Tehnologia restaurarilor protetice cu sprijin implanter

Prin ce se deosebeste protetica implantologica de protetica traditionala?

• Protetica traditionala rezolva o edentatie in functie de numarul dintilor stalpi
naturali existenti.
• Protetica implantologica: beneficeaza de un numar suplimentar de stalpi,
viitoarea proteza cu sprijin implantar conduce planul de tratament si nu
inserarea implantelor
Proteze supraimplantare fixe sau mobilizabile

• Pierdera de inaltime osoasa duce la realizarea de coroane clinice foarte inalte

• Supraprotezarea sprijinita exclusiv pe implante necesita acelasi numar de
implante ca si in restaurarile fixe
• Masticatia este la fel de buna cu supraprotezele pe implante ca si cu o
restaurare fixa
• Igienizarea este mult mai usoara la restaurarile mobilizabile decat la cele fixe
• RPFI ofera avantaj psihologic si retentioneaza mai putine alimente
Componentele proteticii implantare

• Infrastructura- defineste corpul si varful implantului situat in os, se vede

doar radiologic
• Suprastructura- restaurarea protetica propriuzisa
• Mezostructura

Infrastructura

• Corp, modul crestal (col) si varf (apex)

• Topografic este situata: submucos, subperiostal, intracortical sau intraosos
• Abutment- serveste pentru agregarea suprastructurii

Implantele de stadiul I

• Corpul si stalpul fac corp comun

Implantele de stadiul II

Sisteme de conexiuni ale stalpilor

• Hexagon extern
• Hexagon intern
• Hexagon intern Frialit
• Conexiunea Camlog
• Conexiunea in stea Nobel Biocare

Amprentarea in implantologie
 • Amprenta indirecta (cu lingura inchisa)
• Amprenta directa (cu lingura deschisa)
• Amprenta conventionala

Morfologie implantara

 Ce sunt implantele dentare?

Sunt dispozitive din materiale aloplastice care se insera chirurgical cu scopul de a
deveni o infrastructura protetica.
Tipuri de implante :
1. Implante endoosoase
2. Implante subperiostale (juxtaosoase)
3. Implantele de transfixare

Implantele sub forma de radacina (root form implants )

 Corpul implantului
 Surubul de acoperire
 Surub de vindecare
 Stalpul sau abutmentul implantului
Componente protetice

 Implant analog
 Dispozitiv de transfer

Clasificarea edentatiilor din punct de vedere implantologic

Oferta osoasa in inaltime

 • In 1983 Branemark sustinea ca 10 mm sunt suficienti pentru reusita
implantului
• Aceasta dimensiune poate fi redusa in zona densa a simfizei mandibulare
• Aceasta dimensiune poate fi crescuta la osul poros al zonei posterioare
maxilare

Oferta osoasa in latime

 • Implantele “root-like” necesita un minim de 5 mm in latime
• Implantele lama necesita cel putin 2,5 mm in latime
• Aceste dimensiuni asigura mai mult de 0,5 mm de fiecare parte a implantului
la nivelul crestei, aceasta dimensiune limita creste rapid spre marginea
bazilara sau craniala

Oferta osoasa in lungime

• Lungimea necesara pentru un implant endoosos este legata si de latimea
osului
• Un os cu latime de 5mm sau mai mult este necesara o lungime in sens mezio-
distal de 5 mm
• O latime de 2,5 pana la 5 mmare nevoie de o lungime in sens mezio-distal de
circa 15 mm

Oferta osoasa in angulatie

• Regiunea frontalilor superiori necesita o angulatie mai mare fata de planul de

ocluzie datorita rezorbtiei centripete
• In laterala fosa submandibulara determina inserarea implantelor cu
angulatie tot mai mare datorita rezorbtiei cetrifuge
- 10 ° la nivelul PM 2 inferiori
- 15° la nivelul M 1 inferior
- 20-25° la nivelul M2 inferior
 • O latime suficienta poate permite alegerea unor angulatii de pana la 30° fata
de dintii invecinati sau fata de alte implante

Clasificarea ofertei osoase

CLASA Dimensiuni Variante terapeutice

A >5 mm latime; Implante cilindrice surub

>8-12 mm inaltime;
>5 mm lungime;
< 30° angulatie;
< 1 coroana/radacina

B 2,5-5 mm latime; Implante lama

>10 mm inaltime; Schimb de clasa
>15 mm lungime; Osteoplastie
< 20° angulatie; Augmentare osoasa
< 1 coroana/radacina

C Inadecvata; Implante endoosoase

Latime; Implante subperiostale
Inaltime; Augmentare osoasa
Lungime;
Angulatie;
> 1 coroana/implant;

D Atrofie severa Augmentare osoasa

Atrofie bazilara Implant endoosos
Maxilar neted Implant subperiostal
Mandibula “creion”
>4 coroana/implant

Clasificarea Lekholm si Zarb -1985

• A- creste alveolare integre

• B- resorbtie minima a crestei alveolare
• C- resorbtie accentuata , pana la arcul bazal al maxilarelor;
• D- resorbtie incipienta a bazei maxilarelor;
• E- resorbtie extrema a bazei
Clasificarea Fallschussel

• 0 – os alveolar dentat;
• 1 – creasta alveolara inalta si lata;
• 2 - creasta alveolara inalta si ingusta;
• 3- creasta alveolara inalta si ascutita;
• 4 - creasta alveolara lata, redusa ca inaltime;
• 5- creasta alveolara rezorbita complet.

Clasificarea Misch si Judy

Clasificarea calitatii osoase dupa Lekholm si Zarb

Variante protetice posibile in implantologie (dupa Misch)

 • 1. proteza fixa, care inlocuieste doar coroana dentara, avand aspectul unui
dinte natural
• 2. proteza fixa, care inlocuieste coroana dentara si o portiune din radacina
(aspect de coroana clinica alungita)
• 3. proteza fixa, care inlociueste coroanele dentare si tesutul gingival din zona
edentata
• 4. proteza mobila, cu sprijin complet pe implante
• 5. proteza mobila, cu sprijin atat pe implante, cat si pe tesuturile moi

Tipuri de restaurari protetice cu sprijin implantar

FP1
• Pierderea de tesut osos si mucos este minima
• Permite pozitionarea ideala a implantelor
• Este de dorit in zonele estetice
• Dificil de realizat daca lipsesc doi dinti adiacenti
• Materialul de electie este masa ceramica sinterizata pe aliaj nobil
• Se pot folosi bonturi ceramice cu suprastructura integral ceramica

FP2
• Inlocuieste coroana anatomica si o portiune din creasta alveolara
• Volumul si topografia tesutului osos restant situate mai apical fata de
jonctiunea amelo-cementara a dintelui natural
• Materialul de electie este ceramica sinterizata pe aliaj nobil
PF 3
• Inlociueste coroana dintelui natural si o parte a tesutului gingival
• Pacientii pot prezenta o linie inalta a surasului sau o pozitie joasa a buzei
inferioare astfel incat o restaurare alungita nu pare naturala
• Restaurariile au o lungime apropiata de normal si mimeaza papila
interdentara
• Aditia de material acrilic sau ceramica roz este indicata
RP4
• Este o proteza mobilizabila
• Alcatuita din suprastructura si infrastructura fiind prevazuta cu sisteme
speciale de mentinere
• Sunt necesare 5-6 implante la mandibula si 6-8 implante la maxilar
• Necesita un spatiu interarcadic mai mare si un spatiu vestibular suplimentar
fata de protezele FP1 sai FP2
RP5
• Este o proteza mobilizabila cu sprijin mixt muco-implantar
• Numarul de implante variabil de la 2 la 5
• Proteza poate fi confectionata inaintea inserarii implantelor sau poate fi
folosita proteza veche
 • Sunt necesare rebazari si reechilibrari ocluzale repetate

DIAGNOSTICUL PREOPERATOR

Implantologia orala presupune derularea unor procedee dupa cum urmeaza:

anestezia, uneori extractia dentara, crearea patului osos in vederea inserarii
implantului, inserarea implantului, urmarirea osteointegrarii, confectionarea
suprastructurii protetice si echilibrarea ei ocluzala.
Restaurarea protetica pe implante sumeaza o serie de proceduri chirurgicale si
protetice si este de dorit ca starea generala a pacientului sa fie cat mai buna.
Inainte de a decide efectuarea unei reabilitari implanto-protetice trebuie efectuata
evaluarea corecta a conditiei generale si locale a pacientului.

CONTRAINDICATII GENERALE

 Deficite imunitare majore;

 Cardiopatii majore, HTA severa, endocardite, DZ insulinodependent,
 Afectiuni hepatice (ciroza, insuficienta hepatica),
 Afectiuni renale (Insuficienta renala)
 Afectiuni pulmonare cronice obstructive, TBC manifest
 Imbolnaviri frecvente cu utilizare periodica sau ritmica de steroizi
 Bolnavi cu neoplasm care au facut, fac sau vor face chimioterapie
 Maladii endocrine necontrolate,
 Afectiuni psihotice,
 Abuz de droguri,
 Alergii,
 Discrezii sangiune
 Graviditatea

CONTRAINDICATII LOCALE

 Igiena bucala deficitara,

 Prezenta unor resturi radiculare in grosimea oaselor alveolare
 Neoplasme de maxilare si stari precanceroase,
 Afectiuni ale mucoasei bucale,
 Procese inflamatorii locale,
 Pat osos slab din punct de vedere calitativ,
 Status cervico-oro-facial postiradiere

EXAMENUL ENDOORAL

 Aspectul mucoasei care acopera crestele alveolare,

 Contururile osoase (forma, dimensiune),
  Fundurile de sac,
 Dispozitia santului paralingual,
 Curba si inclinarea crestelor alveolare,
 Gradul de resorbitie verticala si orizontala,
 Tipul de resorbtie
 Important de evaluat: volumul si intinderea sinusurilor maxilare, nivelul
planseului foselor nazale, intinderea bresei edentate, pozitia canalului
mandibular si a gaurii mentoniere, rapoartele radacinilor dintilor vecini cu
zona unde se va insera implantul

BILANTUL RADIOLOGIC
(ESTE OBLIGATORIU!)

 A. Radiografia panoramica
 B. TELERADIOGRAFIA DE PROFIL
 C. CBCT
 D. RADIOGRAFIA RETROALVEOLARA
 E. RADIOGRAFIA CU FILM MUSCAT

BILANTUL PROTETIC SI ESTETIC

Este necesar sa se anticipeze viitoarea pozitie, raportul de ocluzie atat in PIM cat si
in dinamic a suprastructurii protetice.
Ideal: se iau doua amprente pe baza carora se confectioneaza doua modele care se
monteaza intr-un articulator.
Elemente specifice care modifica evolutia unui tratament protetic cu implante:

1. SPATIUL INTERARCADIC
2. POZITIA TRANSMUCOZALA A IMPLANTELOR
3. PLANUL DE OCULZIE EXISTENT
4. RELATIA INTERARCADICA
5. MORFOLOGIA CRESTELOR ALVEOLARE
6. OCLUZIA EXISTENTA
7. PROTEZELE EXISTENTE
8. NUMARUL SI TOPOGRAFIA DINTILOR ABSENTI, LINIA SURASULUI

Tehnici de amprentare
a. Tehnica indirecta
- Caracteristic este ca dispozitivul de amprentare , insurubat in implant,
ramane la locul lui in momentul indepartarii amprentei
- Dupa indepartarea amprentei se desurubeaza dispozitivul de amprentare de
pe implant, se ataseaza la stalpul analog si se repune in amprenta
- Daca se foloseste o capa care ramane fixa in amprenta se introduce stalpul analog
in capa
- foloseste o lingura standard sau o lingula individuala -

Avantajele tehnicii indirecte

• Asemanatoare tehnicilor de amprentare clasice (stalpul implantului-cand se
folosesc cape- si dispozitivul de transfer raman pe loc),
• Posibilitatea verificarii la vedere a repozitionarii ansamblului DTI- stalp
analog
Dezavantajele tehnicii indirecte
• Tehnica nu se aplica in azul implantelor cu diferente de paralelism mari,
• Poate apare posibilitatea deformarii materialului de amprenta la dezinsetrita
lingurii de pe campul protetic,
• Exista dificultati la repozitionarea ansamblului DTI-stalp analog.
Tehnica directa
• Necesita dispozitive de transfer directe
• Forma DTD unanim acceptata este paralelipedica, fiind prevazute cu
suruburi lungi care le permite atasarea la staplul implantului
• Impune folosirea unei linguri ce va fi perforata la nivelul surubului de fixare,
• Surubul trebuie sa depaseasca lingura

Avantajele tehnicii directe

• Risc scazut de deformare a amprentei dupa indepartarea din cavitatea
bucala,
• Se poate utiliza si in cazul implantelor cu diferente de paralelism
• Obtinerea unui model de lucru mai fidel
Dezavantajele tehnicii directe
• Posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stalpilor analogi,
• Greu de executat in regiunea laterala,
• In cazul existentei mai multor implante, in zona laterala necesita timp
indelungat pentru indepartarea suruburilor de fixare inaintea dezinsertiei
amprentei
Realizarea modelului preliminar si a lingurii individuale
Alegerea initiala a stalpilor si amprenta preliminara
• La prima sedinta protetica sunt alesi stalpii protetice dupa urmatoarele
criterii:
- pragul stalpului ar trebui sa fie cu 1 sau 2 mm sub nivelul tesuturilor moi,
- in regiuniile non-estetice stalpul se plaseaza cu 2mm deasupra tesuturilor
mandibulare pentru a facilita igiena,
- la nivel cu mandibula pentru a evita problemele de fonatie
• Se amprenteaza campul protetic cu dispozitivele de transfer montate la
implante cu hidrocoloid ireversibil sau silicon cu reactie de condensare,
• Amprenta preliminara in care se afla pozitionat ansamblul stalp analog –
dispozitiv de transfer este asezat pe masuta vibratorie, in ea se toarna gipsul
de clasa a III-a (dur) sau clasa IV-a (extradur),
• Dupa priza completa a gipsului, se demuleaza amprenta obtinandu-se
modelul preliminar.
Confectionarea lingurii individuale
Dupa izolarea modelului se trece la confectionarea lingurii individuale,
- Se poate realiza din rasina acrilica termoploimerizabila , din rasina acrilica
autopolimerizabila sau din rasina acrilica fotopolimerizabila,
- O lingura de amprenta individuala duce la erori mai mici atat din punct de vedere
al calitatii amprentei cat si ca distorsionare de-a lungul arcadei
Lingura individuala este perforata la nivelul dispozitivulor de transfer
- Se recomanda folosirea unui adeziv pentru materialul de amprenta de tip material
elastic
- Materialul de electie este siliconul cu reactie de aditie foarte rigid sau un polieter
Amprentarea finala a campului protetic prin tehnica directa (amprentare deschisa)
• Se recomanda metoda directa daca sistemul de implante ofera dispozitivele
de transfer direct si situatia anatomica permite folosirea acestora,
• Cand pacientul realizeaza o deschidere prea mica a cavitatii bucale va trebui
sa se recurga la metoda indirecta de amprentare (dispozitive indirecte de
amprentare si transfer)
• Se face verificarea lingurii individuale,
• Se monteaza dispozitivele de transfer pe implant,
• Se aplica adezivul pentru retentionarea materialului de amprenta ,
• Se aplica materialul de amprenta cu ajutorul unei seringi in jurul
dispozitivelor de transfer,
• Se incarca lingura individuala cu material de amprenta si se aplica in
cavitatea bucala,
• Dupa priza materialului se slabesc suruburile de fixare a dispozitivelor de
transfer,
• Se indeparteaza amprenta din cavitatea bucala, dispozitivele de transfer
ramanand fixate in amprenta
Modelul si masca gingivala
• Inainte de turnarea modelului tehniceanul trebuie sa se asigure ca ansamblul
implant analog- dispozitiv de transfer este pozitionat corect in amprenta,
• Daca amprentarea a fost realizata prin tehnica lingurii inchise fixarea
stalpului de amprentare de implantul analog se face inainte de pozitionarea
ansamblului in amprenta,
• Dupa ce ansamblul implant analog- stalp de amprentare a fost fixat, se poate
recurge la turnarea mastii gingivale
• Dupa ce masca gingivala a facut priza (5-7 minute) se poate turna modelul de
ghips (clasa aIV-a)
• Se evita utilizarea masutei vibratoare
• Dupa priza ghipsului se indeparteaza surubul de fixare si abia apoi se
realizeaza demularea modelului
• Dupa acesti pasi va rezulta modelul de ghips cu implante analoage fixate in el
si cu masca gingivala in jurul implantelor
Tipuri de masca gingivala
1. Masca gingivala rigida
- Este realizata din material acrilic care nu prezinta risc de deformare in
timpul indepartarii sau repozitionarii pe model,
 - Dezavantajul principal il reprezinta dificultatea indepartarii de pe model in
cazul in care masca acopera regiunea mai multor implante ale caror axe nu
sunt paralele
- In acest caz se folosesc conuri de compensare special concepute
Masca gingivala elastica
- Este indicat sa se folaseasca un izolator pentru prevenirea adeziunii mastii
gingivale de materialul de amprenta,
- Dupa injectarea materialului in amprenta, se asteapta priza materialului timp
de 7-9 minute,
- Dupa ce materialul a facut priza se poate turna gipsul

Dotarea laboratorului de tehnica dentara

Vacumm-malaxorul
 Se obtine o masa omogena de gips sau masa de ambalat
 Este posibila malaxarea unei cantitati mari de material
 Modele finite, modelele duplicate si tiparele de turnare prezinta o precizie
mai mare
 Diminuarea riscului de formare a bulelor de aer
 Respectarea cu strictete a timpului de malaxare specificat de producator
Izoparalelograful
Optiuni de tratament prin protezare fixa
 Optiuni de tratament prin protezare fixa in cazul tratamentului edentatiei
totale mandibulare
Optiunea 1
- 4-6 implante inserate in zona interforaminala pot fi solidarizate printr-o
structura rigida
- De obicei se utilizeaza 5 implante
- Extensia nu trebuie sa depaseasca dimensiunea antero-posterioara a
implantelor mai mult de 2,5 ori
- Daca factorii de stress sunt mari, extensia poate fi contraindicata

Optiunea 2
 Optiunea 1 + inserarea unui implant deasupra fiecarei gauri mentoniere,
 Ofera un numar de 6-7 implante,
 Distanta antero-posterioara este marita,
 Reduce extensiile distale

Optiunea 3
 Inserarea de implante in zona interforaminala si in zona molara unilaterala
(5-7 implante)
 Pozitii cheie: pozitia M1, pozitiile caninilor si pozitia premolara
contralaterala
 Pozitiile secundare include: pozitiile PM de pe arcada omolaterala, pozitia IC
si zona de deasupra gaurii mentoniere contralaterala pentru a reduce
extensia
  Gradul de acoperire antero-posterioara este mai mare si este prezenta o
singura extensie in loc de doua

Optiunea 4
Implantele vor fi inserate in toate cele trei regiuni mandibulare
- Inserarea de implante in zona molara bilateral, fara a solidariza rigid grupul
de implante printr-o singura restaurare
- Pozitii cheie: pozitiile M1, bilateral, pozitiile C
- Pozitii secundare: zona PM 2 si zona incisivilor

 Pozitiile tertiare: zona PM 1

 Toate implantele din zona anterioara, impreuna cu toate implantele
posterioare de pe o parte sunt solidarizate rigid
 Implantele din zona contralaterala posterioara sunt restaurate independent
de primele, printr-o restaurare de trei elemente ale carui stalpi sunt M1 si
PM1
 Sunt necesare cel putin 8 implante
 Este indicata cand factorii de forta sunt mari
 Este indicata cand densitatea osoasa este scazuta
 Avantaje : lipsa extensiilor, risc de descimentare si de supraincarcare
ocluzala reduse

Optiunea 5
 Restaurarea prin trei proteze fixe independente intre ele
 In regiunea anterioara pot fi plasate 4-5 implante
 Pozitii cheie: pozitiile C si ale PM 1
 In regiunea posterioara este de preferat sa se insere un implant distal de
zona M1
 Restaurarea anterioara se va extinde de la PM1 pana la omologul sau
contralateral
 Restaurarile posterioare sunt reprezentate de proteze fixe cu doua unitati
sprijinite pe cele doua implante posterioare
 Avantaje: segmente mici ce pot fi refacute usor in caz de descimentare sau
fractura, restaurarile independente permit flectarea si torsiunea mandibulei
 Dezavantaje: necesita un numar mare de implanta, respectiv 12
Fixarea restaurarilor protetice fixe
Intr-o prima faza trebuie fixati stalpii artificiali la corpul implantelor prin una din
cele trei procedee: insurubare, cimentare sau frictiune (sudura la rece).
In a doua etapa urmeaza fixarea suprastructurii protetice prin: cimentare sau
insurubare
Avantaje si dezavantaje
Proteza cimentata
1. Suprastructura mult mai pasiva;
2. Corectie usoara in cazul unei
suprastructuri active;
3. Distributie adecvata a fortelor
axiale la nivelul infrastructurii
(implant);
4. Utilizarea unor tehnici protetice si 4. Necesita personal de specialitate
de tehnologie traditionale, accesibile calificat. Tehnici speciale de executie,
si persoanelor cu posibilitati
financiare medii si reduse;
Avantaje si dezavantaje
Proteza cimentata
5. Control estetic usor; exercitarea
progresiva a fortelor ; stalpii pot fi
conectati intre ei reducand efectul
fortelor functionale;
6. Fracturi mai rare ale polimerilor si
ceramicii de placare; risc minim de
descimentare;
7. Acces usor la nivelul stalpilor
posteriori;
8. Numar redus de etape; timp de
lucru scazut.
Metode de evitare a slabirii suruburilor
. In cazul suruburilor
- Designul
- Localizarea
- Pretensionarea
- Folosirea suruburilor de aur
Proteza cu retentie prin
insurubare
1. Obtinerea dificila a unei
suprastructuri pasive;
2. Corectia suprastructurii este
dificila, necesitand etape
suplimentare de laborator;
3. Fortele axiale sunt receptionate de
suruburi, avand o distributie relativa;
cost ridicat;
Proteza cu retentie prin insurubare
5. Compromiterea suruburilor poate
avea loc in aproximativ 20-25 % din
cazuri. Astfel cresc fortele
receptionate de restante;
--------------------------------------
Acces dificil in regiunea posterioara in
cazul unor cavitati bucale de
dimensiuni reduse;
8. Numar crescut de etape, timp de
lucru prelungit.
2. In cazul componentelor
- Prelucarea suprafetelor componente
- Folosirea cheii dinamometrice
- Potrivirea componentelor
3. In cazul implantelor
- Numar suficient
Metode de evitare a slabirii suruburilor
Tehnica
- Moment al fortei scazut
- Schelet metalic adecvat
- Tarodare adecvata
- Design ocluzal adecvat
5. Selectarea pacientilor
- Stoparea/minimalizarea parafunctiilor