Carrera de Especialización de Posgrado en Medicina General y Familiar

Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario

Problema de Investigación:
Caracterización del proceso de salud-enfermedad-
atención de los sujetos con Enfermedad Renal
Crónica en hemodiálisis del Hospital Provincial del
Centenario de Rosario en el año 2018

Autora: Marcela Alejandra Zabala

Cohorte 2014
Fecha: 30/07/18
Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) se caracterizada por disminución progresiva de la tasa de
filtrado glomerular (TFG) y/o albuminuria persistente. A nivel mundial la enfermedad tiene una prevalencia
entre 12 y 17% en los mayores de 20 años. Estudios en Argentina demuestran cifras similares, por lo que
junto a otras enfermedades crónicas no transmisibles, se considera un problema de salud pública por su
alto impacto sanitario, social y económico. En su estadio final, requiere de la terapia de sustitución renal, la
cual puede realizarse bajo 3 modalidades: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. Según los
datos registrados en el Sistema Nacional de Trasplantes (SINTRA), se encuentra en aumento el número de
pacientes en tratamiento con diálisis así como el número de trasplantes renales, aunque con diferencias
regionales importantes. Según este registro, para junio de 2018 se encontraban 29935 pacientes en
hemodiálisis crónica, con una prevalencia de 673 por millón de habitantes. En cuanto a la Provincia de
Santa Fe en ese mismo mes, 1994 pacientes con IRCT se encontraban en hemodiálisis, con una prevalencia
de 573 por millón de habitantes. Es posible predecir en Argentina un aumento progresivo de estas cifras,
considerando la transición epidemiológica en curso, que implica un aumento de las enfermedades crónicas
sumada a un envejecimiento progresivo de la población, hecho que también predispone a la ERC1.
Esta investigación se desarrollará durante el año 2018 sobre sujetos con Enfermedad Renal Crónica
en terapia de sustitución renal (hemodiálisis) en el Hospital Provincial del Centenario (HPC). Éste es un
hospital polivalente de alta complejidad con énfasis en patologías cardiovasculares, y constituye un efector
del 3° nivel de atención del Sistema de Salud de la Provincia de Santa Fe, orientado a la población de la
zona norte y noroeste de la Región Rosario. El servicio de hemodiálisis de este efector, cuenta actualmente
con 2 coordinadoras, 9 médicos especialistas en nefrología, 5 médicos residentes, 3 administrativos, 1
nutricionista, 1 psicóloga. Se brinda atención a alrededor de 100 pacientes con enfermedad renal crónica
terminal, con gran recambio de pacientes durante todo el año. Es frecuente que la accesibilidad al Sistema
de Salud se da únicamente a través del 3er nivel de atención, dado que este tratamiento requiere de 12 hs
semanales dentro de la institución. Existe así un vínculo muy cercano entre sujeto-sistema de Salud, ya que
son pacientes que pasan gran parte de su vida en el hospital, más que cualquier otro sujeto con
enfermedades crónicas. Sin embargo, este mayor tiempo en contacto no se traduce directamente en una
mayor calidad en la atención, ya que si bien existe un equipo multidisciplinario, desde el punto de vista
médico es el nefrólogo el único referente, por lo que el mayor énfasis se da en los aspectos
específicamente relacionados con la enfermedad renal crónica y la enfermedad cardiovascular en general,
siendo muchas veces relegados otros como los sociosubjetivos, las estrategias de prevención de
enfermedades de otros órganos/sistemas y las de promoción de una vida saludable, tareas que, por la
asignación de funciones a los distintos niveles de atención, corresponden en general a los efectores del
primer nivel de atención.
 Cabe destacar que es un grupo heterogéneo de personas, provienen de distintas áreas geográficas
de la ciudad y alrededores, con distintas realidades socioeconómicas y culturales. Esto dificulta el
conocimiento de las condiciones subjetivas de existencia de cada uno y supone diferentes determinantes y
condicionantes de su salud y la de sus familias.
El objetivo de este trabajo es realizar caracterización del proceso de salud-enfermedad-atención de
los pacientes en hemodiálisis en el Hospital Provincial del Centenario, haciendo hincapié en las medidas de
prevención de enfermedades asociadas y promoción de la Salud, como por ejemplo la realización de
medidas de screening oncológico como el PAP, senografía y de otras de prevención secundaria como el
cese del hábito tabáquico, solo por tomar algunos ejemplos. También se abordará la Calidad de vida
relacionada a la Salud de estos sujetos, que en última instancia es uno de los principales determinantes de
su capacidad de luchar contra las condiciones que limitan la vida.

Antecedentes de investigación
Son muchos los aspectos “no nefrológicos” de la salud que pueden evaluarse en el sujeto con
enfermedad renal crónica, sin embargo existen pocos estudios a nivel mundial, y aun menos en nuestro
medio. Sin embargo, dentro de los temas más frecuentemente estudiados, se encuentran las patologías
ginecológicas y sexuales. Por ejemplo Galli y col realizaron un estudio en 2006 donde describen que las
alteraciones sexuales son hallazgos comunes en poblaciones con insuficiencia renal crónica. Están
determinadas por factores tales como la uremia, anemia, astenia, malnutrición, hipertensión, diabetes,
depresión, edad y otros; algunos ya presentes antes del inicio de la hemodiálisis. Destacan que a pesar de
que el aumento de la sobrevida de los pacientes renales ha resultado en un incremento de distintas
complicaciones, como aquellas asociadas con los aspectos ginecológicos, los nefrólogos enfocan su
atención en la enfermedad de base dejando en segundo lugar los aspectos relacionados con las
alteraciones sexuales. Por todo esto se propusieron caracterizar los disturbios de la función sexual en
mujeres en hemodiálisis. Entre las anomalías reportadas se pueden nombrar: alteraciones de la función
ovárica cursando frecuentemente con amenorrea, oligomenorrea, dismenorrea, metrorragias; infertilidad,
alteraciones hormonales, alteraciones sexuales (dispareunia), aumento de neoplasias, entre otras. Por lo
cual es importante el control ginecológico periódico no solo preventivo sino también terapéutico en
muchos de los casos. De acuerdo a las "Guías Americanas de Obstetricia y Ginecología" es recomendable la
realización de un PAP anual en pacientes sexualmente activas y de una Mamografía cada 2 años entre los
40 y 50 años y anual luego de los 50 años, con excepciones de acuerdo a antecedentes personales y
familiares. Si las pacientes se encuentran tratadas con terapia hormonal, el control debe ser anual. Estas
recomendaciones son aplicables también a la población de enfermas con insuficiencia renal crónica. Entre
sus resultados cabe mencionar que en el grupo estudiado el trastorno menstrual que prevaleció fue la
amenorrea, quizás relacionado a la edad de las pacientes más que a su insuficiencia renal. En general,
mostraron tener conocimientos generales de sus aspectos ginecológicos, sobre todo del PAP, a pesar de
ello las visitas al especialista no eran frecuentes en este grupo en particular. Con respecto a la concreción
de estudios específicos (Ej.: Mamografías) en general estaban relacionados al cumplimiento del módulo
para Pre-trasplante renal. Concluyeron que a pesar de haber estudiado un grupo de pacientes con control
médico permanente, se demostró la falta de jerarquización en la educación y de la detección de trastornos
ginecológicos por parte del equipo tratante en contacto semanal con estas mujeres. Dentro de los
antecedentes de su investigación, se mencionan dos estudios. Uno realizado por Jang y col. en una
población de 48 mujeres en diálisis, que mostró que la mitad de las pacientes no tenían realizado el PAP y
más de un tercio no habían realizado estudios mamográficos por un período de dos años. El otro realizado
por Holley y col. en el que analizaron en un grupo de 76 mujeres en diálisis los diferentes aspectos
ginecológicos. En dicho grupo se recabaron los siguientes datos: embarazadas fuera de diálisis 70%, en
diálisis 2%; menstruaban 42% y de estos últimos el 59% referían episodios de dismenorrea. El 36% utilizaba
medidas anticonceptivas, el 63% se realizaba controles de PAP y el 73% habían realizado estudios
mamográficos. Como puede verse, en los 3 trabajos se concluye que las pacientes en hemodiálisis deben
ser sometidas a programas de estudios ginecológicos periódicos2.
Tomando como ejemplo una medida de prevención secundaria, podemos mencionar las estrategias
para el cese del hábito tabáquico. Es conocida la asociación entre el tabaquismo y la mortalidad por
enfermedad cardiovascular en la población general. No obstante, esta información es limitada cuando se
trata de pacientes con ERC, debido al aumento del riesgo cardiovascular inherente que presenta dicha
población durante el transcurso de la enfermedad. Hay evidencias en la bibliografía que relacionan el
consumo de tabaco con un aumento de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes en hemodiálisis. En
cuanto a los beneficios derivados del cese del consumo en pacientes renales, es escasa la evidencia
científica al respecto en este colectivo. No obstante, los pocos estudios realizados al respecto, reportan un
efecto positivo, especialmente en la supervivencia del injerto en pacientes trasplantados. Dada la
importancia del problema de estudio, la escasa literatura existente al respecto en pacientes con
enfermedad renal, la falta de registros/protocolos existentes en la práctica clínica habitual que cuantifiquen
el consumo, exploren las actitudes de los pacientes en relación al abandono del consumo de tabaco y
faciliten el proceso en aquellas situaciones que presenten una actitud modificable, García Pascual y col. se
plantearon como objetivo determinar la prevalencia del consumo de tabaco en 157 pacientes en
tratamiento sustitutivo renal del servicio de Hemodiálisis del Hospital Clinic de Barcelona, el grado de
dependencia y la predisposición para dejar de fumar; así como analizar posibles efectos relacionadas con el
consumo, la presencia de comorbilidades y el tipo de acceso vascular en uso. Obtuvieron como resultado
que la prevalencia de ex fumadores fue de 42.04% y la de fumadores activos del 15.28%. Presentando la
mayor parte de ellos un consumo diario moderado y un grado de dependencia leve en el 70.8% de los
casos. Concluyeron que más de la mitad de los fumadores activos de dicha población se encuentran
motivados y preparados para el abandono, por lo que se recomendaron establecer medidas facilitadoras
que promuevan el abandono.
Otro aspecto relevante a tener en cuenta son las herramientas con las que estos sujetos cuentan
para afrontar esta situación de enfermedad que atraviesan. Es más frecuente encontrar bibliografía donde
se ponga énfasis en su enfermedad y sus complicaciones. Tomando el concepto de una “Clínica del Sujeto”
de Sousa Campos como referencia, es necesario recuperar una clínica que permita poner énfasis en el
sujeto, y no en su dolencia4. Y esta clínica debe intentarse en cualquier efector de salud,
independientemente de la “complejidad” tecnológica asignada para tal. Considerando que es deber de los
trabajadores de la salud, sea cuál sea su lugar de trabajo, garantizar el derecho a la salud y no solo tratar la
enfermedad y entendiendo a la salud como “la capacidad de singular y colectiva de luchar por las
condiciones que limitan la vida”, es necesario escuchar a quienes sufren ese problema, comprender cómo
lo viven, qué es lo que desean cambiar y con qué recursos, experiencia y saberes cuentan para enfrentarlo,
al mismo tiempo inclinar todo el conocimiento, la experiencia, las capacidades de un equipo de salud ante
el problema del sujeto, familia o comunidad que lo padece5. En este sentido, se han hecho varios estudios
sobre Calidad de Vida Relacionada a la Salud (CVRS) en los sujetos con ERC. Se considera la CVRS como un
constructo, basado en la percepción de la persona, del impacto que tiene la enfermedad o tratamiento en
su capacidad para vivir una vida satisfactoria. Es el espacio entre la expectativa y la experiencia de salud
que vive el paciente, manifestado en la valoración que asigna a su bienestar físico, emocional, funcional,
social y espiritual, luego del diagnóstico y el tratamiento. En pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC),
la diálisis como terapia de sustitución renal mejora la sobrevida, pero no necesariamente lo que la persona
considera calidad de vida6. Un estudio realizado en el año 2008 en Chile, concluyó que la medición de la
CVRS de sus pacientes en hemodiálisis crónica mediante un cuestionario específico para esta temática (El
‘Kidney Disease Quality Of Life’ KDQOL-36) demostró puntajes de salud física y mental por debajo del
puntaje referencial reportado para la población general chilena. Estos resultados enfatizan la importancia
de evaluar el impacto que la enfermedad y el tratamiento tienen en los diversos aspectos biopsicosociales
de los pacientes en diálisis y propone considerar su estudio y abordaje como un objetivo de calidad en la
atención integral de ellos. Otro estudio realizado en España, hace referencia a que se han realizado diversos
estudios sobre CVRS en pacientes en HD, siendo sus resultados no son uniformes, por lo que no es posible
establecer conclusiones sólidas. Para algunos autores los pacientes renales, sobre todo los que reciben
tratamiento con diálisis, presentan un detrimento significativo en su CVRS respecto a la población general,
mientras que otros sólo han encontrado pequeñas variaciones. El diferente concepto de CVRS, la utilización
de distintos instrumentos de medida, la heterogeneidad de las muestras y las diferencias culturales entre
pacientes son los principales factores que justifican la variabilidad de los resultados7.
Aspectos relacionados al marco legal:
La protección de la salud en el ordenamiento jurídico nacional se ha venido ampliando a partir de
renovados enfoques y dimensiones que, especialmente a partir de la reforma constitucional de 1994, han
contribuido a una mejor interpretación del concepto mismo de salud y han servido para enriquecer y
profundizar su tratamiento tanto en las leyes específicas como en las decisiones judiciales adoptadas. La
incorporación de los principales tratados de derechos humanos a la Constitución y la decisión del
constituyente de otorgar a los mismos jerarquía supra legal y constitucional, implicó la obligación que toda
la normativa nacional deba resultar conforme a los compromisos asumidos en sede internacional. En ese
marco internacional, que ha servido de fuente e inspiración a las leyes argentinas en materia de salud,
merece destacarse en primer lugar la Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, adoptada
en 1948, que en su artículo 11 refiere que toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por
medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica,
correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad. En ésta Declaración
engloba el derecho a la salud junto al goce de otros derechos de índole económica y social, y que son
consecuencia directa de la satisfacción de aquel derecho fundamental. En este sentido, el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas obliga a los Estados
parte a reconocer el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental,
deber que conlleva la adopción de medidas concretas a fin de asegurar la plena efectividad de este
derecho.
En el ámbito del sistema interamericano, el Protocolo de San Salvador amplía y actualiza el
contenido del Pacto de Naciones Unidas al reconocerla salud como un bien público, obligando a los Estados
a adoptar medidas para la prevención y el tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de
otra índole; la educación de la población sobre la prevención y tratamiento de los problemas de salud, y la
satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus condiciones de
pobreza sean más vulnerables. Un aspecto relevante para la regulación normativa del derecho a la salud
fue, sin dudas, la adopción en el 2005 por parte de la UNESCO de la Declaración Universal sobre Bioética y
Derechos Humanos. Los principios acordados en dicho instrumento han servido de guía para la inclusión de
sus postulados en el nuevo Código Civil y Comercial (CCyC) y en la mayoría de las leyes argentinas. Dicha
Declaración invita a los Estados a adoptar políticas y legislaciones en materia de salud y bioética, teniendo
especial consideración por la dignidad de la persona, en consonancia con los valores y postulados que
inspiran al derecho internacional de los derechos humanos, priorizando la necesidad de consensos y
diálogos pluralistas sobre temas de Bioética y haciendo especial hincapié en que los adelantos científicos se
realicen en el marco de los principios éticos enunciados en la Declaración. Dichos principios se edifican en
el respeto por la dignidad de la persona humana. Su bienestar debe tener prioridad con respecto al interés
exclusivo de la ciencia o la sociedad8.
 Como puede notarse, el marco legal para la protección de la Salud en nuestro país es amplio. Y se
ha ido transformando en el contexto de tratados internacionales, dejando atrás un enfoque positivista de la
salud como la “mera ausencia de enfermedades”, para enfocarse en la misma como un derecho humano
fundamental, indivisible de otros derechos de esta índole, con un abordaje integral de los aspectos
biopsicosociales que determinan y condicionan los modos de vivir y enfermar de las personas. Desde esta
perspectiva, se hace necesario ampliar el abordaje del paciente con enfermedad renal crónica.
En Argentina, todos los pacientes tienen cobertura para el tratamiento de diálisis. Esta práctica está
incluida en el Plan Médico Obligatorio (PMO) al 100%. El paciente en Terapia de Reemplazo Renal (diálisis o
trasplante) cumple con los requisitos para obtener el Certificado de Discapacidad. La ley de diálisis 22.853,
vigente a partir de julio de 1983 y su decreto reglamentario 616/2002, establece los requisitos básicos para
la habilitación y el funcionamiento de las unidades de atención médica destinadas a la aplicación de diálisis
corpórea y extracorpórea en el tratamiento de la insuficiencia renal. El Ministerio de Salud de la Nación
como organismo de control, mediante la resolución 1704/2007 aprueba las directrices de organización y
funcionamiento de los servicios de diálisis. Dicha resolución, exige la presencia de un psicólogo en los
centros de diálisis como parte del equipo tratante, valorizando así el trabajo interdisciplinario abordando al
paciente desde una perspectiva biopsicosocial. La entrada al programa de hemodiálisis genera un impacto
emocional importante dado que el paciente se ve obligado necesariamente a un proceso de adaptación
rápido, pasando por diferentes etapas que suscitan emociones negativas tales como miedo, ira, ansiedad,
tristeza, angustia, irritabilidad y alteraciones en el estado de ánimo. La terapia es vivida como un
acontecimiento vital que marca un antes y un después en su vida y en la de su familia originando nuevas
exigencias. La intensidad de las reacciones emocionales varía según las características de las personas en
función a su carácter, personalidad y redes de sostén social y familiar que dispongan. Además,
investigaciones realizadas han demostrado que tanto la insuficiencia renal crónica terminal como sus
tratamientos afectan en gran medida las áreas de desempeño de los pacientes, especialmente a nivel
emocional, cognitivo, físico y social, alterando de manera notable su calidad de vida global. Sumado a la
patología y las repercusiones propias del tratamiento, son muchos los factores estresantes a los que se
enfrentan estos pacientes (tensiones matrimoniales y familiares, dependencia forzada del personal y del
sistema de salud, restricciones alimentarias, restricción en la ingesta de líquidos, limitaciones funcionales,
pérdida total o disminución de la capacidad de empleo, cambios en la percepción de sí mismo, alteraciones
en el funcionamiento sexual, alteraciones en el sueño, percepción de los efectos de la enfermedad,
cambios de su lugar de residencia, temores relacionados con la muerte). Es fundamental que se le brinde al
paciente y familia suficiente y clara información sobre su enfermedad y posibilidades de tratamiento, con el
fin de que pueda conocer las características particulares del procedimiento que va a realizar, saber las
repercusiones que puede generarle y los cuidados que debe realizar. De acuerdo a todo lo expuesto y en
función de los cambios en el estilo de vida a que se ve sometido el paciente con insuficiencia renal crónica
terminal en programa de hemodiálisis, se considera importante que tenga un espacio psicoterapéutico de
apoyo y acompañamiento. Con el objetivo de poder esclarecer, elaborar y asumir su situación de
enfermedad, y lograr así una adecuada adaptación al tratamiento además poder adquirir herramientas que
le permitan manejar la incertidumbre en relación a su evolución y posibilidades de acceder a un trasplante,
es decir, que le permitan obtener una mejoría en su calidad de vida en general9.

Marco teórico de referencia:

Enfermedad Renal Crónica.
Los riñones son órganos que cumplen varias funciones vitales para nuestro organismo. Entre ellas podemos
mencionar: la eliminación de tóxicos endógenos y exógenos (ej. fármacos), la síntesis de hormonas (ej.
eritropoyetina necesaria para la hematopoyesis), regulación del medio interno y del equilibrio ácido base
(mediante el balance de distintos iones presentes en el organismo), regulación del balance hídrico y de la
presión arterial. Según las últimas normas de la sociedad internacional de nefrología KDIGO, del año 2013,
la ERC se define como la presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante al menos tres
meses y con implicaciones para la salud. Esta definición no cambia con respecto a la previa, salvo por el
añadido «con implicaciones para la salud», que refleja el concepto de que pueden existir determinadas
alteraciones renales estructurales o funcionales que no conlleven consecuencias pronósticas (Ej. Quiste
renal simple). Son criterios diagnósticos de la enfermedad renal crónica cualquiera de los siguientes
durante más de 3 meses:
 Marcadores de daño renal:
o Albuminuria elevada
o Alteraciones en el sedimento urinario
o Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular
o Alteraciones estructurales histológicas
o Alteraciones estructurales en pruebas de imagen
o Trasplante renal
 Filtrado glomerular (FG) disminuido por debajo de < 60 ml/min/1,73 m2
La ERC se clasifica en distintos estadios de acuerdo a la categoría de filtrado glomerular y albuminuria que
presente cada paciente. Un FG > 90ml/min corresponde al estadio G1, entre 60 y 90ml/min estadio G2,
entre 30 y 60ml/min estadio G3 (se subdivide en G3a cuando el FG se encuentra entre 60 y 45 ml/min y en
G3b cuando se encuentra en 30 y 45ml/min). El estadio G4 corresponde a un filtrado entre 15 y 30 ml/min,
y G5 cuando es menor a 15mil/min. Dentro de este último se encuentra la Insuficiencia Renal Terminal con
requerimiento de terapia de sustitución renal (estadio G5 D). Independientemente del nivel de FG, se
clasifica a su vez según la albuminuria en 3 categorías: A1 (albuminuria <30mg/24hs), A2 (albuminuria entre
30 y 300 mg/24hs) y A3 (albuminuria >300mg/24hs).
La ERC es considerada una enfermedad evolutiva, con factores que aceleran o enlentecen la progresión,
muchas veces modificables. Las bases para una prevención global de la progresión de la ERC y la
disminución del riesgo cardiovascular son las modificaciones dietéticas y del estilo de vida, el control de la
presión arterial, la disminución de la albuminuria y el control metabólico, fundamentalmente glucémico y
lipídico.
El estadio G5 D, implica la necesidad de terapia sustitutiva renal. Existen actualmente tres modalidades: la
hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal. Para los fines de este trabajo se describirá la
primera. Es una técnica de purificación de la sangre mediante un circuito extracorpóreo, que tiene como
objetivo la eliminación de las sustancias tóxicas que habitualmente eliminan los riñones (“toxinas
urémicas”) y la regulación del medio interno y del balance hídrico. Las funciones hormonales se suplantan
mediante tratamiento farmacológico. Si bien existen diferentes formas de tratamiento la hemodiálisis
intermitente (en 3 sesiones semanales de 4hs cada una), es la más ampliamente utilizada en nuestro
medio10.

Niveles de Atención del Sistema de Salud.

Es una forma de organización de los efectores que integran el sistema público de salud, en este caso, de la
provincia de Santa Fe. El objetivo de esta división es universalizar el acceso y la cobertura de cuidados
integrales de salud, interviniendo de manera multidisciplinaria, oportuna, con un nivel de atención
asistencial adecuado en función de las necesidades de cuidado que requiera la población. Para los fines de
este trabajo, voy a describir al primer y al tercer nivel de atención. El primer nivel está integrado por
Centros de Salud distribuidos en todo el territorio provincial en cercanía con la población. Están
compuestos por equipos de salud, multidisciplinarios, responsables de la adscripción poblacional en un
territorio determinado, adaptando sus servicios a las necesidades de la comunidad. Son Funciones del
Primer Nivel: a) Constituirse la puerta de entrada al sistema de salud, brindando accesibilidad en la
atención de los usuarios ambulatorios, y convertirse en el nivel de seguimiento de la salud particular,
familiar y comunitaria a partir de la adscripción de la población del territorio a cargo. b) Concretar acciones
permanentes de promoción, prevención, diagnóstico, atención ambulatoria, cuidados domiciliarios y toda
otra tarea relacionada con el cuidado de la salud, de acuerdo a la capacidad de resolución que cada efector
tenga asignada. c) Posibilitar a todas las personas el acceso a la capacidad de su continuidad asistencial,
articulando con los demás niveles de atención empleando mecanismos de gestión de turnos, referencia y
contrarreferencia. d) Asegurar la participación comunitaria en las tareas de promoción de la salud y
prevención de enfermedades. e) Priorizar la constitución de equipos de trabajo de carácter
multidisciplinario e intersectorial para el abordaje de los determinantes de la salud de forma integral y
completa. El tercer nivel de atención está constituido por efectores de alta complejidad médica y
tecnológica, estratégicamente localizados a nivel regional con responsabilidad territorial. Representa el
último nivel de referencia de la red de cuidados, para una georreferencia determinada. Su función es “dar
respuesta a las necesidades poblacionales de cuidados críticos e intermedios, ya sean en internación o de
manera ambulatoria, tanto en contextos terapéuticos como diagnósticos. Además debe consolidar
mecanismos efectivos de articulación, coordinación y complementación en la producción de procesos
asistenciales en red con otros niveles de atención asistencial, sean éstos jurisdiccionales como
extrajurisdiccionales, que garanticen el acceso a la atención necesaria a este nivel”11.

Accesibilidad al Sistema de Salud

Es definida como el vínculo que se construye entre los sujetos y los servicios. Este vínculo surge de una
combinatoria entre “las condiciones y discursos de los servicios y las condiciones y representaciones de los
sujetos, y se manifiesta en la modalidad particular que adquiere la utilización de los servicios”. Se entiende
este vínculo como estrategia terapéutica, siguiendo el concepto propuesto por G.W de Sousa Campos. Este
autor define la construcción de vínculos entre la comunidad y el equipo de salud como un recurso
terapéutico tan válido como un fármaco. Entonces, la construcción del vínculo se basa en la movilización de
usuarios y equipos. Por parte del usuario, éste debe creer que el equipo puede de algún modo incidir
beneficiosamente en su estado de salud. Por otro lado, los trabajadores de la salud deben responder con
interés y compromiso respecto de las dolencias de los pacientes. Así, el vínculo se inicia si los dos
movimientos se encuentran: la demanda de ayuda y la respuesta responsable y contenedora12.
Bibliografía:
1- Reporte de prevalencia e incidencia en diálisis del CRESI (Central de Reportes y Estadísticas del
SINTRA). Disponible en https://cresi.incucai.gov.ar/IniciarCresiFromSintra.do
2- Galli y col. “Caracterización ginecológica de pacientes con insuficiencia renal crónica en
hemodiálisis”. Revista de nefrología, diálisis y trasplante. Vol 26 - N°3 (pág 99-102). Bs As. 2006.
3- Pascual y col. “Prevalencia del consumo de tabaco en pacientes en tratamiento renal
sustitutivo. Dependencia y actitudes ante el abandono”. Revista de Enfermedades Nefrológicas
N°20 (pág. 15/21). España. 2017
4- Sousa Campos, G. “LA CLÍNICA DEL SUJETO: POR UNA CLÍNICA REFORMULADA Y AMPLIADA”.
5- Ferrandini, D. “Algunos problemas complejos de salud”. Noviembre 2011.
6- Carlos Zúñiga SM y col, “Evaluación de la calidad de vida en pacientes en hemodiálisis crónica
mediante el cuestionario <Kidney Disease Quality of Life> (KDQOL-36)”. Rev. Méd Chile 2009;
137: 200-207.
7- Martín F. y col., “Evaluación de la calidad de vida en pacientes de una unidad de hemodiálisis
con el cuestionario Kidney Disease Quality of Life – Short Form (KDQOL-SF)”. Revista de la
Sociedad Española de Diálisis y Trasplante (SEDYT). N° 25 (2): 79-92. Año 2004
8- Trucco, M. “La protección de la salud en la legislación argentina: encuadre nacional e
internacional”. Diccionario Enciclopédico de la Legislación Sanitaria Argentina. Ministerio de
Salud de la Nación. Buenos aires 2017. Disponible en http://www.salud.gob.ar/dels.
9- Massaro, MC & col. “Gestión del paciente dializado en Argentina”. Curso Anual de auditoría
Médica. 2017. Disponible en http://www.auditoriamedicahoy.net/biblioteca
10- Gorostidi y col. “Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para
la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica”. Revista de Nefrología. Madrid
2014.
11- Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. “Red de servicios de Salud y Niveles de
atención”. Disponible en https://www.santafe.gob.ar/santafeessalud/public/index.php
12- De Candia, L. “Seguimiento del paciente con enfermedad renal crónica en el primer nivel de
atención de la salud”. Rev. Méd. Rosario N°79 (pág 28-38). Rosario, 2013.