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Señores:
AGENCIA DE DESARROLLO RURAL
Ciudad
CERTIFICO
1) Que las personas que se detallan en el siguiente listado de potenciales beneficiarios del
proyecto, hacen parte de la asociación / forma organizativa o están vinculados al proyecto
integral de desarrollo agropecuario y rural:
BENEFICIARIO (B) / CALIDAD
Identificación ASOCIADO
No. Nombre CONYUGE O COMPAÑERA (PEQUEÑO/MEDIANO
(CC o NUIP) (SI/NO)
PERMANENTE (C) PRODUCTOR)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
1
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
2
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
3
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
4
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
5
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
6
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
7
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
8
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
9
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
10
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
11
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
12
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
13
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
14
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
15
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
16
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
17
(B/C)
18 (CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
Certificación y autorización de potenciales beneficiarios
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
19
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
20
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
21
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
22
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
23
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
24
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
25
(B/C)
2) Que conocen la naturaleza, alcance, los objetivos y componentes del proyecto presentado,
así como la obligación de participar activamente en las actividades de su implementación.
3) Que no tienen la condición de servidores públicos, ni se encuentran incursos en ninguna
inhabilidad, conflicto de interés ni impedimento de carácter judicial, fiscal, disciplinario y/o
administrativo que impida la implementación y ejecución del proyecto.
4) Que el (los) predios (s) destinados a la implementación y ejecución del proyecto no tienen
cultivos de uso ilícito.
5) Que las afirmaciones, condiciones, características y demás datos consignados en los
formularios presentados ante la Agencia son verdaderos, auténticos y son presentados
bajo gravedad de juramento.
6) Que no han sido beneficiarios de proyectos o programas pertenecientes a la oferta del
sector agropecuario y rural, en la línea a cofinanciar en el presente proyecto.
Nombre: ______________________________________________
Celular: ___________________________
ANEXO
Los abajo firmantes manifestamos que aceptamos voluntariamente nuestra intención de ingresar y
participar en la ejecución del Proyecto Integral de Desarrollo Agropecuario y Rural con Enfoque
Territorial, aceptando plenamente las obligaciones que surgen de la condición de ser beneficiario
de este programa, así como asumir las sanciones que surjan ante el incumplimiento de las mismas.
Certificación y autorización de potenciales beneficiarios
Nota 1: En este documento se hace referencia del titular y del cónyuge cuando el núcleo familiar
es biparental. En caso de familias monoparentales solo firma y se referencia al titular.
Nota 2: Expresamente autorizamos a la Agencia de Desarrollo Rural- ADR adoptar las medidas
que estime pertinentes y/o denunciar ante las autoridades competentes, en caso de verificarse
presuntas falsedades en el suministro de información y/o documentación, para acreditar el
cumplimiento de requisitos y condiciones para ser beneficiario del proyecto.