BAGIAN SARAF JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2018

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GUILLAIN BARE SYNDROME

Disusun oleh :

A.Fajar Bone Putra Suganda, S.Ked

Sahar Maulana, S.Ked

Pembimbing :

dr. Hj. Siti Nurhani, Sp.S

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada

Bagian Ilmu Saraf

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2018
 ejpmr, 2016,3(2), 366-371 SJIF Impact Factor 2.026
EUROPEAN JOURNAL OF PHARMACEUTICAL Review Article
Tandel et al. European Journal of Pharmaceutical and Medical ResearchISSN3294 -3211
AND MEDICAL RESEARCH
EJPMR
www.ejpmr.com

GUILLAIN-BARRÉ SYNDROME (GBS): A REVIEW

Hemal Tandel*, Jigar Vanza, Nilima Pandya, Parva Jani

1
Faculty of Pharmacy, The Maharaja Sayajirao University of Baroda, Kalabhavan, Vadodara, Gujarat, India.

*Correspondence for Author: Hemal Tandel

Faculty of Pharmacy, The Maharaja Sayajirao University of Baroda, Kalabhavan, Vadodara, Gujarat, India.

Article Received on 19/12/2015 Article Revised on 10/01/2016 Article Accepted on 31/01/2016

ABSTRACT
Guillain-Barré syndrome (GBS) is a very rare immune mediated disorder which is associated with demyelination of
peripheral nervous system and progressive muscle weakness that occurs mostly in previously healthy individuals. It
usually presents with ascending paralysis and is severe enough to warrant hospital admission for its management.
The incidence of GBS is 1.1-1.8 cases in 100,000 per year and the incidences increases with age. GBS clinical
spectrum is heterogeneous and encompasses Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (AIDP), Acute
Motor Axonal Neuropathy (AMAN), Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN) and Miller Fisher
Syndrome (MFS). The disease is typically characterized by a rapid onset of symmetrical limb weakness, which
progresses over days to 4 weeks, and occurs in patients of all ages. Most patients also have sensory disturbances
such as tingling or dull feelings. In developed countries GBS has become the most common cause of acute flaccid
paralysis. Despite improved recognition and treatment, GBS continues to be a severe disease. Efficacious treatments
include intravenous immunoglobulin and plasma exchange but supportive care during and following the
hospitalization is also very much crucial.

KEYWORDS: Miller Fisher Syndrome, Acute motor axonal neuropathy (AMAN), Intravenous immunoglobulin,
ganglioside antibodies.

INTRODUCTION in GBS patients and it is estimated that almost 25 - 40%

Guillain-Barré syndrome (GBS) is an acute of GBS patients world-wide have C. jejuni infection 1 - 3
demyelinating polyneuropathy (figure 1) first described weeks prior to the illness. Previously, GBS was thought
in 1859. Its features are ascending motor weakness, to be a single clinical entity. However, recent studies
sensory and autonomic dysfunction frequently followed show that GBS can be classified into atleast 4 main
by prodromal illness (usually a respiratory or clinical and electrophysiological subtypes such as acute
gastrointestinal infection). It is thought to be inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP),
autoimmune in-origin. GBS can cause significant acute motor axonal neuropathy (AMAN), acute motor-
morbidity requiring long hospital inpatient stay and sensory axonal neuropathy (AMSAN) and miller fisher
significant periods of rehabilitation. Approximately 10– syndrome (MSF). AIDP is characterized by
15% of patients require assistance with long term demyelination, AMAN is limited to pure motor
residual disability.[1] involvement and AMSAN is a more severe disease with
motor-sensory involvement. Seasonal variation of GBS
Many antecedent infections have been identified--, subtypes and its association with C. jejuni is little known.
including Campylobacter jejuni, cytomegalovirus Polymerase chain reaction appears to be a sensitive tool
(CMV), Mycoplasma pneumonia, Epstein-Barr virus, to detect preceding C. jejuni infection in GBS
and influenza virus. Immunization, and parturition have patients.[11,12,21]
also been associated with GBS. GBS usually begins
abruptly with distal, relatively symmetrical onset of
paresthesias. Sensory disturbances are accompanied by
or quickly followed by progressive limb weakness.
Patients are typically able to identify a definite date of
onset of sensory and motor disturbances. Pain is
prominent in 50% of the patients. Epidemiological
studies in various countries have established an
association between Campylobacter jejuni infection and
the development of GBS. Campylobacter jejuni infection
is identified as the single most common preceding illness

www.ejpmr.com 366
Tandel et al. European Journal of Pharmaceutical and Medical Research
Figure 1: Damaged (demyelnated) nerve
DISEASE NAME AND SYNONYMS Guillain-Barré
syndrome (GBS) is the covering name of the syndrome.
GBS is characterized by a heterogeneous clinical
spectrum. The most frequent form in the Western World
is the AIDP. The less frequent forms are: AMAN,
AMSAN and the cranial nerve variant Miller Fisher
Syndrome (MFS).[10]
EPIDEMIOLOGY
Ten studies reported on the incidence in children (0-15
years old), and found the annual incidence to be between
0.34 and 1.34/100,000. Most studies investigated
populations in Europe and North America and reported
similar annual incidences rates, i.e. between 0.84 and
1.91/100,000. A decrease in incidence over the time
between the 1980s and 1990s was found. Up to 70% of
cases of GBS were caused by antecedent infections. The
overall incidence of GBS worldwide is 1.1–1.8 cases per
100,000 per year, with higher rates in males than
females. There is a bimodal age incidence, with peaks
occurring in young adults and the elderly. The incidence
rises to 3.3 cases per 100,000 per year after 50 years of
age. There is an association with precedent infections in
70% of cases that are predominantly respiratory and
gastrointestinal in-origin. It has been suggested there has
been an association between GBS and vaccinations,
although the evidence for this is weak.[5]
CLINICAL FEATURES AND
PATHOPHYSIOLOGY[19]
Symptoms
The clinical features of GBS are variable. Weakness and
sensory disturbance are the most common presenting
symptoms. There is usually a progressive ascending
motor weakness starting in the lower limbs ranging from
difficulty in walking to paralysis. The weakness may
ascend to involve respiratory muscles and cause
respiratory failure. Facial nerve palsies are common and
www.ejpmr.com
there may be associated bulbar weakness and
ophthalmoplegia.[3]
Sensory symptoms may include pain, numbness and
paraesthesia. Pain commonly affects the lower back and
may be severe. Numbness and paraesthesia starts distally
and ascends in a similar fashion to the motor weakness in
80% of patients.[3,22]
Signs
On clinical examination a flaccid areflexic paralysis is
found. Muscle wasting usually occurs within two weeks
of the onset of symptoms and can be severe.
Autonomic dysfunction is common and may cause
arrhythmias, swings in blood pressure, urinary retention,
paralytic ileus and hyperhydriasis. If severe this may be
associated with sudden death.[3]
GBS subtypes[23,24]
GBS has a number of recognized subtypes that have
differing clinical and pathophysiological features:
AIDP
Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy
(AIDP) is the most common form, accounts for around
85–90% of cases and is characterized pathologically by
demyelination, lymphocytic infiltration, and
macrophage-mediated clearance of myelin. The clinical
features are of symmetrical ascending motor weakness
with hypo- or areflexia. The underlying pathological
process involves inflammation and destruction of the
myelin sheaths surrounding peripheral nerve axons by
activated macrophages. This leads to slowing and
blockage of conduction within peripheral nerves causing
muscle weakness. Severe cases may develop secondary
axonal damage. Nerve terminal axons which are
damaged in AIDP are followed by antibody binding and
complement fixation. Activation of the complement
pathway mostly leads to membrane attack complex
(MAC) formation with the degradation of the terminal
axonal cytoskeleton and mitochondrial injury.[3]
AMAN
Acute motor axonal neuropathy (AMAN) is more
common in Japan and China, amongst young people and
in the summer months. It has an association with
precedent infection with Campylobacter jejuni(figure
2).[13,14,20]
367
Tandel et al.
Figure 2: Acute motor axonal neuropathy caused by
Campylobacter jejuni
Clinical features are similar to AIDP but tendon reflexes
may be preserved. Like AIDP, acute motor axonal
neuropathy is believed to be an IgG- and complement-
mediated disorder. Electrophysiological testing may
distinguish from other variants as selective motor nerve
and axonal involvement is demonstrated. In AMAN, the
pathological process involves binding of antibodies to
ganglioside antigens on the axon cell membrane,
macrophage invasion, inflammation and axonal damage.
[3]
AMSAN
Acute motor and sensory axonal neuropathy (AMSAN)
is a variant of GBS in which both motor and sensory
fibers are involved and which can be demonstrated on
electrophysiological studies. It is more severe and
associated with prolonged or even partial recovery.
Clinical features are similar to AMAN but also involve
sensory symptoms. The underlying pathological process
is similar to that for AMAN (i.e. antibody mediated
axonal damage).[3]
www.ejpmr.com
European Journal of Pharmaceutical and Medical Research
MFS
Miller Fisher syndrome (MFS) presents with ataxia,
areflexia and ophthalmoplegia. 25% of patients may
develop limb weakness. Electrophysiological studies
show primarily sensory conduction failure. Anti-
ganglioside antibodies to GQ1b are found in 90% of
patients and are associated with ophthalmoplegia. There
have been limited pathological studies in MFS but
demyelination of nerve roots has been demonstrated. A
critical difference between MFS and AIDP or acute
motor axonal neuropathy is the activation of anti-GQ1b
and anti-GT1a antibodies in MFS that target oculomotor
and bulbar nerves, which are nerves thought to have
relatively high GQ1b and GT1a ganglioside
densities(figure 3).[3]
Figure 3: Antibody mediated axonal damage
A chronic form of GBS known as chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy has been described. The
clinical features are similar to that of AIDP but have a
slowly progressive or relapsing course.[3,17]
INVESTIGATIONS[3]
Serum biochemistry
Urea and electrolytes are usually normal but may have
evidence of the syndrome of inappropriate ADH
secretion (SIADH) or renal dysfunction. ALT and gamma
GT may be raised in 33% of patients. Creatine kinase
may be raised.
Inflammatory markers
Erythrocyte sedimentation rate is usually raised and C -
reactive protein is sometimes elevated.
368
Tandel et al. European Journal of Pharmaceutical and Medical Research

Anti-ganglioside antibodies Other

Anti-GM1 is positive in 25% of patients and is
associated with a worse outcome. Anti-GD1a is
associated with AMAN subtype of GBS. Anti-GQ1b is
associated with Miller-Fisher syndrome.
Infection screen
Serology tests for Campylobacter jejuni,
Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Herpes simplex
virus, Mycoplasma pneumonia, HIV antibodies should
be considered. Stool cultures looking for evidence of
gastrointestinal infections particularly Campylobacter
jejuni.
Radiological
A CT brain is indicated to exclude other causes of
symptoms and evidence of raised intracranial pressure
prior to performing a lumbar puncture. An MRI of the
spine may show selective anterior spinal nerve root
enhancement with gadolinium and will exclude cervical
nerve impingement.
Lumbar puncture
Increased protein levels and cell levels in CSF are
indicative of GBS
Nerve conduction studies
Findings depend on subtype of GBS. The majority show
demyelinating pattern while some patients may show
evidence of axonal loss with little or no demyelination.
Respiratory function tests
These may show reduced vital capacity, maximal
inspiratory and expiratory pressures. Arterial blood gases
may indicate progressive respiratory failure.
DIFFERENTIAL
DIAGNOSIS3,15,19 Neurological
• Myasthenia gravis
• Eaton-Lambert (myasthenic) syndrome
• Multiple sclerosis
• Transverse myelitis
Metabolic
• Hypokalaemic periodic paralysis
• Hypermagnesaemia
• Hypophosphataemia
• Acute intermittent porphyria
• Acute polymyositis
• Critical illness myopathy
MANAGEMENT
Multi-disciplinary input is important in all aspects of the
care of patients with GBS both in the acute phase and
rehabilitation of patients. Therapies may be classified as
being supportive or immunomodulatory.
Airway and Respiratory
Around 30% of patients with GBS require ventilatory
support. Deterioration in respiratory function may be
rapid and frequent assessments should be made in all
patients. Clinical markers suggestive of the need for
ventilatory support include bulbar weakness, inability to
lift the head, upper limb weakness and tachypnoea.[2,3]
Close monitoring of respiratory function tests is
imperative. Vital capacity should be measured three
times per day and can easily be assessed at the bedside.
Measurement of vital capacity provides information
about respiratory sufficiency. Maximal inspiratory and
expiratory pressures may also be measured and provide
information about the power of respective groups of
respiratory muscles. Both tests may be difficult to
interpret in patients with bulbar weakness, due to
difficulty forming a seal around the mouthpiece.
Arterial blood gases may be measured to provide
objective evidence of the development of respiratory
failure. Oxygen saturations are easily monitored but de-
saturation can be a late sign.
Clinical indications for intubation and ventilation
include:

Vital capacity of less than 1L or less than 15 ml kg-.[1]

Maximum inspiratory pressure of less than 30cm H2O.

Maximum expiratory pressure of less than 40cm H2O.

Bulbar involvement with inability to cough, swallow and
protect the airway.

Evidence of respiratory failure on arterial blood gases
and autonomic instability.[3]

Tracheostomy should be considered if prolonged
respiratory support is likely to be needed. Respiratory
physiotherapy can be invaluable in aiding the clearance
of secretions and prevention of hospital acquired
pneumonias.

Infective Anaesthetic considerations

• Post diphtheria neuropathy Suxamethonium is absolutely contraindicated in patients
• Polio with GBS. There have been a number of case reports of
• Botulism severe hyperkalaemia, life threatening arrhythmias, and
• Tick paralysis cardiac arrest after its administration.[4]

Drugs / toxins Cardiovascular

• Heavy metal poisoning (e.g. lead)
• Biological toxins (including snake and scorpion toxins)
• Drugs (including stavudine, nitrofurantoin and
aminoglycosides)
Autonomic dysfunction occurs in around 70% of patients
and may be life-threatening. Monitoring of the ECG,
blood pressure and fluid balance is advisable. The most
common arrhythmia seen is sinus tachycardia but various
other ECG changes have been observed including atrial

www.ejpmr.com 369
Tandel et al. European Journal of Pharmaceutical and Medical Research
and ventricular tachyarrhythmia, prolonged QT interval,
atrioventricular block and even asystole.[3]
Blood pressure may fluctuate between severe
hypertension and hypotension. Orthostatic hypotension is
common. Care should be taken when treating extremes
of blood pressure with vasoactive drugs as patients may
be particularly sensitive to their effects. Intubated
patients with autonomic dysfunction may develop
instability after tracheal suction.3
Gastrointestinal
Good nutrition is important particularly for those patients
with bulbar weakness, and those who are sedated and
mechanically ventilated. Poor oral intake may necessitate
instigation of enteral or parenteral feeding. Dietician
input is useful to ensure adequate calorific,
micronutrient, fluid and electrolyte intake. Patients with
autonomic dysfunction may be susceptible to the
development of a paralytic ileus. This may be treated
with prokinetic agents such as metoclopramide or
erythromycin.
Neurological
Neuropathic pain is common and occurs in around 50%
of patients. Non-opioid analgesics
(Paracetamol, NSAIDs) in combination with opioid
analgesia should be instituted initially, but may provide
inadequate pain relief. Adjunctive treatments such as
anticonvulsants (e.g. gabapentin or carbemazepine), and
tricyclic antidepressants may be effective.
Venous thromboembolism prophylaxis
Immobile patients are at very high risk of deep vein
thrombosis and pulmonary emboli. Low molecular
weight heparin in combination with either pneumatic
compression devices or anti-embolism stockings, are
recommended until patients are able to walk unaided.
Psychological
There is a high incidence of depression among patients
with GBS. If available, it is important for the patient and
their family to have access to support groups. It is also
important that counseling and psychiatric help be
available if needed.[3]
Rehabilitation
40% of patients who suffer from GBS will need
admission for inpatient rehabilitation. Careful attention
should be paid to limb positioning and posture as limb
weakness can lead to compression nerve palsies, pressure
sores and contractures. Extensive input from
physiotherapists and occupational therapists is essential
to provide tailored strengthening exercises and
supportive aids. Patients may also suffer from persistent
fatigue, which may respond to an exercise programme.
[3,5]
www.ejpmr.com
Intravenous immunoglobulin
Intravenous immunoglobulin (IVIg) is an effective
treatment for GBS and has been demonstrated to be
comparable to plasma exchange in accelerating recovery.
It is most effective if administered within two weeks of
the onset of symptoms. IVIg has a number of advantages
over plasma exchange. It is more widely available, less
labour intensive and has less side effects. Indications for
IVIg include muscle weakness and respiratory
depression.
IVIg contains pooled donor IgG antibodies and may
reduce the severity of autoimmune inflammation in GBS
by blocking Fc receptors. This prevents the Fc portion of
antibodies binding and thus interrupts antibody mediated
cell destruction. Complement activation is also altered.
Contraindications to IVIg include: previous anaphylactic
reaction to IVIg and IgA deficiency (associated with
anaphylactic reactions to blood products). Side effects of
IVIg may be mild or severe and include nausea,
headache, dermatological disorders including
erythroderma, fluid overload, deranged liver function
tests, venous thromboembolism, acute renal failure and
anaphylaxis. There is no evidence that repeated courses
of treatment are beneficial.[3,9,16,18]
Plasma exchange
Plasma exchange is an effective treatment and has been
shown to accelerate recovery in GBS.
Improvements have been demonstrated in regaining
muscle strength, ability to walk independently, and
requirement for and duration of mechanical ventilation. It
is more beneficial when commenced within one week of
the onset of symptoms, but can be beneficial up to thirty
days after the onset of illness.[9]
Plasma exchange has been successfully used in mild,
moderate and severe cases of GBS with differing
numbers of exchanges depending on severity. The
indications for plasma exchange are the same as for IVIg.
Plasma exchange involves the passage of blood through
an extracorporeal cell separator. The plasma fraction of
the blood is removed and replaced with FFP or human
albumin solution. Anticoagulants are administered during
the procedure. The aim of plasma exchange is to remove
antibodies associated with the underlying autoimmune
response. Contraindications to plasma exchange include:
coagulopathy, overwhelming sepsis, haemodynamic
instability and shock. Side effects vary from mild to more
severe and include nausea,
vomiting, diarrhoea, fevers, coagulopathy,
immunosuppression, hypocalcaemia which relates to the
use of citrate and line related complications.[3,7,8]
Corticosteroids
Corticosteroids have been used historically, in order to
suppress inflammation associated with Guillain- Barré
syndrome. They are now no longer used. There is no
370
Tandel et al.
evidence that they improve recovery or affect long-term
prognosis.[6,25]
Prognosis
Most patients with GBS recover completely but this may
take many months of intensive therapy. 15% of patients
suffer persistent disability. 10% are unable to walk
unaided at one year. There may be a recurrence in 2–5%
of cases.[2,3]
The mortality from GBS ranges from 2–12%. Common
causes of death include venous thromboembolism,
pneumonias, arrhythmias and complications related to
dysautonomia.[1,2]
Markers of poor prognosis include age > 40 years, rapid
onset of symptoms, severe weakness (especially if
mechanically ventilation is required or there is marked
upper limb weakness), association with precedent
diarrhoeal illness or campylobacter infection, evidence
of axonal damage on electrophysiological studies and
lack of treatment with either plasma exchange or IV.[2,3]
REFERENCES
1. Guillain-Barré Syndrome: Indications for Plasma
Exchange. Transfusion Science, 1999; 20: 53–61.
2. Govoni V., Granieri E., Epidemiology of the
Guillain-Barré syndrome. Current opinion in
neurology, 2001; 14(5): 605-13.
3. Hughes R.A., Cornblath D.R., Guillain-barre
syndrome. The Lancet, 2005; 366(9497): 1653-66.
4. Hughes R.A., Swan A.V., van Doorn P.A., Intravenous immunoglobulin for
Guillain‐Barré syndrome. The Cochrane Library, 2010.
5. McGrogan A., Madle G., Seaman H., DeVries C.S.
Epidemiology of Guillain-Barré Syndrome
worldwide. A systemic literature review.
Neuroepidemiology, 2009; 32: 150-63.
6. Meythaler J.M., Rehabilitation of Guillain-Barré
syndrome. Archives of physical medicine and
rehabilitation, 1997; 78(8): 872-9.
7. Raphaël J.C., Chevret S., Hughes R., Annane D.
Plasma exchange for Guillain-Barré syndrome.
Cochrane Database Syst Rev., 2002; 2(2).
8. Rees J.H., Soudain S.E., Gregson N.A., Hughes
R.A. Campylobacter jejuni infection and Guillain–
Barré syndrome. New England Journal of Medicine,
1995; 333(21): 1374-9.
9. Reilly M., Hutchinson M., Suxamethonium is
contraindicated in the Guillain-Barré syndrome.
Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry,
1991; 54(11): 1018.
10. Haymaker WE, Kernohan JW. The Landry-Guillain-
Barré syndrome; a clinicopathologic report of 50
fatal cases and a critique of the literature. Medicine
(Baltimore), 1949; 28(1): 59-141.
11. Sinhaa S, Prasada KN, Pradhanb S, Jaina D, Jhab S.
Detection of preceding Campylobacter jejuni
infection by polymerase chain reaction in patients
with Guillain-Barré syndrome. Transactions of the
www.ejpmr.com
European Journal of Pharmaceutical and Medical Research
Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene,
2004; 98: 342—346.
12. Tsang, R.S. The relationship of Campylobacter
jejuni infection and the development of Guillian-
Barré syndrome. Curr. Opin. Infect. Dis, 2002; 15:
221-228.
13. Toft CE. Guillian-Barré Syndrome – a case study.
Accident and Emergency Nursing, 2002; 10(2): 92-
102.
14. Parkin RT, Davies-Cole JO, Balbus JM. A definition
for chronic sequelae applied to campylobacter and
guillian-barre syndrome (Gbs). Annals of
Epidemiology, 2000; 10(7): 473.
15. Brody AJ, Sternbach G, Varon J. Octave landry:
Guillain-Barré syndrome. The Journal of Emergency
Medicine, 1994; 12(6).
16. Looney RJ, Huggins J. Use of intravenous
immunoglobulin G (IVIG). Best Practice &
Research Clinical Haematology, 2006; 19(1): 3-25.
17. Taylor WA, Brostoff SW, Hughes RAC. P2 specific
lymphocyte transformation in Guillain-Barré
syndrome and chronic idiopathic demyelinating
polyradiculoneuropathy. Journal of the Neurological
Sciences, 1991; 104(1): 52-5.
18. Shahar E, Shorer Z, Roifman CM, Levi Y, Brand N,
Ravid S, et al. Immune globulins are effective in
severe pediatric Guillain-Barre syndrome. Pediatric
Neurology, 1997; 16(1): 32-6.
19. Pascuzzi RM, Fleck JD. Acute peripheral neuropathy
in adults: Guillain-Barré Syndrome and Related
Disorders. Neurologic Clinics, 1997; 15(3): 529-47.
20. Rees JH, Soudain SE, Gregson NA, Hughes RA.
Campylobacter jejuni infection and Guillain–Barré
syndrome. New England Journal of Medicine, 1995;
333(21): 1374-9.
21. Hahn AF, FRCPC. Guillian-Barre’ syndrome. The
Lancet, 1998; 325(9128): 635-641.
22. Katri B, Koontz D. Disorders of the peripheral
nerves. In: Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J,
Mazziotta JC, eds. Bradley's Neurology in Clinical
Practice. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders,
2012; 76.
23. Hughes R, FMedSci, Cornblath DR. Guillain-Barré
syndrome. The Lancet, 2005; 366(9497): 1653–
1666.
24. Kuwabara S. Guillain-Barré Syndrome
Epidemiology, Pathophysiology and Management.
Drugs, 2004; 64(6): 597-610.
25. Hughes R, van der Meche FG. Corticosteroids for
treating Guillain-Barré syndrome. Cochrane
Database Syst Rev., 2000; 2: 001446.
371
 Jurnal Penelitian Farmasi dan Medis Eropa
GUILLAIN BARRE SYNDROME : Ulasan
Hemal Tandel, Jigar Vanza, Parva Jani
Fakultas Farmasi, Universitas Maharaja Sayajirao Baroda, Kalabhavan, Vadodara, Gujarat, India

ABSTRAK
Guillain-Barré syndrome (GBS) adalah gangguan autoimun yang sangat langka yang berhubungan
dengan demyelinatsi dari sistem saraf perifer dan kelemahan otot progresif yang terjadi sebagian
besar pada individu yang sebelumnya sehat. Biasanya disertai dengan kelumpuhan ascendens dan
cukup parah untuk menjamin masuk rumah sakit untuk manajemennya. Insiden GBS adalah 1,1-1,8
kasus dalam 100.000 per tahun dan insiden meningkat seiring bertambahnya usia. Spektrum klinis
GBS bersifat heterogen dan mencakup Polineuropati Demielinasi Akut Akut (AIDP), Neuropati
Akson Motorik Akut (AMAN), dan Neuropati Aksonik Sensoris (AMSAN) dan Sindrom Miller
Fisher (MFS). Penyakit ini biasanya ditandai oleh onset cepat kelemahan anggota gerak simetris,
yang berlangsung selama beberapa hari sampai 4 minggu, dan terjadi pada pasien dari segala usia.
Kebanyakan pasien juga memiliki gangguan sensorik seperti perasaan kesemutan. Di negara maju,
GBS telah menjadi penyebab paling umum paralisis flaksid akut. Meskipun pengobatan
ditingkatkan, GBS terus menjadi penyakit yang parah. Perawatan yang efektif termasuk
imunoglobulin intravena dan pertukaran plasma tetapi perawatan suportif selama dan setelah rawat
inap juga sangat penting.
Kata kunci : Miller Fisher Syndrome, neuropati akson motorik akut (AMAN), imunoglobulin
intravena, antibodi gangliosida.

Pengantar
Guillain-Barré syndrome (GBS) adalah polineuropati demielinasi akut (gambar 1) yang pertama kali
dijelaskan pada 1859. Ciri-cirinya adalah kelemahan motorik, disfungsi sensorik dan otonom yang
sering diikuti oleh penyakit prodromal (biasanya infeksi pernafasan atau gastrointestinal).
Diperkirakan berasal dari autoimun. GBS dapat menyebabkan morbiditas signifikan yang
membutuhkan rawat inap di rumah sakit yang lama dan periode rehabilitasi yang signifikan. Sekitar
10–15% pasien memerlukan bantuan dengan cacat sisa jangka panjang. [1]
Banyak infeksi yang mendahului telah diidentifikasi , termasuk Campylobacter jejuni,
cytomegalovirus (CMV), Mycoplasma pneumonia, virus Epstein-Barr, dan virus influenza.
Imunisasi, dan proses kelahiran juga dikaitkan dengan GBS. GBS biasanya dimulai tiba-tiba dengan
onset pareteresia distal yang relatif simetris. Pasien biasanya dapat mengidentifikasi waktu pasti
onset gangguan sensorik dan motoriK. Nyeri menonjol pada 50% pasien. Studi epidemiologis di
berbagai negara telah membentuk hubungan antara infeksi Campylobacter jejuni dan perkembangan
GBS. Infeksi Campylobacter jejuni diidentifikasi sebagai penyakit tunggal paling umum
sebelumnya pada pasien GBS dan diperkirakan bahwa hampir 25 - 40% pasien GBS di seluruh
dunia memiliki infeksi C. jejuni 1 - 3 minggu sebelum penyakit. Sebelumnya, GBS dianggap
sebagai entitas klinis tunggal. Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa GBS dapat
diklasifikasikan menjadi setidaknya 4 subtipe klinis dan elektrofisiologi utama seperti polineuropati
demielinasi akut akut (AIDP), neuropati akson motorik akut (AMAN), neuropati aksonal motor
sensori akut (AMSAN) dan sindrom fisher miller (MSF). . AIDP ditandai oleh demielinasi, AMAN
terbatas pada keterlibatan motorik murni dan AMSAN adalah penyakit yang lebih berat dengan
keterlibatan sensorik motorik. Variasi subtipe GBS dan hubungannya dengan C. jejuni telah
diketahui. Reaksi rantai polymerase tampaknya menjadi alat sensitif untuk mendeteksi infeksi C.
jejuni sebelumnya pada pasien GBS. [11,12,21]

NAMA PENYAKIT DAN SINONIM

Guillain-Barré syndrome (GBS) adalah nama yang mencakup sindrom GBS ditandai oleh spektrum
klinis heterogen. Bentuk yang paling sering di Dunia Barat adalah AIDP. Bentuk yang kurang sering
adalah: AMAN, AMSAN dan varian saraf kranial Miller Fisher Syndrome (MFS). [10]

EPIDEMIOLOGI
Sepuluh penelitian melaporkan kejadian pada anak-anak (0-15 tahun), dan ditemukan kejadian
tahunan antara 0,34 dan 1,34 / 100.000. Sebagian besar penelitian menyelidiki populasi di Eropa
dan Amerika Utara dan melaporkan angka kejadian tahunan yang sama, yaitu antara 0,84 dan 1,91 /
100.000. Penurunan insiden selama waktu antara tahun 1980-an dan 1990-an ditemukan. Hingga
70% kasus GBS disebabkan oleh infeksi sebelumnya. Insiden keseluruhan GBS di seluruh dunia
adalah 1,1-1,8 kasus per 100.000 per tahun, dengan tingkat yang lebih tinggi pada laki-laki daripada
perempuan. Ada insiden usia bimodal, dengan puncak terjadi pada orang dewasa muda dan orang
tua. Insiden meningkat menjadi 3,3 kasus per 100.000 per tahun setelah 50 tahun. Ada hubungan
dengan infeksi preseden pada 70% kasus yang sebagian besar berasal dari pernapasan dan
gastrointestinal. Diduga ada hubungan antara GBS dan vaksinasi, meskipun bukti untuk ini lemah.

GEJALA KLINIS DAN PATOFISIOLOGI

Gejala
Gambaran klinis GBS bervariasi. Kelemahan dan gangguan sensorik adalah gejala yang paling
umum. Biasanya ada kelemahan motorik progresif yang mulai di ekstremitas bawah mulai dari
kesulitan berjalan hingga kelumpuhan. Kelemahan dapat meningkat untuk melibatkan otot-otot
pernapasan dan menyebabkan kegagalan pernafasan. Kelumpuhan saraf wajah adalah umum dan
mungkin terkait dengan kelemahan bulbar dan oftalmoplegia. Gejala sensorik mungkin termasuk
nyeri, mati rasa dan parestesia. Nyeri umumnya menyerang punggung bagian bawah dan bisa parah.
Mati rasa dan parestesia dimulai dari distal dan naik dengan cara yang mirip dengan kelemahan
motorik pada 80% pasien.
Ciri khas
Pada pemeriksaan klinis ditemukan paralisis areflexic flaccid. Atrofi otot biasanya terjadi dalam
waktu dua minggu sejak timbulnya gejala dan bisa parah.
Disfungsi otonom umum terjadi dan dapat menyebabkan aritmia, perubahan tekanan darah, retensi
urin, ileus paralitik, dan hiperhidriasis. Jika parah ini mungkin terkait dengan kematian mendadak.
Subtipe GBS
GBS memiliki sejumlah subtipe yang diakui yang memiliki perbedaan fitur klinis dan patofisiologi.
AIDP
Polineuropati Demielinasi akut akut (AIDP) adalah bentuk yang paling umum, menyumbang sekitar
85-90% kasus dan ditandai secara patologis oleh demielinisasi, infiltrasi limfositik, dan destruksi
selubung mielin yang dimediasi makrofag. Gambaran klinisnya adalah kelemahan motorik simetris
acendens dengan hypo atau areflexia. Proses patologis yang mendasari melibatkan peradangan dan
penghancuran selubung mielin yang mengelilingi akson saraf perifer oleh makrofag yang
diaktifkan. Hal ini menyebabkan perlambatan dan penyumbatan konduksi di dalam saraf perifer
yang menyebabkan kelemahan otot. Kasus yang parah dapat menyebabkan kerusakan aksonal
sekunder. Saraf terminal akson yang rusak pada AIDP diikuti oleh pengikatan antibodi dan
komplementasi komplemen .Aktivasi jalur komplemen sebagian besar mengarah ke pembentukan
kompleks serangan membran (MAC) dengan degradasi sitoskeleton akson terminal dan cedera
mitokondria.
AMAN
Neuropati akson motorik akut (AMAN) lebih sering terjadi di Jepang dan Cina, di antara orang-
orang muda dan di musim panas. Ini memiliki hubungan dengan infeksi preseden dengan
Campylobacter jejuni (gambar 2).
MFS
Miller Fisher syndrome (MFS) muncul dengan ataksia, areflexia, dan oftalmoplegia. 25% pasien
dapat mengalami kelemahan anggota badan. Studi elektrofisiologi menunjukkan kegagalan
konduksi terutama sensorik. Antigangliosida antibodi terhadap GQ1b ditemukan pada 90% pasien
dan berhubungan dengan ophthalmoplegia. Telah ada studi patologis terbatas pada MFS tetapi
demyelinasi dari akar saraf telah dibuktikan. Perbedaan kritis antara MFS dan AIDP atau neuropati
akson motorik akut adalah aktivasi antibodi anti-GQ1b dan anti-GT1a pada MFS yang menargetkan
saraf okulomotor dan bulbar, yang mana saraf dianggap memiliki kepadatan yang relatif tinggi
GQ1b dan GT1a ganglioside (gambar 3) .
Gambaran klinis mirip dengan AIDP tetapi refleks tendon dapat dipertahankan. Seperti AIDP,
neuropati aksonal motorik akut diyakini sebagai gangguan IgG dan komplementerasi. Tes
elektrofisiologi dapat membedakan dari varian lain sebagai saraf motorik selektif dan keterlibatan
aksonal ditunjukkan. Dalam AMAN, proses patologis melibatkan pengikatan antibodi terhadap
antigen ganglioside pada membran sel akson, invasi makrofag, peradangan dan kerusakan aksonal.
AMSAN
Neuropati aksonik motorik dan sensorik akut (AMSAN) adalah varian dari GBS di mana kedua
motor dan serat sensorik terlibat dan yang dapat ditunjukkan pada studi elektrofisiologi. Ini lebih
parah dan terkait dengan pemulihan yang berkepanjangan atau bahkan parsial. Gambaran klinis
mirip dengan AMAN tetapi juga melibatkan gejala sensorik. Proses patologis yang mendasari mirip
dengan itu untuk AMAN (yaitu antibodi kerusakan aksonal mediasi).
Suatu bentuk kronis GBS yang dikenal sebagai polineuropati demielinasi inflamasi kronis telah
dijelaskan. Gambaran klinisnya mirip dengan AIDP tetapi memiliki jalur progresif yang perlahan
atau relaps.
INVESTIGASI
Biokimia serum Urea dan elektrolit biasanya normal tetapi mungkin memiliki bukti sindrom sekresi
ADH yang tidak sesuai (SIADH) atau disfungsi ginjal. ALT dan gamma GT dapat meningkat pada
33% pasien. Creatine kinase dapat meningkat.
Penanda Inflamasi
Tingkat sedimentasi eritrosit biasanya meningkat dan protein C-reaktif kadang-kadang meningkat.
Antibodi-Anti gangliosida
Anti-GM1 positif pada 25% pasien dan berhubungan dengan hasil yang buruk. Anti-GD1a dikaitkan
dengan subtipe AMAN. Anti-GQ1b dikaitkan dengan sindrom Miller-Fisher.
Gambaran Infeksi
Tes serologi untuk Campylobacter jejuni, Cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus Herpes
simplex, Mycoplasma pneumonia, antibodi HIV harus dipertimbangkan. Kultur tinja mencari bukti
infeksi gastrointestinal terutama Campylobacter jejuni.
Radiologis
Ct scan otak diindikasikan untuk menyingkirkan penyebab lain dari gejala dan bukti peningkatan
tekanan intrakranial sebelum melakukan pungsi lumbal. Sebuah MRI tulang belakang dapat
menunjukkan peningkatan akar saraf spinal selektif dengan gadolinium dan akan mengecualikan
impuls saraf serviks.
Pungsi Lumbal
Peningkatan kadar protein dan tingkat sel di CSF merupakan indikasi dari GBS.
Studi Konduksi Saraf
Temuan bergantung pada subtipe GBS. Mayoritas menunjukkan pola demyelinasi sementara
beberapa pasien mungkin menunjukkan bukti kehilangan aksonal dengan sedikit atau tanpa
demielinasi.
Tes Fungsi Pernafasan
Ini mungkin menunjukkan berkurangnya kapasitas vital, tekanan inspirasi dan ekspirasi maksimal.
Gas darah arteri dapat menunjukkan kegagalan pernafasan progresif.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Neurological
• Myasthenia gravis
• Eaton-Lambert (myasthenic) syndrome
• Multiple sclerosis • Transverse myelitis
Metabolic
• Hypokalaemic periodic paralysis
• Hypermagnesaemia
• Hypophosphataemia
• Acute intermittent porphyria
Infective
• Post diphtheria neuropathy
• Polio
• Botulism
• Tick paralysis
Drugs / toxins
• Keracunan logam berat (e.g. lead) • Toksin biologis ( termasuk bisa ular dan kalajengking)
• Obat obatan (termasuk stavudine, nitrofurantoin and aminoglycosides)
Lainnya
• Acute polymyositis
• Critical illness myopathy
Manajemen
Masukan multi-disiplin penting dalam semua aspek perawatan pasien dengan GBS baik pada fase
akut dan rehabilitasi pasien. Terapi dapat digolongkan sebagai suportif atau imunomodulator.
Saluran Nafas Dan Pernafasan
Sekitar 30% pasien dengan GBS membutuhkan dukungan ventilasi. Kerusakan fungsi pernafasan
mungkin cepat dan penilaian yang sering harus dilakukan pada semua pasien. Penanda klinis yang
menunjukkan kebutuhan akan dukungan ventilasi termasuk kelemahan bulbar, ketidakmampuan
untuk mengangkat kepala, kelemahan ekstremitas atas dan takipnea.
Pemantauan ketat terhadap tes fungsi pernapasan sangat penting. Kapasitas vital harus diukur tiga
kali per hari dan dapat dengan mudah dinilai di samping tempat tidur. Pengukuran kapasitas vital
memberikan informasi tentang kecukupan pernapasan. Tekanan inspirasi dan ekspirasi maksimal
juga dapat diukur dan memberikan informasi tentang kekuatan masing-masing kelompok otot
pernapasan. Kedua tes mungkin sulit ditafsirkan pada pasien dengan kelemahan bulbar, karena
kesulitan membentuk segel di sekitar corong.
Gas darah arteri dapat diukur untuk memberikan bukti objektif dari perkembangan kegagalan
pernafasan. Saturasi oksigen mudah dimonitor tetapi desaturasi bisa menjadi tanda terlambat.
Indikasi klinis untuk intubasi dan ventilasi meliputi:
- Kapasitas vital kurang dari 1L atau kurang dari 15 ml kg -. [1]
- Tekanan inspirasi maksimal kurang dari 30cm H2O.
- Tekanan ekspirasi maksimum kurang dari 40cm H2O.
- Keterlibatan bulbar dengan ketidakmampuan untuk batuk, menelan dan melindungi jalan
nafas.
- Bukti kegagalan pernafasan pada gas darah arteri dan ketidakstabilan otonom.
 - Trakeostomi harus dipertimbangkan jika bantuan pernapasan yang berkepanjangan mungkin
diperlukan. Fisioterapi pernapasan dapat sangat bermanfaat dalam membantu pembersihan
sekresi dan pencegahan pneumonia yang didapat di rumah sakit.
Pertimbangan Anastesi
Suxamethonium benar-benar kontraindikasi pada pasien dengan GBS. Ada sejumlah laporan kasus
hiperkalemia berat, aritmia mengancam jiwa, dan serangan jantung setelah pemberiannya. Disfungsi
otonom kardiovaskular terjadi pada sekitar 70% pasien dan dapat mengancam jiwa. Pemantauan
EKG, tekanan darah dan keseimbangan cairan dianjurkan. Aritmia yang paling umum terlihat
adalah sinus tachycardia tetapi berbagai perubahan ECG lainnya telah diamati termasuk atrial dan
ventricular tachyarrhythmia, interval QT yang memanjang, blok atrioventrikular dan bahkan asistol.
Tekanan darah dapat berfluktuasi antara hipertensi berat dan hipotensi. Hipotensi ortostatik sering
terjadi. Perawatan harus diambil ketika memperlakukan tekanan darah yang ekstrem dengan obat
vasoaktif karena pasien mungkin sangat sensitif terhadap efeknya. Pasien yang diintubasi dengan
disfungsi otonom dapat mengembangkan ketidakstabilan setelah intubasi trakea.
Gastrointestinal
Nutrisi yang baik sangat penting terutama bagi pasien dengan kelemahan bulbar, dan mereka yang
dibius dan ventilasi mekanis. Asupan oral yang buruk mungkin memerlukan dorongan makan
enteral atau parenteral. Masukan ahli gizi berguna untuk memastikan asupan kalori, mikronutrien,
cairan dan elektrolit yang memadai. Pasien dengan disfungsi otonom mungkin rentan terhadap
perkembangan ileus paralitik. Ini dapat diobati dengan agen prokinetik seperti metoclopramide atau
erythromycin.
Neurologis
Nyeri neuropatik sering terjadi dan terjadi pada sekitar 50% pasien. Analgesik non-opioid
(Parasetamol, NSAID) dalam kombinasi dengan analgesia opioid harus dilembagakan pada
awalnya, tetapi dapat memberikan pereda nyeri yang tidak adekuat. Perawatan ajuvan seperti
antikonvulsan (misalnya gabapentin atau carbemazepine), dan antidepresan trisiklik mungkin
efektif. Profilaksis thromboembolisme vena Pasien yang tidak bergerak memiliki risiko sangat
tinggi untuk trombosis vena dalam dan emboli pulmonal. Heparin berat molekul rendah dalam
kombinasi dengan perangkat kompresi pneumatik atau stoking anti-emboli, direkomendasikan
sampai pasien dapat berjalan tanpa bantuan.
Psikologis
Ada insiden depresi yang tinggi di antara pasien dengan GBS. Jika tersedia, penting bagi pasien dan
keluarga mereka untuk memiliki akses ke kelompok pendukung. Juga penting bahwa konseling dan
bantuan psikiatri tersedia jika diperlukan.
Rehabilitasi
40% dari pasien yang menderita GBS akan perlu masuk untuk rehabilitasi rawat inap. Perhatian
yang cermat harus diberikan pada posisi ekstremitas dan postur karena kelemahan anggota tubuh
dapat menyebabkan kompresi saraf palsi, luka tekan dan kontraktur. Masukan yang luas dari
fisioterapis dan ahli terapi okupasi sangat penting untuk memberikan latihan penguatan yang
disesuaikan dan bantuan yang mendukung. Pasien mungkin juga menderita kelelahan yang terus-
menerus, yang dapat merespon program latihan.
Immunoglobulin Intravena
Imunoglobulin intravena (IVIg) adalah pengobatan yang efektif untuk GBS dan telah terbukti
sebanding dengan pertukaran plasma dalam mempercepat pemulihan. Ini paling efektif jika
diberikan dalam waktu dua minggu setelah timbulnya gejala. IVIg memiliki sejumlah keunggulan
dibandingkan pertukaran plasma. Ini lebih banyak tersedia, kurang padat karya dan memiliki lebih
sedikit efek samping. Indikasi untuk IVIg termasuk kelemahan otot dan depresi pernafasan.
IVIg mengandung antibodi IgG donor yang dikumpulkan dan dapat mengurangi keparahan
peradangan autoimun di GBS dengan memblokir reseptor Fc. Hal ini mencegah bagian Fc dari
antibodi yang mengikat dan dengan demikian mengganggu antibodi yang dimediasi sel perusak.
Aktivasi komplemen juga diubah. Kontraindikasi terhadap IVIg meliputi: reaksi anafilaktik
sebelumnya terhadap defisiensi IVIg dan IgA (terkait dengan reaksi anafilaktik terhadap produk
darah). Efek samping IVIg mungkin ringan atau berat dan termasuk mual, sakit kepala, gangguan
dermatologis termasuk eritroderma, kelebihan cairan, tes fungsi hati yang terganggu, tromboemboli
vena, gagal ginjal akut dan anafilaksis. Tidak ada bukti bahwa pengobatan yang berulang kali
bermanfaat.
Pertukaran Plasma
Pertukaran plasma adalah pengobatan yang efektif dan telah terbukti mempercepat
pemulihan di GBS. Perbaikan telah dibuktikan dalam memperoleh kembali kekuatan otot,
kemampuan untuk berjalan sendiri, dan kebutuhan untuk dan durasi ventilasi mekanis. Akan lebih
bermanfaat bila dimulai dalam waktu satu minggu sejak timbulnya gejala, tetapi dapat bermanfaat
hingga tiga puluh hari setelah timbulnya penyakit. Pertukaran plasma telah berhasil digunakan
dalam kasus GBS yang ringan, sedang dan berat dengan jumlah pertukaran yang berbeda tergantung
pada tingkat keparahannya. Indikasi untuk pertukaran plasma sama seperti untuk IVIg. Pertukaran
plasma melibatkan lewatnya darah melalui pemisah sel extracorporeal. Fraksi plasma darah
dihilangkan dan diganti dengan FFP atau larutan albumin manusia. Antikoagulan diberikan selama
prosedur. Tujuan pertukaran plasma adalah untuk menghilangkan antibodi yang terkait dengan
respons autoimun yang mendasarinya. Kontraindikasi untuk pertukaran plasma meliputi:
koagulopati, sepsis yang luar biasa, ketidakstabilan hemodinamik dan syok. Efek samping
bervariasi dari ringan hingga lebih berat dan termasuk mual, muntah, diare, demam, koagulopati,
imunosupresi, hipokalsemia yang berhubungan dengan penggunaan sitrat dan komplikasi terkait
saluran.
Kortikosteroid
Kortikosteroid telah digunakan secara historis, untuk menekan peradangan yang terkait
dengan sindrom Guillain-Barré. Mereka sekarang tidak lagi digunakan. Tidak ada bukti bahwa
mereka meningkatkan pemulihan atau mempengaruhi prognosis jangka panjang.
Prognosa
Kebanyakan pasien dengan GBS pulih sepenuhnya tetapi ini mungkin memerlukan beberapa
bulan terapi intensif. 15% pasien menderita cacat persisten. 10% tidak dapat berjalan tanpa bantuan
pada satu tahun. Mungkin ada kekambuhan dalam 2-5% kasus. Angka kematian dari GBS berkisar
antara 2-12%. Penyebab umum kematian termasuk tromboemboli vena, pneumonia, aritmia dan
komplikasi yang terkait dengan dysautonomia. Penanda prognosis yang buruk termasuk usia> 40
tahun, onset gejala yang cepat, kelemahan berat (terutama jika diperlukan ventilasi mekanis atau ada
kelemahan ekstremitas atas yang ditandai), hubungan dengan penyakit diare pendahuluan atau
infeksi campylobacter, bukti kerusakan aksonal pada penelitian elektrofisiologi dan kurangnya
pengobatan dengan pertukaran plasma atau IV.