CAPITOLUL III

EPIDEMIOLOGIE APLICATĂ ÎN SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI

MANAGEMENT SANITAR.

Definiţia epidemiologiei şi descrierea generală a tipurilor de

studii epidemiologice.

Definiţie: Epidemiologia se ocupă cu studiul distribuţiei bolilor şi

determinanţilor sănătăţii în populaţii diferite, în scopul aplicării studiului în
controlul problemelor de sănătate.(Last, 1987)

Epidemiologia ca ştiinţă are două componente:

- una teoretică, care permite dezvoltarea cunoaşterii;
- una practică, care facilitează intervenţia.

Evaluarea stării de sănătate a grupurilor populaţionale găseşte în

epidemiologie instrumentul ştiinţific central de lucru pentru organizarea
cercetării şi analiza datelor în acest domeniu.

Epidemiologia aplicată în domeniul evaluării stării de sănătate a

grupurilor populaţionale permite:
- descrierea tabloului real al bolii în populaţie;
- descrierea şi explicarea modelelor de morbiditate şi
mortalitate;
- stabilirea distribuţia factorilor de risc;
- depistarea şi supravegherea de masă a bolilor;
- clasificarea bolilor (clasificare acceptată internaţional)
funcţie de:
- caracteristicile bolii;
- modul lor de producere.

Pentru realizarea scopului ei medical, epidemiologia operează,

pe lângă metodele proprii şi cu metode şi tehnici dezvoltate de alte
ştiinţe:
- analiză matematică (statistica);
- sociologie (metode cantitative şi metode calitative);
- etica şi dreptul;
- etc.

101
 IV.1. Tipuri de studii epidemiologice

Pentru a-şi realiza scopul de a stabilii distribuţia şi cauzalitatea

fenomenelor în populaţie epidemiologia propune mai multe tipuri
(modele) de studiu.
Dintre clasificările propuse pentru tipurile de studii (anchete
epidemiologice) am reţinut două:

I. M. Jenicek recunoaşte 3 modele de studii epidemiologice

clasificate după următoarele criterii:

1. după timp:
- transversale;
- longitudinale;
- semilongitudinale.

2. după fluctuaţia subiecţilor din interiorul grupelor de studii:

- studii pure;
- studii mixte.

3. după, obiectivul urmărit:

- studii descriptive;
- studii analitice.

II. R. Beaglehole propune ca studiile epidemiologice să fie

clasificate după cum urmează:
1. Studii observaţionale, care cuprind:
a) studii descriptive;

b) studii analitice, în cadrul cărora se

diferenţiază:
- anchetele de cohortă (de urmărire);
- anchetele caz-control (referinţă de
caz);
- anchete în secţiune (de prevalenţă);
- ecologice (corelaţionale);

2. Studii experimentale (operaţionale, intervenţioniste),

care cuprind:

a) experimentul clinic controlat (trialul clinic

randomizat);

b) studii de intervenţie (operaţionale):

- trialul în teren;
- trialul în comunitate.

102
 Clasificarea modelelor de studiu epidemiologic

UNITATEA DE
TIPURI DE STUDII OBSERV
AŢIE

1. STUDII OBSERVAŢIONALE
1.1. studii descriptive
1.2. studii anlitice
1.2.1. de cohortă (de urmărire) individul
1.2.2. cazuri control (case – control) individul
1.2.3. de prevalenţă (cross – sectional, individul
transversale)
1.2.4. studii ecologice (de corelaţie) Grupuri umane
2. STUDII EXPERIMENTALE ŞI OPERAŢIONALE
2.1. experimentul clinic controlat Pacienţii
2.2. studii operaţionale
2.2.1. în teren (field trials) Grupuri umane sănătoase
2.2.2. în comunitate comunitatea

În ordine descrescătoare a puterii de măsurare a asociaţiei de tip

cauzal dintre variabile se găsesc următoare tipuri de studii:
- studii experimentale;
- studiile de cohortă (ca şi experimentale, calculare
directă a riscurilor);
- studii caz-control (calcularea riscurilor prin metoda
raportului cotelor).

103
 IV.2. Studii epidemiologice de cohortă.

Se caracterizează prin faptul că:

- ancheta pleacă de la expunere spre rezultat;
- selecţia subiecţilor se face funcţie de expunere;
- la începutul investigaţiei boala nu este apărută.

Analiza şi interpretarea datelor.

Măsurarea datelor se realizează prin :

1. stabilirea frecvenţei efectelor (boală sau deces);

2. calcularea forţei asociaţiei epidemiologice (de tip

cauzal);

3. calcularea impactului generat de acţiunea factorului de

risc în populaţie.

Etapele analizei sunt următoarele:

1) centralizarea datelor culese;

2) introducerea datelor în tabelul de contingenţă "2x2"

sau "2 (r+1), când sunt mai multe nivele de expunere;

3) aplicarea testului c2 pentru a estima dacă există sau

nu legătură de interdependenţă între frecvenţele
variabilelor.

4) calcularea riscurilor;

5) aplicarea testelor de inferenţă epidemiologică;

6) reprezentarea grafică;

7) formularea concluziilor.

104
 1)Tabel de contingenţă "2X2"

EFECTUL (BOALA;DECES) TOTAL

EXPUNEREA + -
(FACTOR DE
RISC) + a b a+b

- c d c+d

TOTAL
a+c b+d n

2) Aplicarea testului c 2 permite măsurarea nivelului de asociere

epidemiologică între două variabile după cum este acceptată sau
respinsă ipoteza nulă. Se pot utiliza două formule de calcul:
total
N (ad - bc)2
c2 =
(a+b) (c+d) (a+c) (b+d
sau:

[(ad-bc) - N/2]2 N
c2 =
(a+b) (c+d) (a+c) (b+d)

Pentru Pv < 0.05 şi un grad de libertate, c2 tabelar are valoarea

de 3.841.
Pentru c2 calculat mai mic decât c2 tabelar se acceptă ipoteza
nulă că distribuţiile variabilelor sunt independente.
3) Măsoară riscul prin expunerea la factorul de risc. Se
realizează calculând:
1. riscul relativ (R.R.);
2. riscul atribuibil (R.A.);
105
 3. fracţiunea riscului atribuibil la expuşi (fracţiunea
atribuibilă în populaţie a riscului).

1) Măsurarea riscului relativ:

Reprezintă raportul dintre frecvenţa efectului (incidenţa bolii,
decesului) la expui şi frecvenţa efectului la neexpuşi.
Riscul relativ exprimă de câte ori este mai mare riscul bolii la
expuşi comparativ cu cei neexpuşi. Riscul relativ măsoară doar
amplitudinea forţei asociaţiei cauzale.
conform tabelului de contingenţă "2x2", calculăm:

a
R1 = riscul bolii la expuşi =
a+b

c
R0 = riscul bolii la neexpuşi =
c+d

R1
R.R. =
R0
Valorile care se obţin sunt R.R. > 1; R.R. = 1; R.R. < 1.

2) Măsurarea riscului atribuibil (R.A.).

Reprezintă diferenţa dintre valorile celor două incidenţe:
R.A. = R1 - R0,
şi exprimă cu cât este mai mare riscul la expuşi faţă de neexpuşi. R.A.
măsoară partea din riscul global care se atribuie factorului de risc. Se
poate calcula şi procentual sub formă de fracţiunea riscului atribuibilă la
expuşi (RAP%):

R1 - R0
FRA% = %

R1
Aceasta arată ce procent din riscul (incidenţa) expuşilor se datorează
factorului de risc.
Riscul atribuibil poate lua valori mai mari decât 0, egal cu 0 sau
mai mare decât 0.
FRA > 50% reprezintă factor de risc destul de important.
FRA 100% denotă un factor de risc exclusiv în etiologia bolii.

3) Impactul acţiunii factorului de risc în populaţie se măsoară

prin riscul atribuibil în populaţie (RAP):
106
 Rp - Ro
RAP 
Rp

unde Rp = incidenţa bolii în populaţie.

Pe (RR - 1)
Sau RAP 
Pe (RR - 1)  1

unde - Pe reprezintă prevalenţa factorului de risc în populaţie.

- RR-1 reprezintă puterea cu care acţionează factorul de risc în
populaţie.

Interpretarea datelor.

Se poate realiza utilizând mai multe scheme de interpretare:

1. combinaţii între valorile riscului relativ şi cele ale riscului
atribuibil:

RISCUL RELATIV RISCUL ATRIBUIBIL CONCLUZIA

RR > 1 RA > 0 FACTOR DE RISC
RR = 1 RA = 0 FACTOR INDIFERENT
RR < 1 RA < 0 FACTOR DE
PROTECŢIE

2. Aplicarea testului de semnificaţie c 2.

3. Calcularea intervalelor de încredere pentru RR şi RA după
formulele:
pentru RR = RR1+1.96\/ c
pentru RA = RA[1+ (1.96/ \/c 2 ;

Dacă intervalul de încredere cuprinde:

- valoarea 1 pentru RR;
- valoarea 0 pentru RA,
se acceptă ipoteza nulă cu un nivel de semnificaţie de 0.05, adică se
poate afirma este puţin probabil ca între cele două distribuţii de frecvenţă
să existe relaţie de dependenţă.

4.Ghid de interpretare a RR în termeni de asociaţie (este mai

puţin precis):
RR = 0.0-0.3, factor de protecţie puternic;
0.4-0.5, factor de protecţie moderat;

107
 0.6- 0.9, factor de protecţie redus;
0.9-1.1, factor indiferent;
1.2-1.6, risc redus;
1.7-2.5, risc moderat;
> 2.6, risc foarte mare.

Aplicaţie practică pentru anchete de cohortă (exemplu).

În anul 1968 în judeţul Vâlcea se înregistra cea mai mare

mortalitate infantilă din România (80%). Acesta a fost motivul pentru care
diminuarea mortalităţii infantile a devenit obiectivul cel mai important în
materie de ocrotire a sănătăţii.
Începând cu anul 1980, în judeţ s-au înregistrat nivele scăzute
ale mortalităţii, valoarea indicatorului fiind de 14,9%, în anul 1992.
1. Care ar putea fi explicaţiile acestei evoluţii?

Pentru a se putea aplica programe de protecţie infantilă bazate

pe noţiunea de risc, în judeţul Vâlcea a fost necesară aplicarea în
prealabil a unei anchete epidemiologice analitice pentru măsurarea
riscurilor asociate diferiţilor factori de risc.
Populaţia de studiu a fost reprezentată de generaţia nou-
născuţilor vii din intervalul 1 ian.-30 iun. 1975, care a totalizat 3 385 de
subiecţi.
În cursul anului următor această generaţie a atins vârsta de 1 an
numărând 3245 de supravieţuitori.

Dintre 3 385 de copii, 740 au prezentat:

- malformaţii congenitale: 10 copii;
- greutate mică la naştere (< 2 500g): 252 copii;
- malnutriţie şi rahitism: 101 copii;
- malnutriţie: 292 copii;
- familie dezorganizată: 85 copii.

Distribuţia deceselor în funcţia de prezenţa sau absenţa factorilor

de risc menţionaţi a fost următoarea:
- copii fără handicap: 51 decese;
- copii cu malformaţii congenitale: 4 decese;
- copii cu greutate mică la naştere: 45 decese;
- copii cu malnutriţie şi rahitism: 13 decese;
- copii cu malnutriţie: 12 decese;
- copii cu familie dezorganizată: 15 decese.

2. Pe baza acestor date, pentru a putea proiecta un program de

intervenţie, măsuraţi forţa asociaţiilor epidemiologice dintre factorii de risc
reţinuţi în studiu şi decesul infantil.
108
 3. Care a fost responsabilitatea fiecărui factor de risc la
producerea decesului infantil?
4. Măsuraţi prevalenţa factorilor de risc şi precizaţi utilitatea
acestui tip de informaţie.

Rezolvare:
1. Pot fi cauze generale:
- eficacitatea programelor de protecţie materno - infantilă bazată
pe noţiunea de risc ce au fost aplicate;
- creşterea nivelului de trai al populaţiei;
- creşterea nivelului de cultură generală cât şi cultura sanitară a
populaţiei;
- diminuarea natalităţii în aceeaşi perioadă.
2, 3 şi 4. Primul pas este ordonarea datelor în funcţie de modelul
de anchetă folosit (anchetă de cohortă propriu zis perspectivă):

BOLNAVI

LOT
EXPUŞI

NON-BOLNAVI
EŞANTION
(POPULAŢIA
SĂNĂTOASĂ)
BOLNAVI

LOT
NON-EXPUŞI

NON-BOLNAVI

Apoi se tabelează datele legate de numărul de decese în funcţie

de diferitele tipuri de expunere:

Număr de expuşi
Tipul de Malformaţii Greutate Malnutriţie, Malnutriţie Familie Fără
factori congenitale mică rahitism dezorganizată handicap
de risc
Decese + 4 45 13 12 15 51
- 6 207 88 280 70 0
Total 10 252 101 292 85 51

Introducem apoi datele în tabelele de contingenţă de tip „2x2”.

Vom calcula riscurile (la expuşi şi la neexpuşi) pentru a putea calcula
riscul relativ cu care măsurăm forţa asociaţiei epidemiologice şi

109
fracţiunea riscului atribuibilă la expuşi (FRAE) care ne arată partea de
risc datorată factorului de risc:

Factorul de risc Decese TOTAL

+ -
Malformaţii + 4 6 10
congenitale - 136 3239 3375
TOTAL 140 3245 3385

R1MC = (4/10) x 100 = 40

ROMC = (136/3239) x 100 = 4,2

deci:
 RRMC = 40/4,2 = 9,52 (riscul de deces al expuşilor este
de 9,52 x > ca la nonexpuşi);

 FRAEMC = ((40 – 4,2) / 40) x 100 = 85,5% (proporţia

riscului de deces datorat expunerii);

 prevalenţa malformaţiilor congenitale ca factor de risc =

(10/3385) x 100 = 0,3% şi exprimă riscul unui
copil de a se naşte cu malformaţie congenitală.

Factorul de risc Decese TOTAL

+ -
Greutate < 2500 g + 45 207 252
- 95 3038 3133
TOTAL 140 3245 3385

R1Gx = (45/252) x 100 = 17,86

R 0G = (95/3038) x 100 = 3,13

deci:

 RRG< = 17,86/3,13 = 5,7 (riscul de deces al expuşilor

este de 5,7 ori mai mare ca la nonexpuşi );

 FRAEG< = ((17,86 – 3,13)/17,86) x 100 = 82,47%
(proporţia riscului de deces datorat expunerii);
110
 
 prevalenţa greutăţii scăzute ca factor de risc va fi =
(207/3385) x 100 = 6,12% şi exprimă riscul unui
copil de a se naşte cu greutatea mai mică de 2
500g.

Factorul de risc Decese TOTAL

+ -
Greutate < 2500 g + 13 88 101
- 127 3157 3284
TOTAL 140 3245 3385

R1ME = (13/101) x 100 = 12,87

ROME = (127/3284) x 100 = 3,87

deci:

 RRME = 12,87/3,87 = 3,33 (riscul de deces al expuşilor

este de 3,33 ori mai mare ca la nonexpuşi);

 FRAEME = ((12,87 – 3,87)/12,87) x 100 = 69,937%

(proporţia riscului de deces datorat expunerii);

 prevalenţa malnutriţiei şi rahitismului ca factor de risc =

(101/3385) x 100 = 2,98% şi exprimă riscul unui
copil de a face malnutriţie şi rahitism în primul an
de viaţă.

Factorul de risc Decese TOTAL

+ -
Greutate < 2500 g + 12 280 292
- 128 2965 3093
TOTAL 140 3245 3385

R1M = (12/292) x 100 = 4,11

deci:
 RRME = 4,11/4,14 = 0,99 (riscul de deces al expuşilor
este aproximativ egal cu riscul nonexpuşilor);

111
  FRAEME = ((4,11 – 4,14)/4,11) x100 = -0,73%
(proporţia riscului de deces datorat expunerii
este nesemnificativă);

 prevalenţa malnutriţiei ca factor de risc = (292/3385) x

100 = 8,63% şi exprimă riscul unui copil de a
face malnutriţie în primul an de viaţă.

Factorul de risc Decese TOTAL

+ -
Greutate < 2500 g + 15 70 85
- 125 3175 3300
TOTAL 140 3245 3385

R1FD = (15/85) x 100 = 17,65.

deci:

 RRFD = 17,65/3,79 = 4,66 (riscul de deces al expuşilor

este de 4,68 ori mai mare ca la nonexpuşi);
 FRAEFD = ((17,65 – 4,66)/17,65) x 100 = 73,6%
(proporţia riscului de deces datorat expunerii);
 prevalenţa familiei dezorganizate ca factor de risc =
(85/3385) x 100 = 2,51% şi reprezintă riscul unui
copil de a se naşte într-o familie dezorganizată
sau ca familie sa să devină dezorganizată până
la sfârşitul primului său an de viaţă.

112
 IV.3. Studii epidemiologice de tip cazuri – control (case - control).

Sunt studii observaţionale, retrospective, care pornesc de la efect

(boală) către factorul de risc.
La debutul studiului boala este prezentă, studiindu-se frecvenţa
expunerilor la bolnavi (lotul test) şi la non - bolnavi (lotul de comparat,
lotul control).
Se mai numeşte şi anchetă anamnestică.
Au ca scop:
- să dovedească existenţa sau absenţa asociaţiei
epidemiologice între efect şi cauza presupusă;
- verificarea ipotezelor epidemiologice din studiile
descriptive sau ipotezelor formulate în cadrul observaţiilor clinice;
- stabilirea etiologiei bolii.

Modelul anchetei:
Se alcătuiesc două loturi:
- lotul cazurilor (bolnavi de o anumită boală) care
reprezintă lotul test;
- lotul non-bolnavilor, lotul martor.
Prin anamneză se caută în ambele cazuri frecvenţa acţiunii
factorilor de risc la nivelul celor două loturi

Model general al studiilor epidemiologice de tip caz - control.

EXPUŞI
LOT CAZURI
(BOLNAVI)
NON-EXPUŞI
POPULAŢIA
ŢINTĂ
EXPUŞI
LOT
CONTROL
NON-EXPUŞI SĂNĂTOŞI

Ipoteza de lucru este că proporţia expuşilor ar trebui să fie mai mare în

rândul expuşilor.
Aceste studii permit studiul asociaţiei mai multor factori de risc
concomitent pentru aceiaşi boală.

113
 Se recomandă a fi demarate când prevalenţa bolii în populaţie
este mai mare de 10%.

Constituirea loturilor (criterii, dimensiuni):

Criterii de selecţie:

1. lotul cazuri:
- criteriile de diagnostic să fie aceleaşi;
- criteriile de diagnostic să fie precise;
- criteriile de excludere să fie precise;
- se vor selecţiona cu precădere cazuri noi;
- cazurile deja existente vor fi incluse numai în
cazul afecţiunilor rare.;
- pentru decedaţi se notează cauza decesului;
- delimitarea în timp şi spaţiu bine definită a
populaţiei de referinţă;
- cazurile selecţionate să fie reprezentative
pentru populaţie.

` 2. lotul martor (control), sursa o poate constitui:

- populaţia generală;
- populaţia unei regiuni;
- pacienţii internaţi (alţii decât cei cu afecţiunea
respectivă);
- părinţii sau rudele subiecţilor cazuri.

Dimensiunea eşantionului.
Lotul control trebuie să fie de 2-3 ori mai mare decât lotul
cazuri (în nici un caz mai mic).
Se va utiliza pe cât posibil metoda perechilor;
Dimensiunea lotului cazuri va fi estimat plecând de la :
1. prevalenţa expunerii la grupul control
2. eroarea de tip I (a);
3. eroarea de tip II (b)
4. mărimea riscului relativ estimat.

Avantajele studiilor caz - control:

- perioada de investigare este redusă;
- necesită un număr relativ redus de subiecţi;
- se poate aplica în bolile rare precum şi în cele
factoriale;
- se poate repeta;
- costuri reduse;

Dezavantaje:
- riscul relativ se estimează;
- sursele de date pot conţine erori;
114
 - selecţionare dificilă a componenţilor lotului control
definirea expunerii nu este foarte clară;
- repetarea interviului la acelaşi lot influenţează
răspunsurile.

Măsurarea nivelului de asociere.

Datele observate şi centralizate se introduc în tabelul de

contingenţă.
1. Se aplică testul c2
2. Se calculează :
a. frecvenţa expunerii separat pentru cele două loturi;
b. forţa asociaţiei epidemiologie între expunere şi efect;
c. impactul factorului de risc în populaţia la risc.
a.) calcularea frecvenţei expunerii pentru cele două loturi
studiate.
În acest tip de studiu:
a
f1 = ; frecvenţa factorului de risc la lotul
cazuri,
a+c (probabilitatea expunerii)

b
f0 = ; frecvenţa factorului de risc la lotul
martor.
b+d (probabilitatea expunerii)

Calculul riscului relativ (RR) ne se poate face direct ca în cazul

studiilor de cohortă ci numai utilizând un model matematic care utilizează
un raport de cote (de probabilităţi) dintre probabilitatea (frecvenţa găsită)
a expunerii la cele două loturi, numit risc relativ estimat, Odds ratio (OR).
ad
OR =
bc

Se poate utiliza şi formula riscului relativ estimat corectat (propus

de Anscombe şi Gast):

(a+0.5) (d+0.5)
OR =
(b+0.5) (c+0.5)

115
 În situaţia în care se studiază impactul mai multor factori de risc
în etiologia unei boli se utilizează tabele de contingenţă "2 (r+1)" i riscul
se măsoară aplicând formula propusă de Mantel-Haenzel:

BOALĂ EPUNERE
STRATURI EXPUŞI NE- TOTAL
EXPUŞI
1) B. A1 C1 M1.1
N.B. B1 D1 M0.1
TOTAL N1.1 N0.1. T1
2) B. A2 C2 M1.2
N.B. B2 D2 M0.2
TOTAL N1.2. N0.2. T2
3)

Ipoteza nulă (zero) este respinsă la un nivel de semnificaţie P v de

0.05 dacă valoarea calculată pentru c2MH > 1.96.
Pentru calcularea riscului relativ estimat aceeaşi autori propun o
altă formulă.
Valorile riscului, indiferent de modul de calcul poate lua valori mai
mici, egale sau mai mari decât 1.

riscul atribuibil. (RA)

RA = OR - 1
sau
RA = (Or-1) / OR
Valorile pe care le poate lua riscul atribuibil pot fi mai mari, egale
sau mai mici de cât valoarea 0 (zero).

fracţiunea etiologică a riscului atribuibil.

FRA% = [(OR - 1)/OR] x 100

impactul acţiunii factorului de risc în populaţie.

P0(Or-1)
RAP = x100
P(OR-1) +1
unde:
P0 = prevalenţa expunerii la lotul martor (b/b+d);
P = prevalenţa expunerii în populaţia de referinţă.
Când prevalenţa expunerii în populaţia generală nu este cunoscută
se poate estima P0 @ P.
RAP exprimă ce procent din totalul îmbolnăvirilor (deceselor) prin
boala luată în studiu se datorează factorului de risc cercetat.

116
 Interpretarea rezultatelor.
1. Atunci când au fost luate în calcul mai mulţi factori de
risc se determină valoarea riscurilor rezumative prin ordonarea OR; RA;
RAP, lucru care permite stabilirea mărimii forţei de asociere şi ponderii
fiecărui factor în producerea bolii.
2. Se calculează
- intervalul de încredere;
- variaţia riscului estimat sau riscului atribuibil.

PROBLEMĂ

Infarctul miocardic acut (IMA), cea mai reprezentativă

manifestarea cardiopatiei coronariene, recunoaşte un determinism
multifactorial, în cadrul căreia fumatul este unul din factorii implicaţi.

Pornind de la ipoteza că fumatul contribuie la apariţia IMA, s-a

întreprins un studiu cu următoarele obiective:
1. măsurarea asociaţiei dintre factorul presupus de risc şi efect;
2. măsurarea gradului în care creşterea expunerii determină
creşterea efectului (relaţia doză - efect).
Studiul s-a efectuat pe un număr de 200 cazuri, bolnavi internaţi,
din care 100 cu IMA şi 100 cu alte afecţiuni. Perioada de observaţie a fost
de 3 luni.
Din datele obţinute în urma anchetei privind expunerea la factorul
de risc, s-au reţinut:
- din 100 bolnavii cu IMA, 49 au fost fumători;
- din 100 de martori 31 au fost fumători;
- din 26 de femei cu IMA, 6 au fost fumătoare;
- din cele 26 de femei martor4 au fost fumătoare;
- pentru sexul masculin, dintre bolnavii cu IMA 31 au fost
nefumători, iar dintre martori 47;
- distribuţia în funcţie de numărul de ţigări fumate / zi a fost
următoarea:
Lotul Nefumători < 20 ţigări / > de 20 Total
zi ţigări / zi
Test 51 9 40 100
Martori 69 8 23 100

Prelucraţi datele prezentate mai sus conform obiectivelor

propuse ale anchetei şi interpretaţi rezultatele obţinute.

Modelul de rezolvare.

1. Se ordonează datele în tabelul de contingenţă.

117
 Factorul de risc Decese TOTAL
+ -
Greutate < 2500 + 49 31 80
g - 51 69 120
TOTAL 100 100 200

Forţa asociaţiei va fi exprimată prin riscul relativ care în cazul

tipului nostru de anchetă epidemiologică va fi similar riscului relativ
estimat (O.R.):

 OR = ad/bc = 49 x 69 / 31 x 51 = 2,14 (riscul expuşilor la fumat

de a face IMA este de 2,14 ori mai mare decât riscul
neexpuşilor);

 RA% = [(OR - 1) / OR] x 100 = [(2,14 – 1) / 2.14] x 100 = 58,33%

(58,33% din riscul de a face IMA a expuşilor se datorează
fumatului);

 RAP = P0 (OR -1) / [P(OR - 1) + 1] x 100 = 26,1% (măsoară

impactul acţiunii factorului de risc în populaţie);

 P. reprezintă prevalenţa expunerii în populaţia generală şi poate fi

estimat P0 ca fiind prevalenţa expunerii la martori = 31%.

Acelaşi tip de analiză se realizează separat pentru sexul feminin

şi pentru sexul masculin, utilizând tabelele de contingenţă:

Factorul de risc Decese TOTAL

+ -
Greutate < 2500 + 6 4 10
g - 20 22 42
TOTAL 26 26 52

RR (pentru femei) = [(6 x 22) : 4] x 20 = 1.65;

Factorul de risc Decese TOTAL

+ -
Greutate < 2500 + 43 27 70
g - 31 47 78
TOTAL 74 74 148

118
 RR (pentru bărbaţi) = [(43 x 47) : 27] x 31 = 2.41

Pentru a putea studia relaţia de tip doză – efect trebuie făcută o

naliză stratificată după nivelele de expunere. Datele se vor introduce în
tabele de contingenţă de tipul „3 x 2”:

IMA Total
+ -
Fumat > 20 ţigări / zi 40 23 63
< 20 ţigări / zi 9 8 17
nefumători 51 69 120
Total 100 100 200

OR (> 20 ţigări / zi) = [(40 x 69) : 23] x 51 = 2.35;

OR (< 20 ţigări / zi) = [(9 x 69) : 8] x 51 = 1,52;

Raportul OR (> 20 ţigări / zi) / OR (< 20 ţigări / zi) = 2.35 / 1.52 =

1.55 sau 155%, aspect care permite să se afirme că un consum zilnic de
peste 20 de ţigări creşte riscul de a face IMA cu 55% faţă de un consum
de sub 20 de ţigări pe zi, dovedind relaţia doză – efect.

119
 IV.4. Screening

Este examenul medical de masă care constă în aplicarea unui

ansamblu de procedee şi tehnici de investigare într-o populaţie, aparent
sănătoasă, în scopul identificării de prezumţie a bolii, anomaliilor sau
factorilor de risc de care subiecţii nu sunt conştienţi (OMS 1970).
Dintre scopurile scriningului două sunt mai importante:
1. diagnosticul stării de sănătate a populaţiei;
2. determinarea existenţei unor asociaţiei
epidemiologice.

Tehnici de realizare:

1. efectuarea de anchete prin chestionare administrate

sub formă:
- tipărită;
- interviu;

2. efectuarea de examene medicale (anamneză, examen

clinic şi paraclinic))
Pentru ambele tehnici se impune respectarea a trei condiţii:
1. tehnicile de examinare să fie standardizate;
2. probele să fie simple şi ieftine;
3. examenele să deceleze mai multe boli.

În cadrul celor două tehnici se pot utiliza diferite tipuri de teste

(probe) care trebuie să îndeplinească o serie de calităţi:
1. să nu facă rău;
2. să poată fii aplicate rapid;
3. să aibă cost redus;
4. să fie simple;
5. să fie acceptat de populaţie;
6. să aibă o validitate ridicată;
7. fiabilitatea (reproductibilitatea) să fie de nivel ridicat;
8. randamentul crescut;
9. valoare predictivă bună.

Dintre toate calităţile de mai sus următoarele caracteristici se

măsoară i sunt utilizate în aprecierea valorii testelor aplicate:

1. Validitatea; reprezintă capacitatea unei probe (test) de a

identifica corect, precis ceea ce este pus să identifice (frecvenţa cu care

120
rezultatele sunt confirmate de un set de teste complexe numite "gold-
standard").
Validitatea are două dimensiuni măsurabile:
1. sensibilitatea;
2. specificitatea.

1. Sensibilitatea; reprezintă capacitatea unei probe de a

identifica corect pe cei care au boala. reprezintă puterea de a identifica
cât mai muţi bolnavi din totalul persoanelor bolnave testate.
Este o probabilitate condiţională care exprimă probabilitatea de a
fi pozitiv în cazul în care boala este prezentă.

2. Specificitatea; reprezintă capacitatea unei probe de a

identifica corect sănătoşii din întreaga masă a sănătoşilor testaţi.
Exprimă proporţia rezultatelor negative din masa sănătoşilor,
adică probabilitatea de a fi negativ cu condiţia de a nu fi bolnav.

Determinarea celor două componente ale validităţii se realizează

înaintea aplicării probelor în masă, utilizând un lot de 50-200 persoane,
asupra cărora se aplică testul de scrining şi testul "gold standard",
rezultatele fiind prelucrate cu ajutorul tabelului de contingenţă "2x2":

REZULTATE REFERINŢĂ
RAZULTATE BOALA (+) BOALĂ (-) TOTAL
TEST (+) a (RP) b (FP) a+b
(P)
SCREENING (-) c (FN) d (RN) c+d
(N)
TOTAL a+c (B) b+d (NB) N

a = nr. real pozitivi (RP);

b = nr. real fals pozitivi (FP);
c = nr. de fals negativi (FN);
d = nr. reali negativi (RN);
a + b = pozitivi (persoane la care test au fost pozitive);(P)
c + d = negativi (persoane la care testul a fost negativ);(N)
a + c = bolnavi;(B)
b + d = sănătoşi; (NB).

Sensibilitatea = RP/B x 100 [(a/a + c) x 100];

Specificitatea = RN/NB x 100; [(d/b + d) x 100].

Interpretarea datelor obţinute.

1. Sensibilitatea mare a unei probe indică că testul va genera o

proporţie mică de fals negativi, deci foarte puţini bolnavi nu vor fi
etichetaţi ca fiind bolnavi.
121
 Este de preferat o sensibilitate mare pentru bolile grave.
2. Specificitatea mare indică că testul determină o proporţie mică
de fals pozitivi. Este de preferat o specificitate mare din considerente de
cost.

Sensibilitatea şi specificitatea nu trebuie înţelese ca fiind

complementare.
Un rol important În evaluarea rezultatelor Îl are nivelul pragului de
normalitate considerat, modificarea acestuia determinând schimbarea
valorilor pentru sensibilitate şi specificitate.
Testele care au o valoare mai mică de 80% nu sunt acceptate

Valoarea predictivă
Are importanţă pentru clinician şi reprezintă puterea testului de a
identifica corect boala.
Se calculează în practică:
1. Valoarea predictivă pozitivă(VPR+), care exprimă
proporţia real pozitivilor din masa pozitivilor:
VPR(+) = RP/P x 100;
2.Valoarea predictivă negativă (VPR-); exprimă proporţia
real negativilor în masa negativilor şi exprimă probabilitatea de a fi bolnav
cu condiţia de a fi negativ:

VRP(-) = RN/N x 100;

Valoarea predictivă a unui test depinde de prevalenţa în populaţie

a bolii.

Determinarea probabilităţii post test. (teorema Bayes);

exprimă probabilitatea de a fi cu adevărat bolnav a celor pozitivi.

Pr. (B) x Sb
Pr (B/P) =
Pr (B) x Sb + Pr (NB) (1-Sp)

Reproductibilitatea.

Cunoscută şi sub denumirea de fidelitatea testului sau

consistenţa testului.
reprezintă capacitatea testului de a da rezultate asemănătoare,
la repetarea probei, când este aplicată, în condiţii similare, în aceiaşi
populaţie, dar de persoane diferite. Este cunoscut şi sub denumirea de
grad de stabilitate.
Acurateţea exprimă gradul în care estimarea bazată pe o
anumită măsurătoare prezintă valoarea reală a caracteristicii măsurate.
Reproductibilitatea înaltă nu garantează şi o validitate înaltă.
122
 Pentru creşterea reproductibilităţii este necesar ca
- proba să fie standardizată;
- personalul să fie antrenat;
- să se asigure verificarea instrumentului.

Măsurarea reproductibilităţii.
Sunt utilizate două tehnici care utilizeză tabelarea încrucişată a
datelor:
1. indicele de concordanţă (P 0) a rezultatelor cunoscut ca şi
coeficientul simplu de concordanţă

REZULTATE REZULTATE OBSERVAŢIA II TOTAL

OBSERVAŢIA I. (+) (-)B
( a b a+b
+)
( c d c+d
-)
TOTAL a+c b+d n

P0 = a+d / n;
2. Coeficientul de corelaţie intraclasă (coeficientul de corelaţie
Kappa)
K = P0- Pc / 1-Pc;
P0 = proporţia observată a concordanţei;
Pc = proporţia aşteptată;
Coeficientul K poate lua valori cuprinse Între -1 şi +1 cu
semnificaţia:
- K = -1, lipsă totală a reproductibilităţii;
- K = 0, intervine numai hazardul;
- K = 1, reproductibilitate perfectă.

Aplicaţie practică.

Pentru efectuarea unui screening cu scopul de a identifica

depresia majoră la un lot de subiecţi, a fost ales ca test diagnostic
supresia la dexametazonă. S-au identificat astfel 89 de pozitivi şi 279 de
negativi.

Au fost apoi comparate rezultatele cu cele obţinute, prin folosirea

unui ”gold standard” (adică aprecierea psihiatrică de rutină însoţită de un
interviu structurat). Acesta a identificat 215 de subiecţi cu depresie
majoră, doar 84 dintre cei identificaţi de testul diagnostic de supresie la
dexametazonă fiind real bolnavi.

1. Care este prevalenţa depresiei majore în lotul studiat?

123
2. Pentru testul de supresie la dexametanoză determinaţi:
- validitatea;
- rata fals – pozitivilor;
- rata fals – negativilor;
- valoarea predicativă.

3. Care este probabilitatea unui individ care nu are depresie majoră să

aibă rezultat negativ la testul de supresie la dexametazonă? Cum se
numeşte această caracteristică a testului?

4. Care este probabilitatea unui individ cu test de supresie la

dexametazonă negativ să nu aibă depresie majoră? Cum se numeşte
această caracteristică a testului?

Rezolvare:
1. Primul pas pe care trebuie să îl facem este alcătuirea tabelului de
contingenţă „2x2”, folosind datele pe care le-am primit:

Depresie majoră Total

+ -
Testul de supresie la + 84 5 89
dexametazonă - 131 148 279
Total 215 153 368

În tabel doar cifrele cu caractere italice ne sunt date, restul le

calculăm noi.

1. Prelevanţa depresiei majore în lotul de studiu va fi:

PDM = (215/368) x 100 = 58%.

2. Validitatea (capacitatea unei probe de a identifica corect

ceea ce trebuie să identifice) se va exprima prin sensibilitate şi
specificitate:

Sb. = capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu

au boală = proporţia rezultatelor negative în masa nonbolnavilor =
(RN/NB) x 100 = (148/153) x 100 = 97%.

Rata fals pozitivilor = probabilitatea de a fi pozitiv cu condiţia

de a fi nonbolnav
= FP/NB = 5/153 = 0,03.

Rata fals negativilor = probabilitatea de a fi negativ cu condiţia

de a fi bolnav = FN/B

124
 = 131/215 = 0,61.

Valoarea predicativă (măsură în care este identificată boala) se

va exprima prin valoare predicativă pozitivă şi valoare predicativă
negativă:

VP (+) = probabilitatea de a fi bolnav cu condiţia de a fi pozitiv =

proporţia real pozitivilor din masa pozitivilor = (RP/P x 100 = (84/89 x 100
= 94%.

VP (-) = probabilitatea de a fi nonbolnav cu condiţia de a fi

negativ = proporţia real negativilor din masa negativilor = (RN/N) x 100 =
(148/153) x 100 = 53%.

3. Probabilitatea unui individ care nu are depresie majoră să

aibă rezultat negativ la testul de supresie la dexametazonă este (RN/NB)
x 100 şi se numeşte specificitate = 97%.

4. Probabilitatea unui individ cu test de supresie la

dexametazonă negativ să aibă depresie majoră este (RN/N) x 100 şi se
numeşte valoare predicativă negativă = 53%.

125