Înregistrat la nr.

_ _ _ _ _ _ _ _ _
din _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DOMNULE PRIMAR

Subsemnatul(a) ____________________________________________

fiul(fiica) lui _______________________ şi al _________________________

nascut(ă ) la data de___________ în _________________________________

judeţ/sect/ţara __________________ domiciliat(ă) în ___________________

strada ____________________________ nr.___, bl.__, sc.__, et.__, ap.___,

sect./judeţ/ţara _______________, posesor al actului de identitate / paşaport,

______ seria ____ nr.________, eliberat de _________, vă rog să-mi aprobaţi

transcrierea în registrele de stare civilă române a certificatului (extrasului) de

_______________________ eliberat de autorităţile __________________

privind pe ______________________________________________________

___________________________ şi _________________________________

Anexez certificatul (extrasul) în original şi copie xerox, traducerea legalizată,

dovada de cetăţenie română (original + copie), buletin de identitate / paşaport
(original + copie).
Numărul de telefon din România la care pot fi contactat : ______________
Adresa de e-mail la care pot fi contactat : ___________________________

Data : _________________ Semnătura : _________________

Declar pe propria mea răspundere că nu am

mai solicitat transcrierea acestui certificat.

Semnătura : _________________
 (verso cerere )

Referat

Din verificările efectuate în actele de stare civilă româneşti

exemplarele I şi II, rezultă că nu s-a transcris actul.

Ofiţer de stare civilă,