Sunteți pe pagina 1din 7

Lichen plan

(conf. univ. V.Gogu)

Definiţie. Lichenul plan (LP) este o dermatoză papuloasă cu interesare cutanată/sau


mucoasă, cu evoluţie cronică autolimitată.
Epidemiologie. Afecţiunea este relativ frecventă la ambele sexe şi la toate rasele. Prevalenţa
sa este apreciată la 1%. Debutul este de obicei în decada 5-6 de viaţă, poate avea un caracter
familial, şi are o incidenţă crescută la cei cu antigene HLA A3, A5, B7 şi DR1. În 30-70% cazuri
este afectată mucoasa.
Lichenul plan se încadrează în grupul dermatozelor lichenoide şi se caracterizează prin
leziuni papuloase, iar histologic – printr-un infiltrat cu celule mononucleare dispuse în bandă în
dermul superficial.
Etiopatogenie. Mecanismele etiopatogenice nu sunt complet elucidate. Sunt incriminaţi
numeroşi factori: infecţiile virale (la nivelul keratinocitelor s-au evidenţiat icluzii virus-like);
stressul (leziunile sunt exacerbate de traume psihice); factori medicamentoşi (săruri de aur,
antimalarice de sinteză); afecţiuni neurologice, etc.
Astăzi, insistent se discută teoria imunologică (autoimună). Apariţia unei reacţiei lichenoide
rezultă dintre interacţiunile a keratinocitelor şi limfocitelor, care migrează în epiderm. Secvenţele
patogenetice ipotetic pot fi interpretate în felul următor:
Iniţial, se produce modificarea epitopilor pe suprafața celulelor pezentatoare de
184
antigen care exprimă HLA-DR (celule Lanhergans și keratinocite) sub acțiunea factorilor
externi. În
declanșarea lichenului plan cele mai frecvent sunt: virusul hepatitei C, herpes-virusul uman-6,
traumele, bacteriile, medicamente, substanțe de contact (aur, amalgam, cupru), utilizate în
practica
stomatologică, etc.
Modificarea epitopilor conduce la formarea unui, așa numit, „antigen specific
LP” (LPSA), esenţă cărora nu este pe deplin determinată. Teoretic, acest antigen poate fi o
peptida
autoreactivă, consederând, astfel, LP ca un proces autoimun. De pe altă parte, alternativ, acesta
poate fi un antigen de originea exogenă, cum ar fi o proteină modificată, medicament, alergenul
de
contact, agentul infecţios sau viral, sau o ţintă imunogenă neidentificată.
Acest LPSA este prezentat de keratinocitele bazale complexului MHC (clasa I)
și de celulele Lanhergans com plexului MHC (clasa II).
Celulele Lanhergans migrează în noduli limfatici, unde activează clonarea
limfocitelor T efectoare câtre antigenul respectiv, care ulterior traversează endoteliul vascular și
trec
în derm. Acest trafic este realizat prin intermediul expresiei moleculelor de adeziune ICAM-1.
Infiltratul celular în dermul superficial este constituit preferențial în mare
majoritate din limfocitele CD8 + , limfocite T CD4 + fiind în cantităţi reduse.
Limfocitele T activate migrează în țesutul afectat și produc eliberarea de
RANTES și alte citokine, crescând expresia mastocitelor CCR1, cu migrarea lor în zonele de
inflamație și degranularea ultrioară. Se produce liza membranei bazale de chimazele mastocitare
și
matrixmetaloproteinază (MMP-9), activate de limfocitele-T învechinate. Spaţiile în membrana
bazală facilitează pasajul limfocitelor în epiderm ducând la interacțiunea lor cu keratinocitele
bazale.
Limfocitele T activate, și posibil keratinocitele, eliberează un șir de chemokine,
care atrag extravazarea limfocitelor în epiderm.
Limfocitele activate din derm, secretă citokine proinflamatorii - INF-γ, IL-2,
care expresează ICAM-1 și selectina-E din keratinocitele bazale, facilitând adeziunea lor.
După aderarea la keratinocitele bazale, care prezintă pe suprafața sa antigenul
(Ag) MHC clasa I, limfocitele-Т CD8 + exprisează receptorii pentru IL-2 și IFN-γ. IL-2 și IFN-
γ,
eliberate de limfocitele T CD4+ (Th1), expresează ICAM-1 și selectina - E de pe keratinocite
bazale
și, astfel, de asemenea, facilitând adeziunea lor. Totodată, citokinele IL-2 și IFN-γ sunt detectate
de
limfocitele citotoxice T CD8+ ducând ulterior la apoptoza keratinocitelor bazale.
185
Mecanismul de apoptoză în urma interacțiunii limfocitelor citotoxice CD8+ cu keratinocitele
bazale se realizează prin:
În primul rând, limfocitele T citotoxice activate (CTL) exprimă ligandul Fas
(FasL), care se leagă de receptorul (Fas R) expresat pe keratinocitele epidermale, și respectiv,
produce apoptoza.
În al doilea rând, apoptoza poate fi indusă prin eliberarea enzimelor din
granulele citotoxice (perforine/granenzime).
Procesarea apoptozei se efectuează similar în ambii direcţii patogenetice. Aceste mecanisme
patogenice servesc eliminarea keratinocitelor anormale Fas-exprimate (keratinocite infectate cu
viruși, sau keratinocitele transformate). Eșecul în eliminarea keratinocitelor modificate menține
inflamația cutanată.
Keratinocitele, prezintând celulele țintă, produc, pe de altă parte, granenzime B, perforine și
FasL, au capacitatea de a induce apoptoza T-limfocitelor învecinate (autoagresive) realizând, în
fine,
reacții lichenoide.
Deci, balanța relativă între capacitatea de expresie Fas și FasL celulelor T și keratinocitelor
determină reacții tisulare lichenoide.
Limfocitele, care nu au fost distruse, se trasformă în celule de memorie CD45RO-pozitive,
supraviețiuirea cărora are importanță în menținerea procesului patologic cutanat.
Manifestări clinice
Leziuni cutanate.
Clinic LP se caracterizează prin papule eritemato-violacee, de 1-3 mm, strălucitoare,
poligonale, intens pruriginoase, uneori ombilicate central. La badijonarea leziunilor cu ulei pe
suprafaţa papulelor se observă o reţea albicioasă aderentă, datorită granulozei - striurile
Wickham.
Suprafața papulelor este acoperită de o scuamă fină și subțire. Papule pot fi dispuse izolat sau
confluate în plăci şi placarde ovalare sau neregulate cu suprafața rugoasă și aspect de “ drum de
caldarâm ”. Deseori, leziunile sunt produse prin grataj și au o dispunere liniară – fenomenul
izomorf
Kobner.
Arangamentul papulelor variază în forme de: inele (lichen inelar); arabescuri (lichen
serpiginos); salbe (lichen moniliform); striuri (lichen liniar, lichen zoniform). Pruritul poate fi
moderat sau intens, dar, uneori, insuportabil.
Localizare: zonele cele mai frecvent interesate sunt: faţa anterioară a antebraţelui şi
186
articulaţia pumnului, regiunea lombo-sacrală, faţa anterioară a gambelor, regiunea maleolară.
Pe lângă aceasta se mai desting formele clinice în dependență de localizare (LP cutanat, LP
al mucoasei bucale, LP genital, LP palmo-plantar ș.a.).
Erupţiile însă au o mare variabilitate clinică, realizând mai multe forme atipice:
LP. hipertrofic (verucos): papulele sunt mai mari, formând deseori plăci de
culoare roşie-violacee, cu aspect verucos, grație depozitului hiperkeratozic semnificativ. Se
localizează predilect pe partea anterioară a gambelor, pe laba piciorului. Este foarte pruriginos.
Lichen bulos se manifestă prin apariţia leziunilor buloase pe plăcile licheoide
sau în jurul celor din urmă.
Lichen eroziv sau ulceros: de obicei rezultă din leziunile buloase. Mai des
este prezent pe mucoase.
Lichen atrofic: leziunile papuloase au aspect de atrofii hipopigmentate. Deseori
se asociază cu leziuni de tip bulos, eroziv sau hipertrofic.
Lichen folicular (plan-pilar): se caracterizează prin prezența atât a papulelor
tipice, cât și a unor papule mici, de formă conică, cu localizare perifoliculară. La regresie pot
produce atrofia folicului pilos cu alopecie cicatricială.
Leziunile mucoase.
Mucoasa bucală. De obicei leziunile mucoase însoțesc cele cutanate. Mai des este afectată
mucoasa cavității bucale unde leziunile se găsesc la 30-70% din cazuri. Debutul este insidios,
dar
uneori poate fi brutal. Sunt afectate în ordine: mucoasa jugală, limba, palatul dur, amigdale,
faringele, esofagul. Leziunile au aspect leucokeratozic și de obicei, sunt prezentate de papule
mici,
de culoare alb-opală, aranjate în rețea sau cu aspect dendritic de „frunză de ferigă”. În unele
cazuri
pot apărea erupții buloase, erozive și chiar ulceroase.
Astfel, sunt separate câteva forme clinice la nivelul mucoaselor:
Forma tipică: caracterizată prin noduli mici (2 mm), cu aranjament bizar
network, frunză de feriga, sau în plăci (în special pe mucoasa obrajilor, limbii), acoperite cu
depuneri alb-gri.
Forma hiperkeratozică: plăci cu limite clare şi hiperkeratoză pronunţată,
apărute în urma confluerii nodulilor.
Forma exudativ-eritematoasă: apariţia papulelor pe un fundal eritematos cu
187
edem, care provoacă senzaţii neplăcute prin folosirea produselor picante şi fierbinţi
Forma eroziv-ulceroasă apare ca o complicaţie leziunilor tipice sau exudativeritematoase în
urma traumatizării. În unele cazuri această formă este asociată cu hipertenzie
arterială şi diabet zaharat (sindromul Grinspan).
Forma buloasă se caracterizează prin apariţia pe mucoasa obrajilor, pe lângă
papule tipice, leziunilor veziculo-buloase (unice sau multiple) cu mărimea 2-3 mm nă la 1,0-1,5
cm.
Plafonul se deschide repede (24 de ore) lăsând eroziuni cu tendinţă spre epitelizare rapidă.
Forma atipică, cu afectarea mai frecventă buzei superioare şi a gingiilor
respective unde se observ plăci infiltrative şi edematoase cu depuneri albicioase, uşor
sângerânde.
De obicei leziunile nu sunt însoțite de semne subiective, cu excepția celor erodate sau ulcerate.
Mucoasa genitală este afectată mai rar - 25% din cazuri. Erupțiile la bărbați se localizează
electiv pe gland, cu o configurație inelară sau striată. La femei predomină localizarea vulvară, cu
aspect clinic identic celui bucal.
Afectarea anexelor: părul nu se afectează, dar în urma apariției papulelor foliculare pe scalp, se
poate produce alopecie cicatriceală de tip pseudopeladă.
Unghiile se afectează în 10% din cazuri și îmbracă variante multiple: subţierea proximală a
lamei unghiale, striații longitudionale, hiperkeratoză subunghială, pete eritematoase pe lunulă,
koilonichie, pterigium unghial, melanonichia, decolarea unghiei sau chiar onicoliză.
Evoluţia și pronosticul. Evoluţia este variabilă. Unele forme regresează în câteva săptămâni,
altele evoluează timp de mai mulţi ani.
În 60% din cazuri boala se vindecă spontan în decurs de un an. Unele forme (verucoase sau cu
atingerea mucoasei bucale) involuează mult mai greu, în medie 1,5 – 2 ani, cu o durată până la 4-
8
ani. Recurenţile se observ în 1/5 din cazuri. Formele eroziv-ulceroase uneori se malignizează.
Examenul de laborator
Examenul histopatologic: în epiderm-hiperkeratoza ortokeratozică, hipergranuloza neuniformă,
acantoza discontinuă, cu crestele interpapilare ascuţite (aciculare) cu aspect de „dinți de
ferestrău”;
degenerescenta hidropică a stratului bazal cu apariția clivagului dermo-epidermic Max-Joseph;
în
derm: un infiltrat dens, omogen, dispus „în bandă”, compus din celule mononucleate (limfocite
şi
histiocite). Papilele dermice sunt lărgite, luând aspect de cupolă. Infiltratul invadează stratul
bazal
pe care aproape îl distruge, astfel încât limita dintre derm şi epiderm este greu de apreciat.
Paraclinic.
Imunofluorescenţa directă: depozite de imunoglobuline M, G, A cu sau fără complement,
188
situate imediat sub membrana bazală.
Imunofluorescenţa indirectă: prezența în epiderm autoanticorpilor LPSA.
Diagnosticul diferenţial.
Papulele sifilitice – sunt de dimensiuni mai mari, de formă rotundă, de culoare
roșu-arămie, sau cianotică, cu descuamarea periferică în formă de burelet (semnul Biett), nu au
tendință la creștere periferică și confluare, sunt lipsite de semne subiective. Deseori sunt însoţite
de
alte leziuni specifice. Testele serologice pentru sifilis pozitive, confirmă diagnosticul.
Psoriazis gutat – papulele sunt de culoare roz-roșie, acoperite de scuame
albicioase abundente. La raclajul se evidențiază triada psoriatică. La regresiune papulelor rămân
pete hipopigmentate. Localizarea electivă a erupției: scalp, partea extenzorie ale membrelor,
rejiunea lombo-sacrală. Atingerea mucoaselor este extrem de rară. Pruritul este moderat, sau
lipsește
complet. Frecvent se afectează articulațiile. Leziunile unghiale au aspect de „degetar”, sau „
picătură
de ulei”. Examenul histopatologic denotă semne caracteristice: parakeratoză, acantoză,
papilomatoză, microabcesele Monroe ș.a.
Tratamentul:
1. Glucocorticoizi - 30 – 40 mg prednisolon 5-6 săptămâni.
2. Antipaludice albe de sinteză: clorochin 500 mg/zi, hidroxiclorochin
400 mg/zi 4-6 săpt.
3. Inhibitori de calcineurină (ciclosporina) 2,5-5 mg/kg/zi.
4. Micofenolat mofetil 1-1.5 g două ori pe zi,
5. Sulfasalazina 2.5 g/zi 6 săptămâni
6. Grizeofulvina - 750 mg/zi 6-12 săptămâni.
7. Tranchilizante: diazepam 2ml i/m, N 5 , alprozolam 1mg - 3 ori/zi, 10-20 zile.
8. Antihistaminice: difenhidramină 25-50mg 3 ori/zi; loratadina 10mg/zi, până la o lună s.a.
9. Sedative: mixtura Quater, tinctură de valeriană, tinctură de bujor.
10. Retinoizii aromatici - etretrinat 1 mg/kg corp/zi 2luni/
11. Topic se aplică creme sau unguente cu glucocorticoizi de potență medie sau
înaltă: metilprednizolon aceponat 0,1% ung, betametazon dipropionat, clobetazol propionat
0,05% ung s.a.); keratolitice (în forma verucoasă): acid salicilic 1-2% ,ung., cremă cu uree 2-5%;
creme calmante: mentol 1-2% , anestezină 2-10%, prurised ș.a.
12. Tratamentul radio-fizioterapeutic prevede: PUVA, UVB-narrow band;
189
radioterapia radiculo – medulară pe ganglionii simpatici paravertebrali pe zonele D1-D4 şi L1-
L2 (6 săptămâni); Rx – terapia superficială și criomasaj cu azot lichid în formele verucoase.

PITIRIAZIS ROZAT GIBERT


(conf. univ. V.Gogu)

Definiţie. Pitiriazisul rozat este o dermatoză benignă, acut – inflamatorie cu evoluţie


pasageră, autolimitată în circa 6 —8 săptămâni, caracterizată prin leziuni eritemato-scuamoase,
ovalare, dispuse electiv pe trunchi şi la rădăcina membrelor.
Epidemiologie. Pitiriazisul rozat reprezintă 1—2% din consultaţiile dermatologice. Boala se
întâlneşte mai frecvent la adulții tineri între 10—35 ani. mai rar la copii sub 10 ani şi foarte rar la
vârstnici. Afectează în mod egal ambele sexe. Incidenţa afecţiunii are caracter sezonier, fiind mai
frecventă în perioada rece a anului. Necătând la faptul că boala se consideră necontagioasă, circa
în
5% din cazuri au fost înregistrate microepidemii în familii sau în colectivități, unde modul de
transmitere rămâne necunoscut.
Etiologie. Cauza bolii rămâne până în prezent discutabilă. Au fost emise mai multe ipoteze:
1. Teoria infecţioasă, care9ioo rămâne a fi una din cele mai convingătoare, este
bazată pe:
Punerea în evidenţă la microscopul electronic a unor incluziuni intranucleare de
tip picornavirus-like
Reușita unor autori în reproducerea experimentală a bolii prin inocularea
extractelor de scuame de la bolnavi.
Semnalarea cazurilor similare de pitiriazis rozat în familie.
Boala poale fi precedată sau însoţită de simptoame generale: febră, cefalee,
fatigabilitate, artralgii, semne de faringită.
Procesul regresează spontan în 4—8 săptămâni
Induce imunitate stabilă pe viață şi numai în 2% din cazuri pot apărea
recurențe.
Agenții infecțioși mai frecvent incriminați sunt: virușii herpetici (HHV-7 și/sau HHV-6),
virusul Echo 6, virușii parainfluenzei (tipurile I, II, III), micoplasmele.
2. Teoria imuno-alergică, este sugerată de apariția erupțiilor pitiriazis rozat-like
după administrarea unor medicamente (captopril, metronidazol, izotretinoin, d- penicilamină,
190
barbiturice, ketotifen, clonidină ş. a.) și după vaccinare cu BCG.
Manifestări clinice:
Semne generale: In unele cazuri se remarcă o perioadă prodromală scurtă cu
alterarea ușoară a stării generale, cefalee, fatigabilitate, artralgie, subfebrilitate, semne catarale
faringiene ș.a.
Semne cutanate: Inițial, mai frecvent pe trunchi, apare o placă roz-gălbuie de
4-6 cm. în diamentru, rotund-ovală, cu marginile neregulate și puțin elevate, însoțită de
descuamare
centrală fină cu aspect de foae de țigară, numită placa mamă sau placa heraldică (Brocq).
Ulterior,
peste câteva zile apar elemente multiple, de dimensiuni mai mici - focare fiice. Aceste leziuni
pot fi
de două tipuri: pete roşii, acoperite de o scuamă fină, cu dimensiuni mici, pînă la 1 cm; plăci sau
medalioane, cu diametrul de 1-3 cm, care seamănă cu placă iniţială. Elementele au culoare
roz sau roz-gălbuie, formă ovalară cu axul longitudional, cu marginile neregulate, sunt acoperite
în
centru de scuame fine, la periferie remarcându-se un guleraş scuamos mai evident. Leziunile pot
fi
izolate sau confluate pe alocuri, căpătând un aspect circinat.
Erupţia este dispusă în mod simetric, de-a lungul liniilor naturale de tracțiune cutanată
(Langher): la baza gâtului, pe trunchi, toracele anterior şi posterior, pe abdomen, la rădăcina
membrelor, realizând un aspect caracteristic de “pom de Crăciun”. Faţa, pielea capului, mâinile
şi
picioarele ca regulă sunt respectate.
Leziunile de obicei sunt asimptomatice sau însoţite de prurit discret, care, după băi calde și la
excitare mecanică se poate exacerba.
Există câteva forme atipice:
Pitiriazis circinat şi marginat Vidal, întâlnit la adult cu leziuni puţine şi placarde întinse, grație
confluerii elementelor, localizate mai frecvent în regiunile axilară şi inghinală. Evoluţia poate
dura mai multe luni.
Forma urticariană, în care leziunile eruptive sînt uşor proeminente și reliefate
Forma veziculoasă, caracterizată prin grupări de vezicule sau papulo-vezicule cu evoluţia
excentrică, de aspect tricofitoid centrifug, ce se întâlneşte, mai ales, pe membre.
Pitiriazis rozat inversat (întâlnit mai des la copii cu dispunere prevalentă pe membre)
Forma pustuloasă
Forma hemoragică
Leziuni pe mucoase: afectarea mucoasei bucale se întâlnește în 16 % cazuri: puncte
191
hemoragice, ulceraţii, macule eritematoase, vezicule, bule, plăci eritematoase.
Afectarea anexelor: Părul nu se afectează, pe unghii pot apărea mici şanţuri transversale care
duc la distrofii unghiale.
Evoluţia. Procesul evoluează în puseuri. Afecţiunea se vindecă spontan în 4 – 6 – 8 săptămâni
fără sechele. Recidivele sânt excepţionale.
Examenul histopatologic (necesar doar în cazuri excepţionale)
În epiderm: parakeratoză discretă; spongioză moderată, care uneori duce la formarea de mici
vezicule microscopice; degenerescenţa keratinocitelor adiacente celulelor Langerhans; în derm -
edem și vasodilatație al stratului papilar, infiltrat limfocitar și monocitar in jurul vaselor dilatate.
Diagnosticul diferenţial,
rozeola sifilitică – petele sunt mai discrete, de culoare roz-pal (ca floarea de piersic), sunt
lipsite de descuamare și de semne subiective, nu au tendință la confluere, este absentă placa
inițială. Deseori sunt însoţite de alte leziuni specifice şi desigur de reacţii serologice intens
pozitive.
eczematidele circinate pitiriaziforme (eczematide de tip pitiriazis rozat Gibert) - absenţa
plăcii iniţiale, tendința la diseminarea leziunilor, recidivele frecvente, sînt pruriginoase, nu
dispar spontan
tinea corporis – leziunile au evoluție excentrică lentă, pot căpăta dimensiuni mult mai mari,
sunt de culoare roșu și desuamare albă în centru. Examenul micologic evidențiază prezența
fungiilor.
psoriazis gutat – elementul primar este papula, scuamele sunt mai abundente. La raclajul
metodic Brocq se evidențiază fenomene de pată de spermațet și rouă sângerândă. Leziunile
se localizează electiv pe scalp, la coate și genunchi.
unele exanteme virale,
unele erupţii postmedicamentoase,
unele forme de parapsoriazis acut în picături,
lichen plan acut.
Tratamentul (puțin eficace)
Se recomandă bolnavilor să aştepte vindecarea spontană.
Hiposensibilizante și antihistaminice în cazul unui prurit intens.
Sedative şi tranchilizante la persoanele agitate şi neliniştite.
192
Aciclovir 800 mg de 5 ori pe zi, timp de 5 zile în faza incipientă a bolii.
Corticoterapia generală în formele severe (reduce pruritul, dar nu scurtează evoluţia bolii).
Dapsonă, 100 mg de 2 ori pe zi, în formele veziculoase sau pustuloase.
U.V.B. poate duce la dispariţia rapidă a pruritului şi scurtează evoluţia bolii. Se începe cu
80% din DEM şi se creşte cu 20% la fiecare şedinţă.
Topic se aplică creme cu corticosteroizi de potență medie sau mică (metilprednisolon
aceponat, fluticazon propionat, prednisolon, hidrocortizon ș.a.), mixturi ihtiolate.
Evitarea excitării mecanice, termice şi chimice a leziunilo