Manual Lab Clin

HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER
"DRA MARIA ISABEL RODRIGUEZ"
MANUAL DE
PROCESOS DE
LABORATORIO CLINICO
[PRIMERA VERSION - IMPRESO EN DICIEMBRE DE 2016]

HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER “DRA. MARIA ISABEL RODRIGUEZ”
25 Av. Sur y Calle Francisco Menéndez
Barrio Santa Anita
San Salvador
“DRA MARIA ISABEL RODRIGUEZ”
MANUAL DE PROCESOS
DE LABORATORIO CLINICO
PRIMERA VERSION
DICIEMBRE DE 2016
Autoridades:
Dra. Adelaida de Lourdes Trejo de Estrada, Directora.
Dr. Carlos Napoleón Amaya Campos, Sub-director
Dra. Cristina Rivas de Amaya, Jefa de División de Diagnóstico y Apoyo
Equipo técnico:
Licda. Berta Margarita Machuca de Castillo, Jefa del Servicio de Laboratorio Clínico
Gerardo Alexander Cea Henríquez, Asesor Técnico
José David Bernal Serrano, Asesor Técnico

Barrio Santa Anita
San Salvador
Equipo Consultivo:
Dra. Elena Carolina Colorado de Linares, Jefa del Servicio de Anatomía Patológica.
Dra. Ana Elizabeth Olivares Rogel, Jefa del Servicio de Ultrasonografía.
Licda. Mayra Cecilia Linares de García, Jefa en Funciones del Servicio de Banco de Sangre.
Licda. Miriam Elizabeth de Delbosco, Jefa del Servicio de Banco de Sangre (Hasta Julio 2016).
Licda. Silvia Gloria Barrera Lazo, Jefa del Servicio de Radiología.
Licda. Rita Emerita Herrera de Guzmán, Jefa del Servicio de Farmacia.
Licda. Lilian Elizabeth Rivas Erazo, Jefa del Servicio de Fisioterapia
Licda. Bessie Veralice de Alonzo, Jefa del Servicio de Nutrición
Licda. Sonia Margarita Orellana, Jefa del Servicio de Trabajo Social
Licda. María Roxana Cardoza Funes, Sub-jefa de Laboratorio Clínico
Licda. Claudia Lorena Flamenco de Salguero, Coordinadora de Laboratorio Clínico
Licda. María Luisa Pacheco Fuentes, Coordinadora de Laboratorio Clínico
Licda. Sonia del Carmen Abrego de Navas, Coordinadora de Laboratorio Clínico
Licda. Rosario Margarita de Flores, Coordinadora de Laboratorio Clínico
Licda. Wendy Rubidia Henríquez, Coordinadora de Laboratorio Clínico
Licda. Mónica Marcela Hernández, Coordinadora de Laboratorio Clínico
Licda. Zonia Elizabeth Cruz Portillo, Coordinadora de Laboratorio Clínico
Lic. José Antonio Menjívar González, Encargado de Programa de VIH
Dr. José Manuel Beza, Jefe de la Unidad de Planificación.
Dr. Eduardo Manfredo Abrego, Jefe de la Unidad Organizativa de Calidad.
Ing. Roberto Iván Rodas, Colaborador Técnico de la Unidad de Planificación (Hasta Feb. 2016).

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MANUAL DE PROCESOS DE LABORATORIO Página:
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CONTENIDO
CAPITULO 1: GENERALIDADES DEL MANUAL DE PROCESOS 7
1.1. INTRODUCCION 7
1.2. USO Y ACTUALIZACION 8
1.3. OBJETIVO DEL MANUAL 8
1.4. MARCO LEGAL Y DE REFERENCIA 9
1.5. VIGENCIA DEL DOCUMENTO 12
CAPITULO 2: CONTENIDO DEL MANUAL 13
2.1. ESTRUCTURACION DEL MANUAL DE PROCESOS 13
2.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MANUAL DE PROCESOS 15
2.3. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO 19
2.4. DESCRIPCION DE LAS CARACTERISTICAS DEL PROCESO 23
CAPITULO 3: MANUAL DE PROCESOS DEL SERVICIO DE LABORATORIO CLINICO 25
GLOSARIO 267
ANEXOS 271
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CAPITULO 1: GENERALIDADES DEL MANUAL DE

PROCESOS
1.1. INTRODUCCION
En cumplimiento a la Carta Iberoamericana de la Calidad en la Gestión Pública, en adelante CICGP; así

como para lograr la mayor eficiencia en las complejas actividades realizadas en el Hospital Nacional de la
Mujer “Dra. María Isabel Rodríguez”, en adelante, HNM, es preciso establecer los procesos y sus
procedimientos los cuales serán cumplidos por los responsables de su ejecución con la mayor fidelidad en
todo momento.
El presente Manual de Procesos de Laboratorio Clínico, es un documento que contiene la información

básica de las actividades indispensables que deben ejecutarse para la realización y cumplimiento de las
funciones asignadas al personal que brinda los servicios hospitalarios a la población salvadoreña.
Este manual ha sido diseñado para ser un documento dinámico y como tal, deberá ser revisado para su
actualización durante el desarrollo de la vida del HNM. Las revisiones y actualizaciones se realizarán
periódicamente y deberán siempre conservar o mejorar la calidad, el control y la eficiencia de los procesos.
Debido a que este manual será el patrón bajo el cual operará el HNM y contra el cual serán medidas en su
eficiencia por las auditorias que se realicen, las revisiones y enmiendas del mismo.
Todos los cambios o adiciones que se aprueben serán parte integrante del manual y deberán ser
incorporados a este documento en los mismos formatos del original. El HNM tendrá así un manual completo
y permanentemente actualizado que servirá como base para sus operaciones.
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1.2. USO Y ACTUALIZACION
• Las Jefaturas deberán mantener en buenas condiciones y poner a disposición del personal un ejemplar
del manual para consulta y análisis del trabajo.
• El personal de nuevo ingreso deberá estudiar el manual como parte de su inducción y adiestramiento en
el trabajo.
• Las jefaturas del hospital podrán proponer revisiones y correcciones, conservando o mejorando la
calidad, el control y la eficiencia de los procesos.
• Posterior a las actualizaciones de la normativa, podrán realizarse revisiones y enmiendas del mismo, con
la aprobación de la Dirección Hospitalaria, anualmente o si hubiere cambios que lo ameriten, lo cual se
deberá registrar en la hoja de actualizaciones incluida en este documento.
• La Unidad de Planificación será responsable de enviar los documentos oficializados a los usuarios, a
través del medio que se estime conveniente.
1.3. OBJETIVO DEL MANUAL
El manual de procesos ha sido diseñado para lograr los objetivos siguientes:
• Ser de guía para la inducción, capacitación y orientación del personal involucrado en el desarrollo de las
diferentes actividades de los procesos del HNM, brindando los lineamientos específicos para mantener
una administración adecuada de los servicios prestados.
• Lograr la mayor eficiencia, calidad y control en las complejas actividades hospitalarias, ahorrando tiempo
y esfuerzo en la ejecución del trabajo, al evitar la duplicidad de funciones dentro de los procesos.
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1.4. MARCO LEGAL Y DE REFERENCIA
Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestión Pública – junio 2008
• Los órganos y entes públicos orientarán sus actividades al desarrollo de una estrategia en términos de
procesos, basada en datos y evidencias, definiendo objetivos, metas y compromisos a alcanzar. La
adopción de una Gestión por Procesos permite la mejora de las actividades de la Administración Pública
orientada al servicio público y para resultados. A los efectos de la calidad en la Gestión Pública, los
procesos constituyen una secuencia ordenada de actividades, interrelacionadas, para crear valor
añadido.
• La Gestión por Procesos en la Administración Pública debe tener en cuenta que el ciudadano es el eje
fundamental de la intervención pública, lo cual requiere adoptar enfoques y diseñar los procesos de
prestación del servicio desde la perspectiva del ciudadano, usuario o beneficiario, y no desde la
perspectiva de la Administración Pública.
• La dirección estratégica supone un enfoque flexible, que se anticipa y adapta a las necesidades de la
sociedad. Permite analizar y proponer soluciones, para orientar a la Administración Pública a una visión
u horizonte en un plazo determinado. Dicha visión de futuro supone dotarla de capacidad para dar
respuesta a los requerimientos de las diferentes partes interesadas. Para ello, los órganos y entes de la
Administración Pública desarrollarán políticas, estrategias, planes, objetivos, metas, estructuras,
sistemas y procesos críticos orientados a la consecución de los objetivos.
• La dirección estratégica se basa en el ciclo de mejora: establecimiento de objetivos y planificación,

desarrollo de forma sistemática y a través de procesos de las actuaciones planificadas, comprobación de
los resultados obtenidos con respecto a los objetivos establecidos y adaptación continua de la
planificación estratégica.
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La gestión por procesos implica el desarrollo de las actuaciones siguientes:
a. La identificación de los requerimientos, necesidades y expectativas, de los diferentes destinatarios de

las prestaciones y servicios públicos, así como de otros posibles grupos de interés.
b. La identificación de todos los procesos necesarios para la prestación del servicio público y la adecuada
gestión de la organización: procesos clave u operativos, de apoyo a la gestión y estratégicos; lo que se
denomina mapa de procesos.
c. La definición del objetivo de cada uno de los procesos, así como de los beneficios que aporta a los
grupos de interés a los que va dirigido.
d. La definición secuencial detallada y precisa de las diferentes actividades que componen el proceso o
procedimiento concreto, para el cumplimiento de los diferentes requerimientos, y en su caso su
diagrama.
e. La definición de las obligaciones, así como de las autoridades y directivos encargados.
f. La definición de indicadores que permitan la medición y control del desarrollo de la marcha adecuada
del proceso.
g. La definición y desarrollo de un sistema de gestión que permita el seguimiento, evaluación y mejora

continua de la calidad de los procesos, y la prestación del servicio.
h. La implantación de sistemas de gestión normalizados o estandarizados.
La mejora de la normatividad persigue el establecimiento de un marco normativo sencillo que facilite la

eficacia, eficiencia, agilidad y adaptabilidad de los procesos y procedimientos, y, por ende, la mejora
en la prestación del servicio a los ciudadanos, así como la productividad nacional.
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Política Nacional de Salud 2009 2014.
• Estrategia 9: Política Hospitalaria. Regular e incrementar la eficacia, eficiencia y calidad de los niveles
secundario y terciario (hospitales) como componente relevante de la red integrada de servicios del
Sistema Nacional de Salud.
• Línea de acción 9.4: Mejorar la capacidad gerencial de los cuadros directivos de los hospitales como
condición para el funcionamiento eficaz y eficiente de los servicios hospitalarios; institucionalizando y
generalizando la implantación de un Sistema de información gerencial que facilite la toma de decisiones.
Estrategia para La Mejora Continua de la Calidad en los Servicios Hospitalarios del MINSAL.
(EMCSH)
Actividades para el cumplimiento de los objetivos:
A. Disponer de la estructura que permita el desarrollo integral y permanente de la calidad en los servicios
Hospitalarios
• Evaluar integralmente la calidad del proceso asistencial y sus resultados
• Utilizar el enfoque sistémico en la identificación de problemas de calidad, a través del equipo

multidisciplinario en la identificación de los pasos de los procesos de atención hospitalaria que
afectan la calidad del servicio.
• Evaluar la calidad de atención hospitalaria mediante el análisis de documentos, en especial el

expediente clínico.
• Identificar los factores de riesgo para los pacientes que se deriven del proceso asistencial
• Identificación, medición y análisis de los eventos adversos que concurran en los pacientes.
• Evaluar los resultados de la implementación de la mejora a los problemas detectados.
• Realizar investigaciones científicas sobre calidad hospitalaria.
B. Evaluar el nivel de satisfacción de los pacientes y familiares respecto a la atención recibida
C. La contraloría social sobre la red hospitalaria y cada uno de los hospitales en particular
D. Divulgar la EMCSH de la institución a todo el personal

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E. Definir los principales indicadores y estándares de calidad hospitalarios
• El indicador de resultado como elemento básico del sistema de control de calidad (o monitorización),
constituye una guía para evaluar, valorar y controlar la calidad.
• Los indicadores deben cumplir los siguientes requisitos: validez, confiabilidad, sensibilidad y
especificidad, deben ser exactos, precisos y fácilmente obtenibles.
• Para el análisis y evaluación de los indicadores, deben ser agrupados por procesos.
• Los indicadores de resultados miden la calidad de los procesos y sus normas (estándar) y de la
atención al paciente, de forma directa o indirecta, reflejan criterios clínicos de actuación, grado de
utilización de los servicios, habilidad y desempeño.
• El producto del proceso se mide por los indicadores de resultados.
• Constituyen un instrumento para la mejora continua de la calidad, no deben ser considerados un fin
en sí mismos y deben estar acompañados de las evaluaciones cualitativas.
1.5. VIGENCIA DEL DOCUMENTO
El presente manual entra en vigencia a partir de la fecha de su oficialización por parte de la Dirección
Hospitalaria
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CAPITULO 2: CONTENIDO DEL MANUAL
2.1. ESTRUCTURACION DEL MANUAL DE PROCESOS
En el presente apartado se enfoca la atención a los aspectos de forma y estilo que integraran el documento
final; en el entendido de que los lineamientos que aquí se establecen son de carácter oficial, y cuya
intención es uniformar la elaboración de los manuales de procesos dentro del ámbito institucional.
El documento debe elaborarse en hojas de papel bond base 20, tamaño carta, la redacción del documento
debe realizarse en el sistema de cómputo Microsoft Word o sistemas compatibles, utilizando el tipo de letra
Arial 11. Si se dispone de las herramientas e insumos necesarios: en caso contrario deberá cuidarse la
semejanza en su elaboración.
El diagrama de flujo podrá realizarse en el paquete que más se adapte a las posibilidades del área que lo
elabora, cuidando y respetando la simbología que se establece en el apartado correspondiente de este
documento. Se recomienda Microsoft Word para textos y Microsoft Visio para diagramas de flujo.
Bajo estas consideraciones generales, el Manual de Procesos deberá integrarse con el siguiente orden,
contenido y características.
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Estructura del manual de procesos
Ficha del Segundo

proceso
Anexos
Control de cambios
Glosario de
términos
Descripción Ilustración 1 Estructura del manual de procesos.

narrativa
Diagrama de flujo
Ficha del
primer proceso
Marco
jurídico/administra
tivo
Objetivos del
manual
Introducción
Índice
Portada
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2.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MANUAL DE PROCESOS
A continuación, se describen cada uno de los componentes del Manual de Procesos.
Portada
Es la caratula, esta deberá diseñarse al igual que el resto del documento en las medidas convencionales
del papel bond base 20 tamaño carta.
Deberá contemplar:
- Logotipo del Ministerio de Salud, ubicándolo en la esquina superior derecha de la página; además debe
ubicarse en la esquina superior izquierda el logotipo del Hospital Nacional de la Mujer.
- En la parte central superior anotar el nombre completo de la institución y en segunda línea anotar el
nombre de la división primaria (según la estructura orgánica de la institución) de la cual depende la
elaboración del Manual. (División médica, División administrativa, División de servicios de diagnóstico y
apoyo, Unidades Asesoras, etc.)
- En la parte central de la hoja se señalará el título del documento, anotando la denominación del servicio
o departamento responsable del manual de procedimientos; por ejemplo “Manual de Procedimientos del
servicio de Puerperio”
- En la esquina inferior derecha se incluirá la fecha de elaboración (únicamente se anotará mes y año).
La portada no deberá llevar ningún adorno que sobresalga como son: líneas de colores, fondo de color,
etc., que rompa con la originalidad del documento.
Índice
En éste rubro se deberá describir la relación que especifique de manera simplificada y ordenada, los
capítulos o apartados que constituyen la estructura del manual, así como el número de hoja en que se
encuentra ubicado cada uno de estos.
Introducción
Se refiere a la explicación que se dirige al lector sobre el contenido del manual, de su utilidad y de los fines
y propósitos que se pretenden cumplir a través de él.
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En este apartado se señalará en forma clara y concisa, los antecedentes principales de la unidad
responsable del manual, sus características y ámbito de acción, sin profundizar en ellos. Asimismo, se
debe mencionar con que estructura orgánica (vigencia) se está elaborando el manual. También se definirán
las técnicas de difusión, implantación y actualización del instrumento y los responsables de estas
actividades, así mismo se describirá la forma en que se encuentra estructurado el documento con el
propósito de lograr una mejor y mayor comprensión del mismo.
Objetivo del manual
Aquí se debe definir el propósito final que se persigue con la implantación del Manual de procesos. La
formulación del objetivo debe ser breve, clara y precisa, atendiendo a las siguientes indicaciones: iniciar
con un verbo en infinitivo (Ej. Lograr, Poder, Alcanzar, etc.); señalar el qué y para qué servirá el manual;
evitar el uso de adjetivos calificativos, así como redundar en conceptos.
Marco jurídico
Constituye el fundamento legal que faculta a una determinada unidad administrativa para establecer y
aplicar procesos y sistemas administrativos con la normatividad vigente, congruente con la naturaleza
propia del manual en el ámbito de su competencia.
Ficha técnica del proceso.
De acuerdo a lo descrito en el apartado 2.3 de este manual.
Código de identificación proceso
Los códigos están construidos para facilitar la ubicación de los procesos en el documento por lo que debe
prestar especial atención a su estructura:
Ej. El código LBT-1-01-0 debe ser el primer proceso asistencial descrito.
El código LBT-1-02-0 Representa al segundo proceso asistencial descrito.
El código LBT-2-03-0 Representa al tercer proceso estratégico descrito.

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• Sobre la divulgación del contenido y su actualización
1- Cada apartado de la segunda parte (Los manuales de cada servicio) de este documento puede
copiarse y utilizarse para la socialización e implementación, sin embargo, es conveniente registrar estas
copias y sus destinatarios (en un listado) con el objetivo de recordar que al momento de actualizar el
proceso debe enviarse también una copia de la actualización a cada destinatario.
2- La actualización de los procesos descritos en este manual obedece a las necesidades de mejora,
modernización o automatización de las actividades que conforman el proceso. En general se establece un
periodo de 1 año para la supervisión general de cada proceso, lo que podría resultar o no en la necesidad
de actualización del mismo. Sin embargo, para los casos en los que es necesario hacer modificaciones
fuera de este periodo, estas pueden hacerse.
3- Para actualizar un proceso es necesario documentar las evidencias que promueven tal iniciativa,
evaluarla con los equipos de trajo correspondientes y registrar en el formulario de control de cambios las
actualizaciones correspondientes
4- Posterior a la actualización es necesario divulgarla a todos los actores que intervienen.
Políticas de operación, normas y lineamientos.
En dicho espacio se anotan el conjunto de directrices o indicaciones específicas que definen las buenas
prácticas para la ejecución de las actividades del proceso. Estas directrices son establecidas según áreas
responsables de la ejecución de cada actividad y tienen como propósito regular la interacción entre las
personas de una organización y velar por aspectos como el clima laboral, seguridad ocupacional, eficiencia
en el desempeño de las actividades, etc.
Descripción narrativa del proceso.
Es la narración cronológica y secuencial de cada una de las actividades que hay que realizar dentro del
proceso, explicando quién, qué, dónde y cuándo se hace, a través de la explicación narrativa de cada
actividad.
ACTIVIDADES DEL PROCESO
ACTORES OBSERVACIONES
NO. NOMBRE DESCRIPCIÓN TIPO
FECHA:
ELABORÓ: ELABORÓ: ELABORÒ Y VISTO BUENO: REVISÓ:
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Sugerencias para una buena descripción de procesos
• El nombre de los procesos debe dar idea clara de su contenido
• La descripción del proceso debe redactarse en forma clara y sencilla
• Si el inicio de un procedimiento indica la recepción de documentos, materiales o pacientes, mencione de

quien los recibe.
Glosario
Consiste en la definición de la terminología técnica utilizada en el texto de descripción del proceso. El

glosario, se presenta en orden alfabético, y debe proporcionar la definición de los términos que se estime
necesario para una adecuada comprensión del mismo, deberá presentarse en cada proceso.
Control de cambios de versión
En este apartado se deberá describir en forma clara y breve las modificaciones que se realicen al proceso
en el transcurso del tiempo. Si el documento es elaborado por primera vez, se deberá dejar un formato
como el siguiente en blanco.
NOMBRE PROPIETARIO:
DEL
PROCESO:
CÓDIGO DE
PROPÓSITO: IDENTIFICACIÓN DEL
PROCESO:
Nombre y firma de quien

Revisión Fecha Descripción de la modificación
actualiza el documento
0 16/12/1977 Documento original --
1 15/03/2000 Descripción de la modificación
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a) Número de Revisión: Se anotará el número correspondiente a la revisión del documento.
b) Fecha: Es la fecha en la cual se concluyen las modificaciones y aprobaciones del proceso.
c) Descripción del cambio: Se mencionarán brevemente en qué consiste el cambio y cuáles fueron las
razones que motivaron la actualización del proceso.
2.3. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO
La descripción de las actividades de un proceso se puede llevar a cabo a través de un diagrama, en el que
se representa de forma gráfica cada actividad del proceso y las interrelaciones entre sí.
Estos diagramas facilitan la interpretación de las actividades en su conjunto, debido a que se permite una
percepción visual del flujo y la secuencia de las mismas, incluyendo las entradas y salidas necesarias para
el proceso y los límites del mismo.
Uno de los aspectos importantes que deberían recoger estos diagramas es la vinculación de las actividades
con los responsables de su ejecución, ya que esto permite reflejar, a su vez, cómo se relacionan los
diferentes actores que intervienen en el proceso. Se trata, por tanto, de un esquema “quién-qué”, donde
en la columna del “quién” aparecen los responsables y en la columna del “qué” aparecen las propias
actividades en sí.
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PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS DE SEROLOGIA Y COAGULACION

Licenciado/a en Laboratorio Clínico
INICIO
1 6
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Descartar muestra
o solicitar
correcciones
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FIN
En la figura anterior se puede observar cómo es posible llevar a cabo una descripción de las actividades
de manera gráfica y vincular cada actividad con el responsable de llevarla a cabo.
Para la representación de este tipo de diagramas1, el hospital puede recurrir a la utilización de una serie
de símbolos que proporcionan un lenguaje común, y que facilitan la interpretación de los mismos.
Es necesario mencionar la existencia de algunas normas como las normas UNE que describen algún tipo
de representación simbólica, sin embargo, estas se centran en procesos específicos como procesos
1 Existe una gran diversidad de programas de computadora para facilitar el trabajo de diseño y construcción de los diagramas de
flujo de procesos. En general se trata de programas que tienen como finalidad la elaboración de diversos tipos de dibujo y entre
ellos el dibujo de diagramas con la simbología ANSI.
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industriales de fabricación y control, procesos de instalación o automatización industrial, etc. (pueden

revisarse el caso de la norma UNE-EN-ISO 10628:2001 como un ejemplo) o la metodología IDEF0 que es
un método diseñado para modelar decisiones, acciones y actividades de una organización o sistema y que
es muy para analizar un sistema, promover la comunicación entre el analista y el usuario y se considera
especialmente útil para un análisis funcional. En fin, existe una gran variedad de tipos de diagrama y
simbologías que pudieran utilizarse. Se deja claro que no existe una norma específica para la
representación simbólica de diagramas de proceso y mucho menos para la representación de procesos
hospitalarios.
En la siguiente tabla puede apreciarse diferentes opciones de simbología para la representación de

diagramas.
Para el caso del Hospital Nacional de la Mujer, habiendo valorado las ventajas y desventajas de diferentes
métodos de representación se ha decidido utilizar diagramas de flujo o “flujogramas” de acuerdo a la
simbología ANSI.
El Instituto Nacional de Normalización Estadounidense – ANSI por sus siglas en inglés - es una
organización privada sin fines lucrativos que administra y coordina la normalización voluntaria y
las actividades relacionadas a la evaluación de conformidad en los Estados Unidos.
El ANSI ha desarrollado una simbología para que sea empleada en los diagramas orientados al
procesamiento electrónico de datos – EDP - con el propósito de representar los flujos de
información, de la cual se han adoptado ampliamente algunos símbolos para la elaboración de los
diagramas de flujo dentro del trabajo de diagramación administrativa, dicha simbología se
muestra en el cuadro a continuación:
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SIMBOLOGIA ANSI PARA LA DIAGRAMACION
TERMINAL. (INICIO / FIN)
Indica el inicio o terminación de procedimientos.
OPERACIÓN / ACTIVIDAD.
Representa la realización de una actividad u operación relativa a un

proceso
DECISIÓN O ALTERNATIVA.
Índica un punto dentro del flujo en que son posibles caminos

alternativos.
DOCUMENTO.
Índica que un documento utilizado, es distribuido en una actividad

determinada.
DATOS
Indica la salida y entrada de datos.
CONECTOR DENTRO DE PAGINA,
Representa la continuidad del diagrama dentro de la misma Página.

Enlaza dos pasos no consecutivos en una misma página.
CONECTOR DE PÁGINA
Representa la continuidad del diagrama en otra página.

Representa una conexión o enlace con otra hoja diferente en la que
continua el diagrama de flujo.
ARCHIVO DEFINITIVO.
Representa un archivo común y corriente, donde se conserva un

documento permanentemente.
ARCHIVO TEMPORAL
Representa un archivo provisional. El número índica en que actividad

se volverá a utilizar el documento.
DIRECCIÓN DE FLUJO O LÍNEA DE UNIÓN.
Conecta los símbolos señalando el orden en que se deben realizar las

distintas actividades.
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2.4. DESCRIPCION DE LAS CARACTERISTICAS DEL PROCESO
Una Ficha de Proceso se puede considerar como un soporte de información que pretende recabar todas
aquellas características relevantes para el control de las actividades definidas en el diagrama, así como
para la gestión del proceso.
La información a incluir dentro una ficha de proceso puede ser diversa y deberá ser decidida por el equipo
de trabajo, esta información debería ser la necesaria para permitir la adecuada gestión del proceso.
HOSPITAL Servicio
NACIONAL DE FICHA TECNICA DE PROCESO
LA MUJER Fecha
NOMBRE DEL PROPIETARIO:
PROCESO:
PROPÓSITO: CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DEL
PROCESO:
INICIA CON
ALCANCE
INCLUYE •
FINALIZA CON
ENTRADAS: •
PROVEEDORES: •
SALIDAS: •
CLIENTES: •
CICLOS DE
CICLO DE SUPERVISION REGISTROS
EJECUCIÓN
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado
Nombre Forma de calculo Fuente de datos
esperado
•
•
POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS RELACIONADOS:
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En la figura anterior se muestra un ejemplo de cómo estructurar la información relevante para la gestión
de un proceso a través de una ficha de proceso; lo importante de la misma es el tipo de información incluida
más que la forma.
En el ejemplo se aprecia que, además de la identificación del propio proceso y de otra información relevante
para el control documental, aparece información como el propósito del proceso, el alcance del mismo, las
interrelaciones a través de las entradas y salidas, los indicadores y variables de control, etc. asociados a
conocimientos esenciales para poder administrar las actividades que el proceso requiere para su
funcionamiento.
En términos generales en el Hospital Nacional de la Mujer se recomienda incluir por lo menos los siguientes
rubros en la ficha de proceso:
Propósito del proceso: Hay que preguntarse ¿cuál es la razón de ser del proceso? ¿Para qué existe el
proceso? La misión o finalidad del proceso debe sugerir los indicadores y tipo de resultados que se
necesitara conocer para el control y mejora continua.
Propietario del proceso: Es el cargo (no la persona) al que se le asigna la responsabilidad del proceso,
es decir, el encargado de que el proceso obtenga los resultados esperados. Es necesario que el propietario
de los procesos tenga autoridad para actuar ya que es quien debe liderar los esfuerzos e integrar el trabajo
de los diferentes actores que intervienen.
Límites del proceso: Los límites del proceso están definidos por las entradas y las salidas, así como por
los proveedores (quienes dan las entradas) y los clientes (quienes reciben las salidas). Esto permite
identificar las interrelaciones con el resto de procesos, por lo que es necesario asegurarse de la
congruencia con lo definido en el mapa de procesos.
Alcance del proceso: El alcance establece la primera actividad (inicio) y la última actividad (fin) del
proceso, para tener clara la extensión de las actividades que son administradas con solo leer la información
de la ficha.
Indicadores del proceso: Son los indicadores que permiten hacer una medición y seguimiento de cómo
el proceso se orienta hacia el cumplimiento de su misión u objetivo. Estos indicadores van a permitir
conocer la evolución y las tendencias del proceso, así como el desarrollo de planes de mejora del mismo.
Variables de control: Se refieren a aquellos parámetros sobre los que se tiene capacidad de actuación
dentro del ámbito del proceso (es decir, que el propietario o los actores del proceso pueden modificar) y
LBT
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 25
11/275 DIC2016
que pueden alterar el funcionamiento o comportamiento del proceso, y por tanto de los indicadores
establecidos. Permiten conocer a priori dónde se puede “tocar” en el proceso para controlarlo.
Inspecciones: Se refieren a las inspecciones sistemáticas que deben hacerse en el ámbito de

administración del proceso con fines de control del mismo. Pueden ser inspecciones finales o inspecciones
en el propio proceso.
Documentos y/o registros: Se pueden referenciar en la ficha de proceso aquellos documentos o registros
vinculados al proceso. Los registros permiten evidenciar la conformidad del proceso con otras normativas
o lineamientos y de los resultados obtenidos con los requisitos o expectativas.
Recursos: Se pueden reflejar los recursos humanos, la infraestructura y el ambiente de trabajo necesario
para ejecutar el proceso.
CAPITULO 3: MANUAL DE PROCESOS DEL SERVICIO DE

LABORATORIO CLINICO
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Nombre del Proceso Código

Proceso de toma de muestras y recepción de solicitudes de exámenes LBT-1-01-1
Proceso de realización de pruebas de Química Clínica LBT-1-02-0
Proceso de realización de pruebas de Serología y Coagulación LBT-1-03-0
Proceso de realización de pruebas de Bacteriología LBT-1-04-0
Proceso de atención a usuarios de Infertilidad LBT-1-05-0
Proceso de realización de exámenes de Coprologia y Urianalisis LBT-1-06-0
Proceso de estudios de Hematología LBT-1-07-0
Proceso de realización de Pruebas Especiales y VIH LBT-1-08-0
Proceso de análisis de información y evaluación de resultados LBT-2-01-0
Proceso de elaboración y seguimiento del POA LBT-2-02-0
Proceso de supervisión y evaluación del personal LBT-2-03-0
Proceso de formación profesional LBT-2-04-0
Proceso de gestión de RR.HH. LBT-3-01-0
Proceso de gestión de insumos LBT-3-02-0
Proceso de gestión de equipos LBT-3-03-0
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I. IDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO DE LABORATORIO CLINICO
NOMBRE
DEL LABORATORIO CLINICO
SERVICIO:
Brindar servicios de Laboratorio Clínico con eficiencia, eficacia, calidad, excelencia,

MISION equidad y humanismo a nuestras/os usuarios y al médico para ayudar al diagnóstico y
tratamiento.
Ser un Laboratorio Clínico especializado y con tecnología moderna, para poder

VISION satisfacer las necesidades que nuestras/os usuarios demanden y a la vez ofrecer
nuestros servicios a otras instituciones que lo soliciten.
FUNCIONES ADMINISTRATIVAS
1. Administrar de forma eficiente recursos humano, materiales, insumos, equipo,
etc.
2. Manejo gerencial del servicio a través de la elaboración de informes y evaluación
periódica, para la creación de planes estratégicos y manuales que contribuyen
a la buena calidad y funcionamiento del servicio.
FUNCIONES ASISTENCIALES / OPERATIVAS
FUNCIONES 1. Recibir muestras de pacientes hospitalizadas para realizar exámenes de rutina

y pruebas especiales de Laboratorio Clínico indicados por el personal médico
DEL
en los diferentes servicios hospitalarios, cumpliendo con las normas de bio-
SERVICIO seguridad.
2. Tomar muestras a pacientes de Consulta Externa para realizar exámenes de
rutina y pruebas especiales de Laboratorio Clínico indicados por el personal
médico, cumpliendo con las normas de bio-seguridad.
FUNCIONES DE DOCENCIA /INVESTIGACION
1. Promover la educación continua del personal, brindar enseñanza a los alumnos

de prácticas hospitalarias, inducción y reforzamiento a egresados de la
Licenciatura en Laboratorio Clínico en servicio social.
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Página:
MANUAL DE PROCESOS DE LABORATORIO CLINICO
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DIC2016

MAPA DEL SERVICIO DE LABORATORIO CLINICO
Laboratorio
Clínico
Laboratorio
Clínico
Bacteriología
ELABORADO POR: VISTO BUENO:

FECHA: 07/10/2016 GERARDO ALEXANDER CEA HENRIQUEZ (ASESOR TECNICO) LICDA. BERTA MARGARITA MACHUCA DE CASTILLO
JOSE DAVID BERNAL SERRANO (ASESOR TECNICO) JEFA DEL SERVICIO
LBT
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CLINICO 29
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II. * ORGANIGRAMA FUNCIONAL DEL SERVICIO DE LABORATORIO CLINICO
* Este organigrama muestra la desagregación funcional del servicio y no la distribución especifica del personal. El personal del servicio puede verse
representado en una o más áreas funcionales.
III. PROCESOS IDENTIFICADOS

N° CLAVES N° DE APOYO N° ESTRATÉGICOS
Proceso de toma de Proceso de análisis de

Proceso de gestión de
1 muestras y recepción de 9 12 información y evaluación de
RR.HH.
solicitudes de exámenes resultados
Proceso de realización de
Proceso de gestión de Proceso de elaboración y
2 pruebas de Química 10 13
insumos seguimiento del POA
Clínica
Proceso de gestión de Proceso de supervisión y
3 pruebas de Serología y 11 14
equipos evaluación del personal
Coagulación
Proceso de realización de Proceso de formación
4 15
pruebas de Bacteriología profesional
Proceso de atención a
5
usuarios de Infertilidad
6 exámenes de Coprologia y
Urianalisis
Proceso de estudios de
7
Hematología
8 Pruebas Especiales y VIH
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IV. MAPA DE PROCESOS

CRITERIOS DE RELACION ENTRE TIPO DE
LOS PROCESOS ESENCIALES RELACION
Proceso de toma de muestras y recepción de
solicitudes de exámenes Los procesos se relacionan de forma
Proceso de realización de pruebas de Química Clínica directa. Existe una relación de
A
dependencia entre ambos para lograr la
Proceso de realización de pruebas de Serología y atención completa del usuario
Coagulación
Proceso de realización de pruebas de Bacteriología Los procesos se relacionan

eventualmente. Es una relación
Proceso de atención a usuarios de Infertilidad beneficiosa pero no indispensable o se B
trata de una relación ocasional que
Proceso de realización de exámenes de Coprología y
Urianálisis
involucra excepciones
Proceso de estudios de Hematología Se establece una baja relación entre los

procesos. En condiciones ideales no
C
Proceso de realización de Pruebas Especiales y VIH deberían existir relaciones de
dependencia
Proceso de gestión Proceso de gestión Proceso de gestión

de RR.HH. de insumos de equipos
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PROCESO DE TOMA DE
MUESTRAS Y RECEPCIONES DE
SOLICITUDES
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I. FICHA TECNICA DEL PROCESO

HOSPITAL Servicio Laboratorio Clínico
LA MUJER Fecha 02/07/2016
PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE TOMA DE MUESTRAS Y
JEFE DE LABORATORIO
PROCESO: RECEPCION DE SOLICITUDES DE EXAMENES
CLINICO
CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
IDENTIFICACIÓN DEL
Recibir solicitudes de exámenes y su correspondiente muestra, para
PROCESO:
garantizar los insumos adecuados para el análisis de las mismas.
LBT-1-01-1
INICIA
Recepción de solicitud de examen de Laboratorio Clínico
CON
ALCANCE
Otorgamiento de cita, toma de muestra sanguínea, recepción de muestras y

INCLUYE
clasificación de muestras
- Muestra clasificada que es ubicada en un área específica del Laboratorio
FINALIZA
Clínico
CON
- Muestra enviada al Laboratorio Nacional de Referencia
• Solicitud de examen de Laboratorio Clínico
ENTRADAS:
• Usuario
• Médico tratante en cada servicio médico del Hospital Nacional de la Mujer
PROVEEDORES:
• Médico tratante de la Red Nacional de Salud Publica
• Muestra ubicada en el área correspondiente de Laboratorio Clínico
SALIDAS:
• Solicitud y muestra enviada al Laboratorio Nacional de Referencia
CLIENTES: • Servicios médicos del Hospital Nacional de la Mujer y referidos
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
EJECUCIÓN SUPERVISION
En promedio: • Registro diario de actividades de Laboratorio
40,632 veces al 1 vez al año • Datos del Expediente Clínico (SIRLAB)
mes • Solicitud de examen
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
Nombre Forma de calculo
• Total de esperado datos
exámenes Promedio de
solicitudes Suma de todas las solicitudes de
realizados 133,558 SIRLAB
• Numero de recibidas por mes exámenes recibidas
citas otorgadas Número de citas Suma de citas otorgadas para
• Número de 19,541 SIRLAB
otorgadas el mes realizar exámenes
muestras Total de
enviadas al exámenes para Suma de exámenes realizados a
LNR 69,850 SIRLAB
pacientes de pacientes de Consulta Externa
Consulta Externa
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Total de
exámenes para Suma de exámenes realizados a
313,104 SIRLAB
pacientes de pacientes de Hospitalización
Hospitalización
Total de
87,032 SIRLAB
pacientes de pacientes de Emergencia
Emergencia
Total de
1,002 SIRLAB
pacientes pacientes con referencia
referidos
Libro de
envío y
Número de
Suma de solicitudes y muestras recepción de
muestras
enviadas al Laboratorio Nacional muestras a
enviadas al LNR
de Referencia confirmación,
en el año
seguimientos
y otros
• Manual de Bio-seguridad
• Lineamientos internos del HNM y externos del MINSAL
• Guía para la consejería previa y posterior a la prueba del VIH-SIDA
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II. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO

PROCESO DE TOMA DE MUESTRAS Y RECEPCION DE SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO
Encargado de toma de Encargado de recibir Encargado de
Encargado de recepción
muestras y clasificar muestras distribuir muestras
Inicio
D
k
1 Recibir solicitud de 6 10 12
Entrevistar al usuario y Verificar si la ¿Se procesara
exámenes e Corroborar el / los muestra es
B
verificar requisitos y A
en el Laboratorio
identificar servicio tipos de exámenes identificada
condiciones para del HNM?
solicitante indicados como
realizar exámenes
“URGENTE”
SI NO
2 7
Verificar si el Verificar si trae muestras i j 16 Trasladar

13 Etiquetar como
examen es adecuadamente ¿Condiciones Muestra muestra al área
adecuadas para
urgente y dar
preparadas o requiere SI SI
correspondiente
solicitado como asistencia para toma de toma de URGENTE manejo con
“Urgente” muestras muestras? prioridad del Laboratorio
Clinico
NO
d NO
a 14 17
¿Requiere Enviar muestra a
asistencia para Laboratorio
En caso de: NO D C Recibir
toma de Nacional de
muestras? muestras Referencia
Solicitud de SI
exam en de Emergencia A E
u Hospitalización e 11
Brindar asistencia
para la obtención 15
Hay indicación de
Solicitud de NO
exam en de VIH de las muestras
exam en de
Consulta Externa requeridas
SI
b
¿Examen f
SI B
urgente? ¿Examen
de VIH es por un SI
accidente
NO laboral?
c
¿U suario NO
con cita SI g
previa? ¿Ha
recibido
SI
consejería
NO previa?
3
Verificar fecha de NO
próxima consulta y C
8 Indicar rutina de
otorgar cita
consejería con
Trabajadora
Social
4
Dar indicaciones
al usuario sobre h
preparación previa Existe
al examen consentimiento
SI
para examen de
VIH
5 NO
Esperar la fecha
9
de cita
Dar indicaciones
E
al usuario
LBT-1-01-1
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III. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO
ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO NORMAS DE

TIP ACTORES OPERACIÓN/
No NOMBRE DESCRIPCIÓN OBSERVACIONES
O
El proceso inicia con la
solicitud de examen
que extiende el médico
tratante a la usuaria
-- Inicio T - Médico tratante
para que esta acuda al
Servicio de Laboratorio
Clínico a realizarse
dicho examen
Formularios utilizados:
Consiste en la
Solicitud de examen de
recepción de la
Laboratorio Clínico (VER
solicitud de examen,
ANEXO 1), Datosde
esta solicitud ha sido
expediente clínico
extendida por el
- Encargado de (SIRLAB)
médico tratante a la
recepción
usuaria.
Documentos de
Recibir solicitud
- Personal de referencia:
de exámenes e Debe identificarse el
enfermería Lineamientos internos del
1 identificar servicio solicitante. P
(para servicio HNM y externos del
servicio
de MINSAL
solicitante Los servicios de
Hospitalización
procedencia son:
y Emergencia) Indicadores de interés
para el proceso:
- Consulta Externa
- Número de solicitudes
- Hospitalización
recibidas.
- Emergencia
- Número de solicitudes
- Referidos de la
recibidas por cada tipo de
RNSP
examen
Revisar en la solicitud
si existe indicación de
Verificar si el EXAMEN URGENTE,
examen es lo que se entenderá - Encargado de
2 C recepción
solicitado como como prioritario ante
URGENTE otros exámenes que
no tengan dicha
indicación.
En caso que la
solicitud proceda del - Encargado de
a En caso de Servicio de recepción
Emergencia o del
Servicio de
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hospitalización,
continuar en la
actividad “12”.
En caso que la
solicitud corresponda
al Servicio de Consulta
Externa, evaluar la
decisión “b”.
En caso de clasificarse
el examen como
URGENTE continuar
¿Examen con la actividad “10”. - Encargado de
b recepción
urgente?
Si el examen no se
clasifica como urgente,
evaluar la decisión “c”.
Si la usuaria tiene una
cita previa con el
Laboratorio, continuar
¿Usuario con con la actividad “6”. - Encargado de
c recepción
cita previa?
Si la usuaria no tiene
cita previa, continuar
con la actividad”3”.
Normas de operación: Se
verificara la fecha de
consulta con médico
Esta actividad consiste
tratante y en base a ello se
en otorgar una cita a la
otorgara la cita con un
usuaria para que
tiempo prudencial para que
posteriormente se
el resultado del examen
realice el examen de
esté listo para ser utilizado
laboratorio.
en el servicio respectivo.
Verificar fecha
Se debe tomar en - Encargado de
de próxima Formularios utilizados:
3 cuenta que las CP recepción
consulta y Solicitud de examen,
usuarias a las que se
otorgar cita Tarjeta de citas
otorgara cita son de
Consulta Externa por
Documentos de
lo que la cita de
referencia:
exámenes debe ser
Lineamientos internos del
antes de la próxima
HNM y externos del
cita con el médico
MINSAL
tratante.
Indicadores de interés
para el proceso:
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Número de citas otorgadas

Dar
Consiste en indicar
indicaciones al
sobre la preparación - Encargado de
usuario sobre
4 previa para el día en P recepción
preparación
que se realizara el
previa al
examen de laboratorio.
examen
en el tiempo que debe
Esperar fecha esperar la usuaria - Encargado de
5 D recepción
de cita desde que se le otorga
cita hasta la fecha para
realizarse el examen.
Identificar todos los
exámenes indicados a
Corroborar el o - Encargado de
cada usuario (si
6 los exámenes C recepción
requiere muestras de
indicados
orina, heces, sangre,
etc.).
Verificar si la usuaria
tiene muestras
Verificar si trae
previamente
muestras
preparadas y que
adecuadamente
estas sean adecuadas - Encargado de
preparadas o si
7 para realizar el C recepción
requiere
examen.
asistencia para
toma de
Además verificar la
muestras
necesidad de tomar
algún tipo de muestra.
En caso de requerirse
asistencia por personal
¿Requiere de laboratorio para la
asistencia por toma de muestras,
personal de evaluar la decisión “e”. - Encargado de
d recepción
laboratorio para
la toma de En caso de no
muestras? requerirse asistencia,
continuar con la
actividad “12”
En caso de tener
indicaciones para
¿Hay indicación - Encargado de
realizar exámenes de
e de examen de recepción
VIH, evaluar la
VIH?
decisión “f”.
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En caso contrario
continuar en la
actividad “11”
En el caso que la
indicación de examen
de VIH sea
¿Examen de consecuencia de un
VIH es por un accidente laboral, - Encargado de
f recepción
accidente continuar con la
laboral? actividad “11”.
En caso contrario,
evaluar la decisión “g”.
En caso que la usuaria
ya haya tenido la
consejería previa al
examen de VIH,
¿Ha recibido - Encargado de
evaluar la decisión “h”.
g consejería recepción
previa?
Si la usuario/o no ha
tenido consejería
previa, continuar en la
actividad “8”.
La actividad de
consejería es
desarrollada por el
Indicar
Servicio de Trabajo - Encargado de
subrutina de
8 Social, sin embargo el CP recepción
consejería con
personal de laboratorio
Trabajo Social
debe indicar su
realización en los
casos necesarios.
En caso de contarse
con el consentimiento
¿Existe del o la paciente para
consentimiento realizar prueba de VIH, - Encargado de
h recepción
para examen de continuar con la
VIH? actividad “11”, en caso
contrario continuar con
la actividad “9”.
Ante la negativa de
consentimiento para
Dar realizar pruebas de - Encargado de
9 indicaciones al VIH, se dan las P recepción
usuario indicaciones
pertinentes y concluye
el proceso.
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Consiste en realizar
Entrevistar al
una serie de preguntas
usuario y
a la usuaria para saber
verificar - Encargado de
sobre las condiciones
10 requisitos y C recepción
en las que se
condiciones
encuentra para realizar
para realizar
el examen de
exámenes.
laboratorio.
Si se tienen las
condiciones
adecuadas para tomar
las muestras,
¿Condiciones
continuar en la - Encargado de
adecuadas para
i actividad “11”. recepción
toma de
muestras?
No se tienen las
condiciones
adecuadas, continuar
en la actividad “3”.
en brindar indicaciones
del método de
obtención de muestras
y la extracción de
muestras por parte del
personal de laboratorio
cuando es requerido.
Para el caso de la
extracción de
muestras sanguínea el
Brindar
encargado de toma de - Encargado de
asistencia para
muestras debe: toma de
11 la obtención de P
las muestras muestras
- Lavar, secar las
requeridas
manos y colocar los
guantes
- Identificar el tubo
adecuadamente
- Explicarle a la usuaria
sobre el procedimiento
que se le va a realizar
- Seleccionar la parte a
puncionar
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- Realizar asepsia con

torunda de algodón
humedecida con
alcohol etílico al 70%.
- Se selecciona la vena
que se va a puncionar,
se liga el brazo y se
introduce la aguja y
luego el tubo para que
fluya la sangre.
- Cuando se ha
obtenido la cantidad
de sangre adecuada
se presiona el lugar
de la punción con una
torunda de algodón
humedecido con
alcohol etílico al 70%
hasta que cese el
sangramiento.
Revisar en la solicitud
si existe indicación de
Verificar si la - Encargado de
EXAMEN URGENTE,
muestra es recibir y
lo que se entenderá
12 identificada C clasificar
como prioritario ante
como muestras
otros exámenes que
URGENTE
no tengan dicha
indicación.
En el caso de tratarse
de una muestra
clasificada como - Encargado de
URGENTE continuar recibir y
¿Muestra
j con la actividad 13. clasificar
URGENTE?
muestras
En caso de no ser
urgente continuar con
la actividad 14.
Consiste en etiquetar
una muestra como - Encargado de
Etiquetar como
urgente, en este caso recibir y
urgente y dar
13 la muestra será C clasificar
manejo con
manejada durante todo muestras
prioridad
el proceso con
prioridad.
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Consiste en la
recepción de las
muestras provenientes
de Consulta Externa
(excepto sanguíneas).
Además de todas las - Encargado de

Recibir muestras de los recibir y
14 P clasificar
muestras servicios de
Hospitalización, muestras
Emergencias y
muestras sanguíneas
de la Red Nacional de
Salud Pública y
empleados de la
clínica empresarial.
Consiste en clasificar
las muestras que
serán distribuidas en - Encargado de
Clasificar las áreas de recibir y
15 CP clasificar
muestras Laboratorio Clínico o
las que serán enviadas muestras
Laboratorio Nacional
de Referencia.
Si la muestra será
procesada en el
laboratorio del
hospital, continuar con
la actividad 15. - Encargado de
¿Se procesara
k en el laboratorio distribuir
Si esta se procesara muestras
del HNM?
en un establecimiento
de la Red Nacional de
Salud Pública,
continuar con la
actividad 16.
Consiste en la muestra
que ya ha pasado por
Trasladar
la parte de
muestras al
clasificación, y que - Encargado de
área
ahora será ubicada en distribuir
16 correspondiente T
el área respectiva del muestras
del Servicio de
Laboratorio Clínico del
Laboratorio
Hospital Nacional de la
Clínico
Mujer para ser
analizada.
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Consiste en la muestra
que ya ha pasado por
la parte de
Enviar muestras clasificación, y que se - Encargado de
al Laboratorio ha determinado distribuir
17 T
Nacional de enviarla junto a la muestras
Referencia solicitud de examen al
de Referencia para ser
analizada.
El proceso termina en
el momento que la
muestra llega al área
específica del
-- Fin
Laboratorio Clínico o
es enviada al
de Referencia.
FECHA:
02/07/2016

Gerardo Alexander Cea Henríquez José David Bernal Serrano Licda. Berta Margarita Machuca de Dr. José Manuel Beza
Asesor Técnico Asesor Técnico Castillo Jefe de Unidad de Planificación
Jefa del Servicio de Laboratorio Clínico
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IV. CONTROL DE CAMBIOS
NOMBRE DEL PROCESO DE TOMA DE MUESTRAS Y PROPIETARIO:

JEFA DE LABORATORIO
PROCESO:
RECEPCIÓN DE SOLICITUDES DE EXÁMENES CLINICO
Recibir solicitudes de exámenes y su correspondiente muestra, CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN DEL
PROPÓSITO: para garantizar los insumos adecuados para el análisis de las PROCESO:
mismas. LBT-1-01-1
Documentación de la primera versión del
0 25/01/2016
proceso.
Corrección de mapa de procesos y flujo de

1 02/07/2016
proceso.
10
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V. ANEXOS DEL PROCESO
ANEXO1 – Análisis del proceso con la metodología IDEF0
Actividades
Nombre No Definición Padres Hijos Notas
El proceso consiste
en la recepción de
solicitudes de
exámenes y en
brindar asistencia en
la toma de muestras
El proceso inicia con:
si es necesario. Otorgar cita
Recepción de
Proceso de toma solicitudes y
Los servicios que Tomar muestra
de muestras y muestras
extienden
recepción de A0 Ninguno
solicitudes de Recibir y clasificar
solicitudes de El proceso finaliza
exámenes son: muestra
exámenes con:
Muestras ubicadas
- Consulta Externa, Distribuir muestra
para análisis
Emergencia y
Hospitalización
- Referidos de la
Red Nacional de
Salud Publica
Consiste en
programar fecha y
hora para la entrega
Proceso de NOTA: Para otorgar
y/o toma de muestra
Otorgar cita toma de cita se tomara en
a la usuaria.
muestras y cuenta la fecha de
A1 Además según Ninguno
recepción de cita que tiene la
solicitud de examen
solicitudes de paciente con el
requerido se brinda
exámenes médico tratante.
indicaciones previas
a la toma de la
muestra.
Consiste en brindar
asistencia en la Proceso de NOTA:
toma de muestras a toma de Asepsia: Método de
Tomar muestra
la usuaria; estas muestras y prevenir las
A2 Ninguno
muestras han sido recepción de infecciones mediante
indicadas en la solicitudes de la destrucción de los
solicitud médica exámenes agentes infecciosos.
extendida por el
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Actividades
médico
responsable.
Para la toma de
muestra sanguínea
se sigue este
procedimiento:
- Lavar, secar las

manos y colocar
los guantes
- Identificar el tubo
- Explicarle a la
usuaria sobre el
procedimiento
que se le va a
realizar
- Seleccionar la
parte a puncionar
- Realizar asepsia
con torunda de
algodón
humedecida con
alcohol etílico al
70% se
selecciona la
vena que se va a
puncionar, se liga
el brazo y se
introduce la
aguja y luego el
tubo para que
fluya la sangre
- Cuando se ha
obtenido la
cantidad de
sangre
adecuada se
presiona el lugar
LBT-1-01-1
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CLINICO 46
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Actividades
de la punción
con un torunda
de algodón
humedecido con
alcohol etílico al
70% hasta que
cese el
sangramiento
Consiste en recibir
muestras de
usuarias hospital-
zadas y de
emergencia,
además se Proceso de
clasifican y se toma de Recibir muestra
Recibir y clasificar
determina si serán muestras y
muestra A3
muestras que serán recepción de Clasificar
procesadas en el solicitudes de muestras
Servicio de exámenes
Laboratorio Clínico o
se envían al
Laboratorio
Nacional de
Referencia.
Consiste en enviar
muestra y solicitud
al área de
Laboratorio Clínico
correspondiente. Proceso de
toma de
Además dichas muestras y
Distribuir muestra A4 Ninguno
muestras pueden recepción de
ser enviadas al solicitudes de
Servicio de Banco exámenes
de Sangre o al
Laboratorio
Nacional de
Referencia.
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CLINICO 47
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Actividades
Consiste en la
recepción de las
muestras
provenientes de
Consulta Externa
(excepto
sanguíneas). Nota: Los tipos de
muestras que se
Además de todas reciben en el
las muestras de los Recibir y Laboratorio Clínico
Recibir muestra A31 servicios de clasificar Ninguno provenientes de
Hospitalización, muestra Consulta Externa
Emergencias y son: Heces, Orina,
muestras Esputo, y otros.
sanguíneas de la
Red del MINSAL.
Seguido del
etiquetado
respectivo de la
muestra.
Consiste en
clasificar las
muestras que serán
distribuidas en las
áreas del Servicio Recibir y
Clasificar muestras A32 de Laboratorio clasificar Ninguno
Clínico o las que muestra
serán enviadas
Laboratorio
Nacional de
Referencia.
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RODRÍGUEZ”
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CLINICO 48
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DESCRIPCIÓN DE FLECHAS
Flecha
Nombre Definición Notas
Censo diario de Es un registro que se lleva para controlar a las usuarias que
pacientes de llegan a realizarse exámenes en el Laboratorio Clínico del
Consulta Externa Hospital Nacional de la Mujer.
Datos del Consiste en un registro que contiene datos específicos de
Expediente Clínico la usuaria, el cual se puede consultar desde el sistema
(SIRLAB) SIRLAB.
El perfil del personal que puede distribuir muestras es el
siguiente:
- Auxiliar de Laboratorio Clínico: Es el encargado de asistir

en la realización de exámenes de laboratorio, preparando y
tomando muestras biológicas.
- Secretaria: Es la persona que se encarga de recibir
solicitudes de exámenes, otorgar citas, llevar
documentación en orden y realizar otras funciones que
competen al Servicio de Laboratorio Clínico.
- Laboratorista: Es la persona encargada de realizar
análisis clínicos en un laboratorio.
- Profesional en Laboratorio Clínico: Un laboratorista clínico
Encargado de
es un profesional capacitado para obtener los diferentes
distribuir muestra
tipos de muestras, procesarlas, analizarlas y reportar los
resultados.
- Coordinador de área de Laboratorio Clínico: Es el
profesional encargado de coordinar las diferentes acciones
para la operatividad efectiva del laboratorio, supervisando
los servicios prestados, evaluando la toma y análisis de
muestras para los diferentes exámenes o pruebas que se
requieran, a fin de satisfacer las necesidades que generan
las investigaciones y los diferentes usuarios, garantizando
un buen servicio del laboratorio.
Todo profesional de los mencionados anteriormente puede

distribuir muestras.
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Flecha
El perfil del personal que puede realizar esta función es el
siguiente:

Encargado de
recepción
resultados.
Cualquiera de los profesional de los mencionados

anteriormente puede recibir
El perfil del personal que puede recibir y clasificar muestras
es el siguiente:

Encargado de
recibir y clasificar
muestra
resultados.
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Flecha

recibir, digitar en SIRLAB, colocarle el número de solicitud
a la boleta e imprimir código de barra , pegarlo al tubo
correspondiente ,clasificarlo y distribuirlas en las diferentes
áreas de laboratorio
El perfil del personal encargado de tomar muestras
sanguíneas es el siguiente:

- Profesional en Laboratorio Clínico: es un profesional
capacitado para obtener los diferentes tipos de muestras,
procesarlas, analizarlas y reportar los resultados.
Encargado de toma
de muestra

tomar muestra a pacientes que lo requieran.
El equipo y herramienta es todo aquello que se ocupa en
Laboratorio Clínico para ejecutar el proceso en cuestión.
El equipo utilizado es el siguiente:

Equipo y
- Computadora (con Sistema Informático SIRLAB)
herramientas
- Impresora de viñetas de código de barra (con Software
para Enviñetado)
- Rack para tubos
Las herramientas utilizadas son las siguientes:

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Flecha
- Mesa para sangría

- Sillas
- Lápiz Graso
- Guantes de látex
- Mascarillas
- Gafas protectoras
- Tubos de toma de muestras
- Algodón
- Torniquete
- Alcohol 70%
- Alcohol gel
- Gabachas
- Holder
- Agujas
- Frascos para muestras
- Descarte de corto punzante
- Triple embalaje (tubo primario, frasco secundario,
hielera y pingüino), basurero de material bio-infeccioso
- Basurero común
Información de Consiste en la solicitud de examen de la usuaria con la cita
solicitud con cita programada.
Son las directrices que debe seguir el Servicio de
Laboratorio Clínico para realizar su trabajo de manera
Lineamientos adecuada.
internos del HNM y
externos del Estos lineamientos son emitidos por:
MINSAL
- Hospital Nacional de la Mujer
- Ministerio de Salud Publica
Es un manual en el que se encuentran lineamientos y
regulaciones para prevenir, eliminar o reducir cualquier
riesgo potencial en las personas, la comunidad y el medio
ambiente.
Aquí se plasman puntos importantes como los siguientes:

Manual de
bioseguridad
- Los agentes, sustancias y productos peligrosos que
existen en el laboratorio.
- La metodología de trabajo del laboratorio.
- El equipo de protección personal a utilizar durante los
procesos de laboratorio.
- Las medidas a tomar en caso de emergencia.
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Flecha
Este tipo de muestra ha sido clasificada, y se ha establecido
si será procesada en el Servicio de Laboratorio Clínico del
Muestra clasificada
Hospital Nacional de la Mujer o en el Laboratorio Nacional
de Referencia.
Este tipo de muestra es la que viene de usuarias que se
encuentran en los Servicios de Hospitalización y
Emergencia, a los cuales se les ha extendido una solicitud
Muestra con
de exámenes específica.
asistencia de
enfermería
Estas muestras pasan directamente al Área de Recepción
de muestras, para luego ser clasificada y ubicada en el área
respectiva para su posterior análisis.
Este tipo de muestra es específicamente sanguínea, esta
es tomada a usuarias con una cita previa. La muestra es
tomada por personal del Servicio de Laboratorio Clínico.
Muestra con
asistencia de
Esta muestra pasa automáticamente a la parte de
clasificación de muestra para luego ser ubicada en el área
respectiva del Laboratorio Clínico o es enviada al
Laboratorio Nacional de Referencia para su análisis.
NOTA:
Muestra de orina: Es
una muestra de tipo
liquida, se utiliza esta
muestra debido a que
es un medio apropiado
para el crecimiento
Este tipo de muestra es la que trae la usuaria que se bacteriano.
encuentra citada, el médico tratante ha extendido una
solicitud de examen del siguiente tipo: Orina, Heces y Muestra de heces: Es
Muestra sin
Esputo. una muestra de
asistencia
productos de
La usuaria debe traer la muestra en un recipiente entregado excreción y secreción
por el Servicio de Laboratorio Clínico. que se eliminan por el
intestino.
Muestra de esputo: Es
una muestra de
material expectorado
desde los pulmones a
la boca.
Esta muestra ya ha pasado por la parte de clasificación,
Muestra ubicada en
ahora será ubicada en el área respectiva del Laboratorio
el área
Clínico para ser analizada.
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Flecha
correspondiente de
Es el tipo de muestra que no cumple con los requisitos
Muestras establecidos por el Servicio de Laboratorio Clínico, el
descartadas problema radica en que este tipo de muestra no es
adecuada para la realización de análisis posterior.
Es toda aquella muestra que cumple con los requisitos que
Muestras validas establece el Laboratorio Clínico, esto ayudará a que el
resultado sea preciso y exacto.
Las muestras que sean llevadas por la usuaria al
Laboratorio Clínico y no cumplan con los requisitos, serán
Reporte de muestra
rechazadas y el examen no se realizará hasta el envío de
descartada
nueva muestra o hasta que se corrija el error por cual no
fue aceptada.
Registro diario de
Es un tipo de registro en el cual se identifica a la usuaria y
Actividades de
el proceso que realiza dentro del Laboratorio Clínico.
Laboratorio
La solicitud de examen es extendida por el médico tratante.
Esta solicitud es presentada en Laboratorio Clínico por la

usuaria (si es Consulta Externa) o por una enfermera o
Médico acompañante (si es de los servicios de
hospitalización o emergencia).
Los tipos de solicitudes que pueden ser presentadas en

Laboratorio Clínico son las siguientes:
-Hoja de solicitud de exámenes (HNM)

Solicitud de
-Reporte microbiológico y antibiograma (HNM)
examen
-Formulario para la solicitud de examen por enfermedad
objeto de vigilancia sanitaria (Sistema Nacional de
Salud)
- Formulario para estudio virológico e inmunológico-
FVIH-04 (Sistema Nacional de Salud)
- Formulario para solicitud y confirmación de VIH-FVIH0-
01(Sistema Nacional de Salud)
- Boleta de solicitud de exámenes de las diferentes
instituciones de la Red Nacional de Salud Pública.
- Boleta de solicitud de examen para estudio de
Tuberculosis (PCT-3)
Solicitud y muestra Son muestras que no pueden ser analizadas en el Servicio
enviada al de Laboratorio Clínico, son remitidas con la solicitud de
Laboratorio examen al Laboratorio Nacional de Referencia.
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Flecha
Nacional de
Referencia
Es la persona a la cual se le realizara un tipo de examen.
Usuario El cual estará especificado en una solicitud extendida por
parte del médico responsable.
Esta usuaria es la que ha sido atendido en dos casos:
- Entrego muestras tomadas sin asistencia

- Se le tomo muestra sanguínea con asistencia de
Usuario atendido
La usuaria termina su participación en el proceso en este
punto, posteriormente se envía el resultado a través del
sistema SIRLAB, para que sea impreso en los diferentes
servicios solicitantes.
Esta usuaria es a la que se ha programado una fecha y hora
Usuario citado específica para la recepción y/o toma de muestras en el
Servicio de Laboratorio Clínico.
NOTA. Para otorgar
cita al paciente se
Este tipo de usuaria es a la que se ha programado fecha y
verifica en la Tarjeta
hora para que se le realice la toma de muestras, las cuales
de Citas la fecha de la
están indicadas en la solicitud extendida por el médico
próxima cita con el
responsable.
médico tratante (para
Usuario con cita
el caso de Consulta
Cada examen requiere de condiciones generales que
Externa por lo general
permiten una óptima obtención de la muestra. Estas
se programa con 15
indicaciones son entregadas por el Laboratorio Clínico de
días de anticipación a
acuerdo al tipo de examen que se realizara.
la cita con el médico
tratante).
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55
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A-0 PROCESO DE TOMA DE MUESTRAS Y RECEPCION DE SOLICITUDES DE EXAMENES

Elaborado: Próxima
USADO EN: AUTOR: Licda. Berta Margarita de Castillo X MÉTODO ACTUAL CONTEXTO
06/01/16 revisión
Levantamiento de Manual de Procesos Última revisión: Diciembre
PROYECTO: BORRADOR
Servicio de del Servicio de Laboratorio Clínico 02/07/16 2017
Laboratorio RECOMENDADO
Gerardo Alexander Cea Henríquez
Clínico CON APOYO DE:
José David Bernal Serrano PUBLICADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE TOMA DE MUESTRAS Y RECEPCION DE PROCESO
Diagrama de Árbol de Nodos SOLICITUDES DE EXAMENES LBT-1-01-1
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Elaborado: Próxima
06/01/16 revisión
Levantamiento de Manual de Procesos del Última revisión: Diciembre
PROYECTO: BORRADOR
Servicio de Servicio de Laboratorio Clínico 02/07/16 2017
CON APOYO Gerardo Alexander Cea Henríquez
Clínico
DE: José David Bernal Serrano PUBLICADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-0 SOLICITUDES DE EXAMENES LBT-1-01-1
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Página:
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Elaborado: Próxima
06/01/16 revisión
Servicio de
Laboratorio PROYECTO: BORRADOR
Servicio de Laboratorio Clínico 02/07/16 2017
Clínico
RECOMENDADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A0 SOLICITUDES DE EXAMENES LBT-1-01-1
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Elaborado: Próxima
06/01/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
Lineamientos internos del Manual de Datos del Información de solicitud

HNM y externos del bio-seguridad Expediente con cita
MINSAL Clinico
(SIRLAB)
Muestra con asistencia de Muestras descartadas

enfermería
Solicitud de exámen RECIBIR MUEST RA

Muestra sin Reporte de muestra
asistencia descartada
1
Muestras
validas
Muestra con asistencia CLASIFICAR MUEST RAS Muestra clasificada

de enfermería
Censo diario de
Encargado de recibir pacientes de Equipo y
y clasificar muestra Consulta Externa
herramientas
TITULO: CODIGO DEL

NODO
RECIBIR Y CLASIFICAR MUESTRAS PROCESO
A3 LBT-1-01-1
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PROCESO DE REALIZACION DE
PRUEBAS DE QUIMICA CLINICA
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NACIONAL DE LA FICHA TECNICA DE PROCESO
MUJER Fecha 02-07-2016
PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS DE
JEFA DE LABORATORIO
PROCESO: QUIMICA CLINICA
CLINICO
PROPOSITO: CÓDIGO DE
Aplicar de manera apropiada y eficiente pruebas químicas en el análisis IDENTIFICACIÓN DEL
de las muestras que ayuden a obtener un diagnóstico que sirva al PROCESO:
médico tratante para dar un manejo específico en el usuario. LBT-1-02-0
INICIA CON Recepción de la muestra y solicitud de examen
ALCANCE
INCLUYE Verificación de la muestra y solicitud, procesamiento de la muestra
FINALIZA CON Ingreso de resultado en software SIRLAB
• Muestra
ENTRADAS:
• Solicitud de examen
• Servicios médicos del Hospital Nacional de la Mujer
PROVEEDORES:
• Servicios médicos de la Red Nacional de Salud Publica
SALIDAS: • Resultados de prueba realizada
CLIENTES:
• Servicios médicos de la Red Nacional de Salud Publica
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
1 vez al año • Software SIRLAB
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
• Cantidad de
pruebas a Número de muestras Suma de todas las muestras
SIRLAB
realizar en un recibidas en un mes recibidas en el mes
mes Número de pruebas Suma de todas las pruebas
SIRLAB
realizadas en un mes realizadas en el mes
• Lineamientos internos del Servicio de Laboratorio Clínico

• Manual de bioseguridad
• Manual de Procedimientos de Química Clínica
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ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO

No NOMBRE DESCRIPCIÓN TIPO
El proceso inicia en el
momento en que la
muestra es recibida en el
-- Inicio
Clínico y es trasladada al
Área de Química Clínica.
Consiste en recibir la
solicitud de examen y la
muestra respectiva para
realizar el análisis en el Formularios utilizados:
Área de Química Clínica. Solicitud de examen de
laboratorio (VER ANEXO 1)
Las muestras que se
pueden recibir son las Documentos de referencia:
siguientes: Lineamientos internos del
• Licenciado/a Servicio de Laboratorio
Recibir
• Sangre completa en Clínico, Manual de
1 solicitud y C
Laboratorio bioseguridad, Manual de
muestra
Clínico Procedimientos de Química
• Suero
Clínica
• Orina
Indicadores de interés
para el proceso:
• Líquidos de derrame
Número de muestras
recibidas en un mes
• Líquido cefalorraquídeo
• Líquido amniótico
Se debe verificar que tanto
la solicitud como la
muestra estén correctas. Formularios utilizados:
Solicitud de examen
Se hará de la siguiente
manera: • Licenciado/a
Verificar Documentos de referencia:
en
2 muestra con C Lineamientos internos del
Laboratorio
solicitud • Los datos de la solicitud Servicio de Laboratorio
Clínico
de examen estén Clínico, Manual de
correctos Procedimientos de Química
Clínica
• La cantidad de muestra
sea la adecuada
¿Esta correcto Esta decisión se hará en • Licenciado/a
A C
todo? base a la actividad en
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anterior. Se pueden dar las Laboratorio
siguientes alternativas: Clínico
• NO está correcto,
significa que existe un
problema en la solicitud
o la muestra que se
recibió. Se continuara
con la actividad 3.
• SI está correcto,
significa que todo se
encuentra bien. Se
continuara con la
actividad 4.
En caso que
• Los datos la muestra

son correctos y de la
solicitud son Formularios utilizados:
incorrectos: Se notifica Solicitud de examen
al personal del servicio
Descartar • Licenciado/a
de procedencia la Documentos de referencia:
muestra o en
3 corrección de datos de C Lineamientos internos del
solicitar Laboratorio
la solicitud de Servicio de Laboratorio
correcciones Clínico
exámenes. Clínico, Manual de
• Los datos de la Procedimientos de Química
solicitud son correctos Clínica
y de la muestra no: Se
descartara y se
solicitara una nueva
muestra.
Se debe decidir qué tipo
de muestra se recibió. En
base a esto se seguirá
cualquiera de las
siguientes alternativas:
• Licenciado/a
TIPO DE en
B • OTRAS MUESTRAS, se C
MUESTRA Laboratorio
continuara en la
Clínico
decisión D.
• LIQUIDO DE DERRAME
O LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO,
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se continuara en la
actividad 4.
Se realizara un recuento
de los leucocitos y
hematíes presentes en la
muestra. El procedimiento
que se sigue es el
siguiente:
• Realizar el montaje de la
muestra en cámara Documentos de referencia:
Neubauer y Lineamientos internos del
Realizar • Licenciado/a
posteriormente colocar Servicio de Laboratorio
recuento de en
4 un cubreobjetos P Clínico, Manual de
leucocitos y Laboratorio
bioseguridad, Manual de
hematíes Clínico
• Proceder al recuento de Procedimientos de Química
leucocitos y hematíes Clínica
en microscopio
• Ahora en base al
recuento de leucocitos
y hematíes se
analizara la muestra
mediante una dilución
o la muestra pura.
En base a la actividad
anterior se debe decidir si
el número de leucocitos
que se visualizaron
durante el recuento es
mayor a 10. Se pueden dar
las siguientes alternativas: • Licenciado/a
Número de en
C C
leucocitos > 10 Laboratorio
• SI es mayor a 10, se
Clínico
debe continuar en la
actividad 5.
• NO es mayor a 10, se
debe continuar en la
decisión D.
Realizar un frotis de la • Licenciado/a Normas de operación:
Realizar frotis
muestra, para en El valor obtenido durante el
5 y análisis P
posteriormente realizar un Laboratorio recuento se registrara en la
microscópico
recuento diferencial de Clínico solicitud de examen.
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polimosfonucleares y
mononucleares obtenidas Documentos de referencia:
al contar 100 células. Lineamientos internos del
Dicho recuento se hace Clínico, Manual de
con la ayuda de un bioseguridad, Manual de
microscopio. Procedimientos de Química
Clínica
Aquí se debe decidir sobre
cuál de las muestras que
se han recibido necesitan
centrifugarse. Existen dos
alternativas:
• Licenciado/a
¿Requiere
en
D centrifugado la • SI requiere C
Laboratorio
muestra? centrifugarse, se pasa
Clínico
a la actividad 5.
• NO requiere
centrifugarse, se pasa
a la actividad 6.
centrifugado a la muestra.
Este centrifugado se
realizara si la muestra lo
requiere. Las muestras
que necesitan
centrifugado son las Formularios utilizados:
siguientes: Solicitud de examen
• Suero. Se debe • Licenciado/a Documentos de referencia:

Realizar
centrifugar la muestra en Lineamientos internos del
6 centrifugado P
durante 5 minutos a Laboratorio Servicio de Laboratorio
de la muestra
una velocidad de 3500 Clínico Clínico, Manual de
rpm. bioseguridad, Manual de
Procedimientos de Química
• Orina. Para este caso Clínica
debemos colocar un
volumen de orina en
tubo de ensayo, y
luego se centrifugara
durante 5 minutos a
una velocidad 3500
rpm.
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• Líquidos de derrame
/ Líquido
cefalorraquídeo. Se
centrifugara la muestra
durante 5 minutos a
una velocidad de 3500
rpm. Después de esto
se obtiene sedimento y
sobrenadante.
• Líquido amniótico.
Cuando se realizara la
prueba para las células
naranja a esta muestra
es necesario
centrifugar durante 5
minutos a una
velocidad de 3500 rpm.
Después de esto se
obtiene sedimento y
sobrenadante.
Se debe decidir si la
muestra requiere que se
realice una tinción. Existen
las siguientes alternativas:
• Licenciado/a
¿Requiere
• SI requiere de tinción, se en
E realizar tinción C
continuara el proceso Laboratorio
a la muestra
en la actividad 7. Clínico
• NO requiere tinción, se
continuara el proceso
en la actividad 9.
Consiste en la realización Formularios utilizados:
de tinción de la muestra. Solicitud de examen
Esto se realiza para la
siguiente muestra: • Licenciado/a Documentos de referencia:
Realizar en Lineamientos internos del
7 P
tinción Líquido amniótico. Cuando Laboratorio Servicio de Laboratorio
se realiza la prueba de Clínico Clínico, Manual de
Células Naranjas a la bioseguridad, Manual de
muestra, después de Procedimientos de Química
haber centrifugado se Clínica
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obtiene sedimento y
sobrenadante con ayuda
de una pipeta Pasteur se
aspira el sedimento
obtenido.
Se coloca en un
portaobjetos y se le agrega
una gota de Colorante de
Azul de Nilo, luego se
coloca un cubreobjetos.
Ahora se debe esperar 2
Documentos de referencia:
minutos y se observa en el
• Licenciado/a Servicio de Laboratorio
Realizar microscopio en 40x, se
en Clínico, Manual de
8 análisis procede a contar 10 P
Laboratorio bioseguridad, Manual de
microscópico campos y se reporta el
Clínico Procedimientos de Química
porcentaje (%) de células Clínica
naranjas.
Se debe procesar la
muestra recibida para Normas de operación:
obtener resultados a Se pondrá diferente
ciertas pruebas. Este se simbología para distinguir el
realiza de la siguiente subtítulo de los ejemplos de
manera: prueba.
• Sangre completa. Se • Sangre completa

realiza el montaje de la
muestra en una copita • Hemoglobina
y se introduce en el Glicosilada
equipo automatizado
• Licenciado/a • Suero
Realizar para que este realice
P en • Glucosa, Proteínas
9 procesamiento las pruebas
Laboratorio totales
de la muestra necesarias.
Clínico
• Suero. El tubo que • Orina
contiene la muestra de • Creatinina, Sodio,
suero que se centrifugo Potasio, Calcio,
se coloca en un Microproteína,
segmento y para luego Microalbumina
ser introducida en el
equipo automatizado • Líquidos de derrame
para que este realice • Proteínas totales
las pruebas
necesarias. • Líquido cefalorraquídeo
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• Orina. Después de • Glucosa,
haber centrifugado la Microproteína
muestra se obtiene
sedimento y • Líquido amniótico
sobrenadante. El • Espectofotometria,
sobrenadante se Test de Clements
colocara en una copita
(500 µl) y Documentos de referencia:
posteriormente en un Servicio de Laboratorio
segmento. Clínico, Manual de
bioseguridad, Manual de
Ahora se introduce en Procedimientos de Química
el equipo automatizado Clínica
para que este realice
las pruebas necesarias
• Líquidos de derrame o
Líquido cefalorra-
quídeo. Después de
haber centrifugado se
obtiene sedimento y
sobrenadante. El
sobrenadante se
coloca en una copita y
posteriormente en un
segmento.
Ahora se introduce en
el equipo para que este
realice las pruebas
necesarias.
• Líquido amniótico. Se
puede realizar la
Espectofotometria o el
Test de Clements.
• Espectofotometria
Se deben realizar
mediciones con ayuda de
un espectofotometro, se
hacen lecturas con
diferentes longitudes de
onda. Los datos obtenidos
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son ploteados en papel
logarítmico hasta formar
una curva. Con la curva se
obtiene el dato de
densidad óptica.
• Test de Clements.
Según la prueba se
da el siguiente
manejo:
FOSFOLIPIDOS. Se
coloca una cantidad de la
muestra en 4 tubos a los
cuales se les agrega
alcohol y solución salina,
ahora se agita la dilución
obtenida y se deja en
reposo por 15 minutos.
Después de esto se
observaran burbujas y se
hace una lectura de estas.
CREATININA. Después
de haber centrifugado la
muestra se toma el
sobrenadante que se
obtuvo y se coloca en una
copita, posteriormente
esta se coloca en un
segmento.
Ahora se introduce en el
equipo para que este
realice las pruebas
necesarias.
Consiste en analizar los
resultados obtenidos al
Solicitud de examen
realizar una prueba en • Licenciado/a
Analizar y
específico a la muestra. Si en
10 validar PC Documentos de referencia:
se hizo uso de equipo Laboratorio
resultados Lineamientos Internos del
automatizado estos Clínico
resultados serán
Clínico, Manual de
analizados por medio del
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Software Comercial del Procedimientos de Química
equipo. Clínica
Posteriormente se
validaran dichos
resultados.
Solicitud de examen
Registrar Se debe registrar el • Licenciado/a
resultado en resultado obtenido en la en
11 C Lineamientos internos del
solicitud de solicitud de examen que Laboratorio
examen vino con la muestra. Clínico
Clínico, Manual de
Clínica
Solicitud de examen,
Software SIRLAB
Si se hizo uso de equipo
Ingresar • Licenciado/a
automatizado el resultado
resultado en en Documentos de referencia:
12 es transferido desde el C
software Laboratorio Lineamientos internos del
Software Comercial del
SIRLAB Clínico Servicio de Laboratorio
equipo.
Clínico, Manual de
Clínica
El proceso finaliza cuando
se ha realizado una
- Fin prueba específica a la
muestra y ya se tiene un
resultado.
FECHA:
02/07/2016

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CLINICO 71
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NOMBRE DEL PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS PROPIETARIO:

JEFA DE LABORATORIO
PROCESO:
DE QUIMICA CLINICA CLINICO
Aplicar de manera apropiada y eficiente pruebas químicas en CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
el análisis de las muestras que ayuden a obtener un IDENTIFICACIÓN DEL
diagnóstico que sirva al médico tratante para dar un manejo PROCESO:
específico en el usuario. LBT-1-02-0
Documentación de la primera versión del
0 02/07/2016
proceso.
10
LBT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 72
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Actividades
Nombre Número Definición Padres Hijos Notas
Recibir y cotejar
muestra con
Este proceso consiste
Proceso de solicitud
en la realización de
realización de
A0 pruebas de química Ninguno
pruebas de química Procesar muestra
clínica a las muestras
clínica
que son recibidas.
Analizar, registrar y
autorizar resultados
Consiste en recibir y
cotejar la muestra y
solicitud de examen.
Recepción de
Proceso de
Recibir y cotejar muestra y solicitud
Para la muestra se realización de
muestra con A1
verifica que la cantidad pruebas de
solicitud Validación de
sea la adecuada y en la química clínica
muestra y solicitud
solicitud se verifica que
los datos de esta estén
completos y correctos.
Consiste en el análisis
que se realiza a la
muestra. Este análisis Centrifugado de la
puede incluir lo muestra
siguiente: Proceso de
realización de Coloración y tinción
Procesar muestra A2
pruebas de de la muestra
• Centrifugado de la
química clínica
muestra
Procesamiento de
• Tinción de la muestra
la muestra
• Procesamiento de la
muestra
Consiste en realizar un
análisis de los
resultados obtenidos a
las pruebas específicas Proceso de
Analizar, registrar y realizadas a la muestra. realización de
A3 Ninguno
autorizar resultados pruebas de
Posteriormente se química clínica
deben registrar los
resultados obtenidos y
autorizarlos.
LBT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 73
DIC2016
59/275
Actividades
Consiste en la recepción
Recibir y cotejar
Recepción de de la muestra y la
A11 muestra con Ninguno
muestra y solicitud solicitud que llega al
solicitud
Área de Química Clínica.
Consiste en la validación
Recibir y cotejar
Validación de que se debe realizar de
muestra y solicitud la muestra y de la
solicitud
solicitud.
Consiste en centrifugar
Centrifugado de la la muestra para la que la
A21 Procesar muestra Ninguno
muestra prueba a realizar así lo
amerite.
tinción de la muestra.
Tinción de la Esta tinción se realiza
muestra después de haber
realizado un frotis de la
muestra.
Consiste en realizar el
procesamiento de la
muestra. En este se
Procesamiento de la
A23 realizaran pruebas Procesar muestra Ninguno
muestra
específicas a la muestra
y se obtendrán
resultados.
LBT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 74
DIC2016
60/275
Flecha
Datos para registro de Son todos aquellos datos que se generan al realizar el
producción proceso de realización de pruebas de química clínica.
El equipo utilizado para la ejecución de este proceso es el
siguiente:
• Computadora con software SIRLAB

• Equipo automatizado para realización de pruebas
• Macro centrifuga
• Microscopio
• Espectrofotómetro
Los instrumentos e insumos utilizados son:

Equipo, instrumentos e
insumos • Laminas portaobjetos
• Cubreobjetos
• Papel logarítmico
• Tubos de ensayo
• Pipeta Pasteur
• Colorante de azul de Nilo
• Cámara Neubauer
• Guantes estériles
• Tijera, sacabocados, engrapadora, grapas, tirro,
almohadilla, sellos
La infraestructura que se ve involucrada es la siguiente:
Infraestructura
• Área de Química Clínica del Servicio de Laboratorio
Clínico
Es el profesional con capacidades para realizar
procedimientos y técnicas inherentes a las secciones de
Urianálisis y Coprologia, Bacteriología, Química Clínica,
Lic. en Laboratorio
Serología y Coagulación, Hematología e Inmunología a fin
Clínico
de proporcionar un resultado efectivo que ayude al
establecimiento del diagnóstico del estado de salud del
usuario o usuaria.
Son las directrices que debe seguir el personal del Servicio
Lineamientos internos
de Laboratorio Clínico para realizar su trabajo de manera
de Laboratorio Clínico
adecuada.
Manual de bioseguridad
ambiente.
LBT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 75
DIC2016
59/275
Flecha

Es la muestra que se utilizara para realizarle las pruebas
Muestra
de química clínica.
Es la muestra a la cual se le realizo el procedimiento de
Muestra centrifugada centrifugado.
Muestra con análisis Es la muestra a la cual se le realizó un análisis
microscópico microscópico.
Es la muestra que se ha recibido y a la cual se le realizara
Muestra recibida una prueba específica.
Es la muestra que ha sido verificada y aprobada para su
Muestra validada
posterior análisis.
Es el resultado obtenido después de realizar una prueba
Resultado de prueba
específica a la muestra.
Resultado de prueba en Es el resultado que se encuentra almacenado en el
SIRLAB software SIRLAB a disposición del servicio que lo solicite.
Es un programa informático en el cual se puede verificar
Software SIRLAB información de la usuaria del Servicio de Laboratorio
Clínico.
Es el medio que contiene la información del usuario y del
Solicitud de examen
examen que se debe realizar.
Solicitud de examen Es la solicitud que ha sido entregada y recibida en el
recibida Servicio de Laboratorio Clínico.
Solicitud de examen Es la solicitud de examen que a la cual se le han verificado
verificada todos sus datos y ha sido aprobada.
Es la solicitud que se realiza para una nueva muestra. Esta
Solicitud de nueva
solicitud se hace en base a inconsistencias en la muestra
muestra
o solicitud de examen.
V.00
Página:
76
DIC2016
76/275
A-0 PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS DE QUIMICA CLINICA

Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS DE QUIMICA CLINICA PROCESO
Diagrama de Árbol de Nodos LBT-1-02-0
V.00
Página:
77
DIC2016
77/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-0 LBT-1-02-0
V.00
Página:
78
DIC2016
76/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A0 LBT-1-02-0
V.00
Página:
79
DIC2016
77/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
RECIBIR Y COTEJAR MUESTRA CON SOLICITUD PROCESO
A-1 LBT-1-02-0
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 80
DIC2016
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PRUEBAS DE SEROLOGIA Y
COAGULACION
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 81
DIC2016
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PROPIETARIO:
JEFA DE LABORATORIO
PROCESO: SEROLOGIA Y COAGULACION
CLINICO
Aplicar de manera apropiada y eficiente pruebas de Serología y IDENTIFICACIÓN DEL
Coagulación en el análisis de las muestras para obtener un resultado que PROCESO:
sirva al médico tratante en la aplicación de un manejo hacia el usuario. LBT-1-03-0
INICIA CON Recepción de muestra y solicitud de estudio

ALCANCE
Realización de centrifugado de la muestra, realización de prueba específica a la

INCLUYE
muestra, análisis de resultados, registro de resultados
- Resultado de prueba realizada a la muestra
FINALIZA CON - Envío de muestra a Área de Pruebas Especiales o Laboratorio Nacional de
Referencia
- Muestra
ENTRADAS:
- Solicitud de examen
- Servicios médicos del Hospital Nacional de la Mujer
PROVEEDORES:
- Servicios médicos de la Red Nacional de Salud Publica
- Resultado de prueba realizada
- Datos para registro de producción
SALIDAS:
- Muestra enviada al Área de Pruebas Especiales
- Muestra enviada al Laboratorio Nacional de Referencia
- Servicios médicos del Hospital Nacional de la Mujer
CLIENTES:
- Laboratorio Nacional de Referencia
CICLOS DE
EJECUCIÓN
• Mapa de trabajo
• Software SIRLAB
1 vez al año • Formulario para solicitud de examen
(VIGEPES-02)
• Software comercial
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
• Cantidad de
Número de muestras Suma de todas las muestras
pruebas a SIRLAB
recibidas en un mes recibidas en un mes
realizar en un
mes Suma de todas las pruebas
Número de pruebas
realizadas a las muestras en SIRLAB
realizadas en un mes
un mes
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 82
DIC2016
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• Manual de Procedimientos para el control de calidad de las pruebas inmunoserológicas para ITS
y VIH
• Manual de Procedimientos de Serología y Coagulación
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 83
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PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS DE SEROLOGIA Y COAGULACION
INICIO
6
1 Re
R eaalliiz
zaarr g
ge essttiió
ónn
R
Reec
ciib
biirr s
soolliic
ciittu
uddy
y ppa
arra
ae ennvviió
ód de e
m
mu ue es
sttrraa mmuestra a LNR
u e s tra a L N R
7
E
Ennv
viia
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aaall
2
LLaabboorraatto
orriio
o
V
Veerriiffiic
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mu ue essttrra
a N
Na acciio
onnaall dde e
cco on nssoolliic
ciittu
udd R
Re effe
erreenncciia
a
8
AAnna alliiz
zaarr
rre
essuullttaaddooss
NO SI oobbtte
en niid
dooss
3
Descartar muestra
o solicitar
correcciones D
B Prueba
¿
¿RRe eq quuiieerre
e Otras de VIH o RPR
c
ceen
nttrriiffu
ugga addoo lla
a pruebas
mmu ue essttrra
a? ? E
ii
SI ll
NO ii
4
R
Re eaalliizzaarr
c
ceennttrriiffu
uggaaddo od de
e lla
a
m mu ueessttrra
a SI
NO
9
E
Ennvviia
arr m mu ue
essttrra
a aa
Á
Árre
eaa d dee P Prru
ue ebbaas
s
E
Essppeecciia
alle
essooL LNNRR
5 R
Re eaalliiz
zaarr
p
prro
occe es saammiie
en nttood
dee
lla
am mu ue
es sttrra
a
C 10
RRe eg giissttrra
arr
ii rre
essu ullttaad dooe enn
ssoolliicciittu
ud dd de
e
ll e
essttu
uddiio oy ym ma appaadde
e
SI
ttrraab ba ajjo
o
NO
A 11
IIn
nggrrees
saarr rre
essu
ulltta
addo
o
eennssooffttw
waarree
S IR
SIRLABL A B
B
FIN
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 84
DIC2016
80/275

momento en que la
-- Inicio Servicio de Laboratorio
Área de Serología y
Coagulación.
Consiste en recibir la Formularios utilizados:
solicitud de examen y la Solicitud de examen
realizar el análisis en el Documentos de referencia:
Área de Serología y • Licenciado/a Lineamientos internos del
Recibir
Coagulación. en Servicio de Laboratorio
1 solicitud y C
muestra
El tipo de muestras que Clínico
se reciben es la siguiente: Indicadores de interés para
el proceso:
- Sangre Número de muestras
- Contenido gástrico recibidas en un mes
Se debe verificar que
tanto la solicitud como la
muestra estén correctas.
• Licenciado/a Documentos de referencia:
Verificar
En la solicitud se en Lineamientos internos del
2 muestra con C
verificara que los datos Laboratorio Servicio de Laboratorio
solicitud
estén correctos y en la Clínico Clínico
muestra que la cantidad
de la misma sea la
adecuada.
Esta decisión se hará en
base a la actividad
anterior. Se pueden dar
las siguientes
alternativas:
• Licenciado/a
¿Esta correcto en
A • NO está correcto, C
todo? Laboratorio
Clínico
problema en la
solicitud o la muestra
que se recibió. Se
continuara con la
actividad 3.
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 85
DIC2016
81/275

encuentra bien. Se
continuara con la
actividad 4.
En caso que

solicitud son
incorrectos: Se
notifica al personal
del servicio de
Descartar • Licenciado/a Documentos de referencia:
procedencia la
muestra o en Lineamientos internos del
3 corrección de datos P
solicitar Laboratorio Servicio de Laboratorio
de la solicitud de
correcciones Clínico Clínico
exámenes.
• Los datos de la
solicitud son
correctos y de la
muestra no: Se
descartara y se
muestra.
Aquí se debe decidir si la
muestra que se ha
recibido necesita
centrifugarse. Existen
dos alternativas:
• Licenciado/a
¿Requiere
en
B centrifugado la • SI requiere C
Laboratorio
muestra? centrifugarse, se pasa
Clínico
a la actividad 4.
• NO requiere
a la actividad 5.
centrifugado a la • Licenciado/a
Realizar Lineamientos internos del
muestra. en
4 centrifugado P Servicio de Laboratorio
Laboratorio
de la muestra Clínico, Manual de
Las pruebas que Clínico
bioseguridad
requieren que la muestra
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 86
DIC2016
80/275

tenga estas condiciones
son las siguientes:
- TIEMPOS DE
COAGULACION
(TVP, TTP, TT Y
FIBRINOGENO).
Colocar la muestra en
un tubo para
centrifuga y realizar la
centrifugación de la
muestra durante 15
minutos a una
velocidad de 3500
rpm.
- VIH. Colocar la
muestra en un tubo
para centrifuga y
realizar la
muestra durante 5
minutos a una
velocidad de 3500
rpm.
- RPR. Colocar la
muestra en un tubo
para centrifuga y
realizar la
muestra durante 5
minutos a una
velocidad de 3500
rpm.
- PRUEBA DE
EMBARAZO. Colocar
la muestra en un tubo
para centrifuga y
realizar la
muestra durante 5
minutos a una
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 87
DIC2016
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velocidad de 3500
rpm.
- APT. Se coloca 1 ml
de muestra en tubo de
ensayo y se le agrega
5 ml de agua
destilada. Ahora se
realizara la
centrifugación durante
5 minutos a una
velocidad de 3500
rpm.
- MUESTRAS PARA
LNR. Colocar la
muestra en un tubo
para centrifuga y
realizar la
muestra durante 5
minutos a una
velocidad de 3500
rpm.
Consiste en realizar una
prueba específica a la
muestra.
- TIEMPOS DE
COAGULACION
(TVP, TTP, TT Y
FIBRINOGENO). Las Documentos de referencia:
muestras Lineamientos internos del
• Licenciado/a
Realizar centrifugadas son Servicio de Laboratorio
en
5 procesamiento colocadas en el P Clínico, Manual de
Laboratorio
de la muestra equipo automatizado bioseguridad, Manual de
Clínico
para que este realice Procedimientos de Serología
las pruebas y Coagulación
necesarias.
- TIEMPO DE
SANGRADO.
una punción en el
dedo índice y tomar el
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 88
DIC2016
80/275

tiempo desde que
brota la sangre hasta
que esta deja de salir
del área puncionada.
- RETRACCION DE
COAGULO. Consiste
extraer una muestra
de sangre, luego al
tubo que contiene la
sangre se le inserta un
clip y se deja en
reposo hasta que
coagule la sangre.
Mientras esta en
reposo se debe poner
en incubación a 37 °C
durante 1 hora.
Cuando ha coagulado
la sangre se observa
el volumen de suero
que se encuentra y
posteriormente se
obtiene el dato
porcentual de la
retracción de coagulo
- TIEMPO DE
COAGULACION. Se
debe extraer una
muestra de sangre, en
el instante que se
aspira la sangre se
activa el cronometro
(se extraen 3 cc.ml),
se saca la jeringa y se
coloca 1 ml en tres
tubos de ensayo,
posteriormente se
introducen los tubos
en baño de maría y se
observa cada 30
segundos, se saca y
se inclina cada tubo
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 89
DIC2016
81/275

para observar
presencia de coagulo,
cuando haya
presencia de coagulo
totalmente se detiene
el cronometro y se
calcula el promedio de
los tiempos tomados.
- VIH. Después de
centrifugada la
muestra se obtiene
suero, se hace el
montaje colocando 50
µl de suero en tira
para determinación de
VIH y se espera un
tiempo mínimo de 15
minutos y máximo 60
minutos.
Se observa la tira y en
base a lo observado
se realiza
interpretación.
- RPR. Después de
centrifugada la
muestra se obtiene
suero, se colocan 50
µl de suero sobre una
tarjeta para montaje
de RPR y se le agrega
el reactivo.
Ahora se coloca en un
rotador serológico y
se pone a rotar
durante 8 minutos a
una velocidad entre
80-100 rpm, cuando el
tiempo se ha cumplido
se retira la tarjeta y se
observa de manera
macroscópica la
presencia o ausencia
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 90
DIC2016
80/275

de aglutinación de
partículas de carbón.
- PRUEBA DE
EMBARAZO.
Después de
centrifugada la
muestra se obtiene
suero y se hace el
montaje colocando
unas gotas de suero
en una placa. Se debe
esperar un tiempo
para su lectura.
- APT. Después de
centrifugada la
muestra obtiene
sobrenadante y
sedimento. Ahora se
trabajara con el
sobrenadante, toman-
do 4 ml del mismo y
agregando 1 ml de
reactivo (hidróxido de
sodio al 1%) se deja
en reposo por 2
minutos.
-MUESTRAS PARA
LNR. Después de
centrifugada la
muestra se debe
separar el suero
obtenido y
posteriormente se
coloca en tubo de
ensayo.
Consiste en decidir si la
¿Se enviara muestra será enviada al
• Licenciado/a
muestra al Laboratorio Nacional de
en
C Laboratorio Referencia. Se pueden C
Laboratorio
Nacional de dar cualquiera de las
Clínico
Referencia? siguientes alternativas:
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 91
DIC2016
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- SI se enviara la
muestra al LNR, se
continuara en la
actividad 6.
- NO se enviara la
muestra al LNR, se
continuara en la
actividad 8.
Se debe realizar toda la
gestión para enviar las
muestras al Laboratorio
Nacional de Referencia.
Este consiste en lo
siguiente:
- Gestionar el
transporte para llevar
las muestras al
Norma de operación:
de Referencia La persona que transporta la
muestra debe llevar material
- Realizar preparación para descontaminar por
de las muestras que cualquier accidente con la
Realizar
serán enviadas, esto muestra (lejía, papel toalla y
gestión para
consiste en: • Licenciado/a guantes).
envió de
en
6 muestra al PT
Laboratorio Formularios utilizados:
Laboratorio • Rotular la
Clínico Formulario para solicitud de
Nacional de muestra con los
examen (VIGEPES-02)
Referencia datos del usuario
y prueba que se
referirá
• Completar datos
Clínico
en Formulario
para solicitud de
examen
VIGEPES-02
• Empacar la
muestra en triple
embalaje en
cadena de frio.
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 92
DIC2016
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• Anotar en el Libro
de envíos las
muestras que
serán trasladadas
al Laboratorio
Nacional de
Referencia.
Enviar Consiste en enviar la
• Licenciado/a Documentos de referencia:
muestra al muestra al Laboratorio
en Lineamientos internos del
7 Laboratorio Nacional de Referencia T
Laboratorio Servicio de Laboratorio
Nacional de para que le realicen
Clínico Clínico
Referencia pruebas especificas
Consiste en analizar los
resultados obtenidos al
realizar una prueba en • Licenciado/a Documentos de referencia:
Analizar
específico a la muestra. en Lineamientos internos del
8 resultados C
Laboratorio Servicio de Laboratorio
obtenidos
Posteriormente se Clínico Clínico
validaran dichos
resultados.
Se debe decidir en base
a la actividad anterior, si
el resultado conlleva
realizar una actividad en
específico. Se pueden
dar las siguientes
alternativas:
• Licenciado/a
TIPO DE - Prueba de VIH o en
D C
PRUEBA RPR, se Laboratorio
continuara el Clínico
proceso con la
decisión E.
- Otras pruebas, se
continuara el
proceso en la
actividad 10.
Se decidirá si existe
resultado reactivo para
• Licenciado/a
¿Existe las Pruebas de VIH o
en
E resultado RPR realizadas a la C
Laboratorio
reactivo? muestra. Se pueden dar
Clínico
las siguientes
alternativas:
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 93
DIC2016
81/275

- SI existe resultado
reactivo, se
con la actividad 9.
- NO existe resultado
reactivo, se
con la actividad 10.
Si el resultado de la
prueba es reactivo se
dará el siguiente manejo
Enviar
a la muestra:
muestra a
Área de • Licenciado/a Documentos de referencia:
Prueba de VIH. La
Pruebas en Lineamientos internos del
9 muestra será enviada al T
Especiales o Laboratorio Servicio de Laboratorio
Área de Pruebas
Laboratorio Clínico Clínico
Especiales
Nacional de
Referencia
RPR. La muestra será
enviada al Laboratorio
Nacional de Referencia.
Registrar Se debe registrar el Solicitud de examen, Mapa de
resultado en resultado obtenido en la • Licenciado/a trabajo
solicitud de solicitud de examen y en en
10 el mapa de trabajo que se C
estudio y Laboratorio Documentos de referencia:
mapa de realizó al inicio del Clínico Lineamientos internos del
trabajo proceso. Servicio de Laboratorio
Clínico
El resultado obtenido tras
la realización de una
prueba específica, debe Formularios utilizados:
ser ingresado en el Software SIRLAB
Ingresar software SIRLAB para • Licenciado/a
resultado en que esté a disposición de en
11 C Documentos de referencia:
software los servicios médicos del Laboratorio
SIRLAB Hospital Nacional de la Clínico
Mujer. Clínico
En el caso de resultado
para prueba de VIH este
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 94
DIC2016
80/275

no será ingresado en el
software SIRLAB.
El proceso finaliza
cuando se ha realizado
- Fin una prueba específica a
la muestra y ya se tiene
un resultado.
FECHA:
02/07/2016

LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 95
DIC2016
81/275

PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS DE JEFA DE
PROCESO:
SEROLOGIA Y COAGULACION LABORATORIO
CLINICO
Aplicar de manera apropiada y eficiente pruebas de Serología CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
y Coagulación en el análisis de las muestras para obtener un IDENTIFICACIÓN DEL
resultado que sirva al médico tratante en la aplicación de un PROCESO:
manejo hacia el usuario LBT-1-03-0
0 02/07/2016 Documentación de la primera versión del proceso.
10
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 96
DIC2016
80/275
Actividades
Proceso de
en la realización de Procesar muestra
realización de
pruebas de serología y
pruebas de A0
coagulación a las Analizar, registrar y
serología y
muestras que son autorizar resultados
coagulación
recibidas.
Proceso de Recepción de
Recibir y cotejar realización de muestra y solicitud
Para la muestra se
muestra con A1 pruebas de
verifica que la cantidad
solicitud serología y Validación de
sea la adecuada y en la
coagulación muestra y solicitud
que se realiza a la
muestra. Este análisis
Proceso de
puede incluir lo
Procesar muestra realización de
siguiente:
A2 pruebas de
serología y
coagulación
muestra
muestra
análisis de los
Analizar, registrar y las pruebas específicas
realizadas a la muestra.
autorizar resultados A3
Posteriormente se
deben registrar los
autorizarlos.
Consiste en la recepción Analizar, registrar Centrifugado de la
Recepción de
A11 de la muestra y la y autorizar muestra
muestra y solicitud resultados
solicitud que llega al
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 97
DIC2016
81/275
Actividades
Área de Serología y Procesamiento de
Coagulación. la muestra
Consiste en la validación Analizar, registrar
Validación de que se debe realizar de y autorizar
A12
muestra y solicitud la muestra y de la resultados
solicitud.
Centrifugado de la la muestra para la que la Procesar muestra
A21
amerite.
procesamiento de la
muestra. En este se Procesar muestra
Procesamiento de la
A22 realizaran pruebas
muestra
y se obtendrán
resultados.
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 98
DIC2016
80/275
Flecha
Datos para registro de Son todos aquellos datos que se generan por proceso de
producción realización de pruebas de Serología y Coagulación.
Equipo, instrumentos e El equipo utilizado para la ejecución de este proceso es el
insumos siguiente:

• Tubos de ensayo
• Guantes estériles
• Tijera, sacabocados, engrapadora, grapas, tirro,
almohadilla, sellos
Infraestructura La infraestructura que se ve involucrada es la siguiente:
• Área de Serología y Coagulación del Servicio de

Lic. en Laboratorio Es el profesional con capacidades para realizar
Clínico procedimientos y técnicas inherentes a las secciones de
usuario o usuaria.
Lineamientos internos Son las directrices que debe seguir el personal del Servicio
de Laboratorio Clínico de Laboratorio Clínico para realizar su trabajo de manera
adecuada.
ambiente.
Manual de Aquí se plasman puntos importantes como los siguientes:

bioseguridad
LBT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 99
DIC2016
81/275
Flecha
Manual de
procedimientos para el
control de calidad de
las pruebas
inmunoserológicas
para ITS y VIH
Muestra Es la muestra que se utilizara para realizarle las pruebas de
serología y coagulación.
Muestra centrifugada Es la muestra a la cual se le realizo el procedimiento de
centrifugado.
Muestra enviada al
Es la muestra que se envía al Área de Pruebas Especiales
Área de Pruebas
para su análisis.
Especiales
Muestra enviada al
Es la muestra que se envía al Laboratorio Nacional de
Referencia para su análisis.
de Referencia
Muestra aceptada Es la muestra que ha sido verificada y aprobada para su
Muestra recibida Es la muestra que se ha recibido y a la cual se le realizara
una prueba específica.
Resultado de prueba Es el resultado obtenido después de realizar una prueba
Resultado de prueba Es el resultado que se encuentra almacenado en el software
en SIRLAB SIRLAB a disposición del servicio que lo solicite.
Software SIRLAB Es un programa informático en el cual se puede verificar
información de la usuaria del Servicio de Laboratorio
Clínico.
Solicitud de examen Es el formulario que contiene la información del usuario y
del examen que se debe realizar.
Solicitud de nueva Es la solicitud que se realiza para una nueva muestra. Esta
muestra solicitud se hace en base a inconsistencias en la muestra o
V.00
Página:
100
DIC2016
100/275
A-0 PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS DE SEROLOGIA Y COAGULACION

Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS DE SEROLOGIA Y PROCESO
Diagrama de Árbol de Nodos COAGULACION LBT-1-03-0
V.00
Página:
101
DIC2016
101/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-0 COAGULACION LBT-1-03-0
V.00
Página:
102
DIC2016
100/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A0 COAGULACION LBT-1-03-0
V.00
Página:
103
DIC2016
101/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-1 LBT-1-03-0
V.00
Página:
104
DIC2016
100/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Laboratorio
CON APOYO Gerardo Alexander Cea Henríquez RECOMENDADO
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESAR MUESTRA PROCESO
A-1 LBT-1-03-0
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 105
DIC2016
105/275
PRUEBAS DE BACTERIOLOGIA
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 106
DIC2016
106/275

LA MUJER Fecha 17-06-2016
PROPIETARIO:
JEFE DE LABORATORIO
PROCESO: BACTERIOLOGIA
CLINICO
Aplicar de manera apropiada y eficiente pruebas de Bacteriología en el IDENTIFICACIÓN DEL
análisis de las muestras para obtener un resultado que sirva al médico PROCESO:
tratante en la aplicación de un manejo hacia el usuario. LBT-1-04-0
INICIA CON Recepción de la muestra y solicitud de examen

ALCANCE
INCLUYE Verificación de la muestra y la solicitud, procesamiento de la muestra.

FINALIZA CON Ingreso de resultado en software SIRLAB
• Muestra
ENTRADAS:
• Solicitud de examen
PROVEEDORES:
• Servicios médicos de la Red Nacional de Salud Pública
SALIDAS: • Resultados de prueba realizada
CLIENTES:
• Servicios médicos de la Red Nacional de Salud Pública
CICLOS DE
EJECUCIÓN
• Boleta de trabajo
• Registro diario de actividades
1 vez al año
• Software SIRLAB
• Software comercial
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
Cantidad de Número de muestras Suma de todas las muestras
pruebas a realizar recibidas en un mes recibidas
en un mes
Número de pruebas Suma de todas las pruebas
realizadas en un mes realizadas
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 107
DIC2016
105/275

• Manual de Procedimientos de Bacteriología
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 108
DIC2016
106/275

PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS DE BACTERIOLOGIA
Profesional en Laboratorio Clínico
INICIO
B
1 8 16
C
Recibir solicitud y TIPO DE Realizar frotis y Ingresar resultado
muestra EXAMEN tinción en software SIRLAB
2 Otros
exámenes Hemocultivo 9 17
Verificar muestra Validar y autorizar
con solicitud Realizar análisis
resultado en
5 microscópico
SIRLAB
Realizar incubación
de la muestra
A G
I
¿Esta correcto Baciloscopia EXAMEN ¿Se enviara al
todo? Directo Gram
REALIZADO Laboratorio Nacional
D
de Referencia?
SI ¿Existe
NO Otros
presencia
exámenes SI
3 bacteriana? A NO
D
Descartar muestra o
solicitar
correcciones SI NO 10 18
Realizar Realizar
preparación e preparación y
6
incubación de la gestión para envió
Retirar muestra del de muestra
muestra
equipo y buscar
boleta de trabajo
4 Asignar número 11 19
correlativo, realizar Enviar muestra al
boleta de trabajo y Analizar resultados Laboratorio
censar en Registro obtenidos Nacional de
B C
Diario de Referencia
Actividades
E
¿Requiere H 20
centrifugación la Recibir y registrar
B muestra? Tipo de
resultados de
resultado
Manejo de la Muestra para muestra
muestra análisis
SI NO
Positivo Negativo
7
Muestra para Realizar
envió a Laboratorio centrifugado de la FIN
12 Establecer el
Nacional de muestra
Referencia seguimiento de la
muestra
F 13
¿Requiere Realizar
realización de SI identificación y
frotis? antibiograma de la
bacteria
NO
14
D Analizar y validar
resultados en
equipo
15
Registrar resultado
en boleta de trabajo
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 109
DIC2016
105/275

momento en que la
-- Inicio
Área de Bacteriología.
Consiste en recibir la
solicitud de examen y la
realizar el análisis en el
Las pruebas de
Bacteriología se dividen
en dos clases, y son las
siguientes:
BACTERIOLOGICA Solicitud de examen
• Orina Documentos de referencia:

• Muestra de heces Lineamientos internos del
• Licenciado/a
Recibir • Muestra de catéter Servicio de Laboratorio
en
1 solicitud y • Sangre C Clínico, Manual de
Laboratorio
muestra bioseguridad
• Líquido Clínico
cefalorraquídeo
Indicadores de interés para
• Secreciones
el proceso:
• Otros líquidos Número de muestras
recibidas en un mes
MICOLOGICA
• Orina
• Sangre
• Líquido
cefalorraquídeo
• Uñas
• Tejido
• Otros líquidos
Verificar Se debe verificar que Formularios utilizados:
• Licenciado/a
2 muestra con tanto la solicitud como la C Solicitud de examen
en
solicitud muestra estén correctas.
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 110
DIC2016
106/275

Laboratorio Documentos de referencia:
En la solicitud se Clínico Lineamientos internos del
verificara que los datos Servicio de Laboratorio
estén correctos y en la Clínico
muestra que la cantidad
de la misma sea la
adecuada.
Esta decisión se hará en
base a la actividad
anterior. Se pueden dar
las siguientes
alternativas:
• NO está correcto,
• Licenciado/a
problema en la
¿Esta correcto en
A solicitud o la muestra C
todo? Laboratorio
que se recibió. Se
Clínico
continuara con la
actividad 3.
encuentra bien. Se
continuara con la
actividad 4.
En caso que

solicitud son
incorrectos: Se notifica Formularios utilizados:
al personal del servicio Solicitud de examen
Descartar • Licenciado/a
de procedencia la
muestra o en
3 corrección de datos de C Documentos de referencia:
solicitar Laboratorio
la solicitud de Lineamientos internos del
correcciones Clínico
exámenes. Servicio de Laboratorio
• Los datos de la solicitud Clínico
muestra no: Se
descartara y se
muestra.
Asignar Consiste en anotar los • Licenciado/a
4 C Formularios utilizados:
número datos de la muestra y en
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 111
DIC2016
105/275

correlativo, solicitud de examen en la Laboratorio Hoja de Registro Diario de
realizar boleta Hoja de Registro Diario Clínico Actividades
de trabajo y de Actividades. Este
censar en contara con los Documentos de referencia:
Registro Diario siguientes datos: Lineamientos internos del
de Actividades Servicio de Laboratorio
• Nombre de usuario Clínico
• Número de registro
• Servicio de
procedencia
• Tipo de muestra
Ahora se asignara a la
muestra un número
correlativo del Área de
Bacteriología.
Posteriormente se
realizara una boleta de
trabajo antes de iniciar el
proceso. En esta boleta
se anotaran los
siguientes datos:
• Nombre de usuario
• Número de registro
• Servicio de procedencia
• Tipo de muestra
• Fecha
• Medios de cultivo en
que se sembró la muestra
Para el caso de muestras

que se enviaran al LNR,
se anotaran en el Libro de
Envíos o Registros del
Área.
Consiste en decidir el
manejo que se le dará a • Licenciado/a
Tipo de
la muestra. Se pueden en
B manejo de C
dar las siguientes Laboratorio
muestra
alternativas: Clínico
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 112
DIC2016
106/275

• Muestra para análisis,
se continuara en la
decisión C.
• Muestra para envió al

de Referencia, se
continuara en la
actividad 19.
Se debe decidir sobre la
realización de un examen Otros exámenes:
en específico. Se pueden • Baciloscopia
dar las siguientes • Urocultivo
alternativas: • Espermocultivo
• Coprocultivo
• Licenciado/a • Cultivo de LCR
• El examen a realizarse
TIPO DE en
C es un C • Cultivo de otros liquidos
EXAMEN Laboratorio
HEMOCULTIVO, se • Cultivo de secreciones
Clínico
continuara con la • Directo Gram
actividad 6. • Directo al fresco
• KoH
• Otros exámenes, se • Tinta China
continuara con la • Cultivo Micológico
decisión E.
Se introduce el frasco de
hemocultivo en equipo
automatizado, este leerá • Licenciado/a
durante 6 días máximo en
5 incubación de P Servicio de Laboratorio
para detectar si hay Laboratorio
la muestra Clínico, Manual de
crecimiento bacteriano Clínico
bioseguridad
en la muestra y alerta al
personal.
Esta decisión indicara la
existencia o no de
bacterias al momento de
realizar el hemocultivo a
la muestra. Se pueden
• Licenciado/a
¿Existe dar las siguientes
en
D presencia alternativas: C
Laboratorio
bacteriana?
Clínico
• SI existe
presencia
bacteriana, se
continuara con la
actividad 7.
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 113
DIC2016
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• NO existe
presencia
bacteriana, se
continuara con la
actividad 16.
Cuando existe la alerta
(positivo) se retira la Documentos de referencia:
Retirar muestra del equipo y se Lineamientos internos del
• Licenciado/a
muestra del busca la boleta de trabajo Servicio de Laboratorio
en
6 equipo y correspondiente. TC Clínico, Manual de
Laboratorio
buscar boleta bioseguridad, Manual de
Clínico
de trabajo En este caso el proceso Procedimientos de
continuara en la actividad Bacteriología
9.
Aquí se debe decidir si la
muestra que se ha
recibido necesita
centrifugarse. Existen
dos alternativas:
• Licenciado/a
¿Requiere
en
E centrifugación • SI requiere C
Laboratorio
la muestra? centrifugarse, se pasa
Clínico
a la actividad 8.
• NO requiere
a la decisión F.
centrifugado a la
muestra.
Este centrifugado se
realizara si la prueba a la
que se someterá requiere Documentos de referencia:
• Licenciado/a
Realizar de una muestra Lineamientos internos del
en
7 centrifugado centrifugada. Las P Servicio de Laboratorio
Laboratorio
de la muestra pruebas que requieren Clínico, Manual de
Clínico
muestra en estas bioseguridad
condiciones son las
siguientes:
- Muestra de Líquido
Cefalorraquídeo. Esta
se hace centrifugando
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 114
DIC2016
106/275

la muestra durante 15
minutos a una
velocidad de 10000
rpm. Se obtendrá
sedimento y
sobrenadante.
- Las muestras de otros

líquidos y orina. Se
centrifugaran
dependiendo del
examen solicitado.
Se debe decidir si la
muestra requiere que se
realice un frotis. Existen
las siguientes
alternativas:
• Licenciado/a
¿Requiere
en
F realización de • SI requiere frotis, se C
Laboratorio
frotis? continuara el proceso
Clínico
en la actividad 9.
• NO requiere frotis, se
en la actividad 11.
Consiste en la realización
de frotis y tinción de la
muestra. El manejo es el
siguiente:
Cultivo bacteriológico de
Líquido Cefalorraquídeo.
Este se hace colocando
una gota de la muestra • Licenciado/a
Realizar frotis Lineamientos internos del
centrifugada sobre una en
8 y P Servicio de Laboratorio
lámina y después Laboratorio
tinción Clínico, Manual de
realizando coloración de Clínico
bioseguridad
Gram del frotis.
Hemocultivo. Se tiene
que hacer un extendido
de la muestra y se realiza
coloración de Gram al
frotis.
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 115
DIC2016
105/275

Cultivo bacteriológico de
secreción. Esto se realiza
para secreciones
específicas.
Baciloscopias (se reciben
muestras de esputo,
secreción bronquial,
orina). Se realizan 2
extendidos en
portaobjetos y se procede
a la realización de frotis,
este se deja secar a
temperatura ambiente,
para posteriormente
colorearlo con técnica de
Ziehl Nielsen.
Normas de operación:
Consiste en hacer un Para las coloraciones y
análisis microscópico de directos el resultado se
las muestras a las cuales • Licenciado/a obtiene el mismo día.
Realizar
se realizó tinción. en
9 análisis P
Laboratorio Documentos de referencia:
microscópico
Este análisis se realiza Clínico Lineamientos internos del
con la ayuda de un Servicio de Laboratorio
microscopio. Clínico, Manual de
bioseguridad
Se debe decidir un
manejo específico en
base al tipo de examen
que se realizó a la
muestra. Existen las
• Licenciado/a
EXAMEN en
G • El examen fue C
REALIZADO Laboratorio
Baciloscopia o Directo
Clínico
Gram, se continuara
en la actividad 16.
• Otras pruebas, se
continuara en la
actividad 11.
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 116
DIC2016
106/275

incubación de la muestra
para determinar si existe
crecimiento bacteriano.
Este se realiza de la
siguiente manera:
BACTERIOLOGICA
• ORINA
• Urocultivo
Se hace siembra de la
muestra en placas, se
realiza inoculación de las
placas que contienen la
muestra y se guardan en
estufa bacteriológica.
Ahora se debe esperar 24 • Licenciado/a
horas. en
10 incubación de P Servicio de Laboratorio
Laboratorio
la muestra Clínico, Manual de
Pasadas las 24 horas se Clínico
bioseguridad
realiza el análisis
respectivo.
• MUESTRA DE HECES
• Muestra física en
frasco.
Se coloca la muestra en
una placa y se realiza
inoculación de la placa
con la muestra, además
se inocula un tubo con
medio de Selenito se
guardan en estufa
bacteriológica por 24
horas. Pasadas las 24
horas se realiza el
análisis respectivo.
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 117
DIC2016
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• Muestra en caldo de
selenito ya inoculado
Se guarda en estufa
horas se realiza el
• MUESTRA DE
CATÉTER (Catéter de
vena central, catéter
umbilical y catéter
arterial)
Se coloca el catéter en
una placa y se inocula
la placa con el catéter a
través de movimiento
rotatorio en el agar, se
regresa catéter al tubo
de vidrio, se guardan
placas y tubo con
catéter en estufa
horas se realiza el
• SANGRE
La muestra que se
encuentra en el agar
sangre y MacConkey
se almacenan en estufa
horas se realiza el
• LÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 118
DIC2016
106/275

Se coloca una gota de
sedimento en una
lámina porta objetos y
se deja secar a
temperatura ambiente.
Luego se inoculan las
placas y se incuban en
la estufa de CO2 de 24
a 48 horas.
• SECRECIONES. Las
secreciones
específicas son
sometidas a
inoculación y posterior
almacenaje en estufa.
Para estas muestras se
pueden ocupar dos
tipos de estufas: CO2 o
Bacteriológica.
MICOLOGICA
Para estas muestras se

inoculan los medios de
cultivo y se guardan a
temperatura ambiente en
cajas de cartón.
Posteriormente se realiza
la lectura de los cultivos
micológicos.
Consiste en analizar los • Licenciado/a Documentos de referencia:
Analizar
resultados obtenidos al en Lineamientos internos del
11 resultados C
realizar una prueba en Laboratorio Servicio de Laboratorio
obtenidos
específico a la muestra. Clínico Clínico
Se decide que manejo
dar a la muestra en base
al resultado de la prueba
• Licenciado/a
realizada a la misma. Se
Tipo de en
H pueden dar las siguientes C
resultado Laboratorio
alternativas:
Clínico
• El resultado es
POSITIVO, se
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 119
DIC2016
105/275

continuara con la
actividad 13.
• El resultado es
NEGATIVO, se
continuara con la
actividad 16.
Consiste en definir si el
crecimiento bacteriano es • Licenciado/a Documentos de referencia:
Establecer el
de importancia clínica y si en Lineamientos internos del
12 seguimiento C
es necesario purificar la Laboratorio Servicio de Laboratorio
de la muestra
bacteria o resembrar la Clínico Clínico
muestra
Consiste en realizar la
identificación del tipo de
bacteria que existe en la
muestra analizada.
Para poder hacer la

identificación se hace uso
de equipo automatizado
Realizar o pruebas manuales. • Licenciado/a
identificación y Posteriormente se realiza en
13 P Servicio de Laboratorio
antibiograma antibiograma de la Laboratorio
Clínico, Manual de
de la bacteria bacteria que es la prueba Clínico
bioseguridad
microbiológica para
determinar la
susceptibilidad de una
bacteria a un grupo de
antibióticos.
En algunos casos no se
realiza antibiograma.
Consiste en analizar y
Analizar y validar los resultados, • Licenciado/a Documentos de referencia:
validar primero en el equipo en Lineamientos internos del
14 PC
resultados en automatizado y luego son Laboratorio Servicio de Laboratorio
el equipo revisados en el software Clínico Clínico
comercial del equipo.
Registrar Se debe registrar el • Licenciado/a
Boleta de trabajo
resultado en resultado obtenido en la en
15 C
boleta de boleta de trabajo que se Laboratorio
trabajo tiene para la muestra. Clínico Lineamientos internos del
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 120
DIC2016
106/275

Clínico
Para el caso de:
El resultado obtenido tras - Para examen de

la realización de una Baciloscopia se debe
prueba específica, debe registrar el resultado en el
ser ingresado en el Censo Diario y en
software SIRLAB para Formulario PCT4.
que esté a disposición de
Ingresar • Licenciado/a
los servicios médicos del - Otras pruebas se
resultado en en
16 Hospital Nacional de la C registrara el resultado en
software Laboratorio
Mujer. el Censo Diario.
SIRLAB Clínico
Si se hizo uso de equipo Formularios utilizados:
automatizado el Software SIRLAB, Censo
resultado es transferido Diario, Formulario PCT4.
desde el software
comercial del equipo. Documentos de referencia:
Clínico
Validar y Consiste en la validación • Licenciado/a Documentos de referencia:
autorizar y autorización de los en Lineamientos internos del
17 C
resultado en resultados en el software Laboratorio Servicio de Laboratorio
SIRLAB SIRLAB. Clínico Clínico
Esta decisión consiste en
decidir si es necesario
enviar muestra al
Laboratorio Nacional de
Referencia. Existen las
¿Se enviara al • Licenciado/a
Laboratorio en
I • SI es necesario enviar C
Nacional de Laboratorio
la muestra, continuar
Referencia? Clínico
en la actividad 19.
• NO es necesario enviar
la muestra, el proceso
finaliza en ese
momento.
Realizar Se debe realizar toda la Documentos de referencia:
• Licenciado/a
18 preparación y gestión para enviar las PC Lineamientos internos del
en
gestión para muestras al Laboratorio Servicio de Laboratorio
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 121
DIC2016
105/275

envió de Nacional de Referencia. Laboratorio Clínico, Manual de
muestra Este consiste en lo Clínico bioseguridad
siguiente:
• Gestionar el
transporte para llevar
las muestras al
de Referencia
• Realizar preparación
de las muestras que
serán enviadas, esto
consiste en:
• Rotular la
muestra con los
datos del usuario
y prueba que se
referirá
• Empacar la
muestra en triple
embalaje.
• Anotar en el Libro
de envíos las
muestras que
serán trasladadas
al Laboratorio
Nacional de
Referencia.
Enviar Consiste en enviar la Documentos de referencia:
• Licenciado/a
muestra al muestra al Laboratorio Lineamientos internos del
en
19 Laboratorio Nacional de Referencia T Servicio de Laboratorio
Laboratorio
Nacional de para que le realicen Clínico, Manual de
Referencia pruebas específicas. Clínico bioseguridad
Consiste en recibir los
Recibir y resultados de las pruebas • Licenciado/a Documentos de referencia:
registrar realizadas en el en Lineamientos internos del
20 C
resultados de Laboratorio Nacional de Laboratorio Servicio de Laboratorio
muestra Referencia. Clínico Clínico
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 122
DIC2016
106/275

Posteriormente se liberan
los resultados al servicio
correspondiente.
El proceso finaliza
cuando se ha realizado
- Fin una prueba específica a
la muestra y ya se tiene
un resultado.
FECHA:
02/07/2016

LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 123
DIC2016
105/275

PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS DE JEFA DE
PROCESO:
BACTERIOLOGIA LABORATORIO
CLINICO
Aplicar de manera apropiada y eficiente pruebas de CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
Bacteriología en el análisis de las muestras para obtener un IDENTIFICACIÓN DEL
resultado que sirva al médico tratante en la aplicación de un PROCESO:
manejo hacia el usuario LBT-1-04-0
10
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 124
DIC2016
106/275
Actividades
Recibir y cotejar
muestra con
Proceso de solicitud
en la realización de
realización de
A0 pruebas de bacteriología Ninguno
pruebas de Procesar muestra
a las muestras que son
bacteriología
recibidas.
Analizar, registrar y
autorizar resultados
Recepción de
Proceso de
Recibir y cotejar muestra y solicitud
Para la muestra se realización de
muestra con A1
verifica que la cantidad pruebas de
solicitud Validación de
sea la adecuada y en la bacteriología
muestra y solicitud
que se realiza a la
muestra. Este análisis Centrifugado de la
puede incluir lo muestra
siguiente: Proceso de
realización de Tinción de la
Procesar muestra A2
pruebas de muestra
bacteriología
muestra
Procesamiento de
• Tinción de la muestra
la muestra
muestra
análisis de los
las pruebas específicas Proceso de
Analizar, registrar y realizadas a la muestra. realización de
A3 Ninguno
autorizar resultados pruebas de
Posteriormente se bacteriología
deben registrar los
autorizarlos.
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 125
DIC2016
105/275
Actividades
Consiste en la recepción
Recibir y cotejar
Recepción de de la muestra y la
muestra y solicitud solicitud que llega al
solicitud
Consiste en la validación
Recibir y cotejar
Validación de que se debe realizar de
muestra y solicitud la muestra y de la
solicitud
solicitud.
Centrifugado de la la muestra para la que la
amerite.
tinción de la muestra.
Tinción de la Esta tinción se realiza
muestra después de haber
realizado un frotis de la
muestra.
procesamiento de la
muestra. En este se
Procesamiento de la
A23 realizaran pruebas Procesar muestra Ninguno
muestra
y se obtendrán
resultados.
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 126
DIC2016
106/275
Flecha
Datos para registro de Son todos aquellos datos que se generan al realizar el
producción proceso de realización de pruebas de bacteriología.
Equipo, instrumentos e El equipo utilizado para la ejecución de este proceso es el
insumos siguiente:

• Incubadora de CO2
• Incubadora bacteriológica
• Computadora con software comercial
• Microscopio
• Cámara de Flujo Laminar
• Mechero Bunsen
• Asas calibradas
• Asas bacteriológicas
• Asa en aguja
• Asas en L
• Bajalenguas
• Hisopos
• Mascarillas
• Guantes
• Mascarillas N95
• Pipetas Pasteur
• Fósforos
• Medios de cultivos
• Colorante de Gram
• Colorante de Ziehl Neelsen
• Jeringas
• Pipetas automáticas
Infraestructura La infraestructura que se ve involucrada es la siguiente:
• Área de Bacteriología del Servicio de Laboratorio

Clínico
Lic. en Laboratorio Es el profesional con capacidades para realizar
Clínico procedimientos y técnicas inherentes a las secciones de
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 127
DIC2016
105/275
Flecha
usuario o usuaria.
Lineamientos internos Son las directrices que debe seguir el personal del Servicio
de Laboratorio Clínico de Laboratorio Clínico para realizar su trabajo de manera
adecuada.
ambiente.

Manual de bio-seguridad
Manual de
Procedimientos para el
control de calidad de las
pruebas
inmunoserológicas para
ITS y VIH
Muestra Es la muestra que se utilizara para realizarle las pruebas
de bacteriología.
Muestra centrifugada Es la muestra a la cual se le realizo el procedimiento de
centrifugado.
Muestra con análisis Es la muestra a la cual se le realizó un análisis
microscópico microscópico.
Muestra recibida Es la muestra que se ha recibido y a la cual se le realizara
una prueba específica.
Muestra validada Es la muestra que ha sido verificada y aprobada para su
Registro Diario de Es el registro de la información que se genera en el
Actividades Servicio de Laboratorio Clínico.
Resultado de prueba Es el resultado obtenido después de realizar una prueba
Resultado de prueba en Es el resultado que se encuentra almacenado en el
SIRLAB software SIRLAB a disposición del servicio que lo solicite.
Software SIRLAB Es un programa informático en el cual se puede verificar
información de la usuaria del Servicio de Laboratorio
Clínico.
LBT-1-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 128
DIC2016
106/275
Flecha
Solicitud de examen Es el medio que contiene la información del usuario y del
examen que se debe realizar.
Solicitud de nueva Es la solicitud que se realiza para una nueva muestra. Esta
muestra solicitud se hace en base a inconsistencias en la muestra
o solicitud de examen.
V.00
Página:
129
DIC2016
129/275
A-0 PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS DE BACTERIOLOGIA

Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS DE BACTERIOLOGIA PROCESO
V.00
Página:
130
DIC2016
130/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-0 LBT-1-04-0
V.00
Página:
131
DIC2016
129/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A0 LBT-1-04-0
V.00
Página:
132
DIC2016
130/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-1 LBT-1-04-0
V.00
Página:
133
DIC2016
129/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Laboratorio
CON APOYO Gerardo Alexander Cea Henríquez RECOMENDADO
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-2 LBT-1-04-0
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 134
DIC2016
134/275
PROCESO DE ATENCION A
USUARIOS DE INFERTILIDAD
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 135
DIC2016
135/275

HOSPITAL LABORATO
NACIONAL Servicio RIO
FICHA TECNICA DE PROCESO
DE LA CLINICO
MUJER Fecha 02/07/2016
PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE ATENCIÓN A USUARIOS DE
JEFA DE LABORATORIO
PROCESO: INFERTILIDAD
CLINICO
PROPÓSITO: CÓDIGO DE
Determinar el grado de fertilidad masculina con calidad de precisión que IDENTIFICACIÓN DEL
permita al médico tratante establecer el seguimiento en la atención a la PROCESO:
pareja. LBT-1-05-0
INICIA CON Otorgar cita e indicaciones previas al examen
• Solicitar muestra (preparar área de trabajo, recibir usuarios, recibir muestras y
ALCANCE
INCLUYE dar indicaciones)

• Procesar muestra
FINALIZA
Entrega de resultados
CON
• Usuarios
ENTRADAS: • Solicitud
• Tarjeta de citas
• Unidad de Medicina Reproductiva
PROVEEDORES
• RIISS
• Usuarios con procedimiento realizado
• Muestra y solicitud para bacteriología
SALIDAS:
• Resultados en línea
• Datos para registro de producción
• Unidad de Medicina Reproductiva
CLIENTES:
• RIISS
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
• Registro diario de actividades de laboratorio
• Software SIRLAB
Anual
• Hoja de solicitud de exámenes
• Formularios de laboratorio de infertilidad
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
• Citas otorgadas
Resultado Fuente de
• Inseminaciones Nombre Forma de calculo
esperado datos
artificiales
realizadas Número de citas
• Exámenes de SIRLAB
de laboratorio de Sumatoria de citas programadas
espermograma Libro de
infertilidad en un mes
realizados Citas de
dadas al mes
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 136
DIC2016
134/275
• Muestras con Espermogra

solicitud de ma
espermocultivo Número de Registro
enviadas a inseminaciones diario de
bacteriología artificiales Sumatoria de inseminaciones actividades
realizadas al artificiales realizadas en el mes de
mes laboratorio
Número de Registro
muestras con diario de
Sumatoria de solicitudes de
solicitudes actividades
espermocultivo realizados en el
enviadas de de
mes
espermocultivo laboratorio
al mes
Registro
Número de diario de
espermogramas Sumatoria de espermogramas actividades
realizados al realizados en el mes de
mes laboratorio

• Manual de procedimientos del área de infertilidad
• Manual de Organización y funciones
• Manual de puestos de trabajo
• Otros
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 137
DIC2016
135/275

PROCESO DE ATENCION A USUARIOS DE INFERTILIDAD
Lic. En Laboratorio
Clínico y personal de
Recepcionista Licenciado(a) en Laboratorio Clínico Unidad de Medicina
Reproductiva
4
C 12 A
Preparar área
Inicio ¿Son Procesar
de trabajo
correctos? muestra
NO SI 17
1 Recibir y
5 Recibir
Recibir 13 Censar en verificar
usuarios con usuarios en 9
reactivos
Modificar registro de
solicitud orden de
solicitud actividades
llegada diarias
B
A 6 Dar
¿Están indicaciones 10 Rotular 14 Realizar
citados?
generales muestra y exam en
brindar macroscópico
SI 18 Analizar
NO orientación a
usuarios resultados y
2 Otorgar cita B definir
de infertilidad y ¿Se realizará 15 seguimiento
inseminación?
Realizar
dar D exam en
¿Es para
indicaciones espermocultivo NO microscópico
NO ?
SI F
SI
¿Es apto para
3 SI inseminación?
Brindar A E
¿Se hará
orientación e inseminación
indicaciones 11 Diluir muestra SI NO
arificial?
B y enviarla a
19
bacteriología NO Realizar
7
Solicitar inseminación
muestras a 16
Ingresar y
usuario autorizar
resultados en
SIRLAB
20 Censar en
8 Recibir registro de
muestra y actividades
cotejar datos diarias
de tarjeta de
citas y
solicitud Fin
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 138
DIC2016
134/275

• Formularios
El médico de infertilidad utilizados
elabora una solicitud de Hoja de solicitud de
exámenes la cual le entrega exámenes
-- Inicio a la usuaria para que solicite T • Médico tratante • Documentos de
programación de cita en el referencia
servicio de Laboratorio Expediente
Clínico clínico
Tarjeta de citas
• Formularios
Recibir al usuario o los utilizados
usuarios consiste en. Tarjeta de citas
Recibir a
• Saludar y presentarse con Hoja de
1 usuarios con C • Recepcionista
usuario(os) solicitud de
solicitud • Verificar motivo de atención exámenes
en laboratorio Clínico Software
SIRLAB
En caso de:
• Usuario con cita: Ir a
A ¿Están citados? actividad 3 C • Recepcionista
• Usuario sin cita: Ir a
actividad 2
• Normas de
operación
Programar cita de
infertilidad al menos
Programar citas: 15 días antes de
Lunes y miércoles 6:30 am cita médica.
• Formularios
Indicaciones: utilizados
Otorgar cita de • Deben presentarse el día de • Tarjeta de citas
2 infertilidad y dar su cita a las 6:30 a.m. CD • Recepcionista • Hoja de solicitud
indicaciones de exámenes
• Software SIRLAB
• Indicadores de
interés para el
proceso
Numero de citas
de laboratorio
de infertilidad al
mes
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 139
DIC2016
135/275

Indicaciones:
• El examen debe ser
realizado después de una
abstinencia sexual de 3 a 5
días.
• No tome ninguna clase de
medicamentos, ni bebidas
alcohólicas o drogas.
• Deben presentarse el día de
su cita a las 6:30 a.m.
Brindar
• El usuario debe traer toalla y
3 orientación e CP • Recepcionista
jabón de uso personal
indicaciones
• En caso de pacientes con
vasectomía debe tener al
menos 15 eyaculaciones
previo al espermograma
El incumplimiento de las
anteriores indicaciones,
puede resultar en una
muestra inadecuada, y por
consiguiente su resultado
será inexacto.
Consiste en:
• Limpiar el área de trabajo
técnico
• Licenciado(a)
Preparar área • Preparar insumos
4 requeridos C en Laboratorio
de trabajo
• Preparar formularios y Clínico
documentos a utilizar
• Entre otros.
Recibir a usuarios citados y
Recibir usuario • Licenciado(a)
ubicarlos en la sala de espera
5 en orden de C en Laboratorio
para toma de muestras
llegada Clínico
según orden de llegada
Indicaciones:
Dar • La muestra se obtiene por • Licenciado(a)
6 indicaciones medio de masturbación y se CP en Laboratorio
generales recoge en un frasco de boca Clínico
ancha limpio y estéril.
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 140
DIC2016
134/275

• Deben lavarse bien con
agua y jabón las manos y el
área genital antes de tomar
la muestra.
• No utilizar preservativos ni
lubricantes
• Indicadores de
En caso de que se realizará
• Licenciado(a) interés para el
¿Se realizará la usuaria una inseminación
B C en Laboratorio proceso
inseminación? artificial ir a actividad 17,
Clínico Numero de
caso contrario a actividad 8.
inseminaciones
artificiales al mes
Se otorga un frasco plástico o

de vidrio de boca ancha en el
cual el usuario depositará la
muestra
Solicitar • Licenciado(a)
Tiempo máximo para la toma
7 muestra a P en Laboratorio
de muestras: 20 minutos
usuario Clínico
El procedimiento se realizará
en área de toma de muestra
y se entregará en el área de
trabajo de infertilidad
Recibir la muestra y verificar • Formularios
Recibir muestra
que el nombre de la usuaria y • Licenciado(a)
y cotejar datos utilizados
8 el número de registro en la C en Laboratorio
con tarjeta de Tarjeta de citas
muestra coinciden con Clínico
citas y solicitud
tarjetas de citas
En caso de:
• Licenciado(a)
Ser correctos ir a actividad
C ¿Son correctos? C en Laboratorio
10, caso contrario ir a
Clínico
actividad 9
Modificar los datos de • Licenciado(a)
Modificar
9 nombre o registro en la CD en Laboratorio
solicitud
muestra o en la solicitud Clínico
• Formularios
Rotular la muestra e informar
Rotular muestra utilizados
a usuario sobre la entrega de • Licenciado(a)
y brindar SIRLAB
10 resultados. C en Laboratorio
orientación a Expediente
Estos resultados los verá el Clínico
usuarios Clínico
médico tratante de la Unidad
de Medicina Reproductiva en
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 141
DIC2016
135/275

el Expediente Clínico el día
de su cita
En caso de ser
espermocultivo ir a actividad
11, caso contrario a la
actividad 12.
• Formularios
Espermocultivo: Este utilizados
• Licenciado(a)
¿Es para examen permite detectar la
D C en Laboratorio Solicitud de
espermocultivo? presencia de infecciones por
Clínico exámenes
bacterias y hongos. Es bueno
tomar en cuenta que este
examen permite descartar
infecciones leves, así como
graves, entre ellas, la
gonorrea.
• Normas de
operación
La muestra
Consiste en realizar una debe
Diluir muestra y dilución de la muestra 1:2 con • Licenciado(a) entregarse con:
11 enviarla a solución salina y entregarla PT en Laboratorio Nombre de la
bacteriología junto a la solicitud en el área Clínico usuaria
de bacteriología. Número de
registro
Correlativo de
muestra
• Formularios
utilizados
Formularios de
laboratorio de
infertilidad
• Documentos de
Referencia:
Colocar frasco en baño de • Licenciado(a)
Procesar Lineamientos
12 maría (a 37 °C) y esperar 30 P en Laboratorio
muestra internos del
minutos para su licuefacción Clínico
Servicio de
Laboratorio Clínico,
Manual de
Bioseguridad,
Manual de
Procedimientos de
Infertilidad
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 142
DIC2016
134/275

• Formularios
utilizados
Registro diario
de actividades
de laboratorio
Formularios de
laboratorio de
Censar en
• Licenciado(a) infertilidad
registro de
13 Registrar producción diaria C en Laboratorio • Indicadores de
actividades
Clínico interés para el
diarias
proceso
Numero de
espermogramas
realizados al día
• Formularios
Realizar examen físico
utilizados
Realizar (volumen, viscosidad, • Licenciado(a)
Formularios de
14 examen licuefacción, PH, aspecto, P en Laboratorio
laboratorio de
macroscópico color, olor y los días de Clínico
infertilidad (VER
abstinencia)
ANEXO 6)
Realizar examen
microscópico para obtener lo
siguiente: • Formularios
• Movilidad utilizados
Realizar • Licenciado(a)
• Recuento de Formularios de
15 examen P en Laboratorio
espermatozoides laboratorio de
microscópico Clínico
• Aglutinación infertilidad
• Examen citológico
• Espermocitograma-
morfología
• Formularios
utilizados
Hoja de solicitud de
exámenes
En caso de realizarse
¿Se hará • Licenciado(a) • Indicadores de
inseminación artificial ir a
E inseminación C en Laboratorio interés para el
actividad 18, caso contrario ir
artificial? Clínico proceso
a actividad 16.
Numero de
inseminaciones
realizadas al mes
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 143
DIC2016
135/275

• Formularios
utilizados
Ingresar y Ingresar resultados de Formularios de
• Licenciado(a) •
autorizar exámenes en Software laboratorio de
16 PC en Laboratorio
resultados en SIRLAB y autorizarlos infertilidad
Clínico
SIRLAB mediante firma electrónica
• Software
SIRLAB
• Licenciado(a)
en Laboratorio
Recibir y verificar los
Recibir y Clínico
reactivos necesarios y
17 verificar C • Personal de la
solicitados para el
reactivos Unidad de
procedimiento a la usuaria
Medicina
Reproductiva
• Formularios
utilizados
• Formularios de
Analiza los resultados del laboratorio de
Analizar espermograma para • Personal de la
infertilidad
resultados y determinar si el esperma del Unidad de
18 CP • Indicadores de
definir usuario es apto o no para el Medicina
interés para el
seguimiento procedimiento de Reproductiva proceso
inseminación artificial
Numero de
inseminaciones no
realizadas al mes
• Personal de la
¿Es apto para Unidad de
F SI: ir a actividad 19 C
inseminación? Medicina
NO: ir a actividad 20
Reproductiva
Consiste en que el personal • Normas de
de infertilidad de laboratorio operación
clínico: • Licenciado(a) No requiere cita
• Coordina preparación de en Laboratorio previa, médico
equipo estéril para el Clínico tratante informa a
Realizar
19 procedimiento P • Personal de la personal de
inseminación
• Sacar los reactivos de la Unidad de infertilidad de
cadena de frío Medicina laboratorio clínico al
• Asistir al personal de la Reproductiva menos 24 horas
Unidad de medicina antes del
Reproductiva procedimiento
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 144
DIC2016
134/275

• Formularios
utilizados
Registro diario
Censar en de actividades
• Licenciado(a)
registro de de laboratorio
20 Registrar producción diaria C en Laboratorio
actividades Formularios de
Clínico
diarias laboratorio de
infertilidad
En caso de inseminación
artificial el proceso termina
hasta que finaliza la
asistencia al procedimiento
del mismo
En el caso de espermograma
termina cuando los
-- Fin resultados están en el
software SIRLAB para que
sea impreso.
En el caso de espermocultivo
termina el proceso de
infertilidad cuando la muestra
es diluida y enviada a
bacteriología
FECHA:
02/07/2016

LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 145
DIC2016
135/275
PROPIETARIO:
NOMBRE PROCESO DE ATENCION A USUARIAS DE JEFA DE
DEL
PROCESO: INFERTILIDAD LABORATORIO
CLINICO
CÓDIGO DE
Determinar el grado de fertilidad masculina con calidad de precisión
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: que permita al médico tratante establecer el seguimiento en la VIGENTE:
atención a la pareja. LBT-1-05-0
10
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 146
DIC2016
134/275
ACTIVIDADES
Nombre N° Definición Padres Hijos Notas
El espermograma es el examen
inicial en el estudio de la
fertilidad masculina. La
producción de espermatozoides
en el testículo y su presencia en
la eyaculación fluctúan de
acuerdo a factores, tales como:
días de abstinencia sexual, el
uso de algunos medicamentos,
fiebre alta, exposición a tóxicos • Otorgar cita
ambientales, entre otros. • Solicitar
Proceso de muestra
atención a Para hacerse el examen, el • Procesar
A0 hombre debe tomar una muestra Ninguno
usuarios de muestra
infertilidad de semen por masturbación en • Realizar
un recipiente adecuado inseminación
Consiste en las siguientes artificial
etapas:
• Otorgar cita
• Solicitar muestra
• Realizar inseminación artificial
(si es inseminación artificial
únicamente)
Programar citas:
Lunes y miércoles 6:30 am Proceso de
atención a
Otorgar cita A1 Indicaciones: Ninguno
usuarios de
• Deben presentarse el día de su infertilidad
cita a las 6:30 a.m.
Proceso de • Preparar área

Se otorga un frasco plástico o de
atención a de trabajo
Solicitar muestra A2 vidrio de boca ancha en el cual el
usuarios de • Recibir
usuario tomara la muestra
infertilidad usuarios y dar
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 147
DIC2016
135/275
ACTIVIDADES
Tiempo máximo para la toma de indicaciones
muestras: 20 minutos • Recibir
La muestra el usuario la tomará muestra y dar
en el área de toma de muestras indicaciones
y la entregará en el área de
trabajo de infertilidad
Consiste en:
• Limpiar el área de trabajo
técnico
Preparar área de Solicitar Ninguno
A21 • Preparar insumos requeridos
trabajo muestra
• Preparar formularios y
documentos a utilizar
• Entre otros.
Indicaciones:
• La muestra se obtiene por
medio de masturbación y se
recoge en un frasco limpio y
Recibir usuarios estéril. Solicitar Ninguno
y dar A22 • Deben lavarse bien con agua y
muestra
indicaciones jabón las manos y el pene antes
de tomar la muestra.
• No utilizar preservativos ni
lubricantes
Recibir la muestra y verificar que
Recibir muestra el nombre de la usuaria y el Solicitar Ninguno
y dar A23 número de registro en la muestra
muestra
indicaciones coinciden con tarjetas de citas
• Realizar
Consiste en: procesamiento
de muestra
Proceso de
• Realizar examen
a Realizar
•
Procesar atención
A3 macroscópico examen
muestra usuarios de
• Realizar examen microscópico microscópico
infertilidad
• Realizar examen microscópico • Realizar
examen
microscópico
Realizar Colocar frasco en baño de maría
Procesar
procesamiento A31 (a 37 °C) y esperar 30 minutos Ninguno
para su licuefacción muestra
de muestra
Realizar
Realizar examen físico Procesar Ninguno
examen A32
(volumen, viscosidad, muestra
macroscópico
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 148
DIC2016
134/275
ACTIVIDADES
licuefacción, PH, aspecto, color,
olor y los días de abstinencia)
Realizar examen microscópico
para obtener lo siguiente:
Realizar • Movilidad Procesar Ninguno
examen A33
• Recuento de espermatozoides muestra
microscópico
• Aglutinación
• Examen citológico
• Espermocitograma- morfología
Consiste en que el personal de
infertilidad de laboratorio clínico:
• Coordina preparación de
equipo estéril para el Proceso de
Realizar procedimiento atención a Ninguno
inseminación A4 • Sacar los reactivos de la usuarios de
artificial cadena de frío infertilidad
• Asistir al personal de la
Unidad de medicina
Reproductiva
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 149
DIC2016
135/275
Flecha
Datos para Registro de actividades realizadas por el personal de infertilidad de
registro de Laboratorio clínico al día.
producción
Equipo e • Área de trabajo: Mesa de trabajo, computadora con SIRLAB,
insumos microscopio, insumos de oficina, formularios y otra papelería, etc.
• Área de inseminación artificial: Mesa de trabajo, cama ginecológica
• Área de toma de muestras: frasco para toma de muestras, revistas,

cama, mesa, lavamanos, jabón y toalla
Formularios y • Registro diario de actividades de laboratorio

registros • Software SIRLAB
• Formularios de laboratorio de infertilidad
Infraestructura Servicio de Laboratorio Clínico

Área de infertilidad
Lineamientos • Lineamientos técnicos de seguridad y salud ocupacional
del HNM y del
MINSAL • Lineamientos técnicos sobre bioseguridad del MINSAL
• Guía de seguridad de Bioseguridad para los laboratorios clínicos del

MINSAL
• Manual de Procedimientos de Infertilidad de Laboratorio Clínico del
HNM
Muestra Muestra de semen del usuario

Muestra Muestra que cumple con las características necesarias para realizar el
procesada procedimiento
Muestra y Muestra procesada (diluida) para enviarla a área de bacteriología en el
solicitud para cual se realizará el espermocultivo
bacteriología
LBT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 150
DIC2016
134/275
Flecha
Normas de • Lineamientos técnicos de seguridad y salud ocupacional
bioseguridad
• Lineamientos técnicos sobre bioseguridad del MINSAL
• Guía de Bioseguridad para los laboratorios clínicos del MINSAL
Personal de Profesional en Laboratorio Clínico asignado a realización de estudios de

infertilidad en infertilidad en laboratorio clínico
Lab. Clínico
Personal de la Personal de la División Medica de la Unidad de medicina Reproductiva
Unidad de (encargada de realización de inseminación artificial y cliente/proveedor)
Medicina de los demás estudios de infertilidad
Reproductiva
Resultados de Resultado del examen en formulario físico
espermograma
Resultados Resultado obtenido de analizar la muestra de esperma en el
macroscópicos microscopio.
Resultados en Resultado en software SIRLAB
línea
Solicitud y tarjeta Solicitud de Exámenes
de citas
Tarjeta de citas
Usuarios Pacientes (pareja a la cual se realizarán procedimientos de infertilidad)
V.00
Página:
151
DIC2016
151/275
A-0 PROCESO DE ATENCION A USUARIOS DE INFERTILIDAD

Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE ATENCION A USUARIOS DE INFERTILIDAD PROCESO
V.00
Página:
152
DIC2016
152/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-0 LBT-1-05-0
V.00
Página:
153
DIC2016
151/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A0 LBT-1-05-0
V.00
Página:
154
DIC2016
152/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
SOLICITAR MUESTRA PROCESO
A-2 LBT-1-05-0
V.00
Página:
155
DIC2016
151/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-3 LBT-1-05-0
LBT-1-06-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 156
DIC2016
156/275
EXAMENES DE COPROLOGIA Y
URIANALISIS
LBT-1-06-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 157
DIC2016
157/275

HOSPITAL LABORATORIO
Servicio
NACIONAL CLINICO
DE LA
Fecha 02/07/2016
MUJER
NOMBRE PROPIETARIO:
PROCESO DE REALIZACION DE EXAMENES DE
DEL JEFE DE LABORATORIO
COPROLOGIA Y URIANALISIS
PROCESO: CLINICO
Determinar la alteración y presencia de componentes normales o IDENTIFICACIÓN DEL
anormales en la orina o heces para que el médico tratante decida el PROCESO:
manejo de la usuaria LBT-1-06-0
INICIA CON Recibir y verificar muestra y solicitud
ALCANCE
INCLUYE
• Analizar muestra
FINALIZA
Validar resultados
CON
• Muestra
ENTRADAS:
• Solicitud de exámenes
• Servicios de hospitalización
PROVEEDORES: • Unidad de Emergencias
• Consulta Externa
• Resultado de exámenes en línea
SALIDAS:
• Servicios de hospitalización
CLIENTES: • Unidad de Emergencias
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
Anual • Registro diario de actividades de laboratorio
• Software SIRLAB
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
• Solicitudes Nombre Forma de calculo
esperado datos
recibidas
Número de Sumatoria de exámenes
• SIRLAB
exámenes coprología realizados al mes
LBT-1-06-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 158
DIC2016
156/275
• Número de realizados de Registro diario

exámenes coprología al mes de actividades
realizados de laboratorio
Número de • SIRLAB
exámenes Sumatoria de exámenes Registro diario
realizados de urianálisis realizados al mes de actividades
urianálisis al mes de laboratorio
• Manual de procedimientos del área de coprología
• Manual de procedimientos del área de urianálisis
• Guía rápida para el uso de microscopio
• Documentación técnica del área
• Entre otros.
LBT-1-06-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 159
DIC2016
157/275
PROCESO DE REALIZACION DE EXAMENES DE COPROLOGIA Y URIANALISIS
Licenciado(a) en Laboratorio Clínico
5
Inicio Procesar la
muestra
1 6
Recibir Realizar
solicitud y montaje y
muestra análisis de la
muestra
2
Cotejar datos
de Solicitud 7
Anotar en
con muestra Registro Diario
de Laboratorio
A
Coinciden 8 Ingresar y
validar
SI resultados en
NO Software
SIRLAB
3 Descartar
muestra o
solicitar
correcciones
Fin
4
Realizar mapa
de trabajo
LBT-1-06-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 160
DIC2016
156/275

La recepcionista recibe la Observaciones
solicitud y muestra, Esta función
registrándola y también la realiza el
-- Inicio T • Recepcionista
distribuyendo la solicitud licenciado(a) en
con la muestra en el área Laboratorio Clínico
correspondiente.
Formularios
utilizados
• Licenciado (a)
exámenes
Recibir solicitud y Recibir la muestra de
1 C en Laboratorio
muestra heces y/o orina Indicadores de
Clínico
interés para el
proceso
Solicitudes
recibidas
Verificar que los datos de
Cotejar datos de • Licenciado(a)
la solicitud de exámenes
2 solicitud con C en Laboratorio
corresponda a la viñeta en
muestra Clínico
el frasco de la muestra
En caso de:
• Licenciado(a)
A ¿Coinciden? SI: Ir a actividad 4 C en Laboratorio
Clínico
NO: Ir a actividad 3
En caso que
1. Los datos la muestra

solicitud son
incorrectos: Se notifica
Descartar al personal del servicio
• Licenciado(a)
muestra o de procedencia la
3 CD en Laboratorio
solicitar corrección de datos de
Clínico
correcciones la solicitud de
exámenes.
2. Los datos de la
solicitud son correctos
descartara y se
LBT-1-06-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 161
DIC2016
157/275

solicitará una nueva
muestra.
En el caso de solicitudes
• Licenciado(a)
Realizar mapa de de Consulta Externa hacer
4 C en Laboratorio
trabajo el mapa de trabajo de las Clínico
muestras
Documentos de
Referencia:
Lineamientos
• Realizar examen físico de internos del
las muestras
Servicio de
• Realizar el examen • Licenciado(a) Laboratorio Clínico,
5 Procesar muestra químico de la muestra ya P en Laboratorio
sea manual o Clínico Manual de
automatizado bioseguridad,
• Centrifugar la muestra Manual de

Procedimientos del
Área de Urianálisis
y Coprología
Realizar el montaje de la
Realizar montaje
muestra y analizar • Licenciado(a)
y análisis
6 microscópicamente para la P en Laboratorio
microscópico de
obtención de los Clínico
la muestra
resultados.
Formularios
utilizados
Registro diario de
actividades de
Registrar cada uno de los laboratorio
Registrar en • Licenciado (a)
exámenes realizados en el
7 censo diario de C en Laboratorio
Registro diario de Indicadores de
producción Clínico
actividades de laboratorio interés para el
proceso
Numero de
exámenes
realizados
Ingresar y validar • Licenciado (a)
8 resultados en Introducir resultados P en Laboratorio
Software SIRLAB obtenidos en Software Clínico
LBT-1-06-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 162
DIC2016
156/275

SIRLAB y autorizarlos con
firma electrónica.
El médico tratante podrá
ver en línea e imprimir los
-- Fin resultados en cualquier CT • Médico tratante
servicio del Hospital
Nacional de la Mujer.
FECHA:
02/07/2016

LBT-1-06-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 163
DIC2016
157/275

PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE REALIZACION DE EXAMENES DE COPROLOGIA JEFA DE
PROCESO: Y URIANALISIS LABORATORIO
CLINICO
CÓDIGO DE
Determinar la alteración y presencia de componentes normales o IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: anormales en la orina o heces para que el médico tratante decida VIGNTE:
el manejo de la usuaria LBT-1-06-0
10
LBT-1-06-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 164
DIC2016
156/275
ACTIVIDADES
Consiste en la realización de
los siguientes exámenes de
heces y orina:
• Examen general de heces
• Examen general de orina

• Recibir y verificar
• Sangre oculta en heces muestra y
Proceso de
solicitud
realización de • Células naranja
• Procesar
exámenes de A0 Ninguno
• Cristalización en helechos muestra
coprología y
• Analizar muestra
urianálisis • Coloración azul de
• Validar
metileno (PAM) resultados
• Coloración para coccidios
intestinales
• Búsqueda de
espermatozoides
Recibir la muestra de heces

y/o orina
Proceso de
Recibir y verificar Verificar que los datos de la realización de
muestra y A1 solicitud de exámenes exámenes de Ninguno
solicitud correspondan a la viñeta en coprología y
el frasco de la muestra urianálisis
• Realizar examen físico de

las muestras
Proceso de
realización de
• Realizar el examen químico
Procesar muestra A2 Ninguno
de la muestra ya sea exámenes de
manual o automatizado coprología y
urianálisis
• Centrifugar la muestra
Se analiza Proceso de
Analizar muestra A3 microscópicamente la realización Ninguno
de
LBT-1-06-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 165
DIC2016
157/275
ACTIVIDADES
muestra para obtención de exámenes de
resultados. coprología y
urianálisis
Registrar cada uno de los
Registro diario de Proceso de
actividades de laboratorio realización de
Validar Ninguno
A4 exámenes de
resultados Introducir resultados
coprología y
obtenidos en Software
urianálisis
SIRLAB y autorizarlos con
firma electrónica
LBT-1-06-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 166
DIC2016
156/275
Flecha
Datos para Registro de actividades realizadas por el personal de
registro de Coprología y Urianálisis de Laboratorio clínico al día.
producción
Equipo e EQUIPO E INSUMOS
insumos
• Microscopio
• Racks
• Cestas metálicas
• Aplicadores de madera
• Laminas porta objeto
• Laminillas
• Reactivos
• Computadora
• Equipo lector de reactivos de orina
• Monitos
• Guantes
• Mascarillas
• Regulador de voltaje
• Bandeja transportadora
• Insumos de oficina (tijera, sacabocados, engrapadora,
grapas, tirro, almohadilla, sellos, frasco lavador)
• Cámara de extracción de olores
• Entre otros.
libros de registro • Software SIRLAB
Infraestructura Área de coprología y urianálisis del Servicio de Laboratorio
Clínico
internos y del
• Guía de Bioseguridad para los laboratorios clínicos del

MINSAL
• Manual de Procedimientos de Coprología y Urianálisis de
Laboratorio Clínico del Hospital Nacional de la Mujer
“Dra. María Isabel Rodríguez”
LBT-1-06-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 167
DIC2016
157/275
Flecha
Muestra Muestra de heces u orina del usuario

Normas de Medidas de bioseguridad del área de coprología y
bioseguridad urianálisis:
• Uso de gabacha: Utilizar para el trabajo técnico de
laboratorio, la gabacha cerrada y limpia, manga larga
y que cubra hasta la rodilla y de ser posible con puño
comprimido
• Uso de mascarilla: Cuando se manipulan muestras,
cuando se tomen muestras a usuarias o cuando así lo
requiera
• Guantes
• Otras (uñas recortadas, zapatos cerrados
Personal del Profesional en Laboratorio Clínico asignado a realización
área de de estudios de coprología y urianálisis en laboratorio
coprología y clínico
urianálisis
Resultado en Resultado en software SIRLAB
equipo
Resultados de Resultado en software SIRLAB
exámenes en
línea
V.00
Página:
168
DIC2016
168/275
A-0 PROCESO DE REALIZACION DE EXAMENES DE COPROLOGIA Y URIANALISIS

Elaborado: Próxima
06/01/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE REALIZACION DE EXAMENES DE COPROLOGIA Y PROCESO
Diagrama de Árbol de Nodos URIANALISIS LBT-1-06-0
V.00
Página:
169/275
DIC2016
Elaborado: Próxima
06/01/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-0 URIANALISIS LBT-1-06-0
V.00
Página:
170
DIC2016
170/275
Elaborado: Próxima
06/01/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A0 URIANALISIS LBT-1-06-0
PROCESO DE ESTUDIOS DE
HEMATOLOGIA
LBT-1-07-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 172
DIC2016
172/275

Servicio
NACIONAL CLINICO
DE LA
Fecha 02/07/2016
MUJER
NOMBRE PROPIETARIO:
DEL PROCESO DE ESTUDIOS DE HEMATOLOGIA JEFE DE LABORATORIO
PROCESO: CLINICO
Estudiar las células de la sangre y sus precursores, así como los IDENTIFICACIÓN DEL
trastornos estructurales y bioquímicos de estos elementos, que pueden PROCESO:
conducir a una enfermedad permitiendo al médico tratante definir un LBT-1-07-0
seguimiento adecuado para la usuaria.
INICIA CON Recibir muestra y solicitud
ALCANCE
INCLUYE
• Realizar análisis microscópico
FINALIZA
Introducir y actualizar resultados
CON
• Muestra
ENTRADAS:
• Servicios de Hospitalización
• Resultados en línea
SALIDAS:
CLIENTES: • Unidad de Emergencias
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
Anual • Registro diario de actividades de laboratorio
• Software SIRLAB
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
• Solicitudes Resultado Fuente de
recibidas esperado datos
LBT-1-07-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 173
DIC2016
173/275
• Número de Número de
• SIRLAB
exámenes exámenes
Sumatoria de exámenes • Registro diario
realizados realizados de
Hematología realizados al mes de actividades
Hematología al
de laboratorio
mes
• Lineamientos internos del Hospital Nacional de la Mujer “Dra. María Isabel Rodríguez” y externos del
MINSAL
• Manual de procedimientos del área de Hematología
• Guía rápida para el uso de microscopio
• Documentación técnica del área
• Entre otros.
LBT-1-07-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 174
DIC2016
172/275

PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS DE HEMATOLOGIA
Licenciado(a) en Laboratorio Clínico
Inicio A
1
6 Procesar
Recibir muestras y
solicitud y analizar
muestra resultados
2 C
Verificar
¿Se hará
muestra con
frotis?
solicitud
B
SI
A NO
¿Son
correctos? 7
Realizar frotis
SI y tinción
NO
3 Descartar
muestra o
solicitar 8 Realizar
análisis
correcciones
microscópico
4
Realizar mapa
de trabajo 9 Introducir y
para Consulta autorizar
Externa resultados en
Software De
casa comercial
5 Preparar
equipos e
insumos
10 Verificar
resultados en
SIRLAB
B
Tipo de
examen:
* Hemograma
* Prueba de anoxia Fin
*Células L.E. A
* Frotis de sangre periférica
* Concentrado de Strout
* Gota gruesa
* Histoplasma
* Reticulocitos
B
*Plaquetas manuales
* Velocidad de eritrosedimentación
*Tinción de láminas de médula ósea
LBT-1-07-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 175
DIC2016
173/275

La recepcionista recibe la
solicitud y muestra,
registrándola y
-- Inicio distribuyendo la solicitud T • Recepcionista
con la muestra en el área
correspondiente (en este
caso Hematología)
Formularios
utilizados
Recibir la muestra • Licenciado (a) exámenes
Recibir solicitud y
1 sanguínea con la solicitud C en Laboratorio Indicadores de
muestra
de exámenes Clínico interés para el
proceso
Solicitudes
recibidas
• Licenciado(a)
Verificar muestrala solicitud de exámenes
2 C en Laboratorio
con solicitud corresponda a la viñeta en
Clínico
Si coinciden los datos del
• Licenciado(a)
paso 2 ir a actividad 4,
A ¿Son correctos? C en Laboratorio
caso contrario ir a
Clínico
actividad 3
En caso que
3. Los datos la muestra
solicitud son
incorrectos: Se notifica
al personal del servicio
Descartar de procedencia la
• Licenciado(a)
muestra o corrección de datos de
3 CD en Laboratorio
solicitar la solicitud de
Clínico
correcciones exámenes.
4. Los datos de la
solicitud son correctos
descartara y se
muestra.
LBT-1-07-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 176
DIC2016
172/275

En el caso de solicitudes
• Licenciado(a)
Realizar mapa de de Consulta Externa hacer
4 C en Laboratorio
trabajo el mapa de trabajo de las
Clínico
muestras
Preparar el área de trabajo
• Licenciado(a)
Preparar equipos con los insumos y ajuste
5 C en Laboratorio
e insumos de equipo necesario para
Clínico
realización de exámenes
Ir a actividad 6 en caso de
realización de los
siguientes exámenes:
Hemograma
Prueba de anoxia
Células L.E.
Frotis con sangre
periférica
Concentrado de
Strout
• Licenciado(a)
B Tipo de examen Ir a actividad 7 en caso de C en Laboratorio
realización de los Clínico
siguientes exámenes:
Gota gruesa
Histoplasma
Reticulocitos
Plaquetas
manuales
Velocidad de
eritrosedimentación
Tinción de láminas
de médula ósea
Según el examen el
procedimiento de esta Documentos de
Procesar actividad varía. referencia
• Licenciado (a)
muestras y Es por ello que para esta Manual de
6 P en Laboratorio
analizar actividad referirse al procedimientos del
Clínico
resultados manual de procedimientos área de
específico del área de Hematología
hematología.
En caso de requerimiento
• Licenciado(a)
de realización de tinción y
C ¿Se hará frotis? C en Laboratorio
frotis de la muestra ir a
Clínico
actividad 7, caso contario ir
a actividad 9
LBT-1-07-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 177
DIC2016
173/275

tinción de la muestra y el
• Licenciado (a)
Realizar frotis y frotis de la misma en una
7 P en Laboratorio
tinción lámina portaobjeto para su
Clínico
posterior análisis
microscópico
Se analiza
• Licenciado (a)
Realizar análisis microscópicamente la
8 P en Laboratorio
microscópico muestra para obtención de
Clínico
resultados.
Introducir y Introducir resultados
autorizar obtenidos en Software de • Licenciado (a)
9 resultados en casa comercial y P en Laboratorio
Software de casa autorizarlos con firma Clínico
comercial electrónica
Formularios
utilizados
Validar que el traslado de
Registro diario de
datos del Software de casa
actividades de
comercial al Software
Verificar • Licenciado (a) laboratorio
SIRLAB sea correcto.
10 resultados en C en Laboratorio Indicadores de
Registrar cada uno de los
SIRLAB Clínico interés para el
proceso
Registro diario de
Número de
actividades de laboratorio
exámenes
realizados
El médico tratante puede
ver los resultados en
-- Fin CT • Médico tratante
cualquier servicio del
Hospital
FECHA:
02/07/2016

LBT-1-07-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 178
DIC2016
172/275
PROPIETARIO:
NOMBRE
JEFA DE
DEL PROCESO DE ESTUDIOS DE HEMATOLOGIA
LABORATORIO
PROCESO:
CLINICO
Estudiar las células de la sangre y sus precursores, así como los CÓDIGO DE
trastornos estructurales y bioquímicos de estos elementos, que IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: VIGENTE:
pueden conducir a una enfermedad permitiendo al médico tratante
definir un seguimiento adecuado para la usuaria. LBT-1-07-0
10
LBT-1-07-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 179
DIC2016
173/275
ACTIVIDADES
Una Hematología es un estudio de

laboratorio en el cual se reportan los
valores correspondientes a la cantidad y
distribución porcentual de las distintas
• Recibir
células de la sangre, el valor de
muestra y
hemoglobina y los llamados índices
solicitud
hematimétricos.
• Procesar
Proceso de
El estudio de hematología se realiza al muestra
realización de
A0 analizar una muestra de sangre que debe Ninguno • Realizar
estudios de
ser tomada en un tubo que contenga un análisis
hematología
anticoagulante, sustancia que impedirá la microscópico
coagulación de la sangre con el fin de que • Introducir y
puedan ser evaluadas las distintas autorizar
células que la conforman. Por lo general resultados
se utiliza un tubo al vacío con tapa que

contiene en su interior EDTA como
anticoagulante.
Recibir la muestra sanguínea con la

solicitud de exámenes
Proceso de
Verificar que los datos de la solicitud de realización
Recibir muestra y
A1 exámenes corresponda a la viñeta en el de estudios Ninguno
solicitud
frasco de la muestra de
hematología
En caso que los datos de la solicitud de
exámenes no corresponden a la muestra,
LBT-1-07-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 180
DIC2016
172/275
ACTIVIDADES
dicha muestra se descarta y se solicita

una nueva.
En el caso de solicitudes de Consulta

Externa hacer el mapa de trabajo de las
muestras
Según el examen el procedimiento de

esta actividad varía.
Proceso de
Es por ello que para esta actividad realización
Procesar
A2 referirse al manual de procedimientos de estudios Ninguno
muestra específico del área de hematología. de
En casos de ser requerido realizar tinción hematología

y frotis
Proceso de
Realizar análisis Se analiza microscópicamente la muestra realización

A3 para obtención de resultados. de estudios Ninguno
microscópico
de
hematología
Introducir resultados obtenidos en
Software de casa comercial y autorizarlos Proceso de
Introducir y con firma electrónica realización
autorizar A4 de estudios Ninguno
Validar que el traslado de datos del
resultados de
Software de la casa comercial al Software
hematología
SIRLAB sea correcto.
LBT-1-07-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 181
DIC2016
173/275
ACTIVIDADES
Registrar cada uno de los exámenes

realizados en el Registro diario de
actividades de laboratorio
LBT-1-07-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 182
DIC2016
172/275
Flecha
Datos para Registro de actividades realizadas por el personal de Hematología
registro de de Laboratorio Clínico al día.
producción
Equipo e • Escritorio
insumos
• Microscopio
• Regulador de voltaje
• Microcentrifuga
• Rotador de células
• Baño de María
• Impresora
• Lavabo
• Contador de células
• Mesa de trabajo
• Calculadora
• Micropipeta
• Teléfono
• Entre otros

libros de • Software SIRLAB
registros • Hoja de solicitud de exámenes
Infraestructura Servicio de Laboratorio Clínico
Área de Hematología
internos del
HNM y del • Lineamientos técnicos sobre bioseguridad del MINSAL
MINSAL • Guía de seguridad de Bioseguridad para los laboratorios clínicos
del MINSAL
LBT-1-07-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 183
DIC2016
173/275
Flecha
• Manual de Procedimientos de Hematología de Laboratorio Clínico
del HNM
Normas de • Lineamientos técnicos de seguridad y salud ocupacional

bioseguridad
• Guía de seguridad de Bioseguridad para los laboratorios clínicos

del MINSAL
Personal de área Profesional en Laboratorio Clínico asignado a realización de

de hematología estudios de Hematología en laboratorio clínico
V.00
Página:
184
DIC2016
184/275
A-0 PROCESO DE ESTUDIOS DE HEMATOLOGIA

Elaborado: Próxima
06/01/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE ESTUDIOS DE HEMATOLOGIA PROCESO
V.00
Página:
185/275
DIC2016
Elaborado: Próxima
06/01/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-0 LBT-1-07-0
V.00
Página:
186
DIC2016
186/275
Elaborado: Próxima
06/01/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A0 LBT-1-07-0
PROCESO DE PRUEBAS
ESPECIALES Y VIH
LBT-1-08-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 188/275
DIC2016

Servicio
NACIONAL CLINICO
DE LA
Fecha 02/07/2016
MUJER
NOMBRE PROPIETARIO:
PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS
DEL JEFA DE LABORATORIO
ESPECIALES Y VIH
PROCESO: CLINICO
CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
IDENTIFICACIÓN DEL
Realizar prueba de confirmación de VIH y pruebas especiales para
PROCESO:
contribuir al diagnóstico y seguimiento de la usuaria
LBT-1-08-0
INICIA CON Recibir y validar solicitud de muestra
ALCANCE
INCLUYE Procesar muestra

FINALIZA
Elaborar informe y entregar resultados
CON
• Muestra
ENTRADAS:
• Resultados de exámenes
SALIDAS:
• Laboratorio Nacional de Referencia
CLIENTES:
• Unidad de Emergencias
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
• Libro de VIH
• Libreta para envío y recepción de muestras a
confirmación, seguimiento y otros
• Registro diario de actividades de Laboratorio
• Mapa o protocolo de trabajo de pruebas de VIH, Sífilis,
Anual Hepatitis B y C
• Formulario para Solicitud y Confirmación de VIH
(FVIH-01)
• Formulario para Solicitud y confirmación de VIH (FVIH
01-B)
• Formulario para solicitud de carga viral, CD4, ADN
Proviral y Genotipaje
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
LBT-1-08-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 189
DIC2016
189/275
Resultado Fuente de
esperado datos
Solicitudes
SIRLAB
recibidas en
Sumatoria de registro diario Registro Diario
laboratorio clínico
de actividades de Laboratorio
al mes
Clínico
Reportes de SIRLAB
• resultados Sumatoria de registro diario Registro Diario
entregados al de actividades de Laboratorio
mes Clínico
Libreta para
envío y
Solicitudes recepción de
Sumatoria de registro de
enviadas al LNR muestras a
envío de muestras
al mes confirmación,
seguimiento y
otros
• Lineamientos técnicos de seguridad y salud ocupacional
• Manual de Procedimientos de Bioseguridad para los laboratorios clínicos del MINSAL
• Manual de Procedimientos de Pruebas especiales y VIH de Laboratorio Clínico del HNM
• Manual de toma, manejo y envío de muestras de laboratorio
• Manual de procedimientos para el control de calidad de las pruebas inmunoserológicas para ITS y VIH
• Ley y reglamento de prevención y control de la infección provocada por el VIH
• Guía clínica para la atención integral en salud de las personas con VIH
• Entre otros
V.00
Página:
190/275
DIC2016

PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS ESPECIALES Y VIH
Inicio A B C
D
1 5 9 13
Recibir Elegir la
Preparar Hacer triple D
solicitud y muestra
muestra em balaje TIPO DE
muestra positiva
USUARIO
RN madre VIH+
2 6 10 14 Preparar
Verificar Enviar
Centrifugar diluyente
requerimientos solicitud y
muestra (suero o B
de solicitud y muestra al Otros
muestra LNR plasm a
negativo)
A 7 Analizar y 11 Recibir
¿Son validar resultados y 15
correctos? resultados en realizar Encontrar la
software informe de dilución ideal
NO LABSOL entrega de
SI 22
resultados Realizar
3 Descartar ELISA de 3ª o
muestra o 16 Analizar e 4ª generación
8
solicitar Verificar y interpretar (confirmación)
12
correcciones autorizar Enviar resultados
resultados en resultados a
SIRLAB Consulta
Densidad
Externa de
4 Óptica fuera
Preparar Infectología C
equipo e de rango
Tipo de
insum os resultado: E
Tipo de
17 resultado No reactivo o
B Realizar
Dos o más indeterminado
TIPO DE diluciones
densidades
PRUEBA: intermedias
ópticas 24
Realizar
Pruebas
ELISA de 3ª o
Especiales
A 18 4ª generación
de separación de
Calcular el (confirmación)
plasm a y suero Densidad
volum en de la
óptica en Positivo
muestra y del
Carga viral y CD4 B el rango diluyente F
Tipo de
Negativo Reactivo o
resultado
indeterminado
Preparación del CQI
C 19 Preparar el
Para VIH 25 Enviar
CQI
muestra y
solicitud a
Prueba de VIH LNR
D 20 Elaborar
(confirmatoria) Validar y 23 informe y
autorizar el
entregar 26 Recibir y
CQI
resultados entregar
resultados
21 Realizar
registro de
actividades 27
Registrar en
diarias libro de VIH
Fin
LBT-1-08-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 191
DIC2016
191/275

La recepcionista recibe la
solicitud y muestra,
registrándola y
distribuyendo la solicitud
-- Inicio T • Recepcionista
con la muestra en el área
correspondiente (en este
caso Pruebas especiales
y VIH)
Recibir la muestra • Licenciado (a)
Recibir solicitud y
1 sanguínea con la C en Laboratorio
muestra
solicitud de exámenes Clínico
la solicitud de exámenes
correspondan a la viñeta
en el frasco de la muestra
Verificar Datos a verificar son:
• Licenciado (a)
requerimientos • Nombre de la usuaria
2 C en Laboratorio
de solicitud y • Número de registro
Clínico
muestra • Edad
• Servicio de procedencia
• Firma y sello del médico
solicitante
• Exámenes a realizar
Si coinciden los datos del
• Licenciado (a)
paso 2 ir a actividad 4,
A ¿Son correctos? C en Laboratorio
caso contrario ir a Clínico
actividad 3
En caso que
- Los datos la muestra
solicitud son incorrectos:
Se notifica al personal del
Descartar servicio de procedencia
• Licenciado (a)
muestra o la corrección de datos de
3 C en Laboratorio
solicitar la solicitud de exámenes.
Clínico
correcciones
- Los datos de la solicitud
muestra no: Se
descartara y se solicitara
una nueva muestra.
LBT-1-08-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 192
DIC2016
192/275

Preparar el área de
trabajo con los insumos y • Licenciado(a)
Preparar equipos
4 ajuste de equipo C en Laboratorio
e insumos
necesario para Clínico
realización de exámenes
En caso de:
• Pruebas especiales de
separación de plasma
y suero ir a actividad 5
• Carga viral y CD4 ir a
• Licenciado(a)
actividad 9
B Tipo de prueba C en Laboratorio
• Preparación de CQI Clínico
para VIH ir a actividad
13
• Prueba de VIH
confirmatoria ir a
decisión D
• Licenciado (a)
Preparar la muestra para
5 Preparar muestra P en Laboratorio
ser procesada Clínico
• Licenciado (a)
Centrifugar Centrifugar 5 minutos a
6 P en Laboratorio
muestra 3500 rpm
Clínico
Colocar muestra en
Analizar y validar equipo y procesar la
• Licenciado(a)
resultados en muestra, analizando y
7 P en Laboratorio
software validando los resultados
Clínico
LABSOL del mismo en Software
LABSOL
Software LABSOL
Verificar y
traslada resultados a • Licenciado(a)
autorizar
8 SIRLAB en el cual se C en Laboratorio
resultados en
verificarán los resultados Clínico
SIRLAB
obtenidos sean iguales
Los cuidados en la
conservación del
espécimen están
relacionados con el
• Licenciado(a)
Hacer triple almacenamiento de las
9 P en Laboratorio 1.
embalaje mismas.
Clínico
En el caso que deba
transportar muestras al
laboratorio, éstas deben
ser enviadas en un
LBT-1-08-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 193
DIC2016
191/275

contenedor hermético
con tapadera de rosca. Si
requiere cadena de frío
adicionar pingüinos o
bolsas de gelatina
congelada.
En caso de carga viral
temperatura de
transporte de 2ºC a 8ºC,
y para CD4 a
temperatura ambiente
37ºC
Trasportar muestras a
• Licenciado(a)
Enviar solicitud y LNR
10 PD en Laboratorio
muestra al LNR Jueves y viernes hasta Clínico
las 11:00 am
Recibir
resultados y Recibir resultados y • Licenciado(a)
11 realizar informe realizar informe de CP en Laboratorio
de entrega de entrega de resultados Clínico
resultados
Enviar resultados
Enviar resultados a • Licenciado(a)
a Consulta
12 Consulta Externa de T en Laboratorio
Externa de
Infectología Clínico
Infectología
• Licenciado (a)
Elegir muestra
13 Elegir muestra positiva C en Laboratorio
positiva Clínico
Preparar • Licenciado (a)
Preparar diluyente (suero
14 diluyente (suero y P en Laboratorio
y plasma negativo)
plasma negativo) Clínico
• Licenciado (a)
Encontrar Se realiza una primera
15 P en Laboratorio
dilución ideal dilución en 5 tubos. Clínico
Analizar e Se analizan las • Licenciado (a)
16 interpretar densidades ópticas de P en Laboratorio
resultados los 5 tubos Clínico
En caso de:
• Densidad óptica fuera • Licenciado(a)

C Tipo de resultado de rango ir a actividad C en Laboratorio
13 Clínico
• Dos o más densidades
ópticas ir a actividad 17
LBT-1-08-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 194
DIC2016
192/275

• Densidad óptica en
rango ir a actividad 18
Realizar diluciones
Realizar • Licenciado(a)
intermedias para llegar a
17 diluciones P en Laboratorio
una densidad óptica en el Clínico
intermedias
rango
Calcular volumen • Licenciado (a)
Calcular volumen de la
18 de la muestra y P en Laboratorio
muestra y del diluyente Clínico
del diluyente
• Licenciado (a)
19 Preparar el CQI Preparar el CQI P en Laboratorio
Clínico
Validar y • Licenciado (a)
Validar y autorizar
20 autorizar P en Laboratorio
resultados el CQI Clínico
resultados el CQI
Realizar registro Llenar hoja de registro • Licenciado (a)
21 de actividades diario de actividades de C en Laboratorio
diarias laboratorio Clínico
En caso de:
• Recién Nacido de
• Licenciado(a)
madre VIH positivo ir a
D Tipo de usuario C en Laboratorio
actividad 9
Clínico
• Otro(a) tipo de
usuario(a) ir a actividad
22
Realizar Elisa de 3°
generación o de 4°
generación
(confirmación)
• Si el resultado de la
prueba realizada es
Realizar Elisa de
POSITIVO, se elabora • Licenciado(a)
3° generación o
22 informe y se libera el P en Laboratorio
de 4° generación
resultado: ELISA VIH: Clínico
(confirmación)
POSITIVO.
prueba realizada es NO
REACTIVO o
INDETERMINADA, se
realiza una nueva
prueba Elisa
LBT-1-08-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 195
DIC2016
191/275

Tipo de resultado
• Licenciado(a)
• Positivo ir a actividad 23
E Tipo de resultado C en Laboratorio
• No reactivo o
Clínico
indeterminado ir a
actividad 24
Si el resultado de la
prueba realizada es
Elaborar informe • Licenciado(a)
reactivo, se elabora
23 y entregar PT en Laboratorio
informe y se libera el
resultados Clínico
resultado: ELISA VIH:
Positivo.
prueba realizada es
NEGATIVO, se elabora
informe y se libera el
Realizar Elisa de resultado: ELISA VIH:
• Licenciado(a)
3° generación o NEGATIVO.
24 P en Laboratorio
de 4° generación • Si el resultado de la
Clínico
(confirmación) prueba realizada es
REACTIVO o
INDETERMINADA, se
envía la muestra para
análisis en LNR
Normas de
Operación:
Tipo de resultado
En caso de:
• Negativo ir a actividad
• Licenciado(a)
23
F Tipo de resultado C en Laboratorio Negativo: se
Clínico
• Reactivo o elaborara informe y
indeterminado ir a
actividad 25 se entregara
resultado.
Transportar muestras al
Laboratorio Nacional de • Licenciado(a)
Enviar muestra y
25 Referencia PT en Laboratorio
solicitud a LNR
Jueves y viernes hasta Clínico
las 11:00 am
Recibir resultados y • Licenciado(a)
Recibir y entregar
26 realizar informe de PT en Laboratorio
resultados
entrega de resultados Clínico
LBT-1-08-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 196
DIC2016
192/275

• Licenciado (a)
Registrar en libro Registrar producción y
27 C en Laboratorio
de VIH resultados en libro de VIH Clínico
-- Fin C Médico tratante
FECHA:
02/07/2016

Gerardo Alexander Cea Henríquez José David Bernal Licda. Berta Margarita Machuca de Dr. José Manuel Beza
Asesor Técnico Serrano Castillo Jefe de Unidad de Planificación
Asesor Técnico Jefa del Servicio de Laboratorio Clínico
LBT-1-08-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 197
DIC2016
191/275
PROPIETARIO:
NOMBRE
JEFA DE
DEL PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS ESPECIALES Y VIH
LABORATORIO
PROCESO:
CLINICO
CÓDIGO DE
Realizar prueba de confirmación de VIH y pruebas especiales para IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: VIGENTE:
contribuir al diagnóstico y seguimiento de la usuaria
LBT-1-08-0
10
LBT-1-08-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 198
DIC2016
192/275
ACTIVIDADES
Proceso de A0 El proceso consiste en: Ninguno • Recibir y
realización de • Recibir y validar solicitud y validar
pruebas muestra solicitud y
especiales y VIH • Procesar muestra muestra
• Elaborar informe y entregar • Procesar
resultados muestra
• Elaborar
informe y
entregar
resultados
Recibir y validar A1 Recibir la muestra Proceso Ninguno

solicitud y sanguínea con la solicitud de de
muestra exámenes realización
de
Verificar que los datos de la pruebas
solicitud de exámenes especiales
correspondan a la viñeta en y VIH
Datos a verificar son:
Nombre completo de la
usuaria
Número de registro
Edad
Servicio de procedencia
Firma y sello del médico
solicitante
Exámenes a realizar
En caso que los datos de la
solicitud de exámenes no
corresponden a la muestra,
dicha muestra se descarta y
se solicita una nueva
LBT-1-08-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 199
DIC2016
191/275
ACTIVIDADES
Procesar muestra A2 Procesar muestras según el Proceso Ninguno
caso de
Exámenes que se realizan realización
pruebas especiales y VIH de
• Separación de plasma y pruebas
suero especiales
• Carga viral y CD4 y VIH
• Preparación de CQI para
VIH
Prueba de VIH confirmatoria
Elaborar informe A3 Elaborar informe y entregar Proceso Ninguno

y entregar resultados al servicio de
resultados correspondiente realización
de
pruebas
especiales
y VIH
LBT-1-08-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 200
DIC2016
192/275
Flecha
Datos para Registro de actividades realizadas por el personal de pruebas especiales
registro de y VIH de Laboratorio clínico al día.
producción
Equipo e • Sillas
insumos
• Pipetas
• Hieleras
• Artículos de oficina (bolígrafos, borradores, calculadora, engrapadora,

etc.)
• Sellos
• Papelería
• Manual de procedimientos de pruebas especiales y VIH
• Manuales, leyes, lineamientos de referencia
• Computadora
• Impresora
• Centrifuga
• Entre otros

registros • Software SIRLAB
• Libro de VIH
• Libreta para envío y recepción de muestras a confirmación,
seguimiento y otros.
Infraestructura Área de pruebas especiales y VIH del Servicio de Laboratorio Clínico
internos y del
• Manual de Procedimientos de Bioseguridad para los laboratorios

clínicos del MINSAL
• Manual de Procedimientos de Pruebas especiales y VIH de Laboratorio
Clínico del HNM
LBT-1-08-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 201
DIC2016
191/275
Flecha
• Manual de Organización y Funciones
• Manual de toma, manejo y envío de muestras de laboratorio
• Manual de procedimientos para el control de calidad de las pruebas

inmunoserológicas para ITS y VIH
• Ley y reglamento de prevención y control de la infección provocada por
el VIH
• Guía clínica para la atención integral en salud de las personas con VIH
Normas de Medidas de bioseguridad del área de Pruebas Especiales y VIH:

bioseguridad
• Uso de gabacha: Utilizar para el trabajo técnico de laboratorio, la
gabacha cerrada y limpia, manga larga y que cubra hasta la rodilla y
de ser posible con puño comprimido
• Uso de mascarilla: Cuando se manipulan muestras, cuando se
tomen muestras a usuarias o cuando así lo requiera
• Gafas protectoras
• Guantes
Otras (uñas recortadas, zapatos cerrados, gorro, delantal, etc.)
V.00
Página:
202
DIC2016
202/275
A-0 PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS ESPECIALES Y VIH

Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE REALIZACION DE PRUEBAS ESPECIALES Y VIH PROCESO
V.00
Página:
203/275
DIC2016
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-0 LBT-1-08-0
V.00
Página:
204
DIC2016
204/275
Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Clínico
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A0 LBT-1-08-0
PROCESO DE ANALISIS Y
EVALUACION DE RESULTADOS
LBT-2-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 206
DIC2016
206/275
I. FICHA TÉCNICA DEL PROCESO
HOSPITAL División Diagnóstico y Apoyo

Fecha 04/11/2016
MUJER
NOMBRE DEL PROCESO DE ANALISIS Y EVALUACION DE PROPIETARIO:
PROCESO: RESULTADOS Jefatura del Servicio
Realizar un análisis y evaluación de los registros de producción que son IDENTIFICACIÓN
generados para así poder tener un panorama concreto del trabajo realizado en DEL PROCESO:
el servicio en un periodo de tiempo. LBT-2-01-0
INICIA CON Recopilación de registros de producción
ALCANCE
Ordenamiento y clasificación de registros de producción, elaboración de

INCLUYE
informes consolidados, análisis de informes consolidados
FINALIZA CON Entrega de informes consolidados a ESDOMED
ENTRADAS: - Registros de producción
PROVEEDORES: - Áreas de trabajo del servicio
SALIDAS: - Informes consolidados de resultados
CLIENTES: - Unidad de ESDOMED
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
- Registros de producción
1 vez al año - Formulario para registro de producción
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
- Lineamientos internos del servicio

- Lineamientos de Unidad de ESDOMED
LBT-2-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 207
DIC2016
207/275

PROCESO DE ANALISIS DE INFORMACION Y EVALUACION DE RESULTADOS
Jefatura del Servicio
Inicio
1 3
Recopilar los registros Realizar informes
de producción consolidados
2
Ordenar y clasificar los 4
registros de Analizar informes
producción consolidados
A 5
¿Esta completa la
SI Validar informes
información?
consolidados
NO
B
¿Están correctos NO
los informes?
SI
6 Entregar informes
consolidados a Unidad
de ESDOMED
Fin
LBT-2-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 208
DIC2016
206/275

momento en que se
- Jefatura del
-- Inicio solicitan los registros de
Servicio
producción a cada área
del servicio.
Dichos registros son de un
periodo de tiempo
determinado.
Recopilar los en la recopilación de
- Jefatura del Formularios utilizados:
1 registros de todos los registros de C
Servicio Registros de producción
producción producción que se
generan en el servicio.
Documentos de
referencia:
servicio
Los registros de
Registros de producción
Ordenar y producción deben ser
clasificar los ordenados y clasificados - Jefatura del
2 C Documentos de
registros de según el tipo de Servicio
referencia:
producción información que
contengan.
servicio
Consiste en determinar
si la información está
completa. Se tienen las
siguientes alternativas.
¿Está
- SI está completa, se - Jefatura del
A completa la C
continúa en la Servicio
información?
actividad 3.
- NO está de completa,
se continúa en la
actividad 1.
Realizar Se elaborarán informes Formularios utilizados:
- Jefatura del
3 informes consolidados con la PC Formularios para Registros
Servicio
consolidados información. de Producción
LBT-2-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 209
DIC2016
207/275

Estos informes estarán Documentos de

clasificados según el referencia:
tipo de información. Lineamientos internos del
servicio
Analizar Se analizará toda la
- Jefatura del
4 informes información que ha sido
Servicio
consolidados consolidada.
Formularios para Registros
Esta actividad consiste de Producción
Validar
en validar los informes - Jefatura del
5 informes TC
que han sido analizados Servicio Documentos de
consolidados
previamente. referencia:
servicio
si están correctos los
informes. Se tienen las
¿Están
- SI están correctos, se - Jefatura del
B correctos los C
continúa en la Servicio
informes?
actividad 7.
- NO están correctos,
se continúa en la
actividad 3.
Entregar
Documentos de
informes
Se deben entregar los - Jefatura del referencia:
7 consolidados CT
informes consolidados Servicio Lineamientos internos del
a Unidad de
de resultados a la servicio
ESDOMED
Unidad de ESDOMED.
El proceso finalizara
- Fin después de haber
entregado los informes
LBT-2-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 210
DIC2016
206/275

consolidados de
resultados a la Unidad
de ESDOMED.
FECHA:
02/07/2016

LBT-2-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 211
DIC2016
207/275

PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE ANALISIS Y EVALUACION DE Jefatura del
PROCESO:
RESULTADOS Servicio
Realizar un análisis y evaluación de los registros de producción que CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: son generados para así poder tener un panorama concreto del DEL PROCESO:
trabajo realizado en el servicio en un periodo de tiempo. LBT-2-01-0
Nombre y firma de
Revisión Fecha Descripción de la modificación quien actualiza el
documento
10
LBT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 212/275
DIC2016
PROCESO DE ELABORACION Y
SEGUIMIENTO DEL POA
LBT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 213/275
DIC2016

Fecha 04/11/2016
MUJER
NOMBRE DEL PROCESO DE ELABORACION Y SEGUIMIENTO DEL PROPIETARIO:
PROCESO: POA Jefatura del Servicio
Elaborar y dar seguimiento al Plan Operativo Anual del servicio para que sirva IDENTIFICACIÓN
de herramienta en la coordinación de las actividades tanto estratégicas como DEL PROCESO:
operativas. LBT-2-02-0
INICIA CON Recepción de lineamientos para elaboración del POA
ALCANCE
Elaboración de cronograma de actividades, análisis de informes y

INCLUYE
programación de metas, evaluación y autorización del POA
FINALIZA CON Seguimiento del POA en el servicio.
ENTRADAS: - Lineamientos para elaboración del POA
PROVEEDORES: - Unidad de Planificación
SALIDAS: - Plan Operativo Anual
- Unidad de Planificación
CLIENTES:
- Jefatura de División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
Mensual - Informes del servicio
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
- Informes esperado datos
mensuales
- Número de equipos
funcionales
- Proyección de
Programación
Anual

- Lineamientos de la Unidad de Planificación
- Manual de Organización y Funciones del servicio
V.00
Página:
214/275
DIC2016

LBT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 215
DIC2016
215/275

momento en que los - Unidad de
lineamientos para Planificación
-- Inicio
elaboración del POA - Jefatura del
son recibidos en el Servicio
servicio.
Se reciben los
lineamientos que brinda
la Unidad de
Planificación para
elaborar el POA.
Recibir Documentos de
lineamientos referencia:
El POA es un - Jefatura del
1 para C Lineamientos internos del
documento que Servicio
elaboración servicio, Lineamientos de la
contiene la planificación
del POA Unidad de Planificación.
estratégica y ejecución
operativa que realizara
el servicio para un
periodo de tiempo
específico.
Se realiza una Documentos de
Realizar programación de las referencia:
- Jefatura del
2 cronograma de actividades que se C Lineamientos internos del
Servicio
actividades llevaran a cabo para servicio, Lineamientos de la
elaborar el POA. Unidad de Planificación.
Consiste en establecer
toda aquella
información que
identifica al servicio.
Esta información es la
Documentos de
Establecer la siguientes:
referencia:
información - Jefatura del
3 P Lineamientos internos del
general del - Misión Servicio
servicio, Lineamientos de la
servicio - Visión
Unidad de Planificación.
- Objetivos
- Funciones del
servicio
- Catálogo de
servicios
ofertados
LBT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 216
DIC2016
216/275

Se debe hacer un
análisis de todos los
informes del servicio.
Con el análisis
realizado se podrá
hacer una comparación
entre metas
programadas y
realizadas.
Analizar Documentos de
informes y En base a dicho análisis referencia:
- Jefatura del
4 establecer se establecen las metas P Lineamientos internos del
Servicio
metas del de producción del servicio, Lineamientos de la
servicio servicio para el periodo Unidad de Planificación.
próximo.
Estas metas deben ser

cuantificadas y
evaluadas en periodos
mensual, trimestral,
semestral y anual por
parte del responsable
del servicio.
Se realizará una
Documentos de
Realizar la programación de las
referencia:
programación actividades de gestión - Jefatura del
5 PC Lineamientos internos del
de actividades que realizará el servicio Servicio
de gestión para el próximo periodo
de vigencia del POA.
Consiste en la
elaboración de un
primer documento del
POA, este contendrá Documentos de
Elaborar
toda la información referencia:
documento - Jefatura del
6 requerida. P Lineamientos internos del
borrador del Servicio
POA
Además, servirá como Unidad de Planificación.
base para correcciones
o modificaciones del
mismo.
Se entregará el POA Documentos de
Entregar POA
para su evaluación y referencia:
para - Jefatura del
7 posterior autorización. T Lineamientos internos del
evaluación y Servicio
Esto se hará a través de servicio, Lineamientos de la
autorización
dos filtros: Unidad de Planificación.
LBT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 217
DIC2016
215/275

- Unidad de
Planificación
- Jefatura de División
de Diagnóstico y
Apoyo
En ambos casos se
realizará la evaluación
del documento y
posterior autorización
del mismo.
evaluación del
documento entregado
por el servicio y hacer
observaciones al
mismo.
En caso que el
documento posea
Documentos de
Realizar observaciones estas se
- Unidad de referencia:
evaluación y harán saber a la
8 PC Planificación Lineamientos internos del
autorización Jefatura del Servicio en
- Jefe de DDA servicio, Lineamientos de la
del POA cuestión para que se
corrijan.
De lo contrario el POA
será autorizado y
entregado a la Jefatura
del Servicio para que
este pueda dar un
manejo específico al
documento en cuestión.
si el POA requiere
alguna corrección. Se
tienen las siguientes
¿Requiere
alternativas.
A correcciones el
POA?
- SI se requieren
correcciones, se
continúa en la
actividad 9.
LBT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 218
DIC2016
216/275

- NO se requieren
correcciones, se
continúa en la
actividad 10.
Se recibe el documento
y se realizan todas las
correcciones sugeridas
ya sea por la Unidad de
Documentos de
Planificación o por la
Realizar referencia:
Jefatura de la División - Jefatura del
9 correcciones al P Lineamientos internos del
de Diagnóstico y Apoyo. Servicio
POA servicio, Lineamientos de la
Posteriormente se
entrega nuevamente el
documento para su
evaluación.
Se recibirá el POA
autorizado y se
implementaran
acciones de mejora en Documentos de
Recibir y
el servicio. referencia:
realizar - Jefatura del
10 P Lineamientos internos del
seguimiento Servicio
En base a esa servicio, Lineamientos de la
del POA
implementación se Unidad de Planificación.
realizará el seguimiento
del cumplimiento de las
metas del POA.
El proceso finaliza
cuando el POA del
servicio ha sido
- Fin
autorizado para el
periodo próximo a su
elaboración.
FECHA:
02/07/2016

LBT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 219
DIC2016
215/275

PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE ELABORACION Y SEGUIMIENTO Jefatura del
PROCESO:
DEL POA Servicio
Elaborar y dar seguimiento al Plan Operativo Anual del servicio para CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: que sirva de herramienta en la coordinación de las actividades tanto DEL PROCESO:
estratégicas como operativas. LBT-2-02-0
Nombre y firma de
documento
10
LBT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 220/275
DIC2016
PROCESO DE SUPERVISION Y
EVALUACION DEL PERSONAL
LBT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 221/275
DIC2016

NOMBRE DEL PROCESO DE SUPERVISION Y EVALUACION DEL PROPIETARIO:
PROCESO: PERSONAL Jefatura del Servicio
PROPOSITO:
CÓDIGO DE
Realizar una supervisión del trabajo realizado por el personal del servicio y
IDENTIFICACIÓN
evaluar los resultados obtenidos en relación a los esperados para llevar un
DEL PROCESO:
control especifico que ayude a corregir y mejorar la atención brindada por el
LBT-2-03-0
servicio a las usuarias.
INICIA CON Recepción de formularios para evaluación del personal
ALCANCE
Programación de fechas para evaluación, evaluación de cada empleado del

INCLUYE
servicio
FINALIZA CON Elaboración de informe consolidado
- Personal del servicio
ENTRADAS:
- Formulario de evaluación del desempeño del personal
PROVEEDORES: - Unidad de RR. HH.
- Empleado con evaluación realizada
SALIDAS:
- Informe consolidado de evaluaciones
- Unidad de RR. HH.
CLIENTES:
- Servicios de División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
2 en al año - Informes de control del personal
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
Cantidad de esperado datos
evaluaciones a Número de Sumatoria de todas las
realizar empleados evaluaciones realizadas en
evaluados el servicio

- Reglamento de la Unidad de RR.HH. del HNM
- Reglamento interno de RR.HH. del MINSAL
- Ley de creación del escalafón del MINSAL
LBT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 222
DIC2016
222/275
PROCESO DE SUPERVISION Y EVALUACION DEL PERSONAL

Comisión Administrativa de
Jefatura del Servicio Jefatura de DDA
Evaluación del Desempeño
Inicio
1 5 6
Informar a Jefatura de Realizar proceso
Recibir formularios de
DDA sobre el caso de revisión de
evaluación
casos
2
Realizar programación
de fechas de
evaluación
3
Realizar evaluación
del personal
4
Elaborar reporte de
evaluación realizada
A
¿Existe reporte no SI
consensuado?
NO
7 Elaborar informe
consolidado de
evaluaciones
Fin
LBT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 223
DIC2016
223/275

TIP ACTORES OBSERVACIONES
No NOMBRE DESCRIPCIÓN O
momento en que son - Unidad de RR.
entregados a la Jefatura HH.
-- Inicio
del Servicio los - Jefatura del
formularios para evaluar Servicio
al personal.
Informes de control del
personal
Formulario de evaluación
Se reciben los
del desempeño
formularios que elabora
Recibir la Unidad de RR. HH.
- Jefatura del Documentos de
1 formularios de del Hospital Nacional de C
Servicio referencia:
evaluación la Mujer, con estos se
harán las evaluaciones
servicio, Reglamento
al personal del servicio.
interno de RR.HH. del
MINSAL, Reglamento de la
Unidad de RR.HH. del
HNM.
Realizar Se realiza la - Jefatura del Documentos de
programación programación de fechas Servicio referencia:
2 C
de fechas de específicas para evaluar - Unidad de Lineamientos internos del
evaluación al personal del servicio. RR.HH. servicio
personal
Consiste en llevar a
cabo la evaluación a
del desempeño
cada empleado que
forma parte del servicio.
Documentos de
Realizar referencia:
En dicha evaluación se - Jefatura del
3 evaluación del P Lineamientos internos del
toman aspectos como: Servicio
personal servicio, Reglamento
- Informes de
producción por
empleado.
HNM., Ley de creación del
- Entre otros.
escalafón del MINSAL
LBT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 224
DIC2016
222/275

personal
Después de realizada la
evaluación, se
del desempeño
elaborará un reporte de
Elaborar la evaluación.
Documentos de
reporte de - Jefatura del
4 PC referencia:
evaluación Este reporte debe ser Servicio
realizada firmado por la Jefatura
del Servicio y por el
empleado que ha sido
evaluado.
si el empleado está de
acuerdo con la
evaluación que le han
realizado. Se tienen las
¿Existe reporte
- Jefatura del
A no
- SI está de acuerdo, Servicio
consensuado?
se continúa en la
actividad 7.
- NO está de acuerdo,
se continúa en la
actividad 5.
Se informará por medio
escrito a la Jefatura de
personal
la División de
Diagnóstico y Apoyo
- Jefatura del del desempeño
sobre la inconformidad
Servicio
Informar a por parte del empleado
- Jefe de Documentos de
Jefatura de del servicio en su
5 TC División de referencia:
DDA sobre el evaluación.
Diagnóstico y Lineamientos internos del
caso
Apoyo servicio, Reglamento
Posteriormente a esto
- Director/a interno de RR.HH. del
se hará del
conocimiento del
director/a del hospital
sobre el caso.
LBT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 225
DIC2016
223/275

El procedimiento que
sigue para este tipo de
casos es el siguiente:
- Se conformará una
comisión para
evaluar el caso.
Dicha comisión
estará conformada
por: Jefatura del
Servicio, Jefe de
personal
División de
Diagnóstico y Apoyo, - Jefatura del
del desempeño
Jefe de RR. HH., Servicio
Realizar entre otros. - Jefe de
Documentos de
proceso de División de
6 P referencia:
revisión de - Se programará fecha Diagnóstico y
casos de reunión para Apoyo
evaluar el caso. - Unidad de
RR.HH.
- Se informará al
empleado sobre la
fecha y hora en que
se realizará la
reunión para evaluar
el caso.
- Se realizará la
reunión en la cual se
evaluará y se dará
resolución al caso
del empleado
especifico.
informe consolidado de
personal
todas las evaluaciones
Elaborar - Jefatura del Formulario de evaluación
realizadas en el servicio.
informe Servicio del desempeño
7 CT
consolidado de - Unidad de
Dicho informe será
evaluaciones RR.HH. Documentos de
entregado a la Unidad
referencia:
de RR.HH. del Hospital
LBT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 226
DIC2016
222/275

después de haber
entregado el informe
- Fin
consolidado de
evaluaciones a la
Unidad de RR. HH.
FECHA:
02/07/2016

LBT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 227
DIC2016
223/275

PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE SUPERVISION Y EVALUACION DEL Jefatura del
PROCESO:
PERSONAL Servicio
Realizar una supervisión del trabajo realizado por el personal del CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
servicio y evaluar los resultados obtenidos en relación a los IDENTIFICACIÓN
esperados para llevar un control especifico que ayude a corregir y DEL PROCESO:
mejorar la atención brindada por el servicio a las usuarias. LBT-2-03-0
Nombre y firma de
documento
10
LBT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 228
DIC2016
228/275
PROCESO DE FORMACION
PROFESIONAL
LBT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 229/275
DIC2016

PROCESO DE FORMACION PROFESIONAL
PROCESO: Jefatura del Servicio
PROPOSITO:
CÓDIGO DE
Contribuir al desarrollo profesional continuo de los empleados del servicio,
IDENTIFICACIÓN
mediante la identificación de las necesidades de formación y desarrollo de
DEL PROCESO:
actividades formativas para mantener y mejorar la competencia profesional
individual de cada uno de ellos. LBT-2-04-0
INICIA CON Elaboración del perfil educativo del servicio

ALCANCE
Evaluación y autorización del perfil educativo, realización de la formación

INCLUYE
profesional interna, realización de formación profesional externa
FINALIZA CON Realización de monitoreo y control del perfil educativo.
- Personal del servicio
ENTRADAS:
- Requerimiento de formación profesional
- Servicio
PROVEEDORES:
- Unidad de Desarrollo Profesional
- Perfil educativo actualizado
SALIDAS:
- Personal capacitado
- Servicio
CLIENTES:
- Hospital Nacional de la Mujer
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
1 vez al año
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos

- Política Nacional de Salud
- Planes de Desarrollo Profesional
LBT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 230
DIC2016
230/275
PROCESO DE FORMACION PROFESIONAL

Inicio
1
Realizar perfil educativo del 8
Realizar monitoreo y
servicio control al perfil educativo
del servicio
9
2 Realizar modificaciones y
Presentar perfil educativo actualización al perfil
para evaluación educativo
3
Realizar evaluación y
autorización de perfil
educativo Fin
A
¿Existen observacion es
al perfil?
SI NO
4
Realizar correcciones al
perfil educativo
TIPO DE PLAN DE
FORMACION
EXTERNO
INTERNO
5 7
Realizar formación Realizar formación
profesional interna del profesional externa del
personal personal
6
Elaborar informes de
formación profesional
brindada al personal
LBT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 231
DIC2016
231/275

momento en que existe
el requerimiento de
-- Inicio
del personal en temas
específicos.
Se elaborará un perfil
educativo, en este se Documentos de
Realizar perfil
detallan todos los temas - Jefatura del referencia:
1 educativo del P
educativos a impartir en Servicio Lineamientos internos del
servicio
jornadas especificas al servicio
personal del servicio.
Se debe presentar el
perfil educativo a la - Jefatura del
Documentos de
Presentar perfil Unidad de Desarrollo Servicio
referencia:
2 educativo para Profesional para ser: TC - Unidad de
evaluación Desarrollo
servicio
- Evaluado y, Profesional
- Autorizado.
en realizar la evaluación
del perfil educativo, y en
base a dicho evaluación
se podrán sugerir
Realizar correcciones. Documentos de
- Unidad de
evaluación y referencia:
3 P Desarrollo
autorización de En el caso de no existir Lineamientos internos del
Profesional
perfil educativo observaciones al perfil servicio
educativo este será
autorizado por la unidad
y podrá implementarse
en el servicio
respectivo.
si el perfil educativo
posee observaciones.
¿Existen
Se tienen las siguientes - Jefatura del
A observaciones C
alternativas. Servicio
al perfil?
- SI posee
observaciones, se
LBT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 232
DIC2016
232/275

continúa en la
actividad 4.
- NO posee
observaciones, se
continúa en la
decisión B.
Se realizarán las
correcciones sugeridas
Documentos de
Realizar al perfil educativo del
- Jefatura del referencia:
4 correcciones al servicio y se entregara P
Servicio Lineamientos internos del
perfil educativo nuevamente a la Unidad
servicio
de Desarrollo
Profesional.
el tipo de plan de
formación que se
brindara. Se tienen las
TIPO DE PLAN - El plan de formación

- Jefatura del
B DE es INTERNO, se C
Servicio
FORMACION continúa en la
actividad 5.
- El plan de formación
es EXTERNO, se
continúa en la
actividad 7.
Se brindará formación
profesional al personal
que labora en el
Realizar
servicio. Documentos de
formación
5 profesional P
Esta formación estará Servicio Lineamientos internos del
interna del
enfocada en abarcar servicio
personal
temas de interés y
aplicación específicos
para el servicio.
Elaborar
Se elaborarán informes
informes de Documentos de
de ejecución de la
formación - Jefatura del referencia:
6 formación profesional C
profesional Servicio Lineamientos internos del
brindada en el servicio.
brindada al servicio
personal
LBT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 233
DIC2016
233/275

Dichos informes serán
de gran ayuda para la
mejora en el servicio.
Consiste en brindar
de manera externa al
personal que labora en
Realizar - Jefatura del
los servicios. Documentos de
formación Servicio
referencia:
7 profesional P - Unidad de
Esta formación estará Lineamientos internos del
externa del Desarrollo
enfocada en abarcar servicio
personal Profesional
temas de interés y
aplicación específicos
para el Hospital
Realizar Se realizará un
Documentos de
monitoreo y monitoreo y control al
8 control al perfil perfil educativo con el C
educativo del afán de realizar mejoras
servicio
servicio al mismo.
Realizar En base al monitoreo y
Documentos de
modificaciones control se realizarán
9 y actualización modificaciones y P
al perfil actualizaciones al perfil
servicio
educativo educativo.
El proceso finaliza
cuando el personal ha
- Fin recibido la formación
profesional interna y/o
externa.
FECHA:
02/07/2016

LBT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 234
DIC2016
232/275

PROPIETARIO:
NOMBRE DEL
PROCESO: PROCESO DE FORMACION PROFESIONAL Jefatura del
Servicio
Contribuir al desarrollo profesional continuo de los empleados del CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
servicio, mediante la identificación de las necesidades de formación IDENTIFICACIÓN
y desarrollo de actividades formativas para mantener y mejorar la DEL PROCESO:
competencia profesional individual de cada uno de ellos LBT-2-04-0
Nombre y firma de
documento
10
LBT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 235/275
DIC2016
PROCESO DE GESTION DE
RR. HH.
LBT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 236/275
DIC2016

LA MUJER Fecha 11-11-2016
PROCESO DE GESTION DE RR. HH.
Obtener el máximo aprovechamiento del talento humano mediante el desarrollo IDENTIFICACIÓN
de actividades que favorezcan al bienestar laboral y que contribuyan a brindar DEL PROCESO:
servicios con mayor calidad. LBT-3-01-0
INICIA CON Evaluación de la necesidad de recurso humano
ALCANCE
Elaboración de pedimento de recurso humano, proceso de divulgación y

INCLUYE convocatoria de plazas, proceso de selección de personal, proceso de
contratación del personal, inducción en el puesto de trabajo
FINALIZA
CON Ejecución y supervisión del plan de trabajo
Necesidad de recurso humano
ENTRADAS:
Plan de trabajo sin actualización
PROVEEDORES: Servicios de la División de Diagnóstico y Apoyo
Personal contratado
SALIDAS:
Plan de trabajo actualizado y ejecutado
CLIENTES: Servicios de la División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
1 vez al año
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Fuente
Resultado
Nombre Forma de calculo de
esperado
datos
- Distribución de
% de ܰ‫ ݎ݋݌ ݏܽ݊݋ݏݎ݁݌ ݁݀ ݋‬á‫݂ܽܿ݅݅ܿ݁݌ݏ݁ ܽ݁ݎ‬
personal por
distribución ‫ݔ‬100
área ܰ‫ݏ݈ܽ݀ܽݑܿ݊݅ݒ ݏܽ݊݋ݏݎ݁݌ ݁݀ ݈ܽݐ݋ݐ ݋‬
por área
- Cantidad de
% de ܰ‫ ݁݀ ݋‬ℎ‫ݏ݁݉ ݈݁ ݊݁ ݋݉ݏ݅ݐ݊݁ݏݑܽ ݁݀ ݏܽݎ݋‬
accidentes de
ausentismo ‫ݔ‬100
trabajo ܰ‫݋‬ ‫݈ܽݐ݋ݐ‬ ݀݁ ℎ‫ݏܽݎ݋‬ ܿ‫ݏܽ݀ܽݐܽݎݐ݊݋‬ ݁݊ ݈݁ ݉݁‫ݏ‬
en el mes
- Numero de
% de
ausencias del
accidentes ‫ݏ݁݉ ݈݁ ݊݁ ݋݆ܾܽܽݎݐ ݁݀ ݏ݁ݐ݊݁݀݅ܿܿܽ ݁݀ ݋‬
ܰ
personal
de trabajo ܰ‫ݏ݁݉ ݈݁ ݊݁ ݊ܽݎ݋ܾ݈ܽ ݁ݑݍ ݏܽ݊݋ݏݎ݁݌ ݁݀ ݋‬ ‫ݔ‬100
en el mes
Índice de ܰ‫ݏ݁݉ ݈݁ ݊݁ ݋݆ܾܽܽݎݐ ݁݀ ݏ݁ݐ݊݁݀݅ܿܿܽ ݁݀ ݋‬
frecuencia ‫ݔ‬100
ܰ‫ ݁݀ ݋‬ℎ‫ݏ݁݉ ݈݁ ݊݁ ݏܽ݀ܽݐܽݎݐ݊݋ܿ ݏܽݎ݋‬
de
LBT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 237
DIC2016
237/275
accidentes
de trabajos
en el mes
Índice de
frecuencia
de ܰ‫ݏ݁݉ ݈݁ ݊݁ ݀ܽ݀݁݉ݎ݂݁݊݁ ݎ݋݌ ݏ݁݊݋݅ݏ݊݁݌ݏݑݏ ݁݀ ݋‬
enfermedad ܰ‫ ݁݀ ݋‬ℎ‫ݏ݁݉ ݈݁ ݊݁ ݏ݆ܾܽ݀ܽܽܽݎݐ ݏܽݎ݋‬ ‫ݔ‬100
profesional
en el mes

- Lineamientos de la Unidad de Recursos Humanos
- Lineamientos del Hospital Nacional de la Mujer
- Reglamento Interno de Recursos Humanos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
V.00
Página:
238/275
DIC2016
PROCESO DE GESTION DE RR. HH.

Jefatura del Servicio Comité de Selección Director/a Unidad de Recurso Humano Jefatura del Servicio
Inicio
1 3 4 5
Realizar evaluación de Realizar proceso de 6
Realizar proceso de Realizar proceso de Brindar orientación e
necesidad de RR. HH. divulgación y
selección de contratación de inducción en el puesto
convocatoria de
personal personal de trabajo
plazas
A
¿Se requiere
7
contratación de NO 1
C Elaborar y/o actualizar
RR. HH.? del plan de trabajo
¿Se selecciono
NO SI
personal?
SI
2
8
Elaborar y entregar Ejecutar y supervisar
pedimento de RR. HH. plan de trabajo
B 1
¿Se autoriza
solicitud de SI
RR.HH.?
Fin
NO
1
LBT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 239
DIC2016
239/275

momento en que se
-- Inicio realiza algún tipo de
gestión que involucre
RR. HH., en el servicio.
Se realizará una
evaluación en el servicio
evaluación de - Jefatura del servicio, Reglamento Interno de
1 sobre la necesidad de C
necesidad de Servicio Recursos Humanos del
personal en alguna área
RR. HH. Ministerio de Salud Pública y
específica del servicio.
Asistencia Social
Existen las siguientes
alternativas:
- SI se requiere, se
¿Se requiere
continúa en la - Jefatura del
A contratación C
actividad 2. Servicio
de RR. HH.?
- NO se requiere, el
proceso finalizara en
ese momento.
Consiste en elaborar un
documento de Documentos de referencia:
Elaborar y pedimento de recurso Lineamientos internos del
entregar humano para el servicio. - Jefatura del servicio, Reglamento Interno de
2 PT
pedimento de Servicio Recursos Humanos del
RR. HH. Posteriormente este Ministerio de Salud Pública y
será entregado para ser Asistencia Social
autorizado.
alternativas:
- SI se autorizó, se
¿Se autoriza
continúa en la
B solicitud de C
actividad 3.
RR. HH.?
-
- NO se autorizó, el
proceso finaliza en ese
momento.
LBT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 240
DIC2016
240/275

en realizar la
divulgación de la plaza
que se está solicitando
por parte de un servicio
específico.
Posteriormente se
realiza la convocatoria
de candidatos al puesto
Realizar de trabajo.
proceso de
- Comité de
3 divulgación y A los candidatos se les P
Selección
convocatoria realizaran una serie de
de plazas evaluaciones a las
cuales se les otorga un
porcentaje específico.
En base a lo anterior, se
sugerirá de entre la
terna de candidatos al
que obtenga la mejor
evaluación, para que
este opte al puesto de
trabajo.
en seleccionar a la
Realizar persona para el puesto
proceso de de trabajo, dicha
4 P - Director/a
selección del selección se hará por
personal parte de la máxima
autoridad del
establecimiento.
alternativas:
- SI se seleccionó al
personal para el
¿Se
puesto de trabajo, se
4C seleccionó C
continuará en la
personal?
actividad 5.
- NO se seleccionó al
personal para el
puesto de trabajo,
LBT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 241
DIC2016
239/275

debido a
incumplimiento de
algún criterio básico
establecido por la
máxima autoridad por
lo cual se reiniciará el
proceso. Por tanto, se
continuará en la
actividad 3.
en realizar la
Realizar
contratación o - Unidad de
proceso de
5 nombramiento del P Recurso
contratación
personal que se Humano
de personal
seleccionó para el
puesto de trabajo.
Consiste en brindar al
personal una
orientación e inducción
sobre el trabajo a
La Unidad de Recursos
realizar en el servicio.
Brindar Humanos brindara una primera
orientación e inducción general a la persona
Se hará del - Jefatura del
6 inducción en C contratada.
conocimiento del Servicio
el puesto de
personal, información
trabajo Documentos de referencia:
general del servicio y
especifica del puesto de
servicio
trabajo en donde
desempeñará sus
labores.
en elaborar el plan de
trabajo que se llevara a
cabo durante el mes en
el servicio.
Elaborar y/o
Dicho plan contiene: Documentos de referencia:
actualizar el - Jefatura del
plan de Servicio
- Programación de servicio
trabajo
horarios de trabajo
- Ubicación del
personal por áreas
- Asignación de
funciones al
personal
LBT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 242
DIC2016
240/275

- Asignación de
vacaciones anuales.
ejecución del plan de
trabajo mensual en el
servicio.
Además, se supervisará
el control de asistencias
del personal.
Esto permitirá registrar y
verificar la puntualidad y
asistencia del personal
Ejecutar y para desempeñar las
supervisar labores asignadas en el - Jefatura del
8 PC Lineamientos internos del
plan de servicio. Servicio
servicio
trabajo Se realizará un informe
consolidado de las
asistencias y
permanencias por parte
del personal en el
servicio específico.
Dicho informe se
realizará en forma
independiente para
cada empleado del
servicio.
cuando se den las
siguientes situaciones:
- Se ha contratado al
- Fin personal solicitado
- No se autoriza
solicitud de
pedimento de RR.
HH.
FECHA:
02/07/2016

LBT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 243
DIC2016
239/275

PROCESO: PROCESO DE GESTION DE RR. HH. Jefatura del Servicio
Obtener el máximo aprovechamiento del talento humano mediante CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: el desarrollo de actividades que favorezcan al bienestar laboral y que DEL PROCESO:
contribuyan a brindar servicios con mayor calidad. LBT-3-01-0
Nombre y firma de
documento
10
LBT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 244/275
DIC2016
INSUMOS
LBT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 245/275
DIC2016

Fecha 11-11-2016
MUJER
PROCESO DE GESTION DE INSUMOS
CÓDIGO DE
PROPOSITO:
IDENTIFICACIÓN
Realizar gestión para el abastecimiento y control de los insumos necesarios en
DEL PROCESO:
cada área del Servicio de Laboratorio Clínico.
LBT-3-02-0
INICIA CON Realizar control de existencias de insumos

ALCANCE
Verificar existencias de insumos en SICI, realizar abastecimiento interno, elaborar

INCLUYE
y entregar solicitud de compra, proceso de compra y adquisición de insumos
FINALIZA
CON Realizar registro interno de los insumos
ENTRADAS: Requerimiento de insumos
PROVEEDORES: Áreas del Servicio de Laboratorio Clínico
SALIDAS: Insumos adquiridos
CLIENTES: Áreas del Servicio de Laboratorio Clínico
CICLOS DE
EJECUCIÓN
- Requisición de abastecimiento de insumos
1 vez al año - Solicitud de compra de insumos
- Software SICI
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
Tiempo promedio
empleado en el
Tiempo promedio
proceso de compra y
para el proceso de
adquisición de insumos
compra y
(Cantidad de procesos de
adquisición de
Porcentaje de compra insumos
insumos
cumplimiento del plan ejecutados/ Cantidad de
anual de compras de procesos solicitados de
insumos compra programados según
el POA) X 100
LBT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 246
DIC2016
246/275

- Lineamientos internos del Hospital Nacional de la Mujer
- Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública (LACAP)
- Lineamientos del MINSAL
LBT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 247
DIC2016
247/275
PROCESO DE GESTION DE INSUMOS

Jefatura del Servicio UACI/ Comisión Evaluadora de Ofertas Jefatura del Servicio
Inicio
2
1 5
Realizar control de 6
existencias en el inventario Proceso de compra y Realizar recepción y retiro
del servicio adquisición de de insumos del almacén
insumos
A
¿Se requieren
insumos? D 7
Trasladar insumos y
¿Se realizo compra? SI 3 realizar registro interno
NO SI
1 NO
E
3 1 ¿Existe petición de
insumos?
2
Verificar existencias de NO SI
insumos en software SICI
1
8
B
Recibir y registrar boleta de
solicitud
¿Se encuentran insumos
en almacen?
9
SI NO
Entregar insumos
solicitados
3
Realizar abastecimiento
interno de insumos
10 Realizar descargo de
insumos entregados en
software SICI
2
1
4 Elaborar y entregar
solicitud de compra de
insumos
Fin
¿Se autorizo? SI
NO
1
LBT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 248
DIC2016
246/275

momento en que se
procede a realizar un - Jefatura
-- Inicio
control de las del Servicio
existencias de insumos
en el stock del servicio.
Se realizará un control
Realizar control de las existencias de
de existencias insumos en el servicio. - Jefatura
en el inventario Este control se realizará del Servicio
servicio
del servicio cada cierto periodo de
tiempo.
al control de previo, si
existe la necesidad de
insumos en el servicio.
Se pueden dar las
¿Se requieren - Jefatura
A - SI se requieren C
insumos? del Servicio
insumos, se continúa
en la actividad 2.
- NO se requieren
insumos, el proceso
finaliza en ese
momento.
Se debe verificar en el
Verificar software SICI la
existencias de existencia de los - Jefatura
insumos en insumos en el almacén del Servicio
servicio
software SICI del Hospital Nacional de
la Mujer.
a la verificación previa,
si el almacén del
¿Se encuentran Hospital Nacional de la
- Jefatura
B insumos en Mujer cuenta en su C
del Servicio
almacén? stock con los insumos
que requiere el servicio.
Se pueden dar las
LBT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 249
DIC2016
247/275

- SI se encuentran los
insumos en el
almacén, se
continúa en la
actividad 3.
- NO se encuentran
los insumos en el
almacén, se
continúa en la
actividad 4.
Se realizará una gestión
para el abastecimiento
de insumos de manera
interna.
Esto se realiza
mediante la elaboración
de una requisición para
Realizar Documentos de referencia:
el abastecimiento de
abastecimiento - Jefatura Lineamientos internos del
3 insumos. Esta P
interno de del Servicio servicio, Lineamientos del
requisición contendrá
insumos MINSAL
los siguientes datos:
- Nombre del servicio

solicitante
- Tipo de insumo
solicitado
- Cantidad
- Entre otros.
Consiste en elaborar la
solicitud de las
adquisiciones y
contrataciones de
Elaborar y bienes, esta deberá
entregar acompañarse de las Documentos de referencia:
- Jefatura
4 solicitud de especificaciones o P Lineamientos internos del
del Servicio
compra de características técnicas servicio
insumos de las mismas, así como
toda aquella
información que
especifique el objeto
contractual y que facilite
LBT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 250
DIC2016
246/275

la formulación de las
bases de licitación.
Posteriormente se
imprimirá y se
solicitaran
autorizaciones para
continuar con el
proceso.
alternativas:
- SI se autorizó, se
continúa en la
C ¿Se autorizó? C
actividad 5.
- NO se autorizó, el
proceso finalizara
en ese momento.
Se llevará a cabo el
proceso de compra y
adquisición de insumos.
Este se puede dar de la
siguiente manera:
1. Por libre gestión. Es

aquel procedimiento
simplificado por
medio del cual las Normas de operación:
instituciones Si no hubiese ofertas
Proceso de seleccionan al - UACI presentadas para un proceso
compra y contratista que les - Comisión de compra, se cierra el
5 P
adquisición de proveerá obras, Evaluadora proceso sin seleccionar y se
insumos bienes, servicios. de Ofertas deberá abrir un nuevo
proceso de compra.
2. Por licitación o
concurso público. Es
el procedimiento por
cuyo medio se
promueve
competencia,
invitando
públicamente a
todas las personas
naturales o jurídicas
LBT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 251
DIC2016
247/275

interesadas en
proporcionar obras,
bienes y servicios.
3. Por contratación
directa. Es la forma
por la cual una
institución contrata
con una o más
personas naturales o
jurídicas,
manteniendo los
criterios de
competencia cuando
aplique, salvo en los
casos que no fuere
posible debido a la
causal que motiva la
contratación,
tomando en cuenta
las condiciones y
especificaciones
técnicas
previamente
definidas.
Se realizará una
evaluación de las
ofertas recibidas, esto
se hará en sus aspectos
técnicos y económico-
financieros, utilizando
para ello criterios de
evaluación establecidos
previamente.
Este proceso finalizara

hasta el momento en el
cual los insumos se
encuentren en el
almacén del Hospital
¿Se realizó
D alternativas: C - UACI
compra?
LBT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 252
DIC2016
246/275

- SI se realizó la - Comisión
compra, se continúa Evaluadora
en la actividad 2. de Ofertas
- NO se realizó la
compra, el proceso
finalizara en ese
momento.
Realizar
Consiste en trasladarse
recepción y Documentos de referencia:
hasta el almacén y - Jefatura
6 retiro de P Lineamientos internos del
retirar los insumos del Servicio
insumos del servicio
solicitados.
almacén
Se realiza el traslado de
Trasladar los insumos hasta el
insumos y servicio respectivo, y se - Jefatura
7 T Lineamientos internos del
realizar registro hace un registro de del Servicio
servicio
interno dichos insumos en el
sistema SICI.
alternativas:
- SI existe petición de
insumos, se
¿Existe petición continúa en la - Jefatura
F C
de insumos? actividad 8. del Servicio
- NO existe petición
de insumos, el
proceso finaliza en
ese momento.
Se recibe la boleta en la
Recibir y que se detalla la Documentos de referencia:
- Jefatura
8 registrar boleta información del insumo C Lineamientos internos del
del Servicio
de solicitud solicitado. Dicha boleta servicio
debe ser registrada.
Se ubican los insumos y
Entregar Documentos de referencia:
se entregan a la - Jefatura
9 insumos P Lineamientos internos del
persona que está del Servicio
solicitados servicio
solicitando los mismos.
Realizar Se realizará el descargo
descargo de de los insumos que han Documentos de referencia:
- Jefatura
10 insumos sido entregados, esto se C Lineamientos internos del
del Servicio
entregados en hace para llevar un servicio
software SICI control de existencias
LBT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 253
DIC2016
247/275

de insumos en el
servicio.
El descargo será
realizado en el software
SICI.
El proceso finaliza
cuando se de cualquiera
de las siguientes
situaciones:
- Fin - Los insumos han sido

adquiridos
- No se requieren
insumos
- No se autorizó la
compra de insumos
FECHA:
02/07/2016

LBT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 254
DIC2016
246/275

PROCESO: PROCESO DE GESTION DE INSUMOS Jefatura del Servicio
Realizar gestión para el abastecimiento y control de los insumos CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: necesarios en cada uno de los servicios de la División de Diagnóstico DEL PROCESO:
y Apoyo. LBT-3-02-0
Nombre y firma de
documento
10
LBT-3-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 255/275
DIC2016
EQUIPOS
LBT-3-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
CLINICO 256/275
DIC2016

PROCESO DE GESTION DE EQUIPOS
Realizar la gestión para la obtención de equipos y así poder brindar el manejo IDENTIFICACIÓN
respectivo según las necesidades de cada área del Servicio de Laboratorio DEL PROCESO:
Clínico. LBT-3-01-0
INICIA CON Evaluación de la necesidad de equipo

ALCANCE
Elaboración de solicitud de compra, gestión para la autorización de solicitud,

INCLUYE
proceso de compra y adquisición de equipos
FINALIZA
Supervisión de equipos en funcionamiento.
CON
ENTRADAS: Necesidad de equipo
PROVEEDORES: Servicios de División de Diagnóstico y Apoyo
- Equipo adquirido
SALIDAS:
- Equipo descartado
CLIENTES: Servicios de División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE
EJECUCIÓN
1 vez al año - Solicitud de compra de equipo
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
Tiempo promedio
Tiempo promedio empleado en el
empleado en el proceso de compra y
proceso de adquisición de equipo
compra y (Cantidad de procesos de
adquisición de Porcentaje de compra de equipo
equipos cumplimiento del plan ejecutados/ Cantidad de
anual de compras de procesos de compra
equipo programados según el POA)
X 100
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- Lineamientos internos del Hospital Nacional de la Mujer
- Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública (LACAP)
- Lineamientos del MINSAL
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PROCESO DE GESTION DE EQUIPOS
UACI/ Comisión Evaluadora de Ofertas/
Jefatura del servicio Jefatura del Servicio
Inicio
4 5
1 Referir a proceso de D
Evaluar necesidad de compra y Verificar existencia en Tipo de
equipo adquisición de software SICI mantenimiento
equipos
Mantenimiento Mantenimiento
Preventivo Correctivo
C 6
A
¿Se realizo Elaborar y entregar 10
¿Se requiere SI 11
compra? requisición de equipo Asegurar ejecución del
equipo? Solicitar mantenimiento
mantenimiento de
del equipo
equipo
SI NO
NO
1 1 7
12
Realizar tramites para
retiro de equipo Evaluar funcionamiento
del equipo
2
Elaborar solicitud de
compra de equipo con
especificaciones
8
técnicas
Coordinar y supervisar
el traslado del equipo
13
3
Realizar programación
de capacitación al
Gestionar autorización personal
para compra de equipo 9
Coordinar y supervisar
instalación y
funcionamiento del
equipo
14
Recibir capacitación de
B
uso del equipo
¿Se autorizo? SI
NO
1
1
Fin
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momento en el cual se
- Jefatura del
-- Inicio realiza una evaluación
Servicio
de la necesidad de
equipo en el servicio.
una evaluación de la
Evaluar necesidad de equipo
- Jefatura del Lineamientos internos del
1 necesidad de en el servicio. Posterior C
Servicio servicio, Lineamientos del
equipo a dicha evaluación se
MINSAL
podrá tomar la decisión
de adquirir o no equipo.
alternativas:
- SI se requiere
equipo, se
¿Se requiere continuará en la - Jefatura del
A C
equipo? actividad 2. Servicio
- NO se requiere
equipo, el proceso
finalizara en este
momento.
Se deberán elaborar las
Bases de Licitación para la
Se debe elaborar una
Elaborar adquisición de equipos, esta
solicitud de compra de
solicitud de se realizará en
equipo, en esta se
compra de - Jefatura del Administración del Hospital
2 detallarán todas las P
equipo con Servicio Nacional de la Mujer.
especificaciones
especificaciones
técnicas del equipo que
técnicas Documentos de referencia:
se está solicitando.
servicio, Lineamientos del
MINSAL
Se debe realizar la
Gestionar Documentos de referencia:
gestión de una serie de
autorización - Jefatura del Lineamientos internos del
3 autorizaciones para P
para compra de Servicio servicio, Lineamientos del
que se pueda continuar
equipo MINSAL
con el proceso.
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alternativas:
- SI se autorizó
compra, se
continuará en la
B ¿Se autorizó? C
actividad 4.
- NO se autorizó la
compra, el proceso
finalizara en este
momento.
Consiste en referir al
proceso de compra y
adquisición de equipo.
Este se puede dar de
las siguientes
maneras:
1. Por libre gestión.

Procedimiento
simplificado por
medio del cual las
instituciones
seleccionan al Normas de operación:
contratista que les El equipo se podrá adquirir
- UACI
Referir a proveerá obras, por asignación de comodato,
- Comisión
proceso de bienes, servicios. lo que significa que se recibe
Evaluadora
4 compra y P en calidad de préstamo con
de Ofertas
adquisición de 2. Por licitación o la condición de ser
- Jefatura del
equipos concurso público. entregado a la empresa
Servicio
Es el procedimiento proveedora al finalizar el
por cuyo medio se contrato.
promueve
competencia,
invitando
públicamente a
todas las personas
naturales o jurídicas
interesadas en
proporcionar obras,
bienes y servicios.
3. Por contratación
directa. Es la forma
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por la cual una
institución contrata
con una o más
personas naturales
o jurídicas,
manteniendo los
criterios de
competencia
cuando aplique,
salvo en los casos
que no fuere posible
debido a la causal
que motiva la
contratación,
tomando en cuenta
las condiciones y
especificaciones
técnicas
previamente
definidas.
Se realizará una
evaluación de las
ofertas recibidas, esto
se hará en sus
aspectos técnicos y
económico-financieros,
utilizando para ello
criterios de evaluación
establecidos
previamente.
Este proceso finalizara

hasta el momento en el
cual los insumos se
encuentren en el
almacén del Hospital
alternativas:
¿Se realizó
C - SI se realizó compra, C
compra?
se continuará en la
actividad 5.
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- NO se realizó
compra, el proceso
finalizara en este
momento.
Se debe verificar la
Verificar existencia del equipo
5 existencia en en el almacén del C
software SICI Hospital Nacional de la
MINSAL
Mujer.
Consiste en elaborar la
requisición del equipo,
con esta se solicitará la
entrega del mismo al
servicio solicitante.
Elaborar y Documentos de referencia:
entregar Dicha solicitud - Jefatura del Lineamientos internos del
6 PT
requisición de contendrá los Servicio servicio, Lineamientos del
equipo siguientes datos: MINSAL
- Nombre de equipo
- Modelo
- Servicio solicitante
- Entre otros.
todos los trámites para
el retiro del equipo que
se encuentra en el
almacén del Hospital Documentos de referencia:
Realizar
Nacional de la Mujer. - Jefatura del Lineamientos internos del
7 trámites para P
retiro de equipo
Estos trámites MINSAL
aseguraran que se
retire el equipo
específico que se ha
solicitado.
Se debe coordinar con
la empresa proveedora
Coordinar y Documentos de referencia:
el traslado del equipo
supervisar el - Jefatura del Lineamientos internos del
8 desde almacén hasta el CT
traslado del Servicio servicio, Lineamientos del
servicio respectivo
equipo MINSAL
solicitante.
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Además, se realizará
una supervisión del
traslado del equipo,
esta supervisión será
realizada por personal
autorizado del servicio
solicitante.
Se coordinará y
supervisará la
instalación del equipo
en un área específica
Coordinar y del servicio.
supervisar
9 instalación y Posteriormente se C
funcionamiento realizarán pruebas de
MINSAL
del equipo funcionamiento del
equipo, esto se hará
con supervisión de
personal autorizado del
servicio.
alternativas:
- Mantenimiento
Preventivo, se
Tipo de continuará en la - Jefatura del
D C
mantenimiento actividad 10. Servicio
- Mantenimiento
Correctivo, se
continuará en la
actividad 11.
Asegurar Consisten en realizar - Jefatura del Documentos de referencia:

ejecución del supervisión y control Servicio Lineamientos internos del
10 C
mantenimiento del mantenimiento - Jefatura de servicio, Lineamientos del
de equipo brindado al equipo. Biomédica MINSAL
Consiste en solicitar
mantenimiento Documentos de referencia:
Solicitar
correctivo al equipo, - Jefatura del Lineamientos internos del
11 mantenimiento P
dicha solicitud se hará Servicio servicio, Lineamientos del
del equipo
en base a la necesidad MINSAL
de mantenimiento
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correctivo que necesite
el equipo.
Se realizará una
evaluación del
Evaluar funcionamiento del
12 funcionamiento equipo, esto será PC
del equipo posterior al
MINSAL
mantenimiento
brindado al equipo.
Se realizará la
programación de
capacitación al
personal del servicio,
Realizar Documentos de referencia:
esta será sobre el
programación - Jefatura del Lineamientos internos del
13 manejo del equipo. C
de capacitación Servicio servicio, Lineamientos del
al personal MINSAL
Esta actividad se
realizará en conjunto
con la empresa
proveedora.
Consiste en recibir la Documentos de referencia:

Recibir
capacitación sobre el - Jefatura del Lineamientos internos del
14 capacitación de P
uso del equipo que se Servicio servicio, Lineamientos del
uso del equipo
ha adquirido. MINSAL
El proceso se dará por

concluido en las
siguientes situaciones:
- Cuando se recibe
capacitación sobre
uso del equipo
- Fin
- No se requiere
equipo
- No se dio la
autorización para la
gestión de compra
de equipo
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- No se realizó la
compra del equipo
FECHA:
02/07/2016

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PROCESO: PROCESO DE GESTION DE EQUIPOS Jefatura del Servicio
Realizar la gestión para la obtención de equipos y así poder brindar CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: el manejo respectivo según las necesidades de los servicios de la DEL PROCESO:
División de Diagnóstico y Apoyo. LBT-3-03-0
Nombre y firma de
documento
10
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GLOSARIO
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A continuación, se presenta la definición de la terminología más utilizada en la Gestión por Procesos y en

el presente manual:
• ACTIVIDAD: Son las acciones que desarrolla un individuo o una institución de manera cotidiana
• ALCANCE DEL PROCESO: Identifica los límites del proceso, su inicio, su finalización y su cobertura
• CICLO DE EJECUCION DEL PROCESO: Número de veces que se repite el proceso en un periodo de
tiempo
• CICLO DE SUPERVISIÓN: Es el tiempo requerido para la supervisión y el control del proceso.
CLIENTES DEL PROCESO: Son las personas o entidades que se benefician con las salidas.
• DIAGRAMA DE FLUJO: Es una representación gráfica mediante la cual se representan las distintas
operaciones de que se compone un procedimiento o parte de él, estableciendo su secuencia
cronológica.
• DIAGRAMA HIJO: La función representada en el diagrama top-level puede descomponerse en

distintos diagramas hijos de menor nivel. Asimismo, esas sub funciones pueden ser descompuestas
en nuevos diagramas hijos de menor nivel. En un diagrama pueden descomponerse todas las
funciones, algunas o ninguna de ellas. Cada diagrama hijo contiene cajas hijas y flechas que
proporcionas un detalle adicional sobre la caja padre.
• DIAGRAMA PADRE: Un diagrama padre es aquel que contiene una o más cajas. Cada diagrama
ordinario (que no sea el diagrama contexto) es también a su vez un diagrama hijo dado que por
definición detalla una caja padre.
• ENTRADAS DEL PROCESO: Son los materiales, información y otros insumos necesarios para operar
los procesos, en donde invariablemente las entradas deben ser medibles, con la finalidad de establecer
si satisfacen los requerimientos del proceso y pueden ser una o varias entradas.
• GESTION: Son las acciones o actividades para dirigir la organización y lograr los objetivos. Incluyen la
planificación, la ejecución, el control y la mejora.
• IDEF0: Esta técnica describe el proceso como una serie de actividades (cajas) definidas en términos
de sus entradas, salidas, controles y mecanismos (indicadas a través de flechas).
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• INDICADOR: Los indicadores son mediciones de las características de un proceso. Sirven para
analizar la situación del proceso, establecer objetivos y evaluar objetivamente el trabajo de las personas
y equipos implicados. Los indicadores deben ser representativos, fiables, escasos y gestionarse de una
manera sólida y sistemática.
• MACROPROCESO: Grupos de procesos contienen en sí mismo dos o más procesos
• MAPA DE PROCESOS: El mapa de procesos permite a una organización identificar los procesos y
conocer la estructura de los mismos, reflejando las interacciones entre ellos.
• PROCEDIMIENTO: Es una forma específica para llevar a cabo una actividad o un proceso
• PROCESO: Es una secuencia de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales
transforman elementos de entrada en resultados.
• PROCESOS ASISTENCIALES: También llamados procesos operativos o misionales son como

aquellos procesos ligados directamente con la realización del producto y/o la prestación del servicio.
• PROCESOS DE APOYO: También llamados procesos de soporte son aquellos procesos que dan
soporte a los procesos operativos. Se suelen referir a procesos relacionados con la gestión de los
recursos y de las actividades de seguimiento y medición.
• PROCESOS ESTRATEGICOS: Son aquellos procesos que están vinculados al ámbito de las
responsabilidades de la dirección. Se refieren fundamentalmente a procesos de planificación y a otros
que se consideren ligados a factores clave o estratégicos.
PROPIETARIO DEL PROCESO: Es el cargo (no la persona) a la que se le asigna la responsabilidad

del proceso, es decir, el encargado de que el proceso obtenga los resultados esperados. Es necesario
que el propietario de los procesos tenga autoridad para actuar ya que es quien debe liderar los
esfuerzos integrar el trabajo de los diferentes actores que intervienen.
• PROVEEDORES DEL PROCESO: Son entidades o personas que proporcionan las entradas, tales
como: materiales, información y otros insumos. Pueden ser uno o varios proveedores en un proceso,
ya sean internos o externos.
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• SALIDAS DEL PROCESO: Son los bienes o servicios resultantes de un proceso; por lo tanto, deben
ser medibles a fin de identificar si satisfacen las necesidades de los usuarios. Hay procesos que tienen
una salida para cada usuario y otros que tienen una salida que está orientada a varios usuarios.
• SISTEMA: Es un conjunto de "elementos" relacionados entre sí, de forma tal que un cambio en un
elemento afecta al conjunto de todos ellos.
• TAREA: Es un término empleado para referirse a la práctica de una obligación o a la realización de

una actividad
• VARIABLES DE CONTROL: Se refieren a aquellos parámetros sobre los que se tiene capacidad de
actuación dentro del ámbito del proceso (es decir, que el propietario o los actores del proceso pueden
modificar) y que pueden alterar el funcionamiento o comportamiento del proceso, y por tanto de los
indicadores establecidos. Permiten conocer a priori dónde se puede “tocar” en el proceso para
controlarlo.
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ANEXOS
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Formularios utilizados en el desarrollo del proceso
ANEXO 1. Solicitud de Examen de Laboratorio
ANEXO 2. Registro Diario de Actividades

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ANEXO 3. Formulario para Solicitud y Confirmación de VIH (FVIH-01)
ANEXO 4. Formulario para Estudio Virológico e Inmunológico (FVIH-04)

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ANEXO 5. Formulario para Solicitud de Examen por Enfermedad Objeto de Vigilancia Sanitaria
(VIGEPES-02)
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ANEXO 6. Reporte Microbiológico y Antibiograma

Manual Lab Clin

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HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER

"DRA MARIA ISABEL RODRIGUEZ"

[PRIMERA VERSION - IMPRESO EN DICIEMBRE DE 2016]

[PRIMERA VERSION - IMPRESO EN DICIEMBRE DE 2016]

[PRIMERA VERSION - IMPRESO EN DICIEMBRE DE 2016]

CAPITULO 1: GENERALIDADES DEL MANUAL DE PROCESOS 7

1.2. USO Y ACTUALIZACION 8

1.3. OBJETIVO DEL MANUAL 8

1.4. MARCO LEGAL Y DE REFERENCIA 9

1.5. VIGENCIA DEL DOCUMENTO 12

CAPITULO 2: CONTENIDO DEL MANUAL 13

2.1. ESTRUCTURACION DEL MANUAL DE PROCESOS 13

2.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MANUAL DE PROCESOS 15

2.3. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO 19

2.4. DESCRIPCION DE LAS CARACTERISTICAS DEL PROCESO 23

CAPITULO 3: MANUAL DE PROCESOS DEL SERVICIO DE LABORATORIO CLINICO 25

CAPITULO 1: GENERALIDADES DEL MANUAL DE

En cumplimiento a la Carta Iberoamericana de la Calidad en la Gestión Pública, en adelante CICGP; así

El presente Manual de Procesos de Laboratorio Clínico, es un documento que contiene la información

1.2. USO Y ACTUALIZACION

1.3. OBJETIVO DEL MANUAL

El manual de procesos ha sido diseñado para lograr los objetivos siguientes:

1.4. MARCO LEGAL Y DE REFERENCIA

Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestión Pública – junio 2008

• La dirección estratégica se basa en el ciclo de mejora: establecimiento de objetivos y planificación,

La gestión por procesos implica el desarrollo de las actuaciones siguientes:

a. La identificación de los requerimientos, necesidades y expectativas, de los diferentes destinatarios de

e. La definición de las obligaciones, así como de las autoridades y directivos encargados.

g. La definición y desarrollo de un sistema de gestión que permita el seguimiento, evaluación y mejora

h. La implantación de sistemas de gestión normalizados o estandarizados.

La mejora de la normatividad persigue el establecimiento de un marco normativo sencillo que facilite la

Política Nacional de Salud 2009 2014.

Actividades para el cumplimiento de los objetivos:

• Evaluar integralmente la calidad del proceso asistencial y sus resultados

• Utilizar el enfoque sistémico en la identificación de problemas de calidad, a través del equipo

• Evaluar la calidad de atención hospitalaria mediante el análisis de documentos, en especial el

• Evaluar los resultados de la implementación de la mejora a los problemas detectados.

• Realizar investigaciones científicas sobre calidad hospitalaria.

B. Evaluar el nivel de satisfacción de los pacientes y familiares respecto a la atención recibida

D. Divulgar la EMCSH de la institución a todo el personal

E. Definir los principales indicadores y estándares de calidad hospitalarios

• El producto del proceso se mide por los indicadores de resultados.

1.5. VIGENCIA DEL DOCUMENTO

CAPITULO 2: CONTENIDO DEL MANUAL

2.1. ESTRUCTURACION DEL MANUAL DE PROCESOS

Estructura del manual de procesos

Ficha del Segundo

Descripción Ilustración 1 Estructura del manual de procesos.

2.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MANUAL DE PROCESOS

A continuación, se describen cada uno de los componentes del Manual de Procesos.

Objetivo del manual

Ficha técnica del proceso.

De acuerdo a lo descrito en el apartado 2.3 de este manual.

Código de identificación proceso

Ej. El código LBT-1-01-0 debe ser el primer proceso asistencial descrito.

El código LBT-1-02-0 Representa al segundo proceso asistencial descrito.

El código LBT-2-03-0 Representa al tercer proceso estratégico descrito.

• Sobre la divulgación del contenido y su actualización

4- Posterior a la actualización es necesario divulgarla a todos los actores que intervienen.

Políticas de operación, normas y lineamientos.

Descripción narrativa del proceso.

Sugerencias para una buena descripción de procesos

• El nombre de los procesos debe dar idea clara de su contenido