ORIGINAL

Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes

mexicanos con un primer infarto cerebral: resultados
del estudio multicéntrico PREMIER
Carlos Cantú-Brito, José L. Ruiz-Sandoval, Luis M. Murillo-Bonilla, Erwin Chiquete, Carolina León-Jiménez,
Antonio Arauz, Jorge Villarreal-Careaga, Ricardo Rangel-Guerra, Alma Ramos-Moreno,
Fernando Barinagarrementería, y los investigadores del estudio PREMIER

Introducción. Se carece de información sobre el cuidado agudo y pronóstico de mexicanos con infarto cerebral. El objetivo Departamento de Neurología;
Instituto Nacional de Ciencias
de este informe es proveer los resultados de un sistema multicéntrico de vigilancia hospitalaria en ictus isquémico agudo. Medicas y Nutrición Salvador
Pacientes y métodos. En el estudio PREMIER se incluyeron 1.376 pacientes de 59 hospitales entre enero de 2005 y junio Zubirán; Ciudad de México
(C. Cantú-Brito). Departamento
de 2006. De éstos, se analizaron 1.040 (52% mujeres; edad promedio: 67,5 años) con un primer infarto cerebral. Cinco de Neurología (J.L. Ruiz-Sandoval);
visitas se completaron durante un año de seguimiento. Departamento de Medicina Interna
(E. Chiquete); Hospital Civil de
Resultados. Los principales factores de riesgo fueron hipertensión (64%), obesidad (51%) y diabetes (35%). Un 19% de los Guadalajara Fray Antonio Alcalde;
Guadalajara. Departamento de
pacientes se presentó con un síndrome de circulación anterior total, un 38% de circulación anterior parcial, un 26% la- Neurología; Facultad de Medicina;
cunar y un 17% de circulación posterior. En el 8%, el mecanismo del ictus fue aterotrombosis de grandes arterias, el 18% Universidad Autónoma de
fue cardioembólico, el 20% lacunar, el 6% misceláneo y el 42% indeterminado. Aunque un 17% de los pacientes llegó en Guadalajara; Zapopan (L.M.
Murillo-Bonilla). Departamento
menos de tres horas de ocurrido el ictus, sólo al 0,5% se le realizó trombólisis intravenosa. Se practicó endarterectomía o de Neurología; Hospital Valentín
colocación de endoprótesis arterial en el 1%. La mortalidad a 30 días fue del 15%. Al año de seguimiento, un 47% tuvo una Gómez Farías; Zapopan (C. León-
Jiménez). Clínica de Enfermedad
puntuación en la escala de Rankin modificada de 0-2 puntos (independiente), un 23% tuvo 2-5 puntos (dependiente) y un Cerebrovascular; Instituto Nacional
29% falleció. La tasa anual de recurrencia fue del 8%. de Neurología y Neurocirugía;
Ciudad de México (A. Arauz).
Conclusión. En México, una proporción significativa de pacientes llega a tiempo para trombólisis, pero muy pocos la reci- Departamento de Neurología;
ben. Existe un bajo uso de recursos de diagnóstico para asignar la etiología del infarto cerebral. La tasa de fatalidad a 30 Hospital General de Culiacán;
Culiacán (J. Villarreal-Careaga).
días se duplica un año después del ictus. Servicio de Neurología; Hospital
Universitario de Monterrey;
Palabras clave. Calidad de la atención. Cuidado agudo. Enfermedad cerebrovascular. Factores de riesgo. Ictus. Infarto cere- Monterrey (R. Rangel-Guerra).
bral. Pronóstico. Riesgo cardiovascular. TOAST. Investigación Clínica y Capitalización
de Datos; Sanofi-Aventis; Ciudad
de México (A. Ramos-Moreno).
Departamento de Neurología;
Hospital Ángeles de Querétaro;
Querétaro, México (F. Barinaga-
Introducción cional fue el de conocer la práctica clínica actual en rre­mentería).

cuanto al diagnóstico, tratamiento y prevención se- Correspondencia:

La enfermedad cerebrovascular aguda es un crecien- cundaria del ictus isquémico, así como el de analizar Dr. Carlos Cantú Brito.
Departamento de Neurología.
te problema de salud en países que viven la transi- su pronóstico a un año de seguimiento clínico. El Instituto Nacional de Ciencias
ción epidemiológica, de tal manera que para el año presente informe se enfoca en pacientes con un pri- Médicas y Nutrición Salvador
2005, el 85% de las muertes atribuidas a infartos ce- mer infarto cerebral agudo, con el objetivo de des- Zubirán. Vasco de Quiroga, 15.
Col. Sección XVI. CP 14439.
rebrales alrededor del mundo ocurrió en países en cribir la frecuencia relativa de los factores de riesgo Tlalpan, Ciudad de México, México.
vías de desarrollo [1]. En México, la escasa informa- vascular, los subtipos clínicos y etiológicos del ictus,
E-mail:
ción publicada sobre la enfermedad cerebrovascular el uso de procedimientos de diagnóstico y estrate- carloscantu_brito@hotmail.com
deriva principalmente de series hospitalarias de gias de tratamiento agudo, la prevención secundaria
unos pocos centros académicos de tercer nivel, en- al alta hospitalaria y el desenlace clínico en los pri- Declaración de intereses:
El estudio PREMIER recibió
focándose hacia algunos aspectos particulares [2-5]. meros 12 meses posteriores al ictus. apoyo económico irrestricto
Con el fin de aumentar el conocimiento sobre el cui- desde su concepción hasta su
ejecución y publicación por parte
dado médico del ictus isquémico en esta economía de Sanofi-Aventis. La compañía
emergente, la Asociación Mexicana de Enfermedad Pacientes y métodos farmacéutica participó en el
diseño del estudio, pero no tuvo
Vascular Cerebral (AMEVASC) creó el registro papel alguno en la selección
PREMIER (Primer Registro Mexicano de Isquemia El estudio PREMIER es un registro prospectivo, y seguimiento de pacientes,
Cerebral). El objetivo principal de este esfuerzo na- hospitalario y multicéntrico sobre pacientes conse- análisis de los datos, ni en la

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C. Cantú-Brito, et al
elaboración de este artículo o su
envío para publicación.
Investigadores del estudio PREMIER:
Comité directivo. C. Cantú-Brito,
J.L. Ruiz-Sandoval, L. Murillo-Bonilla,
J.A. Arauz-Góngora, J. Villarreal-
Careaga, F. Barinagarrementería,
R. Rangel-Guerra, E. Chiquete.
Investigadores participantes.
Ciudad de México: C. Cantú-Brito,
J.C. Muñiz (Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán); A. Arauz-Góngora,
M. López-Gómez (Instituto Nacional
de Neurología y Neurocirugía);
J.A. Fernández-Vera (Hospital
General Juárez); M. López-Ruiz,
R. Vázquez-Alfaro, S.I. de la Vega,
M. Ochoa-Solórzano (Hospital
General de México); M. Baños,
A. López-Maldonado (Hospital
General Balbuena); G. Albert-Meza,
F.J. Mena-Barranco, S. Córdova,
J.M. Plascencia-Fuentes (Hospital
Privado Español); L.E. Amaya-Sánchez
(Hospital Ángeles); G. Llamosa-
Velázquez, J. Ávila-Ramírez,
J. Nader-Kawachi (Hospital Médica
Sur); A. Mimenza-Alvarado
(Hospital López Mateos ISSSTE);
G. Rocha (Hospital Primero de
Octubre, ISSSTE); C. Rivera (IMSS
Siglo XXI); J.V. Esquivel-Arroyo
(Hospital Militar). Guadalajara,
Jalisco: J.L. Ruiz-Sandoval, E. Chiquete
(Hospital Civil de Guadalajara Fray
Antonio Alcalde); M.H. Duarte-
Vega, J. Aguilar-Arreola (Nuevo
Hospital Civil de Guadalajara Juan
I. Menchaca); H. González-Usigli
(Centro Médico Nacional de
Occidente, IMSS). Zapopan, Jalisco:
C. León-Jiménez (Hospital Regional
Valentín Gómez Farías, ISSSTE);
L. Murillo-Bonilla, C. Montalvo-Colón
(Hospital Ángeles del Carmen).
Monterrey, Nuevo León: J.M.
Escamilla-Garza (Hospital
Universitario); F.G. Flores-Ramírez
(ISSSTE); L. Espinosa-Sierra (Hospital
Privado San José); V. García-Talavera
(IMSS); R. Rangel-Guerra (Hospital
Privado Mugersa). Acapulco,
Guerrero: E. García-Cuevas, (ISSSTE).
Mazatlán, Sinaloa: A. Román-Messina
(Hospital Privado del Mar).
Aguascalientes, Aguascalientes:
S. Morales (Hospital General).
Morelia, Michoacán: R. Leal-Cantú,
G. Cardoso-Cano (Hospital General);
M. García-Villa (Hospital Privado
Starmedica). Tuxtla Gutiérrez,
Chiapas: F.O. González-Pola (Hospital
Privador Tuxtla). Toluca, Estado de
México: J.A. Trueba-Reyes (Hospital
Privado Toluca); C. Espinoza-Casillas
(Hospital ISSSTE); O. González-
Vargas (Hospital General del Estado
de México); E. Sosa-Salgado (Hospital
Privado Metepec). Metepec, Estado
de México: M.A. Martínez-Contreras
(Hospital Privado Metepec).
Villahermosa, Tabasco: J.L. Sosa-
Hernández (Hospital General). León,
Guanajuato: C.E. Vázquez-Díaz,
M.L. Villalpando-Gueich (Hospital
642
cutivos con ictus isquémico agudo (infarto cerebral
y ataque isquémico transitorio) en México. Fueron
invitados a participar todos los miembros de AME-
VASC que trabajan en hospitales de segundo y ter-
cer nivel de diferentes regiones de México. El regis-
tro incluyó a 77 médicos (el 91% neurólogos y el 9%
internistas instruidos en enfermedad cerebrovascu-
lar) de 59 centros urbanos: 39 hospitales públicos y
20 privados. Los hospitales públicos incluyeron 32
centros de segundo nivel y siete de tercer nivel, los
cuales cubren de 0,5 a 10 millones de habitantes
cada uno, por lo que son los principales proveedo-
res de salud para pacientes con ictus en sus regio-
nes. Los neurólogos del estudio PREMIER repre-
sentan el 15% del total de neurólogos mexicanos
certificados. Los centros participantes conforman
el 10% de los hospitales públicos y el 15% de los pri-
vados en México. Para el reclutamiento, se fijó un
número de 15 pacientes como mínimo y 25 como
máximo por investigador, con el fin de asegurar la
integridad y descripción exacta de los eventos de
seguimiento. El período de reclutamiento en cada
centro tuvo una duración de entre tres y cuatro me-
ses. Once centros originalmente invitados fueron
excluidos como sitios participantes. En consecuen-
cia, se invitó a nuevos centros y se llevó a cabo ca-
pacitación adicional.
Características de la inclusión de pacientes
Se incluyeron pacientes consecutivos ≥ 18 años de
edad, con infarto cerebral confirmado por neuro-
imagen mediante tomografía axial computarizada
(TAC) o resonancia magnética craneal y que reci-
bieron atención médica (hospitalaria o ambulato-
ria) en un plazo máximo de siete días desde el inicio
del ictus. Se inició un reclutamiento piloto en siete
centros académicos de tercer nivel para verificar la
viabilidad de la base de datos computarizada y lue-
go se extendió a los hospitales de la comunidad pú-
blica y privada. Basándose en la experiencia piloto,
se aplicaron revisiones, modificaciones y mejoras.
La información fue recabada mediante un cuestio-
nario estandarizado y estructurado incluido en un
manual de procedimientos. En este manual, las de-
finiciones de las variables del estudio se describie-
ron claramente para asegurar la consistencia en la
interpretación de la información. Antes de la ins-
cripción de los centros participantes se organizó un
taller de tres días con el fin de revisar las guías clíni-
cas internacionales para infarto cerebral, realizar
ejercicios sobre la asignación de los subtipos de en-
fermedad cerebrovascular isquémica –clasificación
Trial of ORG 10172 in Acute Stroke (TOAST) y
Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)– [6]
y revisar vídeos de entrenamiento sobre la aplica-
ción de la escala de los Institutos Nacionales de Sa-
lud (EE. UU.) para la gravedad del ictus isquémico
–National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)–
y la puntuación de la escala de Rankin modificada
para la descripción del estado neurológico funcio-
nal global. Se registró, además, información sobre
datos demográficos, tiempo transcurrido desde el
inicio del ictus al ingreso hospitalario, factores de
riesgo vascular, puntuación NIHSS en el momento
del ingreso en el servicio de urgencias, diagnóstico
intrahospitalario, procedimientos terapéuticos,
complicaciones médicas y uso de medidas de pre-
vención secundaria para infarto cerebral. Los pa-
cientes fueron evaluados al alta hospitalaria y a los
30 días, así como a los 3, 6, 12 y 18 meses poste-
riores al ictus. Las variables de pronóstico incluye-
ron la escala modificada de Rankin, evaluación
mínima del estado mental (prueba de Folstein),
análisis de laboratorio, estudios de neuroimagen,
nuevas hospitalizaciones y recurrencias vascula-
res. Las muertes se registraron como relacionadas
con el infarto cerebral, otras vasculares (enferme-
dad arterial coronaria y enfermedad arterial peri-
férica), otras sin relación con el ictus y de causa
desconocida. Las clasificaciones sindrómicas y
etiológicas del infarto cerebral fueron validadas
por los miembros del Comité Directivo (los cuatro
primeros autores).
Se definió hipertensión, diabetes, tabaquismo
pasado o actual, vida sedentaria y abuso de alcohol
siguiendo los estándares internacionales vigentes
(año 2005). El tiempo de llegada se registró en in-
tervalos predefinidos, con el menor fijado en tres
horas, porque ése era el tiempo de ventana para
trombólisis recomendado para el año 2005. Las com-
plicaciones médicas ocurridas durante el segui-
miento clínico se registraron según los criterios
ejecutados en cada centro, a discreción del investi-
gador. Todos los datos fueron grabados en un expe-
diente electrónico en cada sitio y fueron enviados a
un centro de manejo de datos (Contract Research
Organisation, CRO: Innoval Co.), donde se com-
probó que el expediente clínico estuviera completo
y que fuera plausible. Los expedientes con falta de
datos o con información inconsistente fueron remi-
tidos al clínico para su aclaración. La calidad de los
datos se aseguró por informes periódicos y visitas
al sitio clínico por los monitores del CRO (se auditó
al 10% de los centros participantes, elegidos aleato-
riamente). La junta de revisión institucional y el co-
mité de ética locales de cada centro participante
aprobaron el protocolo de investigación.
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 Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

Tabla I. Datos demográficos y factores de riesgo vascular en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1.040).

Mujeres (n = 543) Hombres (n = 497)

Total p p
≤ 55 años 56-75 años ≥ 75 años ≤ 55 años 56-75 años ≥ 75 años
n = 121 (22,3%) n = 200 (36,8%) n = 222 (40,9%) n = 115 (23,1%) n = 236 (47,5%) n = 146 (29,4%)

Centro de atención (%)

No hospitalizados 9,3 6,6 7,5 8,6 13,0 11,0 9,6
Hospital privado 17,8 19,0 19,0 18,9 0,97 13,9 16,5 19,5 0,82
Hospital público 72,9 74,4 73,5 72,5 73,0 72,5 71,9

Nivel de educación (%)

Analfabeto/sólo lee o escribe 36,3 13,2 40,5 54,5 15,7 30,1 48,6
Escuela elemental 32,8 35,5 33,0 32,4 < 0,001 29,6 33,1 32,9 < 0,001
Escuela secundaria o más 30,9 51,2 26,5 13,1 54,8 36,9 18,5

Factores de riesgo (%)

Hipertensión 63,9 38,0 73,5 77,9 < 0,001 42,6 69,5 58,9 < 0,001
Diabetes mellitus 35,0 21,5 46,5 34,2 < 0,001 24,3 43,6 26,0 < 0,001
Tabaquismo actual 18,5 13,2 5,5 6,8 0,03 47,0 27,1 21,9 < 0,001
Estilo de vida sedentario 73,4 61,2 76,0 80,6 < 0,001 64,9 71,8 78,2 0,06
IMC > 27 a 50,8 44,6 56,5 50,0 0,10 53,0 53,0 43,8 0,17
Obesidad abdominal b 50,7 62,0 70,0 65,3 0,32 30,4 39,8 26,0 0,01
Dislipidemia 20,6 9,1 22,0 20,7 0,009 20,9 28,0 15,8 0,01
Consumo de alcohol
24,6 8,3 5,0 6,8 0,49 48,7 47,5 36,3 0,06
(> 2 bebidas por día)
Enfermedad coronaria 12,1 5,8 9,5 15,3 0,01 6,1 16,5 13,7 0,02
Insuficiencia cardíaca 8,9 8,3 10,5 13,1 0,38 3,5 6,8 8,9 0,21
Fibrilación auricular 10,4 6,6 13,5 18,9 0,007 1,7 5,1 11,6 0,003
Enfermedad vascular periférica 5,2 2,5 4,0 7,2 0,11 2,6 6,4 6,2 0,31
AIT previo 10,7 11,6 12,0 10,8 0,92 11,6 12,0 10,8 0,93

AIT: ataque isquémico transitorio; IMC: índice de masa corporal. a Punto de corte para definir obesidad en mexicanos; b Perímetro de cintura > 88 cm en la mujer y > 102 cm en el hombre.

Análisis estadístico actuariales de sobrevida de Kaplan-Meyer y el mo- Privado Ángeles). Veracruz, Veracruz:
H. Colorado-Ochoa (ISSSTE).
delo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Xalapa, Veracruz: J.L. Martínez-
Las variables continuas paramétricas se expresan Todos los valores de p se calcularon a dos colas y se Cabañas (IMSS). Colima, Colima:
R. Millán-Guerrero (IMSS).
como medias geométricas y desviaciones estánda- consideraron significativos cuando p < 0,05. Se usó Zacatecas, Zacatecas: M.R. Millán-
res, o mínimo y máximo. Las variables continuas el programa estadístico SPSS v. 17.0 para todos los Cepeda (ISSSTE). Puebla, Puebla:
no paramétricas se expresan como medianas y ran- análisis. C. Loy-Gerala (Hospital General);
M.R. Márquez-Estudillo (ISSSTE).
go intercuartilar. Las variables categóricas se ex- Culiacán, Sinaloa: J. Villarreal-
presan como porcentajes. Para comparar las varia- Careaga, F. Guzmán (Hospital
General); J. Cuevas-Zevada (IMSS).
bles cuantitativas distribuidas entre dos grupos se Resultados Campeche, Campeche: G. Tavera-
realizaron la prueba t de Student (o ANOVA, con Guittings (ISSSTE). Pachuca, Hidalgo:
J. Huebe-Rafool (Hospital General).
más de dos variables) y U de Mann-Whitney (o El estudio se condujo de enero de 2005 a junio de Mérida, Yucatán: R.J. Rodríguez-Ku
Kruskal-Wallis con más de dos variables) en distri- 2006, lo que incluyó las fases de reclutamiento y se- (Centro Médico de las Américas).
guimiento clínico. De 1.431 pacientes consecutivos Quéretaro, Querétaro: F. Barina-
bución paramétrica y no paramétrica, respectiva-
garrementería (Hospital Ángeles);
mente. Las pruebas de χ2 (es decir, χ2 de Pearson o reclutados con ictus isquémico agudo (infarto cere- G. Posada-Ugalde (ISSSTE). Los
prueba exacta de Fisher, según correspondiera) se bral o isquemia cerebral transitoria), 55 pacientes Mochis, Sinaloa: P.R. López-Félix
(Hospital General). Oaxaca, Oaxaca:
usaron para comparar variables nominales en aná- fueron excluidos debido a falta de información. De J. Monroy-Guerrero (ISSSTE). La Paz,
lisis bivariados. Para determinar las variables inde- los 1.376 pacientes restantes, se excluyeron, ade- Baja California Sur: B. Villafaña-
López (IMSS). Tijuana, Baja
pendientes asociadas al pronóstico funcional a un más, para este análisis, 130 (9,4%) con isquemia ce- California: M.G. Luzero-Madueña,
año del ictus isquémico, se construyeron análisis rebral transitoria y 206 (15%) con infartos cerebra- R. Guerra-Moya (IMSS); H. Navarrete-

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C. Cantú-Brito, et al

Tabla II. Procedimientos de diagnóstico y complicaciones intrahospitalarias en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1.040).

Mujeres (n = 543) Hombres (n = 497)

Total p p
≤ 55 años 56-75 años ≥ 75 años ≤ 55 años 56-75 años ≥ 75 años
n = 121 (22,3%) n = 200 (36,8%) n = 222 (40,9%) n = 115 (23,1%) n = 236 (47,5%) n = 146 (29,4%)

Procedimientos de diagnóstico (%)

TAC 78,2 76,0 76,5 80,2 0,56 73,0 77,5 84,2 0,08
Resonancia magnética 23,6 42,1 18,5 18,0 < 0,001 34,8 23,3 11,1 0,001
Ultrasonido de carótidas 19,9 10,7 19,5 22,5 0,02 9,6 26,3 21,9 0,001
Ecocardiograma 14,7 18,2 14,0 15,8 0,60 13,9 13,1 14,4 0,93
Ultrasonido Doppler transcraneal 2,4 3,3 2,5 1,4 0,47 0,9 3,4 2,7 0,37
Angiografía cerebral a 8,8 18,2 3,5 6,3 < 0,001 9,6 8,5 11,6 0,59
Electrocardiograma 32,0 17,4 35,0 38,7 < 0,001 20,9 31,8 39,0 0,007
Examen de lípidos séricos 56,6 58,7 51,0 55,9 0,36 59,1 60,2 56,2 0,73

Complicaciones intrahospitalarias (%) 34,5 23,1 29,0 48,6 < 0,001 27,8 29,7 43,2 0,009
Hipertensión grave b 6,3 0,8 7,0 6,3 0,04 8,7 9,3 3,4 0,08
Epilepsia 7,1 10,7 7,5 5,0 0,13 7,8 5,1 9,6 0,23
Neumonía 16,8 6,6 11,0 26,1 < 0,001 12,2 13,1 28,8 < 0,001
Infección de vías urinarias 13,1 11,6 13,5 19,4 0,10 7,0 9,7 14,4 0,13
Enfermedad cardíaca c 11,3 5,0 11,0 21,2 < 0,001 2,6 7,6 15,1 0,001
Otras d 23,1 18,2 21,5 35,6 < 0,001 11,3 17,8 28,1 0,002

Duración de la estancia hospitalaria

Mediana (rango intercuartílico) 7 (4-11) 8 (5-13) 7 (4-12) 8 (5-12) 0,36 7 (5-11) 7 (4-11) 7 (5-10) 0.85
> 10 días (%) 29,1 35,4 28,3 33,5 0,37 28,0 25,8 24,2 0,81

TAC: tomografía computarizada. a Angio-RM, angio-TAC, o angiografía por sustracción digital; b Presión arterial sistólica ≥ 190 mmHg en el momento de la admisión hospitalaria; c Arritmias,
insuficiencia cardíaca, síndromes coronarios agudos; d Incluyendo sangrado gastrointestinal agudo, sepsis, insuficiencia renal aguda y alteraciones metabólicas.

Baez, C.M. Ruiz-Macías (Hospital
Privado); E. Palacios-Neri (ISSSTE).
San Luis Potosí, San Luis Potosí:
J. Rodríguez-Rodríguez, I. Rodríguez-
Leyva (Hospital General). Chihuahua,
Chihuahua: J.J. López-Prieto,
Ojeda-Chavarría (Hospital Privado
CIMA). C. Cuauhtémoc, Chihuahua:
J. Arellano-Sánchez (Hospital Privado).
Matamoros, Tamaulipas: A. Aguirre-
Álvarez (Hospital Privado). Saltillo,
Coahuila: A. Cárdenas-Ateneo (IMSS).
Aceptado tras revisión externa:
15.09.10.
Cómo citar este artículo:
Cantú-Brito C, Ruiz-Sandoval JL,
Murillo-Bonilla LM, Chiquete E,
León-Jiménez C, Arauz A, et al.
Manejo agudo y pronóstico a un
año en pacientes mexicanos con
un primer infarto cerebral: resultados
del estudio multicéntrico PREMIER.
Rev Neurol 2010; 51: 641-9.
© 2010 Revista de Neurología
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les recurrentes. Así, se analizaron para el presente
informe 1.040 casos con un primer infarto cerebral:
543 (52,2%) mujeres y 497 (47,8%) hombres, con
una edad promedio de 67,5 ± 15,9 años. Un total de
943 (90,7%) pacientes fueron hospitalizados, ya fue-
ra en una institución pública (n = 758: 72,3%) o pri-
vada (n = 85; 17,8%). Sólo 97 (9,3%) pacientes re­
cibieron atención médica ambulatoria. La tabla I
muestra las características clínicas y demográficas
generales de la cohorte, por género y edad. La pro-
porción de mujeres fue más alta que la de los hom-
bres en el grupo de más edad (el 40,9% frente al
29,4%, respectivamente; p < 0,001). Los factores de
riesgo vasculares más importantes fueron hiperten-
sión, obesidad y diabetes. Entre los más añosos, la
hipertensión fue más común en mujeres que en
hombres. La obesidad fue altamente prevalente en
la cohorte total (> 50%), particularmente en muje-
res. El tabaquismo actual (el 30,2% frente al 7,7%,
respectivamente; p < 0,001) y el abuso del consumo
de alcohol (el 44,5% frente al 6,4%; p < 0,001) ocu-
rrieron más en hombres que en mujeres, especial-
mente en el grupo más joven. Por el contrario, la in-
suficiencia cardíaca congestiva (el 11% frente al 6,6%,
respectivamente; p = 0,01) y la fibrilación auricular
(el 14,2% frente al 6,2%; p < 0,001) fueron significa-
tivamente más comunes en mujeres.
De los 943 pacientes que fueron hospitalizados,
163 (17,3%) llegaron en menos de tres horas desde
el inicio del ictus y 165 (17,5%) dentro de las 3-6
horas. En el momento del ingreso hospitalario, la
escala NIHSS se determinó en 926 pacientes: 343
(37%) tuvieron una NIHSS < 8 puntos, 360 (38,9%)
de 9-18 puntos y 223 (24,1%) > 18 puntos. La tabla
II describe el uso de recursos de diagnóstico en el
cuidado agudo de los pacientes. Se presentó un
muy bajo uso de recursos de diagnóstico para esta-
blecer los mecanismos del ictus. El perfil lipídico se
obtuvo en el 57% de los pacientes en la primera vi-
sita, mientras que la ecograf ía de carótidas se prac-
ticó sólo en el 20% y el ecocardiograma en el 15% de
los pacientes. La estancia hospitalaria media fue
de siete días, siendo más alta en mujeres que en
hombres (> 10 días en el 32% frente al 25,9%, res-

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 Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

Tabla III. Características demográficas, gravedad del ictus y pronóstico a corto plazo por subtipos, en un primer infarto cerebral.

Subtipos etiológicos Subtipos sindrómicos

(clasificación TOAST) (clasificación OSCP)

AGA Lacunar CE Mixto Otro ND TACI PACI LACI POCI

n = 84 n = 213 n = 188 n = 52 n = 61 n = 442 n = 196 n = 398 n = 273 n = 173
(8,1%) (20,5%) (18,1%) (5,0%) (5,9%) (42,5%) (18,8%) (38,3%) (26,3%) (16,6%)

Género (%)
Femenino 46,4 44,4 61,7 57,7 62,3 50,9 57,5 57,5 48,0 50,9
Masculino 53,6 55,6 38,3 42,3 37,7 49,1 42,5 42,5 52,0 49,1

Edad, mediana 74 69 74 76 48 70 74 71 69 68
(RIC), años (64-78) (58-75) (59-82) (68-85) (34-64) (56-79) (60-83) (56-80) (57-76) (53-74)

Puntuación NIHSS (%) a n = 84 n = 207 n = 184 n = 51 n = 57 n = 439

≤8 51,2 70,5 32,6 43,1 42,1 29,4 1 42,3 59,6 57,7
9-18 34,5 27,5 35,9 35,3 40,4 41,5 25,5 47,2 34,8 28,6
> 18 14,3 1,9 31,5 21,6 17,5 29,2 73,5 10,6 5,6 13,7

Clasificación OCSP (%)

TACI 16,7 0,0 30,3 3,8 16,4 25,6 – – – –
PACI 35,7 11,3 58,5 34,6 42,6 43,0 – – – –
LACI 17,9 83,1 0,0 44,2 13,1 20,1 – – – –
POCI 29,8 5,6 11,2 17,3 27,9 20,1 – – – –

Pronóstico a 30 días (%)

Escala de Rankin
modificada: 0-1 25,0 35,2 19,7 23,1 36,1 18,6 0,5 27,6 31,1 30,6
Escala de Rankin
modificada: 2-3 35,7 55,9 27,7 32,7 26,2 24,2 5,1 34,4 50,2 32,9
Escala de Rankin
modificada: 4-5 29,8 6,1 29,3 36,5 26,2 37,8 45,9 29,4 16,8 24,3
Fallecimiento 9,5 2,8 23,4 7,7 11,5 19,5 48,5 8,5 1,8 12,1

AGA: aterotrombosis de grandes arterias; CE: cardioembolismo; LACI: infartos lacunares en circulación anterior; ND: no determinado; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; OCSP,
Oxfordshire Community Stroke Project; PACI: infartos de la circulación anterior parcial; POCI: infartos de la circulación posterior; RIC: rango intercuartílico; TACI: infartos de la circulación anterior
total; TOAST: Trial of ORG 10172 in Acute Stroke. a Los datos de 23 pacientes se perdieron.

pectivamente; p = 0,03), pero sin diferencias según
los grupos de edad. Las complicaciones médicas
durante la hospitalización fueron frecuentes (34,5%)
y los pacientes que las presentaron más común-
mente tuvieron una estancia hospitalaria superior a
10 días (el 56,2% frente al 29,8%, respectivamente;
p < 0,001).
De acuerdo con la clasificación sindrómica OCSP,
un 18,8% de los pacientes se presentó clínicamente
con un síndrome de isquemia de circulación ante-
rior total, un 38,3% con un síndrome de circulación
anterior parcial, un 26,3% con síndrome lacunar y
un 16,6% con un síndrome de isquemia de circula-
ción posterior (Tabla III). Los mecanismos del ictus,
según la clasificación TOAST, se registraron como
sigue: un 8,1%, aterotrombosis de grandes vasos; un
18,1%, cardioembólicos; un 20,5%, lacunares; un
5,9%, de causas misceláneas; un 5%, de mecanismos
mixtos; y un 42,5%, mecanismos no determinados
(Tabla III). El cardioembolismo fue particularmente
común en la mujer añosa (62%), se asoció a una ma-
yor gravedad clínica según la escala NIHSS (en el
32% ocurrió una puntuación > 18) y con un peor
pronóstico a 30 días (puntuación de 4-5 en la escala
modificada de Rankin: 29%; puntuación de 6: 23%).
El ictus de causa indeterminada también se asoció a
un pobre pronóstico a 30 días (puntuación > 4 en la
escala de Rankin modificada: 58%). Como puede
deducirse, el ictus lacunar se asoció con un mejor
pronóstico funcional, en comparación con los otros
mecanismos (puntuación ≤ 3 en la escala de Rankin
modificada: 91%). Entre los casos de cardioembolis-

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C. Cantú-Brito, et al

Figura 1. Desenlace funcional a 30 y 90 días, así como a 6 y 12 meses de seguimiento clínico, según se Tabla IV. Intervenciones terapéuticas tempranas en pacientes con un
evaluara por la escala modificada de Rankin en pacientes con un primer infarto cerebral. primer infarto cerebral.

Intervenciones terapéuticas agudas (n = 1.040)

Trombólisis intravenosa 0,5%
Trombólisis intraarterial 2,0%
Ventilación mecánica 9,5%
Craniectomía 2,1%

Tratamiento antitrombótico intrahospitalario (n = 1.040)

Sólo aspirina 37,1%
Otros antiagregantes plaquetarios 13,5%
Antiagregantes plaquetarios combinados 35,2%
Heparina no fraccionada 9,9%
Heparinas de bajo peso molecular 25,0%

Medidas de prevención secundaria (n = 888)

Sólo aspirina 30,9%
Otros antiagregantes plaquetarios 17,8%
mo, un 30% correspondió a un síndrome clínico de Antiagregantes plaquetarios combinados 36,2%
circulación anterior total y un 58% a un síndrome Anticoagulantes oral 12,7%
de circulación anterior parcial (Tabla III). Antihipertensivos 71,1%
De los 1.040 pacientes, 27 (2,6%) recibieron trom- Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina 46,1%
bólisis intravenosa (n = 5; 0,5%) o intraarterial (n = 22; Diuréticos 13,4%
2,1%) (Tabla IV). Más aún, la trombólisis se practi- Bloqueantes de los canales de calcio 26,6%
có sólo en el 6,8% de los 231 pacientes que llegaron 13,0%
Bloqueantes del receptor de angiotensina II
al hospital en < 3 horas de ocurrido el ictus. En el 32,9%
Estatinas
9% de los casos se prescribió alguna medicación no 0,1%
Endarterectomía carotídea
recomendada para el manejo agudo del infarto ce- 0,5%
Endoprótesis (stents) de carótidas
rebral (p. ej., esteroides, hemorreológicos, oxigena-
dores cerebrales y otros fármacos). La endarterec-
tomía carotídea o la colocación de endoprótesis
(stenting) arterial se practicó en < 1% de los casos.
La mediana del seguimiento clínico fue de 358,5 Discusión
días (media: 244,9 ± 159,6 días; rango: 0-527 días).
Un total de 219 (21%) pacientes se perdió al segui- En las últimas cuatro décadas, la incidencia del ic-
miento clínico. La tasa de fatalidad intrahospitalaria tus ha disminuido en países desarrollados, mientras
fue del 13,5%. El estado funcional a largo plazo se que casi se duplica en países en vías de desarrollo
describe en la figura 1, donde se puede observar un [1,7]. En México, la enfermedad cerebrovascular ha
‘efecto embudo’ durante el seguimiento, de tal for- pasado de ser la cuarta causa de mortalidad general
ma que, al cabo de 12 meses, cerca de un tercio de en el año 2000, con poco más de 25.000 muertes, a
los pacientes tuvo una puntuación de 0-1 en la esca- ser en el año 2008 la tercera causa de mortalidad,
la de Rankin modificada, otro tercio tuvo una pun- con más de 30.000 fallecimientos [8]. En el presente
tuación de 2-5 y otro tercio falleció. En la figura 2 se estudio encontramos que factores de riesgo vascu-
describe el análisis de actuación de Kaplan-Meier so- lar ampliamente modificables son responsables de
bre mortalidad con estimaciones a 12 meses de se- la mayor parte de los casos de ictus en México, con
guimiento clínico. La sobrevida fue menor entre los importantes diferencias por edad o género. La fre-
más añosos, los que puntuaron mayor en la escala cuencia de algunos factores de riesgo que se obser-
NIHSS en el momento del ingreso hospitalario y en- van en mexicanos es similar a la que se notifica en
tre pacientes con peor estado funcional a 30 días del otros países de América Latina [9,10]. Comparado
ictus. En cambio, la sobrevida a un año no se modi- con registros europeos, en México hay una alta fre-
ficó por el género o los subtipos de ictus (analizados cuencia de diabetes e hipertensión, pero una menor
de forma global, según la clasificación TOAST). de tabaquismo, enfermedad arterial coronaria y fi-

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 Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

brilación auricular [9,11,12]. Considerando que la

población mexicana está presentando una tenden- Figura 2. Estimaciones de sobrevida de tipo Kaplan-Meier a 12 meses de seguimiento clínico en pacientes
con un primer infarto cerebral (n = 1.040), en función del género (a), grupo de edad (b), mecanismos del
cia a una mayor longevidad, se anticipa que aumen-
ictus (c), puntuación de la National Institutes of Health Stroke Scale en el momento del ingreso hospitala-
te la frecuencia de enfermedad cardiovascular y ce- rio (d), clasificación del Oxfordshire Community Stroke Project del síndrome cerebrovascular (e) y pronós-
rebrovascular en las siguientes décadas [13,14]. tico funcional a 30 días (f).
De forma preocupante, en nuestro estudio ob-
servamos que aun cuando la quinta parte de los pa-
cientes acuden al hospital en tiempo para recibir
a b
trombólisis intravenosa, en menos del 1% se les prac-
tica, en comparación con tasas entre el 1,6-17,2%
que se comunican en otros países [15-18]. Se regis-
tró una mayor frecuencia de trombólisis intraarte-
rial que intravenosa, debido principalmente a que
la primera se practica en hospitales académicos de
tercer nivel con unidades de intervencionismo neu-
rológico, centros que participaron y reclutaron un
alto número de pacientes. El bajo empleo de trom-
bólisis podría deberse a los altos costes del activa- c d
dor tisular recombinante del plasminógeno (rtPA),
acceso limitado a centros especializados, bajo nú-
mero de personal especializado en algunos hospita-
les o a carencia de unidades de ictus [19].
En este estudio, la mayor parte de los ictus se cla-
sificó como de causa no determinada, debido al muy
limitado uso de recursos de diagnóstico, comparado
con lo comunicado en otros registros internaciona-
les [11,12,20,21]. En consecuencia, sólo el 8% de los
e f
eventos se clasificó como debido a enfermedad de
grandes vasos, mientras que el 42% fue de etiología
indeterminada. Hallazgos similares se han observa-
do en un registro de una comunidad en Chile, don-
de la proporción de ictus de causa no determinada
fue del 38% [22]. La baja frecuencia de ictus debidos
a enfermedad de grandes vasos en PREMIER se
puede explicar precisamente por este bajo nivel de
caracterización etiológica del ictus, ya que, por ejem-
plo, a sólo el 20% de los pacientes se les practicó
ecograf ía Doppler de carótidas y a menos del 10%
ecograf ía transcraneal. Ciertamente, cuando se ana-
liza el subgrupo de pacientes PREMIER clasificados
como indeterminados, encontramos que cerca del
40% tiene dos o más factores de riesgo vascular, o
bien presenta evidencia de aterosclerosis sistémica de algunos factores de riesgo, uso de trombólisis y
(p. ej., coronaria o periférica). Por lo tanto, se puede frecuencia de complicaciones médicas.
inferir que la mayor parte de los casos indetermina- La tasa de fatalidad aguda que observamos en
dos puede deberse a aterotrombosis de grandes ar- este estudio es alta y se duplica después de un año
terias. Similar a otros registros, aquí encontramos de ocurrido el ictus. Es preocupante el alto número
una mayor proporción de cardioembolismo en los de complicaciones intrahospitalarias no neurológi-
casos que se presentaron con un síndrome de circu- cas que hemos observado, ya que un número signi-
lación anterior total y entre los casos con un mal re- ficativo de muertes puede atribuirse a este factor
sultado clínico funcional [23,24]. Algunas similitu- potencialmente prevenible. La tasa de mortalidad
des se pueden observar entre nuestros datos y los de los pacientes con un primer infarto cerebral au-
notificados en el estudio argentino ReNaCer [25], menta con el tiempo, y es mayor a la observada en
especialmente en lo que respecta a la distribución otros registros hospitalarios, como el estudio cana-

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C. Cantú-Brito, et al
diense SORCan, donde la tasa de fatalidad fue del
7, 13 y 24% a los 7 días, 30 días y 1 año, respectiva-
mente [23].
Observamos deficiencias en la aplicación de es-
trategias de prevención secundaria de acuerdo con
las recomendaciones nacionales e internacionales
actuales basadas en la evidencia [26,27]. Aunque
cerca del 97% de los pacientes recibió antitrombosis
secundaria (por ejemplo, antiagregantes o anticoa-
gulantes), a la salida del hospital, la proporción de
pacientes que recibieron estatinas parece baja, en
virtud de la frecuencia de dislipidemia y de las evi-
dencias actuales sobre su beneficio en la prevención
de aterotrombosis [28-30]. La metodología aplicada
en este registro no permitió discriminar si las defi-
ciencias en la prevención secundaria son atribuidas
al paciente o a mal apego del clínico hacia las guías,
o a ambos factores. A pesar de estas deficiencias, la
tasa de recurrencia cerebrovascular fue del 8%, muy
similar a la observada en otros estudios.
La vigilancia nacional del ictus requiere la reco-
pilación sistemática de información clínica para ge-
nerar el conocimiento requerido para desarrollar
políticas de salud e intervenciones apropiadas. En
países en vías de desarrollo se observan importan-
tes disparidades en la atención de pacientes, princi-
palmente cuando el apoyo económico a estrategias
sanitarias se asigna basado simplemente en el lugar
que ocupan las enfermedades como causa de muer-
te [19]. Urge la activa participación de sociedades
científicas e instituciones académicas para la pro-
puesta, dirección y coordinación de los esfuerzos
colectivos entre el estado y la industria para planear
adecuadamente las acciones necesarias. La pobla-
ción debe ser informada sobre la importancia clíni-
ca y el impacto social del ictus, factores de riesgo,
manifestaciones clínicas, medidas preventivas e
importancia del apego al tratamiento [31].
Nuestro estudio tiene limitaciones que deben ser
advertidas para la correcta interpretación de los re-
sultados. PREMIER no fue un registro poblacional,
por lo que esta información no refleja la realidad de
los pacientes con ictus que no reciben atención mé-
dica a causa de este padecimiento. El abordaje etio-
lógico y de comorbilidades vasculares fue bajo y el
período de seguimiento clínico corto, si considera-
mos los estándares actuales. No obstante, PREMIER
fue diseñado para reflejar la cotidiana práctica clí-
nica hospitalaria que se otorga a pacientes con ic-
tus, por lo que este registro representa un sistema
de vigilancia de primer paso (registro hospitalario de
casos y su seguimiento hasta un desenlace determi-
nado) [32] en lo que respecta al conocimiento del
cuidado hospitalario del ictus.
648
En conclusión, PREMIER es el primer registro mexi-
cano multicéntrico que provee información sobre
el cuidado agudo y el pronóstico anual de pacientes
con ictus manejados en un hospital. Basándose en
esta información, se han podido establecer algunas
medidas de mejora y guías clínicas ad hoc [26,27,30],
por desgracia, aún muy insuficientes. Factores eco-
nómicos y socioculturales podrían ser barreras en
la entrega de una adecuada atención médica a corto
y largo plazo.
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Acute care and one-year outcome of Mexican patients with first-ever acute ischemic stroke:
the PREMIER study

Introduction. Information on acute care and outcome of Mexican patients with ischaemic stroke is lacking. The aim of this
report is to provide results of a first step stroke surveillance system and outcome at one year of follow-up.
Patients and methods. In the PREMIER study 1,376 patients from 59 Mexican hospitals were included from January 2005
to June 2006. Of these, 1,040 (52% women, mean age 67.5 years) with first-ever cerebral infarction are here analyzed.
Five visits were completed during the one year follow-up.
Results. Main risk factors were hypertension (64%), obesity (51%) and diabetes (35%). Total anterior circulation stroke
syndrome occurred in 19% of patients, partial anterior in 38%, lacunar in 26% and posterior stroke syndrome in 17% cases.
In 8% the stroke mechanism was large-artery atherosclerosis, in 18% cardioembolism, in 20% lacunar, in 6% miscellaneous
mechanisms and in 42% the mechanism was undetermined, mainly due to a low use of diagnostic resources. Although 17%
of patients arrived in < 3 h from stroke onset, only 0.5% had IV thrombolysis. Only 1% received endarterectomy or stenting.
The 30-day case fatality rate was 15%. At one-year of follow-up, 47% had a modified Rankin score 0-2 (independent), 23%
had 2-5 (dependent) and 29% died. One-year acute ischaemic stroke recurrence rate was 8%.
Conclusion. In Mexico a significant proportion of patients arrive on time for thrombolysis, but very few receive this therapy.
There is a low use of diagnostic resources to assign aetiology. Thirty-day case fatality rate doubles at 1-year after acute
ischaemic stroke.
Key words. Acute care. Cardiovascular risk. Mexico. OCSP. Outcome. Prognosis. Quality of care. Risk factors. Stroke. TOAST.

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