GUÍA 1

PRESENTACION Y COMIENZO DE INTERACCION CON EL PACIENTE

Nª ACTIVIDAD FUNDAMENTO FIGURA

01 Obtenga la Para verificar los datos del
asignación del paciente y comprobar que
paciente. sea el paciente correcto.

02 Lea la gráfica y Para dar continuidad al

revise las cuidado y tratamiento del
órdenes del paciente.
médico.

03 Compruebe el Para evitar errores o

plan de cuidado duplicidad en el
del paciente. tratamiento.

04 Aclare cualquier Para resolver dudas y evitar

pregunta sobre errores en el tratamiento y
la asignación del cuidado.
paciente.

05 Entre en la Para asegurarnos que sea

habitación del el paciente correcto.
paciente, dos
formas de
identificación del
paciente.
06 Presentarse al Establece una relación de
paciente: confianza entre el paciente
“Buenos días y el enfermero.
Don Luis, me
llamo Doña
María, soy
estudiante de
enfermería de la
UNASAM, y hoy
lo voy a cuidar”
07 Si el paciente es Para evitar ansiedad en
ciego, este tipo de pacientes.
presentarse a sí
misma al entrar
en la habitación:
diga con
exactitud lo que
está haciendo y
el momento en
que se marcha.

08 Comience a Para dar inicio a la

establecer una interacción.
relación personal
de enfermera-
paciente.

09 Después de la Para mantenerlo informado

presentación sobre la necesidad de
(durante la que ejecutar ese procedimiento,
usted llama al como parte de su cuidado.
paciente por su
nombre y le dice
como se llama
usted), describa
el objetivo de la
interacción.
10 Diga al paciente Para aliviar dudas y
de modo ansiedad en el paciente.
específico lo que Haciendo que queden
va a hacer usted claras las indicaciones,
para atenderlo, evitando rechazos ante el
pregunte al tratamiento y cuidado.
paciente si ha
entendido o
quiere hacer
alguna pregunta.
11 Anime al Permite obtener
paciente para información no verbal, que
que le diga cómo será incluida en el plan de
se siente en ese cuidado del paciente.
momento (sobre
todo en lo
referente al
dolor).

12 Anime al Permite su involucramiento

paciente a dentro de su cuidado.
participar con su
cuidado, tanto
verbalmente
como sin
palabra.

13 Preste atención Muchas veces la mejor

a la base de datos se obtiene
comunicación y con la observación.
al procedimiento
que está usted
administrando.

14 Evalué la Para complementar la

conducta no información verbal con la
verbal y no verbal, evitando errores
determine si en el plan de cuidados.
encaja (es
congruente) con
la comunicación
verbal, sobre
todo cuando está
usted evaluando
la intensidad del
dolor.
15 Complete la Para comprobar si la
comunicación información brandada al
solicitando la paciente fue clara y
respuesta comprendida por este.
(retroalimentació
n) del paciente.

16 Complete la Para evitar angustia y

interacción ansiedad en el paciente,
diciéndole al sintiéndose seguro durante
paciente cuando todo el turno.
retornara.
17 Cumpla con el Para obtener la credibilidad
horario de por parte del paciente.
reunión
acordado para
aumentar la
confianza del
paciente.

GUIA 2

INICIO DE LA RELACION ENFERMERO-PACIENTE.

Nº ACTIVIDAD FUNDAMENTO FIGURA

01 Lea la gráfica del Para evitar errores y
paciente y brindar continuidad
familiarícese con en el cuidado.
la historia clínica,
medicamentos,
etc.

02 Identifique al Para asegurarnos

paciente, usando que sea el paciente
dos formas de correcto.
identificación.
03 Lávese las manos Evita infecciones
cruzadas.

04 Aproxímese al Da inicio a la
paciente y interacción
preséntese a sí enfermero –
mismo. paciente, en un
clima de confianza.

05 Evalué los Permite obtener

síntomas y datos objetivos y
problemas del subjetivos del
paciente y paciente, para
comunique su establecer un plan
deseo de de cuidados.
contribuir y aliviar Permite hacer sentir
esas molestias. seguro el paciente.

06 Establezca una La comunicación

relación inicial. abierta, sincera,
congruente prepara
el terreno para la
confianza en una
relación.
07 Establezca Los objetivos
objetivos mutuos establecidos y
como base de la acordados
relación. mutuamente son
más fáciles de
aceptar por ambas
partes en la
relación.

08 Sea consistente El elemento más

en su conducta, importante es el
haga lo que dice comienzo de la
que va hacer y confianza.
solo prometa lo
que esté
dispuesto a
cumplir.

Guía 3
INGRESO DE PACIENTE

Nº ACTIVIDAD FUNDAMENTO FIGURA1

01 Lavado de manos. Evita infecciones
cruzadas.

02 Preparación de la Brinda comodidades y

habitación del confort al ingreso del
paciente: abrir paciente, mejorando la
cortinas, preparación eficacia y eficiencia de la
de cama, temperatura atención de enfermería.
del ambiente,
iluminación del
ambiente, cartel de
identificación.
03 Consultar la H.C.L. Determinar el objetivo de
del paciente. la hospitalización y
observar cualquier orden
que deba de iniciarse de
inmediato.( ejm.
administración de
oxigene).

04 Notificar al medico el La comunicación entre el

ingreso del paciente y equipo multidisciplinario
obtener ordenes si no de salud hace mas
se ha hecho ya. efectivo la atención del
paciente.

05 Comprobar el La identificación en el
brazalete de paciente evita errores en
identificación y pedir el procedimiento
al paciente su nombre asistencial.
y fecha del
nacimiento.

06 Presentarse al La interacción
paciente y comenzar a enfermero-paciente
establecer una brinda un clima de
relación terapéutica confianza.
entre el profesional de
enfermería y el
paciente.

07 Orientar al paciente Reduce la ansiedad

respecto a la relacionada con la
habitación del hospitalización.
hospital, los controles
diversos y la rutina.
08 Proporcionar Evita la infección
conectores cruzada.
etiquetados para la
prótesis del paciente
(dentaduras).

09 Ayudar al paciente a Permite al paciente

ponerse la bata del conservar sus fuerzas y
hospital. prevenir accidentes como
caídas.

10 Realizar una Permite obtener datos

valoración preliminar subjetivos y objetivos
de enfermería y para la elaboración de un
obtener la anamnesis plan de cuidados.
y completar la
exploración física.

11 Controlar funciones Identifica el estado

vitales. hemodinámico del
paciente.

12 Obtener una lista Cumplir con la

completa de terapéutica y respetar con
medicamentos que la interculturalidad del
toma el paciente paciente.
(recetados, sin
recetas, yerbas
medicinales,
vitaminas, etc.).
13 Colocar una etiqueta Evita complicaciones
con las alergias en la agregados a la patología
muñeca del paciente y del paciente.
en la H.CL.

14 Iniciar el plan de Permitir priorizar

asistencia del actividades de
paciente. Identificar enfermería.
los puntos
problemáticos y
necesidades del
paciente.

15 Reevaluar el grado de Reduce ansiedad en el

bienestar del paciente paciente y fomenta un
y su capacidad para clima de confianza y
adaptarse a la seguridad.
hospitalización.

16 Completar la Despeja dudas y

educación del promueve el
paciente respecto a involucramiento en su
procedimientos o cuidado.
intervenciones con
los que no este
familiarizado.
17 Registrar la Ayuda a dar continuidad
información en al tratamiento y evita
formularios duplicidad del mismo.
adecuados en el
historial o el kardex.
 GUIA 4
ALTA DE UN PACIENTE

Nº ACTIVIDAD FUNDAMENTO FIGURA

01 Obtenga la anamnesis Permite evaluar la evolución x
y la exploración física del paciente durante su estancia
del ingreso y las notas hospitalaria
de evolución
02 Determine los Evite complicaciones
factores de riesgo en intrahospitalarias del paciente
el paciente para la
planificación del alta

03 Remita a los pacientes Al enviarle al departamento de

de riego alto al servicios sociales evitaremos la
coordinador de altas o ansiedad del paciente, ya que
al departamento de recibiría el apoyo y facilitaría el
servicios sociales, si pago de sus deudas de
es adecuado hospitalización

04 Elabore un plan de Permite dar continuidad a la

alta (si no se ha recuperación del paciente en su
completado domicilio.
aun),incluidos
objetivos a corto y
largo plazo, junto al
medico y al paciente

05 Evalué el grado en Permite dar continuidad a la

que se ejecuto el plan recuperación del paciente en su
educativo del domicilio
paciente, refuerce
aspectos que estaban
incompletos o remita
a organismos
domiciliarios

06 Identifique junto al Permite evaluar la evolución de

medico la necesidad recuperación del paciente
de seguimiento tras el
alta

07 Haga las remisiones Ejecución de

adecuadas a contrareferencias. permite
instituciones. coordinar sobre el estado del
salud del paciente entre
instituciones de salud
08 Complete un Ejecución de contrareferencias.
formulario de alta Permite coordinar sobre el
para la remisión a otra estado de salud del paciente
institución y entre instituciones de salud
comunique
directamente el caso a
la institución
referencia.

09 Elabore instrucciones Permite dar continuidad al

escritas de alta para el tratamiento y brinda seguridad
paciente y la familia, al paciencia e pasa de un estado
incluidas horas de dependiente a otro
administración de independiente
medicamentos, dosis
y efectos adversos
:tratamientos a
realizar en caso en una
institución ,los
posibles efectos
adversos o
complicaciones de los
tratamientos o la
intervención
quirúrgica, cuando
notificar al medico los
síntomas, etc.
10 Actualice al plan de Permite verificar los
asistencia y envié una procedimientos ejecutados para
copia a la institución no duplicar actividades
de referencia

11 Envié el plan y los Mantener la coherencia en la

materiales educativos educación del paciente
del paciente a la
institución de
referencia

12 Registre el resumen Permitirá tener información

de alta sobre la enfermedad, quedando
como antecedente para que
puedan hacer un seguimiento
de la evolución del paciente
 GUIA 5

a) LAVADO DE MANOS CLINICO.

Nº ACTIVIDAD FUNDAMENTO FIGURA

01 Apertura la llave del caño Para evitar

hasta obtener agua a chorro
moderado.
02 Humedezca las manos.
03 Aplicar en la palma de la
mano clorhexidina al 2%.
salpicaduras y
mojarse el uniforme.
La humedad favorece
la distribución del
jabón.
Es un antiséptico que
ayuda a eliminar los
microbios en su
totalidad.
 04 Realice el frotado hasta
obtener espuma en toda la
superficie de las manos.
05 Realice el frotado de las
manos entre sí.
06 Realice el frotado de la
palma derecha contra el
dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos y
viceversa.
Realice
07 el frotado de las palmas de
mano entre sí, con los dedos entre
lazados.
08 Realice el frotado del dorso
de los dedos de una mano
con la palma opuesta,
garrándose los dedos.
09 Realice el frotado del pulgar
izquierdo con movimiento
de rotación atrapándole con
la palma de mano derecha y
viceversa.
10 Realice el frotado de la
punta de los dedos de la
mano derecha contra la
palma de la mano izquierda,
haciendo un movimiento de
rotación y viceversa.
Para obtener
emulsión y así
eliminar los microbios
de las manos.
Esta brinda mayor
movilidad y presión
para así poder
arrastrar los
microorganismos de
la mano.
Permite el arrastre de
los microbios de las
manos del dorso.
Aquí es donde se
encuentran
acumulados los
microorganismos
patógenos, es por eso
que se realiza una
fricción más
minuciosa y poder
arrastrarlos.
Para eliminar los
microbios de los
dedos del dorso.
Los movimientos
rotatorios ayudan a
eliminar los microbios
del dedo pulgar.
Para arrastrar
microorganismos con
la yema de los dedos y
dejar limpia la parte
inferior de las manos.
11 Enjuáguese las manos, de la Facilite el enjuague de
parte distal a la proximal las manos.
con agua a chorro
moderado y no sacudirlas.

12 Coger la toalla de papel y Las manos húmedas

secarse con toques la palma
y dorso, los dedos, en forma
rotatoria empezando por el
menique y terminar con el
pulgar.
tienden a captar más
microorganismos del
ambiente.

13 Cierre el grifo del caño con Para evitar

la misma toalla de papel contaminarnos las
que utilizo y deseche. manos con el grifo del
caño.

b) Lavado de manos quirúrgico:

Nº ACTIVIDAD FUNDAMENTO FIGURA

01 Apertura la llave del caño Para evitar
hasta obtener agua a chorro salpicaduras y
moderado. mojarse el
uniforme.
02 Humedezca las manos. La humedad
favorece la
distribución del
jabón.
03 Deposite la cantidad Es un antiséptico
suficiente de clorhexidina 4% que ayuda a
en la superficie de sus manos. eliminar los
microbios en su
totalidad.
04 Frotado sus manos hasta Para obtener
obtener espuma. emulsión y así
eliminar los
microbios de las
manos.
05 Froté las palmas de sus manos Esta brinda mayor
entre sí. movilidad y presión
para así poder
arrastrar los
microorganismos de
la mano.
06 Realice el frotado de la palma Permite el arrastre
derecha contra el dorso de la de los microbios de
mano izquierda entrelazando las manos del dorso.
los dedos y viceversa.
07 Realice el frotado de las Aquí es donde se
palmas de mano entre sí, con encuentran
los dedos entre lazados. acumulados los
microorganismos
patógenos, es por
eso que se realiza
una fricción más
minuciosa y poder
arrastrarlos.
08 Realice el frotado del dorso de Para eliminar los
los dedos de una mano con la microbios de los
palma opuesta, garrándose dedos del dorso.
los dedos.
09 Realice el frotado del pulgar Los movimientos
izquierdo con movimiento de rotatorios ayudan a
rotación atrapándole con la eliminar los
palma de mano derecha y microbios del dedo
viceversa. pulgar.

10 Realice el frotado de la punta Para arrastrar

de los dedos de la mano
derecha contra la palma de la
mano izquierda, haciendo un
movimiento de rotación y
viceversa.
microorganismos
con la yema de los
dedos y dejar limpia
la parte inferior de
las manos.

11 Con movimientos rotatorios Para eliminar los

descienda su mano izquierda microbios del
por el antebrazo derecho antebrazo.
hasta debajo del codo y
viceversa sin regresar.
12 Enjuague sus manos y brazos Facilita el enjuague
manteniéndolas levantadas de las manos y
sobre los codos. brazos

13 Mantenga las manos en alto Para evitar

dirigiéndose hacia la sala de contaminarnos con
operaciones. objetos o personas
que estén en
nuestro alrededor.

GUIA 6
CALZADO DE GUANTES
Nº FIGURA
ACTIVIDAD FUNDAMENTO
1 Lavado de manos Evita
infecciones
cruzadas

2 Recuerde que Pueden romper

debe de retirar el guantes
todo objeto de las
manos, incluso
anillo y reloj
3 Tome el paquete Cualquier
de guante estéril alteración
y verifique la significa que
indemnidad del usted no puede
envoltorio, usar esos
correcto viraje del guantes, ya que
control químico estos no se
externo y observe encuentren
la fecha de estériles
vencimiento
4 Los guantes Para mayor
estériles vienen seguridad de la
empaquetados, esterilidad del
traen un paquete guantes
interno
5 Abra el paquete Para evitar que
de guantes por el paquete se
donde se indica rompa y
en el envoltorio contamina el
guante
6 Saque el sobre Para evitar que
con la mano el guantes
limpia y coloque estéril se moje,
sobre un lugar se caiga y se
plano, limpio, contamines
seco y limpio
7 Diríjase a la línea Tener los
media en la parte cuidados
inferior y proceda evitaremos
tomar los bordes contaminar el
y abrirlos el guantes estéril
exterior con la
precaución de no
tocar los guantes
que se encuentra
en el interior
8 Abra la primera Para evitar
doblez, deje bien contaminar el
extendido el papel guantes
donde viene los
guantes, tomando
el papel solo
desde el borde
9 Observe que los Para evitar
guantes estén equivocaciones
rotulados de la al momento de
siguiente manera colocarse el
“R” que significa guantes y así
Right, guante que poder
ira en la mano contaminarlos
derecha
“L” a que significa
Left, guante que
ira en la mano
izquierda
10 Ahora haciendo Habiendo el
pinza con el dedo correcto
índice y pulgar de procedimiento
la mano evitaremos
dominante, tome contaminar el
el guante por la guantes estéril
base,
introduciendo
aproximadamente
1cm. El dedo
pulgar dentro del
guante, levántelo
alejado de cuerpo
y de objetos que
pudiesen ponerse
en contacto con
ellos e introduzca
la mano en forma
de pala con el
dedo pulgar
sobre la palma
mirando hacia
 arriba y ajuste el
guante en su
mano
11 Con la mano (que Esto facilita
tiene el guante colocarse los
puesto) en formas guantes de
de pala, manera
introduzca en el correcta
doble del guante
con los cuatro
dedos mirando
hacia usted, a
excepción del
dedo pulgar
12 Si el proceso del Para el
colocado de correcto
guantes estos calzado de
queden mal guantes
puestos deben ser
ajustados una vez
que ambas manos
estén aguantados
13 Evitar cualquier Para evitar
objeto que no contaminar los
esté estéril con guantes
los guantes
puestos

RETIRO DE GUANTES

Nº ACTIVIDADES FUNDAMENTO FIGURAS

1 Para retira el primer Par54a evitar
guante, tome el borde por la contaminación con
cara externa, y de vuelta fluidos y sangre
completamente el guantes
2 Para retirar el segundo Para evitar
guante, tómelo del punto de contaminarnos con
vuelta completamente y fluidos y sangre
deseche según norma
3 Lávese y séquese las manos Para evitar infecciones
cruzadas

GUIA 7
MANEJO DE MATERIAL ESTERIL

Nº ACTIVIDAD FUNDAMENTO FIGURA

01 Use mascarilla y Para evitar infecciones cruzadas y
gorro al manejar prevenir la transmisión de gérmenes
este tipo de patógenos
material

02 Lávese las manos La acción del jabón y el agua mas el

arrastre mecánico eliminan las bacterias
patógenas presentes en la manos
03 Mantenga una Evita la contaminación del equipo por
distancia prudente contacto directo con el uniforme
con el material

04 Confirme que el La humedad facilita el traslado de

paquete y el área bacterias y aumenta la posibilidad de
donde se coloca contaminación
este limpio y seco

05 Coloque los Evita la contaminación del materia a

paquetes con utilizar. Sí se coloca el paquete al
toalla estéril en la revés(la punta de la pestaña hacia el lado
mesa o sobre otra contrario de la enfermera),para abrir la
superficie cercana ultima cubierta del equipo estéril
a dicha aumenta la posibilidad de contaminación
mesa.(coloque los por la caída de hilos u otras partículas
paquetes de modo
que la solapa
superior del
envoltorio de abra
hacia fuera del
campo estéril)

06 Confirme fecha de Los paquetes estériles tienen un tiempo

vencimiento y de vida de 6 meses en condiciones
cambio de color ambientales adecuadas. La variación del
de la cinta testigo color de la cinta testigo es indicador que
y retírala el material fue sometido a un proceso de
esterilización
07 Con las manos ya Con la finalidad de disminuir la
limpias, se probabilidad de que los
desanuda la microorganismos ingresen al campo
primera envoltura, quirúrgico
no se toca la
segunda envoltura

08 Coja el extremo De este modo se expone la porción

de la solapa estéril del paquete. No tocar la parte
superior del inferior del paquete para evitar la
envoltorio y contaminación
aléjala de usted.
Sacuda
suavemente la
toalla para
desplegar y
manténgala fuera
del campo estéril
dejándola caer al
otro lado

09 Tomar la esquina El buen manejo del material estéril es de

derecha de la suma importancia para que el paciente
solapa con la no resulte infectado por microorganismo
mano izquierda, que puedan entrar al cuerpo
descúbrela y deja
caer. Tire la
ultima parte de la
toalla hacia usted
.Augúrese quela
solapa no toca su
uniforme

10 Tome la ultima Evita la contaminación del material

solapa del
envoltorio y
ábrala hacia usted
sin tocar su
inferior ni
ninguno de los
contenidos del
paquete
11 Abra el paquete de Con la finalidad de disminuir la
manera que los probabilidad de que los
dedos no toquen el microorganismos ingresen al campo
interior del campo quirúrgico
ni el articulo
estéril

12 Póngase un par de Como medida de bioseguridad para

guantes estériles, proteger a la enfermera(o)del contacto
por lo general se de secreciones o fluidos contaminantes
utiliza guantes
para preparar un
campo quirúrgico
,este
procedimiento se
puede efectuar en
ausencia de
guantes siempre y
cuando se observe
las nomas de
bioseguridad
13 Repita estos pasos IDEM
con una segunda
toalla estéril

14 Opcionalmente se Se considera que la parte interna del

utilizara para abrir paquete es estéril por lo que debe de se
el paquete manipulada con la pinza de transferencia
(cubierta interna para mantener la esterilidad del equipo
)usar la pinza de
transferencia

15 Si hubiera de Así evitaremos que la solución

utilizar alguna antimicrobiana se derrame dentro de
solución para campo estéril facilitando la presencia de
limpiar la piel microorganismos
.coloque vasitos
estériles para
medicamentos
junto a la toalla
estéril
16 Quite el tapón del Permite proporcionar de forma rápida y
envase que eficaz la solución antimicrobiana
contiene la ahorrando tiempo
solución
antimicrobiana

17 Vierta una Esta acción elimina las partículas

pequeña cantidad contaminadas del borde del envase
en una recipiente,
pero no sobre el
campo estéril,
manteniendo la
etiqueta hacia
arriba

18 Vierta la solución El vertido desde un lado evita pasar

antimicrobiana sobre el campo estéril
desde un lado del
campo estéril en el
recipiente

19 Abra los paquetes Permite conservar las técnicas

estériles que quirúrgicas asépticas durante el
contienen las desarrollo del procedimiento
gasas y colóquese
sobre la superficie
estéril
20 Para abrir Esta técnica nos permitirá conservar la
paquetes esterilidad de los paquetes al
preparados manipularlo
comercialmente:
A) Abra el
paquete en el
extremo marcado
separando los
bordes en sentido
hacia abajo para
exponer su
contenido
B) Coja los
extremos de
ambos lados del
paquete e invierte
sobre el borde del
campo estéril.
Deje que el
contenido caiga
sobre el.
C) Repita este
procedimiento
con cada objeto
que vaya a
introducir en el
campo estéril

21 Para abrir El campo estéril se contaminara si entra

paquetes en contacto con el envoltorio
preparados en el
hospital
A)Coja el paquete
con una mano y
tome un extremo
B)Abra el
envoltorio del
paquete dejando
las solapas hacia
afuera
C) Coja los
extremos del
envoltorio con la
mano libre y tire
de ellos para
exponer los
contenidos
estériles.
D)Deje caer
suavemente los
contenidos en el
campo estéril
E) Repita este
procedimiento
para cada objeto.
 GUIA 8
MEDICION Y REGISTRO DE TEMPERATURA

Nº ACTIVIDAD FUNDAMENTO FIGURA

Temperatura oral
01 Lávese las manos con técnica Reduce las transmisiones de
normada microorganismos

02 Prepare el equipo Facilita el procedimiento y

colocándolo en la bandeja
03 Identifique al paciente por
nombre y explique el
procedimiento que se le va
realizar
ahorra tiempo
Reduce la ansiedad y
favorece la colaboración del
procedimiento
04 Lleve el equipo completo
junto a la cama del paciente
05 Calzado de guantes
06 Acomode al paciente en la
posición correcta de acuerdo
a la técnica elegida
07 Sostenga el termómetro a la
altura de los ojos y gírelo
lentamente hasta hacer
visible la columna de
mercurio
08 Sujete el termómetro
firmemente con el pulgar y el
índice, y sacúdalo con
movimientos fuertes de la
muñeca hasta la línea de
mercurio se encuentre en el
nivel de menor de 35º C
09 Coloque el termómetro en la
boca del paciente por debajo
de la lengua y a lo largo de la
línea de la encía en la bolsa
sublingual
Ahorra tiempo y facilita la
rapidez del proceso
El uso de los guantes crea
una barrera de protección
entre los microbios y las
manos. Asimismo
disminuyen la probabilidad
de causar alguna enfermedad
Facilita la realización del
procedimiento obteniendo
datos exactos
Sostenga el termómetro a la
altura de los ojos y gírelo
lentamente hasta hacer
visible la columna de
mercurio
Sacudir permitir que por el
principio de gravedad el
mercurio descienda a la
graduación deseada
La posición asegura en
contacto con los grandes
vasos que se encuentran
debajo de la lengua. Cuando
más grande sean los vasos
sanguíneos de la bolsa con
más precisión reflejaran la
temperatura interna
10 Oriente al paciente a que
sostenga el termómetro
suavemente con los labios
cerrados (no los dientes)
11 Deje el termómetro en la
boca del paciente durante 3
minutos
12 Saque el termómetro y
límpielo con una torunda de
algodón con un movimiento
largo desde los dedos hacia
el bulbo de mercurio
13 Lea el termómetro
sujetándolo horizontalmente
sosteniéndolo a la altura de
los ojos
14 Limpie el termómetro desde
los dedos hacia el bulbo de
mercurio
15 La limpieza del termómetro
deberá de realizarse primero
con solución jabonosa, luego
con agua estéril y
posteriormente proceder al
secado con una torunda de
algodón. Usando
movimientos rotatorios
firmes y baje las escalas de
mercurio
La comunicación evita la
confusión y proporciona
confianza al paciente
Este tiempo es necesario para
obtener un dato exacto a
través del ascenso de la
columna de mercurio al
límite alcanzado
La fricción ayuda a que se
desprenda la materia de una
superficie
Facilita su lectura
La limpieza desde un área en
la que hay microorganismos
escasos hacia otra en que
abundan lleva al mínimo se
diseminación a áreas mas
limpias
La fricción ayuda a que se
desprenda la materia de una
superficie.
El mercurio tiene la
propiedad de dilatarse con el
calor la columna de dilatarse
con el calor de columna de
mercurio sube a nivel que
corresponda con el valor del
mercurio
16 Retírese los guantes
17 Coloque el termómetro en el
porta termómetro debe estar
seco
18 Orientar al usuario sobre:
resultado de la medición
19 Lávese las manos utilizando
la técnica
20 Realice anotaciones en hoja
de enfermería
21 Guarde el termómetro y todo
el equipo utilizando
01 Los pasos 1,2,3,4,5,6,7y8 del
procedimiento anterior son
los mismos para la
temperatura axilar
Evita infecciones cruzadas
El termómetro está
construido de manera que la
parte delantera sirve como
lente de aumento para poder
ver el fino conducto por
donde sube el mercurio
Brinda atención de calidad y
obtener mayor colaboración
de paciente
Evita infecciones cruzadas
El registro sistematico de los
datos permite valor las
vacaciones de cifras
obtenidas y proporcionaría
una mejor atención a las
necesidades del paciente
Así todo el equipo estar listo
para el siguiente uso
Temperatura axilar
Los mismos fundamentos de
los pasos 1,2,3,4,5,6,7y8 de
la temperatura oral
02 Saque la axila con toalla de La humedad por el sudor
papel altera el dato

03 Coloque el bulbo del Esta posición favorece el

termómetro en el centro de la
axila, flexionando el
antebrazo sobre el tórax y la
mano apoyada sobre el
hombro puesto
contacto del bulbo con la piel
y reduce la exposición a las
corrientes de aire que enfrían
el termómetro

04 Deje el termómetro durante 5 El tiempo para tomar la

minutos temperatura axilar es mayor
porque el termómetro no
queda encerrado en una
cavidad natural con la boca

05 Los puntos Los mismos que los puntos

12,13,14,15,16,17,18,19,20 y anteriores
21 son los mismos que la
temperatura oral
Temperatura rectal
01 Lávese las manos Reduce la transmisión de
con técnica normal microorganismos

02 Identifique al Permite la comunicación evita

paciente por nombre la confusión proporciona
y explique el confianza al paciente
procedimiento que se
le va a realizar, si es
niño explique el
procedimiento a la
madre del niño
03 Prepare el equipo El equipo completo ahorra
completo en la tiempo y energia
bandeja y coloque
sobre la mesa de
noche
04 Calzado de guantes El uso de los guantes crea una
barrera de protección entre los
microbios y las manos.
Asimismo disminuyen la
probabilidad de causar alguna
enfermedad evita el contacto
directo con el material fecal

05 Los números 7 y 8 Los mismos fundamentos de la

son los mismos que temperatura oral
la temperatura oral
06 Coloque al paciente Realizar una respiración
de costado, de profunda relaja el esfínter y
espalda a usted, lubricante impide que se
separe los glúteos, produzcan traumatismo
pídele que realice tisulares
una respiración
profunda e inserte el
termómetro
recubierta y
lubricada a través del
esfínter anal
07 Si el paciente es niño La posición adecuada del
con ayuda de la esfínter anal facilita la
madre colóquelo en introducción del termómetro y
posición de cubito ejecución de la técnica
prona

08 Introduzca el Esta profundidad asegura un

termómetro en el dato exacto y evita lesiones
recto de 1 a 2cm.en internas de la mucosa rectal
el niño y de 2 a 3 cm
en el adulto

09 Presione suavemente Al presionar los glúteos evita

los glúteos del que el termómetro sea
paciente por 2 expulsado o que se introduzca
minutos sosteniendo totalmente
el termómetro

10 Limpie la zona anal Si no lo asemos

para eliminar el adecuadamente la zona rectal,
lubricante y las heces tanto los restos fecales como el
lubricante pueden acumularse
en la zona generando
irritaciones y molestias
11 Los puntos Los mismos que los puntos
12,13,14,15,16,17,18 anteriores
,19,20 y 21 son los
mismos que de la
temperatura oral

GUIA 9
PULSO
A) PALPACIÓN DE PULSO RADIAL

Nº ACTIVIDAD FUNDAMENTO FIGURA

01 Lávese las manos Evita las infecciones cruzadas
02 Compruebe la identidad Para evitar errores en la continuidad
del paciente de dos del tratamiento
formas distintas y
colóquelo en una
posición cómoda

03 Pregúntale sobre el nivel La frecuencia del pulso aumenta

de actividad en los con la actividad
últimos 15 minutos

04 Haga que el usuario Es una posición cómoda para el

descanse con el brazo usuario y conveniente para la
pegado al cuerpo, la enfermera(o)
muñeca y la palma de la
mano extendidas hacia
abajo, en la posición
horizontal. Coloque el
antebrazo en un ángulo
de 90° con relación al
cuerpo
05 Presione la artera contra Demasiada presión oblitera el pulso
el hueso para ocluir el
vaso y después libere la
presión gradualmente.

06 Observe las La fuerza del pulso es un indicador

características del del volumen sistólico.
pulso.(fuerza o calidad La simetría indica uniformidad
,ritmo y simetría) bilateral del pulso

07 Si resulta difícil palpar Con esto se amplía la onda pulsátil

el pulso intente ejercer sobre los dos dedos más proximales
mayor presión sobre el que están palpando.
dedo mas distal con el
que lo este palpando
08 Cuente el pulso durante Este tiempo es suficiente para
30 segundos y determinar la frecuencia si el ritmo
multiplíquelo por dos del pulso es regular
para obtener la
frecuencia

09 Cuente el pulso radial Puede tardarse un minuto o más en

durante al menos 1 detectar las irregularidades. Ayuda
minuto si el ritmo es a contar el pulso con mayor
irregular o difícil de precisión
contar

10 Compruebe que el Para evitar alteraciones de la

paciente este cómodo frecuencia de pulso

11 Lávese las manos Evita infecciones cruzadas.

12 Registre la frecuencia El registro sistemático de los datos

del pulso, el ritmo y la durante un periodo determinado
fuerza(volumen) permite valorar las variaciones de
las cifras obtenidas

B) MEDIDA DEL PULSO APICAL

Nº ACTIVIDAD FUNDAMENTO FIGURA

01 prepare el equipo Para evitar pérdida de
tiempo y desgaste de
energía
02 Lávese las manos Para evitar infecciones
cruzadas

03 Compruebe la Para evitar errores en la

identidad del paciente continuidad del
de dos formas tratamiento
distintas. Proporcione
intimidad al paciente

04 Explique el Evita ansiedad y temor

procedimiento al en el paciente, además
paciente que propicia su
colaboración.

C) MEDIDA DEL PULSO APICAL-RADIAL

N ACTIVIDA FUNDAMENT FIGURA

º D O
01 Explique el Para aliviar
procedimient temor y ansiedad
o del en el paciente.
paciente.

02 Ayudar al Permite ubicar el

paciente a punto de
colocarse en máximo impulso.
decúbito
supino y que
exponga el
área torácica.
03 Coloque el Para que los dos
reloj donde miembros
puedan verlo puedan contar la
fácilmente frecuencia de
los dos pulso durante el
miembros del mismo intervalo
personal. de tiempo.
04 1° Para dar inicio al
Enfermero: conteo al mismo
localice el tiempo.
pulso radial.
2°enfermero:
localice el
pulso apical.

05 Junto con su Permite

ayudante , disminuir errores
seleccione un en la valoración
numero en el del ritmo
reloj para cardiaco.
comenzar a
contar el
pulso ( por
ejem. 12:00)
06 Haga una Permite observar
señal con la el déficit de
mano al otro pulso entre el
enfermero pulso apical y
cuando deba radial, cuando el
empezar a ritmo es irregular
medir el (arritmia
pulso y auricular,
cuando deba extrasístole
detenerse ventricular)
durante 1 (frecuencia
minuto apical mayor que
completo. frecuencia
radial).
07 Reste la El déficit de
frecuencia pulso representa
radial de la el número de
frecuencia latidos cardiacos
apical para ineficaces o sin
obtener el perfusión.
déficit de
pulso.
 PALPACION DEL PULSO PERFERICO

Nº ACTIVIDAD FUNDAMENTO FIGURA

01 Palpe el pulso Permite hacer un
periférico: radial, seguimiento de la
carotideo, braquial, frecuencia de pulso.
femoral, poplíteo,
pedio, tibial posterior.

02 Compare las zonas de Esta acción identifica

pulso bilateralmente, donde se interrumpe o se
palpando con las altera la circulación en una
yemas de los tres extremidad.
dedos medios de la
mano.
a) Si el pulso no
puede
palparse
inmediatamen
te, examine el
área
adyacente.

03 Puesto que las Permite que el personal de

localizaciones del enfermería pueda
pulso difieren, localizarlo sin tener que
márquelas con un emplear más tiempo .
rotulador,
especialmente si son
difíciles de palpar.
 GUIA 10
RESPITACION

Nº ACTIVIDAD FUNDAMENTO FIGURA

01 Lávese las manos. Evita las infecciones cruzadas.
02 Compruebe la Evita errores y alivia la ansiedad en el
identidad del paciente.
paciente de dos
formas diferentes y
explique el
procedimiento.

03 Compruebe que la Nos facilitara la identificación de las

iluminación es características de la respiración y las
adecuada para el anormalidades.
procedimiento.

04 Mantenga la
intimidad del
paciente.

05 Coloque la mano El ciclo respiratorio completo consiste

sobre el pecho y en una inspiración y espiración.
observe con
asciende y
desciende el tórax,
y cuente las
respiraciones.

06 Observe la relación Para identificar anormalidades.

entre la inspiración
y la espiración.
Observe también la
profundidad y el
esfuerzo de la
respiración.
07 Cuente las Al medir las respiraciones por 1 minuto
respiraciones completo, se detectan los patrones
preferiblemente respiratorios anormales con más
durante 1 minuto, o precisión.
durante 30
segundos y
multiplique.

08 Lávese las manos Evita infecciones cruzadas.

09 Compare la Para identificar alteraciones.

frecuencia
respiratoria con los
registros anteriores.

10 Registre la El registro sistemático de los datos

frecuencia durante un periodo determinado
respiratoria. permite valorar las variaciones de las
Registre si el ritmo cifras obtenidas
o la profundidad no
son anormales.

GUIA 11

Medición y registro de la tensión/presión arterial

Nº ACTIVIDAD FUNDAMENTO FIGURA
01 Preparar todo el equipo Si el brazalete es demasiado
necesario y material estrecho se producirán lecturas
necesario. Limpie el erróneamente elevadas; es
estetoscopio antes de demasiado grande pueden
utilizarlo, asegúrese de producirse lecturas falsamente
que le brazalete tenga el bajas.
tamaño adecuado para el
paciente.

02 Proporcione al paciente El proporcionar ambiente

en un entorno tranquilo. tranquilo hacer que se
03 Lávese las manos. disminuya el estrés en el
04 Compruebe la identidad paciente.
del paciente de dos Lavado de manos evita
formas distintas. infecciones cruzadas.
Comprobar la identidad del
paciente evita procedimientos
erróneos.

05 Explique el Evita estrés y ansiedad en el

procedimiento al paciente
paciente. Si el paciente
es un niño atiende la
presión arterial después
de haber medido los
demás constantes vitales

06 El paciente debe estar Permite datos de PA correctos.

inclinado en posición
relajada o sentada.
07 Ponga el brazo del Esta operación permite fluidez
paciente descansado con del retorno arterial.
la palma de la mano
hacia arriba.

08 Incorpore el brazalete de Permite la palpación de la

3 a 4 cm. Por encima del arteria braquial.
despliegue del codo
(espacio ante cubital),
ubicando la doble señal
del brazalete. (verificar
el dial a presión 0)

09 Localice y palpe la Permite verificar la pulsación

arteria braquial con las de la arteria braquial
puntas de los dedos (en
la cara medial de la fosa
ante cubital)

10 Colóquese los Se escucha con más claridad.

auriculares de
estetoscopio. Deben
estar inclinados hacia
afuera

11 Asegúrese de que el Si el estetoscopio roza un

estetoscopio cuelgue objeto pueden producirse
libremente desde los lecturas inexactas y errores
oídos debidos a la técnica

12 Coloque la campana (o Esta presión asegura que el

el diafragma) del manguito se ha inflado hasta
estetoscopio ligeramente superar la presión sistólica del
por encima de la fosa paciente.
antecubital medial
donde se ha localizado
las pulsaciones de la
arteria braquial e infle
rápidamente el
manguito hasta 30
puntos mmHg por
 encima del punto donde
desapareció el pulso
radial
13 Cierre la válvula de la Evita la fuga de aire.
bomba del
esfigmomanómetro

14 Infle el brazalete La presión sistólica es la

rápidamente, escuche presión máxima ejercida por la
con atención el primer sangre al contraerse el
latido que indica la cifra ventrículo izquierdo.
de presión sistólica.

15 Deje de escapar el aire La presión diastólica es el

gradualmente hasta que periodo en el que el corazón se
escuche el último latido relaja después de una
que indica la cifra de la contracción.
presión arterial, observe
el nivel esperando 60
segundos.

16 Retire el esfigmómetro El equipo limpio y bien

limpie el equipo y cuidado garantiza su
déjelo en su lugar conservación en un buen
estado.

17 Lávese las manos Evita infecciones cruzadas

18 Realice las anotaciones El registro sistemático de datos
en la hoja de enfermería permite valorar las variaciones
de las cifras obtenidas.