SOLICITUD DE

FINANCIAMIENTO
…………………………………………………….
(Lugar y fecha)

Señores
Fondo General de Contravalor Perú Japón
Jr. Monte Rosa N° 255, ofic. 901
Santiago de Surco – Lima 33, Perú

De mi mayor consideración:

Me dirijo a ustedes, en representación de ………………………...………………………., con el propósito de

(Nombre de la Entidad Ejecutora)
solicitar financiamiento no reembolsable para la ejecución del proyecto: “…..
…………………………………………………….”, ubicado en:
(Nombre del Proyecto)

Departamento
Provincia
Distrito
Localidad

El monto total del proyecto asciende a la suma de S/.…………………………………………………….(en letras)

y el monto solicitado al FGCPJ asciende a la suma de S/. ………………………………………………(en letras).

Para efectos de la presente solicitud, manifestamos conocer los requisitos y condiciones

establecidos por el Fondo General de Contravalor Perú Japón en sus Lineamientos Generales y
Líneas de Trabajo, para el financiamiento de proyectos. Con base en ello, se adjunta los siguientes
documentos para su evaluación:
1. Anexo 1: Datos de la Entidad Ejecutora. (entidades privadas)
2. Anexo 2: Cuadro de estructura de inversión
3. Anexo 3: Carta compromiso del aporte de la Entidad Ejecutora y otras fuentes
4. Anexo 4: Documento sustentatorio del proyecto de acuerdo a la Guía para formulación de
proyectos que el FGCPJ le proporcionará.
5. Anexo 5: Estudio definitivo del proyecto y/o expediente técnico. (Desarrollo del aspecto de
ingeniería del proyecto. Para obras de infraestructura, el expediente técnico debe
estar de acuerdo al Reglamento Nacional de Edificaciones y enviarse en medio
impreso y en medio magnético).
6. Anexo 6: Otros documentos de acuerdo a la normatividad del sector al que pertenece el
proyecto.

Agradeciendo la atención que puedan brindar a la presente, quedo a la espera de su respuesta.

Atentamente,

...........................................................................
Nombre del Representante Legal
(Sello y firma)
 Unidad Ejecutora Privada

ANEXO 1B

UNIDAD EJECUTORA PRIVADA1

I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA UNIDAD EJECUTORA

Denominación legal completa Sigla

Domicilio:

Teléfono N° 1: Código ciudad: Teléfono:

Teléfono N° 2: Código ciudad: Teléfono:
Celular: Código ciudad: Teléfono:
Facsímil Código ciudad: Teléfono:
Correo electrónico N° 1:

Correo electrónico N° 2:

Nombre de la persona de contacto:

II. IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD

Tipo de entidad (Indicar si es ONG, ONGD, u otros)

Inscripción en Registros Públicos. Fecha: N° de asiento:

(Adjuntar copia simple de la Escritura
de Constitución y Estatutos))
Inscripción en SUNAT RUC N°:
Inscripción en APCI Fecha: Resolución N°:

III. REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y apellidos
N° de D.N.I.
Domicilio:
Cargo:
Teléfono: Código: Número:
Celular: Código: Número:
Designación (indicar documento)
Inscripción en Registros Públicos Fecha N° de asiento
(Adjuntar copia simple)

1
Los documentos que se mencionan deberán presentarse en copia simple con firma y sello de la Unidad
Ejecutora.
IV. RESPONSABLE DEL PROYECTO

Nombres y apellidos
N° de D.N.I.
Domicilio :
Teléfono: Código: Número:
Celular: Código: Número:
Inscripción colegio profesional (si Fecha: Código:
corresponde)

V. EXPERIENCIA DE LA UNIDAD EJECUTORA

Experiencia en los últimos 2 años en proyectos ejecutados o en ejecución

Monto total del Financiamiento

Periodo de
Nombre del proyecto proyecto en Entidad u Aportes en US$ Ejecución
US$ organismo o S/.

De ser el caso, incluir experiencias en alianzas estratégicas con Entidades Públicas.

En caso que la Unidad Ejecutora no cuente con experiencia en materia de proyectos, se

proporcionará un resumen del Currículo Vitae de los Ejecutivos que hayan participado en
la formulación o ejecución de proyectos.

Nombres y apellidos Cargo Nombre del proyecto en el que participó

VI. INFORMACIÓN FINANCIERA

Presentar en documento aparte los estados financieros de los dos últimos años de la
Unidad Ejecutora (Estado de Ganancias y Pérdidas, Estado de Cambios al Patrimonio
Neto, Balance General, suscritos por un Contador Público Colegiado)
 Anexo 2

CUADRO DE ESTRUCTURA DE INVERSIÓN

Expresado en soles ( ) ó US$ ( )

La sumatoria de los componentes (c + d) no debe superar el 15% del monto total

financiado por el FGCPJ.
 Carta Compromiso
Anexo 3

…………………………………………………….
(Lugar y fecha)

Señores
Fondo General de Contravalor Perú Japón
Calle Monte Rosa N° 255, Piso 9
Santiago de Surco – Lima 33, Perú

Asunto : Compromiso de Aporte de Contrapartida

Referencia : Solicitud de Financiamiento para el

Proyecto:“……………………………….……………………….”

De mi mayor consideración:

Me dirijo a ustedes en mi condición de Representante Legal de la Entidad Ejecutora del proyecto

de la referencia cuya solicitud de financiamiento presentamos para ser evaluada de acuerdo a los
procedimientos y criterios del FGCPJ.

En ese sentido y a fin de completar los requisitos establecidos por el FGCPJ, expreso el
compromiso de mi representada para asumir el ………. % del costo total del proyecto ascendente
a S/2. ……….. que será dispuesto de acuerdo a las condiciones que se establezcan en el Convenio
de Financiamiento y Ejecución del proyecto.

Atentamente,

...........................................................................
(Sello y firma del Representante legal)

2
Precisar si se trata de aporte valorizado o en efectivo.
 Anexo 4

 Documento Sustentatorio del proyecto de acuerdo a la Guía para la

elaboración de proyectos que el FGCPJ entregará.

Anexo 5

 Estudio definitivo del proyecto y/o expediente técnico. (Desarrollo

del aspecto de ingeniería del proyecto. Para obras de
infraestructura, el expediente técnico debe estar de acuerdo al
Reglamento Nacional de Edificaciones y enviarse en medio impreso
y en medio magnético).
 Anexo 6

LISTADO DE DOCUMENTOS PARA SOLICITAR FINANCIAMIENTO DE PROYECTOS ANTE EL FGCPJ

I. DOCUMENTOS GENERALES:

Nº Documento Descripción
1 Solicitud de Financiamiento De acuerdo al Formato del FGCPJ

2 Anexo 1 Datos de la Entidad Ejecutora

3 Anexo 2 Cuadro de Estructura de Inversión

4 Anexo 3 Carta(s) Compromiso de Aporte de Contrapartida(s)

5 Anexo 4 Documento Sustentatorio del proyecto de acuerdo a la

Guía para la elaboración de proyectos que el FGCPJ
entregará.

6 Anexo 5 Estudio definitivo del proyecto y/o expediente técnico

(Para obras de infraestructura, el expediente técnico
debe estar de acuerdo al Reglamento Nacional de
Edificaciones y debe enviarse en medio impreso y en
medio magnético).

7 Estudio de suelos Análisis de laboratorio e informe del ingeniero.

8 Acreditación de factibilidad de Emitida por la empresa o instancia que la administra:

prestación de cada servicio agua, desagüe y Energía Eléctrica.
público. Agua, desagüe y
Energía Eléctrica.

9 Título de propiedad del Terreno
donde se ejecutará el proyecto
 Escritura Pública debidamente inscrita en los Registros
Públicos.
 Norma Legal de Traslación de dominio debidamente
inscrito en los Registros Públicos.
 De ser el caso, incluir documentos sobre la situación
actual del Saneamiento Físico Legal del terreno.

10 Licencia de Construcción Con informe del Área Técnica de la Municipalidad

correspondeinte:
De ser el caso se adjuntará:
 Resolución o informe sobre la Zonificación y vías.
 Certificado de Habilitación Urbana.

11 Acta de Asamblea de los

Beneficiarios del Proyecto
En el Acta debe manifestarse:
 Gravedad del Problema a solucionar
 Aprobación de la alternativa de solución.
 Conocimiento del Proyecto.
 Compromiso de participación en la ejecución del
proyecto y luego en la operación y mantenimiento
 mediante el pago de las respectivas tarifas u otros
aportes.
 Acuerdo sobre la Entidad Ejecutora.
Deben participar Autoridades Locales, Proyectista
y/o Responsable del Proyecto y, al menos el 70% de
la población reportada como beneficiaria.

12 Plan de seguridad y salud en el Compromiso de elaborar el respectivo documento

trabajo que contenga los antes del inicio de obra para el caso de medidas de
mecanismos técnicos seguridad y salud durante la construcción y el Plan
administrativos necesarios para de Contingencia por desastres para la nueva
garantizar la integridad física y infraestructura.
la salud de los trabajadores y
de terceras personas durante
la ejecución de la obra. (Norma
Técnica de Edificación G.050
Seguridad).

13 Plan de aseguramiento de la Señalar las medidas a adoptar durante la ejecución

continuidad del servicio del proyecto para asegurar la continuidad de la
mientras se ejecuten las obras. prestación del servicio en caso de reemplazo o
mejoramiento.

14 Información del Componente  El componente de capacitación se describirá

de Capacitación (de ser el caso) considerando el diagnóstico sustentado con
duración y número de cada evento (Taller,
Seminario), indicadores, temas, lugar, metodología,
materiales, equipos y herramientas.
 I. DOCUMENTOS ESPECÍFICOS:

Nº Documento Descripción Sector correspondiente:

1 Resolución de Documento que indica Se adjuntarán las Resoluciones o
Aprobación Sectorial que el área técnica del documentos que correspondan de
del Expediente Sector ha revisado el acuerdo a cada caso:
técnico, Autorización  Salud: Dirección Regional de Salud
expediente técnico en
y/o conformidad. y DIGESA.
base al cual se emite
 Saneamiento: Ministerio de Salud,
la Resolución de DIGESA, Empresa Prestadora del
Aprobación. Servicio.
 Electrificación: Ministerio de
Energía y Minas, Empresa
Concesionaria.

2 Factibilidad de Para el caso de Otorgado por una empresa

Cobertura del telecentros. Nacional autorizada por el
Servicio de Internet Ministerio de Transportes y
Satelital. telecomunicaciones

3 Certificado de Para proyectos Administración Local de Agua.

disponibilidad de acuícolas y de
Recurso hídrico. infraestructura
agrícola.
4 Resolución Para proyectos Dirección Regional de Producción
Directoral que acuícolas.
autoriza el
desarrollo de la
actividad Acuícola.

5 Información de los Documentos que  Salud: Información sobre el ámbito

Beneficiarios. permitan identificar a de acción, población, número de
los beneficiarios del consultas y atenciones
registradas/mes, principales
proyecto.
enfermedades, etc.
 Saneamiento: Indicar número de
pobladores actuales y proyectados
y del número de lotes a ser
beneficiados, tanto para el Sistema
de Abastecimiento de Agua Potable
como para el Sistema de
Alcantarillado Sanitario. Adjuntar el
plano de lotización y padrón
aprobados por la Municipalidad.
 Electrificación: Indicar número de
pobladores actuales y proyectados
y del número de lotes a ser
beneficiados.
Cuadro modelo para desagregar el presupuesto resumen:

PRESUPUESTO OBRAS CIVILES

COSTO DIRECTO
NRO DESCRIPCIÓN / PARTIDA
(sin IGV)
1
BLOQUE A:
2 BLOQUE B:
3 BLOQUE C:
4 Construcción de exteriores (cerco perimétrico, veredas , jardines)
5 Seguridad y Salud durante la ejecución de obra - Norma G-50 RNE
6 Flete terrestre ( materiales de construcción – agregados)
TOTAL OBRAS CIVILES – COSTO DIRECTO

GASTOS GENERALES…. % CD( Anexar desagregado )

UTILIDAD ...…%

SUBTOTAL
IGV 18%
TOTAL OBRAS CIVILES + GASTOS
GENERALES+UTILIDAD+IGV x
NOTA: LA SUMA DE GASTOS GENERALES Y UTILIDAD NO SUPERARÁN EL 15% - NO SE INCLUYE EL COSTO
DEL EXPEDIENTE

PRESUPUESTO TOTAL

COMPONENTE TOTAL

Obras Civiles x
Supervisión de Obra
Equipamiento y Mobiliario (inc.IGV) ( Anexar desagregado )
Capacitación ( Anexar desagregado )
COSTO TOTAL PROYECTO

Nota: La capacitación además estará dirigida a temas de medio ambiente y

cambio climático