UNIVERSIDAD CATÓLICA “SANTO TORIBIO DE

MOGROVEJO”
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA

“INFORMACIÓN DEL PROCESO DE CUIDADO DE

ENFERMERÍA DE UNA PERSONA CON DIAGNOSTICO E.C.V
HEMORRAGICO”

ASIGNATURA:
Cuidados fundamentales de enfermería

ALUMNA:
Luciana Romina Santander bonilla

ASESORA:
Yenny Díaz Vásquez

Chiclayo, julio2008
 DEDICATORIA

Para aquellos que

creen que se puede lograr
cualquier objetivo siempre y cuando
exista el entusiasmo pues si se tiene
entusiasmo no existirán límites para alcanzar los sueños.
 INTRODUCCION

El proceso de cuidado de enfermería es una serie de actuaciones básicas y

fundamentales que brinda la seguridad y calidad de cuidado que recibirá la
persona, este método sistemático y planificado se basa en un complejo marco
teórico cuya finalidad es reconocer el estado de salud de la persona de cuidado
este complejo procedimiento constituye un instrumento que repercute a la
satisfacción y profesionalización de enfermería. Este proceso tiene un orden
lógico y tiene aplicación primordial de la práctica asistencial, esta permitirá
prestar cuidados de una forma racional, sistemática y sobre todo humana.

El objetivo de este servicio de cuidado humano, es reconocer las necesidades

reales y potenciales por la que atraviesa la persona, para que de esta manera
se pueda actuar y brindar un cuidado con fin de solucionar problemas,
previniendo y curando enfermedades.
Este proceso ha sido llevado acabo en el servicio de medicina mujeres del
hospital Regional Docente “Las Mercedes”, donde se me asigno a una
persona adulta mayor la cual se encontraba con cefalea intensa, hipertensión
arterial y hemorragia subcranoidea con descarte de neurisma este proceso de
cuidado tiene como base las 14 necesidades de Virginia Henderson que parte
del principio de que “todos los seres humanos tienen necesidades básicas que
deben satisfacerse ya sea por si mismo o con apoyo por parte de la persona
quien lo cuida en este caso la enfermera”.
Este proceso consta de cinco pasos que son la valoración, diagnostico,
planificación, ejecución y evaluación .Por último al realizar este trabajo tan
significativo para mí contribuyó a un alto grado de responsabilidad cuya
didáctica y desarrollo llevo mi espíritu humano ya que se trataba del cuidado de
personas frágiles y con mucha necesidad de apoyo.
 I-VALORACION

1.1 DATOS GENERALES:

Cama: 19

- Nombre: V.O.C

- Edad: 68 años

- Fecha de nacimiento: 10/03/1940

- Sexo: Femenino / Peso: 75 kilos / Talla: 1.59 cm.

- Estado civil: Casada – con 13 hijos

- Procedencia: Piura

- Dirección: Maria Parado de Bellido 131 Urb. Buenos Aires –Chi.

- Forma de llegada: Inconciente en sillas de ruedas / hora: 12:31 a.m.

- Persona de referencia: Su hija Alejandra Orozco Tele: 20-5021

- Signos vitales: P= 155/70

FC= 70X`
FR= 17X` / T º=36.3

- Destino: observación mujeres

- Fuente de información:

-Fuente de información primaria => Sr. VOC.

 -Fuente de información secundaria=> su hija Alejandra o.

-Registro clínico; Historia clínica.

NECESIDADES ALTERADAS

* Necesidad de mantener la temperatura adecuada.

* Necesidad de respirar normalmente.

* Necesidad de comer y beber adecuadamente.

* Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada.

* Necesidad de dormir y descansar.

* Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

* Necesidad de vivir de acuerdo a sus propios valores y creencias.

* Necesidad de relacionarse con los demás expresando expresando

emociones.
1.2 SITUACION PROBLEMA:

Persona adulta mayor VOC de 68 años de edad, sexo femenino,

Estado civil casada con 13 hijos, de ocupación ama de casa, procedente de
Piura , ingreso al servicio de medicina mujeres, transferida por emergencia en
el Hospital Regional Docente “Las Mercedes” el día 27/04/08 a las
12:30 a.m por presentar cefalea intensa.
Hija refiere que día antes presentaba dolor en el área céfalo craneal y presión
alta la cual no le permitía conciliar el sueño a si mismo menciona que su madre
es una mujer que suele preocuparse mucho por su familia y que le gustaría
pasar más tiempo con ella pero debido a su trabajo le es
Imposible.
Al control de signos vitales presenta PA=155/70 mmhg
FR= 17X`, FC= 70X`, T º= 38,3
A l examen físico:
Se le encuentra en posición semiFowler, somnolencia palidez en la piel y
mucosas debilidad, fatiga al movimiento, pediculosis, con edema en la mano
izquierda, agregado a estas malformaciones en mano y pie izquierdo
A la auscultación sin presencia de roncantes y ruidos anormales, abdomen
distendido, sin dolor a la palpación con presencia de manchas marrones en
toda la zona abdominal y ruidos hidroaéreos aumentados, piel caliente, despide
mal olor en la zona vaginal, presenta pañal descartable sucio mojado, con
inicios de eritema en estadio I en zona peri anal, al igual que irritación en área
vaginal, quejumbroso al mínimo movimiento con sobrepeso y tendencia al
sueño y en momentos de lucidez refiere sentir cefalea intensa, con sonda,
adornamiento en zona sacrocoxigea, nasogástrica, venoclisis de CLNC 90º. (15
gotas), se encuentra recibiendo dieta líquida.
La adulta mayor suele presentar hace 6 meses estos continuos dolores céfalo
craneal, que han ido aumentando en intensidad con el paso del tiempo, sin
embargo nunca le presto importancia.
Es ama de casa, religiosa católica, suele ir a adorar a la cruz de Motupe debido
a su gran fe y apego a las creencias religiosas, pero ahora por
Motivo de hospitalización muestra tristeza ante estos hechos en los que solía
participar.

MARCO TEORICO

Según Bárbara Kozier (199) el cuidador es parte de un circulo complejo que

desarrolla actividades que prestan apoyo a la conversación de la
Dignidad del individuo que suelen llamarse “actuaciones materiales”.
Así mismo Leninger (1968) destaca que el cuidado y el amor, es decir es la
esencia humanitaria que distingue la carrera de enfermería de cualquier otra.
Este cuidado se orienta a la salud de una persona para mejorar su condición
humana, la cual influirá en su forma de pensar, sentir y sobre todo actuar Potter
(2001).
La base teórica del presente estudio se basa en la adaptación del cuadro de
necesidades de Virginia Henderson, aquí esta teórica de enfermería plantea 14
necesidades básicas.
Este modelo esta influenciado por la corriente del pensamiento de integración y
según Meleis (1997), se incluye dentro de las escuelas de las necesidades,
están serán medio de ayuda para poder realizar la valoración e identificación
de necesidades humanas afectadas en la persona.
Henderson reconoce varias influencias en su modelo conceptual algunos
provienen de la fisiología Stackpole y otras del psicólogo Tharndike de ahí la
complementariedad de las dimensiones biofisiológicas y psicosocioculturales
según esta verosimilitud, se puede ver la influencia de Maslou, ya que
Henderson presenta una lista de necesidades fundamentales de la persona.
Según la concepción de Henderson, los cuidados enfermeros consiguen como
principal objetivo el apoyo hacia las personas enfermeras o sanos en la
ejecución de las actividades relacionados con la satisfacción de sus
necesidades fundamentales.
Estas personas podrían llevar a cabo estas necesidades y actividades sin
ayuda si tuviesen la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios
(Henderson y Nite 1978) Henderson postula que la persona es un todo
complejo presentado en catorce necesidades fundamentales cada necesidad
tiene dimensiones de orden biofisiológica y psicosociocultural, toda persona
tiene hacia la independencia en la satisfacción de sus necesidades
fundamentales y desea alcanzarlos. Una necesidad es un registro más que una
carencia (Adam 1991).
Las necesidades comunes a toda persona, enferma o sana son:
Respirar normalmente, beber y comer adecuadamente eliminar moverse y
mantener la postura adecuada, dormir y descansar, vestir y desvestir, mantener
una temperatura corporal normal, esta limpio y aseado, evitar los peligros de
entorno, comunicarse con otras personas, practicar su religión y actuar según
sus creencias, ocuparse de manera que sienta útil, participar en actividades
recreativas, aprender descubrir y satisfacer la curiosidad. (Henderson 1966)

El proceso de cuidado de enfermería en este trabajo fue aplicado en un caso

clínico. Según Virginia Henderson (1985) la persona es un ser integral con
componentes biológicos, psicológicos y socioculturales que interactúan entre si
y tienden al máximo desarrollo de su potencial .Así mismo Rogers Parse
(1981) menciona que la persona es un ser humano abierto que es más grande
que la suma de sus partes y diferentes de esta libre de escoger un significado
en cada situación.
Participa en la creación de patrones de relación en un cambio mutuo y
simultaneo con el entorno.
Por otro lado Watson, la persona es un “ser en el mundo” el alma, el cuerpo, el
espíritu, son influenciados por un cambio en el auto concepto (Boyd y Mast
1989) la persona se esfuerza continuamente en actualizar y establecer una
armonía entre sus tres esferas la totalidad de la experiencia de una persona
constituye un campo fe nómico único de la realidad subjetiva y de manera
aportadora (Leninger 1988) conceptualiza a la persona como un ser que no
puede ser separado de su bagaje cultural.
Sus expresiones y su estilo de vida reflejan los valores, las creencias y las
prácticas de su cultura. Una persona tiene de modo natural la tendencia de
cuidar a quienes lo rodean.
Por otro lado si hablamos del cuidado ético en el caso de brindar ayuda a una
persona esto involucraría la interacción y el contacto moral entre dos personas
en el que media una solicitud, en donde hay interacción entre dos personas
como parte de una relación.
De lo anterior podemos deducir que la ética del cuidado es la disciplina que se
ocupa de las acciones responsables y de las relaciones morales entre las
personas motivadas por una solicitud y que tienen como lo último lograr el
cuidado de sus semejantes o del suyo propio.
La ética del cuidado se basa en la comprensión del mundo como una red de
relaciones en lo que nos sentimos obligados a procurar que se resulta.
La ética del cuidado tiene que ver con situaciones reales, tan reales como las
necesidades ajenas, el deseo de evitar el daño, la circunstancia de ser
responsable de otro, tener que proteger, atender a alguien.
La moralidad como compromiso deriva precisamente de la certeza de que el
bienestar e incluso la supervivencia, requieren algo más que autonomía y
justicia: el reconocimiento y cumplimiento de derecho y deberes.

La ética del cuidado se origina a partir de las investigaciones de la psicología

para describir el desarrollo moral de las personas .Se inicia con los trabajos de
Jean Piaget (1932) y Laurence Kohlberg (1981-1984) quienes en sus estudios
para descubrir el proceso y etapas del desarrollo moral excluyeron inicialmente
a las mujeres y concluyeron que ellos tenían menos desarrollo moral que los
hombres .Puesto que ellos poseen mayor sensibilidad hacia los otros, son
capaces de cambiar las reglas, sus juicios se entonan más hacia la
responsabilidad y la moralidad se basa en el cuidado del otro . Por el contrario
los hombres poseen un juicio autónomo y sus decisiones son claros son
individuales y su moral se basa en los derechos de los individuos .Entonces
según la ética del cuidado el protege a una persona por medio del cuidado es
mantener la vida asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades
indispensables para la vida, pero son diversas en su manifestación.

El cuidado ético involucra la interacción y el contacto moral entre dos personas,

en el que media una solicitud; en el que hay una unión entre las personas como
parte de la relación humana. Entonces podemos deducir que la ética del
cuidado es la disciplina que se ocupa de las acciones responsables y de las
relaciones morales entre las personas, motivadas por una solicitud y que tienen
como fin el último lograr el cuidado de sus semejantes o el suyo propio. La
ética del cuidado se basa en la comprensión del mundo como una red de las
relaciones en la que nos sentimos inmersos, y donde surge un reconocimiento
de la responsabilidad hacia los otros.
Los principios éticos:
Principio de beneficencia; uno de los principios éticos fundamentales en
enfermería es le de beneficencia; cuya máximas: “por sobre todas las cosas no
dañar”
Principio de respeto a la dignidad humana; comprende el derecho a la
autodeterminación y al conocimiento irrestricto de la información.
Principio de justicia; comprende el derecho de la persona a un trato justo y a
la privacidad.
Con respecto a los niveles de atención, la señora se encuentra siendo
atendida en el servicio de observación mujeres del Hospital Regional Docente
las Mercedes, el cual se encuentra en el segundo nivel de atención.
En cuanto a los niveles de prevención se han clasificado en tres niveles de
acuerdo a las acciones tomadas de ( promoción, prevención de enfermedad,
recuperación y rehabilitación ) en beneficio a lo fundamental de la vida que es
la salud de las personas , familias y comunidades, que de acuerdo a Potter
(2001) da a conocer que el nivel de prevención terciario es donde se pone en
práctica las medidas necesarias para la recuperación de la salud, que ha sido
sometida a cambios influyentes en las diversas dimensiones que corresponden
a la persona con la finalidad de ayudar a alcanzar un nivel tan elevado como
sea posible.
Las prevenciones son intervenciones que se llevan a cabo para reducir los
sufrimientos y malestares, al igual que a la recuperación o rehabilitación siendo
un conjunto de procedimientos médicos, sociales y psicológicos ambos
compatibles con la deficiencia fisiológica y anatómica y las limitaciones del
medioambiental, procurando restablecer o recuperar la salud.
Teniendo un conocimiento acerca de los tres niveles de prevención, hemos
llegado a una objetiva conclusión y esta es que el nivel de prevención que se
debe de poner en práctica en la persona de mi cuidado es en el nivel de
prevención terciario debido a que se pondrán en práctica los medios necesarios
para su pronta recuperación, y de esta manera reducir al máximo su molestias
y así estimular la rehabilitación de la persona con la única finalidad de obtener
un nivel de bienestar ya que ha sido sometido a muchos cambios en reducción
, su enfermedad cerebro muscular hemorrágica en el círculo generalizado del
cual deriva muestra que esta patología afecta la zona cerebral de manera focal
o difusa. El término genérico es “apoplejía” el cual se ha utilizado para indicar el
deterioro súbito de la función cerebral originado por diversas alteraciones
patológicas que incluyen (uno) focal o varios (multifocal) vasos sanguíneos
intracraneales o extracraneales. Según el informe médico, el 80 % de los
apoplejías son causados por el flujo sanguíneo muy pequeño (apoplejía
isquémica) y el 20% restante se divide por igual entre hemorragias en el tejido
cerebral (hemorragias parenquimatosas) o en el espacio supcranoideo
circundante (hemorragia subcranoidea).
Al hablar de la enfermedad cerebro vascular Hemorrágica encontraremos que
el 20% de estos son intracraneales la mitad de ellos son el espacio
subcranoideo y el resto dentro del cerebro en sí. El incremento agudo de la
presión intracraneal por la rotura arterial causa pérdida del conocimiento y
muchas veces suele causar la muerte por herniación cerebral.
Sin embargo, como la hemorragia hacia el espacio subcranoideo o el
parénquima cerebral causa menos lesión mística que la isquemia, los
sobrevivientes a menudo tienen una recuperación notable.
Esta apoplejía puede considerarse como difusa (subcranoidea intraventricular)
o focal (intraparenquimal) La hemorragia subcranoidea es causada por la
ruptura de arterias superficiales (aneurismas, malformaciones vasculares,
traumatismo de la cabeza) y en estos casos la sangre suele eliminarse al
espacio líquido cefalorraquídeo, entre las membranas piel y aracnoides.
Las hemorragias intracerebrales en algunos pacientes demuestran la fuerza de
la sangre de las arterias superficiales rotas, pueden penetrar en el parénquima
cerebral.
La sangre en los ventrículos cerebrales se debe al reflejo de sangre
subcranoidea a través del agujero del cuarto ventrículo o a una extensión de un
sitio de hemorragia intraparenquimatosa.
Valorando los análisis de laboratorio, encontramos algunas pruebas
hematológicas que incluyen una hemacitometría y conteo de plaquetas (para
valorar policitemia, trombosis endocarditis bacteriana y anemia grave), debe
tomarse la sangre para valorar la glucemia y un perfil de lípidos.
En caso de la señora VOC. Por ser una adulta mayor y según Dorling
Kindersley, es necesario determinar con urgencia el índice de sedimentación de
nitrositos para excluir una arteritis de células gigantes.
Este tipo de exámenes también están indicados las pruebas hematológicas de
proteínas y pruebas de viscosidad de la función plaquetarias.

Existe una prueba que podría ser el 70% más eficaz que cualquier otro
examen, este es la tomografía por computadora que delinea de inmediato una
hemorragia cerebral primaria, ya que las hemorragias de infarto isquemia
suelen presentar después de uno o dos días de ser atenuado, pero en el caso
presentado suele ser más costosa y requiere de un equipamiento médico
avanzado el cual no esta a favor del Hospital Regional Docente Las Mercedes,
ya que es un centro de salud no cuenta condiciones económicas.
Por lo tanto para la identificación de complicaciones y necesidades alteradas
de la sonora VOC. Se tuvo en cuenta la teoría de Virginia Henderson de
acuerdo a Haviner y Raile (1998) este modelo busca ayudar a la persona a
obtener su independencia satisfaciendo sus 14 necesidades básicas. Se define
necesidad como todo aquello que es esencial para el ser humano para
mantener su vida y asegurar su bienestar. Todas las personas tenemos las
mismas necesidades independientes a las situaciones en que nos
encontremos.
Normalmente estas necesidades suelen estar satisfechos por la persona
cuando este tiene debido conocimiento, fuerza y sobretodo voluntad para
cubrirlos de manera independiente, cuando una de estas necesidades falla o n
o se satisfacen el resto producen derivados problemas.
De esta manera y cumpliendo con el orden debido del régimen del orden de
necesidades, en la señora VOC. Se identificaron las siguientes necesidades:
Necesidad de respirar normalmente, Necesidad de comer y beber
adecuadamente, Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada,
Necesidad de dormir y descansar, Necesidad de mantener la higiene corporal,
Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias valores y creencias y por último
la Necesidad de escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
INDICIO DE LA PESONA IDENTIFICACION FORMULACIONN DEL

PROVISIONAL DEL ENUNCIADO DIAGNOSTICO

Persona adulta mayor de 68 años
llego por emergencia y fue
transferida al servicio de medicina
mujeres por presentar cefalea
intensa y presión alta.
Hija refiere que una semana antes
presentaba este dolor
cefalocraneal lo cual no le permitía
conciliar el sueño, así mismo
mostraba debilidad y
comportamiento agresivo.
Al control de los signos vitales
presenta P=155/70,R=17 X´,
FC=70 X´, T°=38,3 al examen
físico presento tos seca , fatiga al
movimiento ,pediculosis y mal olor
en la zona genitas ,así mismo
eritema en área perianal y
irritación en la zona vaginal
PROBLEMA
Alteración de la necesidad de
dormir y descanzar.
Alteración de la necesidad de
mantener la temperatura
adecuada.
Alteración de la necesidad de
respirar normalmente.
Alteración de la necesidad de
moverse y mantener la postura
adecuada.
/HIPOTESIS PROVISIONAL
Alteración de la necesidad de
dormir y descanzar r/c cefalea
intensa m/p desvelo, debilidad y
comportamiento agresivo.
Alteración de la necesidad de
mantener la temperatura
adecuada r/c proceso infeccioso
respiratorio m/p tº :38,3 ºC
Alteración de la necesidad de
respirar normalmente r/c proceso
infeccioso respiratorio m/p tos
seca.
Alteración de la necesidad de
moverse y mantener la postura
adecuada r/c intolerancia a la
actividad m/p cansancio y fatiga al
movimiento.

Déficit de la necesidad de
mantener la higiene corporal l r/c
Alteración de la necesidad de
(labios mayores).
mantener la higiene corporal y la inmovilidad e inestabilidad del
Con sobrepeso IMC=30, integridad de la piel.
estado de conciencia m/p
somnolencia, falta de piezas
pediculosis, mal olor en áreas
dentarias, presenta, agregado a
genitales, y presencia de pañal
esto malformaciones en pie y
sucio y mojado.
mano izquierda, con venoclisis de Alteración de la necesidad de
comer y beber adecuadamente
CLNC al 90% y SNG.
-Déficit de la necesidad de
mantener la integridad de la piel
r/c inmovilidad e inestabilidad del
estado de conciencia m/p eritema
de estadio I en zona perianal e
irritación en zona vaginal.
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1.- Alteración de la necesidad de mantener la temperatura adecuada r/c

proceso infeccioso respiratorio m/p Tº:38,3 ºC.

2.- Alteración de la necesidad de respirar normalmente r/c proceso infeccioso

respiratorio m/p tos seca y T:º38,6ºC.

3.- Alteración de la necesidad de comer adecuadamente r/c inestabilidad de

estado de conciencia m/p palidez en piel y mucosas, debilidad ,
presencia de SNG .
4.- Alteración de la necesidad de moverse y mantener la postura adecuada r/c
intolerancia a la actividad m/p debilidad y fatiga al movimiento.

5.-Déficit de la necesidad de dormir y descansar r/c cefalea intensa m/p

desvelo, debilidad y comportamiento agresivo.

7-Déficit de la necesidad de mantener la higiene corporal l r/c inmovilidad e

inestabilidad del estado de conciencia m/p pediculosis, mal olor en
áreas genitales , y presencia de pañal sucio y mojado.

8.-Déficit de la necesidad de mantener la integridad de la piel r/c

inmovilidad e inestabilidad del estado de conciencia m/p eritema de
estadio I en zona perianal e irritación en zona vaginal.

9 -Alteración de la necesidad de vivir de acuerdo con sus propias valores y

 creencias r/c sufrimiento espiritual notorio m/p expresión verbal “quisiera ir
a Motupe pero no puedo.

10.- Alteración de la necesidad de comunicarse con los demás y expresar sus

emociones r/c malformaciones congénitas m/p expresión de veguenza y
actitud cohibida.
 EJECUCION

En esta fase se pusieron en marcha los cuidados planificados en la etapa

Anterior
Al iniciar el turno, el control de signos vitales en especial el control de la presión
arterial.

Colocación de la persona en posición semifowler

Administración de medicamento vía oral y endovenosa conforme este

destinado.

Entrevista a la familia acerca de los hábitos alimenticios llevados en casa

Educación a la familia sobre la administración de alimentos por vía enteral

(SNG)

Se hizo una valoración de la piel y estructuras anexas mediante la inspección y

palpación.

Reevaluación en modo de detectar causantes o posibles traumatismos que

producen debilidad física.

S e realizaron masajes y fricciones en la zona sacrocoxígea, para favorecer la

comodidad, relajación muscular y evitación de posibles úlceras.
 EVALUACIÓN

La valoración se realizó de manera satisfactoria ya que se logró identificar

con ayuda de la docente los datos objetivos y subjetivos más importantes
que se encontraron en la persona y mediante la entrevista que se realizó
al familiar se logró la recogida de datos que me sirvieron de mucho en
este PCE, luego pude llegar a valorar el mal estado anímico que presentaba
la señora V.O.C. Además mediante la exploración física pude identificar
las necesidades alteradas de la persona y posteriormente formular la
situación problema.
Para realizar el marco teórico se obtuvo la información necesaria sin
inconveniente alguno.
No obstante se realizó el análisis e interpretación de datos presentes en las
necesidades alteradas; luego se formularon los diagnósticos enfermeros
priorizando las necesidades alteradas en la persona; los cuales demandaron
un poco más de tiempo y esfuerzo ya que se trato de formularlos a manera
de que no existan errores en la planificación de los cuidados. Los cuidados
enunciados en los planes no se lograron completar en su totalidad por falta
de tiempo. Sin embargo en todo momento se realizaron los cuidados
prioritarios y se brindó un cuidado humano y digno a la persona.
Planes de cuidado
DIAGNOSTICO
Alteración de la necesidad de
mantener la temperatura
adecuada r/c proceso infeccioso los límites normales durante su
DIAGNOSTICO
respiratorio m/p Tº:38,3 ºC.
Alteración de la necesidad de
respirar normalmente
r/c proceso infeccioso
respiratorio
m/p T º : 38,3 º C y tos seca.
OBJ.GENERAL
/ CRITERIOS DE
RESULTADO
La persona disminuirá los
síntomas del proceso infeccioso
presente durante su estadía
hospitalaria.
La persona mantiene una
temperatura corporal dentro de
OBJ GENERALES/ CRITERIOS
estadía hospitalaria.
DE RESULTADO
La persona mejorará
Su ascenso de oxigenación
respiratoria, paulatinamente
Durante su hospitalización
La persona evidencia una
mejoría total manifestada
en el transcurso de su estadía
Hospitalaria.
CUIDADOS DE FUNDAMENTOS DE
ENFERMERIA ENFERMERIA
Valorando el estado térmico de la La valoración del estado térmico
persona. nos brinda la información
adecacuada para brindar los
cuidados de enfermería. (Dugas
Controlando los signos vitales 2000).
especialmente el de la T°
corporal.
El control del estado de
CUIDADOS DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS
temperatura corporal permite la
Administrándole antipiréticos actuación de enfermería en
como el panadol cada 8 horas y referencia para evitar peligros
según prescripción medica. consecuentes .(kozier 1999).
.Valorando la frecuencia y La valoración del estado
profundidad de su respiración en respiratorio proporciona datos
Proporcionándole a la persona
cada turno. que van a permitir una mejor
pañitos con agua tibia el cual se Los antipiréticos como el panadol
acción en los cuidados de
le será puesto en la zona frontal Ayudan a disminuir la T°
Colocando a la persona en enfermería (Kozier 1998).
de rostro. corporal (Dugas 2000)
posición semifawler. La posición semifawler permite
la mejor expansión toráxica
Los paños de agua tibia favorecen
Administrando el tratamiento pulmonar.(Avellaneda Z. Y otros
a disminuir la calentura producida
medico destinado. 2006)
por el estado febril esto debido a
La fisioterapia respiratoria tiene
que produce un cambio
Realizando fisioterapia por objetivo reducir la progresión
termodinámico en el cuerpo.(rvt.
respiratoria 1 vez por día . patológica respiratoria,
Naturista / frites 2008)
facilitando así una pronta
Brindándole bebidas tibias. recuperación y la prevención de
posibles complicaciones
pulmonares.

DIAGNOSTICO
Alteración de la necesidad de
comer y beber
adecuadamente
r/c somnolencia y falta de
piezas dentarias
M/p presencia de SNG .
OBJETIVOS GENERALES
CRITERIOS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
RESULTADO
La persona su recibirá una valorando el estado nutricional a
adecuada ingesta de través de medidas antropométricas
alimentos balanceados ( peso, talla, IMC)
durante su estadía
hospitalaria. Brindado una dieta liquida
hiperproteica, hipo sódica e
La persona evidencia hipocalórica.
perdida de masa corporal
casa semana durante su Valorando el nivel de conocimiento
estadía hospitalaria que tiene la persona y familia
acerca de la alimentación
nutricional.
Administrando dieta por sonda
nasogástrica
Educando a la familia acerca del
uso y cuidado de .SN
FUNDAMENTOS
CIENTIFICOS
mediante la valoración de
medidas antropométricas,
vamos a detectar si la persona
se encuentra dentro del rango
normal en relación as u peso y
talla.(Potter, 2003)
Dieta rica en proteínas, baja en
sales y calorías
(kozier, 2001)
al valorar los hábitos
alimenticios de la familia
determinaremos la clase de
nutrición que lleva la persona y
la relación con su estado de
salud(Potter 2003)
Facilita la alimentos en caso
que nos e pueda deglutir el
alimento.
Mediante al educación se dan
nuevos conocimientos acerca
de la vía de alimentación de la
persona
 DIAGNOSTICO
Déficit de la necesidad de
dormir y descansar r/c cefalea
intensa m/p
desuelo, debilidad y
comportamiento agresivo
OBJETIVOS GENERALES
CRITERIOS DE RESULTADO
La persona logrará conciliar el
sueño respetando las horas de
descanso y capacidad de
resistencia corporal.
La persona logró conseguir
tranquilidad sin que esta sea
interrumpida por presencia de
cefalea
CUIDADOS DE
ENFERMERIA
Administrando analgésicos
como paracetamol – 1 pastilla
para el dolor
Cefalocraneal, cada
Vez que este se presente (por
prescripción médica).
Facilitando la comodidad de la
persona antes de sus horas de
descanso.
FUNDAMENTOS
CIENTIFICOS
Panadol: analgésico
recomendado para dolor
moderado de cabeza,
garganta, dolores musculares,
fiebre o malestar anexos.
(Diccionario médico-1989).
DIAGNOSTICO OBJETIVO GENERALES CUIDADOS DE FUNDAMENTOS
CRITERIOS DE RESULTADO ENFERMERIA CIENTIFICOS

La persona recibirá ayuda Pidiendo ayuda a los El diálogo permite establecer

Alteración de la necesidad de
espiritual durante su estancia miembros representantes de la una relación de confianza con
vivir de acuerdo con sus
hospitalaria. iglesia de su comunidad. el objetivo de determinar el
propios valores y creencias r/c
Dialogando de manera significado de la conducta de
sufrimiento espiritual notorio
La persona expresa sus empática con la persona y la persona de manera que
m/p expresión verbal “quisiera
sentimientos y creencias sin familia con el fin de compartir sienta confianza para expresar
ver a la cruz de Motupe pero
derrotar sufrimiento espiritual. ritos y creencias religiosas. sus sentimientos y
no puedo”
Fomentando la participación actitudes.Potter (2001)
de la familia como medio de La intervención de la familia,
apoyo ante la situación. ayuda favorablemente a la
persona a que mantenga la
tranquilidad y serenidad
 DIAGNOSTICO
Déficit de la necesidad de
mantener la higiene corporal y
la integridad de la piel r/c la
falta de aseo en áreas
corporales íntimas m/p interna
en zona peri anal, irritación en
área vaginal y presencia de
pediculares
OBJETIVOS GENERALES
CRITERIOS DE RESULTADO
L a persona mantendrá la
integridad de los tejidos
cutáneos durante su estadía
hospitalaria.
La persona mejorará su
estado de limpieza y cuidado
en relación a su integridad e
imagen personal.
La persona, evidencia una piel
íntegra, sin lesión alguna en
el transcurso de su
hospitalización.
CUIDADOS DE
ENFERMERIA
Valorando la piel mediante la
inspección y palpación al
menos una vez por día.
Llevando a cabo las medidas
apropiadas para elevar y
mover a la persona y así
disminuir la presión y fuerza
de aislamiento cada 2 horas.
Manteniendo la piel limpia y
seca., y agregado a ella
aplicando talco o mantener en
la sábana, 3 veces por
semana.
Lavando el cuero cabelludo
diariamente hasta la gran
eliminación de agentes
extraños
FUNDAMENTOS
CIENTIFICOS
La valorización de la piel le va
a permitir a la enfermería
detectar los signos y síntomas
de alarma(Kozier 1998)
La presión y fuerzas de
aislamiento junto con la
gravedad son factores
importantes que contribuyen a
la formación de lesiones y
ulceras por una sola posición.
(Kozier 1998)
El talco o maicena contribuye
a la suavidad y comodidad del
decúbito, impide también la
formación de eritemas.
El lavado diario del cuero
cabelludo favorece a la
disminución de agentes ajenos
al cuerpo como la pediculosis
(Potter 2003)
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS GENERALES CUIDADOS DE FUNDAMENTOS
CRITERIOS DE RESULTADO ENFERMERIA CIENTIFICOS

La persona lograra movilizarse Valorando cada situación de La valoración de los

Alteración de la necesidad de durante el tiempo de su movimiento que realiza la movimientos corporales permite
moverse y mantener la postura estadía hospitalaria. persona, rotaciones, flexiones, que la enfermera localice
en ambos miembros. diferentes problemas
adecuada r/c intolerancia a la adherentes a este que pueden
actividad m/p debilidad y fatiga al La persona ejerce movimientos Cambiándole de posición en ocasionar más daño a la
rotatorios de avance durante el cada turno. persona.(Dugas 2000)
movimiento. tratamiento.
El cambio de posición favorece
Realizando fisioterapia. al ejercicio muscular y a la
irrigación sanguínea de igual
forma evite las ulceras por
presión por causa de
inmovilidad. (Kozier 1999).

La fisioterapia es una actividad

de ayuda que realiza la
enfermera con el fin de favorecer
la recuperación de la persona en
cuestión a los cambios físicos y
moviemntos.
 DIAGNOSTICO
Alteración de la necesidad de
comunicarse con los demás y
expresar sus emociones r/c
malformaciones congénitas
m/p expresión de veguenza y
actitud cohibida.
OBJETIVOS GENERALES
CRITERIOS DE RESULTADO
La persona lograra
comunicarse con su entorno
social manera
libre y sin cohibiciones.
La persona superará el daño
de su estima relacionado a
sus malformaciones
congénitas.
La persona logra manifestar
emociones con su familia y
entorno.
La persona perdió el acto de
vergüenza relacionado con su
aspecto físico.
CUIDADOS DE FUNDAMENTOS
ENFERMERIA CIENTIFICOS
Valorando el estado emocional La valoración del estado
de la persona. emocional y psicológico de la
persona es muy importante por
Realizando diálogos de ayuda que permite hacer contacto
con la persona empalizando con la persona de manera
su situación. directa, ya que se pueden
detectar patología mental.
Los diálogos entre enfermera y
paciente de manera empática
permiten entrar en la vida de la
persona con un fin de ayuda
de manera que se brinda
conciemientos propios de la
persona que son útiles y
reconstructivos para el alma.
Bibliografía

1.-Marineo Tomey, A (2003) .Modelos y Teorías de enfermería 5ta

edición .Editorial Elseiver .Madrid España.

2.-Du Gas B., (2000) “Tratado de Enfermería Práctica”. México: Mc. Graw –
Hill
Interamericana.

3.- Kozier B., “Fundamentos de Enfermería: Conceptos, Proceso y

Practica”. México: Mc. Graw – Hill Interamericana; 1998. Marriner A. y Raile
M., “Modelos y teorías de Enfermería”. 5º edición

4.-Carpenito J.(2006), “Diagnostico de Enfermería”. España: Mc. Graw –

Hill
Interamericana

5.-Madrid: Harcourt;(2003) Potter A. y Perry A., “Fundamento de

Enfermería”. Madrid: Harcourt;
2002.

6.-Tortora G. y Grabowski S.,(2002) “Principios de Anatomía y Fisiología”.

México:OxfordUniversity.
A
N
E
X
O
S
 CUESTIONARIO DE VALORACION

ENTREVISTA

Observación: Algunas preguntas respondía la persona y otras daban un

aporte, su hija ya que la señora tenía tendencia al sueño.

1-Necesidad de respirar.
1.-Tiene dificultades para respirar: (H) (D) NO (H) (D) (SI)
especifica:
Algunas veces cuando me muevo o doy vuelta me provoca cansancio y
también tengo tos seca

2.-Habitualmente respira:

Por la nariz por la boca

2-Necesidad de comer y beber:

1.- En caso de dieta prescrita, tiene problemas para seguirla:

H D NO H D SI :
Especificar: por que tengo sonda y me incomoda

2 cambios de peso en los últimos 6 meses / 1 año:

Número de Kg aumentados/perdidos:..7
¿a que lo atribuye?
No tengo idea
3 dieta tipo:
Blanda

3-Necesidad de eliminar por todas las vias.

1. Eliminación renal:
1 En la situación actual ¿hay algún condicionante que influya en sus hábitos de
micción?
Si a veces estoy dormida no siento las ganas de miccionar y cuando despierto
estoy
mojada-------------------------------------------------------------------------------------------
.2 utiliza algún medio para favorecer la micción: H D NO
H D SI
especificar---------------------------------------------------------
Pero para que no me ensucie uso
pañal------------------------------------------------------
3.2. Eliminación intestinal:
1. En la situación actual ¿hay algún condicionante que influya en sus hábitos
de
defecación?--------------------------------------------------------------------------------------
Si la somnolencia que tengo-------------------------------------------------------------------.
2. Utiliza algún medio para favorecer la defecación: H D NO
H D SI
especificar---------------------------------------------------------
Defeco normalmente, aunque ahora no mucho por que me dan poquita
comida------

4-Necesidad de moverse y mantener una propia postura

1.Presenta algún problema que le dificulte la movilización:
NO SI
especificar-----------------------------------------------------------
Siento adormecimiento en la parte superior de mis
nalgas----------------------------------
2. Actividad física------------------------------------------------------------------------------
No, no hago actividad física, es decir deporte, solo las tareas del
hogar------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.En algún momento del día tiene dolores óseos musculares,
contracturas, etc:
NO SI
especificar-----------------------------------------------------------
4. Cree tener la energía suficiente para realizar las actividades de la vida
diaria
NO SI
especificar-----------------------------------------------------------
No por que a veces me canso sin hacer mucha actividad.

5-Necesidad de dormir y descansar

1.Horas diarias de sueño:
Distribución noche h H D día h
Hace fiesta H D habitualmente H D
ocasionalmente
H D nunca
2.Tiene dificultades para dormir
H D NO H D SI
especificar--------------------------------------------
Si por dolor de cabeza intenso desde hace 6 meses.
3. Al levantarse se siente cansado:
H D NO H D SI A veces

6-Necesidad de vestirse y desvestirse

1.Se siente bien con la ropa que lleva:
-----------------------------------------------------
¿Si se puede vestir y desvestir por si sola? No eso lo hace la enfermera o mi
hija por que no puedo moverme, no tengo fuerzas.
7-Necesidad de mantener la temperatura corporal
1. ¿Qué medidas utiliza para mantener la temperatura corporal?
Ninguna---------------------------------------------------------------------------------------------
2.Habitualmente es:
H D friolero H D caluroso H D se adapta
bien a los
Cambios de
tempera.
Otros datos de interés: ---------------------------------------------------------------------------
A veces tengo fiebre, como no
tampoco------------------------------------------------------
(hija) se le pone pañitos húmedos para que baje la calentura y no tenga tanto
dolor de cabeza.

8-Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

1. Hábitos de higiene personal:
Tipo frecuencia horario
Ducha ------------------------ --------------------------
Baño ------------------------ --------------------------
Higiene abr --1 vez al día-------- --------------------------
Cabello ------------------------- ---------------------------
Boca ------------------------- ---------------------------
Uñas ------------------------- ---------------------------
2. Utiliza algún producto específico en su higiene o para proteger la piel:
NO SI especificar--------talco-------------------------------

9-Necesidad de evitar los peligros

1. Controles periódicos de salud:
Vacunación especificar: ----------------------------------------------------
Autoexploración especificar: ----------------------------------------------------
Revs. Médicas especificar: cada 6 meses voy al
médico------------------
2. Aplica alguna medida para protegerse de las infecciones:
 NO SI especificar: --------------------------------------------
3.Aplica alguna medida para protegerse de las lesiones (traumáticas,
Químicas o térmicas):
NO SI especificar---------------------------------------------
4. Cumple el plan terapéutico como se le ha prescrito:
H D SI
H D NO ¿por qué?—por qué quiero estar sana para ir a
visitar a
H D parcialmente Cruz de Motupe.
5.En su situación actual:
9.5.1.¿como percibe la situación? ---voy pero ahora esto me le impide------------
9.5.2.¿quien o que le ha ayudado a afrontar situaciones parecidas
anteriormente?
------------------mis hijos-------------------------------------------------------------------

10-Necesidad de comunicar emociones, necesidades, etc.

1.Cuando necesita ayuda la solicita:
H D SI H D NO ¿por
qué?--------------------------------
Si a mi hija por qué se que ella esta aquí conmigo y quién más que ella que me
conoce para que me ayude-----------------------------------------------------------------

11-Necesidad de mantener sus creencias y valores

1.Con relación a su situación de salud:
.1.tiene algún conflicto de valores: NO SI---------------------------
.2.tiene dificultades en la toma de decisiones: NO SI---------------------------.
3los cuidados de salud le generan algún conflicto con sus ideas y valores:
NO SI especificar-----------------------------------------------

12-Necesidad de ocuparse para realizarse

1.Su situación actual de salud repercute en sus actividades:
Ocupacionales NO SI
especificar--------------------------------
Familiares NO SI
especificar--------------------------------
Sociales NO SI
especificar--------------------------------
Si por qué me hubiera gustado ir a visitar a la Cruz de Motupe siempre voy por
estas fechas.
13-Necesidad de participar en actividades recreativas

14-Necesidad de aprender/descubrir
1.¿Qué sabe sobre su situación de salud?--------------------------------------------
Aún no me dicen nada, solo me están sacando
exámenes--------------------------------
1.Lo considera suficiente: NO SI
Quiere/necesita saber alguna cosa más: NO SI
especificar---
Que es lo que tengo por que tanto dolor de cabeza.

2-¿HAY ALGO QUE QUIERA AÑADIR A LO QUE YA NOS A DICHO?

NO SI especificar : -------no
gracias-----------------------------
 EXPLORACION FISICA

Según Barbar Kozier NN, esta etapa de valoración y exploración física

Consiste en adoptar y organizar ponderadamente los datos sobre el estado de
salud de una persona, los cuales son obtenidos de la fuente propia del ser
humano su cuerpo, estas son bases especiales donde se toman las actitudes y
aspectos a partir del contacto directo con la persona de cuidado.

DESARROLLO DE EXPLORACION FISICA

-Sra.: VOC: Presenta crisis hipertermia

-Responde a interrogantes (estado Lotep)
Signos Vitales:
-Pulso: 70x`
-T º : 36,3
-PA. : 155/70
-R : 17X`
Exploración por áreas corporales :
Cabeza: (Región Céfalo caudal)

Tipo: normocéfalo

Cuero cabelludo: Reseco con presencia de canas, caspa y pediculosis.

Forma: Ensanchada en la región temporal.

Color: (rostro-trigueño)

Ojos: (color – negro) con secreciones blanquecinas, poca vellosidad

(poca pobladas) (conjuntiva pálida) (escaleras pálida y despigmentadas)

Frente:
-con pliegues
-frente amplia
-fosas nasales con poca vellosidad y con presencia de sonda
Naso gástrico.

Oídos:
Sin audífonos
Sin secreciones
Pabellón auricular limpio

Boca:
-Sin placa dentaria
-Con capacidad para distinguir los sabores
-Lengua blanquecina
-Sin lesiones.

Cuello:

Con deficiente amplitud de movimiento (sin rote, ascenso y descenso)

Con sensibilidad al movimiento.

Traquea:

Al efectuar la palpación pidiéndole movimientos rotatorios suaves y pidiéndole

a la persona que trague saliva de manera que el cartílago tiroideo suba y baje
con el fin de observar si los ganglios linfáticos
Son palpables o presentan volumen lo que implicaría la presencia de
Un proceso inflamatorio tumoral. En esta evaluación de cuello no
Presenta anormalidad.

-Sin edemas
-Con pliegues
-Sin masas
-Sin lesiones

Glándulas mamarias: (palpación superficial y profunda)

A la inspección para la denotación de las características de la piel

Correspondiente a las glándulas tuvo una pareja simetría sin perturbaciones.

-Sin masa, sin cicatrices

-Pezones marrones oscuras.

Corazón: (auscultación)

Ruidos en la zona cardiaca; se busca el latido visible, no se observó

Cicatrices, protuberancias o marcapasos, a los ruidos cardiacos aórticos
Del 2do espacio intercostal derecho borde esternal derecho no presento
anormalidad ya que tenía un latido y ritmo ordenado, sin arritmias.

Abdómen: (auscultación)

No presento zonas de dolor / abdómen distendido y tempanito piel

Pálida.
Abdomen frío y con pequeñas manchas marrones

PIEL:

Color: pálido reseco y con manchas

Textura: blanda, frágil y áspera.

Hidratación: reseca

Sin laceraciones

EXTREMIDADES:

Manos: Presencia edema y malformaciones congénitas en mano

Izquierda con protuberancia en el dedo índice con manchas marrones
Y resequedad.
(Anormalidad)

Pies: Limpios, sin olor, plano, con deformidad en el pie izquierdo (dedo índice
inferior doblada)
(Anormalidad)

GENITALES : (área vaginal)

Con irritación en el área de los labios mayores causada por humedad de pañal.

Sistema Neurológico:

Estado mental saludable, en estado LOTEP (lúcida, orientada en tiempo

espacio y persona).
 EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA

HEMOGRAMA

NORMAL (27/04/2008)

Hematocrito 35, % (35-45)

Hemoglobina 11,5 gr. / Dl. (12,3-15,3)
Hematíes 8,0 x 10 e 3Lul (4,1-5,1)
Leucocitos 8,0 x 10 e 3Lul (4,0-1,0)
Plaquetas -- x 10 e 3Lul (150-450)

HEMATOLOGIA
(26/04/08)

Tropo Nina --------- 1

< 0, mgil

VN L0, uma mgil

CP x MB, 3,5 vil

VN: 4 – 10V / L

RESUMEN CLINICO

Basin sky = 13

ECG= 11p

TAC Cerebral= HAS

Hydrocephalic - leve
Hemorragia ventricular, IV ventricular

FORMULA DIFERENCIAL

(26/04/08)
NORMAL
Abastonados: 00% (0-4)

Segmentadas: 71% (50-70)

Eosinofilos: 02% (0-5)

Basófilos: 00% (0-1)

Manocitos: 00% (2-8)

Linfocitos: 25% (25-40)

EXAMEN BIOQUIMICO
(26/04/08)

NORMAL
Glucosa 121 mgidl (70-110mgld)
Urea 26 mgld (10-50mgld)
Creatinina 0,7 mgld (4: 0,7 – 1,3mgldl)

Diuresis 1:30pm (1000)

7:30pm