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la malaria es causada por 5 especies de parásitos que afectan al humano y todas pertenecen
al género Plasmodium, que en orden de frecuencia son:
P. vivax
P. falciparum más comunes en Venezuela.
P.malarie
P.ovale ( anteriormente solo en animales, pero ya hay registro de epidemia en
humanos)
P.knowlesi
Los plasmodios son protozoos que tienen un ciclo evolutivo complejo, que involucra tanto
hombre que sería el hospedador y artrópodos que sería el vector.
NOTA: Venezuela está entre los países que no disminuyeron el número de casos, sino que
aumentaron.
Brasil da una disminución de casos que va entre 25-50%, Colombia y Guyana también da una
disminución de casos <25%, en cambio República Dominicana y Venezuela dan un incremento
mayor del 25%, las autoridades que escriben esta publicación hacen el llamado que el hecho que en
Vzla hayan aumentado el número de casos reportados, aparenta no ser porque se esté
produciendo más paludismo, sino porque se ha intensificado la detección de casos, aumentando el
número de pruebas que se realizan en los sitios.
El foco meridional de Venezuela confirmado por el estado Bolívar, Amazonas y parte del Delta
Amacuro y vemos que la mayoría de el Estado Bolívar, algún área del Amazonas y algún área de
Delta Amacuro la producción de la enfermedad > o igual a 100 casos de malaria por 1000
habitantes, el foco oriental en Sucre de 1-10 casos por 1000habitantes, esto según el reporte del
2011 de Venezuela.
En 1936 las cifras de paludismo estaban por debajo de 10mil casos en nuestro país, 9mil casos-10
mil casos, luego ocurre un primer pico donde hay un brote al norte del río Orinoco que llega a 20mil
casos, después para el año 1946 se introduce el uso del insecticida DDT y allí el insigne Dr. Arnoldo
Gabaldó inicia una lucha intensa por controlar esta enfermedad en el país lo cual lleva a estos
resultados menos de 5mil casos por año en Venezuela durante mucho tiempo y allí también fueron
surgiendo efecto la introducción de drogas como la cloroquina, la primaquina, la pirimetamina, y
para el año 1972 ocurre un gran brote en el Edo. Bolívar en las minas de Guanamo, y
Como el foco más importante es el foco meridional conformado por el Estado Bolívar y
Amazonas. Se caracteriza por ser selva donde llueve constantemente, donde las vías de transporte
son inexistentes o hay que abordarlo por vía aérea o por lancha, entonces hay dificultades del
terreno para las personas que controlan la malaria, también la gente que vive en ese foco como los
indígenas son nómadas, ellos no se quedan viviendo definitivamente en un solo sitio sino que se
mudan en diferente aéreas y de igual manera las poblaciones mineras y ellos se desplazan hasta
allá. Y las características de sus casas que sin paredes por lo tanto el fumigar, no da buenos
resultados.
complicaciones n %
ictericia 23 11.56
Anemia grave 20 10,05
Dificultad respiratoria 19 9,55
hipertransaminasemia 15 7,54
IRA 5 2,51
Trombocitopenia grave 4 2.01
hipoglicemia 2 1.51
Ruptura esplénica 1 0.50
1. Cambios climáticos
2. Movilidad en zonas endémicas
3. Faltas del sistema público de salud:
Ausencia de un plan articulado de vigilancia epidemiológica
Insuficiencia de personal con formación en el área de malaria
Incumplimiento de administración y dosificación de tto farmacológico
Fallo de asignación de recursos para ejecutar el plan
Fisiopatología y clínica
Es muy importante esta primera situación, dependiendo de la especie estos glóbulos rojo,
en el caso de Plasmodium falciparum invade glóbulos rojos jóvenes y viejos y entonces el ataque
será más acentuado, el Plasmodium vivax tiene predilección por las formas de eritrocitos jóvenes es
más selectivo.
Una vez que se invade el glóbulo rojo, empieza el ciclo eritrocitario o el ciclo hemático del
parasito y vemos como las formas anulares van transformándose a trofozoitos y van madurando
hasta formarse el esquizonte, en un esquizonte pueden haber has 36 células que luego explotan y
liberan de nuevo merozoitos que van a seguir su curso unos van a invadir nuevos glóbulos rojos y la
otra parte se va a diferenciar en sexualmente en gametocitos femeninos y masculinos que serían
los gametocitos en la sangre de los pacientes van a ser un reservorio importante en la cadena
epidemiológica para que los mosquitos que portan los gametocitos y van a transmitir la
enfermedad a una persona sana.
Tomando en cuenta los eventos fisiopatológicos vemos que la fiebre es uno de los síntomas
más importante
FIEBRE:
Existe una asociación directa entre la ruptura del esquizonte y el paroxismo febril.
Los monocitos liberan un pirógeno endógeno en respuesta a su inducción.
Y esto va a producir una vasodilatación.
hay que tener cuidado con estos pacientes que tienen fiebre porque la fiebre en
malaria es muy elevada 39; 39,5 a 40 ºC y el estado de vasodilatación en algún
momento de que el evento febril se produce si el paciente se para bruscamente de la
cama puede caer por hipotensión ortostatica y puede sufrir un trauma sobre lo que
ya él tiene y complicar la situación.
MALARIA COMPLICADA
P. falciparum:
Hipoglicemia
Anemia
Edema pulmonar
El síndrome del distres respiratorio agudo
La acidosis metabolica
Malaria cerebral
ANEMIA:
Es como una alerta, el médico debe estar vigilante si el paciente comienza a presentar disnea u
otros síntomas respiratorios que anuncien la posibilidad de un SDRA
Esta es una radiografia con SDRA con infiltardo intersticial a veces se ve todo blanco como la
silueta cardiaca.
ACIDOSIS LACTICA
Es una de las alteraciones metabólicas más importantes que agrava a los pacientes, fíjense
que comienza con la anemia, con el secuestro a nivel de la microvasculatura y de algunos órganos
como el bazo, la hipovolemia que tiene este paciente que no come por la enfermedad, que vomita
y que suda mucho, la ingesta de ácidos, que a veces toman jugos de frutas naturales, enlatados o
algunos productos que se comportan como sustancias acidas.
También estos pacientes pueden hacer insuficiencia renal y todo eso confluye para que el
estado general de ese paciente sea el estado de un paciente acidotico o se desvía el metabolismo
aerobico hacia el anaeróbico con producción de ácido láctico.
MALARIA CEREBRAL
La malaria cerebral es una de las complicaciones clínicas más graves que se ven en los
pacientes con paludismo con falciparum. Los hallazgos histopatologicos comunes son:
Hay una asociación estrecha entre la cantidad de citoquina circulante y el mal pronóstico por daño
orgánico en este caso el cerebro
.
cerebros el paciente está muerto con malaria cerebral, se ven un punteado hemorrágico.
Esta serie de factores colaboran entre ellos y lo más importante es que en el centro está
ubicada la alteración metabólica más grave que es la acidosis metabólica
Fiebre Nauseas
Escalosfrios Dolor abdominal
Cefalea Hiporexia
Palides mucocutanea Perdidad de peso
Debilidad Ictericia
Mialgias Malestar general
Artralgias Diarrea
Vomito Mareos
astenia
Complicaciones
Hablando entonces de paludismo por Plasmodium vivax se puede expresar de manera grave
DIAGNOSTICO
• Depende de:
• Especie de Plasmodium.
1) Fiebre elevada.
3) Sudoración profusa
La fiebre puede ser cíclica, cada 48-72 horas, dependiendo de la especie y sincronía de la
replicación del parásito. Sin embargo esto a veces esto no se produce porque más de un
mosquito pica y entonces hay superposición de ciclos.
Las sub-poblaciones de parásitos pueden producir patrones irregulares de fiebre.
El antecedente de viaje o exposición en regiones endémicas es un Alerta para Malaria y
siempre se debe buscar en casos de fiebre. Así como en drogadicción parenteral y haber
recibido transfusiones de sangre recientemente
Estos son los hallazgos epidemiológicos que nos deben alertar, lo primero es haber entrado
a un área malarica, y no olvidar las otras dos situaciones que son muy importantes y se han
presentado brotes relacionados con estos.
Vean la palpación, un paciente con paludismo y esplenomegalia, paciente de pie con una
esplenomegalia muy importante, estas son pacientes hospitalizadas en el Ruiz y Paez, se le ve una
palidez, anemia severa < 7gr, estos pacientes se manejan con un catéter venoso central para lograr
la restitución de líquidos o transfusión de concentrados globulares, un paciente con intensa ictericia
que hizo casi una falla hepática también
El diagnostico:
vemos una fiebre regular, que es lo que se llama fiebre malaria terciana, esta es una
infección sincronizada vean que la fiebre aparece cada vez que se rompe el esquizonte
maduro, cuando hay la ruptura aparece la fiebre el segundo día no hay fiebre y el tercer día
reaparece la fiebre, esto se ve en los casos de infección por vivax y también por malaria,
entonces vean que esta es una forma sincronizada de enfermedad que no es frecuente.
postración
compromiso de la conciencia
distrés respiratorio
convulsiones múltiples
colapso circulatorio
edema pulmonar (rx)
sangramiento anormal
ictericia
hemoglobinuria
anemia severa
hipoglicemia
acidosis
hiperlactatemia
hiperparasitemia
ira
El compromiso de la conciencia Debe ser evaluada usando la Escala de Coma Blantyre para
niños.
Apertura de ojos
Espontanea 4
A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta verbal
Balbuceo 5
Llanto Irritable Consolable 4
Llanto al dolor 3
Quejidos al dolor 2
Ausencia 1
Respuesta motora
Movimientos espontaneos 6
Retirada al tocar 5
Retirada al dolor 4
Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
Ninguna 1
CLÍNICA
Compromiso de la conciencia
Convulsiones repetidas (> 3 en 24 hrs.)
Distress respiratorio
Sangramiento
Shock
ALTERACIONES BIOQUÍMICAS
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS.
La forma práctica del diagnostico es a través de la gota gruesa, se toma una muestra se hace
un extendido y se colorea con Giemsa, y adentro del glóbulo rojo se ven los anillos, es decir se
observa el parasito
Adecuada hidratación
Si tiene anemia, hay que darle concentrado globular o concentrado plaquetario en menor
porcentaje porque no es muy recomendado
Uso de las drogas antimalaricas adecuadas
Uso precoz de terapia antimalárica, con el agente adecuado, a dosis óptimas, vía
parenteral
Tomar muestras de sangre para Gota grue- sa, hematología, electrolitos séricos,
úrea, creatinina, glicemia, grupo sanguíneo
Medir flujo de orina, si el paciente esta inconsiente se puede colocar sonda vesical,
medir densidad urinaria
Punción lumbar si hay síntomas neurológicos, porque en esos sitios también hay arbovirus y
también se pueden producir meningitis bacteriana
TRATAMIENTO DE MALARIA
El 89% de los pacientes que se diagnostican de esos 32 mil pacientes que ya se han
diagnosticado menos de mil llegan a los centros hospitalarios y a los ambulatorios, porque todos
llegan a los puestos diagnósticos de malaria y en estos puestos se le hace diagnostico y se le da
tratamiento.
A los centros hospitalarios llegan los que se complican o están muy mal, sin embargo,
nosotros dentro de nuestras pautas que son las pautas del ministerio existe tratamiento para caso:
Dentro de los complicados a sabienda de que tenemos dos posibles casos de infección que
son las infecciones por plasmodium vivax y P. falciparum ¿Por qué? Porque en Venezuela se ha
demostrado a través de muchos estudios que existe recistencia por parte del P falciparum al
tratamiento como es cloroquina + primaquina, hasta a penas 6 u 8 años el tratamiento en
Venezuela el tratamiento era único con cloroquina primaquina con diferentes días en caso si era
falciparum o vivax.
Las dosis son especificas, se habla que de la cloroquina 25mg/kg/peso pero dividido en tres
días, 10 mg el primer día, 10 mg el segundo y 5 mg el tercer día; y la primaquina es
0,25mg/kg/peso todos los días. ¿Por qué se hizo por kilo peso? Primero se decía que era la famosa
terapéutica de 4x4 o 3x2 porque se basaba en el numero de pastilla pero no puede ser el numero
de tabletas para una persona que pese 60 kg a uno que pese 100 kg y los indígenas más aun que
también son bajos de peso, entonces a unos se subdosifican y a otros se sobre dosifican entonces a
partir de allí las dosis terapéuticas están calculadas por kilo peso.
Para efectos nuestros quienes entregan el medicamento y son los únicos bajo una gaceta
oficial que data desde 1936 y no ha sido reformulada solamente a los microscopistas de
malariologia sin violar el ejercicio legal de la profesión porque solamente los médicos están
autorizados para ello, además de los médicos solo a los microscopistas son los únicos que se les
faculta para administrar medicamento de malaria, se autorizan a estos microscopistas porque no
tenemos suficiente médicos pero solo en casos no complicados si ellos ven que el paciente esta
amarillo o complicado ellos los refieren al ambulatorio.
Se utiliza mefloquina el 2do día y se comienza con artesunato el 1er dia ¿Por qué? Porque la
mefloquina tiene efectos secundarios a nivel del sistema nervioso o de la esfera mental como
pueden ser alucinaciones auditivas o algún tipo de psicosis y el artesunato se ha demostrado que su
utilización desde el primer día disminuye los efectos secundarios, entonces hay que decírselo a la
gente que existe una sensación de pesadez a nivel del cuello o a nivel de los músculos cervicales y
un temblor fino, por eso a los que manejan y a los pilotos se le pueden dar de 15 días a un mes de
reposo ya que no pueden hacer su actividad habitual debido a esto.
Segunda línea
Tercera línea
Se utiliza en las embarazadas durante el primer trimestre y en aquellos en los que este
contraindicado por ejemplo:
Pacientes psicóticos, en estos casos se utiliza quinina mas doxiciclina algunos de ellos dos porque
estos medicamentos por si solos si tienen un efecto leve sobre cualquiera de las fases paracitarias
pero conjuntamente con la quinina son sinérgicos y potencian el efecto antiparacitario y la
primaquina se administra por lo que se explico antes para evitar la fase de gametocito siempre en
el caso de falciparum se da como dosis única la primaquina se da en la infección por falciparum
como dosis única porque no tiene fase de hipnozoito y entonces no necesito 14 dias de tratamiento
como en el caso de vivax.
Se utiliza cloroquina por los mismo 3 días sin primaquina y luego una dosis calculada a 10
mg/kg por semana, es decir la embarazada debe venir semanalmente al puesto diagnostico a recibir
tratamiento, cuando llegue el momento del parto al momento del parto eso debe estar escrito en
su hoja de control para que donde vaya a parir el médico lo sepa y pueda llamar a un puesto de
malaria, al momento del parto se le toma una gota y se le da la cura radical la cual es su dosis de 3
días de cloroquina + primaquina porque lo que va a excretar por la leche materna es tan poquito
que no le va a hacer efecto al bebe y ahí si curaría totalmente, la cloroquina se administra
solamente para minimizar los efectos sintomáticos, es decir, acuérdense que en las mujeres
embarazadas las fiebres altas es un disparo para los dolores de parto o para las contracciones
uterinas, algunas de las pacientes dejan de tomarse el tratamiento y regresan nuevamente con
fiebre y por eso malaria está asociada a partos prematuros.
En el caso de plasmodium malarie se utiliza cloroquina + primquina pero ella no tiene fase
de hipnozoito tampoco y la primaquina se utiliza por 7 dias nada mas.
Existen una lista de signos y síntomas que nos dicen que una malaria esta complicada pero
los principales son la deshidratación y la hipoglicemia de ahí es que parte todo lo demás incluyendo
daño multiorganico que es donde puede haber un desencadenante hacia la muerte.
Lo que hay que hacer en estos casos, lo que teníamos de primera mano es la quinina vía
endóvenosa, a muchos médicos le da miedo pero la quinina bien administrada no nos ocasiona
problemas lo mas importante en una quinina vía endovenosa es la encimo terapia, estar encima del
paciente, porque los que no va a dar efectos secundarios que nos comprometan al paciente
dependen del tiempo. Se utiliza una primera dosis de ataque de 20mg/kg/peso diluida en una
solución preferiblemente dextrosa al 5% porque estamos en presencia de una posible hipoglucemia
y además la quinina es hipoglicemiante el paciente se puede complicar, sino tenemos dextrosa al
5% le administramos glucoficiologica o algo que tenga un poquito de azúcar, pero como tenemos
en nuestros hospitales y ambulatorios de todo le colocaran la que tengan y le empezaran a dar
melón bien dulce, ojo hay que revisar sino es un paciente diabético porque si no lo matan, esto
debe se administrado en 500 cc recubierto con papel aluminio o con algo que no permita que la luz
solar vaya a entrar en el frasco y eso degrada a la quinina debe pasar en 4 horas si el paciente
manifiesta taquicardia porque tiene un efecto cardiovascular bien serio posiblemente se baja el
goteo pero no se deja de pasar la quinina puedes pasarlo en 6 u 8 horas lo importante es que pase
la dosis de ataque se deja reposar al paciente 4 horas y le vuelves a colocar una dosis de
mantenimiento 10mg/kg/peso hasta que el paciente negativise a ese paciente se le tiene que estar
tomando gota gruesa seriada, cuando el paciente tiene una gota gruesa negativa se pasa a la vía
oral se pasa a quinina o mefloquina artesunato o cualquiera de los esquemas anteriores, esto
Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 23
contando que el paciente nos llego complicado y que ustedes van a ver las respuestas positiva,
cuando llega el paciente está mal y a la primera que le pases de quinina ven al paciente caminando
y echando broma, porque gracias a dios todos o casi todos los efectos que tiene la malaria sobre los
pacientes son reversibles.
Hay que tener en cuenta que el paciente necesita de 48 horas de vía parenteral mínimo, que
el primer día es una dosis de ataque y luego hay que seguir con una dosis de mantenimiento, hay
que estar pendiente de las enfermeras para que apliquen bien el tratamiento. Otra cosa que
también hay que estar pendiente es de la hemoglobina y el hematocrito porque uno de los efectos
secundarios también de la quinina es la hemolisis y hace que si un paciente tiene 8 , 7 o 10 de
hemoglobina eso baja, pero no hay que tenerle miedo, se le coloca la quinina y se transfunde al
paciente y después que sube la hemoglobina el paciente continua con su tratamiento.
Si no hay quinina via endovenosa ya existe en nuestro país el artemeter via intramuscular
que es más amigable que la quinina, no tiene efecto cardiotoxico y se coloca con una dosis de
ataque de 3.2 mg/kg/peso en cara anterior del muslo, como las dosis son dependiente de kilo peso
y las dosis son muy grandes y se la van a colocar en una sola pierna el paciente va a tener mucho
dolor, entonces lo que se hace es que se divide la dosis en dos jeringas y se la colocan una y una,
siempre en cara anterior del muslo, tiene la facilidad que en muchos pacientes que se le colocan,
porq es una dosis diaria no tienen que estar pegado a una infusión, tras la primera dosis al paciente
le baja a cero el índice paracitario, hay que hacer toma de gota gruesa y hay que pedirle al
microscopista que haga índice paracitario yen las primeras 24 horas el índice es cero un paciente
que pudo haber tenido una malaria masiva, a partir del 2do y el 3er dia se le coloca 1,6mg/kg/peso.
Encimoterapia
Generalmente se trabaja médicos intensivistas, internistas porque puede haber un daño general