Subsemnatul, __________________, cetăţean român, domiciliat în
__________________, posesor al CI seria ___ nr. __________________ eliberată la data de __________________ de __________________, CNP __________________, cunoscând sancţiunile prevăzute de art.292 Cod Penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că acesta este specimenul meu de semnătură pe care îl voi folosi în toată activitatea subsemnatului legată de Persoana Fizică Autorizată __________________. Prezentul specimen de semnătură va fi depus la Registrul Comerţului pentru Persoana Fizică Autorizată __________________, în curs de constituire, având rezervarea de denumire a firmei nr. _________ din data de _________ emisă de Ministerul Justiţiei – Oficiul Registrului Comerţului de pe lângă Tribunalul _________.