ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY R DENGAN

NIFAS HARI KE 1 RUANG ANGGREK

DI RSUD DR SOETRASNO REMBANG

PENGKAJIAN
Hari/tanggal : rabu/ 4-7-2018

Jam :20:45

Tempat : ruang anggrek

Oleh :liza andriyani p

A. ANAMNESA
1. Identitas pasien
Nama : NY R
Umur :28 Thn
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMU
Pekerjaan :karyawan swasta
Alamat :Sumber 3/6 sumber rembang
Tanggal partus :4 juli 2018
No RM : 195111
Diagnosa medis :G2P1A0 KPD
Tanggal masuk : 4 juli 2018
2. Identitas penanggungbjawab
Nama : TN W
Umur :32 Thn
Pendidikan terakhir :SMU
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : Sumber 3/6sumber rembang
Hubungan dengan pasien :suami
3. Riwayat obstetri
G2P1A0
No Anak Penolong Umur Cara Bbl Riwaya Riwayat
ke sekarang melahirkan t nifas kehamilan
1 1 Dokter 6 tahun 4 SC 3400 Nifas Hipertensi
bulan normal
2 2 Dokter 1 hari SC 3500 - Mual
muntah
4. Riwayat haid
Merarche 14 tahun, siklus haid 28 hari , lama haid 5- 7 hari, saat haid
nyeri pada bagian pinggang
5. Riwayat kontrasepsi
 Pasien mengatakan kb menggunakan spiral selama kurang lebih 4 tahun,
tidak ada masalah dan keluhan
B. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Kebutuhan istirahat tidur
- Sebelum melahirkan : pasien tidur kurang lebih 7 jam/ hari tanpa
gangguan
- Setelah melahirkan : pasien dapat tidur tetapi seringt terbangun
karena banyak pengunjung dan harus memnerika asi pada bayinya
sesring mungkin
2. Kebutuhan eliminasi
- Sebelum melahirkan : pasien dapat bab dan bak secara normal bab 1x
sehari bak 3x sehari
- Saat melahirkan : pasien belum dapat bab urine berwarna kuning
jernih eliminasi urine di bantu dengan kateter
3. Kebutuhan nutrisi
- Sebelum malahirkan : pasein makan 3x hari porsi makan sebelum sakit
1 piring,minum kurang lebih 7 gelas/hari
- Setelah ,melahirkan pasien mengatakan makan hanya setengah porsi
yang diberikan oleh ahli gizi dan minum 3 gelas air putih dan manis
4. Kebutuhan personal hygiene
- Sebelum melahirkan : pasien mengatakan selalu mandi 2x sehari
menggunakan sabun selalu gosok gigi,dan keramas 2-3 kali dalam 1
minggu
- Setelah melahirkan : pasien mengatakan selallu di bantu keluarganya
untuk menyibin saat pagi dan sore hari
5. Kebutuhan aman nyaman
- Sebelum melahirkan : pasien mengatakan aman dan nyaman saat hamil
- Setelah melahirkan : pasein mengatakan nyeri pada perut bagian
bawah bekas operasi
P: perut bagian bawah bekas operasi
Q: nyeri seperti di sayat
R: perut bagian bawah yang terdapat jahitan operasi
S: skala 7-10
T: nyeri hilang timbul saat di gunakan duduk dan begerak
6. Kebutuhan seksualitas
- Sebelum melahirkan : pasien menagtakan pola seksualitas terpenuhi
- Setelah melahirkan : pasien tidak melakukan aktivitas tersebut karena
nyeri setelah melahirkan sc dan masih dalam masa nifas
7. Kebutuhan aktivitas
- Sebelum melahirkan : pasien mengatakan dapat melakukan semua
aktivitasnya tanpa bantuan
- Setelah melahiran : pasien mengatakan kalau aktivitasnya di bantu
oleh keluarga
C. PENGKAJIAN PSIKOLOGI
1. Respon terhadap persalinan : ibu mengatakan senang karena
bayinya lahir dengan selamat walaupun dengan operasi
2. Persepsi terhadap persalinan : pasien mengatakan gelisah,cemas
pasien selalu memikirkan anaknya,luka jahitan bekas operasi
3. Sikap terhadap bayi : ibu merawat bayinya dengan senang
menyayangi bayinya dengan sepenuh hati, ibu juga gelisah karena
asinya belum keluar
D. DATA PENGETAHUAN
1. Senam nifas : ibu mengatakan tidak tau tentang senam nifas
2. Pijat bayi : ibu memngatakan tidak terlalu bnayak tau tentang manfaat
dan gerakan memijat bayi, ibu belum berani memijat bayinnya sendiri
3. Memandikan bayi : ibu memngatakan sudah bisa memandikan bayi tetapi
masih takut untuk memandiukan bayinya
4. Cara meneteki yang benar : ibu sudah bisa meneteki bayinya dengan benar
kepada bayinya
5. Nutrisi ibu menyusui : ibu sudah tau tentang nutrisi saat menyusui
makanan yang bnayak mengandung protein seperti telur,daging, kacang-
kacangan
6. Imunisasi : ibu mengatakan sudah tau tentang imunisasi yang di berikan
untuk anaknya
7. Kontrasepsi : pasien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi spiral
selama menggunakan pasien tidak mempunyai keluhan
8. Mobilisasi dini : pasien mengatakan sudah tau manfaat mobilisasi dini dan
ingin mencobanya mobilisasi seperti miring kanan miring kiri,duduk,dan
jalan – jalan
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. KU : lemah (pengaruh bius)
2. Kesadaran : composmetis
3. TTV: TD 110/70mmhg nafas: 20xmnt,nadi : 80xmnt,suhu 36,50C
4. Kepala : mesochepal,rambut bersih, hitam, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan
5. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6. Dada
Paru-paru :
I : simentristidak ada jejas
P: tidak ada benjolan
Vokal premitus sama
P: sonor
A: vesikuler tidak ada suara tambahan
Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P : pekak
 A : reguler
7. Abdomen :
I: tidak acietas ,luka operasi di perban
A: terdengar suara peristaltik usus
P: teraba TFU 2 jari di baawah pusat nyeri tekan di sekitar luka
operasi
P: timpani
8. Mamae : areola mengalami hiperpigmentasi atau kehitaman,puting
menonjol keluar, tidak ada lecet ASI belum keluar
9. Genetalia
Terpasang selang kateter
Lochea ( jumlah 100c, warna merah, bau amis,kental ) episiotomi
tidak ada
10. Ekstremitas
Atas : terpasang infus rl 20 tpm di bagian tangan sebelah kanan,
tidak ada edema, tidak ada jejas, tidak ada nyeri tekan
Bnawah: tidak ada jejas, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
F. PEMERIKSAAN FISIK BAYI
1. Kepala : mesochepal,rambut bersih
2. Leher : normal
3. Dada: simentris kanan dan kiri
4. Perut : simentris kanan dan kiri, tali pusat kering tidak berbau
5. Genetalia dan anus: genatalia bersih ,anus berlubang, BAB dan BAK
positif
6. Ekstremitas ; normal
7. KU : baik,LK : 35cm BB: 3500gram TB: 45cm .LLA 10cm
G. Refleks
 Moro’s : baik lengan ekstansi, jari-jari mengembang dan kepala
berunbah posisi
 Rooting : baik, bayi sudah bisa mencari kearah sentuhan
 Grapsping : baik,saat telapak tangan bayi di sentuh bayi langsung
menggenggam
 Menghisap : baik bayi sudah bisa menghisap susu ibu
H. DATA PENUNJANG

Tanggal 4/7/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode Keterangan
rujukan
Hematologi
Darah
lengkap
Hemoglobin 10,5 L 11,7- g/dl Foto meter
15,5
Leukosit 10,56 3,6-11,0 Ribu/mm3 E
 Impedance
Eritrosit 3,6 L 4,0-5,2 Juta/mm3 E
Impedance
0
Hematokrit 31,7 L 35-47 /0 E
Impedance
Trombosit 239 150-400 Ribu/mm3 E
Impedance
MCV 88,1 80-100 Mikro m3 E
Impedance
MCH 29,2 22-34 Pg E
Impedance
MCHC 33,1 32-36 g/dl E
Impedance
0
RDW 12,6 11,5- /0 Impedance
14,5 &L
Absorbar
MPV 9,6 7,2-11,1 Mikro m3 Impedance
&L
Absorbar
Limfosit 0/0 12,6 L 25-40 0
/0 Impedance
&L
Absorbar
Monosit 0/0 5,9 2-8 0
/0 Impedance
&L
Absorbar
Eosinofil 0/0 0,2 L 1-3 0
/0 Impedance
&L
Absorbar
Basofil 0/0 0,1 0-1 0
/0 Impedance
&L
Absorbar
0
Neutrofil 81,2 H 50-70 /0 Impedance
segmen 0/0 &L
Absorbar
Lain-lain -
Waktu 2,30 1-3 Menit Standar
pendarhan
B/T
Golongan A/positive -
darah RH
Waktu 3,30 2-6 Menit Standar
pembekuan

Terapi tanggal 4 juli 2018 terapi oral 5 juli 2018

- Injek cefriaxone 2x1 - asam mefenamat
- Injek kalnex 3x1 - cefadroxin
- Injek ketrolax 3x1 - vit A
 PENDOKUMENTASIAN
I. PENGKAJIAN
Pasien datang ke RSUD dr R soetrasno Rembang pada tanggal 4 juli 2018
05:00 pasien mengatakan keluar cairan bening dari jalan lahir, pasien
mengatakan kenceng-kenceng pada perutnya pasien tidak memiliki riwayat
post operasi setio caesarea TD: 110/70 mmhg suhu : 360C,nadi 80x/mnt RR:
20x/mnt, pasien di operasi pada pukul 08:00 lalu di pindahkan keruang
anggrek pada pukul 10:00
II. DATA FOCUS
A. Ds: pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah bekas operasi
P: perut bagian bawah bekas operasi sesar
Q: nyeri seperi di sayat- sayat
R: perut bagian bawah yang terdapat jahitan bekas luka operasi
S: 7-10
T: hilang timbul saat d gunakan gerak
Do: - pasien tampak lemas
Pasien tampak meringis kesakitan
Pasien meringis kesakitan
Terdapat bekas jahitan operasi sc di bagian perut bagian bawah
terbentuk melintang
B. Ds: pasien menanyakan tentang jahitannya apakah sudah membaik atau
tidak,keringnya berapa hari
pasien tanya saat ganti balut Do: terdapat luka jahitan bekas operasi sesar
pada perut bagian bawah
TTV : TD : 110/70
Nadi : 80xmnt
RR : 20xmnt
Suhu : 360C
III. ANALISA DATA
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds: pasien mengatakan nyeri Agen cidera fisik Nyeri akut
pada perut bagian bawah
bekas operasi
P: perut bagian bawah bekas
operasi sesar
Q: nyeri seperi di sayat-
sayat
R: perut bagian bawah yang
terdapat jahitan bekas luka
operasi
S: 7-10
T: hilang timbul saat d
gunakan gerak
Do: - pasien tampak lemas
Pasien tampak meringis
kesakitan
Pasien meringis
kesakitan
Terdapat bekas jahitan
operasi sc di bagian perut
bagian bawah terbentuk
melintang

2. Ds: pasien menanyakan Luka jahitan post Resiko infeksi

tentang jahitannya apakah operasi SC
sudah membaik atau
tidak,keringnya berapa hari
pasien tanya saat ganti balut
Do: terdapat luka jahitan
bekas operasi sesar pada
perut bagian bawah
TTV : TD : 110/70
Nadi : 80xmnt
RR : 20xmnt
Suhu : 360C

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. 2. Resiko operasi berhubungan dengan luka jahitan post operasi SC
 V. INTERVENSI
Hari/tanggal/jam No NOC NIC RASOINAL
DX
Rabu/4/7/18 1 Setelah di lakkukan 1 monitoring TTV Untuk
10:00 tindakan keperawatan mengetahui
selama 2x24 jam keadaan umum
nyeri akut dapat pasien
teratasi dengan KH : 2.Lakukan Untuk
1. Mampu mengontrol pengkajian nyeri mengetahui
nyeri karakteristik
2.nyeri dapat nyeri
berkurang/ 3.dukung Untuk
menmghilang skala istirahat/tidur mengurangi
nyeri 3 pasien yang nyeri pada
adekuat untuk pasien
membantu
penurunan nyeri

4.ajarkan teknik Untuk

relaksasi pada mengurangi
pasien nyeri pada
pasien dengan
metode non
farmakologi
5. kolaborasikan Untuk
dengan dokter mengurangi
untuk pemberian nyeri dengan
analgesik cepat

Rabu /4/7/18 2 Setelah dilakukan 1.kaji keadaan luka Untuk

tindakan keperawatan mengetahui
selama 2x24 keadaan luka
jam,resiko infeksi pasien
dapat teratasi dengan 2.pantau TTV Untuk
KH : 1. Tidak adanya mengetahui
nanah atau darah pada keadaan umum
luka jahitan pasien
3.berikan rawatan Untuk mencegah
insisi pada luka adanya infeksi
jahitan dan mengetahui
kemajuan luka
jahitan saat
pasien sudah di
rumah
4.anjurkan pasien Untuk mencegah
prosedur perawatan infeksi pada
luka luka
5.kolaborasikan Untuk
dengan tim medis memcegah
 mengenai infeksi
pemberian obat
antibiotik

VI. IMPLEMENTASI
NO Hari/tanggal/jam No dx Implementasi Respon Ttd
1 Rabu /4/7/18 1,2 1.monitor TTV Ds : pasien
10:00 bersedia di
kaji TTV
Do: ttv : TD
: 110/70
Nadi
: 80xmnt
RR
: 20xmnt

Suhu :
360C

Ds: : pasien
mengatakan
nyeri pada
perut bagian
Melakukan bawah
11:00 1 pengajian nyeri bekas
operasi
P: perut
bagian
bawah
bekas
operasi
sesar
Q: nyeri
seperi di
sayat- sayat
R: perut
bagian
bawah yang
terdapat
jahitan
bekas luka
operasi
S: 7-10
T: hilang
timbul saat
d gunakan
 gerak
Do: pasien
meringis
Pasien
tampak
menahan
sakit

Mendukung pasien Ds: pasien

1 untuk istirahat berdsedia
untuk tidur
11:05 Do: pasien
tampak
rileks
1 Mengajarkan Ds: pasien
teknik relaksasi bersedia di
12:00 pada pasien berikan
edukasi
Do : pasien
tampak
memahami
teknik
relaksasi

12:05 1,2 Mengkolaborasikan

pemberian obat Ds: pasien
dengan tim : bersedia
cefriaxone 250mg, Do: tampak
kalnex 1x50mg nyaman
,ketrolax10 mg

12:10 2 Mengakaji Ds: pasien

keadaan luka menanyakan
pasien bagaimana
keadaan
lukanya
Do : luka
masih basah
12:20 2 Ds: pasein
Memberikan
rawatan inisiasi mengatakan
pada luka,yang di bersedia
perlukan (ganti Do: pasien
balut )n tampak
13:00 nyaman
2 Ds: pasien
Menganjurkan
pasien tentang mengatakan
 prosedur mengerti
perawatan luka tentang cara
merawat
luka bekas
operasi
Do: tampak
faham
dengan
perawatan
luka

VII. EVALUASI

No Hari/tanggal/jam No dx Evaluasi Ttd

1 Kamis/5/7/18 1 S: pasien
mengatakan
nyueri sedikit
berkurang
P: perut bagian
bawah bekas
luka jahitan
post sc
Q: nyeri seperti
di sayat- sayat
R: perut bagian
bawah bekas
operasi
S: skala nyeri 4
T: saat digunakn
bergerak
O: tampak
meringis
menahan sakit
Ttv : td 110/70
mmhg,nadi :
80x/mnt suhu :
360c ,RR:
20x/mnt
A: masalah
teratasi sebagian
P: lanjutkan
intervensi

S: pasien
2 Kamis/ 5/7/18 2 mengatakan luka
mulai mengering
saat di gunakan
 duduk dan
bergerak tidaj
terlalu nyeri
O: tampak mulai
mengering tidak
mengeluarkan
cairan
A: masalah
teratasi sebagian
P: lanjutkan
intervensi
S: pasien
1 Jumat/6/7/18 1 mengatakan
sudah tidak
merasakan nyeri
pada luka jahitan
O: tidak meringis
menahan sakit
A: masalah
teratasi
p: hentikan
intervensi
S: pasien
mengatakan luka
sudah mengering
2 Jumat /6/7/18 2 O:luka jahitan
mengering,pasien
tampak nyaman
A: masalah
teratsi
P: hentikan
intervensi (pasien
pulang )