ORIGINAL

Las dos caras del reflejo venoarteriolar: vasoconstricción

y vasodilatación cutánea al bajar y subir el brazo
Bruno Estañol-Vidal, Francisco Gutiérrez-Manjarrez, Raúl Martínez-Memije, Horacio Sentíes-Madrid,
Mauricio J. Berenguer-Sánchez, Lucía Magaña-Zamora, Guillermo Delgado-García, Erwin Chiquete-Anaya

Introducción. El reflejo venoarteriolar (RVA) lo provoca un incremento en la presión venosa transmural al colocar una Laboratorio de Neurofisiología
Clínica; Departamento de Neurología
parte del cuerpo en el sentido de la aceleración gravitatoria por debajo del corazón. y Psiquiatría; Instituto Nacional
Objetivo. Evaluar el RVA en sujetos sanos al levantar una parte del cuerpo por encima del corazón. de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán (B. Estañol-Vidal,
Sujetos y métodos. En 16 sujetos sanos (20-65 años) se estudió el RVA mediante cambios en el flujo sanguíneo de la piel F. Gutiérrez-Manjarrez, H. Sentíes-
Madrid, M.J. Berenguer-Sánchez,
con un fotopletismógrafo digital infrarrojo colocado en el pulpejo en sujetos sanos durante las siguientes condiciones: L. Magaña-Zamora, E. Chiquete-
brazo derecho a la altura del corazón, brazo derecho 40 cm por debajo del corazón y brazo derecho 40 cm por encima del Anaya). Departamento de
Instrumentación Electromecánica;
corazón. Las variables medidas fueron: amplitud del flujo sanguíneo de la piel con el brazo a la altura del corazón (ampli- Instituto Nacional de Cardiología
tud basal), porcentaje de disminución del flujo sanguíneo de la piel con el brazo por debajo del corazón y porcentaje de Ignacio Chávez; México DF
aumento del flujo sanguíneo de la piel con el brazo por encima del corazón. (R. Martínez-Memije). Servicio
de Medicina Interna; Hospital
Resultados. El porcentaje de vasoconstricción con el brazo derecho por debajo del corazón fue del 35%, y el de vasodilata- Universitario Doctor José Eleuterio
González; Universidad Autónoma
ción, del 50%. de Nuevo León; Monterrey, México
Conclusiones. La evaluación del RVA con el brazo por debajo del corazón provoca vasoconstricción, y la elevación del bra- (G. Delgado-García).

zo produce una importante vasodilatación. La vasoconstricción y la vasodilatación se mantienen mientras la extremidad Correspondencia:
se mantenga por encima o por debajo del corazón. Éste es un estudio potencialmente muy útil y económico para estudiar Dr. Bruno Estañol Vidal. Laboratorio
de Neurofisiología Clínica.
la inervación de la microcirculación en diversas neuropatías periféricas de fibras delgadas y mixtas. Departamento de Neurología y
Psiquiatría. Instituto Nacional de
Palabras clave. Flujo sanguíneo de la piel. Microcirculación cutánea. Reflejo venoarteriolar. Sistema nervioso autónomo. Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Sistema nervioso simpático. Zubirán. Vasco de Quiroga, 15.
Colonia Sección XIV. Delegación
Tlalpan. México DF, México.

Introducción
El sistema nervioso simpático regula la función cons­
trictora de las arteriolas cutáneas de las manos y los
pies y, por lo tanto, la inervación simpática de las
arteriolas puede estudiarse por la medición de la
respuesta vasoconstrictora en las extremidades a
diferentes estímulos, entre ellos la inspiración pro­
funda, la tos y el reflejo venoarteriolar (RVA) [1].
El flujo sanguíneo de la piel (FSP) en reposo de­
pende de varios factores, como la temperatura cu­
tánea, la respiración, la atención, el ruido ambien­
tal, y el estado emocional y cognitivo [2,3]. En suje­
extremidad por debajo del nivel del corazón). Pue­ E-mail:
bestanol@hotmail.com
de ser provocado por el aumento de la presión veno­
sa por un torniquete de baja presión de 30-40 mmHg Aceptado tras revisión externa:
12.01.16.
por encima del sitio estudiado. El reflejo es media­
do por fibras simpáticas C en el tejido cutáneo, adi­ Cómo citar este artículo:
poso subcutáneo y muscular. Se sabe que un incre­ Estañol-Vidal B, Gutiérrez-
Manjarrez F, Martínez-Memije R,
mento venoso transmural de 25 mmHg puede dis­ Sentíes-Madrid H, Berenguer-
minuir el FSP aproximadamente en el 50%. Bajar el Sánchez MJ, Magaña-Zamora L,
et al. Las dos caras del reflejo
tobillo de un individuo en posición supina 40 cm venoarteriolar: vasoconstricción
por debajo del nivel del corazón induce la respuesta y vasodilatación cutánea al bajar
y subir el brazo. Rev Neurol 2016;
vasoconstrictora. El RVA incrementa las resisten­ 62: 403-7.
cias periféricas y puede también proteger contra el
desarrollo de edema por la posición del pie en los © 2016 Revista de Neurología

tos sanos se ha demostrado que la inspiración pro­
funda induce vasoconstricción en las extremidades,
lo cual es mediado por las fibras simpáticas C y de­
saparece en las extremidades desnervadas. La ex­
posición al frío, la maniobra de Valsalva y el ortos­
tatismo también inducen vasoconstricción periféri­
ca mediada por el sistema nervioso simpático [3,4].
El RVA es un reflejo axonal provocado por un in­
cremento en la presión venosa transmural inducida
por la acción de la aceleración gravitatoria (bajar la
individuos sanos. El RVA es un reflejo local que in­
crementa el barorreflejo mediante cambios que se
presentan en respuesta a la actividad ortostática, y
se ha encontrado incrementado en pacientes con le­
siones medulares y reducido en pacientes con dia­
betes mellitus y otras neuropatías autonómicas [5].
La vasoconstricción producida por el RVA se ha es­
tudiado al bajar la extremidad por debajo del cora­
zón, pero no se ha analizado el efecto que se produ­
ce al elevar la extremidad por encima del nivel del

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B. Estañol-Vidal, et al
Figura 1. Maniobras que se realizaron durante el estudio (a) y registro del flujo sanguíneo de la piel en
dos sujetos sanos (b). Nótese la variación del flujo sanguíneo de la piel durante las diversas maniobras,
en particular la vasoconstricción con el brazo por debajo del corazón y la vasodilatación con el brazo por
encima del corazón.
a normotensos durante la evaluación, sin enfermeda­
b
corazón. La vasoconstricción y la vasodilatación cu­
tánea son mecanismos fundamentales tanto para la
homeostasis de la temperatura corporal como para
la regulación del flujo sanguíneo de la microcircu­
lación en general. Desde el experimento clásico de
Claude Bernard de la lesión cervical simpática en el
conejo [6], se piensa que la dilatación de las arterio­
las cutáneas es simplemente el resultado del cese de
la actividad simpática [4].
Los métodos utilizados para la medición de la
respuesta vasoconstrictora incluyen la fotopletis­
mografía infrarroja, el láser Doppler y la termogra­
fía. Diversos autores han comunicado resultados
consistentes entre la flujometría Doppler láser y la
fotopletismografía infrarroja [5]. Otras pruebas de
la función autonómica cardiovascular, como la ma­
niobra de Valsalva, variaciones del intervalo R-R
durante la respiración profunda o cambios de la fre­
cuencia cardíaca al ponerse de pie dan importante
información, pero se ha subestimado la medición
del FSP en la detección de alteraciones autonómi­
cas focales o generalizadas [5].
Sujetos y métodos
Se estudió a 16 sujetos sanos de 20-65 años, con
una media de edad de 35,8 años. Ninguno de los in­
dividuos estudiados era hipertenso o diabético ni
tenía historia de dislipidemia. A todos se les tomó
la presión arterial con el brazalete a la altura del co­
404
razón y con la extremidad superior elevada y des­
cendida. Todos los sujetos firmaron un consenti­
miento informado tras conocer todos los detalles,
incluyendo que el estudio podría terminar en el mo­
mento que decidieran. Todos los pacientes fueron
des pulmonares o cardíacas graves. Ningún pacien­
te ingirió 24 horas antes del estudio bebidas con
cafeína, fármacos β-bloqueadores, anticolinérgicos,
antihistamínicos, opiáceos o adrenérgicos. La tem­
peratura de la habitación se mantuvo en 23-25 °C, y
la temperatura de la piel, en 32-36 °C.
Para la medición del flujo pulsátil de la piel se
utilizó un fotopletismógrafo infrarrojo digital cons­
truido en el Departamento de Instrumentación Elec­
tromecánica del Instituto Nacional de Cardiología,
que ha sido validado en estudios previos. El foto­
pletismógrafo digital está integrado por un diodo
de emisión de luz en la banda de 640 ± 20 nm, un
diodo de emisión de luz infrarrojo en la banda de
960 ± 20 nm y un fototransistor en medio de los dos
para captar la luz reflejada por la hemoglobina y la
desoxihemoglobina. En el interior del aparato se
construyeron filtros de alta frecuencia, baja fre­
cuencia y un amplificador para magnificar la señal.
El fotopletismógrafo se alimenta por corriente di­
recta. El ejercicio de evaluación consistió en la co­
locación del fotopletismógrafo en el pulpejo del
dedo índice de la mano derecha, con la mano a la
altura del corazón para iniciar el registro. Para evi­
tar el movimiento excesivo de la mano y el equipo,
se utilizó una férula en el dedo y, de forma inicial, se
mantuvo el brazo a la altura del corazón con un ca­
bestrillo. Posteriormente se realizaron las siguien­
tes maniobras de activación para evaluar el FSP:
reposo durante cinco minutos a la altura del cora­
zón con la persona respirando libremente, cambio
de posición del brazo durante tres minutos cada vez
40 cm por debajo del corazón, y 40 cm por encima
del corazón durante tres minutos (Fig. 1). La señal
del fotopletismógrafo se captó con dos electrodos que
se conectaron a dos entradas del preamplificador
de un polígrafo digital (Grass Technologies AS40).
Se midió la señal del registro en microvoltios y el
incremento o la disminución de la amplitud de la
señal, durante las maniobras de evaluación del RVA,
se convirtió en porcentaje de acuerdo con la siguien­
te formula: % vasoconstricción = (FSP en reposo –
FSP mínimo/FSP reposo) × 100; % vasodilatación =
(FSP en reposo – FSP máximo/FSP reposo) × 100.
Se colocaron de forma simultánea dos electro­
dos de placa en las manos para el registro de la res­
puesta simpática de la piel, así como dos electrodos
en la línea media clavicular y el segundo espacio in­
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tercostal derecho, y otro en la línea media clavicu­
lar y el quinto espacio intercostal izquierdo para el
registro de la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
Además, se colocó una banda elástica con un sen­
sor de cristal piezoeléctrico colocada en la parte in­
ferior de tórax para el registro de los movimientos
respiratorios. Los valores en los resultados se ex­
presan con la media ± desviación estándar.
Resultados
El 56% (n = 9) de los sujetos sanos fueron hombres,
con una media de edad de 35,8 ± 10,9 años. De ellos,
uno tenía antecedentes de tabaquismo, aunque ha­
bían pasado más de 12 horas desde que había fuma­
do el último cigarrillo. El peso corporal fue de 73,6 ±
14,9 kg; la estatura, de 178 ± 7,5 cm, y el índice de
masa corporal, de 25,6 ± 5 kg/m2. Ningún sujeto pre­
sentaba síntomas o signos de neuropatía periférica.
La presión arterial sistólica en la arteria radial con el
brazo por encima del corazón fue de 80 ± 6 mmHg,
y con el brazo por debajo, de 160 ± 8 mmHg.
Se halló un FSP en reposo y con la mano a nivel
del corazón de 508 ± 151 µV (rango: 268-846 µV).
En la evaluación del RVA se colocó de forma pasiva
el brazo derecho de cada paciente 40 cm por debajo
y por encima del corazón durante un período de
tres minutos (Fig. 2), y se encontraron los siguien­
tes hallazgos: con el brazo a nivel del corazón, se
encontró un FSP de 508 ± 151 µV; con el brazo por
debajo del corazón, hubo una disminución sosteni­
da del FSP de 334 ± 149 µV durante todo el tiempo
que se mantuvo la extremidad en esa situación, cal­
culando un porcentaje de vasoconstricción del 35%
(Figs. 2 y 3). Con el brazo por encima del corazón,
se encontró una elevación sostenida del FSP de 677
± 254 µV, con un porcentaje de vasodilatación del
50% con respecto al brazo por debajo (Figs. 2 y 4).
Discusión
Se ha utilizado la fotopletismografía infrarroja para
la evaluación del FSP tanto en sujetos sanos como
en pacientes con diversas patologías del sistema
circulatorio o del sistema nervioso simpático cen­
tral o periférico, pero es la primera vez que se estu­
dia este reflejo colocando el brazo 40 cm por enci­
ma del corazón, ya que en todas las publicaciones
previas se ha colocado el brazo por debajo del nivel
del corazón y se ha usado flujometría Doppler láser
[6-12]. La inducción del RVA produce la activación
de las fibras simpáticas C sobre los vasos sanguí­
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Vasoconstricción y vasodilatación cutánea al bajar y subir el brazo
Figura 2. a) La línea horizontal superior representa el valor del flujo sanguíneo de la piel en microvoltios
con el brazo por encima del corazón, y la línea horizontal inferior, el valor del flujo sanguíneo de la piel con el
brazo por debajo del corazón; la línea vertical que los une hace evidente la variación de amplitud duran-
te estas maniobras en los 16 sujetos; b) Flujo sanguíneo de la piel con el brazo en reposo a la altura del
corazón (flujo sanguíneo de la piel basal).
a b
neos de la piel y de los músculos. Así, con este mé­
todo se puede valorar la vasoconstricción cuando el
brazo se coloca abajo del corazón, lo cual presumi­
blemente refleja la acción de los axones simpáticos
de tipo C sobre los vasos sanguíneos de la piel. Por
otro lado, la vasodilatación se debe probablemente,
al menos en parte, al cese de la actividad de las fi­
bras simpáticas C sobre los vasos sanguíneos, de tal
manera que esta maniobra puede ser de gran utili­
dad como una ventana para estudiar la integridad
de la inervación de los vasos sanguíneos de la piel de
manera sencilla y rápida y, por lo tanto, puede ser
útil en la evaluación de las neuropatías periféricas
con afección de fibras de pequeño calibre. El estu­
dio de velocidades de conducción nerviosa periféri­
ca no es útil para el estudio de estas fibras de con­
ducción muy lenta (1-2 m/s). Tanto el estudio de la
vasoconstricción como la vasodilatación son de im­
portancia fundamental para la circulación periféri­
ca y la irrigación tisular. La ausencia de vasodilata­
ción puede ser gravemente deletérea para el orga­
nismo, como refleja la ausencia de vasodilatación
en la disfunción endotelial.
De la misma forma, es muy claro que el RVA en
los sujetos sanos es un reflejo muy robusto, sosteni­
do y con poca frecuencia, ya que durante las ma­
405
B. Estañol-Vidal, et al

Figura 3. Porcentaje de vasoconstricción calculado
con el brazo 40 cm por debajo del corazón. El 0%
hace referencia al valor del flujo sanguíneo de la
piel con el brazo en reposo a la altura del corazón.
Figura 4. Porcentaje de vasodilatación calculado
con el brazo 40 cm por encima del corazón. El 0%
hace referencia al valor del flujo sanguíneo de la
piel con el brazo en reposo y a la altura del corazón.
Figura 5. a) Activación (loading) del reflejo venoarteriolar colocando el
brazo por debajo del corazón, con incremento de la presión venosa
transmural y activación de los mecanorreceptores venosos; b) Desacti-
vación (unloading) del reflejo venoarteriolar colocando el brazo por
debajo del corazón, y decremento de la presión venosa transmural y
desactivación de los mecanorreceptores venosos.

a b

lo tanto, sólo refleja los cambios en el diámetro o

niobras de su evocación, tanto por encima como
por debajo del corazón, hay cambios sostenidos en
el FSP durante la totalidad de la maniobra. Por
ejemplo, el FSP se mantiene disminuido durante
todo el tiempo que el brazo está por debajo del co­
razón y aumentado cuando el brazo se mantiene
por encima. Esto indica que el set point del FSP
cambia con la posición de la extremidad y que los
mecanismos que mantienen el flujo sanguíneo esta­
ble alrededor de un promedio son muy poderosos.
En sujetos sanos, el porcentaje de vasoconstricción
con el brazo por debajo fue del 35%, mientras que el
porcentaje de vasodilatación con el brazo por enci­
ma fue del 50%. Esto indica que el reflejo es muy
robusto y, como se ha sostenido en la bibliografía,
este reflejo puede ser importante para mantener la
presión arterial cuando el individuo se pone de pie,
ya que en estas circunstancias la parte del cuerpo
que está por debajo del corazón activa el RVA [13,
14]. Por otro lado, las maniobras usuales para medir
la vasoconstricción cutánea implican cambios he­
modinámicos fundamentalmente del gasto cardía­
co y de la presión arterial que pueden aumentar o
disminuir el flujo sanguíneo de la piel, como la ma­
niobra de Valsalva, la inspiración profunda o el po­
nerse de pie. En cambio, subir o bajar el brazo no
afecta el gasto cardíaco en forma significativa y, por
calibre del vaso sanguíneo. De esta manera puede
revelar los cambios en la contracción o dilatación
de los músculos de los vasos sanguíneos de forma
única, lo que lo convierte en un método de gran
utilidad para medir la inervación de la vasculatura
por el sistema nervioso simpático periférico.
Es importante señalar que el aumento y la dismi­
nución del FSP tampoco dependen, en el caso del
RVA, de los cambios de la presión arterial, ya que la
presión arterial media disminuyó un promedio de
40 mmHg en la arteria radial con el brazo por enci­
ma y aumentó una media de 40 mmHg con el brazo
por debajo. Por esta razón, los cambios en la pre­
sión de perfusión no parecen influir en el aumento
o disminución del flujo. El RVA depende, en teoría,
de dos factores: el incremento o decremento de la
presión venosa transmural y de un reflejo axónico
venoarterial o de un reflejo miógeno de las arterias
[12]. Así, proponemos que el estímulo del RVA no
es sólo el aumento, sino también el decremento de
la presión transmural en las venas de la extremidad.
Recientemente, Okazaki et al [12] demostraron que
el RVA inducido por cambios en la posición de la
extremidad queda abolido con el bloqueo de los
nervios periféricos con anestésicos locales, mien­
tras que cuando el RVA lo produce un torniquete
de baja presión, persiste, aunque disminuido. Con­
cluyeron que el RVA inducido por cambios de posi­
ción lo induce la actividad simpática, mientras que
otra parte del reflejo la produce la actividad mióge­
na intrínseca de los vasos sanguíneos [12].

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 Vasoconstricción y vasodilatación cutánea al bajar y subir el brazo

Proponemos que el reflejo se activa (loading) du­
rante la postura del brazo por debajo del corazón y
se desactiva (unloading) con la postura del brazo
por encima del corazón (Fig. 5). El hecho de que la
vasoconstricción y la vasodilatación se mantengan
durante todo el tiempo que se mantiene la postura
sugiere también que este reflejo es importante para
mantener el tono vasomotor.
Este estudio tiene varias implicaciones prácticas
y de aplicación clínica: es fácil de realizar, es consis­
tente en sus resultados, puede valorar tanto la va­
soconstricción como la vasodilatación de las arte­
riolas cutáneas, y puede aplicarse a varios proble­
mas neurológicos y cardiológicos, como neuropa­
tías periféricas, hipotensión ortostática de origen
periférico y central y lesiones medulares, y proba­
blemente sea útil en la valoración de la microcircu­
lación para la homeostasis térmica y para la evalua­
ción de la microcirculación en general.
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The two faces of veno-arteriolar reflex: cutaneous vasodilatation and vasoconstriction to raise and to lower
the arm

Introduction. The veno-arteriolar reflex (VAR) is triggered by an increase in the transmural venous pressure on placing a
part of the body in the same direction as the gravitational acceleration below the heart.
Aim. To assess the VAR in healthy subjects on raising a part of the body above the level of the heart.
Subjects and methods. VAR was studied in 16 healthy subjects (20-65 years old) by means of changes in the blood flow in
the skin detected using a digital infrared photoplethysmograph attached to the fingertip under the following conditions:
right arm at the height of the heart, right arm below the heart and right arm below the level of the heart. The variables
measured were: amplitude of the blood flow in the skin with the arm raised to the height of the heart (baseline amplitude),
percentage decrease of the blood flow in the skin with the arm below the heart and percentage increase in blood flow
with the arm above the heart.
Results. The percentage of vasoconstriction with the right arm below the heart was 35%, and that of vasodilation, 50%.
Conclusions. Evaluation of the VAR with the arm below the heart causes vasoconstriction, and elevation of the arm causes
an important degree of vasodilation. Vasoconstriction and vasodilation are maintained while the limb is kept above or
below the heart. This is an economical and potentially very useful way of studying the innervation of the microcirculation
in a number of different peripheral neuropathies of thin and mixed fibres.
Key words. Autonomic nervous system. Cutaneous microcirculation. Skin blood flow. Sympathetic nervous system. Veno­
arteriolar reflex.

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