcalină, care demonstrează o
activitate celulară intensă.
Deşi funcţional sunt responsabile de sinteza fibrelor de reticulină, aceste celule diferă
de fibroblastele tipice ţesutului conjunctiv, ce elaborează alte tipuri de fibre de colagen
(caracteristice ţesutului conjunctiv propriu-zis), cu care nu stabilesc şi nu menţin relaţii de
legătură.
b.) Celulele reticulare macrofagice au originea în sistemul fagocitelor mononucleare,
derivând din monocitele circulante şi fiind caracterizate prin capacitatea de fagocitoză şi
digestie pentru celule endogene sau substanţe străine. Sunt localizate în toate zonele
limfoganglionului, uneori cu distribuţie uniformă, alteori mai abundente în centrul germinativ
(aspect de „cer înstelat”) sau mai concentrate în sinusoidele limfatice.
Pot fi identificate în microscopia optică drept celule mari, cu prelungiri citoplasmatice
moderate ca lungime, dar cu lăţime apreciabilă, sau, uneori, ca celule de formă rotundă, în
sinusoide. Ultrastructural, prezintă un nucleu rotund sau ovalar, cu nucleol central, de mărime
medie, cu cromatina fină, uşor electron-densă; se remarcă o fină condensare de-a lungul
membranei nucleare; citoplasma este bine reprezentată, exprimând prelungiri largi, care se
insinuează printre limfocite. Organitele celulare sunt bine reprezentate: complex Golgi
evident, RER, REN în cantităţi variabile, fagolizozomi, mitocondrii numeroase. Funcţie de
localizare, celulele pot avea aspecte diferite: în corticala superficială, în fagolizozomi apar
elemente celulare sau membranare în stadii diferite de degradare, nucleul este rotund-ovalar,
palid, iar citoplasma este translucidă, clară, cu puţină ergastoplasmă; în paracorticală, în
fagolizozomi există incluzii de ceroid, melanină şi hemosiderină. Citochimic, prezintă o
cantitate importantă de fosfatază acidă şi esterază nespecifică; reacţia PAS este în mod
obişnuit negativă, dar uneori, după fagocitoză, poate fi pozitivă, sub formă de depozite
intracitoplasmatice; se mai pot evidenţia granule lipidice, hemosiderină.
c.) Celulele reticulare dendritice sunt specifice zonelor cu LB (T–independente);
localizarea lor este în corticala superficială, mai ales la nivelul centrilor germinativi, în
hemisferul clar. Au funcţie specifică celulelor prezentatoare de antigene şi sunt responsabile
de crearea micromediului particular pentru stabilirea şi diferenţierea LB. Prin metode
moderne de identificare, s-au descris 7 tipuri de celule reticulare dendritice, anume forme
precursoare (tipul 1, 2, 3, localizate periferic), mature (tipul 4, 5, localizate în centrul
germinativ) şi degenerate (tipul 6, 7). În microscopie optică sunt uneori greu de diferenţiat de
macrofagele caracteristice imaginii de “cer înstelat”; prezintă citoplasmă redusă, palid
colorată, cu procese citoplasmatice subţiri, nucleu elongat sau neregulat, angular, cu
membrana nucleară bine evidenţiată, nucleol central, de mărime medie, moderat bazofil. În
microscopie electronică, inelul de citoplasmă este foarte subţire, nucleul oval, câteodată în
“colţuri”, cu nucleol central şi cromatina redusă, dar condensată într-o zonă îngustă, în
interiorul membranei nucleare. Prelungirile citoplasmatice sunt fine şi se dispun printre
celulele centrului germinativ, formând un fel de reţea cu prelungirile celulelor vecine de
acelaşi tip sau cu limfocitele, conectarea fiind asigurată prin desmozomi; între prelungiri se
observă depuneri de material granular electro-dens, corespunzător complexelor antigen-
anticorp, depuneri de colagen sau fibrină. Citochimic, există cantităţi moderate de esterază
nespecifică, fosfataza acidă este absentă, iar reacţia negativă; în schimb, reacţia pentru 5-
nucleotidază este intens pozitivă. Imunohistochimic, exprimă CD21, CD40, molecule de
adeziune de tip I CAM1, VLA4, receptori pentru fracţiunea C3 a complementului; dau reacţie
pozitivă pentru anticorpi monoclonali DRC1 şi anti-vimentină.
d.)Celulele reticulare interdigitate sunt localizate numai în zonele cu populaţie
limfocitară predominantă de tip T (T–dependente), având caracteristici de celule prezentatoare
de antigene şi rol particular în realizarea microclimatului specific instalării şi diferenţierii LT.
Recent, se consideră că ele derivă din celulele Langerhans ale epidermului care, după ce
preiau antigene de suprafaţă, migrează pe calea vaselor limfatice, sub formă de „celule cu
văl”, spre zonele T–dependente ale organelor limfoide secundare.
În microscopia optică, au un inel de citoplasmă evident, de culoare bleu-gri palid;
nucleul este polimorf, fie indentat, fie „încreţit”, cu numeroase pliuri sau depresiuni, nucleol
mic, central sau lângă membrana nucleară, clar definită. Ultrastructural, nucleul este intens
lobat sau indentat, cu cromatina fin dispersată, apropiată de membrana nucleară, şi nucleolul
dispus marginal. În inelul de citoplasmă există RER şi complex Golgi bine dezvoltate,
ribozomi, poliribozomi, mitocondrii abundente, vezicule mari, delimitate de membrană.
Citoplasma celulară prezintă numeroase prelungiri, care se interconectează cu prelungirile
celulelor interdigitate vecine şi cu limfocitele; se formează astfel un sistem de procese
citoplasmatice şi invaginaţii membranare. Citochimic, nu conţin esterază nespecifică şi
fosfatază alcalină; dau reacţie moderat pozitivă pentru fosfataza acidă (în citoplasma
adiacentă indentării nucleare, corespunzătoare complexului Golgi) şi PAS; reacţiile la alfa-
naftol acetat esterază şi ATP–aza sunt intens pozitive.
1.3.5. Foliculul limfatic
Foliculul limfatic reprezintă modalitatea de organizare a limfocitelor B în organele
limfoide secundare; are o formă rotundă sau ovalară, iar funcţional poate fi în stare de repaus
– primar, areactiv – sau de activitate – folicul limfatic secundar, reactiv.
Foliculii limfatici cunosc o dinamică morfologică în ceea ce priveşte dimensiunile şi
structura lor; modificările care apar sunt în directă legătură cu prezenţa unui stimul antigenic
şi cu intensitatea acestuia, implicit deci cu intensitatea unui răspuns imun antigenic.
Foliculul limfatic primar este format din limfocite B mici, în faza G0 a ciclului celular.
Deoarece majoritatea antigenelor solubile sunt timo – dependente, întotdeauna în structura
unui folicul limfatic primar, în zona periferică, se întâlnesc limfocite T4 helper, capabile să
recunoască un antigen timo – dependent, prezentat prin intermediul unei celule prezentatoare
de antigene (de tip dendritic), în cadrul procesului de cooperare imunologică.
Ca urmare a stimulării antigenice, foliculul limfatic primar se transformă în folicul
limfatic secundar, caracterizat prin apariţia a două zone:
 zona periferică, numită mantaua sau coroana de limfocite;
 zona centrală, numită centru germinativ.

Coroana de limfocite este formată din limfocite mici, marea majoritate de tip B, câteva
limfocite T8 supresor cu rol în modularea răspunsului imun, celule reticulare dendritice,
macrofage. Predominenţa netă a limfocitelor mici, cu nuclei intens coloraţi şi citoplasmă
bazofilă, redusă, realizează o densitate celulară mare şi conferă un aspect compact coroanei de
limfocite.
Centrul germinativ prezintă o densitate celulară mai mică; aici celulele sunt mai mari, cu
mai multă citoplasmă, astfel încât în secţiunile microscopice aspectul este mai palid, zona
fiind denumită şi „centru clar”.
Foliculul limfatic are o structură polarizată. Mantaua este mai dezvoltată la un pol
comparativ cu polul opus, aria proeminentă numindu-se capişon, iar centrului germinativ i se
descriu două subzone sau hemisfere, unul clar şi unul întunecat. În hemisferul clar, situat sub
capişon, celulele au citoplasma mai palidă, mai puţin bazofilă, nu se observă mitoze; în
hemisferul întunecat, opus capişonului, celulele au citoplasma mai evident bazofilă, fiind deja
activate, deci în curs de transformare blastică: mitozele sunt frecvente.În urma declanşării
unui răspuns imun, în procesul de transformare a unui folicul limfatic primar în folicul
limfatic secundar, limfocitele au capacitatea de a reîntineri. De aceea, centrul germinativ este
considerat expresia morfologică a fenomenelor de transformare blastică şi expansiune clonală.
Centrocitele sunt celule de dimensiuni mici sau mijlocii, cu nuclei indentaţi,
deformaţi, cu nucleoli multiplii, centrali, sau lângă membrana nucleară; citoplasma este gri-
bleu, palidă; ultrastructural prezintă monoribozomi, cantităţi importante de REN, vezicule
delimitate de membrane; citochimic, fosfataza acidă este prezentă, în granule mici.
Centrocitele sunt în fapt limfocite B în stadiul G0, cu memorie, rezultate dintr-o expansiune
clonală anterioară. În momentul activării, centrocitele se transformă în centroblaste.
Centroblastele sunt celule de dimensiuni mai mari, cu citoplasma mai bine
reprezentată cantitativ, mai intens bazofilă; nucleii sunt rotunzi, cu cromatina fină, dispersată
şi mai mulţi nucleoli de mărime medie, ataşaţi pe interiorul membranei nucleare; microscopia
electronică evidenţiază frecvent vacuole citoplasmatice, poliribozomi, o cantitate mică de
REN şi RER; citochimic, se remarcă activitatea fosfatazei acide. Centroblastele sunt celule în
stadiul G1 – centrocite activate. Evoluţia lor continuă, din stadiul G1 în stadiul S, conducând
la apariţia imunoblastelor – celule în stadiul G2, mari, cu citoplasma bazofilă, nuclei rotunzi,
nucleol central evident; ele sunt localizate cu precădere înspre periferia centrului germinativ,
la limita cu coroana de limfocite.
1.3.6. Sistemul sinusoidelor limfatice
Limfaticele aferente perforează capsula limfoganglionului şi pătrund în masa acestuia.
Aici, printr-o reţea de tunele asemănătoare capilarizării, se realizează o dispersare a vaselor
limfatice. Se descrie astfel sistemul sinusoidelor limfatice, format din:
 sinusul subcapsular sau marginal;
 sinusurile corticale (perifoliculare);
 sinusurile paracorticale;
 sinusurile medulare.
Sinusul marginal dublează în interior suprafaţa capsulei; din el pleacă celelalte
sinusuri prin corticală, având o dispoziţie radiară, frecvent de-a lungul trabeculelor. Ulterior
ele devin sinusuri medulare, converg spre hil, se unesc şi formează limfaticele eferente.
1.3.7. Funcţiile limfoganglionului
a) Funcţia de filtrare şi purificare a limfei
Prin intermediul sinusoidelor limfatice, ale căror particularităţi structurale facilitează o
circulaţie lentă şi turbulentă, limfa vine în contact cu macrofagele; acestea vor fagocita
microbi, viruşi, particule străine.
Această funcţie, de filtrare a limfei, intervine în mecanismele de apărare nespecifică.
Ea se exercită în mod special în cazul unei agresiuni de natură microbiană, localizată într-o
zonă drenată de vase limfatice, care se orientează spre limfoganglionii tributari. Se determină
astfel o reacţie de apărare cu dezvoltarea unui proces inflamator acut – limfadenita acută.
Uneori însă, posibilităţile de filtru sunt depăşite; germenii microbieni sau celulele
oprite iniţial de macrofage nu pot fi fagocitaţi, proliferarea lor continuă şi se ajunge la
distrugerea parenchimului – adenită supurată, adenopatie neoplazică; în asemenea cazuri,
limfoganglionul poate deveni punctul de plecare a unei diseminări patologice, de origine
infecţioasă sau metastatică.
b) Funcţia imunologică
Limfocitele sunt direct implicate în realizarea unui răspuns imun. În cazul unui antigen
circulant, fluxul caracteristic al limfei facilitează captarea acestuia de către macrofagele
insinuate în lumenul sinusoidelor. Ulterior, antigenul este preluat de celulele reticulare
dendritice din zona corticală superficială, realizând o concentrare în jurul foliculilor. Celulele
dendritice, prin proprietăţile lor funcţionale, vor prelucra şi prezente antigenul, în cupa MHC
de clasă II, limfocitelor T4 helper localizate la periferia foliculilor. Prin cooperare
imunologică, sunt stimulate limfocitele B imunocompetente. Antigenul respectiv procesează o
selecţie clonală înaltă, selectând limfocite cu receptori de suprafaţă complementari. Prin
stimulare, se determină succesiunea evenimentelor de transformare blastică şi expansiune
clonală; aceasta implică, secvenţial, migrarea limfocitelor B stimulate în centrul germinativ,
urmată de diviziuni mitotice cu formare de imunoblaste imature, care vor prolifera, formând,
în final, celule efectorii (plasmocite producătoare de anticorpi) şi celule cu memorie. Celulele
cu memorie vor permite declanşarea şi realizarea unui răspuns imun secundar, mult mai rapid,
mai intens şi mai susţinut, la următorul contact cu acelaşi antigen.
Răspunsul imun realizat, de tip umoral, se traduce prin transformările care apar în
zona corticală superficială – timoindependentă; aici se dezvoltă foliculi limfatici secundari
mari, cu centri germinativi proeminenţi, care pot invada şi înlocui, ca localizare, paracorticala
şi medulara.
Dacă antigenul este celular, el va fi captat de celulele interdigitate din zona
paracorticală, determinând apariţia de celule blastice, care se vor multiplica şi vor forma
limfocite T. În plus, limfocitele T aflate în tranzit în zona paracorticală vor fi şi ele reţinute.
Răspunsul imun de tip celular implică un tipar similar al proceselor de transformare blastică şi
expansiune clonală, formându-se limfocite T cu memorie; acestea din urmă vor intra în
curentul sanguin unde, datorită proprietăţilor de circulaţie şi recirculaţie, vor fi dispersate în
tot organismul, fiind capabile să genereze un răspuns imun secundar.
Într-un răspuns imun celular, se produce hipertrofia zonei paracorticale (timo –
dependente), în detrimentul teritoriilor ocupate normal de corticala superficială şi medulară.
Totuşi, stimularea antigenică este difuză şi nu determină apariţia unor modificări structurale
spectaculoase, de tipul foliculilor limfatici cu centri germinativi evidenţi.
1.3.8. STRUCTURA HISTOLOGICĂ A SPLINEI
Splina este un ţesut conjunctiv, înalt specializat, care are o reţea reticulară
tridimensională ce serveşte ca filtru pentru trecerea sângelui. Diferitele părţi ale reţelei sunt
diferenţiate structural şi angajate în funcţii diferite.
Capsula splinei
Este formată din ţesut conjunctiv cu un conţinut crescut de colagen, fibre elastice şi
puţine celule musculare (miofibroblaste). Este acoperită de un rând de celule turtite ce
alcătuiesc mezoteliul.
Trimite prelungiri conjunctive în parenchimul splenic, ce pornesc de la nivelul hilului,
se dispun în jurul pachetelor vasculo-nervoase trabeculare şi formează trabecule splenice. Nu
compartimentează parenchimul splenic.
Parenchimul este format din pulpa roşie şi pulpa albă. Structura parenchimului
splenic este diferită în funcţie de vascularizaţie.
Vascularizaţia funcţională
La nivelul hilului, artera splenică se ramifică şi se înconjoară de ţesut conjunctiv
(continuarea celui ce formează capsula splenică), devenind artere trabeculare. După un scurt
traiect acestea părăsesc ţesutul conjunctiv şi pătrund în ţesutul splenic, unde se înconjoară de
ţesut limfoid, devenind arteriole centrale ale pulpei albe.
Ţesutul limfoid formează un manşon în jurul arteriorelor numit adventicea arteriolară
limfoidă.
Arteriolele centrale ale pulpei albe se continuă cu capilarele penicilate şi dau ramuri
colaterale ce pătrund în ţesutul limfoid al pulpei albe. Acestea se deschid în sinusul situat la
joncţiunea pulpa albă – pulpa roşie (sinus marginal).
Sinusul marginal se deschide în sinusurile venoase, iar acestea în venule splenice, vena
trabeculară, vena splenică.
Capilarul penicilat are un perete format dintr-un endoteliu continuu, îngroşat din loc în
loc de o teacă de macrofage pericapilare.
Sinusoidele venoase sunt canaliculii cu lumen dilatat şi traiect sinuos. Peretele este
format din celule endoteliale alungite, care îmbracă sinusoidul ca „doagele unui butoi”. În
citoplasma celulelor endoteliale se găsesc miofilamente de actină şi miozină care traversează
membrana plasmatică şi se inseră prin intermediul laminei pe reticulul stromal adiacent.
Miofilamentele se grupează şi formează fascicule fibrilare (fibre de stress). Prin contracţie se
produce scurtarea celulei endoteliale, între ele apar ferestre ce permit trecerea bidirecţională a
elementelor figurate. Există trei tipuri de circulaţie splenică.
 închisă: artera splenică  artera trabeculară  artera centrală a pulpei albe capilare
penicilate şi colaterale  sinus marginal  sinusoide venoase  venule splenice 
vene trabeculare  vena splenică.
 deschisă: se şuntează sinusul marginal.
 mixtă: în timpul contracţiei splenice apar ferestre la nivelul sinusoidelor venoase 
circulaţie deschisă; în repaus splenic  circulaţie de tip închis.
Pulpa albă a splinei
Este formată din ţesutul limfoid al splinei şi reprezintă compartimentul imunologic
major al splinei. Conţine aproximativ 25% din pool-ul de L T (limfocite T) interschimbabile şi
10 – 15% din LB (limfocite B) interschimbabile.
Ca şi alte tipuri celulare, limfocitele ce intră în splină ajung în zona periferică a pulpei
roşii prin ramuri ale arterei centrale, totuşi 50% din limfocite se întorc în pulpa albă unde sunt
situate spaţial în zonele de LB şi LT
În drumul lor de la zona marginală la foliculi L B trec prin pătura limfatică periarterială
unde rămân în contact cu L T pentru câteva ore, permiţând cooperarea L B – LT.LB şi LT
părăsesc pulpa albă prin mişcare centripetă spre artera centrală, care este în contact cu vase
limfatice eferente ce colectează limfocite şi le transportă în ductul toracic.
Pulpa roşie a splinei
Este formată dintr-o reţea reticulară (cordoanele splenice Bilroth) şi sinusuri splenice.
Ramurile arterei centrale care intră în pulpa roşie fac un unghi de 90°, astfel încât pe plan
fiziologic, plasma care se mişcă marginal este recirculată, în timp ce elementele figurate
rămân în artera principală şi intră în pulpa roşie.
Câteva arteriole intră direct în sinusuri formând un compartiment de tranzit rapid.
Totuşi, multe se termină în pulpa roşie cu o deschidere, uneori întorcându-se spre pulpa albă
chiar înainte de terminare. Aceasta poate ajuta limfocitele să se întoarcă în pătura periarterială
limfatică.
Majoritatea arteriolelor se deschid într-o zonă numită marginală, imediat adiacentă
păturii limfatice periarteriale. Zona marginală are numeroase macrofage care prezintă
antigenele, iar apropierea lor de pulpa albă sugerează că antigenele sunt transportate şi
prezentate limfocitelor din pătura limfatică periarterială.
Celulele reticulare pot acoperi trabeculele şi suprafaţa internă a capsulei şi sunt în
unitate funcţională cu celulele adventiceale ale sinusurilor, iar în interiorul cordoanelor
formează o reţea tridimensională ce nu prezintă strat endotelial în cordoane.
1.3.9. FUNCŢIILE SPLINEI
 Funcţia imună
Splina este un organ imunoreactiv cu o mare eficienţă: capturează antigenele, le
transformă, le concentrează în pulpa albă unde interacţinea L B – LT duce la formarea de
anticorpi (frecvent IgM) în răspunsul imun primar şi secundar.
Macrofagele generează multe componente ale căii clasice a complementului (c) şi
aproape 1/2 din celulele splenice au capacitate de fagocitoză. Toate componentele acestui
răspuns sunt prezente în concentraţie mare în pulpa albă şi zona marginală adiacentă.
Tranzitul unei mari cantităţi de sânge prin splină o face organul principal în
supravegherea antigenelor născute în sânge.
Primul răspuns celular la antigen apare la 24 ore cu expansiunea centrului germinativ
şi apariţia mai multor mitoze cu transformarea plasmocitelor în pulpa albă şi pătura limfatică
periarterială.
 Funcţia de filtru
Căile înguste formate de reţeaua reticulară a cordoanelor este mărginită de macrofage
şi constituie un filtru excelent pentru particule şi celule (particule încorporate – pneumococ,
celule sanguine, în special hematii îmbătrânite sau cu defect). De asemenea, se asigură
îndepărtarea incluziunilor celulare învelite într-o porţiune de membrană, fără a distruge celula
(granule siderotice, corpi lichizi, resturi nucleare, etc.).
Un fenomen înrudit este remodelarea membranară a reticulocitelor.Reutilizarea
fierului.Eficienţa reutilizării fierului depinde de populaţia de fagocite care preia hematiile
defecte.
 Funcţia de rezervor
Splina reprezintă un rezervor pentru diferite tipuri celulare, formându-se pool-uri
interschimbabile cu cele sin sânge.
În mod normal splina nu este rezervor pentru hematiile mature, dar în anumite stări
splenomegalice, splina poate stoca 10 – 45% din hematiile mature.
Reglarea volumului sanguin
Există un anumit control asupra volumului plasmozic şi al albuminemiei. La
majoritatea cu splenomegalie cronică, masivă, volumul plasmatic şi masa totală de albumine
sunt mai mari decât în mod normal. După splenectomie volumul plasmatic şi albuminemia se
corectează progresiv (chiar 6 luni). Efectul de feed-back pe care îl exercită splina nu este
cunoscut.
 Funcţia hematopoietică
În viaţa intrauterină splina este un organ hematopoietic până în luna a V-a.
Metaplazia mieloidă în splina adultului implică numai elemente meduloase anormale, ca de
exemplu celulele neoplazice ale leucemiei mieloide sau plocitemiei vera.
Limfocitele proliferează în splină şi aceasta se evidenţiază prin marcarea timidină
tritiată şi prin prezenţa mitozelor în centrii germinativi.
CAPITOLUL II
BOALA HODGKIN (LIMFOGRANULOMATOZĂ MALIGNĂ)
Definiție

2.1. Boala Hodgkin (BH) este un limfom malign, caracterizat histologic prin prezența
celulelor Reed Sternberg, alături de un tablou granulomatos inflamator, iar clinic prin
adenopatie, splenomegalie și alte semne diverse (febră, transpirații, pierdere în greutate, prurit
etc.).
Dupa descrierea pentru prima data în 1832, de către Thomas Hodgkin, a bolii care îi
poartă numele, incidența cazurilor de BH a cunoscut o creștere continuă de-a lungul
deceniilor, cu o rată de 2-4% pe an la 100.000 de persoane. Epidemiologia BH, ca și
comportamentul clinic și histopatologic al acesteia, prezintă unele aspecte particulare
neobișnuite pentru o boală malignă atât de heterogenă, afecțiune care apare la om și niciodată
la vreo specie animală. Deși etiologia BH rămane înca enigmatică, în ultimii 25-30 de ani,
studiile epidemiologice (recurgând recent la explorări la nivel molecular) au fost focalizate pe
o posibilă etiologie virală (4,5,8). Din punct de vedere epidemiologie sunt luate în discuție
mai multe aspecte legate de diverși factori de mediu social, geografici, familiali, vârsta și sex,
în ultimele decenii acordându-se o importanță din ce în ce mai mare rolului susceptibilității
genetice în dezvoltarea BOALA HODGKIN
Boala Hodgkin este o formă de limfom, deci o boală care afectează ganglionii
limfatici. Ea se dezvoltă mai ales la tinerii între 15 si 34 de ani, sau la persoanele de peste 60
de ani. Incidența bolii este mai ridicată în Europa și Statele Unite decât în Asia și de asemenea
mai mare în țările dezvoltate față de cele în curs de dezvoltare.
Evolutia BH
Evolutia BH este imprevizibilă. In practică s-a constatat faptul că există forme a căror
evoluție este lentă, uneori, chiar în lipsa unui tratament, boala progresează de la o arie
ganglionară la alta în luni sau chiar în ani de zile. În general acestea sunt formele de BH care
raspund bine și la tratamentul aplicat, evoluează cu remisiuni lungi și durata de supraviețuire
prelungită. Există însă o altă categorie de bolnavi la care boala are o evoluție mai agresivă
încă de la debutul ei; la aceștia, răspandirea bolii, de la un grup ganglionar la altul, se face
relativ rapid și în timp de luni de zile se poate ajunge la o formă generalizată de boală. La
acest al doilea grup de bolnavi mijloacele terapeutice aplicate nu reușesc să stăpânească total
evoluția bolii, în multe situații nici nu se ajunge la un stadiu de remisie completă, în
consecință, durata de supraviețuire fiind mult redusă (au fost descrise cazuri care au evoluat
către exitus în câteva luni de zile). Desigur, tratamentele moderne au contribuit mult la
ameliorarea evoluției bolii și la prelungirea duratei de supraviețuire. De-a lungul anilor au fost
relatate situații în care s-a apreciat ca BH s-a vindecat, aceste afirmații fiind făcute cu referire
îndeosebi la cazurile cu boala localizată. Considerăm că se impune prudența în afirmarea
deciziei de "vindecare" a bolii, întru-cât BH este o boală malignă, iar experiența clinică a
demonstrat că în orice neoplazie este mult mai potrivit să se vorbească despre remisiune
clinică prelungită decât despre vindecare. Aceasta, deoarece boala recade, chiar dupa mai
mulți ani de așa zisa vindecare.
Evoluția BH este influențată de apariția pe parcursul bolii a unor complicații legate de
localizarile adenopatiilor, de statusul imun modificat, de influența mijloacelor terapeutice
aplicate. Complicațiile BH sunt tratate în module aparte.
Factori de prognostic în BH
Deși au fost făcute progrese importante în tratamentul BH, în multe cazuri,
prognosticul acestei afecțiuni este nefavorabil. De aceea au fost făcute multiple analize ale
unor factori care pot influența, în sens pozitiv, evoluția și prognosticul bolii, apreciindu-se ca
depistarea lor într-o perioadă cât mai precoce de la debutul propriu-zis al bolii putea oferi
condiții mai bune de aplicare a unei terapii adecvgate (în sensul că formele în care factorii de
prognostic negativ cunosc o aglomerare sporită, vor fi supuse unor proceduri terapeutice mai
agresive). Se consideră că o apreciere cât mai fidelă a prognosticului este posibilă prin analiza
simultană a unui număr cât mai mare de factori care influențează evoluția bolii. În prezent se
apreciază că în grupul factorilor cu loare prognostică în BH pot fi cuprinși următorii:
stadiul clinic al bolii;
 forma histologica in momentul dignosticului;
 prezenta sau absenta simptomelor generale (de subgrup "B");
 tipul de tratament aplicat;
 intensitatea si durata raspunsului la tratament;
 modificari hematologice si/sau biologice de boala;
 vârsta și sexul bolnavilor

Stadiul clinic al BH în cursul urmăririi evoluției BH s-a constatat ca stadiul clinic al


acesteia reprezinta cel mai important factor cu loare prognostica. Supravietuirea bolnavilor se
coreleaza strans cu extinderea (diseminarea) bolii in organism. Volumul masei tumorale
influenteaza decisiv acest parametru, fapt evidentiat indeosebi in cazurile evoluand cu
adenopatii voluminoase mediastinale. in cazurile in care radiologie raportul masa
tumorala/diametru toracic este mai mare de 0,33, chiar in stadiile IA si IIA de boala recaderile
posterapeutice sunt deosebit de frecvente (mai ales in situatia utilizarii radioterapiei ca singur
procedeu terapeutic); mai mult, intr-un procent crescut de cazuri nu se poate obtine o
distrugere a intregii mase ganglionare mediastinale, ceea ce reprezinta un element de
influentare nefavorabila a cursului bolii si scade reactivitatea la alte sedinte sau proceduri
terapeutice. La acesti bolnavi cu masa tumorala mediastinala crescuta recaderile se produc de
regula intratoracic (in acelasi loc cu tumoarea primara, la zona periferica a teritoriilor iradiate
sau, mai rar, pot apare infiltratii difuze ale parenchimului pulmonar); riscul recaderii
intratoracice pulmonare creste in cazurile in care este prezenta adenopatia cu localizare hilara.
Pe de alta parte, localizarea mediastinala reprezinta un factor de prognostic nefavorabil si prin
posibila proare a bolii (in aceasta eventualitate) inspre pericard (8, 9, 14).In ultimi ani se
insista din ce in ce mai mult pe considerarea ca factor de prognostic negativ a dimensiunii
maxime ganglionare, indiferent ca este vorba despre determinari mediastinale sau in alte zone
ganglionare. Se considera astfel, ca evolutia este negativ influentata de prezenta unei mase
tumorale crescute, in cazurile in care sunt prezenti ganglioni cu un diametru maxim mai mare
de 6 cm.
Afectarea ganglionilor abdominali in BH se asociaza, in general, cu o evolutie
nefavorabila, mai ales in cazurile in care sunt interesati ganglionii din portiunea inferioara a
abdomenului (para-aortici, iliaci, inghinali profunzi). Acesti ganglioni nu raspund decat intr-o
mica masura la radioterapia locala, procedura terapeutica greta la randul ei de riscul unor
complicatii locale. Acelasi prognostic nefavorabil presupune si afectarea splenica de boala,
mai ales atunci cand ea este extensi; pe langa faptul ca exprima, cel mai adesea, doda unei
boli diseminate, determinarile splenice le preced pe cele hepatice (asa dupa cum s-a mai
amintit). De asemenea, existenta determinarilor de boala in mai mult de 4 zone ganglionare se
coreleaza cu un prognostic nefavorabil, cu o incidenta mai crescuta a recaderilor de boala si
cu scurtarea supravietuirii. Pe un lot de 153 de bolnavi cu BH, Mendenhall N.P. relateaza
despre o perioada de remisie completa de peste 10 ani, fara recadere de boala in 84% din
cazurile aflate in stadiile I si II si evoluand cu afectarea a mai putin de 4 arii ganglionare; ativ
cu aceste cazuri, la bolnavii evoluand cu afectarea a mai mult de 4 arii ganglionare, aceasta
perioada de remisiunee completa este mentinuta, fara recaderi, la 53% dintre bolnavi.
Atat masa tumorala, dimensiunile maxime ganglionare, numarul situsurilor ganglionare
afectate cat si incadrarea BH intr-unui din stadiile clinice ansate (III sau IV) reprezinta
importanti factori de prognostic nefavorabil. Evolutia este si mai nefavorabila in cazurile in
care determinarile viscerale sunt multiple si apar indeosebi la bolnavii cu recaderi dupa
aplicarea polichimioterapiei initiale. Leziunile cutanate aparute in urma obstructiei fluxului
limfatic prin sclerozarea postterapeutica a nodulilor limfatici sunt rezistente
la chimioterapie si au aceesi loare prognostica precum cea a determinarilor medulare.
Afectarea maduvei osoase si limfocitopenia reprezinta cei mai importanti factori de
prognostic in cazurile de BH stadiul IV. in studii multicentrice limfocitopenia s-a dovedit a se
corela cu prezenta de adenopatii abdominale, cu numarul ganglionilor afectati de boala, cu
afectarea hepatica si a maduvei osoase, cu prezenta anemiei, leucocitopeniei si
hipoproteinemiei (alti factori care influenteaza prognosticul si evolutia bolii). Atat afectarea
maduvei osoase cat si limfocitopenia sunt corelate insa intr-o mai mica masura cu
determinarile mediastinale de boala, dar se coreleaza pozitiv cu existenta leziunilor
extraganglionare (tisulare, viscerale) de BH, precum si cu masa tumorala totala 21).
Bolnavii diagnosticati si tratati in stadiile l-ll au in 82-85% din cazuri o supravietuire peste 5
ani, in stadiul IHA 70%, in stadiul IIIB 50%, iar in stadiul IV supravietuirea la 5 ani este zero,
ea fiind in acest stadiu doar de cate luni

Complicatiile bolii hodgkin


În BH survin frecvent complicatii al caror mecanism de producere este in stransa
legatura fis^ cu evolutia bolii de la un stadiu localizat inspre stadii in care aceasta este
diseminata, fie cu consecintele mijloacelor terapeutice aplicate (chimioterapia citostatica,
radioterapia, corticoterapia); acest ultim mecanism caracterizeaza asa-numitele "complicatii
iatrogene").
Complicatiile BH pot fi sistematizate astfel:
1.Complicatii de natura nemaligna:
a. infectioase si imunologice
b.compresive
c. afectarea severa a functiilor unor organe vitale (ficat, maduva osoasa, rinichi, miocard,
plămân)
d.complicatii endocrine si afectarea capacitatii de reproducere
e. complicatii neurologice
f.sechelepsiho-sociale
2. Complicatii de natura maligna (aparitia unei a doua neoplazii in evolutia BH)
Complicatii de natura nemaligna ale BH
Complicatii infectioase si imunologice
O larga varietate de perturbari imunologice exista in BH ca o caracteristica a
conditiilor in care apare aceasta afectiune. Complicatiile infectioase apar, ca atare,
relatifrecvent inca de la debutul BH si se constituie in factori de prognostic sever de-a lungul
cursului evolutial acesteia. De multi ani este dovedita perturbarea imunitatii mediata celular la
pacientii inca netratati si care explica aparitia frecventa a infectiilor virale (indeosebi zona
zoster, herpesul simplu, varicela) cu mai mult timp inaintea diagnosticarii bolii. Modificarea
imunitatii de tip celular se manifesta prin pierderea sensibilitatii la tuberculina, la antigene
fungice si prin intarzierea rejectiei la homogrefa de piele. Scaderea imunitatii de tip celular se
accentueaza paralel cu evolutia BH. Desi s-a apreciat initial ca' imunitatea umorala ramane
neafectata, in prezent este unanim acceptat faptul ca atat imunitatea celulara cat si cea
umorala sunt inca de la inceput compromise, la acestea adaugandu-se perturbari importante si
ale functiilor celulelor NK. Substratul imun deficitar existent in BH (si care se constituie in
factor predispozant pentru aparitia acestei afectiuni) persista si dupa aplicarea masurilor
terapeutice si obtinerea remisiunii complete (8,15).
Splenectomia, efectuata adesea in cadrul actiunii de stadializare a bolii, reprezinta un alt
factor care predispune la aparitia frecventa a unor infectii (prin inlaturarea functiei splenice de
opsonizare sau de producere de anticorpi, cu accentuarea deficitului imun si inducerea
deficitului functional leucocitar). Desi initial s-a apreciat ca pneumococul ar constitui
principalul germen in complicatiile infectioase postsplenectomie, multe alte studii din
literatura relateaza despre o incidenta mult mai frecventa a altor germeni necapsulati Gram-
pozitivi sau Gram-negativi.
a. Infectiile virale.
Deficitul imun celular favorizeaza infectiile virale cu virusul herpes zoster, virusul
varicelei sau cu virusul incluziilor citomegalice, cu risc de evolutie diseminata, sistemica si
severa, uneori letala (indeosebi la copii). Se apreciaza ca aproximati5-l0% dintre bolnavii cu
BH vor prezenta pe parcursul evolutiei bolii, o zona zoster. Virusurile herpetice pot cauza
bronhopneumonii herpetice severe, iar zona zoster poate imbraca uneori aspect de forma
generalizata (varioliforma). Infectiile herpetice sunt exarcebate indeosebi de curele de
polichimioterapie citostatica asociata radioterapiei.
De altfel, infectiile cu virusurile herpetice, pe linga faptul ca sunt agravate de
tratamentul imunosupresiv, la randul lor vor induce o si mai accentuata supresie a raspunsului
imun al organismului. Aceasta va face ca infectiile herpetice sa devina recurente, mult mai
frecvente si mai severe decat cele care apar la persoanele sanatoase purtatoare de virus in stare
latenta; adesea leziunile herpetice muco-cutanate sunt multiple, persista saptamani sau luni si
pot fi localizate concomitent pe mucoasa naso-labiala si pe cea genitala. Aparitia leziunilor
mucoase extinse bucale si/sau esofagiene (forme'mucozitice severe, dureroase) va cauza si
perturbari in alimentatia bolnavului, cu afectarea ulterioara a starii de nutritie. Zona zoster
este mai frecventa la bolnavii cu BH aflati in stadii avansate, ea aparand indeosebi in
teritoriile din apropierea adenopatiilor sau in cele pe care s-a aplicat radioterapia locala (cei
mai adesea in primul an dupa acest tip de tratament).
Alti factori virali, descrisi a complica evolutia BH sunt reprezentati de VEB,
adenovirusurile si unele enterovirusuri (Coxsackie Al). Diseminarea viscerala a infectiilor
virale este asociata cu scaderea supravietuirii bolnavilor cu BH.
b. Infectiile bacteriene, fungice si cu protozoare. Frecventa crescuta a infectilor cu
acesti germeni este favorizata de neutropenia "iatrogena", de accentuarea deficitului imun si
de coexistenta unor infectii virale, mai ales a celor cu virusul herpetic si cu virusul
citomegalic. Adesea izolarea virusului citomegalic la bolnavii cu BH duce la confirmarea
existentei concomitente a infectiei cu alte bacterii (mai ales bacili gram-negativi), fungi
(Candida, Aspergillus) sau protozoare (Pneumocystis carinii). Aceste infectii imbraca frecvent
caractere septicemice. Stafilococul auriu a dominat mult timp infectiile bacteriene la bolnavii
cu BH; in ultimii ani stafilococul epidermidis, pneumococii si enterococii, precum si
Hemofilul influenzei s-au dovedit factori etiologici ai unui important numar de infectii,
indeosebi la bolnavii cu BH care au fost supusi splenectomiei. Nu rareaori Escherichia coli,
Klebsiella, Proteus, precum o serie de germeni oportunistici (Corynebacteria, Chlamydia,
Bacillus cereus, Legionella sp, Clostridium difficile, etc.) sunt incriminati in infectiile care
apar in BH.
Bolnavii cu BH prezinta, de asemena, o crestere a incidentei infectiilor cu fungi, in
majoritatea cazurilor fiind pusi in evidenta germeni precum: Candida albicans (raspunzatoare
de infectii locale sau sistemice), Cryptoccocus, Aspergillus, Actinomyces, histoplasme.
Totodata, unele protozoare (Pneumocystis carinii, Toxoplasma) pot fi raspunzatoare de infectii
severe, adesea letale, la pacientii suferinzi de BH.
c.)BH si TBC pulmonara. Asocierea celor doua afectiuni este relatata in literatura de
specialitate de multa vreme, apreciindu-se ca infectia tuberculoasa apare semnificatimai
frecvent la bolnavii cu BH decat tn restul populatiei, fiind raportate procente de 5-l0% a
cazurilor cu BH complicate cu TBC pulmonara (. 2.12.1.). Imunitatea deprimata (in special
cea celulara) reprezinta un factor favorizant al infectiei tuberculoase la acesti bolnavi.
Aspectul asemanator al celulelor epiteloide si al celulelor Langhans din leziunile tuberculoase
cu cel al celulelor epiteloide din BH pune adesea probleme dificile de diagnostic. La aceasta
contribuie si efectul corticoterapiei utilizate in schemele de tratament al BH si care face ca
leziunile tuberculoase la acesti bolnavi sa aiba frecvent caractere atipice. in plus, terenul
imunologic deprimat existent in cazurile de BH, explica negativitatea reactiei intradermice la
tuberculina chiar in situatia asocierii procesului tuberculos la BH. Agravarea starii generale,
persistenta unei subfebrilitati prelungite, eventual asociate si cu manifestari respiratorii
(dispnee, tuse) si imagini radiologice apicale pulmonare suspicionate a nu fi explicate prin
evolutia BH, trebuie sa atraga atentia asupra unui posibil proces bacilar (TBC) care complica
evolutia BH.
COMPLICATII COMPRESIVE
In evolutia BH apar frecvent complicatii legate de localizarile bolii si care sunt
raspunzatoare de constituirea unor simptome de compresie. Acestea pot fi:
a. manifestari de compresiune mediastinala, in urma dezvoltarii in formele cu debut
mediastinal sau cu determinari mediastinale voluminoase (de regula in mediastinul anterior si
mijlociu), a unor mase solide ganglionare sau ca urmare a deplasarii organelor din acest
segment al mediastinului. In BH cu debut mediastinal, diagnosticul este dificil pana la
afectarea ganglionilor periferici. Manifestarile respiratorii functionale de compresiune pot
lipsi in peste 50% din cazuri.
b. simptome de ocluzie intestinala, intalnite frecvent in stadiile avansate ale BH;
adenopatii voluminoase mezentrice sau retroperitoneale pot duce la dificultati in desfasurarea
unui tranzit intestinal normal, frecvent cu loul clinic al unei subocluzii sau ocluzii intestinale.
Mai rar, asemenea manifestari pot apare in cazurile sporadice de BH cu debut splenic sau in
ganglionii abdominali; unii bolnavi apeleaza la medic pentru fenomenele compresive
intestinale (ocluzie), ocazie cu care se precizeaza diagnosticul bolii. Au fost constatate si
cazuri de ileus paralitic instalat in urma chimioterapiei citostatice intensive si care pot pune
probleme de diagnostic etiologic al opririi tranzitului intestinal cu cele conferite de compresia
unor mase tumorale ganglionare abdominale voluminoase.
c. edemele limfatice pot apare in urma compresiei exercitate de ganglionii mariti din BH
asupra trunchiurilor limfatice, cel mai adesea fiind afectat teritoriul membrelor inferioare.
Aceste fenomene compresive apar in mai multe situatii:
 debutul BH in ganglionii limfatici inghinali sau iliaci si care duce la constituirea unui
limfedem, adesea simuland o tromboflebita profunda a membrelor inferioare;
examenul clinic atent, completat de aspectul ecografic abdominal sau de cel al unei
limfografii bipedale, va evidentia adenopatiile silind relatia cauzala a acestora cu
limfedemul, iar examenul histopatologic ganglionar va duce la precizarea
diagnosticului;
 in evolutia BH apare, in stadiile avansate ale acesteia sau in recaderile de boala
(adenopatii rezistente), simptomatologia clinica a compresiei trunchiurilor limfatice in
regiunea inghino-femurala si limfedemul secundar;
 sechelele dupa indepartarea ganglionilor (in scop diagnostic si/sau terapeutic) din
regiunea inghinala se manifesata cel mai adesea prin aparitia unui edem limfatic (de
regula unilateral) la membrele inferioare; acelasi aspect este realizat, in unele cazuri,
de modificarile tisulare secundare radioterapiei aplicate pe regiunea inghinala. Edeme
limfatice pot apare si in cazul in care conditiile de mai sus fac referinta la alte regiuni
corporale, indeosebi la regiunea axilara sau in interventiile chirurgicale pe mediastin
(in cazul debutului mediastinal al BH).
 icterul mecanic este un fenomen instalat exceptional ca urmare a compresiei din
partea unor ganglioni in hilul hepatic sau periportali. Acest lucru poate apare in
formele avansate de boala (cu prezenta adenopatiilor abdominale diseminate) sau,
extrem de rar, in cazul in care BH debuteaza in ganglionii la acest nivel.
Afectarea severa a functiilor unor organe vitale
Afectarea functiilor unor importante organe in BH se produce prin doua mecanisme:
 diseminarea bolii, in stadiul IV de visceralizare al acesteia, cu infiltrarea tumorala
indeosebi a ficatului, maduvei osoase, rinichiului etc.
 efectul terapiei citostatice agresive si al radioterapiei asupra unor tesuturi si organe.
1.Afectarea hepatica prin determinare de boala, asa dupa cum s-a mai amintit, este secundara
interesarii splinei. Se constata aparitia unei hepatomegalii, frecvent dureroase, in cazuri severe
aparand si un sindrom icteric mai mult sau mai putin sever. Leziunile hepatice precoce pot fi
sesizate prin cresterea progresiva a valorilor serice ale fosfatazei alcaline. in cazurile de
leziune hepatica prin chimioterapie citostatica, simptomatologia apare in urma aplicarii
acestei terapii, se instaleaza relatibrusc, ficatul devine mult mai sensibil (dureros) ca urmare a
constituirii unei hepatite acute toxice; transaminazele serice si valorile bilirubinemiei vor fi
crescute.
2.Afectarea maduvei osoase este raspunzatoare de apritia in stadiile avansate de BH a unei
insuficiente medulare, caracterizata prin pancitopenie si grade diferite de manifestare a
sindroamelor anemic, infectios si hemoragipar. Chimioterapia si radioterapia prin afectarea
maduvei osoase vor accentua aceste sindroame si vor creste in timp riscul aparitiei unei
neoplazii secundare (leucemie acuta).
3.Complicatii cardiace si pulmonare. BH produce rareori perturbari cardiace sau pulmonare,
prin infiltrarea pericardului, miocardului si plamanului. Cel mai adesea pot apare insa
complicatii pe termen lung ca urmare a radioterapiei si tratamentului citostatic. Utilizarea
radioterapiei in formele localizate sau cu debut mediastinal (ca tratament de consolidare dupa
chimioterapie) este raspunzatoare de perturbari cardiace precum afectarea pericardului,
miocardului (miocardite), sistemului electro-conductor si a endoteliului coronarian, aortita si
valvulite; infarctele miocardice aparute la bolnavii supusi iradierii mediastinale ar fi
favorizate de instalarea unei ateroscleroze coronariene premature secundare radioterapiei
(mecanismele reparatorii endoteliale duc la depozite endoteliale excesive de fibrina). Cea mai
frecventa complicatie ramane insa pericardita cu caracter fibros, adesea cu aparitia si a unei
cantitati de lichid in sacul pericardic. La aproximati50% dintre bolnavii supusi iradierii
mediastinale sunt evidentiate modificarii ECG (tulburari de conducere intraventriculara,
modificari nespecifice ale segmentului ST si undei T). Afectarea cardiaca secundara
radioterapiei pentru BH nu este manifesta clinic decat la un numar redus de bolnavi. Afectarea
cardiaca poate apare si in urma administrarii regimurilor chemoterapeutice care contin
antracicline (schema ABVD), indeosebi a doxorubioinei. Efectul toxic asupra miocardului
producandu-se doar la doze cumulative de 420-430 mg / m2, numarul relatiredus
de cure ABVD aplicate pentru tratamentul BH nu va contribui decat intr-o masura
nesemnificativa la aparitia de complicatii cardiace (insuficienta cardiaca) (8).
Afectarea pulmonara apare dupa 6-l0 saptamani de la iradierea toracica si se manifesta
ca pneumonie de iradiere, cu infiltrate pulmonare in campurile iradiate. Ea este descrisa ca
aparand la aproximati20% dintre bolnavii supusi iradierii in manta (1,5). Asocierea
radioterapiei cu administrarea de nitrozuree si bleomicina (in cadrul chimioterapiei) poate
contribui, pe termen lung, la aparitia fibrozei pulmonare si modificari ale functiilor
pulmonare, cu manifestari clinice mai mult sau mai putin evidente.
4. Afectarea renala in BH poate apare ca urmare a rasunetului compresiei ganglionare pe vena
cava inferioara, prin depunere de substanta amiloida in parenchimul renal, prin diseminarea
bolii in stadiul IV al acesteia sau prin suferinta pluriviscerala (indeosebi insuficienta hepato-
renala) din stadiul terminal al bolii. Constituirea unui sindrom nefrotic a fost cel mai adesea
relatata.

COMPLICATII ENDOCRINE SI AFECTAREA CAPACITATII DE REPRODUCERE


Statusul imun deficitar si perturbarile mai mult sau mai putin evidente ale starii generale din
BH caracterizeaza o suferinta organica generala in cadrul careia rasunetul asupra sferei
endocrine nu poate fi neglijat. Dintre glandele endocrine a caror functie este cel mai adesea
afectata si se insoteste de manifestari clinice trebuie amintite tiroida, testiculul si ovarul.
a. Afectarea tiroidiana in BH, manifestata ca hipotiroidism, este de mult timp recunoscuta ca un
efect secundar al radioterapiei aplicate pe regiunea cervicala in cadrul metodei de iradiere "in
manta". Incidenta hipotiroidismului (cu manifestare clinica) este apreciata la 6-l0% dintre
bolnavii supusi acestei proceduri, la alti 25-30% dintre pacienti existand
un hipotiroidism subclinic si compensat (cu valori serice crescute ale TSH). Aceasta disfunctie
tiroidiana este mai frecventa la copii (susceptibilitate mai mare). Cel mai
adesea hipotiroidismul apare la 3-5 ani dupa aplicarea radioterapiei, desi inca dupa 12-l8 luni
de la inceperea acesteia poate fi constatata o afectare a functiei tiroidiene. La o parte dintre
bolnavi hipotiroidismul ramane definitiv, pe cand la altii revenirea la o functie tiroidiana
normala se poate face spontan .
b. Afectarea functiei gonadelor. in BH afectarea functiei gonadelor apare in general in urma
aplicarii chimioterapiei citostatice, radioterapia avand un rol mai limitat la situatiile in care se
recurge la procedura de iradiere in "y inversat" pentru determinarile inghinale si iliace de toala.
La barbati, in aproximati75-80% din cazuri, utilizarea curelor MOPP/COPP sau numai a
ciclofosfamidei duce la aparitia unei azoospermii sau a unei oligospermii severe. Valorile
scazute ale testosteronului indica existenta unei afectari a celulelor Leydig. Natulanul
(procarbazina) afecteaza in mod particular epiteliul germinai, actiunea sa nociva avand un efect
mult mai prelungit in timp decat agentii alchilanti. Biopsiile testiculare arata existenta
unor atrofii tubulare. Spermatogeneza se poate relua (la peste 50% dintre bolnavi) intr-un
interval de 1-3 ani dupa oprirea tratamentului. Dupa chimioterapia citostatica poate apare
scaderea consistentei si dimensiunilor testiculare, uneori ginecomastie, iar in multe cazuri
scaderea libidoului cu impotenta. Valorile testosteronului se mentin scazute si la 2 ani dupa
polichimioterapie. Azoospermia poate fi produsa si prin efectul radioterapiei, aparand de regula
la o doza de iradiere de 50-l00 rads, cu revenirea la normal in decurs de un an; la un numar de
pacienti se poate constata oligospermie persistenta si dupa 3-4 ani dupa aceasta doza de radiatii.
Doza de peste 300 rads se asociaza, de regula, cu aspermie permanenta.
La femei, insuficienta functiei ovariene apare in cel putin 50% din cazurile tratate cu schema
MOPP, manifestandu-se cu amenoree, atrofie epiteliala vaginala si hipoplazie endometriala. Se
poate instala o menopauza prematura, complicata cu osteoporoza si un risc crescut al
afectiunilor cardio-vasculare. Radioterapia duce si ea la amenoree si sterilitate tranzitorie
(dozele mici si fractionate) sau permanente (dozele de peste 600-800 rads, mai ales la femeile
in varsta de peste 35 de ani). Recurgerea la ooforopexia mediana de aparare in timpul iradierii
va permite prezervarea functiei ovariene la 2/3 dintre femei.
Complicatii neurologice
Manifestarile neurologice din BH sunt consecinta:
a�� infiltrarii specifice in substanta nervoasa a creierului, maduvei spinarii, meningelui sau
nervilor periferici;
a�� compresiunii terminatiilor nervoase;

a�� leziunilor degenerative in sistemul nervos.


Aceaste manifestari neurologice reprezinta, de obicei, o complicatie tardiva a BH; mai rar, ele
pot fi prezente la scurt timp de la debutul bolii si extrem de rar apar ca o manifestare
revelatoare, precedand cu cateva luni debutul clinic al BH (manifestare paraneoplazica). Pot
apare nevralgii, tulburari de sensibilitate, uneori paralizii de nervi cranieni (III.V.VII) sau
leucoencefalopatii .

Sechele psiho-sociale
Diagnosticul unei suferinte de natura canceroasa produce perturbari psihice si fizice grave la
majoritatea bolnavilor. Acestea se repercuta asupra modului lor de viata, asupra relatiilor
familiale si cu alte persoane din anturajul bolnavului, influenteaza capacitatea de munca si
afectiva a acestuia. Perturbarile psiho-afective sunt variabile, in stransa legatura cu tipul de
tratament ce urmeaza a fi aplicat (polichimioterapie, radioterapie, proceduri chirurgicale) si
pot fi exacerbate de aparitia anumitor efecte secundare ale acestuia (alopecie, tulburari in
sfera endocrina si/sau sexuala etc). La bolnavii tineri suferinzi de BH se adauga si probleme
care pot sa apara in urma impactului cu profesia si locul de munca, cu nevoia (in anumite
situatii) de a renunta pentru o perioada la activitatea profesionala sau chiar de a se pensiona.
Nu sunt de neglijat elementele legate de intemeierea unei familii sau, in cazul bolnavelor
tinere, de dorinta de a avea copii, aspecte care sunt influentate in majoritatea cazurilor
negatide existenta bolii, de impactul cu procedurile terapeutice si efectele lor secundare, de
evolutia in timp cu riscul de recadere a bolii (9,16,19).
Desi nu intotdeauna evidente, sechelele psiho-sociale sunt prezente la toti bolnavii cu BH. Ele
impun o atentie sporita din partea medicului curant in conduita terapeutica si adesea
recurgerea la proceduri de psihoterapie.
Complicatii de natura maligna. BH si aparitia unui neoplasm secundar.
Literatura de specialitate a relatat, in ultimele doua decenii, despre o incidenta in crestere a
leucemiilor acute si a LMNH la bolnavii tratati o perioada indelungata (si cu supravietuiri
prelungite) pentru BH; in ultimii ani, din ce in ce mai multe studii fac referire la riscul crescut
al dezvoltarii unor neoplasme solide in evolutia BH (10,14,20).
Pe langa efectul polichimioterapiei citostatice si a radioterapiei aplicate (cu producerea de
mutatii cromosomiale) s-a emis si ipoteza existentei, in BH, a unei posibile predispozitii
genetice pentru dezvoltarea secundara de neoplasme .
BH si aparitia unei LA
Riscul de dezvoltare al unei LA la bolnavii tratati pentru BH a fost evaluat de studii efectuate
pe loturi extinse de pacienti. Cele mai multe date indica cifre de 3-l0% pentru aparitia unei LA
ca o a doua neoplazie in BH. Aproape in toate cazurile este vorba despre o LA
nonlimfoblastica, in 20-30% dintre acestea existand o importanta componenta monocitara.
Riscul cel mai crescut de aparitie a acestei hemopatii acute este inregistrat la pacientii care au
fost supusi radioterapiei urmata ulterior de polichimioterapie citostatica. intrucat dupa
aplicarea doar a radioterapiei pentru BH incidenta LA secundare este extrem de scazuta, se
apreciaza ca rolul leucemogen cel mai important revine terapiei citostatice. Intervalul de
instalare a LA variaza in majoritatea studiilor intre 3-l0 ani de la inceperea tratamentului; desi
riscul aparitiei LA se mentine crescut si la bolnavii care supravietuiesc mai mult de 10 ani,
unele studii (Li F. P., citat de 20) relateaza despre un risc neglijabil dupa 10 ani de evolutie la
copii cu supravietuire indelungata. Pacientii mai in varsta dezvolta mai frecvent o LA decat
copin, riscul fiind mai crescut la barbati.
Dintre citostaticele utilizate se pare ca agentii alkilanti (indeosebi) si procarbazina (prezente
in schema MOPP) au un potentiai leucemogen crescut, mai ales atunci cand au fost aplicate
mai mult de 6 cicluri terapeutice . Combinatia ABVD (doxorubicin, bleomicina, vinblastin si
dacarbazin) este raspunzatoare intr-o mult mai mica masura de aparitia unei LA. Aproape o
treime dintre pacienti trec printr-o faza "preleucemica" cu o durata de 2-l2 luni, in care se
constata existenta unei pancitopenii cu sau fara semne de diseritropoeza si prezenta (in unele
cazuri) si a unor sideroblasti inelari. S-a constatat ca la bonavii cu BH la care s-a efectuat
splenectomia, LA apare, in timp, de 3-4 ori mai frecvent decat la pacientii nesplenectomizati.
De asemenea, un stadiu avansat al BH este corelat cu risc mai mare de aparitie a unei LA
decat stadiul I de boala.
LA aparuta ca o neoplazie secundara in evolutia BH are o evolutie severa, fiind refractara la
polichimioterapia standard; mijloacele terapeutice utilizete de regula (inclusitranstul medular)
nu reusesc sa duca la obtinerea unor rezultate satisfacatoare, prognosticul fiind ca atare
deosebit de nefavorabil.
BH si aparitia unui LMNH
LMNH apar ca o a doua neoplazie in 1-3% din cazurile de BH supuse radioterapiei si
chimioterapiei citostatice. Se considera ca aparitia lor este in corelatie cu efectele oncogenice
ale acestor mijloace terapeutice si cu perturbarile imunologice peristente existente la bolnavii
cu BH si supravietuire indelungata. Intervalul dintre inceputul tratamentului pentru BH si
aparitia LMNH este in medie de 5-8 ani de zile. Cel mai adesea LMNH sunt de malignitate
inalta si au o evolutie clinica agresiva. LMNH au frecvent localizari extraganglionare,
indeosebi in tractul gastro-intestinal si in sistemul nervos central, similar cu limfoamele care
apar, in general, in starile de imunodeficienta. Peste 75% din cazuri sunt reprezentate de
LMNH cu celule mari, nediferentiate, imunoblastice, limfoblastice, de tip Burkitt; a fost
descrisa si aparitia la un pacient a doua tipuri de LMNH la intervale de timp diferite dupa
tratamentul BH .
BH si aparitia unor neoplasme solide
Din ce in ce mai multe studii scot in evidenta riscul crescand al aparitiei tumorilor solide la
pacientii tratati pentru BH si avand o supravietuire prelungita. Intervalul in care aceste
neoplazii pot apare este mai lung decat cel in care survin leucemiile secundare. Riscul este
crescut pentru cancerele viscerale (plaman, stomac, os, tesut conjunctiv) ca si pentru leucemii
si LMNH, acest risc cunoscand o crestere in corelatie pozitiva cu durata de timp de la
inceperea tratamentului pentru BH. De remarcat faptul ca toate situatiile de cancer gastric,
osos sau de structuri ale tesutului conjunctiapar in teritorii care au fost supuse radioterapiei.
Tumorile solide apar, in general, dupa un interval de cel putin 5 ani de la diagnosticarea BH si
cunosc o incidenta maxima dupa un interval de 10-l5 ani; pentru cancerul tiroidian incidenta
maxima este constatata dupa 15-l6 ani de zile. Se considera ca utilizarea
unor regimuri terapeutice cuprinzand mai multi agenti citostatici contribuie la cresterea
riscului de aparitie al neoplasmelor solide secundare in BH .
Mai multe studii au relatat despre cele mai diverse localizari ale posibilelor tumori solide
aparute in evolutia BH; de la cancere de pancreas, plaman, ca biliara la neoplazii ale cavitatii
bucale, faringelui, glandelor mamare sau tiroidei. Se apreciaza ca riscul cel mai crescut este
cel al cancerelor pulmonare, de san si cutanate. in ultimii ani este relatata incidenta crescuta si
a melanoamelor sau cancerelor de col uterin. Procedurile terapeutice aplicate raman
principalii factori care favorizeaza, in cele mai multe cazuri, aparitia celei de a doua neoplazii.
Alti factori care contribuie semnificatila acest fenomen sunt reprezentati
de fumat (pentru cancerul pulmonar) si de existenta unor nevi displazici (pentru melanoamele
maligne).
Neoplasmele solide ca si complicatii ale evolutiei BH sunt mai frecvente la barbati decat la
femei; pacientii la care apar sarcoame osoase sau ale tesuturilor
Rnoi sau cancere tiroidiene sunt, in general, mai tineri in momentul diagnosticarii 3H decat
pacientii la care apar alte tumori solide metacrone. Dupa cum s-a amintit, cele mai multe
tumori solide apar in zonele supuse radierii pentru BH; contributia terapiei citostatice nu este
complet clarificata, dar intrebuintarea regimurilor ABVD este urmata intr-o masura
semnificativa mai redusa (aticu regimul MOPP) de aparitia tumorilor solide secundare.

2.2. Ipoteze asupra etiologiei si denumirile vechi ale bolii Hodgkin


In trecut era cunoscută sub denumirea de limfogranulomatoza maligna. Din această
denumire veche se deduce părerea greșită prin care aceasta boală era considerată un proces
inflamator granulomatos cu evoluție malignă.
S-a reconsiderat opinia și în prezent se susține că în boala Hodgkin întâlnim două
procese patologice ce coexistă simultan în același țesut:
 proliferare malignă reticuloasă
 inflamație granulomatoasă.
Astăzi boala este considerată un proces neoplazic al țesutului limfoid cu unele
particularități clinico-morfologice diferite față de alte limfoame maligne.
Părerile au fost împărțite în ceea ce privește originea histogenetică. Unii au afirmat ca sunt
forme tumorale monstruoase de origine reticulohistocitară, alții, datorită descoperirii unor
imunoglobuline pe suprafața celulelor, au considerat că derivă din limfocitele B.
Alți autori au arătat ca imunoglobinele sunt atașate secundar si deci nu pot fi considerate ca
fiind receptorii specifici pentru limfocitele B.
Nici prin utilizarea de seruri anti-T si seruri anti-macrofage nu s-a putut ajunge la o
concluzie definitivă în privința originii acesteia (limfocit-T sau histocit).
Rămâne necunoscută, dar există dovezi convingătoare că virusul Epstein-Barr (EBV)
prezintă un rol important. Indivizii ce au avut un istoric de infecție mononucleozică au o
incidență crescută a bolii Hodgkin. Pacienții cu boala Hodgkin au un patern alterat al
anticorpilor anti-EBV și există similarități fenotipice între mononucleoza infecțioasa și boala
Hodgkin. Genomul EBV a fost identificat în celulele R-S în mai mult de o jumătate din cazuri
(în special în subtipul cu celularitate mixtă, la pacienții tineri și/sau în țările în curs de
dezvoltare). De asemenea, există susceptibilitatea unui factor genetic.
Toate datele duc la concluzia generală a interesării în procesul tumoral al limfocitului
T. Astfel, se știe că bolnavii cu boala Hodgkin au:
1. deprimată imunitatea celulară;
2. limfocite T scăzute în periferic;
3. proliferarea începe în zona timodependentă.
Probe directe nu există pentru a susține cu certitudine originea celulară a procesului
tumoral, dar certă este afectarea profundă a funcției limfocitelor T.
2.3 CELULELE REED-STERNBERG – SCURTĂ PREZENTARE
Histologic, procesul tumoral se prezintă ca o mixtură din celule tumorale și celule
normale de tip inflamator. Celulele tumorale sunt reprezentate de celula cu aspect
mononuclear, cu caractere de malignitate evidente si din celule anormale, de talie mare (celule
gigante), cu nuclei monstruoși, înmuguriți, cu nucleoli mari, eozinoplici, așa zisele celule
Reed-Sternberg.
Printre aceste celule tumorale se găsesc intercalat celule inflamatorii de tip reactiv ca:
polimorfonucleare neutrofile, eozinofile, plasmocite. Celulele R-S si cele înrudite sunt celule
aneuploide de tip multiploid.
Celulele R-S si variantele lor au fascinat cercetătorii bolii Hodgkin. Studii recente au
arătat că celulele R-S sunt clone de olicufreite B neoplazice care, prin secreția unor cantități
mari de citokine, nu sunt implicate doar în simptomele bolii Hodgkin, dar în același timp
asigură propria creștere si depășirea barierei imune.
Celulele R-S multinucleate și distincte din punct de vedere morfologic – celulele R-S
clasice – pot deriva din limfocite T în anumite situații, dar marea majoritate a cazurilor
sugerează că ele provin din limfocitele B ale centrilor germinativi din țesutul limfoid. Aceasta
s-a experimentat și demonstrat prin studierea genei regiunii variabile (V) a imunoglobulinelor.
Diagnosticul în boala Hodgkin
Morfopatologie
Limfomul Hodgkin, cunoscut și sub denumirea de boală Hodgkin, este o afecțiune
caracterizată prin apariția unui proces neoplazic la nivelul țesutului limfoid, evidențiat prin
apariția celulelor canceroase Hodgkin și Reed-Sternberg în asocierea unei populații celulare
reprezentate de limfocite B și T, histocite, plasmocite, eozinofile și neutrofile
Din punct de vedere morfopatologic, boala Hodgkin se caracterizează prin
multiplicarea malignă a celulelor limforeticulare, cu afectarea grupelor ganglionare limfatice,
a măduvei osoase, a splinei și a ficatului. De-a lungul timpului au fost susținute mai multe
ipoteze etiologice:
a) infecțioasă (susținuta de sindromul inflamator al bolii si de aspectul
polimorfogranulomatos lezional); in ultima vreme s-au adus noi argumente in sprijinul
etiologiei virale;
b) genetică: apariția mai multor cazuri la aceeași familie evocă posibilitatea existenței
unui teren predispozant;
c) malignă: debutul unicentric al bolii, cu extensie prin metastazare - ipoteza bine ar-
gumentata, mai ales in cazurile aflate la vârsta copilăriei;
d) toxică: adevărate cazuri de ,,boala Hodgkin” survenite după tratamentul îndelungat
cu hidantoine. Originea celulelor Reed Sternberg rămâne contestată: limfoidă sau
macrofagică?
Tablou clinic Debutul Boli Hodgkin este insidios, diagnosticul fiind sugerat, cel mai
frecvent, de apariția adenopatiilor superficiale.
La examenul clinic se remarca:
A) Semne funcționale: febra (ondulantă, remitentă sau neregulată) astenie, transpirații
abundente nocturne, prurit, dureri în teritoriile afectate după ingestia de alcool, mai rar dureri
abdominale, lombalgii și nevralgii.
B) Afectarea ganglionară: se caracterizează prin prezența unor adenopatii ferme,
nedureroase, neinflamatorii, asimetrice, mobile si de dimensiuni variabile, cu localizare
superficiala la începutul bolii. La copil, localizarea cervicală înaltă este cea mai frecventă, dar
poate fi și supraclaviculară, axilară (rareori, izolata), inghinală. Localizarea mediastinală
devine manifestată clinic doar în cazul proceselor de compresiune mediastinală, iar cea
abdominală, tardiv, în cursul evoluției bolii, tot prin simptomatologia compresivă (vena porta,
cava, s.a.).
C) Existenta unei splenomegalii, asociată uneori cu hepatomegalie, ambele rare.
Boala Hodgkin se caracterizează printr-un deficit cvasiconstant al imunității mediate
celular (negativarea IDR la tuberculina, candidina, DNCB) precum si prin apariția unor boli
prin autoimunizare (anemie hemolitica, purpura trombocitopenica).
Testele funcționale hepatice, puncția-biopsie hepatica precum si biopsia osteomedulara
(cu excepția stadiilor anatomoclinice II) se practica daca se bănuiește metastazarea si
semnifica un prognostic sever (5-20% din cazuri).
Examene radiologice.
 Se practică radiografia toracică (față si profil) si tomografia mediastinală, limfografia
pedioasă bilaterală si radiografia de cavum (în formele cervicale înalte).
 Echo-tomografia hepatosplenica, înlocuite uneori de examenul tomodensitometric sunt
utile pentru diagnostic si evaluarea extinderii bolii, precum si scintigrafia cu Galiu.
 Diagnosticul de Boala Hodgkin stabilit clinic trebuie confirmat prin examenul
histopatologic al materialului obținut prin biopsie ganglionara. Se evidențiază, alături
de o reacție inflamatorie nespecifică (infiltrat limfo-histio-plasmocitar, macrofage,
celule epitelioide si polinucleare), celulele Reed Sternberg, specifice bolii. Acestea
sunt celule mari, cu un nucleu voluminos, multisegmentat sau bilobat (aspect ,,în
oglindă”), cu nucleoli mari, rotunzi (nucleu în ,,ochi de bufniță”), cromatina
neorganizată și citoplasma slab colorată. Uneori sunt prezente celule Hodgkin
nepatognomonice, asemănătoare unui imunoblast ,,distrofic” sau unei celule reticulare
anormale.
Clasificarea anatamo-patologică
TIPUL I
2.4..BOALA HODGKIN CU PREDOMINANTA LIMFOCITARA a fost împărțită în
următoarele grupuri citologice:
 L – când predomină limfocitele mici și rotunde
 L&H – când există o combinație limfocite și histocite
 H – când predomina histocitele
Aceste trei tipuri au fost încadrate în funcție de modelul arhitectural – tip nodular și
difuz. Predominantă limfocitară (PL) – forma nodulară. Distrugerea ganglionului este în
general totală, dar poate rămâne un rest de ganglion neafectat, ca o lamă subțire periferică.
Structura normală este înlocuită de o masă compactă de limfocite cu un aranjament nodular
evident, acoperind foliculii și sinusurile și producând o mărire considerabilă a ganglionului.
In interiorul nodulilor există o populație de celule împrăștiate, cu nucleu multilobat și
citoplasma relativ abundentă, slab colorată. Acestea sunt tipul <8H de celule Reed-Sternberg
care s-a observat că au o activitate mitotica mai intensă. Celulele de acest tip pot fi rare sau
numeroase, în schimb celulele R-S sunt întotdeauna foarte rare.
Uneori pot fi găsite și macrofage mari reactive cu nuclei mici și citoplasma
eozinofilica în număr variabil de la caz la caz. Aceste macrofage sunt ocazional numeroase și
pot fi binucleate dar se deosebesc ușor de celulele Reed-Sternberg.
Alteori se pot vedea mici grupuri localizate de celule epitelioide, aceste mici
granuloame fiind dispuse in forma de inel în jurul nodulilor limfocitari în acele cazuri în care
leziunile par a fi evoluat prin transformarea progresivă a centrului germinativ.
2.5.PREDOMINANTA LIMFOCITARA – FORMA DIFUZA
In această formă distrugerea ganglionului este în general totală, putând rămâne câțiva
foliculi germinativi.
Modelul este de leziune difuză sau cel mult o ușoară nodularitate, iar când arhitectura
ganglionului este înlocuită de plaje difuze de limfocite, cu infiltrarea inclusivă a capsulei
ganglionare, aspectul poate fi ușor confundat cu cel liposarcom mai ales dacă nu sunt
observate celulele Reed-Sternberg.
Componența celulară este mai variată decât în tipul nodular. Ca regulă predomină
limfocitele dar și celulele epitelioide sau histocitele pot fi numeroase uneori formând mici
grupuri similare celor din toxoplasmoza sau arii granulomatoase extensive care mimează
sarcocidoza sau TBC-ul.
Celulele R-S trebuie căutate cu atenție căci sunt puține printre celulele epitelioide.
Totuși, celulele R-S clasice sunt mai numeroase comparativ cu forma PL-nodulară.
Cu timpul celulele epitelioide capătă un nucleu rotund și nucleoizi vizibili, dând
impresia că se transformă în celule Reed-Sternberg.
In ariile de granulomatoză pot fi evidențiate mici aglomerări de necroză sporind
confuzia cu TBC-ul.
O dată cu progresia bolii, celulele R-S și variantele lor devin din ce în ce mai
numeroase, tabloul histologic transformându-se în cel de celularitate mixtă.
Diagnostic diferențial
1. Limfom difuz cu celule mari: ocazional celulele L&H predomină la marginile
ganglionului formând o „coroană” în jurul acestuia. In alții, celulele creează ciorchini în plaje
confluante caractere ce duc la confuzie cu limfomul difuz cu celule mari.
2. Toxoplasmoza, sarcoidoza, TBC: atunci când predomină histocitele.

2.6. BOALA HODGKIN CU SCLEROZA NODULARA

Boala Hodgkin cu scleroză nodulară este o entitate patologică distinctă care nu


coexistă și nu se transformă în alt tip de boala Hodgkin.
In clasificarea Lukes (1971), tabloul este caracterizat de 3 aspecte: nodularitate; benzi
de scleroză; celule lacunare.
Clasic se descrie existența unor benzi de fibroză ce separă țesutul limfoid în noduli
bine definiți. Benzile fibroase au o calitate birefringentă atunci când sunt examinate la
microscopul optic cu lumina polarizată; au în centru frecvent vase de sange. Suplimentar la
celulele clasice Reed-Sternberg, aici sunt prezente o varietate de celule numite „lacunare” sau
„citoplasmice”. Acest tip de celulă este mare (40-50 m in diametru) cu o citoplasma
abundenta, clara, cu nuclei multilobati ce au numeroase plicaturi si care prezinta nucleoli mai
mici decat celulele R-S clasice.
Citoplasma „fragilă” a acestor celule este înghesuită aproape de membrana nucleară
astfel încât celula apare ca fiind „suspendată” într-o „lacună”. Acesta este rezultatul unui arte-
fact indus de fixarea cu formol cu atât mai mult cu cât aceasta lipsește la fixarea tesutului în
Zenker sau B5. In aceste cazuri se remarcă o aglomerare în ciorchine a celulelor lacunare, în
special în jurul zonelor de necroză. Ele formează plaje sau „plase” bine constituite ce duc la
greșeli în diagnosticul diferențial cu limfomul non-Hodgkidian cu celule mari, carcinoame,
celule tumorale germinative sau timoame.
Cazurile de boala Hodgkin cu scleroză nodulară au arătat că predominanța acestor
caractere se referă la variantele sincitiale, sarcomatoide sau sarcomatoase.
Anumiti specialiști privesc varianta lacunară a celulelor R-S mult mai reprezentativă
pentru boala Hodgkin cu scleroza nodulară decât fibroza în sine și fac diagnosticul de boală
Hodgkin cu scleroză nodulară în prezența celulelor lacunare (chiar în absența totală a fibrozei,
ața numită fază celulară). Oricum, trebuie remarcat că celulele lacunare nu sunt patognomice
pentru aceasta situatie. Ele pot fi vazute și în boala Hodgkin cu celularitate mixtă și chiar în
tulburări reactive.
Componența infiltratului non-neoplazic variază mult, de aceea unii autori au propus
împartirea bolii Hodgkin cu SN în:
1. tip cu predominanță limfocitară;
2. tip cu celularitate mixtă;
3. tip cu depleție limfocitară;
4. tip cu celularitate mixtă și depleție limfocitară.
1. Tip cu predominanță limfocitară
putine celule lacunare si celule R-S clasice pe un fundal cu multe limfocite sau histocite. In
unele cazuri se evidentiaza mici focare de celule lacunare.
2. Tip cu celularitate mixtă
celule lacunare si celule R-S sunt usor de detectat pe tot cuprinsul ganglionului, pe un fond
bogat in histocite, eozinofile, plasmocite.
3. Tip cu depletie limfocitară
Acest subtip se aplica daca mai mult de 75% din ganglion prezinta aceasta forma. Au fost
observate trei variante citologice de depletie limfocitara in ganglioni cu SN si orice
combinatie a acestora poate coexista in cadrul aceluiasi ganglion.
a) fibrohistocitara – histocite si fibroblasti cu relativ putine celule lacunare. A fost
denumit fibrosarcom Hodgkin-like si poate semana cu histocitomul malign în unele zone.
b) reticulara – plaje relativ uniforme de mononucleare si celule lacunare; include și
tipurile denumite „varianta sincitiala”.
c) pleiomorfic – caracterizat de prezența celulelor anaplastice gigante asociate cu
prezenta celulelor lacunare primitiv mononucleare.
Tipurile b) si c) sunt frecvent asociate cu necroza si abcese eozinofilice.
4. Tipul cu celularitate mixtă și depleție limfocitară prezintă cel puțin 25% depleție
limfocitară (DL). Doar formele reticulare si pleiomorfice de DL sunt importante. Varianta
fibrohistocitara nu este asociata cu scaderea supravietuirii cand se adauga celularitatea mixta
(CM). Numai când peste 75% din ganglion arată depleție limfocitară-fibroză atunci șansa de
supraviețuire este scăzută, similară cu cea a grupului clasic de boală Hodgkin cu depleție
limfocitară.
CAPITOLUL III
MANIFESTĂRI CLINICE

3.1.Manifestări clinice generale


Există o predominanţă masculină (1,5/1) în toate tipurile microscopice cu excepţia
bolii Hodgkin cu scleroză nodulară. Boala se prezintă în multiple variante, cea mai comună
(90% din cazuri) fiind mărirea nedureroasă a ganglionilor superficiali (de obicei latero-
cervicali predominant stângi). Urmează în ordine descrescătoare interesarea ganglionilor
axilori şi inghinali.
Cu excepţia stadiilor precoce, ganglionii limfatici afectaţi de boala Hodgkin sunt
măriţi, uneori chiar giganţi. Aspectul general depinde de subtipul histologic. Consistenţa
variază de la moale la dur dependent de fibroză. Anumite grade ale nodularităţii sunt adesea
apreciate în special în boala Hodgkin cu scleroză nodulară. Pot fi prezente şi focare de
necroză. Cu excepţia bolii Hodgkin cu predominenţă limfocitară, suprafaţa de secţiune a
ganglionului are un aspect mai heterogen comparativ cu alte limfoame non-Hodgkiniene. În
cazuri avansate grave, câţiva ganglioni din acelaşi grup se pot uni şi forma o masă comună,
caracteristică excepţională demonstrată în câteva articole despre boala Hodgkin.
Febra, transpiraţiile nocturne, pierderea în greutate (aşa numitele simptome B) se
întâlnesc la 25% din cazuri. Prezenţa lor influenţează stadializarea celulară. Pruritul este
frecvent.
Adenopatiile mediastinale se pot prezenta ca localizare unică în 8-10% din cazuri.
Această localizare este sugerată de apariţia unor simptome respiratorii: tuse, dispnee şi de
apariţia fenomenului de compresie a venei cave superioare. Prezenţa determinărilor
mediastinale este confirmată de examenul radiologic toracic.
Adenopatiile abdominale pentru evolua fără simptomatologie zgomotoasă, alteori pot
da fenomene de compresiune (ocluzie intestinală, compresiune pe vena cavă inferioară).
Splenomegalia este prezentă la o minoritate din bolnavi, iar hepatomegalia este şi mai
rară.
3.2.Manifestări viscerale
 manifestări pulmonare parenchimatoase primitive sunt rare, iar cele secundare apar prin
contiguitate de la ganglionii mediastinali pe cale hematogenă;
 determinări pleurale: se manifestă prin apariţia colecţiilor lichidiene cu celule maligne
caracteristice;
 determinări timice: pot fi primitive sau secundare şi sunt rare;
 determinări osoase: frecvent manifestate clinic prin dureri osoase;
 determinări la nivelul măduvei osoase: în stadii avansate de boală, se evidenţiază pe
biopsiile medulare;
 determinări neurologice variate în funcţie de nivelul unde se produc infiltratele
hodgkiniene (reticulo-meduloase, nervi periferici);
 determinări digestive: extrem de rare;
 interesările hepatice se pot produce prin apariţia unor infiltrate specifice ale
parenchimului hepatic cu sindrom mixt de citoeiză şi colestază moderată.
3.3. Caracteristici clinice individualizate pe tipuri histologice
Diferenţele clinice importante au fost coroborate cu subtipul microscopic.Pacientul tipic
cu boală Hodgkin cu predominenţă limfocitară este un bărbat în vârstă de 40 ani, cu afectarea
ganglionilor limfatici cervicali. Această formă microscopică practic nu afectează niciodată
splina, ficatul sau măduva osoasă, cu excepţia modificărilor maligne ce apar şi au un pattern
mult mai agresiv decât boala Hodgkin.
Prognosticul este favorabil şi poate prezenta recidive tardive. Poate evolua spre un
limfom difuz cu celule B largi.
Boala Hodgkin cu scleroză nodulară este de departe cel mai frecvent tip. Sunt
caracteristic afectaţi ganglionii limfatici şi/sau mediastinali a unei femei tinere. Agresivitatea
este moderată, dar există forme curabile.
Boala Hodgkin cu depleţie limfocitară poate fi prezentă la adulţi sau vârstnici sub
forma unei boli febrile ca pancitopenie sau limfocitopenie, hepatomegalie, teste hepatice
funcţionale anormale, fără limfadenopatie periferică sau se poate prezenta ca o boală Hodgkin
„clasică”. Această formă se întâlneşte extrem de rar la copii unde de obicei predomină
scleroza nodulară şi forma cu predominanţă limfocitară. Este agresivă, dar posibil curabil.
În boala Hodgkin cu celularitate mixtă afectarea este predominant masculină (adult);
adesea se prezintă în stadii avansate cu afectarea ganglionilor limfatici, ficatului şi/sau
măduvei. Agresivitatea este moderată, dar este curabil.Afectarea mediastinală este regulă în
boala Hodgkin cu scleroză nodulară, inconstantă în boala Hodgkin cu celularitate mixtă şi
depleţie limfocitară şi excepţională în forma cu predominanţă limfocitară.
Riscul afectării abdominale este mai mare la pacienţii cu simptomatologie de tip B şi
în boala Hodgkin cu depleţie limfocitară sau celularitate mixtă. Cel mai mare risc îl au
femeile asimptotice cu subtipul histologic de scleroză nodulară (6%).
Suspiciunea de boală Hodgkin ar trebui ridicată pentru toate afectările inelului
Waldeyer, a pielii şi a tractului gastro-intestinal în special dacă aceasta reprezintă prima
manifestare a bolii. Multe din aceste exemple sunt cazuri de limfom non-Hodgkinian cu
celule Reed-Sternberg like.
Pacienţii cu boală Hodgkin au frecvent deficienţe în imunitatea celulară, ceea ce duce
la creşterea susceptibilităţii în contactarea unei boli infecţioase. Oricum, diagnosticul de boală
Hodgkin trebuie privit cu suspiciune, dacă este prezent ca o complicaţie a unei deficienţe
imune naturale, imunosupresie sau alte boli imune. De altfel există cazuri indubitabile cu
aceste asocieri (la pacienţii cu telangiectazie-ataxie şi cei cu SIDA). Majoritatea acestor
entităţi reprezintă în prezent sarcoame imunoblastice ce conţin imunoblaşti similari
morfologic cu celulele Reed-Sternberg.
3.4.Clasificarea stadializată a bolii Hodgkin (Ann-Arbor)
Urmând biopsiei şi clasificării histopatologice a bolii Hodgkin trebuie să definească
extensia (stadializarea) bolii ce este esenţială pentru alegerea unei terapii adecvate.
În stadializarea Ann-Arbor se întâlnesc două clasificări speciale: clinică şi patologică.
Stadiul clinic este evaluat prin examenul clinic şi alte metode non-invazive, iar stadiul
patologic este bazat pe date obţinute din teste invazive, inclusiv biopsii.
Clasificarea Ann-Arbor a stat la baza deciziei terapeutice în boala Hodgkin încă din
1971. Ea făcea distincţie între pacienţii ce urmau a beneficia de terapie radioactivă de cei ce
urmau să primească chimioterapie generală. Ultima adăugire clasificării Ann-Arbor a fost
adusă la întâlnirea de la Cotswolds, Anglia, unde s-a recunoscut deosebita importanţă a
tumorii bulk, cu adiţionarea definiţiei de „bulky disease”.
Principiile stadializării au la bază numărul de situsuri afectate, adică dacă ganglionii
limfatici sunt interesaţi de ambele părţi ale diafragmului, dacă afectarea este de tip „bulky” (în
special pentru mediastin), dacă există afectare prin continuitate extraganglionară (locuri E)
sau dacă există o boală diseminată extraganglionar. În final se urmăresc simptomele tipice
sistemice (simptome B).
Stadializarea clinică (CS) se referă la informaţii ce au fost iniţial obţinute prin biopsie,
istoric, examen clinic şi examen radiologic.
Stadializarea patologică (PS) necesită mai multe disponibilităţi din punct de vedere
chirurgical cum ar fi laparotomia şi splenectomia.
Clasificarea stadializată a bolii Hodgkin elaborată la Cotswolds

Stadiul I Afectarea unei singure regiuni ganglionare sau a unei singure


structuri limfoide (splină), timus, inel Waldeyer.

Stadiul II Afectarea a două sau mai multe regiuni ganglionare de aceeaşi


parte a diafragmului (mediastinal de o singură parte, ganglionii hilari
bilaterali).
Numărul regiunilor anatomice ar trebui redate prin simbolul
următor (II2).

Stadiul III Afectarea unor regiuni ganglionare sau structuri situate de ambele
părţi ale diafragmului.
III1: cu sau fără afectare ganglionară splenică, hilară, celiacă sau
portală.
III2: cu afectarea ganglionilor paraaortici, iliaci sau mezenterici.

Stadiul IV Afectarea regiunilor extraganglionare notate cu simbolul E.

Titulatura aplicabilă oricărui stadiu de boală

A Fără simptome

B Febră, transpiraţii nocturne, scădere în greutate > 10% în decurs de 6 luni

X Boală „bulky” (cu volum mare)


> 1/3 din diametrul toracic intern
> 10 cm – dimensiune a masei ganglionare

E Afectarea unei singure regiuni extraganglionare situată în continuarea sau


proximal de o regiune ganglionară cunoscută

3.5. SEMNE SI SIMPTOME:

 Limfadenopatie asimptomatica (deasupra diafragmei in 80% dintre cazuri);


 Simptome precum scădere în greutate inexplicabilă (mai mult de 10% din greutatea
corporala) , febra inexplicabila si transpiratiile nocturne sunt prezente la aproximativ
40% din pacienti iar luate colectiv reprezinta asa-numitele “simptome B”;
 Febra intermitenta s-a observat a fi prezenta la 35% din cazuri; Rar s-a putut observa
febra Pel-Ebstein (1-2 saptamani cu febra alternand cu alte 1-2 saptamani afebrile);
 Dureri în piept, tuse , dificultăți de respirație;
 Prurit;
 Durere la nivelul site-urilor bolii; La mai putin de 10% dintre cazuri aceste dureri sunt
declansate de ingerarea de alcool, acest aspect fiind specific limfomului Hodgkin;
 Dureri de spate sau de oase pot aparea rar;
 Limfomul Hodgkin de tip scleroza nodulara ( NSHL ) are o puternica componenta
genetica si a fost adesea anterior diagnosticat în familie;
 Limfadenopatie palpabila nedureroasa in zona cervicala (60-80%) , axila (6-20%) , sau
mai rar in zona inghinala (6-20%);
 Implicarea inelului Waldeyer (spate a gatului , inclusiv a amigdalelor ) sau occipital
( spate jos a capului ) sau partea superioară a brațului în apropierea cotului;
 Splenomegalie și / sau hepatomegalie;
 Sindromul venei cave superioare se poate dezvolta la pacientii cu limfadenopatie
mediastinală masiva;
 Simptomele sistemului nervos central pot fi determinate din cauza sindroamelor
paraneoplazice incluzand degenerare cerebeloasa , neuropatie , sindrom Guillain-Barre
sau leucoencefalopatie multifocala.

Consideratii etiologice si patogenetice asupra bolii hodgkin

S-ar putea să vă placă și