CASO DE DEPRESION

Paciente de 47 años de sexo masculino, casado, con dos hijos. De contextura

gruesa, es el noveno de 12 hermanos y sus padres ya fallecieron, actualmente se
dedica a negocio de confecciones. Refiere que desde hace 8 años consume
alcohol dos veces por semana, asimismo no se alimenta adecuadamente, hace 7
años fue diagnosticado con presión alta y toma medicación diaria para controlarlo
y que todo ello le conlleva a presentar problemas para dormir y sentimientos de
tristeza y ansiedad.

Refiere que desde niño no le gustaba quedarse solo, porque cuando sus padres
se iban a trabajar tenia ideas de que nunca regresarían. También refiere que tiene
temor al agua, porque uno de sus hermanos lo castigaba metiéndole la cabeza en
una tina con agua. Así mismo menciona que su madre le hacía diferencias con
algunos de sus hermanos lo cual le hacía sentir que ella no lo quería. También nos
contó que cuando tenía 16 años falleció un sobrino muy querido de su misma
edad que era como un hermano para él, lo que le causó mucha tristeza por varios
años y no lo podía olvidar. Asimismo refiere que a los 18 años trabajando en Lima
contrajo la enfermedad de tuberculosis por lo cual regreso muy enfermo y estuvo
internado 3 meses en el hospital Daniel Alcides Carrión hasta su recuperación.
También nos refirió que a la edad de 20 años luego de una decepción con su
enamorada tomo por primera vez con sus amigos hasta quedarse dormido.

Por otra parte refiere que hace 7 años tuvo fuertes problemas económicos en su
negocio ya que hizo inversiones que no le fueron bien y por la que actualmente
tiene muchas deudas lo que le causa estrés y angustia. También menciona que
no tiene buena relación con su esposa debido a su problema con el alcohol y que
quiere mucho a sus hijos pero a veces no les da la atención que necesitan.

La esposa refiere que cuando toma recuerda todos estos acontecimientos

mencionados y se pone triste y por momentos se pone a llorar y dice que no es
feliz y que ya no quiere seguir viviendo. Pero luego cuando esta sobrio se muestra
cansado de mal humor debido a su presión alta, pero continúa con sus actividades
normalmente.
 INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

1.1. Nombres y apellidos : M.A.C

1.2. Edad : 47 años
1.3. Sexo : Masculino
1.4. Fecha de nacimiento : 20/07/1970
1.5. Lugar de nacimiento : Huancavelica
1.6. Grado de instrucción : Superior técnico
1.7. Estado Civil : casado
1.8. Religión : Católica
1.9. Ocupación : independiente
1.11. Fecha de evaluación : 20/10/2017
1.12. Evaluado Por : Estudiantes de Psicología

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:

 Caso de depresión para estudio de psicología clínica.

TECNICAS E INSTRUMENTOS APLICADAS:

 Entrevista
 Observación
 Examen mental
 Cuestionario de síntomas SRQ-18
 Inventario de depresión de Beck
 Test de ansiedad de Zung.
 Cuestionario AUDIT

III. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:

El evaluado de contextura gruesa se mostró colaborador aunque por

momentos se notaba ansioso.
 IV ANTECEDENTES PERSONALES

IV. INTERPRETACION DE RESULTADOS

Luego de la entrevista y los instrumentos aplicados se obtuvieron los siguientes

resultados:

El evaluado en el examen mental obtuvo una puntuación de 30 lo que significa que

se encuentra orientado en tiempo y espacio manteniendo sus capacidades
intelectuales en condiciones normales.

El evaluado en el cuestionario de síntomas SRQ -18 en las 18 primeras preguntas

obtuvo una puntuación 8 lo que indica que tiene un trastorno de leve o moderada
intensidad de depresión, angustia y ansiedad, por lo tanto se considera un
“CASO”. Asimismo en las preguntas del 19 al 23 obtuvo una puntuación de 0 lo
que nos indica que el paciente no sufre de trastorno psicótico ni trastorno
convulsivo. Por otro lado el paciente en las preguntas del 24 al 28 obtuvo una
puntuación de 4 lo que indica que tiene alto riesgo de sufrí alcoholismo. Todo esto
nos indica que SE TRATA DE UN CASO.

El evaluado en el Inventario de Depresión de Beck obtuvo una puntación de 26

ubicándolo en el nivel de depresión moderada. Por los siguientes indicadores
tales como: Se siente triste continuamente y no puede dejar de estarlo, llora más
que antes, no disfruta de las cosas tanto como antes, se siente irritado
continuamente, se despierta varias horas en la noche y no puede volverse a
dormir, ha perdido más de 4 kilos, se preocupa por problemas físicos como
dolores de cabeza y otros, etc.

El evaluado en el Test de ansiedad de Zung obtuvo una puntuación de 48

ubicándolo en un índice de 60 de EAA (Escala de Autoevaluación de Ansiada) lo
que indica que presenta una ansiedad moderada. Ya que presenta algunos
indicadores como: sentirse más nervioso y ansioso que de costumbre, sentirse
débil y cansado continuamente, siente que le late muy rápido el corazón , sufre de
problemas estomacales, micsiona frecuentemente, tiene las manos secas y
calientes, siente bochornos .

El evaluado en el cuestionario AUDIT obtuvo una puntuación de 27 , lo que

representa un NIVEL ALTO de problemas con el alcohol .porque de 2 a 4 veces al
mes consume alcohol, consume más de 6 botellas de bebida alcohólica al día ,el
último año ha sido incapaz de parar de beber, ya que tiene sentimientos de culpa
después de haber bebido, porque después de beber no recuerda lo que sucedió la
noche anterior, porque en el último año sus familiares se han preocupado por su
consumo de alcohol.

V. CONCLUSION:
 El evaluado se encuentra ubicado en tiempo y espacio y sus
capacidades intelectuales normales.
 Según sus síntomas se trata de un caso.
 Presenta un nivel de depresión moderada.
 Presenta un nivel de ansiedad moderada.
 Presenta un nivel alto de problemas con el alcohol.

VI. DIAGNOSTICO:
- Según el CE-10 Presenta:
- Trastorno Mixto Ansioso depresivo
- Problemas moderado
- P
- P

VI.SUGERENCIA:

 En cuanto a la depresión moderada que presenta el paciente necesita

ayuda profesional.
 En cuanto a la ansiedad moderada necesita ayuda profesión y terapias de
relajación.
 Para su problema con el alcohol, el paciente requiere una evaluación más
amplia de la dependencia de alcohol.
 Se sugiere que el paciente tenga una atención multidisciplinaria, ya que
presenta problemas físicos y psicológicos.
 También se sugiere que con su tratamiento médico que dejo meses atrás.
 EVALUACION MULTIAXIAL

EJE I .TRASTORNOS CLINICOS:

Trastorno depresivo

 311 (f32.9) Otros Trastorno depresivos no especificados:

No cumple todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnostica de los
trastornos depresivos, pero en los especificadores para trastornos depresivos con ansiedad siendo
la gravedad actual moderada presenta las siguientes características:

1.-se siente nervioso o tenso.

2.-se siente inhabitualmente inquieto

3.-dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones.

Trastornos de ansiedad

 293.83(f06.4) trastorno de ansiedad debido a otra afección medica:

Criterios diagnósticos.

A.-los ataques de pánico o la ansiedad predominan en el cuadro clínico.

B.-Existe pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de

laboratorio de que el trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección.

E.- la alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral

u otras áreas importantes del funcionamiento.

Trastornos relacionados con el alcohol

  303.90 (f10.20) moderado: presencia de 4-5 síntomas.

Criterios diagnósticos:

1.-consume alcohol con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prologado
del previsto.

2.-exite un deseo un persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de

alcohol.

3.-ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol.

4.-consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca un riesgo físico.

5.-continua con el consumo de alcohol pesar de saber que sufre un problema físico o psicológico
persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por el alcohol.

EJE II. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD:

Ninguna diagnóstico.

EJE III. ENFERMEDADES MÉDICAS: CON CODIGOS DEL CIE-10

 Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)

Presión alta

Taquicardia

EJE IV. PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES:

 Problemas relativos al grupo primario de apoyo.

Fallecimiento de un ser querido y conflictos familiares.

 Problemas económicos.

Deudas pendientes por malas manejos.

EJE V .EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL:

EEAG =60 Síntomas moderados .crisis de angustia ocasionales.

CRITERIOS CIE-10 PARA EL SÍNDROME DE DEPENDENCIA DE ALCOHOL.

El evaluado presenta cuatro criterios.

 Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir alcohol

 Disminución de la capacidad para controlar el consumo de alcohol , unas veces para
controlar el inicio del consumo y otras para poder terminarlos o para controlar la
Cantidad consumida .
 Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia, cuando el consumo de alcohol se
reduzca o cese.
 Tolerancia de tal manera que se requiera un aumento progresivo de la dosis i de alcohol
para conseguir los mismos efectos.