Curs 3. Infecţiile cranio-maxilo-faciale. Etiologie. Forme anatomo-patologice.

Principii
generale de tratament. Infectii periosoase. Infectiile spatiilor fasciale primare maxilare

Tesuturile moi perimaxilare sunt frecvent sediul unor procese infectioase care imbraca
aspecte variate in functie de forma anatomo-patologica, localizare, virulena germenilor,
capacitatea de aparare imunologica a organismului.
De obicei, flora microbiana este nespecifica, mixta, polimorfa
 87% plurimicrobiene
 13% monomicrobiene – cultura unica este semn de gravitate
Flora cauzala este dominata atat calitativ, cat si cantitativ de germenii aerobi.

Germenii cel mai frecvent implicati:

 Streptococul beta-hemolitic→ genereaza enzime de tipul streptokinazei si
hialuronidazei, care depolimerizeaza fibrina si substanta fundamentala a
tesutului conjunctiv, creând conditii pentru difuzarea infectii de-a lungul
planurilor anatomice, cu aparitia unui tablou clinic de supuratie difuza
 Stafilococul auriu→ elibereaza enzime de tipul colagenazelor, care tranforma
fibrinogenul in fibrina, limitand astfel extinderea procesului supurativ
 Pseudomonas aeruginosa
 Clostridii - apar in patologia traumatica, cand plagile sunt asociate cu
patrunderea de corpi straini, distrugeri tisulare.

Procesele infectioase ale tesuturilor moi perimaxilare au urmatoarele cauze:

- Leziuni dento-parodontale sunt cel mai frecvent cauza proceselor septice perimaxilare:
- caria cu gangrena pulpara complicata cu parodontita apicala acuta supurata
- pungi parodontale adanci
- fracturi dentare
- accidente de eruptie ale dintilor temporari si definitivi
- leziuni traumatice – fracturile portiunii dentate ale mandibulei sunt de regula fracturi
deschise in cavitatea orala septica, si se pot infecta, din focarul de fractura fiind
însămânțate spatiile perimaxilare
- osteomielita maxilarelor- este insotita adesea sau poate chiar debuta printr-o supuratie
perimaxilara
- litiaza salivara infectata (abcesul salivar) – poate insamanta lojile din imediata
vecinatate a glandei – submandibulara, sublinguala, parotida
- tumorile maxilarului – chisturile se pot suprainfecta
- corpii straini patrunsi accidental prin mucoasa sau tegumente
- infectii faringo-amigdaliene pot difuza in tesuturile perimaxilare
- furunculele
- complicatiile anesteziei loco-regionale – daca nu se respecta regulile de
asepsie/antisepsie in timpul punctiei anestezice, pot aparea supuratii uneori cu caracter
destul de grav dupa anestezii tronculare periferice la tuberozitate ( in spatiul pterigo-
maxilar) sau la spina spix ( in spatiul pterigo-mandibular)

1
- complicatiile extractiei dentare, in cazurile in care nu s-a ales momentul optim pentru
realizarea extractiei - extractia facuta ”la cald”, fara posibilitatea drenarii alveolare a
colectiei; cand dupa extractie nu s-au indepartat elementele patologice din alveola sau
in urma extractiilor traumatizante
- complicatiile diferitelor tratamente stomatologice – obturatii coronare cu mortificari
pulpare, obturatii radiculare cu depasire, tratamente ortodontice cu exercitari de
tractiuni sau presiuni exagerate.

Mecanisme patogene
1. Calea transosoasa – procesul periapical migreaza de-a lungul canalelor Havers,
care se dilata (faza endoosoasa); ulterior procesul supurativ difuzeaza transosos pe
calea minimei rezistentei, pe directia in care procesul alveolar are dimensiunea cea
mai redusa si ajunge sub periost, pe care la inceput il decoleaza (faza
subperiostala), apoi il erodeaza si ajunge in tesuturile moi perimaxilare (faza de
supuratie). Apare tabloul clinic de supuratie periosoasa sau de supuratie a spatiilor
fasciale primare.
2. Calea submucoasa - intalnita in parodontopatiile marginale cronice, in accidentele
de eruptie ale dintilor, fracturi de maxilare. Colectia supurata difuzeaza intre os si
fibromucoasa.
3. Calea directa – in traumatisme cu retentie de corpi straini si in punctiile anestezice
septice
4. Calea limfatica – in infectii faringo-amigdaliene sau dento-parodontale; procesul
supurativ difuzeaza in ganglionii locali sau loco-regionali.

Forma anatomo-patologice

1. Celulita acuta este primul stadiu in evolutia procesului septic, stadiul presupurativ,
reversibil. Se caracterizeaza prin vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare,
marginatie leucocitara, proces mediat chimic de histamina si alte substante cu
actiune similara. Se constituie un exsudat inflamator. Clinic apare o tumefactie
dureroasa, cu tegumente congestionate. Starea generala este moderat alterata, cu
febra si frison.
Celulita se poate remite spontan sau dupa tratament antibiotic.
Se poate croniciza in cazurile in care infectia evolueaza de la inceput lent, datorita
virulentei scazute a germenilor, sau dupa tratamente antibiotice incorect conduse.

2. Abcesul este o colectie purulenta limitata, constituita din tesuturi necrozate, celule
partial sau complet distruse, germeni fagocitati sau chiar vii. In jurul colectiei
exista o bariera biologica de origine histiocitara (membrana piogena) formata din
vase de neoformatie, histiocite, limfocite, plasmocite, polinucleare si la periferie
fibroblasti.
Consistenta si mirosul puroiului sunt in functie de germenii cauzali si de terapia
antibiotica instituita.

2
 Clinic, tumefactia deformeaza regiunea, este dureroasa, tegumentul sau mucoasa
acoperitoare sunt congestionate, la palpare se deceleaza fluctuenta. Starea generala
este alterata - febra, frison, tahicardie.
Tratamentul consta in incizia si drenajul colectiei purulente.
Abcesele netratate se pot fistuliza, pot difuza in lojile vecine sau pot invada osul
din vecinatate, producand osteomielita.

3. Flegmonul este forma difuza a proceselor supurative, cu caracter extensiv. Se

caracterizeaza prin tromboza septica vasculara, necroza intinsa, cu aparitia de
sfacele.
Clinic se remarca o tumefactie dura, lemnoasa, cu tegumentele acoperitoare
cianotice, destinse sau livide.
Starea generala este marcata de prezenta sindromului toxico-septic.

Sindromul toxico-septic se instaleaza atunci cand la infectie se adauga unul sau mai
multe din urmatoarele semne:

a. Generale
- T > 38°C sau T ˂ 36°C
- Alterarea statusului mental
- Alura ventriculara > 90 batai/min sau > 2 x valoarea normala
- Tahipnee
- Edeme
- Hiperglicemie in absenta diabetului zaharat
b. Inflamatorii
- Leucocitoza sau leucopenie sau forme imature > 10%
- Proteina C reactiva sau procalcitonina > 2 x valoarea normala
c. Hemodinamice
- TA s ˂ 90mmHg
d. Disfunctii de organ
- Hipoxie
- Oligurie ˂ 0,5ml/kgc/h
- Creatinina peste 2mg/dl
- Trombocite ˂ 100 000/mm3
e. Scaderea perfuziei tisulare

Tratamentul urmareste echilibrarea starii generale si incizia si drenajul tuturor spatiilor

fasciale implicate in procesul supurativ. Flegmoanele netratate corespunzator au o evolutie
letala.

Principii generale de tratament in supuratiile oro-maxilo-faciale

1. Supuratia este o urgenta medico-chirurgicala, iar tratamentul trebuie sa fie precoce

si complex – medicamentos si chirurgical

3
2. Incizia se practica in zone declive, pentru a favoriza drenajul colectiilor. Exceptie
fac situatiile in care necesitatile estetice sunt mari, in aceste cazuri inciziile fiind
practicate in zone estetice
3. Incizia nu se practica in zonele centrale ale colectiei, in care vascularizatia
tegumentului este deficitara
4. Alegerea locului de incizie trebuie sa tina cont de spatiile fasciale interesate,
extinderea spre spatiile invecinate, structurile vitale prezente la acest nivel
5. inciziile vor fi largi pt a facilita drenajul colectiilor si evacuarea tesuturilor
necrozate
6. drenajul supuratiei se practica cu tuburi care se mentin 24-72 ore pina la
diminuarea semnificativa a secretiei purulente sau disparitiei acesteia
7. tratamentul cauzal poate fi conservator sau radical in functie de amploarea
procesului suparativ si starea dintelui cauzal evaluata clinic si radiologic
8. tipul anesteziei
Anestezi loco-regionala – indicatii:
- abcese periosoase fara implicarea spatiilor fasciale secundare
- pacienti care refuza nestezia generala
- pacienti cu stare generala alterata, cand anestezia generala este
contraindicata
Anestezie generala – indicatii:
- abcese de spatii fasciale
- supuratii cu evolutie extensiva si rapida
- pacienti necooperanti sau copii sub 10 ani
9. antibioterapia se asociaza tratamentului chirurgical in urmatoarele situatii:
- pacienti imunocompromisi
- pacienti in varsta
- supuratii cu evolutie extensiva si rapida
- supuratii in spatii fasciale secundare
- supuratii perimandibulare cu evolutie indelungata
- stare generala alterata
10. antibioterapia de prima intentie utilizeaza antibiotice uzuale, de regula o asociere
eficace pe flora aeroba si anaeroba
11. antibioterapia tintita conform antibiogramei se indica in :
- tratament initial ineficient
- evolutie rapida, severa
- supuratii care intereseaza spatii fasciale secundare
- pacienti cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric
- pacienti in varsta, imunocompromisi sau cu afectiuni sistemice
- supuratii perimandibulare, cu risc de osteomielita
- supuratii trenante, cu evolutie indelungata
12. vindecarea plagilor se va realiza per secundam

4
Clasificarea infectiilor

Infectii nespecifice

1. infectii periosoase
- spatiul vestibular
- spatiul palatinal
- spatiul corpului mandibular
2. infectiile spatiilor fasciale
- primare maxilare
- bucal
- canin
- infratemporal
- primare mandibulare
- bucal
- submandibular
- submentonier
- sublingual
- secundare
- maseterin
- pterigo-mandibular
- temporal superficial si profund
- latero-faringian
- prevertebral
- parotidian
- localizari particulare
- abcesul limbii
- abcesul orbitei
3. supuratii difuze
- flegmonul difuz hemifacial
- flegmonul de planseu bucal
4. fasciite necrozante
5. limfadenite
6. infectii osoase

Infectii specifice
1. sifilis
2. tbc
3. actinomicoza

5
 Infectii periosoase

1. Spatiul vestibular

Delimitare
Med: mandibula/maxilar cu periostul acoperitor
Lat:mucoasa vestibulara
Sup:ms.buccinator
Ant:ms.intrinseci ai buzelor
Post:spatiul maseterin si laterofaringian

Etiologie
- infectii periapicale
- erodarea corticalei vestibulare se poate produce
- maxilar: sub insertia buccinatorului, ridicatorului buzei superioare si aripei
nasului si comisurii bucale
- mandibula: deasupra insertiei buccinatorului si ms.mentalis

Tablou clinic

Faza subperiostala
- dureri intense date de distensia periostului
- tumefactie imprecis delimitata, cu mucoasa congestionata si edematiata in dreptul
dintelui cauzal, dureroasa la palpare

Faza submucoasa
- durerile scad in intensitate
- tumefactia capata caracter localizat, se percepe fluctuenta la palpare
- trismus prezent in cazul abceselor cu punct de plecare molarii inferiori
- strarea generala este discret alterata cu febra moderata si agitatie

Diagnostic diferential
1. chistul de maxilar in faza de exteriorizare – tabloul clinic nu include semne
inflamatorii
2. chistul de maxilar suprainfectat – deformarea precede semnele inflamatorii; ex
radiografic precizeaza diagnosticul
3. alte tumori endoosoase (adamantiom, sarcom, carcinom) care se pot suprainfecta
4. furunculele fetei – insotite de tumefactie si congestie exoorale; lipsesc semnele
endoorale

Tratament
- Anestezie prin infiltratie submucoasa sau tronculara periferica

6
- Incizie de 2-3 cm decliv de colectia purulenta, cu traiect longitudinal, in lungul
santului vestibular
- In abcesele vestibulare subperiostale, incizia va interesa atat mucoasa cat si periostul
- Drenajul se va realiza cu o lama de dren sau mesa iodoformata care se va mentine 24-
48 ore
- Tratament medicamentos cu antalgice, antiinflamatoare, antibiotice la pacienti cu stare
generala alterata sau afectiuni asociate
- Dupa cedarea fenomenelor amintite se face tratamentul dintelui cauzal, radical sau
conservator

2. Spatiul palatinal

Delimitare

- Sup: palatul dur

- Inf: periost
- Rafeul median impiedica extinderea infectiei controlateral

Etiologie
- Incisivul lateral maxilar, radacina palatinala a premolarului 1 sau ale molarilor

Tablou clinic
- Tumefactie hemisferica, elastica, dureroasa, fluctuenta in zona centrala
- Extinderea supuratiei spre valul palatin duce la aparitia disfoniei, disfagiei, dispneei,
alterarea stării generale

Diagnosticul diferențial
1. chistul maxilar suprainfectat – tumefactia evolueaza de mai mult timp, examenul
radiografic stabileste diagnosticul
2. formatiuni tumorale ale fibromucoasei sau palatului dur – nu prezintă semne
inflamatorii
3. goma luetica - sunt prezente semnele afectiunii de baza; reactiile serologice
confirma diagnosticul

Tratament
- Anestezie – infiltratia mucoasei palatine sau tronculara periferica la gaura palatina
mare
- Incizia in functie de sediul colectiei:
- La marginea gingivala libera cand evolueaza spre marg.libera a mucoasei
- Incizie in felie de portocala cand colectia evolueaza spre linia mediana
- Se va evita lezarea pachetului vascular palatinal mare
- Drenaj cu mesa iodoformata pt a evita inchiderea prematura a plagii – timp de 24 ore
- Tratament medicamentos
- Tratamentul dintelui cauzal – radical sau conservator

7
 3. Spatiul corpului mandibular (peribazilar, perimandibular extern,)

Delimitare

- Spatiu virtual situat intre marginea bazilara si periost

Etiologie
- Infectii apicale ale premolarilor si molarilor inferiori

Tablou clinic
- Tumefactie ce face corp comun cu osul si nu permite palparea marginii bazilare
- Tegumentele sunt congestionate, destinse, lucioase, cu fluctuenta la palpare
- Trismus
- Edem si congestie a mucoase gingivale in dreptul dintelui cauzal
- Stare generală alterata

Diagnosticul diferențial
1. abcesul de spatiu submandibular – tumefactia este localizată in 1/3 posterioară a
corpului mandibulei, sub marginea bazilara
2. adenita supurata submandibulară – debutul este nodular
3. tumori suprainfectate ale corpului mandibular, in care examenul radiografic
precizeaza diagnosticul

Tratament
- Anestezia prin infiltrație
- Incizie de 3-5 cm submandibular, decliv de colectia purulenta, la 2 laturi de deget
inferior de marginea bazilara pt a evita sectionarea nervului marginal mandibular
- Incizia intereseaza tegumentul, tesutul celular subcutanat, platisma, fascia cervicala
superficiala, permitand accesul la colectia purulenta
- Palparea instrumentala va decela zone rugoase, deperiostate ale mandibulei
- Drenajul se va face cu 2 tuburi fixate la teg, pt 24-48 ore
- Tratamentul medicamentos
- Dupa retrocedarea fenomenelor inflamatorii acute si disparitia trismusului se va face
tratamentul dintelui cauzal

8
9