STUDII EPIDEMIOLOGICE APLICATE IN SANATATEA PUBLICA

OBIECTIVE EDUCATIONALE: Definirea tipurilor de studii epidemiologice; Analiza si

interpretarea rezultatelor unui studiu de cohorta si caz control
BIBLIOGRAFIE RECOMANDATĂ: Odetta Duma – Sănătate Publică şi Management, Ed. Venus,
Iaşi

Aplicaţiile studiilor în Sănătatea Publică

 Descrierea tabloului real al bolii in populatie.
 Determinarea frecventei factorilor de risc.
 Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate.
 Depistarea si supravegherea de masa a bolilor.
 Prevenirea si controlul comunitar al bolilor.
 Planificarea sanitara si promovarea actiunilor de sanatate.
 Evaluarea actiunilor, programelor si serviciilor de sanatate.
Factorul de risc reprezintă orice condiţie care poate să fie descrisă şi dovedită că se
asociază apariţiei unei anumite stări morbide cu o frecvenţă superioară celei aşteptate.
Populaţia la risc este populaţia expusă acţiunii factorilor de risc (exogeni) sau care este
purtătoare de factori de risc (endogeni) fiind astfel susceptibilă de a dezvolta boala.
Factorii de protecţie influenţează pozitiv starea de sănătate şi pot determina o dezvoltare
fizică, psihică sau integrare socială mai bună, pot să scadă morbiditatea, să crească speranţa de
viaţă, etc. Relaţia care se poate dovedi că există între două categorii distincte de evenimente –
factorul de risc sau de protecţie şi boala, decesul sau starea de sănătate – poartă numele de asociaţie
epidemiologică. Dovedirea existenţei acesteia este precedată de formularea ipotezei epidemiologice
care pune în legătură fenomene considerate distincte, fără relaţie între ele până la momentul
respectiv. Ipoteza privind asocierea factori de risc şi efect (boala sau decesul) se poate formula în
cadrul studiilor sau anchetelor descriptive.
Cauzalitatea nu poate fi confirmată decât prin studii experimentale care sunt dificil de
realizat atât la bolile netransmisibile, cât şi la cele transmisibile, din considerente de ordin moral,
deontologic sau chiar legal. In lipsa posibilitatii efectuarii experimentului (situatie frecventa in
epidemiologia bolilor cronice) se folosesc ca argumente :
1.Forta asociatiei masurata cu riscul relativ
2.Consistenta asociatiei: asociatia este prezenta in momente diferite in aceeasi populatie sau
la populatii diferite in acelasi moment.
3.Specificitatea: efectul apare numai in prezenta unor anumiti factori.
4.Relatia temporala: factorul cauzal precede aparitia efectului.
5.Relatia tip doza-efect: cresterea riscului in functie de intensittea actiunii factorilor de risc.
6.Plauzibilitatea.
7.Coerenta cu datele din biologie si experimentale.
8.Insuficienta altor explicatii.

STUDIIlE DESCRIPTIVE
 Urmăresc distribuţia bolii în populaţie şi a FR în funcţie de caracteristicile personale,
spaţiale şi temporale.
 Permit elaborarea de ipoteze epidemiologice, chiar dacă scopul lor nu este de a asocia
efectele cu expunerea.
 Studiile descriptive sunt simple, ieftine şi nu necesită un volum mare de muncă.
 Datele sau variabilele utilizate sunt prezentate în funcţie de trei caracteristici:
 de persoană
 de loc
 de timp.
Studiile descriptive răspund la întrebările: la cine ? unde ? când ?
Aplicaţiile acestora în SP sunt:
 măsurarea şi monitorizarea în timp a stării de sănătate a populaţiei;
 planificarea resurselor umane, materiale şi a facilităţilor din domeniul sanitar în funcţie de
problemele existente în populaţia respectivă;
 elaborarea unor programe şi proiecte de limitare a factorilor de risc, de reducere a
morbidităţii şi mortalităţii de promovare a sănătăţii;
 formularea de ipoteze epidemiologice;
 descrierea istoriei naturale a bolii cu principalele etape de evoluţie.
Caracteristicile personale
 vârstă, sex, rasă, etnie, profesie, categorie socio-economică, stare civilă, educaţie,
religie, mediu de reşedinţă (urban/rural), stil de viaţă, tip comportamental
Caracteristicile spaţiale, de loc sau geografice
 Influenţează incidenţa sau prevalenţa bolilor, respectiv a factorilor de risc şi pot fi analizate
la nivel: internaţional; naţional; regional; instituţional; local; urban/rural.
 În studiul acestor caracteristici se pleacă de la constatarea deosebirilor de morbiditate în
diverse teritorii geografice.
Caracteristicile temporale
Se descriu trei mari tipuri de variaţii ale morbidităţii în timp:
 variaţii multianuale, seculare sau de tendinţă care permit elaborarea unor predicţii privind
evoluţia în viitor a frecvenţei unor boli;
 variaţii ciclice sau sezoniere, cum ar fi afecţiunile respiratorii în cursul iernii şi infecţiile
digestive vara;
 evoluţii neaşteptate, instantanee, apărute în perioade foarte scurte de timp şi care
semnalează modificări importante ale unor factori de risc, având semnificaţia de „alarmă
epidemiologică”.

STUDIILE ANALITICE
 Studiile analitice verifică asociaţia dintre factorii de risc sau de protecţie şi starea de boală,
respectiv de sănătate.
 Ele răspund la întrebările cum şi de ce se produce fenomenul.
 Analiza relaţiei dintre starea de sănătate şi diferite alte variabile, mai exact între expunere şi
rezultat se face prin studii de cohortă şi studii caz-control.

Studiile de cohortă
Cunoscute şi sub numele de studii de urmărire (follow-up), de incidenţă sau longitudinale,
anchetele de cohortă încep cu un grup de persoane (cohorta) care nu sunt bolnave şi care se vor
 diviza în funcţie de expunerea la un anumit factor de risc. Direcţia de desfăşurare a acestor
studii este din prezent în viitor, de la expunere la rezultat.

Riscul bolii sau decesului la expuşi este R 1. Riscul bolii la nonexpuşi este R 0. Riscul relativ arată de
câte ori este mai mare riscul bolii la expuşi faţă de nonexpuşi. Riscul atribuibil arată cu cât este mai
mare riscul de îmbolnăvire la expuşi faţă de nonexpuşi. RA = R1 – R0
a
R 1 ab
Forţa asocierii epidemiologice se măsoară cu riscul relativ. RR  
R0 c
cd
a c
unde numărătorul este R 1  , şi numitorul este R 0 
ab cd
Rezultat(Boală)
+ - Total

+ a b a+b
Expunere
- c d c+ d
N=a+b+c+d

RR poate fi:
=1 când nu există nici o asociaţie între FR şi boală, riscul fiind acelaşi şi la expuşi şi la martori;
>1 când există o asociaţie între FR şi boală pentru că riscul este mai mare la expuşi; cu cât riscul relativ este
mai mare cu atât forţa de asociaţie este mai puternică datorită agresivităţii deosebite a factorului de risc;
<1 când factorul studiat este unul de protecţie, deoarece riscul bolii la expuşi este mai mic decât la
nonexpuşi.
Similar, RA poate fi: =0; >0; <0.

Avantajele studiilor de cohortă

 se poate calcula direct incidenţa bolii în grupul expuşilor şi la martori, determinând astfel
RR şiRA;
 se pot studia mai multe boli asociate aceluiaşi FR;
 există posibilitatea urmăririi directe pe durata studiului a modului în care acţionează FR şi
consecinţele asupra sănătăţii;
 riscurile de erori sau concluzii false sunt minime deoarece prezenţa sau absenţa factorului de
risc este înregistrată înainte de debutul bolii.
Dezavantajele studiilor de cohortă
 se desfăşoară pe o durată mare de timp şi cu costuri mari;
 numărul de subiecţi cuprinşi în loturi trebuie să fie adeseori mare;
 se pot produce modificări ale mărimii şi structurii iniţiale a cohortei prin plecarea
persoanelor din localitate, prin deces sau refuzul de a mai colabora;
  nu sunt potrivite pentru studierea bolilor rare;
 datorită perioadei lungi de studiu pot interveni modificări ale criteriilor de diagnostic şi în
clasificarea şi definiţia bolilor;
 sunt dificil de repetat.

Studiile caz-control
Analizează retrospectiv evenimente care s-au produs înainte de debutul bolii la cazuri şi anterior
includerii în studiu la martori (control). Se porneşte de la efect spre cauză, expunerea la risc fiind
analizată după apariţia bolii.

Datele se introduc într-un tabel de contingenţă „2x2” la fel ca şi la studiile de cohortă.

Citirea datelor se face pe verticală (pe coloane) deoarece se pleacă de la efectul prezent sau absent.
Proporţia sau frecvenţa factorilor de risc în lotul cazurilor este P 1 iar în lotul de control este P0.
a
Proporţia expunerii la cazuri este : P1 
a  c ; Proporţia expunerii la martori (control) este :
P0  b 
ad
Forţa de asociaţie factor de risc-boală se măsoară cu OR. OR Când OR sau
bd bc
riscul relativ estimat este egal cu 1, nu se descrie o asociaţie factor de risc-boală. Dacă valoarea sa
este supraunitară, riscul de boală creşte pe măsura expunerii la factorul respectiv. Când OR < 1,
expunerea are rol de protecţie.

Avantajele studiilor caz-control

 Studiile caz-control sunt aplicabile mai ales la bolile rare cu o prevalenţă sub 10%.
 Durata lor de realizare este scurtă comparativ cu studiile de cohortă.
 Costuri scăzute şi cu număr mic de subiecţi.
 Facilitatea executării
 Posibilitatea analizei simultane a mai multor FR
 Repetabilitatea.
Dezavantajele studiilor caz-control
 Nu este posibilă măsurarea directă a RR, pentru că nu se poate stabili incidenţa bolii la expuşi şi
respectiv la nonexpuşi atâta vreme cât loturile sunt constituite din bolnavi şi nu din persoane la
care se aşteaptă apariţia bolii (cazuri noi). RR de la studiile de cohortă se estimează prin măsura
echivalentă odds ratio (OR).
 Documentele medicale consultate pot fi incomplete;
 Persoanele chestionate sau intervievate pot refuza să răspundă la unele întrebări (nonrăspuns)
sau pot să nu-şi amintească date privind posibila expunere în urmă cu mai mulţi ani;
 In cazul persoanelor decedate prin boala studiată şi la care se presupune că evoluţia a fost mai
gravă şi expunerea mai intensă, nu se mai pot obţine date direct prin interviu, rămânând
accesibile doar documentele medicale şi discuţia cu familia;
 Alcătuirea lotului martor este mai dificilă;
 Erorile comise în cursul studiului sunt mai frecvente comparativ cu cohorta.