Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTENSIVĂ POSTOPERATORIE
Mihaela Vartic
Istoric
Anestezia este o specialitate medicală care foloseşte mijloace farmacologice şi tehnice ce
permit bolnavului să suporte actul chirurgical fără efecte negative, iar chirurgului să execute
intervenţia în condiţii optime. În trecut, preocuparea primordială a fost aceea de a asigura doar
“analgezia”- adică lipsa percepţiei dureroase; preocuparea în acest sens este la fel de veche ca
şi omenirea, cele mai vechi documente păstrate fiind scrise pe tăbliţe de lut încă din anul 2250
î.e.n. Începând cu anii 1800, după administrarea de către Th. Green Morton a primei anestezii
chirurgicale cu eter dietilic (Boston, 1846), anestezia se dezvoltă prin descoperirea de noi
anestezice şi prin perfecţionarea administrării lor. Treptat sunt introduse anestezice volatile şi
gazoase (cloroform, clorură de etil, protoxid de azot), iar apoi şi anestezice hidrosolubile:
hexobarbital (Evipan, 1934), pentobarbital (Pentotal, 1935).
Echipamentul s-a perfecţionat în special prin descoperirea dozimetrelor (debitmetre) pentru
gaze şi a sistemelor respiratorii, iniţial semi-deschise, apoi şi a celor de tip semi-închis şi
închis (Waters, 1923 şi Sword, 1928).
Anestezia de conducere realizată iniţial prin hipotermie sau compresiunea
trunchiurilor nervoase s-a dezvoltat practic după ce Koller în 1884 a demonstrat acţiunea
anestezică locală a cocainei. Câţiva ani mai târziu se realizează accidental anestezia peridurală
(1885-Corning), iar în 1898, Bier face prima anestezie subarahnoidiană (rahianestezie).
Mult timp tehnicile de anestezie generală şi anestezie de conducere s-au concurat în funcţie de
preferinţa chirurgilor, anesteziştilor şi bolnavilor, dar astăzi ele se completează reciproc.
La noi în ţară prima anestezie generală (AG) a fost administrată în martie 1847 la
Spitalul Colţea, iar prima rahianestezie a fost executată de către Severeanu în 1899, la un an
după Bier. Anestezia modernă este introdusă tot în Spitalul Colţea în clinica Prof. Hortolomei,
unde la 3 martie 1951 Prof. Litarczek execută prima anestezie cu intubaţie traheală realizată
de un medic anestezist.
Dacă în străinătate prima societate de anestezie a fost înfiinţată la Londra –1893 şi prima
revistă de specialitate a apărut în 1923 (British Journal of Anaesthesia), la noi în ţară lucrurile
au evoluat ceva mai greu, astfel încât s-a ajuns ca specialitatea să fie recunoscută de abia în
1957, iar prima Societate Românească de Anestezie să ia fiinţă în 1972.
Pentru bolnavii cu diverse alte afecţiuni există şi alte scale speciale care încearcă să
cuantifice cât mai bine riscul dat de bolile asociate, stabilind frecvent şi corelaţii cu
morbiditatea şi mortalitatea perioperatorie: scala Child-Pugh pentru suferinţa hepatică, scala
Goldman pentru suferinţa cardiacă, scala München, etc.
Monitorizare intraoperatorie
Monitorizarea este procesul prin care medicul A.T.I. supraveghează,
recunoaşte şi evaluează în timp util problemele survenite atât la pacient cât şi la
echipamentul anestezic în timpul oricărui tip de anestezie (generală, regională, locală).
În sala de operaţie trebuie să existe personal anestezic bine calificat pentru a putea
supraveghea continuu orice modificare apărută la nivelul oxigenării, ventilaţiei,
circulaţiei şi temperaturii bolnavului; în acest fel sunt prevenite o mare parte din
incidentele şi accidentele anestezice sau reacţiile adverse postanestezice, ducând în
final la creşterea siguranţei bolnavului.
Monitorizarea se face prin tehnici invazive şi neinvazive; primele expun
pacienţii unui risc suplimentar legat de aplicarea lor şi, de aceea, trebuie bine judecată
oportunitatea folosirii (risc infecţios, incidente tehnice, etc.); tehnicile neinvazive sunt
aplicate de rutină şi sunt obligatorii pentru orice tip de operaţie (Figura 1).
Toate sistemele de monitorizare au alarme ce pot fi setate ca tonalitate şi
parametri de alarmare. În cursul unei anestezii de rutină nu trebuie să existe mai mult
de 5 sisteme de alarmă (oxigenul din inspir, presiunea în căile aeriene, oximetria
sanguină, alura ventriculară şi tensiunea arterială).
2
- Manual de Chirurgie -
Fig. 1. Imagine din sala de operaţie cu pacient sub anestezie generala - IOT (dispunerea
echipamentului anestezic şi de monitorizare).
3
- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -
generale (AG); permite o dozare corectă în timp a acestor droguri, apreciază blocul rezidual şi
momentul optim al reversării acţiunii relaxantelor neuromusculare, dacă este cazul.
e. Monitorizarea temperaturii este necesară atât în condiţiile AG cât şi în cursul anesteziei
regionale: temperatura scăzută în sala de operaţie şi expunerea prelungită a bolnavului în
cursul operaţiei contribuie la hipotermie intraoperatorie şi la frison postoperator; mai rar apare
hipertermia: feocromocitom, tireotoxicoză, hipertermie malignă. Temperatura centrală se
măsoară cu senzor în canalul auditiv extern, esofag, vezică urinară, rect sau prin cateterul din
artera pulmonară.
f. In intervenţiile lungi sau la bolnavi cu risc se monitorizează debitul urinar orar.
Toate aceste valori şi curbe trebuie minuţios notate în fişa de anestezie alături de
medicaţia administrată, examenul preanestezic, eventualele evenimente operatorii (pierderi
masive de sânge, cimentare de proteze, etc.) şi indicaţiile postoperatorii. Fişa de anestezie este
obligatorie şi trebuie să însoţească bolnavul în salonul postoperator sau în secţia de terapie
intensivă (S.T.I.), fiind singurul document al evoluţiei intraoperatorii şi perianestezice a
bolnavului.
Premedicaţie
În cursul vizitei preanestezice se stabileşte premedicaţia în funcţie de pacient şi tipul
intervenţiei. În seara premergătoare operaţiei premedicaţia se administrează cel mai frecvent
per os, rar intrarectal, iar în ziua operaţiei, se administrează în special injectabil (la copii şi
intrarectal), cu maxim 1-2 ore înaintea intervenţiei. Premedicaţia face parte din tehnica
anestezică şi trebuie aleasă în concordanţă cu aceasta, evitând incompatibilităţile; este extrem
de utilă la
bolnavii anxioşi,
cu stomac plin sau
la cei supuşi anesteziei loco-regionale (ALR).
4
- Manual de Chirurgie -
Tabel 1. Medicamente folosite în premedicaţie.
Tipuri de anestezie
Medicul anestezist pregăteşte împreună cu chirurgul bolnavul pentru operaţie, asigură
homeostazia funcţiilor vitale perioperator şi tratamentul postoperator: analgezie, antibiotice,
aport volemic şi caloric, etc. După cum spunea Iacobovici: “Nimeni pe lume nu are o
răspundere mai mare decât cel chemat să dispună de viaţa semenului său”.
În timpul intervenţiei chirurgicale, medicul A.T.I. are cel puţin 5 sarcini principale (Sykes,
1987) şi anume:
1. administrarea de substanţe care induc hipnoză, analgezie, relaxare musculară şi
asigurarea homeostaziei organismului;
2. menţinerea libertăţii căilor aeriene şi efectuarea adecvată a ventilaţiei mecanice cu gaze
umidificate şi conţinut adecvat de O2;
3. menţinerea volemiei, a unui nivel adecvat al hematocritului şi a unei funcţii circulatorii
optime;
4. menţinerea funcţiei renale, controlul echilibrului acidobazic şi controlul metabolic (ex.- la
diabetici);
5. menţinerea unei temperaturi adecvate a organismului, cu evitarea accidentelor de tip
hipotermie sau hipertermie malignă.
Alegerea tehnicii anestezice depinde de mai mulţi factori:
medicul anestezist (antrenament pe unele tehnici, echipament disponibil, etc.),
consultarea cu echipa chirurgicală (durata, sediul, riscul intervenţiei) şi
preferinţa bolnavului.
Cel mai des alegerea se reduce la decizia între AG şi ALR (Tabel 2) sau anestezia
neuraxială. Indiferent de tipul de anestezie ales, medicul A.T.I. este cel care o execută şi o
monitorizează.
5
- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -
La intrarea în sala de operaţie medicul A.T.I. trebuie să aibă în vedere (“checklist”):
6
- Manual de Chirurgie -
postoperator pe ventilaţie asistată şi extubaţi odată cu metabolizarea drogurilor anestezice.
În condiţiile anesteziei moderne există droguri anestezice i.v. cu timp de înjumătăţire
extrem de scurt şi eliminare rapidă (propofol, mivacurium, remifentanil), care
favorizează lărgirea folosirii acestei tehnici la toate categoriile de bolnavi şi în special la
cei operaţi în ambulator („one-day surgery”);
- total inhalatorie cu anestezic de tipul Sevofluran, ce permite atât inducţia cât şi
menţinerea AG, fără a fi necesară administrarea de anestezice i.v. (VIMA-volatile
induction and maintenance of anesthesia);
- combinată (balansată) care foloseşte atât anestezice inhalatorii la < 1 MAC cât şi
anestezice i.v.; este tipul de anestezie cel mai frecvent administrat în practică.
O altă formă de AG, dar fără intubaţia traheei şi fără relaxare musculară este AG i.v.; ea
permite efectuarea de intervenţii scurte (< 60 minute) prin administrarea combinată şi
continuă de droguri anestezice de tipul: hipnotice, analgetice, neuroleptice. Reacţiile adverse
sunt frecvente (greaţă, vărsături, halucinaţii, disforie, etc.) şi de aceea este mai rar
recomandată.
7
- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -
Contraindicaţii
Absolute Relative
- sepsis local - sepsis sistemic (risc de meningită, abcese
- refuzul bolnavului peridurale)
- terapie anticoagulantă - boli neurologice (implicaţii medico- legale)
- hipovolemie severă - chirurgia coloanei vertebrale în antecedente
(probleme tehnice)
- stenoză aortică/ mitrală (hipotensiune arterială
severă prin blocaj simpatic)
8
- Manual de Chirurgie -
Complicaţii acute intraoperatorii:
puncţia durei mater - apare în 15% cazuri, în mod accidental şi impune alegerea unui
spaţiu mai înalt de puncţie dacă se doreşte totuşi, anestezia peridurală;
injectarea accidentală în spaţiul subarahnoidian - produce anestezie subarahnoidiană
totală;
injectarea accidentală intravasculară - produce toxicitate cardiovasculară şi poate
induce stop cardiac;
leziuni nervoase directe prin traumatism exercitat de acul Tuohy sau cateterul peridural;
puncţia unei vene peridurale;
legate de cateter - inserţia într-o venă peridurală, înnodarea sau ruperea cateterului.
Complicaţii postoperatorii:
- cefaleea post-puncţie durală;
- hematomul epidural - extrem de rar; impune diagnostic rapid şi decompresie prin
laminectomie de urgenţă;
- infecţii - abces epidural (rar).
9
- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -
Pregătirea preoperatorie şi monitorizarea sunt similare blocajelor neuraxiale.
Medicaţia sedativă preoperatorie trebuie indicată cu grijă, deoarece această
tehnică presupune şi un grad de cooperare a bolnavului. Identificarea corectă a
sediului anesteziei regionale se face cu ajutorul electrostimulatorului. Nu
trebuie uitată anestezia locală la locul de puncţie tegumentară.
Contraindicaţii
Complicaţiile sunt în general rare. Pot apare leziuni nervoase - prin traumatism direct
al acului de puncţie sau prin injectare intraneurală, hematoame – din cauza puncţiei
accidentale arteriale sau reacţii la anestezicul local - prin injectare intravasculară, supradozaj,
reacţii alergice.
Pentru regiunea facială sau cervicală se folosesc blocaje de nerv trigemen, auricular
sau de plex cervical; pentru membrul toracic - blocaj interscalenic, de plex brahial, blocaj de
Absolute Relative
- refuzul bolnavului - tulburări de coagulare
- alegerea inadecvată a blocului pentru - infecţii la locul injectării
tehnica chirurgicală propusă - boli neurologice
plex axilar, medio-humeral, de nerv radial sau ulnar; pentru membrul pelvin - blocaj de plex
lombar, de nerv femural sau sciatic sau blocaj intra-articular pentru genunchi.
IV. Anestezii combinate ce asociază de la început două tipuri de anestezie sau pe parcursul
intervenţiei, din cauza eşecului anesteziei regionale sau prelungirii intervenţiei peste durata
blocului obţinut de anestezia regională sau neuraxială. Cel mai frecvent în chirurgia
abdominală se asociază AG cu AP continuă pe cateter, cea din urmă fiind folosită şi pentru
analgezia postoperatorie; în chirurgia ortopedică majoră frecvent folosită este asocierea
rahianesteziei cu AP pe cateter.
După cum am arătat anterior, alegerea tipului de anestezie se face în funcţie de mai mulţi
factori, iar decizia balansează între AG şi ALR (Tabel 2).
AG ALR
eşec nul posibil (până la 20%), cu
disconfort pentru bolnav,
anestezist şi chirurg
tehnică standardizată, relativ uşoară uneori dificilă (blocaj de
plex)
control funcţii vitale eficace, în special al hemodinamic eficace,
respiraţiei respirator dificil
metodă fiabilă, indiferent de sediul dependentă de durata
şi durata intervenţiei intervenţiei
funcţie cerebrală alterată postoperator păstrată
depresie respiratorie posibilă în postoperator minimă/absentă
analgezie postoperatorie uneori dificilă mult mai bună (cateter)
tulburări de coagulare posibilă contraindicată
10
- Manual de Chirurgie -
Durerea postoperatorie
Durerea postoperatorie este de tip acut, cu o durată de ore-zile şi evoluţie spre
remisiune în paralel cu cicatrizarea plăgii operatorii; mecanismul este prin exces de
nocicepţie, cu o dominantă vegetativă de tip simpatic, cu valoare biologică mare şi tratament
analgetic ce cupează în mare măsură simptomatologia dacă evoluţia bolnavului este bună. La
un bolnav cunoscut o durere nou aparută are rolul de semnal (complicaţii postoperatorii sau
sindrom dureros de altă etiologie).
Punctul de plecare al durerii postoperatorii este la nivel somatic (incizia induce o
senzaţie de arsură în platou) sau visceral, fie abdominal (durere surdă, viscerală, imprecis
localizată, cu paroxisme şi iradiere pe dermatoamele şi miotoamele corespunzătoare
viscerelor), fie extraabdominal (durerea indusă de drenuri, sonde, catetere).
Durerea postoperatorie are efecte la nivel:
metabolic: creşterea hormonilor contrareglatori (ACTH, cortizol, aldosteron,
adrenalină); doar anestezia peridurală instalată anterior inciziei sau analgeticele
inhalatorii la > 1,5 MAC blochează acest efect;
respirator: scade contracţia diafragmului, scade capacitatea vitală şi capacitatea
reziduală funcţională cu 30-40%, creşte frecvenţa respiraţiei pentru a menţine minut-
volumul, limitează efortul de tuse;
cardiovascular: stimularea simpatică determină hipertensiune arterială, tahicardie,
creşterea consumului de O2 la nivelul miocardului; creşte nivelul de factori coagulanţi
şi scade activitatea fibrinolitică (status hipercoagulant);
digestiv: ileus reflex (12-24 ore) şi colopareză (48-72 ore) însoţite de greaţă, vărsături,
meteorism abdominal.
Deoarece există mari variaţii individuale la durere pentru aceeaşi intervenţie chirurgicală,
trebuie să facem o evaluare pentru fiecare bolnav şi de aceea au fost gândite numeroase scale
de apreciere a durerii; cea mai folosită este scala analogă vizuală (SAV) cu puncte de la 0 =
minim la 10/100 = maxim.
Tabel 3. Scorul durerii în chirurgia abdominală în funcţie de tipul inciziei (SAV-Scala Analogă
Vizuală, 0-100)
11
- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -
Se ştie că durerea postoperatorie maximă apare în chirurgia toracică; ea este de tip
parietal (toracotomia postero-laterală şi axilară sunt cele mai dureroase), visceral (de la
pleură) şi proiectată (de la diafragm, mucoasa bronşică); de aceea analgezia în acest tip de
chirurgie trebuie să fie multimodală (peridurală cu anestezic local şi/sau opioid + parenterală
pentru paroxismele dureroase intrapleurală). Durerea postoperatorie diminuă progresiv în
intensitate: chirurgie toracică > Z4 postoperator, chirurgie abdominală supramezocolică > Z3
postoperator, chirurgia periferică > 24 ore postoperator (Tabel 4).
Metodele de analgezie postoperatorie sunt farmacologice (analgetice pe diverse căi de
administrare) şi nonfarmacologice (mecanice, electrice), efectul optim fiind dependent de
tipul şi severitatea durerii, percepţia bolnavului şi factori sociali sau de mediu.
Căi de administrare:
1. orală - impune un tract digestiv funcţional;
2. transdermic, transmucos - absorbţie variabilă;
3. intramuscular, prin injecţii la 3-6 ore, determină vârfuri de concentraţie plasmatică şi nu
un efect continuu;
4. intravenos - intermitent/continuu, cel mai frecvent folosit; o altă variantă este analgezia
controlată de pacient (PCA, patient-controlled analgesia);
5. centrală neuraxială - intratecală sau peridurală, cu administrare în bolus/continuu; este
cea mai frecvent folosită în chirurgia toracică şi abdominală superioară.
6. blocuri nervoase periferice - durată de acţiune scurtă ce limitează folosirea (ex:
bupivacaină 0,25% 20 ml la 6 ore intrapleural).
Analgezia balansată şi multimodală permite asocierea de diverse clase de analgetice cu
diverse moduri de aplicare. Ea este indicată în intervenţiile cu dureri severe în postoperator şi
la bolnavii cu risc ASA mare. În Figura 2 este prezentată o schemă pentru analgezia
postoperatorie standard.
Anestezicele neopioide sunt reprezentate de aspirină, paracetamol şi AINS şi sunt
folosite pentru tratarea durerii medii sau minime. AINS sunt eficiente în hiperalgezia indusă
de prostaglandine, caz în care au o putere analgetică comparabilă cu a morfinei; efectele
secundare sunt la nivel digestiv (ulceraţii gastrice în cure de peste 5 zile), renal
(hiperkaliemie, retenţie hidrosodată, creşterea rezistenţei vasculare renale) şi la nivelul
coagulării (inhibiţie reversibilă a tromboxanului A2 ce induce prelungirea timpilor de
coagulare). În Tabelul 5 sunt prezentate câteva AINS şi paracetamol folosite în terapia durerii.
12
- Manual de Chirurgie -
PARACETAMOL
de la început 1g în 100 ml
glucoză 5%
în 20min.
AINS PROFENID
100 mg în 125ml
contraindicate glucoză 5%
în 20 min.
½ doză s.c./4ore
> 6mg < 6mg + PARACETAMOL
AINS
13
- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -
Analgeticele opioide (morfina şi derivate – hidromorfon, codeină) sunt folosite în
terapia durerii severe. Modurile de administrare sunt: i.v./i.m./s.c./peridural sau cu dispozitiv
controlat de pacient (PCA). Efectele secundare nu pot fi neglijate: depresie respiratorie,
greaţă, vărsături, constipaţie, retenţie urinară, sedare/euforie. În caz de supradozaj se folosesc
antagonişti opioizi (naloxonă); dozele trebuie scăzute la vârstnici şi la cei cu insuficienţă
renală sau hepatică.
PCA permite administrarea continuă dar şi titrarea în bolus de către pacient a
analgeticului folosit; pentru a preveni supradozarea pompele sunt prevăzute cu un sistem de
blocare pentru o perioadă determinată de timp; conferă o analgezie superioară altor tehnici de
administrare, cu un consum total de droguri mult mai mic; este foarte bine acceptată de
pacienţi, deoarece revin mult mai repede la activitatea fizică anterioară operaţiei; este limitată
totuşi ca folosire în pediatrie şi la cei cu afecţiuni neurologice. Medicamentele folosite în
sistemul PCA sunt de tip opioid (morfină, sufentanil), anestezic local (ropivacaină) sau
combinaţii între acestea.
Terapie nutriţională
Problemele nutriţionale ale bolnavului spitalizat sunt date de postul prelungit pentru
diverse explorări sau perioperator, orele de masă inflexibile, imposibilitatea de a mânca fără
personal auxiliar, unele tulburări ale stării de conştienţă, greaţa şi vărsăturile persistente din
chirurgia abdominală, etc. Din numeroase studii internaţionale pe mii de pacienţi internaţi în
secţiile de chirurgie, ortopedie, pneumologie, geriatrie s-a demonstrat că peste 60% din
bolnavii spitalizaţi sunt malnutriţi.
Malnutriţia este definită ca o tulburare a aportului nutriţional. Fie că este vorba de subnutriţie
– aport inadecvat de unul sau mai mulţi nutrienţi, fie de supranutriţie – aport excesiv de unul
sau mai mulţi nutrienţi sau de aport dezechilibrat al unuia sau mai multor nutrienţi, bolnavii
malnutriţi trebuie să beneficieze de un aport nutritiv adecvat.
Obiectivele terapiei nutriţionale sunt:
ameliorarea funcţiei fizice şi mentale;
minimizarea efectelor negative ale catabolismului perioperator;
prevenirea scăderii greutăţii determinate de postul prelungit;
accelerarea recuperării şi reintegrării sociale;
scăderea duratei de spitalizare;
îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Important este deci cum să tratăm malnutriţia şi nu dacă să o tratăm. Pentru îndeplinirea
acestui obiectiv trebuie să avem în vedere:
identificarea bolnavilor cu risc;
alegerea căii de administrare (Figura 3);
calcularea necesarului total şi pentru nutrienţi specifici;
monitorizarea zilnică a aportului nutriţional, efectelor, complicaţiilor şi a reacţiilor
adverse.
Pentru nutriţie enterală (NE) putem folosi mai multe căi de administrare: orală, nazo-
gastrică, nazo-duodenală, nazo-jejunală, gastrică sau jejunală (Figura 4). Există preparate
speciale pentru copii sau adulţi, cu compoziţie şi arome diferite; în plus, există preparate
speciale pentru bolnavii cu diverse afecţiuni: renale, hepatice, chirurgicale, oncologice,
metabolice (diabet zaharat). Nutriţia gastrică şi jejunală se realizează montând sonda de
alimentaţie prin laparotomie, laparoscopie sau percutan: gastro- sau jejunostomie. Ultima
variantă tehnică a fost iniţiată în anii 1980 (Gauderer, Ponski şi Izant - SUA) şi de câţiva ani
este folosită cu succes şi în România.
14
- Manual de Chirurgie -
Fig. 3. Algoritm de iniţiere a terapiei nutriţionale (NE – nutriţie enterală, NP – nutriţie parenterală,
CVC – cateter venos central, HPN – home parenteral nutrition, nutriţie parenterală la domiciliu).
15
- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -
Nutriţia parenterală (NP) intră direct în sistemul circulator, scurtcircuitând tractul gastro-
intestinal şi primul pasaj hepatic. Indicaţiile NP sunt:
insuficienţa intestinală temporară sau permanentă, malabsorbţia severă (tulburări hidro-
electrolitice grave ce nu răspund la NE) – sindrom de intestin scurt, boala Crohn, boala
Whipple, colita ulcerativă, etc;
ileusul prelungit (frecvent în etapa postoperatorie);
tulburări de motilitate gastrică, greaţă şi vărsături severe;
stări catabolice persistente.
Nutriţia parenterală se poate administra prin abord venos periferic sau central:
NP pe venă periferică se administrează pe branulă 18 – 20 G, pentru
durată scurtă (<14 zile), folosind preparate cu osmolaritate mică (<1200
mOsm/l) pentru a nu fi iritante venos; administrarea se face cu debit
scăzut, utilizând pompe de nutriţie (sisteme electrice cu debit variabil).
NP prin abord venos central presupune montarea unui cateter venos
central, este folosită pe termen lung şi permite administrarea de preparate
cu osmolaritate de trei ori mai mare decât cea plasmatică. Folosirea
cateterului central scade riscul de apariţie a durerilor, flebitei şi trombozei
periferice, dar este grevată de riscurile montării şi menţinerii cateterului.
Tunelizarea cateterului şi folosirea sistemului port permit folosirea NP pe
termen lung – ani, fără riscul de infecţie locală sau sistemică, atât în spital
cât şi la domiciliu; în plus, permit administrarea de chimioterapice,
antibiotice şi analgetice.
Dacă iniţial NP folosea flacoane separate pentru fiecare nutrient (glucoză, aminoacizi,
lipide) acum există amestecuri bicamerale (aminoacizi + glucoză) şi tricamerale (aminoacizi +
glucoză + lipide) cu compoziţie adaptată patologiei bolnavului.
Atât NE cât şi NP se pot administra intermitent sau continuu (pentru prevenirea unor
complicaţii metabolice acute induse de administrarea de bolusuri nutriţionale).
Nutriţia parenterală administrată la domiciliu permite reinserţia socială rapidă a
bolnavului, cu un cost scăzut pentru bolnav şi pentru sistemul medical, dar implică unele
condiţii sociale (educaţie, nursing, buget) şi tehnice deosebite (training nutriţional, kit–uri
speciale, accesorii, telefon la domiciliu, etc.), până în prezent dificil de realizat în România.
16
- Manual de Chirurgie -
celor de bicarbonat de către rinichi. Cele mai frecvente valori întălnite în calculul echilibrului
acido-bazic sunt: PO2, PCO2, pH, saturaţia în oxigen a hemoglobinei (SO 2), concentraţia
ionilor de bicarbonat (HCO3) şi excesul de baze (BE). Corectarea acută a valorilor patologice
se face prin sistemele tampon şi prin compensarea pe cale pulmonară sau renală.
pH PaCO2 HCO3
(n=7,35-7,45) (n=35-45 mm Hg) (n=22-26 mEq/l)
Alcaloză metabolică
acută ↑↑ ↑↑ ↑↑
cronică ↑↑ ↑↑ ↑↑
Acidoză metabolică
acută ↓↓ ↓ ↓↓
cronică ↓ ↓↓ ↓↓
Acidoză respiratorie
acută ↓↓ ↑↑ ↑
cronică ↓ sau ↕ ↑↑ ↑↑
Alcaloză respiratorie
acută ↑↑ ↓↓ ↓
cronică ↑ sau ↕ ↓↓ ↓↓
a. Alcaloza metabolică (pH >7,45, HCO3 >30 mEq/l) este tulburarea metabolică cel mai
frecvent întălnită la bolnavii spitalizaţi şi reflectă pierderea ionilor de H + prin
vărsături, aspiraţie pe sonda nazo-gastrică sau hipokaliemie, ca efect al utilizării
diureticelor; folosirea hiperventilaţiei pulmonare pentru corectarea acidozei
respiratorii cronice poate determina alcaloză metabolică, deoarece excesul de HCO3
nu poate fi excretat rapid de către rinichi. Hipokaliemia este asociată cu aritmii
cardiace şi poate agrava toxicitatea glicozidelor cardiace. În aceste condiţii apare
deplasarea la stânga a curbei de disociere a oxihemoglobinei, cu tulburări periferice
ale aportului de oxigen.
b. Acidoza metabolică (pH <7,35, HCO3 <20 mEq/l) este indusă de acumularea de acizi,
alţii decât CO2, aşa cum apare în condiţii de cetoacidoză, acidoză lactică, insuficienţă
renală, intoxicaţie cu salicilaţi. Compensarea respiratorie se face prin hiperventilaţie
alveolară care determină o scădere cu 1,2 mmHg a PaCO2 pentru fiecare scădere cu 1
mEq/l a concentraţiei de HCO3; deoarece plămânii nu pot elimina acizii nevolatili, în
final apare şi compensarea pe cale renală. Acidoza metabolică severă este asociată cu
scăderea contractilităţii miocardice, vasodilataţie periferică, eliberare de catecolamine
şi risc de apariţie a tulburărilor de ritm de tipul fibrilaţiei ventriculare.
c. Acidoza respiratorie ( pH < 7,35, PaCO2 > 45 mm Hg) apare fie prin scăderea
ventilaţiei alveolare, fie prin creşterea producţiei de dioxid de carbon; în primul caz
sunt incriminate cauze de tipul: insuficienţă respiratorie acută, boli pulmonare cronice
obstructive, depresie la nivelul sistemului nervos central (opioizi, anestezice generale),
scăderea forţei musculare periferice (blocante neuromusculare, miastenia gravis).
Creşterea producţiei de dioxid de carbon apare în stări de hipermetabolism (sepsis,
17
- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -
febră, politraumatism, hipertermie malignă) sau de hiperalimentaţie. Tratamentul
constă în eliminarea factorilor etiologici şi dacă este cazul, ventilaţie asistată pentru a
creşte ventilaţia alveolară; corectarea prea rapidă a PaCO2 la pacienţii cu acidoză
respiratorie cronică determină menţinerea unor valori mari ale concentraţiei de HCO3,
până la posibilitatea compensării pe cale renală.
d. Alcaloza respiratorie ( pH >7,45, PaCO2 <35 mm Hg) apare atunci când ventilaţia
alveolară depăşeşte producţia de CO2; cele mai frecvente cauze sunt: hiperventilaţie
spontană (durere, anxietate, hipoxemie, sepsis, boli ale sistemului nervos central,
insuficienţă cardiacă congestivă), hiperventilaţie indusă pentru tratarea hipertensiunii
intracraniene, scăderea producţiei de CO2 (anestezie generală, hipotermie). În cazul
alcalozei acute respiratorii nu apare o compensare importantă pe cale renală; în cazul
alcalozei cronice, corectarea rapidă a PaCO2 determină valori mici şi persistente ale
HCO3, până când mecanismele renale produc o compensare adecvată. Mecanismele
metabolice compensatorii pentru o alcaloză respiratorie cronică induc o scădere a
HCO3 de 1 mEq/l pentru fiecare scădere a PaCO2 cu 2 mmHg.
2. Oxigenoterapia
Rolul oxigenoterapiei pe mască facială sau canulă nazală este de a creşte PaO2, frecvent
scăzută în etapa postoperatorie. La sursele de administrare a O 2 sunt prevăzute barbotoare
pentru a umidifica gazul eliberat. Pe canula nazală se administrează O2 cu un debit de 3-5
l/min. care asigură o concentraţie de maxim 30-40% în aerul inspirat. Pe masca facială se
administrează O2 cu un debit de 4-8 l/min. (sistem semi-deschis) care poate să asigure o
concentraţie de O2 de până la 80% în aerul inspirat.
3. Aerosoli
Medicaţia sub formă de aerosoli este puţin eficientă dacă nu se desfăşoară în paralel
cu alte metode destinate mobilizării şi eliminării eficiente a secreţiilor traheobronşice.
Substanţele folosite sunt destinate modificării structurii chimice a mucusului (N-acetilcisteine,
enzime proteolitice - chimotripsine, tripsine). Se pot adăuga şi bronhodilatatoare de tipul
Salbutamol, Orciprenalină, Fenoterol etc. Administrarea se face cu ajutorul unor aparate
18
- Manual de Chirurgie -
(nebulizatoare) care permit pătrunderea particulelor până la nivel alveolar, cu o repartiţie
uniformă pe arborele traheobronşic.
4. Ventilaţia neinvazivă se aplică cu ajutorul unei măşti, timp de 10-15 minute, în şedinţe
repetate pe parcursul unei zile. Masca de CPAP (continuous positive airway pressure) menţine
continuu în arborele respirator o presiune pozitivă presetată la ventilator.
5. Metodele fizioterapeutice (tapotaj, gimnastică respiratorie) alături de exerciţiile
respiratorii cu spirometru sunt extrem de utile la bolnavii pulmonari cronici în etapa
postoperatorie, în special în chirurgia abdominală majoră.
Terapie transfuzională
Anemia perioperatorie este destul de frecvent întâlnită şi este deseori asociată cu
creşterea morbidităţii şi mortalităţii, în special la bolnavii cu patologie cardiovasculară.
Transfuzia de sânge şi derivate este un act medical ce impune colaborarea dintre
medici de diferite specialităţi (A.T.I., hematolog, medic curant) şi între medic – pacient.
Controlul transfuziei se face iniţial la Centrul de Transfuzie Sanguină şi apoi la patul
bolnavului sau în sala de operaţie (pre - transfuzional, în timpul transfuziei şi post –
transfuzional).
Sânge şi derivate
Produs Conţinut Volum Indicaţii
19
- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -
Complicaţii
1. Reacţii transfuzionale – reacţii hemolitice acute (febră, hipotensiune arterială,
hemoglobinurie, coagulare diseminată intravasculară);
- reacţii nonhemolitice (alergice sau febrile).
2. Metabolice – hiper- sau hipopotasemie;
- hipocalcemie;
- acidoză metabolică.
3. Infecţioase – hepatită virală B sau C, HIV, citomegalovirus, Epstein – Barr.
4. Imunologice – imunosupresie.
În ultimii ani, riscul de transmitere a bolilor infecţioase a scăzut dramatic datorită
metodelor moderne de prelevare, testare şi conservare, dar totuşi trebuie avut în vedere în
cazul transfuziei de sânge şi derivate.
Îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale alături de metodele noi de conservare a sângelui pierdut
intraoperator („cell salver”) şi de hemodiluţia normovolemică acută contribuie la scăderea
necesarului transfuzional perioperator.
20
- Manual de Chirurgie -
RECOMANDĂRI BIBLIOGRAFICE
21
- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -
22