INTEGRACIÓN
BÁSICO
CLÍNICA
II


MATERIAL
PARA
EL
TUTOR

EL
DOLOR
DE
CABEZA
DE
MIRIAM

Universidad
Nacional
Autónoma
de
México

Facultad
de
Medicina



1. NOMBRE
DE
LA
SIMULACIÓN:
MANEJO
DE
CRISIS
HIPERTENSIVAS

(URGENCIA
–
EMERGENCIA)



PENSAMIENTO
 JUICIO
CLÍNICO
 MANEJO
DE
 TOMA
DE
DECISIONES

CRÍTICO
 INFORMACIÓN


 Historia
clínica
 
 Farmacocinética
de

Fisiopatogenia
 • Relación
 Organización
y
 fármacos

2. Temas
 de
una
crisis
 médico‐ trabajo
en
 antihipertensivos

Claves
 hipertensiva
 paciente
en
 equipo
 

la
atención
 



de
una
crisis
 

hipertensiva
 Conocimiento

de
la

• Signos
y
 terapéutica

síntomas
 probable




3. Escenario
o
guión



A. Descripción
general
de
simulación.
Caso
clínico.

B. Sitio
donde
se
desarrolla.
Hospital
UNAM

C. Situación
simulada
(padecimiento
actual):



4. Objetivos
el
estudiante

4.1
Con
los
datos
del
interrogatorio
y
exploración
física
identificará
una
crisis
hipertensiva.

4.2
Diferenciará
entre
urgencia
y
emergencia
hipertensiva
utilizando
el
flujo
de
la
simulación
en
2

etapas

o Primera
 etapa:
 Identificar
 y
 proponer
 el
 manejo
 en
 función
 del
 manejo
 de
 la

farmacocinética
de
lo
medicamentos
para
una
URGENCIA
HIPERTENSIVA

o Segunda
 etapa:
 Identificar
 y
 proponer
 el
 manejo
 en
 función
 del
 manejo
 de
 la

farmacocinética
de
lo
medicamentos
para
una
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA

4.3 Los
 estudiantes
 y
 el
 tutor
 analizarán
 el
 mecanismo
 de
 acción
 y
 efectos
 adversos
 de
 los

medicamentos
(si
el
profesor
lo
considera),
para
orientar
su
conducta
y
el
mejor
manejo

terapéutico
del
episodio
de
crisis
hipertensiva
en
este
paciente.



Escenario
o
guión.


a) Descripción
general
de
la
simulación.
Caso
clínico
(información
base
para
el
escenario)


Elaborado
por:
Dr.
Amir
Gómez
León
Mandujano,
Dra.
Sara
Morales
López,
Dr.
Enrique
E.
Navarro

Martínez

 INTEGRACIÓN
BÁSICO
CLÍNICA
II

MATERIAL
PARA
EL
TUTOR

EL
DOLOR
DE
CABEZA
DE
MIRIAM

• Sitio
donde
se
desarrolla:
se
llevará
a
cabo
en
la
sala
de
urgencias,
en
donde
estará

presente
la
enfermera(o),
los
estudiantes
y
el
profesor.

• Padecimiento
actual
o
situación
simulada:

Paciente
masculino
de
53
años
que
ingresa
a
la
sala
de
urgencias
con
cefalea
intensa,

nauseas
 y
 diaforesis.
 Es
 presentado
 por
 el
 tutor
 el
 cual
 señala
 datos
 de
 la
 historia

clínica
que
pudieran
despertar
duda
en
los
estudiantes.

b) Flujo
 de
 la
 simulación.
 Intercalar
 acciones
 esperadas
 entre
 los
 puntos
 clave
 de
 la

simulación

• Evaluación
de
la
presentación
inicial
del
caso

• Asignación
 de
 un
 líder
 y
 repartición
 de
 roles
 con
 actividades
 asignadas
 a
 cada

miembro
del
equipo

• Realizar
 interrogatorio
 rápido
 y
 dirigido
 para
 obtener
 datos
 clave
 y
 exploración
 de

signos
vitales
para
tomar
decisiones

• De
ser
necesario
el
tutor
sugiere
tomar
medidas
terapéuticas,
y
habla
en
voz
alta
los

procedimientos
que
se
están
realizando
asociados
al
tiempo
en
que
ocurren.

• Se
indicará
a
la
enfermera(o)
la
decisión
para
administrar
los
fármacos

c) Tiempo
de
la
simulación.
El
tiempo
total
estará
calculado
para
60
minutos




HOSPITAL
DE
LA
FACULTAD
DE
MEDICINA
UNAM

URGENCIAS

Nombre:
PTV

Edad:
53
años


Sexo:
masculino

Fecha
de
ingreso:
Noviembre
2011

Registro:
234657

Lugar
de
nacimiento:
Tula,
Hidalgo


Lugar
de
residencia:
Tula,
Hidalgo


Escolaridad:
Primaria

Ocupación:
Albañil



Antecedentes
heredofamiliares
(AHF):
Padre
finado
por
IAM
a
los
59
años.
Hermana
con
hipertensión

arterial
(HTA).
Resto
interrogado
y
negado.


Antecedentes
personales
no
 patológicos
(APNP):
Originario
 y
residente
de
 Tula,
Hidalgo.
Habita
 en
casa‐
habitación
con
todos
los
servicios
intradomiciliarios.
Hábitos
higiénicos
inadecuados.
Tabaquismo
positivo

a
razón
de
5
cigarros/día
desde
hace
20
años.
Alcoholismo
negativo.
Convive
con
vacas
y
cabras.

Antecedentes
personales
patológicos
(APP):
Hipertensión
arterial
sistémica
(HAS)
desde
hace
10
años,
con

adherencia
terapéutica
irregular




Elaborado
por:
Dr.
Amir
Gómez
León
Mandujano,
Dra.
Sara
Morales
López,
Dr.
Enrique
E.
Navarro

Martínez

 INTEGRACIÓN
BÁSICO
CLÍNICA
II

MATERIAL
PARA
EL
TUTOR

EL
DOLOR
DE
CABEZA
DE
MIRIAM

Padecimiento
Actual:
Acude
el
día
de
hoy
al
servicio
de
urgencias
con
cefalea
intensa,
náusea
y
diaforésis.

Exploración
 física:
 Se
 encuentra
 un
 paciente
 masculino
 alerta,
 consciente,
 orientado
 en
 tiempo,
 lugar
 y

persona;
 diaforético,
 con
 signos
 vitales
 de:
 TA
 220/150
 mmHg,
 FC
 100x’,
 FR
 24x’,
 Temperatura
 37.5oC,

Talla
de
1.73m,
Peso
80
kg.






Guión
del
simulador



Inicio
de
la
simulación

PRIMERA
ETAPA

• Guión
del
Simulador:



a) Paciente
 alerta,
 consciente,
 orientado
 en
 tiempo,
 lugar
 y
 persona.
 Con
 diaforesis

comienza
 con
 signos
 vitales
 de:
 TA
 220/150
 mmHg,
 FC
 100x’,
 FR
 24x’,
 Temperatura

37.5oC,
Peso
80
kg.

b) El
estudiante
decide
administrar
un
fármaco
antihipertensivo.

• Administrar
 alguno
 de
 los
 medicamentos,
 que
 se
 presentan
 a
 continuación.
 En
 las

siguientes
tablas
se
describen
los
efectos
del
medicamento.


• En
 la
 primera
 columna
 se
 contabiliza
 el
 tiempo
 real
 durante
 la
 simulación,
 en
 la

segunda
su
equivalente
en
horas
en
que
se
espera
se
presente
la
respuesta.



T IEMPO EN T IEMPO E FECTO DE L MEDICA MENT O C A PT OPRIL (V O)

LA ESPERAD O PARA
SIMULACI ÓN EL EFECT O DEL
FÁRMACO

3min 60min Captopril 25 mg = TA 200/120 mmHg y FC 96 lpm

5 min 2h Captopril 25 mg adicionales = TA 180/ 100 mmHg y FC 90 lpm

15 min 4h TA 160/90 mmHg y FC 86 lpm

T IEMPO EN T IEMPO E FECTO DE L MEDICA MENT O ME TO PROL OL (V O)

LA ESPERAD O PARA
SIMULACI ÓN EL EFECT O DEL
FÁRMACO

3min 60min Metoprolol 100 mg = TA 210/140 y FC 84 lpm

5 min 2h Metoprolol 100 mg adicionales = TA 180/96 mmHg y FC 76 lpm

10 min 3h TA 170/90 mmHg y FC 70 lpm

15 min 4h TA 160/90 mmHg y FC 64 lpm

20 min 5h TA 160/84 mmHg y FC 62 lpm

Elaborado
por:
Dr.
Amir
Gómez
León
Mandujano,
Dra.
Sara
Morales
López,
Dr.
Enrique
E.
Navarro

Martínez

 INTEGRACIÓN
BÁSICO
CLÍNICA
II

MATERIAL
PARA
EL
TUTOR

EL
DOLOR
DE
CABEZA
DE
MIRIAM


SEGUNDA
ETAPA

• Al
continuar
con
la
exploración
física
del
paciente
y

realizar
la
exploración
de
fondo
de
ojo

se
encuentra
edema
de
papila,
así
como
diferentes
lesiones:
hemorragias
y
exudados.


Tórax
con
ruidos
cardiacos
rítmicos,
de
baja
intensidad,
sin
soplos,
resto
de
la
exploración
física

sin
alteraciones.

Con
los
hallazgos
mencionados,
se
encuentra
daño
a
órgano
blanco
y
por
este
motivo
se
trata
de

una
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA



La
terapéutica
cambia
ya
que
el
padecimiento
es
distinto,
para
lo
cual
utilizamos
alguno
de
los

medicamentos
que
a
continuación
se
describen:



Nitroglicerina:
Ampolleta
de
50
mg
en
10
cc
para
administración
IV
(se
diluye
directamente
en
la
solución
que
se

desee).
Proteger
de
la
luz.

Dosis:
Inicio
5.0
mcg/min
IV

Mantenimiento:
5.0‐200
mcg/min
IV

Forma
habitual
de
preparación:
50
mg
en
250
cc
de
Sol.
Glucosada
al
5%
o
solución
fisiológica
al
0.9%

Concentración:
0.2
mg/ml

Se
inicia
por
bomba
de
infusión
continua
a
2
ml/hr
(5
mcg/min)
y
se
titula
cada
3
a
5
minutos.
Véase
la
siguiente

tabla
para
el
ajuste
de
la
dosis:

mcg/min
 ml/hr
por
la
bomba
de
infusión

continua

5
 2

10
 3

15
 5

20
 6

25
 8

30
 9

35
 11

40
 12

45
 14

50
 15

55
 17

60
 18

65
 20

70
 21

75
 23

80
 24




Elaborado
por:
Dr.
Amir
Gómez
León
Mandujano,
Dra.
Sara
Morales
López,
Dr.
Enrique
E.
Navarro

Martínez

 INTEGRACIÓN
BÁSICO
CLÍNICA
II

MATERIAL
PARA
EL
TUTOR

EL
DOLOR
DE
CABEZA
DE
MIRIAM

TIEMPO
EN
LA
 TIEMPO
ESPERADO
 EFECTO
DEL
MEDICAMENTO
NITROGLICERINA
(IV)

SIMULACIÓN
 PARA
EL
EFECTO
DEL

FÁRMACO


30
seg
 3‐5
min
 5
mcg/min
=
210/140
mmHg
y
FC
90
lpm


1
min
 6‐10
min
 10
mcg/min
=
200/130
mmHg
y
FC
82
lpm


2
min
 15‐20
min
 15
mcg/min
=
180/130
mmHg
y
FC
80
lpm


3
min
 25‐30
min
 20
mcg/min
=
170/120
mmHg
y
FC
76
lpm


4
min
 45
min
 25
mcg/min
=
160/110
mmHg
y
FC
70
lpm
(Aquí
puede
darse
por
terminada
la


simulación
y
el
alumno
podría
indicar
todavía
algún
incremento
adicional
de

dosis).




Nitroprusiato
de
Sodio:
Ampolleta
de
50
mg
para
administración
IV
(se
diluye
en
2
cc
de
SG
al
5%
y
luego

ese
volumen
se
diluye
en
la
solución
que
se
desee).
Proteger
de
la
luz.

Dosis:
Inicio
0.25‐0.30
mcg/kg/min
IV

Mantenimiento:
3‐4
mcg/kg/min
IV

Forma
habitual
de
preparación:
50
mg
en
100
cc
de
Sol.
Glucosada
al
5%

Concentración:
0.5
mg/ml

Se
inicia
por
bomba
de
infusión
continua
a
2
ml/hr
(0.25
mcg/kg/min)
y
se
titula
cada
3
a
5
minutos.
Véase

la
siguiente
tabla
para
el
ajuste
de
la
dosis:

mcg/kg/min
 ml/hr
por
la
bomba
de
infusión
continua

0.25
 2


0.5
 5


0.75
 7


1
 10


1.25
 12


1.5
 14


1.75
 17


2
 19


2.25
 22


2.5
 24


2.75
 26


3
 29


3.25
 31


3.5
 34


3.75
 36


4
 38


Elaborado
por:
Dr.
Amir
Gómez
León
Mandujano,
Dra.
Sara
Morales
López,
Dr.
Enrique
E.
Navarro

Martínez

 INTEGRACIÓN
BÁSICO
CLÍNICA
II

MATERIAL
PARA
EL
TUTOR

EL
DOLOR
DE
CABEZA
DE
MIRIAM


T IEMPO EN T IEMPO E FECTO DE L MEDICA MENT O NI TROPRU SIAT O DE SO DIO (IV)

LA ESPERAD O PARA
SIMULACI ÓN EL EFECT O DEL
FÁRMACO

30 seg 3-5 min 0.25 mcg/kg/min = 200/140 mmHg y FC 94 lpm

1 min 6-10 min 0.50 mcg/kg/min = 190/130 mmHg y FC 90 lpm

2 min 15-20 min 0.75 mcg/kg/min = 180/120 mmHg y FC 86 lpm

3 min 25-30 min 1.0 mcg/kg/min = 160/ 110 mmHg y FC 80 lpm

4 min 45 min Dosis debe mantenerse igual a 1.0 mcg/kg/min = 150/106 mmHg y
FC 80 lpm. (Si se incrementa demasiado rápido hay peligro de
provocar hipotensión arterial)




EFECTOS
ADVERSOS
DE
LOS
FRAMACOS
ANTES
UTILIZADOS:

Nitroprusiato
de
sodio:
Nauseas
o
dolor
abdominal
por
ejemplo
y
mencionar
el
efecto
colateral
más
grave

(intoxicación
por
tiocianatos).


Nitroglicerina:
 Cefalea
 o
 mareos
 por
 ejemplo
 y
 mencionar
 el
 efecto
 potencial
 más
 grave

(metahemoglobinemia).




El
 paciente
 después
 de
 la
 administración
 del
 fármaco
 mantiene
 cifras
 tensionales
 adecuadas,

para
 su
manejo
 ambulatorio
 en
 el
 caso
 de
urgencia
 hipertensiva
 y
 en
 el
 caso
de
 la
 emergencia

hipertensiva

continuaría
internado
para
su
observación
y
estudio.





Insumos

a. 
Simulador
ECS




Personas
involucradas
en
el
desarrollo
de
la
simulación

a. Tutor

b. Estudiantes

c. Enfermera(o)

5. Retr oa li me nt aci ó n

a) Tipo de realimentación planeada: discusión abierta con presencia de tutor, actitudes de los estudiantes,
conocimiento de urgencia y emergencia en la crisis hipertensiva, propuesta de manejo en cada caso
considerando farmacocinética de los fármacos utilizados.






Elaborado
por:
Dr.
Amir
Gómez
León
Mandujano,
Dra.
Sara
Morales
López,
Dr.
Enrique
E.
Navarro

Martínez