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TEMA NRO: 2
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 3
TÍTULO: SHOCK
EL SHOCK: se define como la consecuencia de un grave trastorno del metabolismo
celular, especialmente en órganos vitales que esta provocado por:
Fallos en el sistema circulatorio para mantener una adecuada perfusión celular
conllevando un inadecuado transporte de oxigeno y otros nutrientes a los tejidos.
Incapacidad de estas células para metabolizarlo en presencia de una perfusión adecuada.
O ambas causas a la vez.
CLASIFICACION DEL SHOK: se clasifica en:
Cardiogénico.
Obstructivo extra cardiaco.
Hipovolémico.
Y distributivo.
EL SHOCK HIPOVOLEMICO: tiene dos fases que son las siguientes:
Una fase inicial o de compensación: posee tres eventos:
Primero: llenado transcapilar comienza la hemorragia el líquido intersticial pasa
hacia los capilares proceso que continúa por 36 a 40 horas y puede alcanzar el volumen
de un litro. La salida del líquido desde el espacio intersticial crea un déficit de volumen
en el mismo.
Segundo: como consecuencia de esta pérdida de volumen se activa el sistema RENINA
ANGIOTENSINA.
Tercer evento: donde horas después de la hemorragia la medula ósea comienza a
producir eritrocitos, pero el reemplazo de los eritrocitos perdidos es un proceso lento se
producen solamente de 15 a 50 mililitros de glóbulos rojos diarios y el reemplazo
completo puede durar hasta dos meses.
Y otra fase tardía o de descompensación: existe un deterioro metabólico, hipoxia e
isquemia de algunos territorios con la aparición de los mediadores del shock.
Existe un círculo vicioso que conduce al estado de shock dado por:
Hipotensión arterial a consecuencia de disminución brusca de la volemia lo que
desencadena una estimulación simpática por liberación de catecolaminas provocando
vasoconstricción con aumento de la resistencia periférica total, esto conduce a la
reducción del flujo sanguíneo tisular, a la hipoxia histica, a la disminución del retorno
venoso, disminución del volumen de expulsión cardiaco y en consecuencia hipotensión
arterial.
DEBEN PROFUNDIZAR ESTE CONTENIDO UTILIZANDO LAS
ORIENTACIONES QUE SE ENCUENTRAN EN EL CD DE LA ASIGNATURA.
DE ACUERDO CON LA CALIDAD DEL LÍQUIDO PERDIDO EL SHOCK
HIPOVOLEMICO PUEDE SER:
Hemorrágico. Por pérdida de sangre total como ocurre en los politraumatismos.
Plasmático: donde predomina la pérdida de plasma como en las quemaduras extensas.
Secundario: a grandes perdidas de agua y electrolitos como ocurre en la deshidratación.
El que acompaña a la oclusión intestinal: con grandes perdidas intraluminares de
líquido.
El de la peritonitis aguda: en la que se combinan la hipovolemia efectiva y una sepsis.
Y el de la pancreatitis aguda grave: en las que se conjugan plasmorragias,
hemorragias y factores tóxicos vaso activo.
LA SEMIOLOGIA CLÍNICA: de un paciente en estado de shock Hipovolémico es
expresión de las alteraciones hemodinámicas y metabólicas ya explicadas entre ellos se
encuentran:
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Hipotensión.
Taquicardia.
Oliguria.
Piel fría y pálida.
Como signos de una intensa reacción adrenérgica puede existir sensación de sed y un
estado de conciencia conservada inicialmente.
En la fase tardía pueden aparecer apatía, confusión o incluso coma. La perdida de
conciencia puede observarse en los estadios terminales del shock Hipovolémico.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK: el shock se caracteriza por
Piel fría, sudorosa y pálida esto se debe a la disminución de los fluidos a través de la
piel ósea hipo perfusión periférica, el gradiente de temperatura entre el centro del
cuerpo y la periferia es de 4 a 6 grados centígrados.
En el shock hay diferencia de 10 grados.
Fatiga y somnolencia.
Disminución de la tensión arterial.
Taquiritmia o taquicardia aparece para conservar un adecuado volumen minuto en el
corazón cuando la circulación que existe es deficiente.
Hipo perfusión a nivel del SNC como son: ansiedad, desorientación, confusión, letargo,
agitación o coma.
Otros de los signos es la oliguria a consecuencia del aumento de la resistencia vascular
en los riñones con retención de sodio y de agua.
EL MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE ESTOS SÍNTOMAS Y SIGNOS
DEBEN PROFUNDIZARLOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD
DE LA ASIGNATURA.
DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO: los exámenes que contribuyen
al diagnostico del shock hipovolémico son:
El hemograma con cifras bajas de hemoglobina y hematocrito pudiendo estar normales
en los cuadros de deshidratación por vómitos, diarreas o quemaduras, en estos casos en
ocasiones pueden encontrarse cifras elevadas de hematocrito.
La presión venosa central esta disminuida (PVC), hasta valores menores de 8 cm de
agua.
La presión en cuña de la arteria pulmonar cuya cifra normal de 5 mas o menos 2 cm
de agua esta disminuida porque hay una reducción del volumen sanguíneo pulmonar.
El lactato en sangre arterial se encuentra aumentado.
En la gasometría arterial se encuentra la presión parcial de oxigeno disminuida, la
presión parcial de CO2 elevada y el ph se encontrara disminuido.
Los estudios imagenologicos de tórax y abdomen son útiles para el diagnostico de
shock hipovolémicos sobre todo el hemorrágicos ya que son las cavidades en que mas
frecuentemente se encuentran sus causas.
MEDIDAS PREVENTIVAS: entre las medidas terapéuticas para prevenir el shock
hipovolémico tenemos:
Mantener un adecuado seguimiento del equilibrio hidroelectrolítico y acido básico en
todo paciente que por su cuadro clínico lo requiera.
Reposición de la volemia con soluciones electrolíticas, coloides, sangre y plasma entre
otros en los pacientes que presenten estas pérdidas: vómitos, diarreas, sangramientos
quemaduras entre otros además de tratar el factor causal de las mismas.
Un control hemodinámico estricto evitando variaciones marcadas en todo caso grave y
siguiendo los mismos con un adecuado monitoreo.
Prevenir la hipoxia.
Evitar cambios bruscos de temperatura en particular la hipotermia.
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Tratar profilácticamente las infecciones empleando en todos los casos que así lo
requieran los adecuados medios de asepsia y antisepsia, así como antibioticoterapia
profiláctica de ser necesario.
Realizar un adecuado interrogatorio en todos los pacientes que examinemos para
precisar sus antecedentes.
Realizar las investigaciones necesarias en todos los casos que van a ser tratados
quirúrgicamente.
Efectuar las intervenciones quirúrgicas previo control de la normalidad de los diferentes
aparatos y sistemas.
Seleccionar la técnica anestésica más adecuada para el estado del paciente.
Evitar el dolor en todo paciente que es llevado al salón de operaciones.
Un adecuado seguimiento trans y post-operatorio inmediato y mediato
Exacerbar todas estas medidas en pacientes graves, desnutridos, edades extremas y en
aquellos con elevado riesgo quirúrgico.
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO: existen principios generales
para el tratamiento de un paciente con síndrome de shock:
Una vez diagnosticado el estado de shock y siempre que sea posible estos casos deben
ser tratados en una unidad de cuidados intensivos donde se llevara a cabo:
Monitoreo electrocardiográfico continuo para detectar los trastornos del ritmo.
Canulación arterial periférica para medir presión de manera permanente.
Oximetria de pulso para detectar fluctuaciones de la oxigenación arterial.
Determinación seriada de las presiones de llenado de ambos ventrículos y gasto
cardiaco.
Determinación frecuente de gases en sangre arterial, electrolitos sericos, hemograma
completo, acido láctico y parámetros de la coagulación.
Otros principios generales del tratamiento incluyen:
Determinación del grupo sanguíneo y factor Rh.
Medición de los niveles sericos de calcio, fósforo y magnesio porque la disminución
sustancial de estos iones puede estar asociada con la depresión de los músculos
miocárdicos y respiratorio.
Es necesario mantener el control estricto de la diuresis en estos casos así como llevar
una adecuada hoja de balance hidromineral.
GUIAS PARA EL MANEJO DEL SHOCK: existen diversas guías para el manejo del
shock en general la clave del tratamiento de este síndrome es mantener la presión
arterial media y asegurar una adecuada perfusión y transporte de oxigeno y otros
nutrientes a los órganos vitales.
La hipo perfusión tisular y el metabolismo anaeróbico pueden conducir a la producción
y liberación de acido láctico a la sangre por lo que la reducción de los niveles elevados
de lactato sérico es un buen indicador de un adecuado tratamiento.
Además el objetivo terapéutico se dirige a:
Proteger riñón, hígado pulmón, snc entre otros, eliminar el foco de sepsis si existiese y
revertir el efecto toxico de los mediadores del shock.
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