LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI

A. DEFINISI
Hipertensi menurut Caraspot merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar
atau sama dengan 160 mmHg dan atau tekanan diastolic sama atau lebih besar 95
mmHg (Kodim Nasrin, 2003 ).
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan
sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi lansia,
hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90
mmHg. (Smeltzer, 2001).
Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 – 104
mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan
hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini
berdasarkan peningkatan tekanan diastolik karena dianggap lebih serius dari
peningkatan sistolik (Smith Tom, 1995).

B. Anatomi

1. Jantung
Berukuran sekitar satu kepalan tangan dan terletak didalam dada, batas
kanannya terdapat pada sternum kanan dan apeksnya pada ruang intercostalis
kelima kiri pada linea midclavicular.
Hubungan jantung adalah:
a. Atas : pembuluh darah besar
b. Bawah : diafragma
c. Setiap sisi : paru
d. Belakang : aorta desendens, oesophagus, columna vertebralis
b. Arteri
Adalah tabung yang dilalui darah yang dialirkan pada jaringan dan organ.
Arteri terdiri dari lapisan dalam: lapisan yang licin, lapisan tengah jaringan
elastin/otot: aorta dan cabang-cabangnya besar memiliki laposan tengah yang
 terdiri dari jaringan elastin (untuk menghantarkan darah untuk organ), arteri yang
lebih kecil memiliki lapisan tengah otot (mengatur jumlah darah yang
disampaikan pada suatu organ).
Arteri merupakan struktur berdinding tebal yang mengangkut darah dari
jantung ke jaringan. Aorta diameternya sekitar 25mm(1 inci) memiliki banyak
sekali cabang yang pada gilirannya tebagi lagi menjadi pembuluh yang lebih
kecil yaitu arteri dan arteriol, yang berukuran 4mm (0,16 inci) saat mereka
mencapai jaringan. Arteriol mempunyai diameter yang lebih kecil kira-kira 30 µm.
Fungsi arteri menditribusikan darah teroksigenasi dari sisi kiri jantung ke
jaringan. Arteri ini mempunyai dinding yang kuat dan tebal tetapi sifatnya elastic
yang terdiri dari 3 lapisan yaitu :
1. Tunika intima. Lapisan yang paling dalam sekali berhubungan dengan darah
dan terdiri dari jaringan endotel.
2. Tunika Media. Lapisan tengah yang terdiri dari jaringan otot yang sifatnya
elastic dan termasuk otot polos
3. Tunika Eksterna/adventisia. Lapisan yang paling luar sekali terdiri dari
jaringan ikat gembur yang berguna menguatkan dinding arteri (Syaifuddin,
2006)
c. Arteriol
Adalah pembuluh darah dengan dinding otot polos yang relatif tebal. Otot
dinding arteriol dapat berkontraksi. Kontraksi menyebabkan kontriksi diameter
pembuluh darah. Bila kontriksi bersifat lokal, suplai darah pada jaringan/organ
berkurang. Bila terdapat kontriksi umum, tekanan darah akan meningkat.
d. Pembuluh darah utama dan kapiler
Pembuluh darah utama adalah pembuluh berdinding tipis yang berjalan
langsung dari arteriol ke venul. Kapiler adalah jaringan pembuluh darah kecil yang
membuka pembuluh darah utama.
Kapiler merupakan pembuluh darah yang sangat halus. Dindingnya terdiri
dari suatu lapisan endotel. Diameternya kira-kira 0,008 mm. Fungsinya mengambil
hasil-hasil dari kelenjar, menyaring darah yang terdapat di ginjal, menyerap zat
makanan yang terdapat di usus, alat penghubung antara pembuluh darah arteri
dan vena.
e. Sinusoid
Terdapat limpa, hepar, sumsum tulang dan kelenjar endokrin. Sinusoid tiga
sampai empat kali lebih besar dari pada kapiler dan sebagian dilapisi dengan sel
sistem retikulo-endotelial. Pada tempat adanya sinusoid, darah mengalami kontak
langsung dengan sel-sel dan pertukaran tidak terjadi melalui ruang jaringan.
Saluran Limfe mengumpulkan, menyaring dan menyalurkan kembali cairan limfe
ke dalam darah yang ke luar melalui dinding kapiler halus untuk membersihkan
 jaringan. Pembuluh limfe sebagai jaringan halus yang terdapat di dalam berbagai
organ, terutama dalam vili usus.
f. Vena dan venul
Venul adalah vena kecil yang dibentuk gabungan kapiler. Vena dibentuk
oleh gabungan venul. Vena memiliki tiga dinding yang tidak berbatasan secara
sempurna satu sama lain. (Gibson, John. Edisi 2 tahun 2002, hal 110)
Vena merupakan pembuluh darah yang membawa darah dari bagian atau
alat-alat tubuh masuk ke dalam jantung. Vena yang ukurannya besar seperti vena
kava dan vena pulmonalis. Vena ini juga mempunyai cabang yang lebih kecil
disebut venolus yang selanjutnya menjadi kapiler. Fungsi vena membawa darah
kotor kecuali vena pulmonalis, mempunyai dinding tipis, mempunyai katup-katup
sepanjang jalan yang mengarah ke jantung.
C. Klasifikasi
Klasifikasi hipertensi menurut WHO
1. Tekanan darah normal yaitu bila sistolik kurang atau sama dengan 140 mmHg dan
diastolik kurang atau sama dengan 90 mmHg
2. Tekanan darah perbatasan (broder line) yaitu bila sistolik 141-149 mmHg dan
diastolik 91-94 mmHg
3. Tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama dengan
160 mmHg dan diastolik lebih besar atau sama dengan 95mmHg.
Klasifikasi menurut The Joint National Committee on the Detection and Treatment of
Hipertension
1. Diastolik
a. < 85 mmHg : Tekanan darah normal
b. 85 – 99 : Tekanan darah normal tinggi
c. 90 -104 : Hipertensi ringan
d. 105 – 114 : Hipertensi sedang
e. >115 : Hipertensi berat
2. Sistolik (dengan tekanan diastolik 90 mmHg)
a. < 140 mmHg : Tekanan darah normal
b. 140 – 159 : Hipertensi sistolik perbatasan terisolasi
c. > 160 : Hipertensi sistolik teriisolasi
Krisis hipertensi adalah Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang
mendadak (sistole ≥180 mmHg dan/atau diastole ≥120 mmHg), pada penderita
hipertensi, yg membutuhkan penanggulangan segera yang ditandai oleh tekanan
darah yang sangat tinggi dengan kemungkinan timbulnya atau telah terjadi kelainan
organ target (otak, mata (retina), ginjal, jantung, dan pembuluh darah).
Tingginya tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat naiknya
tekanan darah. Dibagi menjadi dua:
a. Hipertensi Emergensi
 Situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera
dengan obat antihipertensi parenteral karena adanya kerusakan organ
target akut atau progresif target akut atau progresif. Kenaikan TD mendadak
yg disertai kerusakan organ target yang progresif dan di perlukan tindakan
penurunan TD yg segera dalam kurun waktu menit/jam.
b. Hipertensi urgensi
Situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna
tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan organ target
progresif bermakna tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan organ
target progresif dan tekanan darah perlu diturunkan dalam beberapa jam.
Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam
(penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan lebih lambat (dalam hitungan
jam sampai hari).
D. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik (idiopatik).
Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan
perifer. Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:
a. Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau
transport Na.
b. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan
darah meningkat.
c. Stress Lingkungan.
d. Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran
pembuluh darah.
Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
1. Hipertensi Esensial (Primer)
Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti
genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, system rennin
angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas, merokok dan stress.
2. Hipertensi Sekunder
Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vaskuler renal.
Penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil. Gangguan endokrin dll.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya
perubahan – perubahan pada :
a. Elastisitas dinding aorta menurun
b. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun
menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah
Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk
oksigenasi Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.
1. Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya,
data-data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering
menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai
berikut :
Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki
kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang
tuanya adalah penderita hipertensi Ciri perseorangan
a. Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah:
b. Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat )
c. Jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan )
d. Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih )
e. Kebiasaan hidup
f. Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi
adalah :
g. Konsumsi garam yang tinggi ( melebihi dari 30 gr )
h. Kegemukan atau makan berlebihan
i. Stress
j. Merokok
k. Minum alcohol
l. Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin )
2. Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah :
a. Ginjal
b. Glomerulonefritis
c. Pielonefritis
d. Nekrosis tubular akut
e. Tumor
f. Vascular
g. Aterosklerosis
h. Hiperplasia
i. Trombosis
j. Aneurisma
k. Emboli kolestrol
l. Vaskulitis
m. Kelainan endokrin
n. DM
o. Hipertiroidisme
p. Hipotiroidisme
 q. Saraf
r. Stroke
s. Ensepalitis
t. SGB
u. Obat – obatan
v. Kontrasepsi oral
w. Kortikosteroid

E. Faktor Resiko
1. Riwayat keluarga dengan penyakit jantung dan hipertensi
2. Pria usia 35 – 55 tahun dan wanita > 50 tahun atau sesudah menopause
3. Kebanyakan mengkonsumsi garam/natrium
4. Sumbatan pada pembuluh darah (aterosklerosis) disebabkan oleh beberapa hal
seperti merokok, kadar lipid dan kolesterol serum meningkat, caffeine, DM, dsb.
5. Factor emosional dan tingkat stress
6. Gaya hidup yang monoton
7. Sensitive terhadap angiotensin
8. Kegemukan
9. Pemakaian kontrasepsi oral, seperti esterogen.

F. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf
simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla
spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf
simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin,
yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana
dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah.
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon
pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat
sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal
tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh
darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi
epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan
steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah.
Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan
pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian
diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi
natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler.
Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan
fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan
darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis,
hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh
darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang
pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya
dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup)
mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer,
2001).
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu”
disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff
sphygmomanometer (Darmojo, 1999).
Menurunnya tonus vaskuler merangsang saraf simpatis yang diteruskan ke sel
jugularis. Dari sel jugularis ini bisa meningkatkan tekanan darah. Dan apabila
diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang berkaitan
dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada angiotensinogen II
berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah, sehingga terjadi
kenaikan tekanan darah.Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang
menyebabkan retensi natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanan
darah. Dengan peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada
organ-organ seperti jantung. ( Suyono, Slamet. 1996 ).
Pathways
G. Tanda Dan Gejala
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan
tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini
berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak
terukur.
b. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi
nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang
mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.
Menurut Rokhaeni ( 2001 ), manifestasi klinis beberapa pasien yang
menderita hipertensi yaitu : Mengeluh sakit kepala, pusing Lemas, kelelahan, Sesak
nafas, Gelisah, Mual Muntah, Epistaksis, Kesadaran menurun
Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :
a. Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg 2.
b. Sakit kepala
c. Pusing / migraine
d. Rasa berat ditengkuk
e. Penyempitan pembuluh darah
f. Sukar tidur
g. Lemah dan lelah
h. Nokturia
i. Azotemia
j. Sulit bernafas saat beraktivitas
H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu :
1. Pemeriksaan yang segera seperti :
a. Darah rutin (Hematokrit/Hemoglobin): untuk mengkaji hubungan dari sel-sel
terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko
seperti: hipokoagulabilitas, anemia.
b. Blood Unit Nitrogen/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi / fungsi
ginjal.
c. Glukosa: Hiperglikemi (Diabetes Melitus adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran Kadar ketokolamin (meningkatkan hipertensi).
d. Kalium serum: Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama
(penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.
e. Kalsium serum : Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan
hipertensi
 f. Kolesterol dan trigliserid serum : Peningkatan kadar dapat mengindikasikan
pencetus untuk/ adanya pembentukan plak ateromatosa ( efek kardiovaskuler )
g. Pemeriksaan tiroid : Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan
hipertensi
h. Kadar aldosteron urin/serum : untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab)
i. Urinalisa: Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
j. Asam urat : Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi
k. Steroid urin : Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme
l. EKG: 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel kiri
ataupun gangguan koroner dengan menunjukan pola regangan, dimana luas,
peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
m. Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan
terlaksana) untuk menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung.
2. Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang
pertama ) :
a. IVP :Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim ginjal,
batu ginjal / ureter.
b. CT Scan: Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
c. IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: Batu ginjal, perbaikan
ginjal.
d. Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi: Spinal tab, CAT scan.
e. (USG) untuk melihat struktur gunjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien

I. Komplikasi
Efek pada organ :
a. Otak
1. Pemekaran pembuluh darah
2. Perdarahan
3. Kematian sel otak : stroke
b. Ginjal
1. Malam banyak kencing
2. Kerusakan sel ginjal
3. Gagal ginjal
c. Jantung
1. Membesar
2. Sesak nafas (dyspnoe)
3. Cepat lelah
4. Gagal jantung
J. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas
akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan
pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :
1. Terapi tanpa Obat  Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi
ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa
obat ini meliputi :
a. Diet
b. Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
1. Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
2. Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
c. Penurunan berat badan
d. Penurunan asupan etanol
e. Menghentikan merokok
f. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk
penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu:
Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda,
berenang dan lain-lain. Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari
kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona
latihan. Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan
Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu
1. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
a. Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada
subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh
subyek dianggap tidak normal.
Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan
somatik seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis
seperti kecemasan dan ketegangan.
b. Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk
mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita
untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks
Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan
pasien tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien
dapat mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
2. Terapi dengan Obat
Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja
tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita
dapat bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur
hidup penderita.
Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi
(JOINT NATIONAL COMMITTEE ON DETECTION, EVALUATION AND
TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE, USA, 1988) menyimpulkan bahwa
obat diuretika, penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat
digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan memperhatikan keadaan
penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita. Pengobatannya meliputi :
a. Step 1
Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE inhibitor
b. Step 2
Alternatif yang bisa diberikan :
1. Dosis obat pertama dinaikkan
2. Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama
3. Ditambah obat ke –2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker, Ca
antagonis, Alpa blocker, clonidin, reserphin, vasodilator
c. Step 3 : Alternatif yang bisa ditempuh
1. Obat ke-2 diganti
2. Ditambah obat ke-3 jenis lain
d. Step 4 : Alternatif pemberian obatnya
1. Ditambah obat ke-3 dan ke-4
2. Re-evaluasi dan konsultasi
3. Follow Up untuk mempertahankan terapi
Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi
dan komunikasi yang baik antara pasien dan petugas kesehatan (perawat,
dokter ) dengan cara pemberian pendidikan kesehatan.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam interaksi pasien dengan petugas
kesehatan adalah sebagai berikut :
a. Setiap kali penderita periksa, penderita diberitahu hasil pengukuran
tekanan darahnya
b. Bicarakan dengan penderita tujuan yang hendak dicapai mengenai
tekanan darahnya
c. Diskusikan dengan penderita bahwa hipertensi tidak dapat sembuh,
namun bisa dikendalikan untuk dapat menurunkan morbiditas dan
mortilitas
d. Yakinkan penderita bahwa penderita tidak dapat mengatakan tingginya
tekanan darah atas dasar apa yang dirasakannya, tekanan darah hanya
 dapat diketahui dengan mengukur memakai alat tensimeter
Penderita tidak boleh menghentikan obat tanpa didiskusikan lebih dahulu
Sedapat mungkin tindakan terapi dimasukkan dalam cara hidup penderita
Ikutsertakan keluarga penderita dalam proses terapi
e. Pada penderita tertentu mungkin menguntungkan bila penderita atau
keluarga dapat mengukur tekanan darahnya di rumah
f. Buatlah sesederhana mungkin pemakaian obat anti hipertensi misal 1 x
sehari atau 2 x sehari
g. Diskusikan dengan penderita tentang obat-obat anti hipertensi, efek
samping dan masalah-masalah yang mungkin terjadi
h. Yakinkan penderita kemungkinan perlunya memodifikasi dosis atau
mengganti obat untuk mencapai efek samping minimal dan efektifitas
maksimal
i. Usahakan biaya terapi seminimal mungkin
j. Untuk penderita yang kurang patuh, usahakan kunjungan lebih sering
k. Hubungi segera penderita, bila tidak datang pada waktu yang ditentukan.
l. Melihat pentingnya kepatuhan pasien dalam pengobatan maka sangat
diperlukan sekali pengetahuan dan sikap pasien tentang pemahaman dan
pelaksanaan pengobatan hipertensi.
K. Cara Pencegahan
1. Pencegahan Primer
Faktor resiko hipertensi antara lain: tekanan darah diatas rata-rata, adanya hipertensi
pada anamnesis keluarga, ras (negro), tachycardi, obesitas dan konsumsi garam
yang berlebihan dianjurkan untuk:
a. Mengatur diet agar berat badan tetap ideal juga untuk menjaga agar tidak terjadi
hiperkolesterolemia, Diabetes Mellitus, dsb.
b. Dilarang merokok atau menghentikan merokok.
c. Merubah kebiasaan makan sehari-hari dengan konsumsi rendah garam.
d. Melakukan exercise untuk mengendalikan berat badan.
2. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dikerjakan bila penderita telah diketahui menderita hipertensi
berupa:
a. Pengelolaan secara menyeluruh bagi penderita baik dengan obat maupun
dengan tindakan-tindakan seperti pada pencegahan primer.
b. Harus dijaga supaya tekanan darahnya tetap dapat terkontrol secara normal dan
stabil mungkin.
c. Faktor-faktor resiko penyakit jantung ischemik yang lain harus dikontrol.
d. Batasi aktivitas.
 Perawatan Hipertensi
1. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan yang ideal (cegah
kegemukan).
2. Batasi pemakaian garam.
3. Mulai kurangi pemakaian garam sejak dini apabila diketahui ada faktor keturunan
hipertensi dalam keluarga.
4. Tidak merokok.
5. Perhatikan keseimbangan gizi, perbanyak buah dan sayuran.
6. Hindari minum kopi yang berlebihan.
7. Mempertahankan gizi (diet yang sehat seimbang).
8. Periksa tekanan darah secara teratur, terutama jika usia sudah mencapai 40 tahun.

Bagi yang sudah sakit

a. Berobat secara teratur.
b. Jangan menghentikan, mengubah, dan menambah dosis dan jenis obat tanpa
petunjuk dokter.
c. Konsultasikan dengan petugas kesehatan jika menggunakan obat untuk penyakit
lain karena ada obat yang dapat meningkatkan memperburuk hipertensi.
Mengetahui tentang hipertensi dan cara merawat bukanlah kunci utama
kesembuhan, kunci utamanya adalah :
1. Keaktifan penderita dalam pengendalian tekanan darah.
2. Penderita berusaha, petugas petugas kesehatan membantu.
3. Hubungan baik dan kerjasama penderita dan petugas kesehatan

L. Diet Hipertensi
1. Perbedaan Diit Dengan Makanan Biasa
a. konsumsi lemak dibatasi
b. konsumsi Cholesterol dibatasi
c. konsumsi kalori dibatasi untuk yang terlalu gemuk atau obese
d. Makanan yang boleh dikonsumsi
2. Makanan Yang Boleh Dikonsumsi
a. Sumber kalori
Beras,tales,kentang,macaroni,mie,bihun,tepung-tepungan, gula.
b. Sumber protein hewani
Daging,ayam,ikan,semua terbatas kurang lebih 50 gram perhari, telur ayam,telur
bebek paling banyak satu butir sehari, susu tanpa lemak.
c. Sumber protein nabati
Kacang-kacangan kering seperti tahu,tempe,oncom.
d. Sumber lemak
Santan kelapa encer dalam jumlah terbatas.
 e. Sayuran
Sayuran yang tidak menimbulkan gas seperti bayam,kangkung,buncis, kacang
panjang, taoge, labu siam, oyong, wortel.
f. Buah-buahan
Semua buah kecuali nangka, durian, hanya boleh dalam jumlah terbatas.
g. Bumbu
Pala, kayu manis,asam,gula, bawang merah, bawang putih, garam tidak lebih 15
gram perhari.
h. Minuman
Thea encer, coklat encer, juice buah.
3. Makanan Yang Tidak Boleh Dikonsumsi
1. Makanan yang banyak mengandung garam
a. Biscuit,krakers,cake dan kue lain yang dimasak dengan garam dapur atau
soda.
b. Dendeng, abon,cornet beaf,daging asap,ham, ikan asin,ikan pindang, sarden
ikan teri, telur asin.
c. Keju, margarine dan mentega.
2. Makanan yang banyak mengandung kolesterol Makanan dari hewan seperti
otak,ginjal,hati,limfadan jantung.
3. Makanan yang banyak mengandung lemak jenuh
a. Lemak hewan :sapi,babi,kambing,susu jenuh,cream, keju, mentega.
b. Kelapa, minyak kelapa,margarine,alpokat.
4. Makanan yang banyak menimbulkan gas ; Kool, sawi, lobak, dll.
4. Bagaimana Mengatur Diit
1. Hindari penggunaan kelapa, minyak kelapa,lemak hewan, margarine,mentega
sebagai pengganti gunakan minyak kacang atau minyak jagung dalam jumlah
tertentu.
2. Batasi penggunaan daging hingga 3 kali seminggu dengan paling banyak 50
gram tiap kali makan, makanlah ikan air tawar sebagai pengganti.
3. Gunakan susu skim sebagaipengganti susu penuh.
4. Batasi penggunaan telur hingga hanya 3 kali seminggu.
5. Gunakan sering tahu,tempe, dan hasil kacang-kacangan lainya.
6. Batasi penggunaan gula, makanan dan minuman manis seperti sirup, coca cola,
limun, permen,dodol, coklat, kolak, eskrim.
7. Makanlah banyak sayuran dan buah-buahan.
5. Obat Tradisional Untuk Hipertensi
Banyak tumbuhan obat yang telah lama digunakan oleh masyarakat secara
tradisional untuk mengatasi hipertensi atau tekanan darah tinggi. Hal yang perlu
diinformasikan kepada masyarakat adalah cara penggunaannya, dosis, serta
 kemungkinan adanya efek samping yang tidak diketahui. Obat – obat tradisional
tersebut diantaranya;
1. Buah Belimbing
Buah ini dapat mengontrol tekanan darah dalam keadaan normal dan juga
bisa menurunkan tekanan darah bagi mereka yang sudah mengalaminya.
Caranya yaitu buah belimbing yang sudah masak diparut halus. Kemudian parutan
belimbing diperas sehingga menjadi satu gelas sari belimbing. Air perasan ini
diminum setiap pagi, lakukan selama tiga minggu sampai satu bulan. Setelah satu
bulan sari belimbing ini dapat diminum dua hari sekali. Tidak perlu menambahkan
gula pasir atau sirup pada air perasan. Bagi mereka yang sudah terlanjur
menderita hipertensi, sebaiknya gunakan buah belimbing yang besar sehingga air
perasannya lebih banyak.
2. Daun Seledri
Cara penggunaannya dengan menumbuk segenggam daun seledri sampai
halus, saring dan peras deengan kain bersih dan halus. Air saringan usahakan
satu gelas diamkan selama satu jam, kemudian diminum pagi dan sore dengan
sedikit ampasnya yang ada di dasar gelas. Menurut penelitian daun seledri bisa
memperkecil fluktuasi kenaikan tekanan darah.
3. Bawang Putih
Caranya dengan memakan langsung tiga siung bawang putih mentah
setiap pagi dan sore hari. Pilih bawang putih yang kulitnya berwarna coklat
kehitaman karena mutunya lebih baik. Jika tidak mau memakannya dalam
keadaan mentah bisa direbus atau dikukus dulu. Namun karena banyak zatnya
yang bisa berkhasiat yang dapat ikut larut ddalam air rebusannya, sebaiknya
ditambaah menjadi 8 sampai 9 siung sekali makan.
4. Buah Mengkudu / Pace
Buah ini sebagai alternatif untuk menekan hipertensi. Caranya hampir sama
dengan buah belimbing, yaitu dengan cara memarut halus, kemudian diperas
memakai kain kassa yang bersih, diambil airnya. Minum sari mengkudu setiap
pagi dan sore hari secara teratur
5. Avokad
Caranya lima daun avokad dicuci bersih, kemudian direbus dengan 4 gelas air
putih. Tunggu air rebusan hingga menjaadi 2 gelas, saring. Satu gelas diminum
pagi hari, satu gelas lagi diminum sore hari.
6. Melon
Buah yang sudah masak dapat langsung di makan
7. Semangka
Buah yang sudah masak dapat langsung di makan
8. Mentimun
Dapat dimakan langsung, atau dapat di parut kemudian diminum
 Pengkajian Keperawatan
1. Aktivitas / istirahat
Gejala :
1. Kelemahan
2. Letih
3. Napas pendek
4. Gaya hidup monoton
Tanda :
1. Frekuensi jantung meningkat
2. Perubahan irama jantung
3. Takipnea
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner
/ katup, penyakit serebrovaskuler
Tanda :
1. Kenaikan TD
2. Nadi : denyutan jelas
3. Frekuensi / irama : takikardia, berbagai disritmia
4. Bunyi jantung : murmur
5. Distensi vena jugularis
6. Ekstermitas
Perubahan warna kulit, suhu dingin ( vasokontriksi perifer ), pengisian
kapiler mungkin lambat
3. Integritas Ego
Gejala: Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah,
faktor stress multiple ( hubungsn, keuangan, pekerjaan )
Tanda :
1. Letupan suasana hati
2. Gelisah
3. Penyempitan kontinue perhatian
4. Tangisan yang meledak
5. otot muka tegang ( khususnya sekitar mata )
6. Peningkatan pola bicara
4. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu ( infeksi, obstruksi, riwayat
penyakit ginjal )
5. Makanan / Cairan
Gejala :
1. Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak
dan kolesterol
 2. Mual
3. Muntah
4. Riwayat penggunaan diuretik
Tanda :
1. BB normal atau obesitas
2. Edema
3. Kongesti vena
4. Peningkatan JVP
5. glikosuria
6. Neurosensori
Gejala :
1. Keluhan pusing / pening, sakit kepala
2. Episode kebas
3. Kelemahan pada satu sisi tubuh
4. Gangguan penglihatan ( penglihatan kabur, diplopia )
5. Episode epistaksis
Tanda :
1. Perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau memori (
ingatan )
2. Respon motorik : penurunan kekuatan genggaman
3. Perubahan retinal optik
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala :
1. nyeri hilang timbul pada tungkai
2. sakit kepala oksipital berat
3. nyeri abdomen
8. Pernapasan
Gejala :
Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas
Takipnea
Ortopnea
Dispnea nocturnal proksimal
Batuk dengan atau tanpa sputum
Riwayat merokok
Tanda :
Distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan
Bunyi napas tambahan ( krekles, mengi )
Sianosis
 9. Keamanan
Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan
Tanda : Episode parestesia unilateral transien
10. Pembelajaran / Penyuluhan
Gejala :
Factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM ,
penyakit serebrovaskuler, ginjal
Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon lain
Penggunaan obat / alkohol

Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia
miokard
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Cemas berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi yang
diderita klien
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses
penyakit
 RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA
NO KEPERAWATA
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX N DAN
KOLABORASI
1 Resiko tinggi NOC : NIC :
terhadap Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
penurunan Circulation Status Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
curah jantung Vital Sign Status Catat adanya disritmia jantung
berhubungan Kriteria Hasil: Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
dengan Tanda Vital dalam rentang Monitor status kardiovaskuler
peningkatan normal (Tekanan darah, Nadi, Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
afterload, respirasi) Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
vasokonstriksi, Dapat mentoleransi aktivitas, Monitor balance cairan
hipertrofi/rigidita tidak ada kelelahan Monitor adanya perubahan tekanan darah
s ventrikuler, Tidak ada edema paru, perifer, Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
iskemia miokard dan tidak ada asites Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Tidak ada penurunan Monitor toleransi aktivitas pasien
kesadaran Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Intoleransi NOC : NIC :

aktivitas Energy conservation Energy Management
berhubungan Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
dengan Kriteria Hasil : Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
kelemahan, Berpartisipasi dalam aktivitas Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
ketidakseimban fisik tanpa disertai peningkatan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
gan suplai dan tekanan darah, nadi dan RR Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
kebutuhan Mampu melakukan aktivitas Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
oksigen. sehari hari (ADLs) secara Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
mandiri Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang epat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan Pain Level, Pain Management
dengan Pain control,
peningkatan Comfort level Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
 tekanan Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi
vaskuler Mampu mengontrol nyeri (tahu Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
serebral penyebab nyeri, mampu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan tehnik Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nonfarmakologi untuk Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Melaporkan bahwa nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
berkurang dengan kebisingan
menggunakan manajemen Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
Mampu mengenali nyeri (skala, Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
intensitas, frekuensi dan tanda Ajarkan tentang teknik non farmakologi
nyeri) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Menyatakan rasa nyaman Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
setelah nyeri berkurang Tingkatkan istirahat
Tanda vital dalam rentang Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
normal Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

4 Cemas Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction

berhubungan keperawatan selama 3 x 24 Gunakan pendekatan yang menenangkan
dengan krisis jam, cemas pasien berkurang Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
situasional dengan kriteria hasil: Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
sekunder Anxiety Control Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 adanya Coping Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
hipertensi yang Vital Sign Status Dorong keluarga untuk menemani anak
diderita klien Menunjukan teknik untuk Lakukan back / neck rub
mengontrol cemas teknik Dengarkan dengan penuh perhatian
nafas dalam Identifikasi tingkat kecemasan
Postur tubuh pasien rileks dan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
ekspresi wajah tidak tegang Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Mengungkapkan cemas Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
berkurang Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
TTV dbn
TD = 110-130/ 70-80 mmHg
RR = 14 – 24 x/ menit
N = 60 -100 x/ menit
S = 365 – 375 0C

5 Kurang NOC : NIC :

pengetahuan Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
berhubungan Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
dengan Kriteria Hasil : Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
kurangnya Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat.
informasi menyatakan pemahaman Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
tentang proses tentang penyakit, kondisi, Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
penyakit prognosis dan program Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
pengobatan Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu Hindari harapan yang kosong
melaksanakan prosedur yang Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
dijelaskan secara benar Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
Pasien dan keluarga mampu akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
menjelaskan kembali apa yang Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
dijelaskan perawat/tim Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
kesehatan lainnya. diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta,
EGC,
Hamzah, : Ensiklopedia Artikel Indonesia, Surabaya
Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit
Buku Kedokteran, EGC,
Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2003. The child with hypertension. In: Webb NJA,
Postlethwaite RJ, editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3 rd edition. Oxford:
Oxford University Press
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
Smet, Bart.1994. Psikologi Kesehatan. Pt Grasindo:Jakarta
Soeparman dkk,2007 Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta
Smeljer,s.c Bare, B.G ,2002 Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Imam, S Dkk.2005. Asuhan Keperawatan Keluarga.Buntara Media:malang
----------------------------------------------------