Infecciones Odontogénicas Graves, Parte 1:

Informe prospectivo

La mayoría de las series de casos publicados de infecciones odontogénicas graves son

retrospectivas. Como tales, están sujetas a errores debido a datos faltantes, errores de
clasificación o mala interpretación de registros clínicos y métodos de tratamiento
inconsistentes. Por lo tanto, diseñamos un estudio prospectivo descriptivo de 37 casos
consecutivos de infecciones odontogénicas graves (OI), definidas como las que justifican el
ingreso hospitalario. Se recogieron datos estandarizados de cada caso, y tratamiento
uniforme.
Se utilizaron métodos.
Los objetivos específicos de este estudio fueron: 1) acumular datos descriptivos prospectivos
para caracterizar la OI grave, y 2) determinar la tasa de éxito de la penicilina intravenosa
(PCN) para el tratamiento de la OI grave. Nuestra hipótesis fue que el PCN intravenoso,
combinado con incisión quirúrgica y drenaje (I&D) de todos los espacios anatómicos
afectados, daría como resultado una mejoría de la hinchazón, la fiebre y el recuento de
glóbulos blancos (WBC) 48 horas después de la cirugía.

Pacientes y métodos
DISEÑO DE ESTUDIO / MUESTRA
En este estudio utilizamos un diseño prospectivo de series de casos, en el que todos los
pacientes consecutivos con OI lo suficientemente grave como para justificar la
hospitalización se trataron con PCN intravenoso (a menos que fuera alérgico) e incisión y
drenaje de todos los espacios fasciales profundos anatómicos afectados lo antes posible
durante la estancia hospitalaria. Los sujetos inscritos en este estudio presentaron atención
médica entre marzo de 1996 y junio de 1999 en 1 de 4 grandes hospitales urbanos atendidos
por el Departamento de Odontología del Centro Médico Montefiore, incluido el Centro
Médico Montefiore, el Hospital Jack Weiler en la Escuela de Medicina Albert Einstein, North
Central Hospital Bronx y Centro Médico Jacobi.
Un total de 37 sujetos se inscribieron en este estudio según los siguientes criterios: IO grave
(según lo determine un cirujano bucal y maxilofacial asistente) e ingreso hospitalario. El
consentimiento informado se obtuvo utilizando formularios y procedimientos desarrollados
para este estudio aprobado por la junta de revisión institucional. Los criterios para el ingreso
hospitalario fueron: OI que causa hinchazón en uno o más de los espacios fasciales profundos
de la cabeza y el cuello, amenaza inminente para las vías respiratorias o estructuras vitales,
fiebre superior a 101 ° F, necesidad de anestesia general o la necesidad de Control
hospitalario de una enfermedad sistémica concomitante. Los sujetos potenciales se
excluyeron de este estudio de acuerdo con los siguientes criterios: embarazo, causa no
odontogénica (p. Ej., Infección relacionada con el trauma o en el tracto respiratorio superior)
y rechazo del consentimiento. Se utilizaron la nomenclatura y las descripciones de los
espacios fasciales profundos publicados anteriormente para los fines de este estudio.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO
Todos los pacientes fueron sometidos al mismo protocolo de tratamiento. El paciente se
preparó para la cirugía lo antes posible después del ingreso hospitalario. Se realizó una
evaluación médica preoperatoria adecuada, que incluyó la historia clínica y el examen físico,
el recuento completo de células sanguíneas, el análisis de orina, los estudios de imagen
apropiados y la consulta médica cuando fue necesario. Los métodos de diagnóstico
preoperatorio incluyeron radiografías dentales periapicales y panorámicas, así como la
tomografía computarizada (TC) preoperatoria en casos seleccionados.
Después del establecimiento de una vía aérea segura, la piel y la mucosa se prepararon con
una solución antiséptica. I&D se realizó para todos los espacios fasciales anatómicos que
estuvieron involucrados ya sea por celulitis o absceso. Las muestras para cultivo y pruebas
de sensibilidad se recogieron por aspiración o mediante muestreo con hisopo de heridas
quirúrgicas abiertas. Todos los espacios que se abrieron fueron irrigados y mantenidos
copiosamente utilizando látex.
Drenajes tipo Penrose o Jackson-Pratt. La tomografía computarizada posoperatoria se realizó
cuando se indicó según el progreso del paciente y la respuesta al tratamiento. Todos los
pacientes recibieron PCN por vía intravenosa a una dosis de 2 millones de unidades cada 4
horas, a menos que presentaran antecedentes de alergia a PCN o presentaran signos y
síntomas de fascitis necrotizante. Se administró clindamicina 900 mg cada 8 horas por vía
intravenosa a sujetos alérgicos a PCN. El fracaso terapéutico del PCN (PTF) se definió como:
1) desarrollo de una reacción alérgica o tóxica al antibiótico; 2) desarrollo de fascitis
necrotizante, en cuyo caso se indicó tratamiento con antibióticos de amplio espectro; o 3) no
mejora la temperatura, los glóbulos blancos y la hinchazón después de 48 horas de terapia
intravenosa continua con el mismo antibiótico, además de una tomografía computarizada
posoperatoria que demuestre el drenaje quirúrgico adecuado de todos los espacios
anatómicos profundos de la faz fascista afectados por celulitis o abscesos. Si se demostró un
drenaje quirúrgico inadecuado en la tomografía computarizada posoperatoria, se repitió la
operación, con el drenaje apropiado de todos los espacios afectados por celulitis o absceso.
RECOPILACIÓN DE DATOS
Las variables demográficas registradas fueron edad, género y raza. Las variables de
preadmisión fueron: fumar, alergias a medicamentos, tratamiento con antibióticos antes de
la admisión y la presencia de enfermedades inmunocomprometibles (como diabetes,
seropositividad al virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], uso de medicamentos
inmunosupresores, enfermedad renal grave y quimioterapia contra el cáncer en el año
anterior).
Las variables relacionadas con el tiempo incluyeron el número de días preoperatorios de
dolor, los días preoperatorios de hinchazón, la duración de la estancia, el tiempo de la sala de
operaciones, el tiempo entre el ingreso y la cirugía y la estación del año. Las variables clínicas
preoperatorias incluyeron dientes causales, número de dientes involucrados, diagnóstico
dental (como caries, enfermedad periodontal o pericoronitis), disnea, disfagia, trismo
(abertura interincisal máxima de 20 mm), WBC y temperatura central de admisión. Para
propósitos de análisis estadístico, ciertas variables fueron agrupadas juntas. Por ejemplo, los
dientes superiores se agruparon en categorías de anterior superior, superior no posterior del
tercer molar, y terceros molares superiores. Los datos anamnésicos se obtuvieron de los
sujetos de una manera estandarizada, limitada al episodio actual de infección, y se verificaron
por el cirujano asistente.
Las variables anatómicas incluyeron espacios fasciales profundos involucrados por celulitis
o absceso, número de espacios afectados y puntaje de severidad (SS). Se desarrolló un
puntaje de gravedad (bajo 1, moderado 2 o grave 3) para este estudio al categorizar los
espacios fasciales profundos según su proximidad a la vía aérea, la probabilidad de impedir
el acceso a la vía aérea o la proximidad a estructuras vitales, como la Contenido del
mediastino o de la cavidad craneal . La SS de admisión fue la suma de las clasificaciones de
gravedad para cada uno de los espacios anatómicos que se vieron afectados por la celulitis o
el absceso, según lo determinado por el examen clínico y radiográfico. Por ejemplo, a un
sujeto cuya infección afectaba a los espacios derecho, submandibular derecho y faríngeo
lateral derecho se le asignó un SS de 6, que es el total de 1 para el espacio bucal, 2 para el
espacio pterigomandibular y 3 para el espacio faringeo lateral. Para fines de análisis
estadístico, la infección del espacio masticador se definió como una infección que involucra
alguno o todos los siguientes espacios: pterigomandibular, submasetérico, o temporal
profundo (incluida la porción infratemporal del espacio temporal profundo).
Las variables de tratamiento registradas incluyeron los espacios anatómicos drenados y la
presencia o ausencia de pus en el momento del drenaje. Si había pus, la etapa de infección se
registró como absceso; Si no, la etapa se registró como celulitis. El producto en I&D se
clasificó como pus si pudiera describirse como un líquido cremoso de amarillo a gris, o
manchas o cuajadas de pus suspendidas en un líquido sangrante drenado de cualquiera de los
espacios que se exploraron en la cirugía. La celulitis se registró cuando el producto en I&D
consistía solo en líquido serosanguíneo. Las variables de tratamiento también incluyeron la
cantidad de espacios drenados, el tipo y la cantidad de drenajes utilizados, la cantidad de
dientes extraídos y los antibióticos utilizados. Las variables del tratamiento de anestesia
fueron: tipo de anestesia (general o local), dificultad de intubación, tipo de anestesia para
intubación (general, sedación intravenosa o anestesia tópica) y tipo de intubación
(endotraqueal o traqueotomía). Las variables microbiológicas fueron: género y especie,
identificación, requisitos de oxígeno (anaeróbico o aeróbico, incluido el facultativo), PCN y
sensibilidad a la clindamicina, y número de especies aisladas por caso. Para fines de análisis
estadístico, ciertos grupos de especies se evaluaron juntos, como Prevotella y
Porphyromonas, especies del grupo Streptococcus milleri y cepas resistentes a PCN. Aunque
en algunos casos se tomaron múltiples cultivos, solo los resultados del cultivo inicial tomado
al inicio del tratamiento se usaron en los análisis estadísticos. Las complicaciones registradas
fueron: PTF, déficit del nervio facial, necesidad de reoperación, manejo de la vía aérea de
emergencia, propagación de la infección en el tórax o el cerebro, déficit del nervio trigémino
y muerte.
GESTIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS
Los datos se registraron prospectivamente en formularios de cobro estandarizados. Se
construyó una base de datos utilizando Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, WA) y se
importó a SPSS 12.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL) para el análisis estadístico. Las estadísticas
descriptivas se calcularon para todas las variables de estudio.
Resultados
Un total de 37 sujetos (23 hombres, 14 mujeres) de 14 a 76 años de edad (media 34.9 +15.8)
se inscribieron en este estudio. Hubo 20 (54%) pacientes afroamericanos / negros, 8 (22%)
hispanos, 8 (22%) y 1 (3%) pacientes asiáticos (Tabla 2). Tres sujetos (8%) eran alérgicos a
PCN, 3 (8%) tenían enfermedades inmunocomprometibles (2 diabéticos dependientes de
insulina y 1 individuo VIH-seropositivo con un recuento de CD4 de 400 células / L). Hubo
15 fumadores (41%), aunque esta variable no se registró en 4 sujetos (11%). En el momento
de la entrada en este algunos pacientes. El diente afectado con mayor frecuencia fue el tercer
molar inferior (68%), seguido de otros dientes posteriores inferiores (bicúspides y primer y
segundo molares). Los dientes anteriores no dieron lugar a una infección lo suficientemente
grave como para justificar la hospitalización en este estudio. La Tabla 4 enumera la
distribución de dientes causales, etiologías dentales y otras variables clínicas preoperatorias.
Al ingreso, 5 sujetos (14%) informaron disnea, 29 (78%) se quejaron de disfagia y 27 (73%)
tenían trismo (MIO< 20 mm). La apertura máxima interincisal (MIO) no se registró en 3
sujetos. La temperatura inicial del núcleo osciló entre 98.0 ° F y 104.4 ° F, con una media?
SD de 101.3 °+1.3 °. ¿La media inicial? SD WBC fue de 14.9+4.2, con un rango de 5.9 a
26.0 x 103 / uL (Tabla 4).
Sujetos presentados con una historia de 8.2 + 14.6 días de hinchazón preoperatoria (rango, 1
a 71). Después de la admisión al hospital, que se definió como salir de la sala de emergencias
o de la clínica para el piso del hospital o la sala de operaciones, ¿se realizó la cirugía 5.1? 7.5
horas más tarde, con un rango de 0.2 a 23.3 horas. La duración de la cirugía, definida como
el tiempo entre la entrada y la salida de la sala de operaciones, fue de 2.1? 0.7 horas, con un
rango de 0.9 a 3.8 (Tabla 5). El mayor número de casos, 15, ocurrió durante el verano (Tabla
5).
Se infectaron un número variable y una combinación de espacios fasciales (Tabla 6). El
significado + Número de SD de espacios infectados por caso fue 3.3 + 1.5 (rango, 1 a 8). La
admisión SS fue de 5.9 + 3.1 (rango, 1 a 16). El espacio más comúnmente infectado fue el
pterigomandibular (22 casos, 60%), seguido de cerca por el submandibular (20 casos, 54%)
y la faringe lateral (16 casos, 43%).
 En la cirugía, 3.1 + .Se drenaron 1.8 espacios (rango, 1 a 8). Veintiocho casos (76%)
produjeron pus en I&D, y no se encontró pus en 9 casos (24%). LOS fue de 5.1 + 3.0 días,
con un rango de 1 a 14 días. El manejo de la vía aérea se realizó mediante intubación
endotraqueal en todos menos 3 casos, 18 (49%) mediante laringoscopia con fibra óptica y 16
(43%) mediante laringoscopia directa. Un caso requirió traqueotomía urgente bajo anestesia
local en la reoperación para la extensión de la infección con disnea (Tabla 7). Los anestésicos
tópicos y la sedación leve se utilizaron con mayor frecuencia para la analgesia durante la
intubación con fibra óptica, y la anestesia general se utilizó con mayor frecuencia para la
laringoscopia directa. El PCN intravenoso se utilizó inicialmente en 33 casos. Debido a la
alergia a PCN, inicialmente se usó clindamicina intravenosa (900 mg cada 8 horas) en 3
casos. Un paciente ingresó con fascitis necrotizante y gentamicina intravenosa, clindamicina
y metronidazol se usaron para la cobertura de antibióticos de amplio espectro, como se
muestra en la Tabla 7. La identificación de especies bacterianas y la sensibilidad a PCN y
clindamicina se realizaron en los últimos 24 casos consecutivos registrados en este estudiar.
Los cultivos no produjeron crecimiento en 2 de esos casos (8%). Las diversas especies
aisladas, el número de cepas y el porcentaje de casos en que se identificaron, y la tasa de
resistencia de PCN para cada especie se enumeran en la Tabla 8. Se aislaron un total de 90
cepas, con una media SD de 3.8? 2.0 especies por caja (rango, 0 a 8).
Dos casos (8%) produjeron solo bacterias aeróbicas, 4 casos (17%) produjeron solo
anaerobios y 16 casos (67%) produjeron una flora mixta (Tabla 9). Por lo tanto, los
anaerobios estaban presentes en 20 de 24 (83%) de los casos con datos de cultivo. Diecisiete
(19%) de las 90 cepas aisladas fueron resistentes al PCN; Se encontraron 1 o más organismos
resistentes a PCN en 13 (54%) de los 24 casos con datos de sensibilidad a los antibióticos.
Se identificaron cuatro cepas resistentes a la clindamicina, una de Streptococcus milleri,
Eikenella corrodens y Streptococcus mitis, y una cepa de Klebsiella pneumoniae que también
fue resistente al PCN. Se identificaron cepas resistentes a la clindamicina en 4 (17%) casos
con datos de sensibilidad.
Las complicaciones, como el fracaso terapéutico de la penicilina (PTF), el déficit de los
nervios faciales, la reoperación y la muerte se enumeran en la Tabla 10. Los criterios para el
PTF se cumplieron en 7 (21%) de los 33 casos que recibieron NCP. En este estudio solo
ocurrieron 6 complicaciones distintas al PTF: 3 déficits de nervios faciales que mejoraron en
el último seguimiento y 3 reoperaciones. La extensión de la infección en el mediastino o la
cavidad craneal no se produjo. No se produjeron muertes. Se requirió una segunda operación
en 3 casos (8%): I&D intraoral menor (n 2) y traqueotomía y drenaje de los espacios faríngeos
y retrofaríngeos laterales derecho e izquierdo (n 1). En este último caso, el sujeto desarrolló
disfagia, disnea y aumento de la hinchazón 5 días después del drenaje inicial del espacio
pterigomandibular derecho. La repetición de la tomografía computarizada mostró la
extensión de la infección tanto en los espacios faríngeos laterales como en el espacio
retrofaríngeo (Fig. 1). Después de la traqueotomía bajo anestesia local, todos los espacios
infectados se drenaron y el antibiótico se cambió de PCN a clindamicina. Se produjo una
rápida mejora. Los organismos resistentes al PCN se identificaron posteriormente en este
caso. La Tabla 11 enumera cada uno de los 37 casos y datos clínicamente importantes para
cada caso.

Discusión
En este estudio, evaluamos prospectivamente a 37 pacientes consecutivos con OI grave y los
manejamos con un protocolo estandarizado de PCN intravenoso en dosis altas (a menos que
el paciente fuera alérgico a PCN) e incisión y drenaje tempranos. Encontramos una tasa de
PTF del 21% en OI grave que requirió hospitalización. Dicha tasa de fracaso es clínicamente
inaceptable. El aislamiento de 1 o más cepas resistentes a PCN en la OI ha aumentado
constantemente en 4 estudios recientes, del 33% de los casos en 1991 al 55% en 1995 y del
54% de los casos en el estudio actual.12-14 En el estudio actual , hubo 10 casos que
recibieron PCN con pruebas de cultivo y sensibilidad en los cuales se identificaron
organismos resistentes a PCN. PCN falló en 6 (60%) y tuvo éxito en 4 (40%) de esos casos.
Si podemos predecir una tasa creciente de resistencia de PCN entre los patógenos de la OI,
también se puede esperar que aumente la tasa de PTF en la OI grave. Cabe señalar que en el
año 2000, Kuriyama et al encontraron un aumento en la tasa de resistencia a los antibióticos
betalactámicos en sujetos con OI que habían recibido dichos antibióticos antes del muestreo.
Recomendaron antibióticos beta-lactamasas estables en pacientes sin resolver.
Infecciones que han recibido previamente antibióticos betalactámicos. Estos datos no
estuvieron disponibles durante el período de tratamiento del paciente de este estudio, que
finalizó en 1999. Este estudio proporciona evidencia clínica para respaldar los hallazgos de
laboratorio de una mayor resistencia entre las bacterias cultivadas a partir de OI. Aunque la
clindamicina ha sido recomendada recientemente para uso generalizado en odontología, 16
estudios clínicos múltiples que compararon PCN y clindamicina , encontraron tasas de éxito
con PCN o ampicilina en el 97% de los casos o más. Solo el estudio de Kannangara et al en
1980 encontró una tasa de éxito de PCN clínica del 80% versus clindamicina al 100%. Todas
las fallas de PCN en el estudio de Kannangara fueron en fracturas mandibulares que
albergaban Bacteroides fragilis, no en OI. En este estudio de pacientes con OI lo
suficientemente grave como para justificar la hospitalización, la tasa de éxito clínico de la
penicilina fue del 79%. Una comparación con clindamicina no fue parte del diseño del
estudio.
Es imposible comparar la tasa de complicaciones en este estudio con la de otros informes
publicados debido a las diferencias en el diseño del estudio, la población de pacientes, la
causa de la infección y la falta de un método común para calibrar la gravedad. Dicha
calibración puede ser posible en el futuro utilizando una proteína C reactiva, WBC o SS, o
una combinación de ellas.
Como en otros informes, 7 el diente causal más frecuentemente identificado fue el tercer
molar inferior en 25 casos (68%), seguido de otros dientes posteriores inferiores en 18 casos
(49%). Los dientes posteriores superiores se afectaron con mucha menos frecuencia, y no se
identificó ningún diente anterior como causante de IO grave en este estudio. La pericoronitis
no se diagnosticó con tanta frecuencia en este estudio como en otros.
En este estudio, los espacios fasciales profundos más frecuentemente infectados fueron, en
orden descendente, pterigomandibular (n = 22 pacientes), submandibular (n =20), faringe
lateral (n =16) y bucal (n= 15). Si se consideran infecciones que involucran cualquier porción
del espacio del masticador (submassetérico, pterigomandibular, superficial o profundo
temporal), este espacio representó el 78% de los casos (n =29). La participación en el espacio
del masticador se identificó con mucha más frecuencia en este estudio que en otros estudios
anatómicos de IO grave, donde el espacio submandibular fue la ubicación más
frecuentemente reportada.La disfagia y el trismo presentaban síntomas en una alta proporción
de sujetos , en 29 (78%) y 27 (73%) casos, respectivamente. Por lo tanto, de este estudio se
desprende que la manifestación más común de la OI grave puede ser una infección que
involucre el masticador y / o los espacios submandibulares debido a la pericoronitis o caries
de un diente posterior mandibular, más comúnmente en el tercer molar inferior. El trismo y
la disfagia fueron los signos y síntomas de presentación más frecuentes, por lo que estos
deben considerarse altamente sugestivos de IO grave. La incidencia de trismo y disfagia no
se informaron en estudios previos de OI. La técnica de manejo de las vías respiratorias más
utilizada en este estudio fue la intubación con fibra óptica con sedación ligera en 18 (49%)
casos, seguida de intubación laringoscópica directa bajo Anestesia general en 16 (43%)
casos. La técnica de manejo de la vía aérea fue seleccionada por el anestesiólogo en consulta
con el cirujano oral y maxilofacial. Estos datos reflejan la creciente disponibilidad y facilidad
percibidas en las técnicas de intubación con fibra óptica entre los anestesiólogos, y
concuerdan con los resultados recientes encontrados en la bibliografía sobre
otorrinolaringología. Los patógenos más frecuentes aislados en los 24 casos en los que se
realizó la identificación completa de las especies fueron: Prevotellae , Estreptococos viridans
(incluido el grupo S. milleri) y peptostreptococos.
Estos resultados son consistentes con los estudios de Heimdahl et al, Lewis et al, Sakamoto
et al, y otros. El diseño de este estudio no incluyó una evaluación prospectiva de la utilidad
de la tomografía computada (TC) en la evaluación preoperatoria y posoperatoria de la OI
grave. Esto puede haber llevado a una clasificación errónea de la ubicación anatómica de la
infección en algunos casos, lo cual es una limitación de este estudio. La precisión de la
detección de abscesos en infecciones de cabeza y cuello se mejora con la combinación de
examen clínico y TC con contraste.
Durante el curso del estudio, sin embargo, observamos varias ventajas de la TC. Una
tomografía computarizada preoperatoria puede ser útil para identificar el desplazamiento o
borramiento de la vía aérea y para demostrar visualmente el problema de la vía aérea al
anestesiólogo antes de que se formule el plan de manejo de la vía aérea. Esto ha llevado a
una política de rutina de pasar el cable de fibra óptica y el tubo endotraqueal a través del naris
en el lado opuesto a la infección, hacia el cual se ha desviado la vía aérea. Esta maniobra ha
conducido a una intubación con fibra óptica más fácil y rápida. Además, la TC postoperatoria
fue muy útil para identificar la colocación correcta del drenaje, así como las loculaciones sin
drenaje de pus o la extensión de la infección durante el tratamiento. En la mediastinitis
necrotizante descendente, Freeman et al informaron una reducción de la mortalidad de 0 en
10 casos, utilizando un protocolo de toracotomía abierta para el drenaje mediastínico directo
y la TC postoperatoria cada 48 a 72 horas en pacientes sin una mejoría clara después de la
cirugía. Informaron que utilizaron rangos de 3 a 15 tomografías computarizadas por caso y 4
a 8 operaciones por caso. La laparotomía para la extensión de la infección a la cavidad
abdominal fue necesaria en el 30% de los casos, y la TC fue más útil para identificar la
necesidad de laparotomía30. Recientemente, se ha utilizado la TC para rastrear las vías
anatómicas de la propagación de la infección que surge del maxilar y Dientes mandibulares.
Los resultados de este estudio indican que la resistencia a PCN, que resultó en un fracaso
terapéutico de PCN, fue inaceptablemente alta en este grupo de pacientes. Los antibióticos
alternativos, como la clindamicina, deben considerarse en pacientes hospitalizados con OI.
La afectación anatómica del espacio del masticador, que resultó en trismo, se diagnosticó con
mucha más frecuencia en este estudio de lo que se informó anteriormente. El trismo y la
disfagia en la presentación deben apreciarse como indicadores significativos de la OI grave.
Las instrucciones para la investigación futura incluyen: predictores bioquímicos y clínicos
de resultados en pacientes graves. OI, y métodos moleculares para la identificación de
bacterias y pruebas de sensibilidad a los antibióticos.
Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer a Mauricio Wiltz, DDS, ya todos los residentes de Cirugía Oral
y Maxilofacial en el Centro Médico Montefiore por su asistencia en el cuidado de los
pacientes y la recopilación de datos. Este estudio fue financiado en parte por el Departamento
de Odontología del Centro Médico Montefiore y el Fondo de Educación e Investigación de
Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital General de Massachusetts.